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Ostéochimionécroses des mâchoires

A. Arnal Étienne, M. Debieve, J. de Roissart, M. Magremanne

Résumé : Les ostéochimionécroses des mâchoires ont été décrites en 2003. De nombreuses molécules sont
actuellement impliquées : les antirésorbeurs osseux (bisphosphonates et dénosumab), les agents anti-
angiogéniques, les inhibiteurs de protéines kinases, les immunomodulateurs et les immunosuppresseurs.
Divers mécanismes physiopathologiques peuvent être responsables de ces lésions, tels que l’altération du
turnover osseux, de l’angiogenèse, une inhibition des fibroblastes et des kératinocytes, des phénomènes
inflammatoires et infectieux, des altérations de l’immunité et des facteurs génétiques. Aucun marqueur
fiable n’a été mis en évidence. Les facteurs de risque d’ostéonécrose sont liés au type, au dosage et à
la durée d’administration de la molécule ainsi qu’à la pathologie traitée. Des facteurs infectieux locaux,
des facteurs traumatiques de type chirurgie dentoalvéolaire, ou certains facteurs anatomiques favorisent
l’ostéonécrose des mâchoires. Des facteurs liés au patient tels l’alcool, le tabac, un diabète et l’usage
de corticoïdes sont également impliqués. L’éventail des traitements est large, comprenant des traite-
ments médicamenteux conservateurs (antiseptiques locaux et antibiotiques principalement), des gestes
chirurgicaux limités (curetage, séquestrectomie), ou invasifs (mandibulectomie interruptrice, avec ou sans
reconstruction). L’efficacité de ces différents traitements est très variable, et il n’existe aucune étude pros-
pective randomisée. L’interruption de l’administration de la molécule responsable de l’ostéonécrose est à
discuter avec le praticien prescripteur, et pourrait améliorer la symptomatologie. Cette interruption doit
aussi être discutée en cas de nécessité de geste alvéolodentaire. Le seul axe thérapeutique efficace reste la
prévention de l’ostéonécrose. Un bilan dentaire complet doit être proposé à tout patient devant être traité
par ces molécules, afin d’éliminer les foyers dentaires à risque de complication (foyer infecté, extraction,
soins dentaires, détartrage et conseils d’hygiène). Des contrôles réguliers en cours de traitement sont
indispensables.
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Mots-clés : Ostéonécrose de la mâchoire ; Bisphosphonates ; Hygiène buccodentaire ; Ostéoclastes ;

Remodelage osseux

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les ostéonécroses de la région maxillofaciale d’origine iatrogène
■ Généralités 2 sont connues depuis de nombreuses années, la première ayant été
■
évoquée par Regaud [1] en 1922, après un traitement de radiothé-
Diagnostic 2
rapie.
■ Métabolisme osseux 4 Marx [2] et Carter [3] ont décrit en 2003 les premières séries
■ Molécules 4 d’ostéonécrose des mâchoires chez des patients traités par bis-
■ Physiopathologie 6 phosphonates (BP) pour des cancers ou de l’ostéoporose et l’ont
■
appelée bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). À
Facteurs de risque et comorbidités 8
la fin du XIXe siècle, des ostéonécroses liées à la manipulation
■ Facteurs de prédiction et biomarqueurs 8 du phosphore blanc ou jaune dans la fabrication des allumettes
■ Traitement 9 avaient déjà été décrites. Leur évolution était souvent péjorative
■ Prévention avant traitement par ARO et autres molécules 12 en l’absence de traitement antibiotique à cette époque.
Le dénosumab, mis sur le marché en 2009, a rapidement été
■ Interruption du traitement par ARO ou autres et prise impliqué dans l’apparition d’ostéochimionécroses des mâchoires
en charge 12 (selon les termes français) (OCNM) sous l’appellation de DRONJ
■ Conclusion 14 (denosumab related osteonecrosis of the jaw). Ensuite, d’autres molé-
■ Annexe A. Information aux patients 14 cules, et particulièrement les agents antiangiogéniques (AAA),
ont été impliquées et le terme plus large de MRONJ (medication

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 34 > n◦ 3 > août 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(21)42274-0

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 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires

related osteonecrosis of the jaw) a été proposé en 2014 par l’American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) [4] . Ce
dernier terme fait actuellement consensus lorsque l’ostéonécrose
est associée à des traitements pharmacologiques [5] .
L’OCNM atteint préférentiellement les patients recevant leur
traitement à doses oncologiques, mais un nombre de plus en plus
important de patients ostéoporotiques présente des OCNM, la
durée de traitement par voie orale très longue (atteignant parfois
plus de 25 ans pour l’alendronate) et le passage progressif aux BP
intraveineux annuels étant mis en cause.
Il n’y a pas de consensus de traitement des OCNM. L’importance
de la prévention de l’OCNM fait progressivement l’unanimité, au
même titre que les bilans et traitements dentaires préradiothérapie
sont une évidence pour diminuer l’incidence des ostéoradioné-
croses. Il est donc vivement conseillé de prendre en charge sur le
plan dentaire les patients qui vont être soumis à des traitements
antirésorbeurs osseux (ARO) et associés, et de réaliser l’éviction de
tous les foyers dentaires infectés et potentiellement infectables.

 Généralités
L’AAOMS [4] a défini en 2014 l’OCNM comme une « zone d’os Figure 1. Exposition osseuse cutanée et fracture mandibulaire droite
dénudé ou sondé à travers une fistule intraorale ou extraorale dans (patiente sous dénosumab pour un cancer du sein).
la sphère maxillofaciale persistant depuis plus de 8 semaines chez
un patient recevant ou ayant reçu des ARO ou des agents antian-
giogéniques (AAA), en l’absence de radiothérapie et de métastase Tableau 1.
osseuse ». Stades de l’ostéochimionécrose des mâchoires selon l’American Associa-
Deux points de cette définition font débat : tion of Oral and Maxillofacial Surgeons.
• la durée de 8 semaines pour répondre à la définition n’est plus Stade Clinique
un critère indispensable selon certains auteurs [6] , mais il faut
toutefois faire la différence entre une OCNM et un simple retard Patient à risque Pas d’os nécrotique apparent chez un patient ayant
de cicatrisation après une extraction dentaire ; été traité par des antirésorbeurs osseux oraux ou
• seuls les ARO et AAA sont inclus dans la définition, alors que par voie intraveineuse
d’autres molécules sont incriminées, telles que les thérapies Stade 0 Pas d’évidence clinique d’os nécrotique mais signes
ciblées, les immunomodulateurs, les immunosuppresseurs, etc. cliniques non spécifiques, changements
L’incidence de l’OCNM est de 1 à 15 % dans la population radiologiques et symptômes
oncologique et de 0,001 à 0,01 % dans la population ostéopo- Stade 1 Os nécrotique exposé ou fistule en contact osseux
rotique [7] . Le risque d’OCNM est environ dix fois plus élevé chez chez des patients asymptomatiques et en l’absence
les patients traités pour une indication oncologique par rapport d’infection
à l’ostéoporose, et augmente avec la dose, la durée de traitement Stade 2 Os nécrotique exposé ou fistule à travers laquelle
et la voie d’administration. L’incidence augmente dans la popu- l’os peut être sondé associé à une infection sous
lation oncologique lorsqu’un traitement par BP intraveineux est forme de douleur et érythème dans la zone
suivi de dénosumab [7] ou d’AAA [8] . d’exposition osseuse avec ou sans écoulement
Le risque d’OCNM après extractions dentaires est plus impor- purulent
tant chez les patients oncologiques (3,2 %) que chez les patients Stade 3 Os exposé et nécrotique ou fistule en contact avec
ostéoporotiques (0,15 %). Ce risque est diminué par l’utilisation l’os chez des patients présentant des douleurs, des
de protocoles de prévention [9] . La majeure partie des OCNM sur- infections, et au moins une des caractéristiques
viennent après un geste dentoalvéolaire, mais un tiers des cas ne suivantes : os exposé et nécrotique au-delà de la
présentent pas de risque identifié et sont qualifiés de « sponta- région de l’os alvéolaire (bord inférieur et ramus
nés » [6, 10] . mandibulaire, sinus maxillaire, zygoma) avec
comme résultat une fracture pathologique, une
fistule extraorale, une fistule oroantrale, une fistule
 Diagnostic bucconasale ou une ostéolyse s’étendant jusqu’au
rebord inférieur de la mandibule ou au plancher du
Symptomatologie sinus maxillaire

La symptomatologie de l’OCNM est peu spécifique et discrète

initialement. Il peut s’agir de douleurs mal définies, d’une mobi-
Le stade final inclut une altération fonctionnelle de l’élocution,
lité dentaire non expliquée par l’état de la dent, d’un banal œdème
de l’alimentation et de la déglutition, et en conséquence une alté-
gingival, d’un érythème muqueux ou d’une ulcération. Ces symp-
ration de la qualité de vie, pouvant évoluer vers la septicémie et
tômes peuvent apparaître soit spontanément, soit dans le décours
le décès [12] .
d’un geste de chirurgie dentoalvéolaire telle une extraction. Dans
L’AAOMS décrit en 2014 plusieurs stades d’OCNM [4]
les stades plus avancés, l’OCNM peut se manifester par une fistule
(Tableau 1).
avec contact osseux au sondage, une exposition osseuse banale
Au stade 0, les symptômes sont peu spécifiques, tels que des
et peu inflammatoire, ou une exposition osseuse plus vaste, ou
douleurs dentaires non expliquées ou encore une altération senso-
cutanée (Fig. 1), avec un écoulement purulent, une inflamma-
rielle. Pour Fedele et al. [13] , 25 % des patients pourraient présenter
tion des tissus environnants, une fistule cutanée, un abcès ou un
ce stade 0, alors que pour d’autres ce stade 0 est trop vague et à
phlegmon.
risque de surdiagnostic d’OCNM.
L’atteinte maxillaire peut se traduire par une sinusite, une
communication oroantrale ou oronasale. Les symptômes d’une
atteinte mandibulaire sévère sont une altération de la sensibilité Imagerie
dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur, voire une fracture
mandibulaire. L’atteinte mandibulaire est deux fois plus fréquente Les différents examens d’imagerie ont surtout un intérêt dans
que l’atteinte maxillaire [11] . la prise en charge, l’OCNM restant essentiellement un diagnostic

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Figure 2. Orthopantomogramme d’une patiente traitée par alendro-
nate pendant 10 ans, présentant des zones de dénudation osseuse
endobuccales mandibulaire gauche et droite. Remaniements diffus de la
branche horizontale mandibulaire avec délabrement dentaire.
clinique. Le choix de l’examen dépend de l’habitude de chacun
et de la disponibilité des examens.
[7]
Radiographies dentaires
Ces images présentent peu d’intérêt en dehors de l’examen de
la dent.
Radiographie panoramique [7, 14, 15]
Peu spécifique, surtout pour les stades précoces, son avantage
est sa disponibilité, son coût réduit, l’irradiation faible. On peut
voir une zone d’ostéosclérose focale ou diffuse, un épaississement
de la lamina dura, un élargissement du ligament dentaire, une
absence d’ossification des sites d’extraction dentaire, ou encore
la présence d’un séquestre, une ostéolyse, réaction périostée, un
rehaussement du canal mandibulaire, un rehaussement de la ligne
oblique externe, une interruption de la corticale (Fig. 2). La radio-
graphie panoramique n’est pas un bon indicateur de l’étendue
réelle des lésions [15] .
Computerized tomography (CT-scan) et cone
beam CT (CBCT)
Ils sont considérés comme les examens standards et per-
mettent de visualiser plus précocement et plus précisément qu’à
la radiographie panoramique l’aspect de l’os (sclérose, lyse),
l’épaississement de la lamina dura, une perforation/érosion de la
corticale et sa localisation, la fragmentation osseuse, la formation
précoce de séquestre et leur taille, les réactions périostées (appo-
sition périostée), l’augmentation/expansion osseuse, l’absence de
reconstruction dans les alvéoles, une sinusite, une fracture, une
communication buccosinusale ou bucconasale, un épaississement
de la muqueuse sinusale, ainsi que les éventuels trajets fistuleux,
l’intégrité du canal mandibulaire ou une fracture. Les limites de la
zone atteinte sont mieux définies, ce qui donne une idée plus pré-
cise de la zone d’OCNM, surtout avant une chirurgie [7] . L’aspect
est assez similaire, qu’il y ait ou non une exposition osseuse.
L’étendue des lésions osseuses est souvent nettement supérieure
à ce que l’examen clinique montre, mais parfois l’imagerie sures-
time les lésions d’OCNM (Fig. 3).
Le CT-scan permet de visualiser correctement l’atteinte des tis-
sus mous (muscles, tissus graisseux) et la présence de fistules [14, 16] .
Le CBCT est un examen peu irradiant et explore bien les lésions
osseuses [14] . Sa faiblesse est l’exploration médiocre des tissus
mous [7] .
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
On y voit précocement l’œdème et l’inflammation de la
moelle osseuse, donnant une indication précoce des phénomènes
d’ostéomyélite aiguë. Cet examen a une bonne sensibilité et
une faible spécificité [17] . L’os atteint est en hyposignal T1 et
hypersignal T2 en raison de l’œdème évoquant un phénomène
inflammatoire [7, 17, 18] . L’étendue des lésions est difficile à évaluer
sur cet examen.
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Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10
Figure 3. CT-scan (computerized tomography-scan) (même patiente
que la Figure 2) objectivant de multiples zones d’ostéolyse, avec perte
de la continuité de la corticale interne.
Scintigraphie osseuse au technétium 99 et single
photon emission computed tomography (SPECT)
imaging ou fusion SPECT/CT [7, 17, 19]
La scintigraphie montre une bonne sensibilité sur le plan de
l’inflammation et une mauvaise spécificité puisqu’il existe une
captation en cas d’infection parodontale ou péridentaire [20] .
L’examen rétrospectif de la région maxillomandibulaire des scin-
tigraphies osseuses réalisées dans le suivi des cancers de la
prostate pourrait montrer une petite captation, signe précoce
d’une OCNM, et pourrait permettre une prise en charge plus
rapide [20] .
La combinaison SPECT et CT permet la visualisation de
l’absorption des traceurs sur des images de tomodensitométrie en
volume 3D. Dans une étude préliminaire de 44 patients en 2020
(7 ostéomyélites chroniques, 8 ostéoradionécroses et 29 OCNM),
le SUVmax (maximum standardized uptake value) était significa-
tivement plus élevé pour l’ostéomyélite chronique (24,94 ± 3,65)
que pour les ostéoradionécroses (12,27 ± 5,47 ; p = 0,011) et les
OCNM (16,55 ± 9,12 ; p = 0,043). Cet examen présenterait un
intérêt dans le suivi et le diagnostic précoce des OCNM, sachant
que le SUVmax d’une mandibule non pathologique est en moyenne
de 4,0 [18, 21] .
Tomographie par émission de positons (TEP)-scan
au fluorodésoxyglucose F-18 (18 F-FDG)
Cet examen peu sensible et peu spécifique aurait peu de valeur
pour certains, alors que pour d’autres [17] la captation de FDG
augmente avec la sévérité de l’OCNM.
Une étude incluant 30 OCNM montre une SUV de 5,1 ± 2,6 [19] .
Les foyers d’origine dentaire ont une captation moins élevée que
l’OCNM [20] . La découverte fortuite de foyers hypercaptants dans
la région maxillomandibulaire est souvent négligée, alors qu’une
prise en charge rapide pourrait améliorer l’évolution du patient.
Histologie
Les OCNM sont caractérisées histologiquement par des modi-
fications du tissu osseux, de la muqueuse orale et de la
vascularisation. L’architecture osseuse est souvent décrite comme
pagétoïde, avec un aspect chaotique et mité de l’os, entraînant
un épaississement des trabécules osseuses, une diminution des
espaces médullaires et l’apparition de « lignes d’inversion » (rever-
sal lines). Cette perte graduelle du système des canalicules de
Havers entraînerait une séquestration osseuse par ischémie des
ostéocytes dans les espaces lacunaires [22] . Les travées osseuses au
sein de la nécrose sont acellulaires, avec des logettes vides dépour-
vues d’ostéocytes et d’ostéoblastes, même si certains auteurs ont
3
 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires
décrit des « nids » d’ostéocytes vivants résiduels en périphérie de
l’os nécrotique. Les ostéoclastes sont rares et décrochés de leur lit
avec une perte de leur bordure en brosse [23] .
Les infiltrats inflammatoires sont variables en fonction de la
présence d’Actinomyces retrouvé de manière très significative dans
les OCNM, tant en profondeur dans les lacunes osseuses et les
canaux haversiens qu’en périphérie, avec un infiltrat inflamma-
toire plutôt aigu composé de nombreux polymorphonucléaires,
de plasmocytes et de macrophages. Dans la plupart des spéci-
mens d’OCNM, les colonies d’Actinomyces forment des biofilms
avec d’autres pathogènes et modèlent des contours irréguliers au
niveau de l’os. De ces observations est née la théorie inside–outside,
selon laquelle l’infection de l’os pourrait être le primum movens
des ostéonécroses sur un terrain osseux fragilisé par l’action des
ARO. La présence de Candida est rarement observée [24] .
La muqueuse orale montre un aspect d’« hyperplasie pseudoé-
pithéliomateuse » ou « pseudocarcinomateuse ». Ce type de tissu
est décrit dans les ostéomyélites chroniques des os longs. Il est
composé de cellules épithéliales squameuses dépourvues de signes
d’atypie comme le serait le carcinome épidermoïde. La vasculari-
sation est décrite par certains auteurs comme étant pathologique
avec une hyperhémie et hyalinisation des vaisseaux [25] .
 Métabolisme osseux
Le tissu osseux est continuellement renouvelé tout au cours
de la vie, permettant la conservation de la masse osseuse. Toute
altération de cet équilibre altère l’architecture osseuse.
Deux à 3 semaines suffisent pour résorber l’os alors qu’il faut 2
à 3 mois pour le reconstruire. Sept à 10 ans sont nécessaires pour
renouveler le squelette entier [26] .
Pourquoi les OCNM se localisent aux mâchoires ?
La muqueuse fine peut être facilement lésée par les activités
quotidiennes, telles que la mastication ou le port de prothèses. La
mandibule est plus vulnérable lors d’un traumatisme, puisqu’il
s’agit d’un os à prédominance corticale dont la vascularisation est
moins fiable qu’au maxillaire, plus spongieux.
L’incorporation de BP est proportionnelle au turnover osseux et
celui-ci est très important au niveau des mâchoires pour répondre
aux besoins mécaniques des forces de mastication [27] .
Une autre hypothèse est l’ossification de type membraneux des
os des mâchoires au cours de laquelle les cellules mésenchyma-
teuses se différencient in situ en ostéoblastes qui synthétisent et
sécrètent les protéines collagéniques et non collagéniques néces-
saires à la synthèse de la matrice extracellulaire (MEC).
Au début de la phase de minéralisation, les ostéoblastes
différenciés vont exprimer des marqueurs de différenciation
dont l’ostéopontine (OPN) [26–28] . L’OPN joue un rôle limitant
dans la différenciation osseuse ainsi que dans l’angiogenèse [29] .
L’expression d’OPN par les ostéoblastes et ostéoclastes est réduite
chez des patients traités par BP avec une OCNM.
Les maxillaires dérivent de la crête neurale céphalique, où la
différenciation osseuse est régulée spécifiquement par l’expression
différentielle de la voie de signalisation BMP-2 (bone morphogenetic
protein)–Msx-1 (muscle segment homeobox gene-1)–Dlx-5 (distal-less
homeobox gene-5) [29, 30] .
La prolifération des cellules progénitrices d’ostéoblastes et
d’ostéoclastes contrôlée par Msx-1 est supprimée par les BP au
niveau des mâchoires. In vitro, les BP (zolédronate) augmentent
l’expression de Dlx-5, diminuent l’expression de Msx-1 et sup-
priment l’OPN, altérant ainsi le turnover osseux.
De manière plus générale, des membres de la famille des métal-
loprotéases matricielles (matrix metalloproteases [MMP]) et leurs
inhibiteurs tissulaires (tissue inhibitors of matrix metalloproteases
[TIMP]) sont également impliqués dans la morphogenèse du sque-
lette [29, 30] .
Le remodelage osseux est sous le contrôle de la voie RANK
(receptor activator of NF-kB)/RANKL (RANK ligand)/OPG (ostéo-
protégérine). Les ostéoblastes tout comme les cellules T activées
sécrètent RANKL, qui stimule la différenciation, la prolifération
et la fonction des ostéoclastes en se liant à RANK. Ils sécrètent
également l’OPG (récepteur Leurre), qui se lie à RANK et inhibe
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le développement et l’activation des ostéoclastes par compétition
avec RANKL [31] . Les BP et le dénosumab suppriment RANKL, favo-
risant l’OCNM.
Les ostéoclastes ainsi que leurs précurseurs dérivent des cellules
souches hématopoïétiques. La différenciation des ostéoclastes est
régulée par M-CSF (monocyte colony-stimulating factor) (famille des
protéines kinases) qui contrôle la différenciation des monoblastes
en monocytes dans la moelle osseuse, leur passage dans le sang,
où ils deviennent des ostéoclastes mononucléés. Puis, sous le
contrôle de RANKL synthétisé entre autres par les ostéoblastes
et les cellules stromales, ou par contact direct avec ces différents
types cellulaires, les cellules mononucléées fusionnent en ostéo-
clastes multinucléés qui s’attachent à la surface osseuse et créent
les lacunes de résorption de Howship [31] .
M-CSF et RANKL sont indispensables à l’ostéoclastogenèse et
peuvent être inhibés par les ARO.
Lors de la résorption osseuse, les ostéoclastes libèrent différents
facteurs de la matrice osseuse dont l’insulin growth factor (IGF),
TGF␤ (transforming growth factor β), la BMP, ou le platelet-derived
growth factor (PDGF), qui stimulent la formation osseuse en recru-
tant et activant les ostéoblastes. Si les ostéoclastes sont inhibés par
les BP, il y a moins d’ostéoblastes [32] .
“ Point fort
• L’ostéoclastogenèse est balancée par la différencia-
tion de cellules ostéoformantes. Il existe de nombreuses
interactions entre ostéoblastes et ostéoclastes, et par
conséquence de multiples voies au niveau desquelles des
traitements modifiant le métabolisme osseux peuvent agir.
• L’expression d’OPN par les ostéoblastes et ostéoclastes
est réduite chez des patients traités par BP avec une
OCNM.
• Les BP altèrent l’axe BMP2–Msx1–Dlx5 et expliquent les
lésions spécifiques des mâchoires.
• M-CSF et RANKL sont indispensables à
l’ostéoclastogenèse et peuvent être inhibés par les
ARO.
 Molécules
Différentes molécules sont impliquées dans l’OCNM
(Tableau 2). Les ARO (BP et dénosumab), les plus fréquemment
mis en cause, agissent essentiellement sur les ostéoclastes.
Le mécanisme impliqué est mal connu pour d’autres molécules
telles que les AAA et autres nouvelles molécules en -nib, -mab,
-cept, et -limus.
Antirésorbeurs osseux
Bisphosphonates
Les BP ciblent les ostéoclastes en diminuant leur recrutement et
leur différenciation, et en induisant leur apoptose. Ils sont donc
de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse contrôlée par les
ostéoclastes [27] .
Les BP sont des dérivés du pyrophosphate P-O-P où l’oxygène
est remplacé par un carbone (P-C-P) rendant la liaison résistante
à la dégradation enzymatique [33] . Sur cette chaîne P-C-P sont
attachés deux radicaux :
• une chaîne courte R1 (bone hook) qui conditionne l’affinité des
BP pour l’hydroxyapatite, et leur liaison à la matrice osseuse,
quasi indestructible dans le temps ;
• une chaîne longue R2 qui est responsable des propriétés biolo-
giques et de la puissance de la molécule. C’est ce radical R2 qui
fait la différence entre non-amino- et amino-BP.
 Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10

Tableau 2. fibroblastes dont ils affectent la prolifération cellulaire et la migra-

Molécules impliquées dans l’ostéochimionécrose.
Classe de traitements
Antirésorbeurs osseux
Agents
antiangiogéniques
Autres thérapies
ciblées
Immunomodulateurs
Immunosuppresseurs
Immunothérapie
tion, avec une absence de réépithélialisation de la muqueuse
Noms DCI orale [32] .
Les indications des BP sont le traitement de l’hypercalcémie
Bisphosphonates oraux Ibandronate maligne, de pathologies malignes (métastases osseuses, myélome
Alendronate multiple, etc.) ainsi que de pathologies osseuses bénignes comme
Clodronate l’ostéoporose et les maladies métaboliques osseuses (dysplasie
Risédronate fibreuse, ostéogenèse imparfaite, maladie de Paget, etc.) [11, 35] .
Bisphosphonates Pamidronate Les BP existent sous forme orale et intraveineuse. La biodis-
intraveineux Zoledronate ponibilité des BP sous forme orale est faible (< 1 %), avec une
Dénosumab compliance au traitement limitée, alors que la biodisponibilité
Anticorps monoclonaux Bévacizumab des BP intraveineux est de plus de 60 %, faisant préférer le zolé-
Inhibiteurs de protéines Sorafénib
dronate annuel (Aclasta® 5 mg en intraveineux/an) aux BP oraux
kinases Sunitinib dans le traitement de l’ostéoporose [35] .
Cabozantinib Les BP sont excrétés rapidement dans les urines et les fèces. La
Axitinib demi-vie plasmatique est de quelques heures à 146 heures pour le
Pazopanib zolédronate. La longue demi-vie osseuse (plus de 10 ans) est res-
Agent antitumoral Aflibercept
ponsable de la toxicité à long terme après arrêt du traitement [36] .
Anticorps monoclonaux Trastuzumab
Pertuzumab
Dénosumab
Inhibiteurs de protéines Imatinib Mis sur le marché en 2009, la première OCNM a été décrite en
kinases Dasatinib 2010 par Aghaloo [37] . Le dénosumab est un anticorps humanisé
Erlotinib IgG2 (immunoglobuline G2) anti-RANK-ligand qui interfère avec
Osimertinib le métabolisme osseux dans l’axe RANKL/RANK/OPG. Il permet
Inhibiteurs TNF␣ Infliximab à l’OPG de jouer son rôle protecteur de l’os [11, 38] . Le dénosumab
Adalimumab inhibe la différenciation des cellules progénitrices en ostéoclastes,
Certolizumab leur activation et leur survie. Il n’a pas d’effet sur les macrophages
Étanercept et les fibroblastes, contrairement aux BP [27] .
Golimumab On lui décrit aussi un effet antiangiogénique, RANKL activant
Rituximab l’angiogenèse via la voie TRAF6-PIK3-Akt [39] .
Ses indications principales sont l’ostéoporose postménopau-
Méthotrexate
sique et les métastases osseuses. Contrairement aux BP, le
Inhibiteurs de mTOR Évérolimus dénosumab n’a pas de stockage osseux. Sa demi-vie sérique est de
Temsirolimus 26 à 30 jours [36] et son effet toxique sur les ostéoclastes disparaît
Anticorps anti-CTLA-4 Ipilimumab en 6 à 24 mois [35, 38, 40, 41] .
Anticorps anti-PD-1 Pembrolizumab Une augmentation du risque d’OCNM est décrite chez les
Nivolumab patients ayant été traités par des BP, recevant ensuite du dénosu-
Inhibiteur IDO-1 Épacadostat mab. Les OCNM après dénosumab seraient plus précoces qu’après
des BP [40] .

Lors du remodelage osseux, les ostéoclastes incorporent les BP Agents antiangiogéniques

liés à l’hydroxyapatite. Le mécanisme d’atteinte des ostéoclastes
est différent selon la génération de BP.
Bisphosphonates de première génération (sans groupement
amine)(étidronate, tiludronate, clodronate)
Ils sont métabolisés en analogues toxiques de l’ATP (adéno-
sine triphosphate), altérant la fonction et induisant l’apoptose des
ostéoclastes [33, 34] . Les indications de ces molécules sont restreintes
aujourd’hui.
Aminobisphosphonates de deuxième et de troisième
génération (N-BP)
Les N-BP inhibent la farnésyl pyrophosphate synthase (FPPS)
dans la voie du mévalonate, empêchant la prénylation de
protéines indispensables au maintien du cytosquelette des ostéo-
clastes qui se désorganise et entraîne leur apoptose [11, 33] . En
inhibant la voie du mévalonate, les N-BP inhibent également la
voie du M-CSF qui permet la différenciation des ostéoclastes [31] .
Les N-BP contenant un groupe amine primaire (chaîne alkyle)
(pamidronate et alendronate) sont plus puissants que les BP de
première génération. Les N-BP contenant un groupe amine secon-
daire ou tertiaire (hétérocycle, noyau imidazole : ibandronate,
risedronate, zolédronate) sont 1000 à 20 000 fois plus puissants
que l’étidronate [34] .
Quel que soit le BP, sa finalité est d’inhiber la fonction de résorp-
tion des ostéoclastes. Le zolédronate provoque une augmentation
des médiateurs ostéoclastiques pro-inflammatoires alors que les
BP de première génération provoquent peu de réaction inflam-
matoire dans le microenvironnement des ostéoclastes [27] .
Les BP peuvent aussi altérer l’angiogenèse par diminution des
taux sériques d’interleukines (IL) générés par les cellules endo-
théliales. Les BP inhibent également les kératinocytes et les
L’inhibition de l’angiogenèse altère la capacité de réparation
osseuse après un traumatisme osseux, en diminuant la capacité
de remodelage et de cicatrisation [38] .
D’autres effets sont également décrits [38] :
• les anti-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor) sont
capables d’inhiber le chimiotaxisme des macrophages et la dif-
férenciation des ostéoclastes [32] ;
• les inhibiteurs des protéines kinases sont capables d’inhiber la
différenciation des monocytes, des macrophages et des ostéo-
clastes, en interférant avec la réponse immune. Il peut y avoir
plusieurs semaines à plusieurs mois entre le début des traite-
ments antiangiogéniques et l’apparition d’une OCNM.
Anticorps monoclonaux anti-VEGF
Le bévacizumab [42] est un anticorps monoclonal humanisé
recombinant qui se lie au VEGF et inhibe la formation de néo-
vaisseaux tumoraux. Son effet sur l’os peut être lié à un défaut
de l’intégrité des microvaisseaux avec altération de la vascularisa-
tion osseuse, ou encore un effet négatif sur les monocytes et en
conséquence une inhibition des ostéoclastes. On décrit aussi une
altération de la cicatrisation muqueuse et une exposition osseuse
secondaire.
[38, 42]
Inhibiteurs des protéines kinases
L’OCNM est peu fréquente et est décrite surtout lors de traite-
ment antérieur ou concomitant avec les BP intraveineux et en cas
de traitements dentaires invasifs [42] . Sorafénib, sunitinib, cabo-
zantinib, axitinib, pazopanib sont des inhibiteurs multikinases
administrés par voie orale. Ils ont des propriétés antiprolifératives
et antiangiogéniques (par inhibition du VEGF).

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 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires
Sunitinib et sorafénib ciblent les macrophages et peuvent inter-
férer avec le développement des ostéoclastes.
Agents antitumoraux
L’aflibercept [38] bloque l’activation des récepteurs du VEGF et
la prolifération des cellules endothéliales. Ce mécanisme peut
interférer avec la cicatrisation osseuse. Des OCNM sont décrites,
souvent en association avec des traitements par BP intraveineux.
Autres thérapies ciblées
Anticorps monoclonaux
Le trastuzumab et le pertuzumab sont des anticorps mono-
clonaux humanisés recombinants dirigés contre le récepteur 2
du facteur de croissance épidermique humain (HER2). Le risque
d’OCNM est présent chez les patients traités par BP de manière
concomitante. Le trastuzumab a des propriétés antiangiogéniques
potentialisées par le pertuzumab [43] .
Inhibiteurs des protéines kinases
Inhibiteurs BCR-ABL
L’imatinib mésylate est un inhibiteur multikinase qui inhibe
fortement c-Kit et PDGF-R1. L’inhibition de c-Kit pourrait limi-
ter l’activité des ostéoclastes et altérer le remodelage osseux.
L’inhibition de PDGF-R limite l’action des cytokines (CK) pro-
ostéoclastogéniques (M-CSF et RANKL). L’imatinib peut égale-
ment limiter la prolifération d’ostéoblastes [42] .
Le dasatinib [42] inhibe l’activité de la kinase BCR-ABL, des
kinases de la famille SRC, d’un certain nombre d’autres kinases
oncogènes sélectives dont le c-KIT, des récepteurs de l’éphrine et
du récepteur ␤ du PDGF.
Inhibiteurs de l’EGFR (epithetial growth factor receptor)
Des OCNM ont été décrites après un traitement par erlotinib [42] .
Immunomodulateurs et immunosuppresseurs
Ils régulent la réponse immunitaire des lésions inflammatoires.
Le mécanisme étiopathogénique des OCNM est mal compris lors
de ces traitements et pourrait être lié à l’immunosuppression,
responsable d’une potentialisation du risque infectieux, une dimi-
nution du VEGF, ou une altération du remodelage osseux [36] .
Immunomodulateurs
Les inhibiteurs du TNF␣ sont des anticorps monoclonaux se
liant spécifiquement au récepteur du TNF. Ils réduisent la réponse
inflammatoire des maladies auto-immunes [44] . Ils diminueraient
le remodelage osseux par inhibition de RANKL, et leur effet immu-
nosuppresseur local pourrait faciliter la colonisation osseuse par
des micro-organismes et, par conséquence, une infection. Il s’agit
de l’infliximab [38] , de l’adalimumab [45] , du certolizumab [44] , de
l’étanercept [45] et du golimumab [46] .
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique anti-
CD20 indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
Il crée une déplétion en lymphocytes B qui pourrait induire une
suppression significative du turnover osseux et altérer l’immunité,
favorisant la présence et l’extension de lésions ulcérées des tissus
gingivaux pouvant s’étendre en profondeur dans les tissus paro-
dontaux et dans l’os alvéolaire. Cette destruction des tissus mous
et l’exposition de l’os sous-jacent sont les premières étapes de
l’OCNM. Une OCNM est décrite en association au risédronate [45] .
Immunosuppresseurs
Ils altèrent les capacités de l’organisme à développer une
réponse immunitaire et peuvent engendrer un surrisque à la fois
infectieux et tumoral :
• le méthotrexate (MTX) est souvent associé aux BP, combinant
leur toxicité [38] . Le MTX inhibe entre autres la libération d’IL-1
et de TNF␣, tous deux pro-ostéoclastogéniques, inhibant ainsi
la prolifération des ostéoclastes et diminuant le turnover osseux.
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Il aurait aussi un effet antiangiogénique. Ses effets immunosup-
presseurs et anti-inflammatoires diminuent la réponse de l’hôte
lors d’un traumatisme muqueux et favorisent l’apparition d’une
OCNM [45] ;
• les inhibiteurs de mTOR [42] (évérolimus et temsirolimus) : chez
les souris, l’inhibition de mTor inhibe l’ostéoclastogenèse et
augmente l’apoptose des ostéoclastes. Ces molécules ont des
propriétés antiangiogéniques et immunosuppressives. Souvent
associés aux BP, au dénosumab et aux antiangiogéniques, leur
toxicité est combinée [38] . Le facteur favorisant reste un trauma-
tisme local.
Divers
Quelques rares cas sont décrits dans le cadre de
l’immunothérapie avec l’ipilimumab, un anticorps anti-
CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) [47] , et
avec l’association pembrolizumab (Keytruda® ), un anticorps
anti-PD-1, et épacadostat, un inhibiteur de IDO-1 (indoléamine
2,3-dioxygénase-1) [48] .
De multiples autres molécules ont été incriminées, comme
la simvastatine, l’ésoméprazole, le romosozumab et d’autres
inhibiteurs de protéines kinases (dabrafénib, tramétinib, régora-
fénib) [11] .
 Physiopathologie
Certains auteurs ont tenté d’élaborer des hypothèses étiolo-
giques. Une première est la théorie inside–outside, selon laquelle
l’inhibition de l’activité des ostéoclastes aboutit à la réduction du
turnover osseux, et à une absence de réparation de microlésions
osseuses, une nécrose et une exposition osseuse. La deuxième
hypothèse évoquée est celle de la théorie outside–inside selon
laquelle une réponse immune altérée provoque une infection
locale, des phénomènes inflammatoires et une OCNM [7] .
Cependant, le mécanisme étiopathogénique des OCNM n’est
pas clair et est certainement multifactoriel.
“ Point fort
Mécanismes étiopathogéniques
• Inhibition du remodelage osseux.
• Inhibition de l’angiogenèse.
• Toxicité sur les tissus mous.
• Inflammation et infection.
• Rôle de l’immunité.
• Facteurs génétiques.
Inhibition du remodelage osseux
Le premier mécanisme évoqué dans l’OCNM est l’absence de
remodelage osseux par altération de la fonction des ostéoclastes
après traitement par ARO (BP et dénosumab). Dans des conditions
normales, les précurseurs des ostéoblastes expriment RANKL à leur
surface, qui se lie à RANK à la surface des préostéoclastes, per-
mettant la différenciation et la fonction des ostéoclastes. Ensuite,
les préostéoblastes se différencient en ostéoblastes, sécrètent de
l’OPG qui inhibe RANKL et arrête le recrutement de préostéo-
clastes [11] .
Le turnover osseux est plus important dans les mâchoires, pour
compenser les besoins mécaniques des forces de mastication et des
parafonctions. La captation de BP étant proportionnelle au turno-
ver osseux et au contenu minéral, le taux de BP est plus élevé dans
les mâchoires et l’altération des ostéoclastes plus importante [27] .
On note également une augmentation du facteur de diffé-
renciation osseuse Dlx5 et une diminution de l’OPN lors d’une
exposition aux BP ou en cas d’OCNM [29] .

Inhibition de l’angiogenèse
L’effet antiangiogénique des BP, du dénosumab et des AAA pour-
rait, d’une part, compromettre la vascularisation du tissu osseux et
des tissus mous, et, d’autre part, inhiber la formation de nouveaux
vaisseaux et contribuer au risque d’OCNM [11, 27, 34] .
Le zolédronate inhibe la différenciation des cellules progéni-
trices de la lignée endothéliale, la prolifération et la migration
des cellules endothéliales (entre autres en inhibant le niveau
d’OPN et d’IL-1), et augmente l’apoptose des cellules de manière
dose-dépendante [27, 29] . Le zolédronate et le dénosumab inhibent
l’angiogenèse dans les tissus mous des sites d’extraction [39] .
Pour certains auteurs, le dénosumab interfère au niveau du lien
RANK/RANKL exprimé sur les cellules endothéliales, responsable
de la prolifération et de la migration cellulaire. Le dénosumab
est d’ailleurs utilisé comme antiangiogénique dans les tumeurs
à cellules géantes de l’os [49] . Pour d’autres auteurs, il n’y a pas
d’interférence entre dénosumab et angiogenèse [27, 39] .
Les ostéoclastes sont impliqués dans la production de vaisseaux
sanguins par la production de MMP-9. Le zolédronate et le pami-
dronate inhibent la production de MMP-9 et par conséquence
l’angiogenèse [34] .
Un autre mécanisme impliqué est l’inhibition du VEGF par dif-
férentes molécules dont les BP, le bévacizumab ou le sunitinib qui
altère le remodelage osseux et la cicatrisation [36] .
Toxicité sur les tissus mous
Les BP ont une toxicité sur les macrophages, les cellules den-
dritiques, les fibroblastes gingivaux et les kératinocytes. Lors de
gestes osseux ou de traumatismes, les BP libérés localement de
l’os peuvent être incorporés par les cellules épithéliales de recou-
vrement et altérer leur fonctionnement, et, par conséquence, la
cicatrisation. Or, la cicatrisation muqueuse joue un rôle impor-
tant dans la protection de l’invasion bactérienne associée à un
traumatisme osseux [27] . De plus, le déficit en monocytes et en
macrophages peut jouer un rôle dans l’OCNM en facilitant les
infections locales [11] .
Le dénosumab n’aurait pas d’action sur les tissus mous, entre
autres pas de toxicité sur les fibroblastes. Le rôle des lésions de
la muqueuse est moins important en comparaison du rôle de la
lésion osseuse [27] .
Inflammation et infection
Est-ce l’infection qui est responsable de la nécrose ou la nécrose
qui est responsable de l’infection [11, 33, 34, 50] ?
Les neutrophiles, les leucocytes polymorphonucléaires, les cel-
lules T ␥␦, les cellules NK (natural killer), les cellules dendritiques
et les macrophages sont impliqués dans le processus de cicatri-
sation en éliminant les bactéries et en favorisant les réactions
immunes [39] .
Pour Khan et al. [51] , les bactéries stimulent la résorption osseuse
par augmentation de CK pro-ostéoclastogéniques et contribuent
ainsi à l’OCNM. Les BP activent les cellules T ␥␦ et altèrent la
réponse immune à l’infection en favorisant le développement de
l’OCNM. Le dénosumab impacte la migration et la fonction des
monocytes en bloquant les récepteurs RANK et en empêchant la
production de CK pro-inflammatoires, et favorise le mécanisme
outside–inside [11] .
Une étude sur 57 souris a montré que les infections péria-
picales et/ou parodontales sont capables d’augmenter le risque
d’OCNM, qu’il y ait ou pas une extraction, l’infection seule étant
capable d’altérer la fonction et le nombre d’ostéoclastes [52] . Pour
cet auteur, cette expérience confirme l’hypothèse selon laquelle la
nécrose osseuse précède la lésion muqueuse.
Une série de 40 patients oncologiques sous ARO ayant bénéfi-
cié d’une extraction à la suite de douleurs, de gonflement, de pus
et de fistule, et ne répondant pas au traitement, montre histolo-
giquement une OCNM ; en revanche, l’extraction de dents non
symptomatiques chez 14 patients sous ARO ne montrait histolo-
giquement pas de nécrose [53] .
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Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10
Pour d’autres, l’infection parodontale ou périapicale est asso-
ciée de manière significative à un aspect histologique de nécrose
osseuse alvéolaire avant l’extraction et est responsable de l’OCNM
plus que l’extraction [54] .
Pour Soutome et al., 90,2 % des OCNM présentait une inflam-
mation préexistante à l’extraction [55] .
Un des premiers axes de défense lors d’une infection est la
présence de macrophages. Lors de la prise de BP, leur acti-
vité est réduite et la réponse à l’infection peut être inadéquate.
Le zolédronate augmente la polarisation des macrophages M1
(inflammatoires) et diminue les macrophages M2 (réparateurs) [31] .
L’Actinomyces est présent sur les biopsies, mais leur implication
comme agent colonisateur secondaire de tissus nécrotiques ou
comme agent induisant l’OCNM reste l’objet de controverses [11] .
Dans les séquestres, on note la présence sous forme d’un biofilm
de nombreuses bactéries dont Fusobacterium, Eikenella, Bacteroides,
Actinomyces, Staphylococcus et Streptococcus. Celles-ci sont respon-
sables d’une augmentation du taux de CK circulantes et d’une
dysfonction des MMP provoquant une réaction inflammatoire
chronique. Cette réaction peut être majorée par l’altération de
la fonction des macrophages. Les ostéoclastes et les macrophages
partageant la même lignée cellulaire, les BP peuvent inhiber
l’activité des macrophages et inhiber la différenciation de macro-
phages/monocytes en ostéoclastes [34] .
Rôle de l’immunité
Le système immun est impliqué à la fois dans la perte et la régé-
nération osseuse [27, 28] . Il existe une interaction constante entre le
système immunitaire et l’os, les ostéoclastes et les lymphocytes T
partageant leur origine dans la même cellule souche hématopoïé-
tique.
Le système RANK/RANKL/OPG est le régulateur de la proliféra-
tion, de la différenciation et de l’activité des ostéoclastes. RANKL
est à la fois exprimé par les ostéoblastes et les cellules T. Les cel-
lules osseuses se contrôlent entre elles, contrôlent le remodelage
osseux et peuvent aussi contrôler les cellules immunes [56] .
Les cellules T produisent des CK pro-inflammatoires et pro-
ostéoclastogéniques (dont TNF␣, RANKL et M-CSF), et des CK
anti-inflammatoires (dont interféron ␥ [IFN␥], TGF␤ et OPG) inhi-
bitrices de l’ostéoclastogenèse par voie directe ou par inhibition
de RANKL [31] .
Les cellules NK sont impliquées dans la clairance de cellules
infectées par des virus, ou transformées ou aberrantes, et parti-
cipent au remodelage osseux. Elles expriment M-CSF et RANKL,
responsables de l’induction de l’ostéoclastogenèse et en même
temps produisent l’IFN␥ qui inhibe l’ostéoclastogenèse [26] .
Les cellules T ␥␦ forment une sous-population de cellules T qui
font le lien entre immunité acquise et adaptative, et augmentent
lors d’infections. Les cellules T ␥␦ sont essentielles à la régénéra-
tion osseuse et produisent l’IL-17 qui favorise la formation osseuse
et la cicatrisation des foyers fracturaires. Ces cellules peuvent
être pro- ou anti-ostéoclastogéniques en fonction de leur activa-
tion. Les cellules T ␥␦ du sang périphérique des patients sous BP
sont manquantes, altérant les capacités de réponse immune adé-
quate [7, 11, 27] . Les BP altèrent aussi la fonction des macrophages
et des monocytes [7] .
L’expression de RANK et de TNF␣ par les leucocytes périphé-
riques est liée à la composition du microbiote oral, en lien avec la
résilience immunitaire, et au stress. Les auteurs déduisent que le
microbiote oral n’est pas la cause de l’OCNM, mais constitue un
facteur qui contribue à la réponse de l’hôte. On note une absence
de résilience immunitaire chez les patients avec OCNM [27] .
Facteurs génétiques
Existe-t-il une prédisposition génétique avec des variantes
génétiques spécifiques pouvant prédire le risque de développer
une OCNM ? Certains polymorphismes nucléotidiques (single
nucleotide polymorphims [SNP]) ont été identifiés par des études
d’association pangénomiques. Deux revues systématiques en
2019 [57, 58] explorent ces variations génétiques. Il s’agissait majori-
tairement de patients traités par BP. Certains SNP sont considérés
7
 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires

Tableau 3. protocoles de prévention (antibiothérapie, alvéolectomie mode-

Facteurs de risque d’ostéochimionécrose. lante, bains de bouche) [9] .
Liés à la molécule Type de molécule Deux hypothèses sont avancées : la première est que l’extraction
Dose crée un traumatisme osseux avec une absence de réparation
Injection intraveineuse et permet la colonisation du site d’extraction par les bactéries
> sous-cutanée > prise orales ; la deuxième est que l’infection périapicale ou parodon-
orale tale qui fait poser l’indication de l’extraction a déjà déclenché une
Durée du traitement OCNM [59] .
Locaux Facteurs anatomiques Tori Des facteurs dentaires sont également évoqués : les maladies
Ligne mylohyoïdienne parodontales, les infections/abcès, les traumatismes prothé-
tiques, la présence d’implants, des traitements endodontiques,
Chirurgies Extractions dentaires
dentoalvéolaires Mise en place
ainsi qu’une hygiène buccodentaire médiocre [34] . De manière
d’implants plus anecdotique, des OCNM ont été décrites après une taille
sous-gingivale de couronne, un usage de la digue et un trau-
Facteurs dentaires Maladies parodontales
matisme lors d’une empreinte dentaire. Les OCNM peuvent
Infections, abcès
également apparaître sans facteur de risque mis en évidence
Hygiène buccodentaire
médiocre
(spontanées) [60] .
Traumatisme
prothétique Facteurs de risque systémiques
Systémiques Médicamenteux Corticoïdes Différents facteurs de comorbidité systémiques, médicamen-
Chimiothérapie teux, démographiques ont été évoqués [31, 36, 60] .
Érythropoïétine Les facteurs favorisants thérapeutiques épinglés sont les corti-
Généraux Malnutrition coïdes, les chimiothérapies, l’érythropoïétine, les anticoagulants,
Diabète un antécédent de radiothérapie sur la région cervico-maxillo-
Immunosuppression faciale, une dialyse et les traitements immunosuppresseurs.
Tabac Les facteurs systémiques sont la malnutrition, l’alcool, le
Alcool tabac, un diabète. L’arthrite rhumatoïde, le cancer, l’obésité,
Type de cancer traité l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’hypothyroïdie et l’anémie sont
également cités.
Les différents mécanismes d’action sont mal connus. Les cor-
comme des facteurs de risque d’OCNM chez les patients traités
ticoïdes inhibent la néoformation osseuse par altération de la
par BP :
fonction et diminution du nombre d’ostéoblastes. L’association
• SNP du gène CYP2C8 : il peut influencer le métabolisme osseux
diabète et corticoïdes altère le métabolisme du collagène [61] .
par la voie du mévalonate ;
Les corticoïdes sont immunosuppresseurs, altèrent la cicatrisation
• SNP rs 17024608 du gène RMBS3 qui intervient dans la synthèse
osseuse et augmentent le risque d’infection locale.
du collagène [33, 57] ;
Le diabète favorise l’inflammation et induit une modification
• SNP rs 1152003 du gène PPARG ; PPARG joue un rôle dans
de la fonction des cellules immunes (lymphocytes surtout). Il
l’homéostasie osseuse, en diminuant la formation osseuse et en
est associé à des microfoyers d’ischémie vasculaire de l’os, à une
augmentant la résorption osseuse par régulation à la fois de la
altération des cellules endothéliales et à une augmentation de
lignée mésenchymateuse et de la lignée hématopoïétique [33, 58] ;
l’apoptose des ostéoblastes et ostéocytes, réduisant le remode-
• VEGF.
lage osseux [27, 61] . Il est également associé à une augmentation
Des études sur de plus larges échantillons sont nécessaires pour
d’activité de la collagénase de la peau et de la muqueuse, et, par
affirmer ce lien génétique.
conséquence, augmente la destruction du collagène. Ces effets
néfastes du diabète sont potentialisés par les BP et favorisent
 Facteurs de risque l’apparition d’une OCNM.
Une revue systématique de 219 études et 4106 patients atteints
et comorbidités (Tableau 3) d’OCNM montre que 30 % de patients sont atteints de myélome
multiple, 25 % de cancer du sein, 24 % d’ostéoporose, 8 % de
Facteurs liés à la molécule cancer de la prostate, les autres pathologies se partageant les 13 %
restants [60] .
Les BP et le dénosumab sont plus souvent impliqués dans les
OCNM que les autres molécules, leur usage étant plus fréquent.
La dose, le mode d’injection et le type de molécule jouent un
rôle important [35] . Pour les BP, la voie intraveineuse toutes les 4
 Facteurs de prédiction
semaines dans le traitement du cancer est plus toxique que la voie et biomarqueurs
intraveineuse annuelle ou la voie orale pour une ostéoporose. Le
dénosumab administré toutes les 4 semaines dans le traitement La revue systématique de Lorenzo-Pouso et al. [34] a identi-
du cancer présente un taux d’OCNM aussi élevé que le zolédro- fié sept articles abordant les biomarqueurs lors de l’usage de BP,
nate. Il n’est pas décrit d’OCNM pour le dénosumab utilisé seul incluant 2623 patients, traités pour une ostéoporose dans 91,7 %
dans l’ostéoporose [34] . La durée d’administration est un facteur des cas, dont 91 (3,47 %) ont développé une BRONJ. Les auteurs
de risque, la toxicité étant déjà décrite après 8 mois de traitement ont identifié sept biomarqueurs qui concernent le turnover osseux,
chez les patients avec cancer [54] , ou après 3 ou 4 ans de prise de l’angiogenèse et le métabolisme endocrinien (Tableau 4). Le CTX
BP oraux. La toxicité dépend aussi des pathologies traitées et des est le marqueur le plus étudié pour les BP. Lors de la résorption
comorbidités [7] . osseuse normale, le collagène de type I est dégradé et libère le
CTX.
Pour Marx et al. [62] , le taux sanguin de télopeptide C termi-
Facteurs de risque locaux nal du collagène de type I (CTX) diminuerait lors de la prise de
Il s’agit de facteurs anatomiques, comme les exostoses, la ligne BP et augmenterait à leur arrêt. La valeur du CTX à jeun définit
mylohyoïdienne, une crête gingivale en lame de rasoir, où la le risque d’OCNM : inférieur à 100 pg/ml : risque élevé ; entre
finesse de la muqueuse rend l’exposition osseuse plus rapide après 100 à 150 pg/ml : risque modéré ; supérieur à 150 pg/ml : risque
un traumatisme prothétique ou alimentaire. faible.
Les chirurgies dentoalvéolaires sont souvent impliquées, avec La revue systématique et méta-analyse d’Awad et al. [63] montre
les extractions dentaires, les corrections de crête, la mise en place une grande variation de la valeur de référence du CTX au cours du
d’implants. Ce risque pourrait être diminué par l’utilisation de temps, difficile à appliquer en fonction de l’âge ou du sexe. Il n’y

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a pas de différence entre le CTX préopératoire des patients avec Globalement, deux attitudes sont proposées : le traitement
ou sans OCNM. Pour les auteurs, la valeur de 150 pg/ml n’est pas conservateur et le traitement chirurgical (Tableau 6).
prédictive d’OCNM, et certains patients avec des taux supérieurs Le schéma que l’on trouve habituellement dans la littérature
à 150 pg/ml ont développé une OCNM. est un traitement conservateur initial, surtout jusqu’au stade 2,
Pour Khan et al., un taux bas de CTX est simplement le reflet suivi de chirurgie associée au traitement médical en cas d’échec
de l’effet des traitements par ARO et ne permet pas d’identifier les du traitement médical seul ou dans le cas de stade 2 ou 3 [5] . Le
patients à risque [17] . traitement chirurgical invasif reste un sujet de controverse.
En résumé, aucun biomarqueur n’a fait ses preuves dans La réponse au traitement est qualifiée [7, 8, 35, 64] :
l’évaluation du risque d’OCNM lors de l’usage de BP [34] . Pour • de guérison complète : la muqueuse orale recouvre totalement
l’AAOMS [4] et pour l’ASBMR (American Association for Bone le site osseux depuis au moins 3 mois, en l’absence de symp-
and Mineral Research) [7] , il n’y a pas de biomarqueur du risque tomatologie. Pour certains, les signes radiologiques doivent
d’OCNM. disparaître [12] ;
• de guérison partielle : diminution de stade pendant au moins
Tableau 4. 3 mois ;
Biomarqueurs. • de maladie stable : pas d’amélioration ni d’aggravation pendant
la période de suivi ;
Marqueurs du BAP (bone alkaline phosphatase) Sérique
turnover osseux
• de maladie progressive : augmentation du stade.
CTX (c-terminal telopeptide Sérique
cross-link of type I collagen)
Traitement conservateur (mesures
DPD (deoxypyridinoline) Urinaire
NTX (N-telopeptide of bone type I Urinaire
non chirurgicales)
collagen) Mesures conservatrices « de base »
Ostéocalcine Sérique • Sensibilisation à une hygiène buccodentaire correcte.
Biomarqueurs PTH (parathyroid hormone) Sérique • Soins locaux de la zone d’OCNM :
endocriniens ◦ brossage régulier par le patient qui limiterait le milieu inflam-
Marqueurs de VEGF (vascular endothelial growth Sérique matoire autour de l’os atteint,
l’angiogenèse factor)
Tableau 6.
Type de traitement des ostéochimionécroses (OCNM).

 Traitement Type de traitement des OCNM

Action sur les facteurs de risque modifiables : arrêt tabac, alcool,
Pour l’AAOMS, le but du traitement est d’éliminer la douleur, équilibrer diabète
de contrôler l’infection des tissus mous et durs, et de limiter la Traitement conservateur
progression ou l’apparition de nouvelles OCNM [4, 12] . L’AAOMS Mesures conservatrices de base Traitement local
propose un traitement en fonction du stade (Tableau 5). Brossage
En dehors de ce schéma de l’AAOMS, il n’y a pas de recom- Nettoyage manuel par le praticien
mandations bien définies du traitement de l’OCNM [12, 35] . Les Bains de bouche antiseptiques
traitements sont souvent adaptés au stade de la maladie, aux (chlorhexidine) et eau oxygénée
pathologies sous-jacentes, à l’état général du patient et à sa 3%
demande. L’attitude thérapeutique dépend aussi des habitudes de Résection de spicules ou
chaque praticien/service [11] . séquestres
L’éducation buccodentaire du patient et la réduction des fac- Traitement général
teurs de risque modifiables sont à envisager (équilibrer un diabète, Antidouleur
arrêt du tabac, de l’alcool). La fréquence des contrôles varie de 2 Antibiotiques (association
à 6 mois d’une étude à l’autre. amoxicilline–acide clavulanique,
En cas d’OCNM, la poursuite du traitement causal doit aussi clindamycine, doxycycline, etc.)
être discutée en tenant compte de la balance risque/bénéfice [35] . Modalités conservatrices Pentoxifylline et tocophérol
Ce point est discuté infra. médicamenteuses Tériparatide
Modalités conservatrices Laser
Tableau 5. « externes » Oxygénothérapie hyperbare
Traitement en fonction du stade (American Association of Oral and Maxil- Application d’ozone
lofacial Surgeons).
Traitement chirurgical
Stade Traitement Conservateur, sous anesthésie Curetage
Patient à risque Pas d’indication de traitement locale Débridement
Éducation du patient Séquestrectomie
Résection marginale
Stade 0 Traitement systémique (antidouleurs et
antibiotiques) Invasif, sous anesthésie générale Séquestrectomie large avec
lambeau de recouvrement
Stade 1 Bains de bouche antibactériens
Résection osseuse jusqu’à
Suivi tous les 3 mois
saignement des marges
Éducation du patient
Mandibulectomie interruptrice
Indication de la poursuite du traitement par
(ou maxillectomie) et
bisphosphonates
reconstruction par :
Stade 2 Traitement symptomatique (antibiotiques oraux) - lambeaux locaux
Bains de bouche antibactériens - lambeaux pédiculés
Contrôle de la douleur - lambeaux libres
Débridement chirurgical
Autres modalités thérapeutiques
Stade 3 Bains de bouche antibactériens
Résection osseuse guidée par fluorescence
Antibiotiques et antidouleurs
Débridement chirurgical, résection dans le but de Concentrés plaquettaires autologues
contrôler l’infection et la douleur Futur : cellules souches

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 9

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 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires
◦ réalisation de bains de bouche antiseptiques à la chlorhexi-
dine (CHX) (0,12 à 0,2 %), ou application de gel de CHX
1 % [65] , ou/et des bains de bouche à l’eau oxygénée 3 %
(10 vol). En comparaison à la povidone iodée (PVP-I), la CHX
a la capacité de se lier aux surfaces dentaires, à la muqueuse
orale et à l’hydroxyapatite, en raison de sa nature catio-
nique. La CHX agirait plus rapidement que la PVP-I au niveau
de la cavité orale, avec une rémanence supérieure variant
entre 4 à 5 heures dès le premier bain de bouche. Contrai-
rement à la PVP-I, la CHX est un agent bactériostatique à
faible concentration (0,02 à 0,06 %), tandis qu’à des concen-
tration plus élevées (0,12 à 0,2 %) elle agit comme bactéricide
et fongicide (sur Candida albicans) en provoquant une rup-
ture membranaire par inhibition d’enzymes protéolytiques
et glycosidiques [66] ,
◦ nettoyage manuel de la plaie pour désorganiser le biofilm
toutes les 4 semaines par un praticien [65] ,
◦ résection de spicules osseux ou séquestre sans anesthésie [67] :
• Prise d’antibiotiques (amoxicilline ± acide clavulanique, clin-
damycine, métronidazole, azithromycine) [68] . Il existe de
multiples schémas de traitement antibiotique, sans indication
sur le type, le dosage et la durée de traitement [12] ;
• Prise d’antidouleurs en cas de nécessité.
De multiples bactéries dont Actinomyces colonisent l’os atteint
et peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse et l’aggravation
des OCNM [68] . L’adhésion microbienne à l’os peut changer avec
le traitement par BP. Les mesures antibactériennes locales et
générales sont donc nécessaires (seules ou en aide aux mesures
chirurgicales). Une antibiothérapie à long terme (6 semaines à 6
mois) peut aussi être proposée en raison de cette actinomycose.
Pour certains, le traitement conservateur est proposé aussi long-
temps qu’il n’y a pas de progression de la maladie, que la douleur
est contrôlée, ou en cas d’arrêt des ARO [69] . Pour d’autres, même à
des stades précoces, le traitement conservateur est peu efficace [65] .
Autres modalités conservatrices
Pentoxifylline et ␣-tocophérol
La pentoxifylline diminue la viscosité sanguine, augmente la
plasticité des érythrocytes, favorise la fibrinolyse et a un effet
vasodilatateur. On lui décrit un effet anti-inflammatoire et anti-
oxydant, par diminution de l’activation des neutrophiles et des
taux plasmatiques de TNF␣ et d’IL-1, IL-6. L’effet anti- TNF␣ dimi-
nue l’inflammation et la fibrose.
L’␣-tocophérol (vitamine E) s’accumule dans la membrane cel-
lulaire et dans les tissus lipophiles. Il se lie aux radicaux libres et
protège les cellules des dommages liés au stress oxydatif. Il limite
les lésions des membranes cellulaires en s’y intégrant [70] . Il aurait
aussi un rôle anti-inflammatoire.
L’association de pentoxifylline 400 mg et d’␣-tocophérol
500 mg deux fois par jour favoriserait la cicatrisation et est uti-
lisée en combinaison avec les bains de bouche antiseptiques et les
antibiotiques.
L’avantage de ce traitement est son faible coût, sa facilité
d’utilisation et ses effets secondaires rares.
Peu de cas sont décrits : une étude rétrospective de sept cas
oncologiques d’Owosho et al. [70] conclut à une amélioration sur
une durée de 16,8 mois. La revue systématique de Heifetz-Li et
al. [71] inclut trois articles et 14 patients, et conclut également à une
amélioration sur un suivi moyen de 13 mois (étude de puissance
insuffisante).
Tériparatide
Le tériparatide est un recombinant humain de l’hormone PTH
1-34 qui stimule la formation osseuse par des effets directs sur les
ostéoblastes. Une augmentation du nombre de vaisseaux sanguins
et d’ostéoclastes est également décrit.
Sim et al. [72] , dans une étude prospective randomisée en
double aveugle contrôlée contre placebo (34 patients, 47 lésions),
décrivent une amélioration du taux de résolution de l’OCNM dans
le cancer et l’ostéoporose. Le tériparatide était administré pen-
dant 8 semaines (20 ␮g sous-cutané/j) versus placebo, associé à du
carbonate de calcium (600 mg/j) et de la vitamine D (1000 UI /j).
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Pour d’autres auteurs [7] , le tériparatide est indiqué dans les
OCNM des patients ostéoporotiques où il faciliterait la cicatrisa-
tion osseuse, mais est contre-indiqué chez les patients atteints de
tumeurs osseuses malignes ou de métastases osseuses actives [7, 8] .
Son usage pendant plus de 24 mois chez les rats est associé à une
augmentation de l’incidence de cas d’ostéosarcome, par un méca-
nisme épigénétique. Il n’y a pas de description de ce mécanisme
chez l’homme.
Modalités conservatrices externes
Oxygénothérapie hyperbare (OHB)
L’usage d’oxygène à 100 % à une pression supérieure à la pres-
sion atmosphérique permettrait une mobilisation cellulaire, une
diminution de l’œdème et de l’inflammation, une augmentation
de l’activité antimicrobienne, de la vasculogenèse et de la répa-
ration tissulaire. Il n’y a pas de protocole bien établi pour le
traitement de l’OCNM dans la littérature (nombre de séances et
temps variables).
Pour certains auteurs [73] , il y a un bénéfice à l’utilisation de
l’OHB 2 ATA à raison de 40 séances de 2 heures deux fois par jour
par rapport à un groupe témoin. Pour d’autres, l’OHB seule ne
provoque pas de guérison complète [68] . Elle doit être associée à une
autre modalité thérapeutique telle que le débridement chirurgical
et/ou l’antibiothérapie, et/ou le laser. L’interruption du traitement
causal doit être discutée.
Le niveau de preuve des différentes études est faible [67, 74] .
Laser
Deux types de laser sont utilisés. La longueur d’onde est
l’élément essentiel qui différencie les actions sur les tissus cibles.
LLLT (low level light therapy). Il s’agit des lasers dit « froids »
(lasers He-Ne, Nd-YAG et lasers diodes), avec un effet biosti-
mulateur favorisant la cicatrisation osseuse et des tissus mous,
surtout sur les lésions précoces. On note aussi un effet antimi-
crobien, sur le métabolisme des fibroblastes, pour la résolution de
l’inflammation et pour la cicatrisation épidermique. On décrit une
action antalgique, sans nécessairement que le site soit fermé [74] .
Après un traitement de 8 semaines sans amélioration, la chirurgie
est alors indiquée [75, 76] .
On retrouve dans la littérature l’usage de différents types
de laser, un nombre de sessions et une fréquence variables,
l’association à un traitement médical (antibiotiques et bains de
bouche) ou chirurgical [74] .
Dans une revue systématique incluant 246 patients, une amé-
lioration des symptômes est constatée chez 64,2 % d’entre eux,
avec un taux de guérison de 39,8 % à 24 mois [74] .
High level laser ou laser chirurgical. Il a une longueur d’onde
bien absorbée par l’eau et l’hydroxyapatite. Il s’agit des lasers de
type Er-Yag. Une ablation de l’os est possible sans échauffement
et sans nécrose des tissus avoisinants. La surface traitée par le laser
est irrégulière, ce qui permet une meilleure adhésion des éléments
sanguins et donc une meilleure cicatrisation. Cette technique est
proposée dans les cas avancés d’OCNM [75, 76] .
L’association de la biostimulation par LLLT et du laser Er-YAG
peut réduire la charge microbienne, améliorer la symptomatolo-
gie, et induire une réponse muqueuse complète et une guérison à
long terme [74] .
Dans leur revue systématique (15 articles et 815 patients),
Momesso et al. [76] montrent une efficacité nettement supérieure
du traitement par laser chirurgical Er-YAG associé à un traitement
médical en termes de cicatrisation complète (90 %) comparé à
d’autres traitements.
En résumé, le LLLT améliore le traitement médical dans les
stades précoces d’OCNM. La chirurgie par laser peut faire partie
de l’arsenal thérapeutique des OCNM à des stades plus tardifs.
Ozone
L’ozone a des propriétés antimicrobiennes, de modulation de
l’immunité et un rôle sur la cicatrisation, le métabolisme et la
circulation sanguine. Il permet une séquestration de l’os nécrosé
avec cicatrisation de la muqueuse par réépithélialisation. L’ozone
est délivré dans des gouttières dentaires perforées aux endroits
de lésion. Il y a donc une entrée d’air et une sortie pour assurer
un flux constant. Quelques cas sont décrits dans la littérature où
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

l’ozone est utilisé en complément de la chirurgie, avec des durées
et fréquence de traitement variables [77] .
Traitement chirurgical
On le réserve habituellement aux stades 2 et 3, alors que pour
certains auteurs la résection chirurgicale de l’os nécrotique à visée
curative doit être proposée à tous les stades [6, 10, 65] .
Certains facteurs peuvent être prédictifs de la réponse au
traitement ; par exemple, la présence d’une réaction périostée
importante est un signe de mauvaise réponse au traitement médi-
cal et chirurgical [78] .
Les taux de réponse après chirurgie varient de 59 à 90 % [79] .
Le traitement chirurgical conservateur comprend :
• un curetage/débridement : résection superficielle des tissus
mous inflammatoires et de l’os nécrosé ;
• une séquestrectomie : résection de fragments infectés et avas-
culaires sous anesthésie locale ou générale, sans toucher à l’os
adjacent [67] ;
• une résection marginale.
Le traitement chirurgical invasif est proposé en cas de persistance
des symptômes après traitement médical et chirurgical conser-
vateur. Il n’est pas conseillé en cas d’exposition osseuse non
symptomatique :
• séquestrectomie avec lambeaux mucopériostés ;
• résection osseuse avec saignement des marges, jusqu’à un os
d’apparence saine, adoucissement des aspérités des berges,
suture sans tension ;
• mandibulectomie segmentaire et reconstruction par lambeaux
locaux ou pédiculés avec ou sans plaque, ou par lambeaux libres
vascularisés (fibula, crête iliaque, omoplate) [35, 67] . On peut aussi
se poser la question de l’indication de traitements chirurgicaux
lourds chez des patients peu symptomatiques et fragilisés par
leur pathologie tumorale [5, 69] .
Des mesures antibactériennes locales et générales sont indis-
pensables comme support d’un geste chirurgical, telles qu’une
antibiothérapie à court ou long terme, le traitement par laser,
l’OHB, l’application de concentrés plaquettaires (CP) [75] . Pour
tous ces moyens complémentaires, il n’y a pas de protocole stan-
dardisé, et les différentes études ont un niveau de preuve faible [74] .
Les résultats sont très hétérogènes avec un traitement chirurgi-
cal à tous les stades (stade 1 : 0–100 % ; stade 2 : 52–100 % ; stade 3 :
50–100 %), mais tous les types de traitements sont cumulés
(résection de l’os nécrotique, débridement, résection marginale,
résection segmentaire, lambeau libre, lambeau pédiculé) [12] , alors
que pour d’autres il y aurait un avantage au traitement chirurgical
dans tous les stades [8] .
Une revue systématique sur le traitement des stades 3
(13 études, 223 patients) met en évidence l’absence de consensus.
Même si le traitement conservateur n’améliore pas la situation, il
l’aggrave rarement. Dans cette revue, les résultats sont meilleurs
avec une chirurgie invasive (sans lambeau libre : 85 % de guéri-
son de la muqueuse ; avec lambeau libre : 97 % de guérison de la
muqueuse) [67] .
D’autres se sont intéressés aux patients ostéoporotiques (n
= 325) avec une OCNM de stades 2 et 3. Les traitements chirurgi-
caux invasifs sous sédation ou anesthésie générale se montraient
plus efficaces en comparaison avec des procédures chirurgicales
moins invasives réalisées sous anesthésie locale [79] .
Dans les gestes chirurgicaux, l’usage du piézotome montre de
meilleurs résultats que le moteur classique [31] .
Autres modalités thérapeutiques
Résection osseuse guidée par fluorescence
La limite entre l’os sain et l’os malade est parfois difficile à dis-
cerner. La doxycycline 100 mg deux fois par jour est administrée
7 à 10 jours avant la chirurgie. La source de fluorescence la plus
souvent utilisée est le VELscope® . L’os viable présente une cou-
leur verdâtre lors de son illumination tandis que l’os nécrotique
présente peu de fluorescence [14] . L’intérêt de la doxycycline est
aussi la prévention antibiotique, par son lien au calcium de l’os.
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Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10
L’usage du VELscope® peut aussi être associé au traitement par
laser chirurgical ou à la chirurgie [80] .
Concentrés plaquettaires autologues
Les CP présentent un intérêt dans la prévention et dans le traite-
ment des OCNM par leurs propriétés immunomodulatrices et par
la possible promotion de l’angiogenèse et de la cicatrisation des
tissus. La combinaison d’une antibiothérapie, de chirurgie et de
CP améliore les lésions et la cicatrisation dans la plupart des cas en
comparaison avec la chirurgie seule, surtout aux stades précoces.
Le PRF (platelet-rich fibrin) ne nécessite pas de manipulation.
La libération de facteurs de croissance est lente et peut durer
au moins 14 jours. Les leucocytes du L-PRF (enrichi en leuco-
cytes) auraient un rôle anti-infectieux et de régulation immune,
et produisent du VEGF. La polymérisation lente du PRF produit
une architecture fibrineuse favorable qui permet l’incorporation
de plaquettes, de leucocytes, de CK et de cellules souches circu-
lantes dans le réseau de fibrine, et sert de matrice de cicatrisation
biologique. L’adjonction de BMP au PRF pourrait améliorer les
propriétés ostéoconductives [81] .
Le PRP (platelet-rich plasma) et PRGF (platelet-rich growth factor)
sont d’usage plus compliqué et nécessitent l’usage d’un anticoa-
gulant et d’un activateur. La réaction est rapide, les facteurs de
croissance sont libérés à court terme. Le PRP est plus instable et a
une demi-vie courte. Comme le PRF, le PRP libère de hautes quan-
tités de facteurs de croissance, et joue un rôle dans la biologie
osseuse, améliore la cicatrisation osseuse et accélère le processus
de cicatrisation.
Les différentes études montrent des protocoles très hétéro-
gènes [74] .
La revue systématique de Fortunato [50] sur les CP comprend
43 articles, huit pour la prévention de l’OCNM (657 patients) et
35 pour le traitement de l’OCNM (410 patients). Une réponse
complète était obtenue dans 87,8 % des cas avec chirurgie avec
CP contre 63,8 % pour la chirurgie seule. On note une varia-
tion de la définition de la guérison dans les différents articles
et l’absence de définition des traitements associés. L’analyse sta-
tistique ne montrait pas d’avantage de la chirurgie avec CP par
rapport à la chirurgie sans CP.
En résumé, concernant l’usage des CP autologues dans l’OCNM,
il n’existe pas d’études randomisées et le niveau de preuve est
faible. Il pourrait y avoir une utilité à leur usage, mais des études
prospectives randomisées sont nécessaires [12] .
Cellules souches
Les traitements systémiques par cellules souches ont d’abord
été développés mais ils augmentaient le risque de thrombose
intravasculaire et allongeaient le temps de prothrombine. Ils aug-
menteraient aussi le risque de métastase et de récidive des cancers.
Les cellules souches stromales sont multipotentes et leur utili-
sation est de plus en plus fréquente en usage local.
Cellules souches dérivant des cellules graisseuses
Elles ont une haute concentration en TGF␤1 qui augmente
l’expression du collagène de types I et III et de la fibronectine,
nécessaires à la cicatrisation. Elles sont utilisées localement en
traitement préventif après extraction. Un groupe de 56 souris trai-
tées par BP a bénéficié d’extractions avec mise en place de cellules
souches, avec un taux d’OCNM de 14 % contre 50 % sans mise en
place de cellules souches graisseuses [82] .
Cellules souches stromales de la moelle osseuse
Elles augmentent l’ostéogenèse et la vasculogenèse. Des mem-
branes couvertes de ces cellules et d’autres protéines ont été
développées par modification thermique et peuvent être utilisées
en traitement curatif et préventif. Le patient est sous couverture
antibiotique 2 jours avant et 5 à 7 jours après l’intervention, et
est alimenté par sonde nasogastrique pendant 3 jours. De bons
résultats ont été obtenus sur une cohorte de six patients, avec un
suivi de 12 à 54 mois [83] .
11
 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires
Cellules souches endothéliales
Elles ont un potentiel plus important que les cellules souches
stromales mésenchymateuses dans l’induction de l’angiogenèse,
de la vasculogenèse et de la migration des ostéoclastes.
Cellules du cordon
Elles ont un faible potentiel immunologique et un haut poten-
tiel de différenciation ostéogénique. Elles sont utilisées pour les
nécroses de la tête fémorale [84] .
 Prévention avant traitement
par ARO et autres molécules
Les consignes de prévention existent essentiellement pour les
BP et le dénosumab.
Tous les auteurs s’accordent sur l’intérêt d’un examen dentaire
complet en prétraitement. L’attitude « dentaire » dépend de la
pathologie traitée, du traitement proposé, des comorbidités, du
pronostic du patient, de l’état dentaire général. L’examen doit être
réalisé par un praticien expérimenté. Un examen clinique complet
de la cavité orale et des radiographies dentaires (radiographies api-
cales, bite-wings, radiographie panoramique) sont indispensables.
Un CT aidera en cas de doute [35, 40] .
L’hygiène buccodentaire doit être évaluée. L’éducation du
patient concernant le brossage, le passage des brossettes inter-
dentaires et du fil dentaire au minimum deux fois par jour est
indispensable, ainsi que sa sensibilisation au risque d’OCNM.
Le patient est invité à consulter s’il présente douleur, gonfle-
ment ou altération de la sensibilité dentaire. Des suivis réguliers
(de 3 à 6 mois) sont nécessaires pour permettre d’anticiper des
lésions d’OCNM en traitant rapidement des lésions dentaires
débutantes [5, 12, 35] .
Si le patient présente des facteurs de comorbidité tels qu’un
diabète ou un tabagisme actif, ces facteurs doivent être contrôlés
rapidement dans la mesure du possible [5] .
Idéalement, un détartrage devrait être réalisé avant le début des
traitements. La réhabilitation des dents de bon pronostic est pro-
posée (traitement endodontique, traitement parodontal). Pour les
dents de mobilité de grade 1 ou 2, elles sont conservées et traitées
si l’hygiène est correcte et extraites dans les autres cas. Les dents
semi-incluses et les dents de mauvais pronostic sont extraites, et la
cicatrisation muqueuse doit être acquise avant le début des traite-
ments. L’absence d’appui traumatique des prothèses dentaires est
vérifiée. Cet assainissement dentaire doit être fait idéalement 2 à
4 semaines avant le traitement.
Dans la prise en charge d’un cancer, une discussion avec
l’oncologue peut apporter une réponse quant à l’urgence des soins
dentaires et oncologiques afin d’établir un plan de traitement
optimal.
Une étude d’Owosho et al. [40] démontre que, dans le groupe de
patients avec mise en ordre dentaire en prétraitement, seulement
huit sur 872 (0,9 %) patients ont développé une OCNM, alors que,
dans le groupe de patients dont le bilan a été réalisé après mise en
route du traitement, 141 sur 1344 (10,5 %) patients ont développé
une OCNM.
 Interruption du traitement
par ARO ou autres et prise
en charge
Interruption du traitement lors d’une OCNM
Elle doit être mise en balance avec le risque de poursuite évo-
lutive de la maladie cancéreuse métastatique ou de fracture dans
l’ostéoporose. De plus, lorsqu’il s’agit de BP, une rémanence existe
plusieurs années après l’arrêt du traitement [35] .
Plusieurs études sont en faveur de l’arrêt des BP en cas de traite-
ment d’OCNM. On noterait une amélioration avec une guérison
plus rapide, quels que soient la modalité de traitement et le stade
d’OCNM en comparaison avec un groupe sans interruption [35] .
12
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L’arrêt des BP n’a que peu d’effet sur l’os, leur demi-vie osseuse
étant de plus de 10 ans, mais cet arrêt pourrait favoriser la reprise
de l’angiogenèse et de la cicatrisation muqueuse [27] .
Les OCNM en relation avec le dénosumab guérissent plus
rapidement que celles traitées par acide zolédronique lors de
l’arrêt du traitement [27] . Pour d’autres, l’arrêt du dénosumab
n’aurait aucune influence sur la cicatrisation ni sur la survenue
d’OCNM [85] .
Pour les autres molécules (AAA, immunomodulateurs, etc.), il
semblerait que leur arrêt permette la guérison de l’OCNM.
En résumé, l’arrêt du traitement causal pourrait être favorable à
l’amélioration de l’OCNM, même si cela reste un sujet de contro-
verse.
Interruption avant chirurgie dentoalvéolaire
La majeure partie des études sont rétrospectives et concernent
de petits échantillons. La plupart d’entre elles préconisent l’arrêt
des ARO avant une chirurgie [35] . L’AAOMS préconise un arrêt 2
mois avant la chirurgie et une reprise à 2 mois ou à la guérison tout
au moins de la muqueuse [4] . D’autres proposent pour le dénosu-
mab un arrêt 4 semaines avant le geste et une reprise 6 semaines
après [41] .
La revue systématique d’Ottesen et al. [41] étudie l’intérêt de
l’interruption des ARO avant extractions dentaires ou chirurgie
dentoalvéolaire. La conclusion est qu’il n’y a pas d’avantage à
interrompre le traitement chez des patients sous hautes doses
d’ARO, mais il n’y a pas d’études randomisées, il y a peu de patients
dans les séries et de grandes variations entre patients.
Pour Yarom et al. [5] , le niveau d’évidence est insuffisant tant
dans le sens de la poursuite que de l’arrêt du traitement par
ARO. Cette décision est à discuter avec le médecin prescripteur,
le patient et le dentiste ou chirurgien maxillofacial. En résumé,
il n’y a pas de réponse claire à la question, mais la plupart des
équipes interrompent le traitement avant une intervention, si
possible. Pour ces mêmes auteurs, les gestes dentoalvéolaires non
nécessaires (extractions dentaires, alvéoloplasties, mise en place
d’implants) ne doivent pas être réalisés lors d’un traitement onco-
logique par ARO.
En dehors de l’arrêt des ARO, si des gestes « osseux »
sont nécessaires pour des motifs infectieux, ceux-ci doivent
être réalisés après une évaluation soigneuse de la balance
risque/bénéfice par un praticien connaissant cette pathologie.
Des protocoles de prévention sont décrits dans la littérature,
avec des schémas d’antibiothérapie/antibioprophylaxie variables
(type d’antibiotique variable, doses variables), d’alvéolectomie, de
suture, d’usage de CP [9] .
Pour Otto et al., les extractions dentaires chez les patients sous
BP nécessitent une antibioprophylaxie prolongée, une extrac-
tion atraumatique, un arrondissement des berges osseuses et une
suture muqueuse sans tension [59] .
Les soins dentaires de base (soins de caries) sont réalisés classi-
quement, avec les précautions d’usage habituelles.
Pour les dents délabrées non infectées, le traitement endodon-
tique est préféré avec la mise en place d’un composite de surface
pour assurer l’étanchéité de la dent.
On pourrait distinguer deux catégories de patients pendant ou
après un traitement par ARO :
• une population à risque faible d’OCNM : ce sont les patients
ostéoporotiques ayant reçu des BP oraux pendant moins de 3
ans, sans comorbidités (diabète, tabagisme, polyarthrite rhuma-
toïde), ou du dénosumab.
• une population à risque élevé d’OCNM :
◦ ostéoporotique : moins de 3 ans de BP oraux associé à des
facteurs de comorbidité, ou plus de 3 ans de BP oraux, et/ou
des BP intraveineux annuels,
◦ oncologique : BP intraveineux mensuels ou dénosumab men-
suel.
Concernant les gestes à risque infectieux (surfaçage, traitement
canalaire), une antibioprophylaxie est conseillée, par exemple
amoxicilline 875 mg/acide clavulanique 125 mg, deux comprimés
1 heure avant l’intervention, dans les deux types de population
(ostéoporose et oncologique), à prolonger en fonction du risque
infectieux.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
 Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10

Avant de débuter une

thérapie à risque d’OCNM

Bilan dentaire et soins Éducation du patient et réduction des facteurs Nouveau patient classifié
préventifs de risque modifiables AAOMS patient à risque
Contrôles réguliers et soins dentaires préventifs ou stades 0 à 3
Élimination de foyers infectieux dentaires et
parodontaux, sous antibioprophylaxie si risque
de léser l’os, et avec interruption de la thérapie
à risque d’OCNM si possible

Patient à risque Stades 0 à 3

Traitement conservateur :
- stades 0 à 3 : antalgie et antibiothérapie
- stades 1 à 3 : soins locaux (nettoyage manuel, bain de bouche
antiseptique, résection de séquestre/spicule sans anesthésie
locale
- ± autres mesures conservatrices

Guérison complète/partielle Progression

ou stabilisation

Traitement chirurgical conservateur :

- toujours : antibioprophylaxie et
traitement antiseptique local
- si possible : interruption de la thérapie en
cause

Guérison complète/partielle Progression

ou stabilisation

Traitement chirurgical invasif :

- toujours : antibioprophylaxie et
traitement antiseptique local
- si possible : interruption de la thérapie en
cause

Guérison complète/partielle Progression

ou stabilisation

Figure 4. Arbre décisionnel. Prise en charge thérapeutique de l’ostéochimionécroses des mâchoires (OCNM). AAOMS : American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons.

Concernant les gestes à risque de dénuder l’os (extraction,
alvéoloplastie), une couverture antibiotique est indispensable.
Celle-ci est débutée 3 jours avant, ou 48 heures avant, ou 1 heure
avant l’intervention, et est prolongée entre 4 et 15 jours dans la
littérature [9] .
Le schéma utilisé dans notre institution est le suivant, sachant
que ne sont extraites que les dents infectées :
• risque faible : amoxicilline 875 mg/acide clavulanique 125 mg,
deux comprimés 1 heure avant l’intervention, suivis de deux
fois un comprimé par jour pendant 9 jours ;
• risque élevé : amoxicilline 875 mg/acide clavulanique 125 mg
trois fois par jour 3 jours avant l’intervention, puis trois fois par
jour pendant 4 jours et deux fois par jour pendant 10 jours.
Après une anesthésie locale sans adrénaline, l’extraction est
la moins traumatique possible. L’os alvéolaire est abaissé et ses
bords arrondis. Du PRF est placé dans les plaies d’extraction, et
la suture est la plus étanche possible. Des bains de bouche à la
CHX sont préconisés jusqu’à fermeture complète de la muqueuse.
Les extractions sont réalisées par quadrant et le quadrant suivant
traité quand le site précédent est fermé. Le suivi est réalisé à 1

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 13

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 22-043-D-10  Ostéochimionécroses des mâchoires
semaine, 2 semaines, 1 mois, 3 mois et 6 mois. Toute exposition
osseuse postextraction est traitée.
Concernant les implants, on distingue les implants présents lors
de la mise en route des ARO et les implants placés chez des patients
prenant ou ayant pris des ARO. On distingue deux types d’OCNM :
celles liées à la présence des implants et celles liées à la mise en
place des implants [86] .
L’ostéo-intégration semble être correcte chez les patients ostéo-
porotiques traités par BP oraux pendant moins de 3 ans et sans
comorbidités. Le problème pourrait se poser lors de la poursuite du
traitement avec un risque augmenté de péri-implantite. Le suivi
doit être rigoureux (tous les 3 mois).
Les patients ostéoporotiques traités par BP oraux pen-
dant moins de 3 ans avec comorbidités ou traités par BP
intraveineux annuels présenteraient un risque d’altération de
l’ostéo-intégration, ainsi qu’un risque d’OCNM lié à la présence
des implants lors de la poursuite du traitement par ARO. La sagesse
voudrait que l’on trouve une solution prothétique adaptée sans
implants. Même si les OCNM restent rares dans cette catégorie
de patients, l’inconfort associé à l’OCNM est majeur. Nous sui-
vons dans le service plusieurs patients avec des OCNM au niveau
d’implants, placés majoritairement avant le début des ARO. Six
patients (4 femmes, 2 hommes) ont perdu 14 implants dont 11
chez les trois patients traités pour une ostéoporose.
La mise en place d’implants est contre-indiquée lors de la prise
d’ARO à visée oncologique.
La gestion du dénosumab pris isolément dans le traitement de
l’ostéoporose, sans avoir pris de BP, semble plus facile. En cas
d’extraction ou de mise en place d’implant, il est conseillé de
réaliser ces interventions au minimum 4 mois voire 6 mois après
l’injection et de ne reprendre le dénosumab qu’à la guérison totale
du site. La surveillance des implants doit être régulière (tous les
3 mois). Il faut prêter attention au fait que le dénosumab est sou-
vent administré après des années de BP oraux ou intraveineux, et
que les mesures décrites plus haut sont alors d’application.
 Conclusion
De nombreuses molécules peuvent actuellement être respon-
sables d’OCNM, et celles le plus souvent impliquées sont les
BP et le dénosumab. Plusieurs mécanismes sont impliqués,
comme l’altération du métabolisme osseux et des tissus mous, de
l’angiogenèse, des phénomènes inflammatoires et infectieux, des
modifications de l’immunité, des altérations génétiques.
Une fois l’OCNM établie, de multiples possibilités thérapeu-
tiques sont décrites dans la littérature. Une attitude médicale non
invasive est préconisée pour les stades 0, 1 et 2. La chirurgie
s’adresse aux patients de stade 3 ou aux patients réfractaires au
traitement médicamenteux. L’interruption du traitement causal
pourrait être préconisée (Fig. 4) :
• les différentes études semblent s’accorder sur le fait que le
traitement conservateur donne de bons résultats aux stades pré-
coces [4, 69, 75] . Pour Ramaglia et al. [12] , l’attitude conservatrice
donne de bons résultats aux stades précoces (100 % au stade 0 ;
81–97 % au stade 1 ; 63,6–100 % au stade 2) et de moins bons
résultats au stade 3 (73 %) ;
• la durée de ce traitement conservateur est mal définie avant de
passer à un traitement plus invasif : 2 semaines pour certains,
8 semaines pour d’autres, ou jusqu’à stabilité ou guérison des
lésions pour d’autres [52] ;
• les stades 2 et 3 nécessitent une évaluation correcte avant prise
en charge, et le traitement est proposé au cas par cas [12] . À des
stades plus élevés, l’attitude conservatrice donne des résultats
très hétérogènes. La chirurgie est préférée pour les stades 3 ;
• le type d’antibiotiques (amoxicilline, amoxiciline/acide cla-
vulanique, clindamycine, métronidazole, doxycycline), leur
dosage et leur durée de prise sont variables dans la littérature ;
• le type de bain de bouche varie (CHX, eau oxygénée, poli-
vidone), la CHX en alternance avec l’eau oxygénée étant
préférées ;
• la chirurgie, quel que soit le stade, se fait toujours sous couver-
ture antibiotique et usage d’antiseptiques locaux. Il est dans ce
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cas difficile de juger de l’efficacité de la chirurgie par rapport à
l’antibiothérapie ;
• globalement, le pronostic est meilleur chez les patients ayant
reçu de faibles dose d’ARO et qui sont traités par chirurgie inva-
sive [64] ;
• on note une prévalence plus importante de la cicatrisation chez
les patients qui ont interrompu leur traitement par ARO [12] .
En réalité, il n’y a pas de consensus pour le traitement en géné-
ral, et pour le traitement par stade encore moins.
Aucune étude prospective randomisée ne compare l’attitude
conservatrice et l’attitude chirurgicale dans l’OCNM [65] . La litté-
rature montre une grande hétérogénéité dans le design des études
et dans les protocoles. La plupart des traitements sont plus des
consensus que des traitements evidence-based. De plus, il faut tenir
compte de la lourdeur de certains traitements chirurgicaux, de la
morbidité associée et du coût.
Un bilan dentaire avant d’administrer ces traitements per-
mettrait d’éliminer les foyers infectieux et de sensibiliser à une
bonne hygiène buccodentaire, comme c’est le cas avant une radio-
thérapie. Malheureusement, ce bilan dentaire n’est pas encore
systématique.
Un document pourrait être remis au patient afin de le sensi-
biliser aux symptômes d’une OCNM et à des contrôles dentaires
réguliers (Annexe A).
“ Points essentiels
• De multiples molécules agissant sur le métabolisme
osseux et la vascularisation peuvent être responsables
d’OCNM, les bisphosphonates, le dénosumab et les
agents antiangiogéniques étant les plus souvent impli-
qués.
• La chirurgie alvéolodentaire est le facteur déclenchant
d’OCNM dans la plupart des cas, mais une infection locale
sans extraction peut être responsable d’OCNM.
• Une attitude thérapeutique conservatrice est préconisée
dans les petits stades, alors que la chirurgie est réservée aux
stades plus importants, sans qu’il n’y ait de réel consensus.
• La prévention dentaire permet de réduire le risque
d’OCNM de manière importante.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Information
aux patients
Qu’est-ce qu’une ostéochimionécrose
des mâchoires (OCNM) ?
L’ostéochimionécrose des mâchoires est une maladie chronique
qui touche l’os des mâchoires et résulte de la mort des cellules
osseuses responsables du remodelage osseux : les ostéoclastes.
Cette nécrose de l’os est causée principalement par l’usage d’ARO
(dont les BP et le dénosumab). Ces molécules sont utilisées dans
le traitement de l’ostéoporose, la maladie de Paget, le myélome
multiple ou encore les métastases osseuses dans les cancers avan-
cés. Récemment, d’autres molécules ont été incriminées dans
l’ostéochimionécrose telles que les AAA et certains immunomo-
dulateurs, utilisés dans le traitement du cancer et de maladies
rhumatismales.
Le risque de développer une ostéochimionécrose est dix fois
plus élevé chez les patients traités pour un cancer que pour les
patients traités pour une ostéoporose. Ce risque augmente avec la
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

dose, la durée du traitement et la voie d’administration (intravei-
neuse ou orale).
Comment se manifeste
une ostéochimionécrose ?
Le diagnostic de l’ostéochimionécrose repose sur un examen cli-
nique et dentaire approfondi. Les examens radiologiques comme
une radiographie panoramique et un scanner CBCT sont des exa-
mens complémentaires utiles pour le diagnostic et le suivi de la
maladie :
• l’ostéochimionécrose se manifeste cliniquement le plus sou-
vent par une exposition de l’os en bouche, et peut dans un
premier temps être tout à fait asymptomatique ;
• la douleur et le mauvais goût en bouche (sensation désa-
gréable d’œuf pourri) sont souvent les symptômes qui incitent
le patient à consulter, et signalent le début d’une surinfection ;
• l’ostéochimionécrose peut cependant être plus insidieuse et se
comporter comme une infection dentaire latente, non doulou-
reuse, avec une fistule chronique au niveau de la gencive ou de
la peau, qui ne guérit pas malgré des traitements médicamen-
teux et dentaires bien conduits ;
• la manifestation de ces signes cliniques depuis plus de 8
semaines est admise pour parler d’ostéochimionécrose des
mâchoires.
Ces symptômes doivent vous inviter à consulter rapidement.
Quelles en sont les causes ?
Le mécanisme exact de l’ostéochimionécrose est encore
méconnu, même si certains facteurs favorisants sont incrimi-
nés tels que la consommation de tabac, d’alcool, une mauvaise
hygiène buccodentaire, la prise de corticoïdes et des comorbidités
comme le diabète et le cancer.
Habituellement, l’ostéochimionécrose est déclenchée par un
« traumatisme » au niveau des gencives. Il s’agit de gestes chirur-
gicaux dentaires dit « alvéolodentaires », tels que les extractions,
les chirurgies parodontales (résections apicales, surfaçages), des
chirurgies pré-implantaires et implantaires, ou encore le port
de prothèses mal adaptées occasionnant des blessures de la
muqueuse orale.
La majeure partie des ostéochimionécroses surviennent après
une chirurgie dentoalvéolaire, mais dans un tiers des cas il n’existe
pas de facteur de risque et elles sont qualifiées de « spontanées ».
“ Point fort
La prise d’antirésorbeurs osseux, d’immunomodulateurs
ou d’agents antiangiogéniques combinée avec une chirur-
gie alvéolodentaire et/ou une prothèse mal adaptée et/ou
des facteurs favorisants (mauvaise hygiène buccodentaire,
tabac, alcool, corticoïdes, diabète, cancer) peuvent être
responsables d’une ostéochimionécrose des mâchoires.
Comment prévenir l’ostéochimionécrose
des mâchoires ?
L’ostéochimionécrose des mâchoires est un problème de plus
en plus fréquent de nos jours.
La prévention de l’ostéochimionécrose est d’importance
majeure : un examen dentaire complet clinique et radiographique
doit être réalisé et tout foyer dentaire infectieux doit être éliminé
avant le début du traitement par ARO. Le praticien doit éduquer
le patient à une hygiène buccodentaire optimale.
En cours de traitement par ARO, les extractions dentaires et
les chirurgies alvéolodentaires non indispensables sont à éviter
autant que possible.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
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Ostéochimionécroses des mâchoires  22-043-D-10
Un suivi dentaire précautionneux est recommandé tous les 3 à
6 mois chez le dentiste traitant dans le but de traiter des caries
débutantes, de prévenir et de détecter précocement des lésions
d’ostéochimionécrose :
• tout geste dentaire à risque de bactériémie et/ou d’exposition de
l’os (restauration d’une carie profonde, dévitalisation et détar-
trage) nécessite une couverture antibiotique 1 heure avant le
geste dentaire ;
• une extraction dentaire n’est recommandée qu’après échec
de tous les traitements dentaires (dévitalisation, obturation
ou overdenture des racines dentaires résiduelles). L’extraction
doit être réalisée sous couverture antibiotique avant et après
l’intervention, associée à des bains de bouche antiseptiques. La
technique chirurgicale est la moins traumatique possible, et une
suture étanche du site d’extraction est réalisée ;
• les chirurgies parodontales (surfaçages) ne sont recommandées
que dans un but d’assainissement des gencives, sous couver-
ture antibiotique avant et après le geste chirurgical et bains de
bouche antiseptiques ;
• lorsqu’une extraction dentaire ou une chirurgie parodontale
est réalisée, un suivi chez le praticien est recommandé après
1 semaine, 2 semaines, 1 mois, 2 mois, 3 mois et puis 6 mois
pendant 2 ans afin d’intercepter une éventuelle ostéochimio-
nécrose ;
• les résections apicales de granulomes dentaires, les chirurgies
implantaires et pré-implantaires ne sont pas recommandées
chez ces patients, car elles risquent d’induire une ostéochimio-
nécrose ;
• l’antibiotique de choix en prévention d’une chirurgie est
l’amoxicilline–clavulanate ; l’antiseptique local utilisé est la
chlorehexidine à 0,2 % en bain de bouche. En cas d’allergie
à la pénicilline, l’antibiotique choisi est la clindamycine.
Il importe de toujours prévenir votre dentiste lorsque vous êtes
traité pour une ostéoporose ou un cancer.
Existe-t-il un traitement
de l’ostéochimionécrose ?
Une amélioration des conditions d’hygiène buccodentaire
en combinaison avec des antibiotiques oraux (amoxicilline–
clavulanate ou clindamycine), associés à des bains de bouche
antiseptiques (CHX en alternance avec de l’eau oxygénée), peut
améliorer l’ostéochimionécrose particulièrement lorsqu’elle est
« symptomatique », c’est-à-dire douloureuse et surinfectée.
Passé le stade précoce où il est possible d’intercepter la mala-
die, l’ostéochimionécrose a tendance à se « séquestrer », comme
si l’organisme essayait d’expulser naturellement l’os nécrosé.
Lorsque ce stade est atteint, il est possible, sous anesthésie locale,
d’aller rechercher ce séquestre osseux. Dans un stade plus avancé
avec des fistules cutanées, des ostéochimionécroses étendues,
voire associées à des fractures osseuses, il est parfois nécessaire
de retirer une partie de la mâchoire sous anesthésie générale, avec
des techniques de couverture par des lambeaux. Ce stade de gra-
vité est rare mais malheureusement très difficile à traiter, surtout
s’il n’a pas été intercepté antérieurement.
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Pour en savoir plus
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Vidal. www.vidal.fr.
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A. Arnal Étienne.
M. Debieve.
J. de Roissart.
M. Magremanne (magremanne.michele@gmail.com).
Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles,
Belgique.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Arnal Étienne A, Debieve M, de Roissart J, Magremanne M. Ostéochimionécroses des mâchoires.
EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2021;34(3):1-18 [Article 22-043-D-10].

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