LES FRACTURES MANDIBULAIRES

1. INTRODUCTION :
Les fractures de la mandibule occupent une place importante dans notre pratique quotidienne par
leur fréquence. La position basse et projetée du squelette facial lui fait jouer le rôle d’un véritable
pare-chocs. Les fractures mandibulaires ont des répercussions à des degrés divers, selon leurs
localisations sur les fonctions et sur l’esthétique de la face. Le traitement vise à rétablir autant que
possible ces deux éléments.

2. DEFINITIONS : 
Fracture : c’est une solution de continuité brutale et accidentelle d’un os.
Fracture ouverte : une fracture est dite ouverte lorsqu’il existe une effraction muqueuse ou
cutanée, mettant en communication le foyer de fracture avec le milieu externe(les fractures des
secteurs dentés sont considérées comme fractures ouvertes).
Fracture fermée : une fracture est dite fermée, lorsque cette effraction n’existe pas.

3. ETIOLOGIES :
Plusieurs étiologies sont incriminées dans les fractures de la
face :
4.1. Traumatique :
* AVPAccident de travail, ou de sport
* Les violences (rixes – agression)
* Les chutes.
4.2. Iatrogènes :
* Extraction de DDS, ou de canine incluse
* Exérèse de volumineux kyste
4.3. Causes prédisposantes :
* Facteurs pathologiques : ostéite, tumeur maligne, grand kyste, irradiation, ostéopathie.
* Zones de faiblesse : col du condyle, l’angle à travers l’axe de la DDS, axe de la canine,
présence de germes dentaires.
Fracture pathologique

5-Etiopathogénie :
* L’os mandibulaire peut se fracturer sous
l’influence :
D’un choc direct : la fracture se produit au niveau
du point d’impact du traumatisme.
D’un choc indirect : la fracture se produit à
distance du point d’impact, généralement au
niveau des zones de moindre résistance.

Il existe différents types de déplacement :

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* Décalage (plan vertical) : en marche d’escaliers,
* Chevauchement ou écartement (plan horizontal) se traduit par un raccourcissement de
l’arc mandibulaire, avec déviation du point inter-incisif du coté fracturé.
* Angulation (plan horizontal) : se traduit par une plicature de l’arc mandibulaire au niveau
du foyer de fracture.

« En fait, sur le plan clinique c’est la combinaison des trois types de déplacement».

6- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :
1. Lever l’urgence :
Evaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les urgences pouvant compromettre la
vie du patient.
* Dégager les voies aérodigestives supérieures de ce qui peut les encombrer (sang, débris
alimentaires, dentaires ou prothétiques)
* Mettre le blessé en position latérale de sécurité (PLS) en maintenant la rigidité cervicale
en cas de doute sur une lésion cervicale.
* Si nécessaire utiliser :
* Canule de Mayo ou de Guédel ;
* Traction sur la langue ;
* Intubation oro- ou nasotrachéale ;
* Trachéotomie si nécessaire ;
* Arrêter l'hémorragie (réduction de la fracture, ligature vasculaire, suture des plaies,
tamponnement nasal) ;
« Ces gestes entrepris sur le lieu de l'accident doivent être poursuivis pendant le transport
médicalisé (SAMU) puis le relais est pris par le service des urgences de l'hôpital sous la
responsabilité d'un chirurgien et d'un anesthésiste réanimateur ».
2. Examen clinique proprement dit :
Il repose sur un examen exo buccal et endobuccal mais commence, comme tout examen clinique,
par l’anamnèse.
En cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture, l’examen clinique est
systématiquement complété par un bilan radiologique.
2.1. Interrogatoire :
- Préciser les circonstances de l’accident : heure, point d’impact.
- Age, état général, traitements
-Notion de perte de connaissance
-Signe fonctionnels : douleur, gène à la fermeture buccale, gêne respiratoire, troubles oculaires…
2.2 Inspection :
Souvent rendue difficile par l’œdème et la douleur. On peut déjà suspecter la présence d’une
fracture à la vue de :
-Ecchymose ou plaie cutanée
-Béance
-Asymétrie faciale
-Troubles de l’articulé dentaire
-Plaies muqueuses ou lésions dentaires

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2.3 Palpation :
à la recherche d’un point douloureux ou d’une irrégularité osseuse
Palpation de la région condylienne
– recherche d’une disjonction craniofaciale, avec mobilité
anormale du maxillaire supérieur par rapport aux pommettes ou au
front.
- L’intégrité, la mobilité, ainsi que la vitalité de chaque dent,
doivent être systématiquement recherchées et notées

2.3. Examen régional :

* Examen ophtalmologique.
* Examen ORL.
* Examen neurologique.
Ce bilan clinique doit être complété par un bilan radiologique

3. Examens radiologiques :
Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infirment le
bilan clinique.
Ils recherchent d’autres lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au premier bilan
lésionnel.
Dans un 1er temps on demande :
Une radiographie panoramique :
C’est un cliché de référence dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image
obtenue permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des
portions dentées.
Des clichés standards :
-profil strict
-incidence de Blondeau
-incidence de Hirtz
-éventuellement des clichés rétroalvéolaires ou clichés occlusaux
Tomodensitométrie « TDM » :
La TDM occupe actuellement une place de choix dans le bilan des
traumatismes
dento-maxillo-faciaux et craniofaciaux.
Elle est indiquée en première intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec un seul
examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un patient ne pouvant être mobilisé
facilement.
Actuellement, la TDM autorise une acquisition très rapide d’images avec des reconstructions
multiplans. La qualité du bilan radiologique en tomodensitométrie permet d’obtenir des images
fidèles à la réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles.

7. ETUDE CLINIQUE :
A. 2- Fracture de l’apophyse coronoïde :
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Le trait de fracture se situe en général à la base du coroné.
Souvent due à un traumatisme latéral
La clinique est marquée par :
*douleurs à l’ouvertue et à la fermeture
*léger trismus
*latérodéviation
*l’index introduit dans la cavité buccale au fond du vestibule déclenche une douleur au niveau du
coroné
Cette fracture s’associe souvent à des fractures sous-condyliennes ou de l’arcade zygomatique.

A – Fractures totales :
2.1. Fractures totales uni focale :
a- Fractures de la région dentée :
 a.1- Fractures symphysaires et parasymphysaires :
Dues généralement un choc violent direct sur le menton, parfois c’est un choc latéral.
Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des canines. Le trait de fracture est
variable, médian, paramédian, oblique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long
d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine, en raison de la raréfaction de
l’os à ce niveau. Le trait de fracture peut être vertical, oblique ou en lambda
 
- Le déplacement :
En cas de trait médian : en général le déplacement est peu important, voir nul du fait de
l’équilibre des forces musculaire.
En cas de trait paramédian : généralement on a un décalage et lingoversion d’un fragment par
rapport à l’autre.
-Clinique :
Sans déplacement : le diagnostic clinique est difficile, on peut avoir une déchirure de la
muqueuse gingivale, les signes fonctionnel sont discrets.
Avec déplacement : les signes fonctionnels sont importants. On retrouve à la palpation une
irrégularité du rebord basilaire.

a.2. Fractures de la branche horizontale :

Causée par un choc direct au point d’application, elles siègent entre la face mésiale de la première
prémolaire et la face distale de la deuxième molaire.
La stabilité de la fracture est conditionnée par l’orientation du trait de fracture :
D’avant en arrière. D’arrière en avant
 Clinique :
-Béance incisive
-Latérodéviation du point inter-incisif du coté fracturé
-Occlusion en 2temps avec contact molaire prématuré du coté fracturé
-Signe de Vincent fréquent
-A la palpation : ressaut douloureux du rebord basilaire au point de fracture.

a.3. Fractures de l’angle mandibulaire :

La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du trigone rétromolaire et en avant par la
face distale de la deuxième molaire. La présence d’une dent de sagesse incluse est un facteur
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favorisant la survenue de ce type de fracture.
Le trait prend plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d’un
choc direct, ou indirect sur le menton.
Le déplacement est minime, lorsqu’il existe il est moins net que dans les fractures précédentes.
Clinique :
* Sans déplacement : la déformation du visage par l’œdème de l’angle, la douleur et le
trismus attirent l’attention.
- avec déplacement sa se manifeste généralement par un décalage du point inter incisif du côté
fracturé et une béance postérieure controlatérale.
L’atteinte du nerf dentaire inférieur est fréquente.

b- Fractures de la région non dentée :

b.1. Fractures de la branche montante :
Elles concernent la région s’étendant de l’angle mandibulaire aux apophyses du condyle et du
coroné.
- Déplacement :
* Trait horizontale : il n’y a pas de grand déplacement s’il existe, parfois on a un
raccourcissement de la branche montante par chevauchement des 2 fragments (supérieur et
inférieur)
* Trait verticale : de l’incisure sigmoïde à l’angle, le déplacement est généralement minime.

b.2. Fractures du condyle :

Elles ont pour origine essentiellement des chocs indirects, sur le menton ou le côté controlatéral
de la mandibule.
On distingue :
* Les fractures extra-articulaires. 3
* Les fractures intra-articulaires.1-2
*Fractures extra-articulaires : fractures basicervicales (sous condyliennes basses).
C’est la fracture condylienne la plus fréquente, due à un choc direct, ou indirect sur le menton.
Le trait de fracture est oblique d’avant en arrière de profil.
Le déplacement :
Se traduit par un chevauchement avec bascule du fragment en avant et en dehors, ou une luxation
de la tête condylienne, alors que le fragment inférieur est attiré en arrière et en haut sous l’action
combinée de masséter et le ptérygoïdien interne.
*Fractures intra-articulaires :
Fractures sous condyliennes hautes. Correspond aux fractures du col du condyle anatomique.
Sous l’action des fibres musculaires du ptérygoïdien médial, la tête du condyle bascule en avant
et en dedans.
Fractures capitales. Elles concernent la tête du condyle. Nous avons plusieurs types
1- Fracture partielle :  
2- fracture complète ou décapitation :
 3- éclatement du condyle : la tête du condyle éclate donnant une fracture avec plusieurs traits.

3/ Clinique des fractures condyliennes :

- sans déplacement  : les signes cliniques sont discrets :
* Douleurs localisées en avant de l’oreille, survenant à l’ouverture et à la fermeture buccale,
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par la mastication, provoquées aussi par une pression ant-post sur le menton, et à la palpation de
la région condylienne.
* Une limitation de l’ouverture buccale, avec latérodéviation légère à l’ouverture buccale.
- avec déplacement  :
* Douleurs prétragiennes avec vacuité de la cavité glénoïde, et mouvement condylien non
perçu à la palpation.
* Trismus et latérodéviation.
* Décalage de la ligne inter-incisive avec contact molaire prématuré du coté fracturé et une
béance controlatérale.
* Dans les fractures capitales otorragie avec lésion du CAE sont possible.

2.2. Fractures bifocales :

A/ Fractures symétriques :
1. Fractures biparasymphysaires :
Fréquentes chez le motard qui chute sur le menton. Ces formes entraînent un déplacement vers le
bas et en arrière de la région symphysaire, avec un risque de chute postérieure de la langue
pouvant ainsi engendrer une détresse respiratoire.

2. Fractures biangulaires :
On a un recul de la partie dentée, une béance intéressant toute l’arcade qui prend seulement
contact en arrière avec la tubérosité maxillaire ou la dernière dent.

3. Fractures bicondyliennes :
Les formes bilatérales sont souvent des fractures condyliennes hautes, la mandibule à tendance à
se déplacer en arrière, il y a contact molaire et béance incisive.

B/ fractures asymétriques :
Ces formes dont les trois fragments sont sollicités par des actions musculaires inégales,
échappent à une description d’ensemble, les formes les plus fréquentes sont :
* Fractures parasymphysaires ou de la branche horizontale, associées aux fractures de
l’angle ou du condyle controlatéral.
* Fractures de l’angle associées aux fractures du condyle controlatéral.

2.3. Fractures trifocales :

Les fractures trifocales les plus fréquentes associent l’atteinte de la symphyse et des deux
condyles ou des deux angles.
Il en résulte un élargissement et recule de l’arc mandibulaire.

2.3. Fractures particulières :

1. Fractures communitives :
Il s’agit de fractures plurifragmentaires pouvant comporter des pertes de substance, voire une
disparition d’un segment osseux.
Elles sont assez typiques des traumatismes balistiques par armes à feu ou des grands
traumatismes rencontrés lors des accidents du trafic ou des chutes de grande hauteur.
Traumatisme balistique (fusil)

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2. Fractures chez l’enfant :
Trois périodes sont distinguées :
• de la naissance à la première année : la plasticité de l’os est telle que les traumatismes sont
réduits au minimum.
• entre 1 an et 6 ans : le développement de la motricité fait que l’enfant est plus exposé aux
traumatismes mandibulaires.
La région condylienne est très fragile et résiste mal aux chocs et aux chutes sur le menton
La présence des germes des dents temporaires contribue aussi à fragiliser la structure osseuse
À cet âge on a souvent des fractures incomplètes
• entre 6 et 12 ans : l’enfant est en denture mixte. Les traumatismes alvéolodentaires sont
fréquents et favorisés par la présence de dents immatures sur l’arcade.
Le secteur incisif maxillaire est particulièrement concerné.

3. Fractures chez l’édenté :

La disparition des dents entraîne une perte de l’os alvéolaire.
La mandibule est donc fragilisée par la perte de ce capital osseux
L’absence des dents favorise les déplacements 

4. Fractures pathologiques :
On les définit comme des fractures survenant sur un tissu osseux fragilisé par l’évolution d’un
processus pathologique ostéolytique.
Les étiologies sont nombreuses. Il peut s’agir de tumeurs bénignes d’origine odontogènes ou non
(kystes mandibulaires, améloblastomes, etc.), de tumeurs malignes (sarcomes, etc.), de
pathologies générales à retentissement mandibulaire (ostéoporose), de pathologies infectieuses ou
post adiques (ostéite chronique, ostéoradionécrose).
Ces pathologies compliquent généralement la prise en charge thérapeutique et sont sources de
retard de consolidation.

8-traitement
* Le traitement d’urgence s’impose avant toute thérapeutique car il y a pronostic vital.
* Une fois l’urgence levée, nous passons au traitement des fractures.

1- traitement médical :
-Antibiotiques
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Antalgiques
Vaccination antitétanique
Hygiène bucco-dentaire
Alimentation liquide ou semi-solide

2- traitement dentaire :
Les dents sont classées en 3 catégories :
*dents utiles servant de cale ou de guide de l’occlusion
*dents nuisibles : cariés, fracturées ou gênant la réduction : à extraire
*dents indifférentes : incluses ou sans antagonistes
Les dents proches du trait de fracture : surveiller leur vitalité
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3- traitement de la fracture :
* objectifs
Les objectifs du traitement sont :
-rétablir la continuité osseuse
-en respectant l’anatomie
-afin de sauvegarder l’esthétique et /ou la fonction
Pour cela trois règles thérapeutiques de traumatologie :
Réduction-contention-immobilisation-rééducation

*Moyens :
a) procédés fonctionnels :
-alimentation
-mobilisation prudente de la mandibule avec surveillance clinique et radiologique
-mécanothérapie et méthode de Delaire++
b) procédés orthopédiques
-réduction de la fracture : elle peut être
*manuelle
*orthopédique : par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite
Pour la réduction on se servira de repères anatomiques : harmonie osseuses mais aussi et surtout
des repères dentaires d’où l’importance de la présence des dents
- la contention vient après la réduction permet le maintien stable des fragments dans la position
de réduction. Elle est assurée par des ligatures, des arcs métalliques, des gouttières avec
fronde mentonnière ou par des procédés chirurgicaux.
-l’immobilisation vise à éviter les mouvements induits au niveau du foyer de fracture par les
forces musculaire assurée essentiellement par le blocage bi maxillaire(BBM)
C) procédes chirugicaux:
C’est l’ostéosynthèse qui peut être faite par fil ou par plaques vissées
* indications thérapeutiques
* Fr. symphysaire :
-BBM en bouche fermée de 4 à 6 semaines
- ou ostéosynthèse
* Fr de la branche horizontale :
-BBM pendant 45 jours
* Fr angulaire
-sans déplacement : BBM
-avec déplacement : ostéosynthèse
* Fr du Ramus :
-Sans déplacement : abstention
-avec déplacement : réduction suivie de BBM de 45jours
* Fr condylienne :
*méthode orthopédique
-avec déplacement : réduction par mise en place d’une cale molaire du coté fracturé avec
tractions élastiques antérieures (BBM en bouche ouverte) pendant 24 à 72 heures suivi
d’un BBM en bouche fermée
-sans déplacement : BBM en bouche fermée de
21 jours avec mécanothérapie
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 * méthode fonctionnelle (de Delaire) :
Mobilisation précoce en propulsion (tractions élastique de canine supérieure à la molaire
inférieure)
*Fr du coroné:
Abstention thérapeutique
En cas de gêne fonctionnelle : traitement chirurgical (coronoidectomie)

8. Complications :
1/ Complications immédiates :
Asphyxie : par glossoptose – obstruction des VADS.
Hémorragie.
Perte de connaissance : passagère, ou s’étendre sur plusieurs jours, retardant ainsi la prise en
charge (polytraumatisé)
Lésion nerveuse.

2/ complications secondaires :
* Complications infectieuse :
* Infections des parties molles : cellulites.
* Des ostéites.
Ces infections sont dues à une mauvaise hygiène buccale, mais aussi la présence d’infection
dentaire latente, ou mortification dentaire post-traumatique.
* Retard et défaut de consolidation :
Est constaté lorsque le foyer de fracture est douloureux et mobile au-delà de 2 mois
La pseudarthrose est l'absence définitive de consolidation au-delà de 6 mois. Les radiographies
montrent une décalcification des extrémités osseuses ou une ostéocondenssation autour du foyer.
* Le cal vicieux :
C’est une consolidation en mauvaise position.
* Complications articulaires :
-arthrose post-traumatique
-dysfonctionnement de l’appareil manducateur
-ankylose temporo-mlandibulaire : dont les complications peuvent être redoutables chez
l’enfant

L'ankylose temporomandibulaire entraîne une

constriction permanente des mâchoires, compliquée
chez l'enfant d'une atrophie mandibulaire par atteinte
de la croissance condylienne, source d'asymétrie
faciale ou de rétromandibulie (profil d’oiseau).
Conclusion

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* Le résultat des traitements des fractures mandibulaires, doit se juger, sur la qualité de la
restauration de l’occlusion, de la fonction manducatrice, de l’anatomie des contours osseux, à
court et à long terme.
* Le confort des patients et la reprise rapide de l’activité professionnelle sont de nos jours des
impératifs dans le traitement des fractures mandibulaires.

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