Odontologie

[23-035-A-10]

Thérapeutique endodontique. Ensemble pulpo-

dentinaire. Conservation de la vitalité pulpaire: le
coiffage.

JC Hess : Professeur
E Médioni : Assistant
G Vené : Ancien Assistant
Département d'odontologie conservatrice de la faculté de chirurgie dentaire de Nice France

© 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

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INTRODUCTION

Supprimer la cause qui a fait naître une maladie est un objectif qui doit toujours être
recherché. En effet, le traitement " étiologique " peut souvent à lui seul entraîner la fin de
la maladie, dans la mesure où celle-ci n'a pas occasionné de lésions irréversibles capables
d'évoluer pour leur propre compte.

Le succès du traitement étiologique repose sur trois éléments :

la connaissance exacte de la /ou des/ causes de la maladie et de son diagnostic ;

la connaissance du terrain sur lequel s'est développée la maladie : c'est le " bilan
biologique " ;
l'absence de contradiction technologique : la technique opératoire ne doit pas être
en opposition avec le bilan biologique, dont on attend la guérison.

Dans la mesure où les facteurs étiologiques ont déclenché une affection, il n'est plus
possible de préconiser un traitement " préventif " ; on peut seulement réaliser un
traitement " curatif ", un traitement " étiologique ".

S'il est possible d'éviter l'ensemble des facteurs iatrogènes, les troubles fonctionnels de
l'occlusion, les méfaits d'un brossage des dents mal conduit, et même la carie et les
parodontopathies, et pourquoi pas les barotraumatismes, on ne voit pas comment on
pourrait éviter les vecteurs traumatogènes accidentels, et l'on ne sait pas, à ce jour,
comment prévenir les méfaits sur la pulpe d'une bactériémie ou d'une intoxication
endogène.

On pourrait donc souvent prévenir, mais ou bien on ne le peut pas, ou bien on ne le sait
pas, et trop souvent on ne le fait pas.

De plus, si les facteurs étiologiques agissent sur la pulpe par la voie apicale, qu'ils soient
externes (parodontites profondes, contusions) ou internes (bactériémie,
barotraumatismes, intoxication), il n'est pas possible actuellement de traiter la pulpite
autrement qu'en éliminant la pulpe dans sa totalité ; en effet, on ne sait presque pas
intervenir au niveau apical d'une manière conservatrice.

Par contre, on a toutes les possibilités d'intervention pour supprimer la plupart des
facteurs étiologiques coronaires externes et leurs effets, à savoir, en plus des troubles
occlusaux :

les pertes de substance : carie, fractures, usures et préparations dentaires ;

les matériaux de restauration, par leur prise exothermique, leur conductibilité
thermique ou électrique, leur toxicité.

Ainsi :

le traitement des pertes de substance consiste, après traitement par " coiffage "
de la plaie pulpo-dentinaire, dans leur restauration (en évitant la création de tout
facteur iatrogène) ;
le traitement des restaurations nocives consiste dans leur suppression (c'est-à-dire
l'élimination du matériau incriminé), dans le retour à la cavité dentinaire, puis dans son
" coiffage " avant une nouvelle restauration, non agressive cette fois.

Dans ces deux cas, le " coiffage " constitue le traitement étiologique de l'inflammation de
la pulpe et permet presque toujours sa conservation vivante.

Parce que la pulpe et le desmodonte possèdent, entre autres, une fonction minéralisatrice,
qui est actuellement la seule contrôlable cliniquement à l'aide de la radiographie, on a pris
comme référence de guérison l'élaboration de dentine, de cément ou d'os alvéolaire.

Pour l'ensemble pulpo-dentinaire la guérison correspond à une reprise de la dentinogenèse

; aussi une thérapeutique comme le coiffage est-elle appelée " dentinogène ".

Définition

" On appelle dentinogènes des thérapeutiques chirurgicales portant sur l'ensemble pulpo-
dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et
une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogenèse, puissent à
nouveau s'exercer régulièrement. "

D'autre part, étant donné que le terme ultime de toute intervention endodontique consiste
à mettre une substance au contact du tissu enflammé (qu'il s'agisse du conjonctif pulpaire
ou du conjonctif périapical), à le " coiffer " avec celle-ci, on pourrait dire que toute
l'endodontie est " coiffage ".

En fait, par commodité de langage on réserve le terme de " coiffage " aux interventions
pulpo-dentinaires situées en dehors de la cavité pulpaire ou au contact de la pulpe, c'est-
à-dire para- ou juxtapulpaires.

Ainsi, selon le lieu de l'intervention et son site topographique, le coiffage pourra être :

dentinaire quand il se situe en pleine dentine,

pulpaire quand il est au contact de la pulpe,

direct si la pulpe est dénudée,

indirect si elle reste recouverte d'une pellicule de dentine déminéralisée (coiffage encore
appelé dentinaire juxtapulpaire).
Toutes les autres interventions sont intrapulpaires (pulpotomie et pulpectomie).

Hormis ces subdivisions topographiques, l'intervention dentinogène est unique dans sa

conception, ses indications, son pronostic et son processus cicatriciel, d'où le singulier
donné au titre " le coiffage ", contrairement aux habitudes de langage qui utilisent le
pluriel sous l'influence de la clinique et des techniques opératoires.

Au coiffage il convient d'ajouter un acte opératoire spécifique au traitement de la carie, le

curetage dentinaire dont l'intérêt peut être primordial.

Enfin, si du temps de Tomes, une pulpe atteinte était une dent perdue, si pendant
longtemps encore on a pensé qu'une pulpe atteinte était une pulpe perdue, on sait
maintenant qu'une pulpe atteinte peut être guérie et conservée vivante.

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INTÉ RÊT DE LA CONSERVATION VIVANTE DE LA PULPE

Pourquoi faut-il essayer de conserver la pulpe vivante ?

La réponse découle d'un bref réexamen de la biologie pulpaire et de l'intérêt de ses

diverses fonctions.

La dentinogenèse a lieu pendant la formation de la dent puis, à un rythme plus ralenti,

tout au long de la vie. La dent se calcifie de plus en plus, offrant, par exemple, une plus
grande résistance à la destruction carieuse ; là réside, entre autres, la différence entre
l'évolution des caries, rapide ou lente. Une dépulpation précoce arrête une édification
radiculaire ou maintient une cavité pulpaire trop volumineuse.

La persistance de la vascularisation pulpaire permet aussi :

l'existence des échanges hydro-ioniques transdentaires ;

la qualité colloïdale de la substance fondamentale des tissus minéralisés de l'émail
et surtout de la dentine, d'où translucidité, maintien de la teinte, meilleure résistance
mécanique des tissus minéralisés ;
l'apport dans la pulpe de tous les éléments anti-infectieux, anti-inflammatoires et
immunitaires ; le grand danger de la dépulpation est l'infection. La pulpe est la
meilleure obturation canalaire et la meilleure barrière contre l'infiltration microbienne,
entre le monde extérieur salivaire et le milieu intérieur et périapical, c'est-à-dire
l'organisme.

La dent vivante est sensible. La sensibilité, dont le rôle proprioceptif est assez limité,
constitue, par contre, un facteur de limitation de l'évolution des pathologies, même
iatrogènes, en constituant une alarme pour le malade incité ainsi à se faire soigner.

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INDICATIONS GÉ NÉ RALES

L'atteinte de la pulpe est avant tout représentée par son inflammation.

Pour conserver vivantes les pulpes enflammées, il faut :

bien poser le diagnostic pulpaire,

tenir compte du bilan biologique
et d'un certain nombre d'exigences techniques, en particulier de celles liées à la
reconstitution de la dent.

Le choix thérapeutique résulte d'une discussion entre ces trois pôles et d'une suprématie
de l'un sur l'autre (tableau I). Si l'indication et le pronostic d'un traitement dentinogène
dépendent essentiellement de l'état pulpaire, l'indication d'un coiffage est aussi en relation
avec la nature et la qualité de la perte de substance dentinaire : plaie vive ou non,
pénétrante ou non, carieuse ou non, etc.

Le praticien doit considérer ensemble tous ces faits pour faire son choix.

Diagnostic

Indications

Pulpites partielles (ou coronaires) réversibles, guérissables :

pulpite aiguë primaire partielle, fermée ou ouverte ;

pulpite chronique partielle fermée, avec ou sans pulpite aiguë secondaire.

Il s'agit là des cas les plus nombreux et les plus courants, c'est dire que les indications
sont fréquentes. Récemment, on a fait la preuve que l'on pouvait les étendre avec succès
aux formes aiguës.

Contre-indications

Pulpites totales, non réversibles. Elles apparaissent, comme n'étant pas du ressort des
thérapeutiques dentinogènes :

les pulpites chroniques ouvertes, ulcéreuses et hyperplasiques ;

les pulpites chroniques fermées, totales, avec ou sans pulpite aiguë secondaire
totale ;
les pulpites aiguës primaires totales ; par exemple, après une fracture ouverte vue
tardivement.

En plus, celles qui résultent d'un facteur étiologique agissant sur la région radiculaire ou
apicale : les pulpites ascendantes.

La difficulté principale pour le praticien est de savoir devant quel cas de pulpite fermée il
est, devant une forme partielle ou devant une forme totale ?

Dans les caries non pénétrantes, la pulpite est presque toujours partielle ; elle commence
à diffuser dans la racine quand la carie devient pénétrante. L'apparition d'une pulpite aiguë
secondaire ne modifie pas sur-le-champ cette localisation coronaire : l'abcédation ne
s'étend à la racine qu'au fur et à mesure de l'apparition successive de phénomènes aigus.
Seltzer a bien montré que les pulpites les plus aiguës sont nécrotiques, certes, mais
partielles, et que la sensibilité à la percussion est davantage en rapport avec la présence
de nécrose qu'avec une éventuelle localisation radiculaire. Dans les pulpites aiguës
primaires, l'évolution du partiel au total peut se faire rapidement en quelques jours. D'où
l'intérêt de voir les blessés le plus tôt possible.

A priori, dans toutes les lésions non pénétrantes (ou fermées), il faut chercher à conserver
la pulpe vivante.

Dans les formes pénétrantes, la guérison n'est possible que si la dénudation de la pulpe
est récente pour que l'infection soit la plus limitée possible (fracture, curetage dentinaire,
fraisage). Toute pulpe vivante qui baigne assez longtemps dans la salive risque d'être
considérée comme perdue ; dans ce cas, l'intervention dentinogène ne peut être qu'une
tentative, elle n'est plus assurée du succès.

Bilan biologique

Outre l'état pathologique, le bilan biologique de la pulpe tient compte aussi de l'âge de
celle-ci. Plus la pulpe est jeune, plus les facultés réparatrices sont grandes.

Les états régressifs, physiologiques (sénescence) ou pathologiques (sénilité) ne sont pas

des éléments favorables, non pas tant à la dentinogenèse qu'à la cicatrisation tissulaire.
L'image radiographique d'une réduction considérable du volume de la cavité pulpaire,
comparativement à celle des autres dents, signe la dégénérescence calcique. Le bilan
biologique est constitué par une source d'agressions et de récessions. Plus le bilan est
lourd, moins on a de chance de conserver la pulpe vivante.

Certaines maladies comme le diabète altèrent suffisamment l'état général du malade pour
être à l'origine de contre-indications.

Exigences techniques

L'importance de la perte de substance (carie, fracture) et son niveau déterminent

la nature de la reconstitution de la dent. Si elle est étendue et nécessite des ancrages
en profondeur, si un tenon radiculaire est obligatoire, on ne peut garder la dent vivante
; à quoi servirait-il de le faire si la restauration était impossible à réaliser ou vouée
d'avance à l'échec sans cet ancrage ? L'emploi de tenons dentinaires (amalgames,
inlays, etc.) distribués autour de la pulpe peut éliminer un certain nombre de ces
dépulpations d'indication prothétique ; de même avec des reconstitutions collées ou
adhérentes.
Enfin, il faut rappeler que les interventions portent sur des dents vivantes, donc
sensibles, et nécessitent très souvent des anesthésies ; certaines contre-indications
des anesthésies peuvent interdire leur pratique.
De même, certains troubles graves de la crase sanguine peuvent être à l'origine
d'hémorragies importantes et devenir ainsi des contre-indications.

Nous connaissons dès à présent l'intérêt de conserver les pulpes vivantes ; nous savons
dans quels cas il est possible de les maintenir telles.

Après le " pourquoi ? " et le " quand ? " des thérapeutiques dentinogènes, il faut chercher
maintenant le " comment ? ".

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PROCESSUS CICATRICIEL DENTINOGÈNE

Les thérapeutiques vitales de la pulpe font appel à l'une de ses fonctions essentielles : la
dentinogenèse.

A la différence du tissu osseux qui contient en son sein ses propres cellules, les
ostéoblastes, le tissu dentinaire ne comporte que les éléments fibrillaires de ses cellules,
les odontoblastes, qui se trouvent situés en dehors de lui, dans la pulpe.

Aussi, certaines irritations faibles et chroniques, infectieuses (caries à évolution lente,

etc.) ou traumatiques (usure), etc., sont-elles à l'origine de tissu de granulation puis de
sclérodentine et de dentine pariétale tertiaires, dont l'élaboration est parfois désordonnée
; mais quand il existe une inflammation aiguë de la pulpe, la minéralisation n'est plus
possible.

Le souci thérapeutique est de rendre à la pulpe sa stérilité et sa circulation sanguine pour

que la dentinogenèse reprenne son cours normal.

La différenciation cellulaire en nouveaux odontoblastes passe par le stade des fibroblastes

du parenchyme pulpaire ; mais cela a aussi pour effet d'engendrer une dégénérescence
fibreuse qui entraîne un vieillissement prématuré de la pulpe : guérir, c'est vieillir ! disons-
le (schéma 1).

Depuis 1959 (Seltzer), on connaît les diverses étapes de l'élaboration de la

dentinogenèse réparatrice :

fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours) ;

différenciation de nouveaux odontoblastes ;
synthèse des granules cytoplasmiques précurseurs du collagène ;
sécrétion des précurseurs du collagène : aminopolysaccharides non sulfatés
associés à des protéines ;
sulfatation des aminopolysaccharides complexés à la protéine ;
formation des fibrilles de collagène (matrice) ;
attraction des sels minéraux (minéralisation).

Toute inhibition de la formation des fibrilles de collagène interdit la formation de dentine

réparatrice ; aussi l'action anti-inflammatoire des corticoïdes semble-t-elle a priori néfaste
et leur présence contre-indiquée dans les divers produits de coiffage (voir plus loin).

Svejda, desoncôté(1964), a montré par une méthode histochimique l'action

enzymatique dans les cellules de la pulpe. La blessure de la pulpe et son inflammation
modifient l'activité enzymatique. Après le coiffage et l'action irritante du produit de
coiffage (hydroxyde de Ca) sur la pulpe dénudée, toute activité enzymatique disparaît. Il
faut attendre le septième jour pour trouver un renouveau d'activité de la plupart des
enzymes. Le vingt-huitième jour, il existe la même activité enzymatique dans les cellules
nouvellement différenciées et dans les cellules originales. Pour l'auteur, cela indique la fin
des processus cellulaires réparateurs.

Une publication de Stanley, White et Mac Cray (1966) a complété les études
précédentes ; elle porte sur la vitesse de la formation de la dentine réparatrice. Cette
vitesse est intéressante à connaître dans la mesure où l'on veut savoir combien de temps
on doit laisser un pansement pour obtenir le succès de l'intervention. L'étude de Stanley
porte sur 108 dents humaines après des préparations de cavités cervicales.

Voici les résultats :

la première dentine tertiaire apparaît peu avant le 13e jour postopératoire ;

le taux de formation est le plus élevé entre le 27e et le 48e jour (3,5 μm par jour)
(1 mois à 1 mois 1/2 environ) ;
il diminue à partir du 48e jour jusqu'à 0,74 μm par jour ;
il a encore diminué jusqu'à 0,23 μm entre le 72e et le 132e jour (4 mois 1/2).

Donc, chez l'homme, deux semaines s'écoulent avant la formation de la première dentine
tertiaire ; c'est le temps pendant lequel se déroulent les étapes que Seltzer a énumérées.
A partir du 27e jour, quand l'activité enzymatique est redevenue normale, commence le
maximum d'activité dentinogénétique. Un mois et demi environ après l'intervention, la
dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale
(fig. 1).

C'est le temps minimum d'un coiffage de la dentine.

Si l'on considère l'usage des corticoïdes dans les coiffages et si l'on compare cette étude
de celle de Seltzer, on peut admettre une telle thérapeutique seulement dans les tout
premiers jours du traitement, pendant la période inflammatoire, ce qui est le but
recherché d'ailleurs. Mais peut-on affirmer que cette action anti-inflammatoire est
vraiment sans conséquence sur les étapes suivantes de la minéralisation ? Il semble
souhaitable d'éviter d'employer le corticoïde.

Mac Walter, El-Kafrawy et Mitchell ont fait chez le singe une étude tout à fait superposable
à celle de Stanley, White et Mac Cray pour mesurer l'épaisseur de la couche dentinaire
néoformée après un coiffage pulpaire et sa vitesse de formation. Ils trouvent aussi, qu'au
début, la formation minérale est rapide, de structure amorphe et parfois tubulaire, et
qu'avec le temps, la vitesse se réduit mais la structure devient plus régulière. La réaction
du singe est différente de celle de l'homme ; elle est plus rapide surtout au début ; passé
cette considération, les résultats des deux recherches sont superposables (tableau II).

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PRODUITS DE COIFFAGE

Le traitement étiologique consiste à supprimer, parmi les facteurs qui ont créé la pulpite,
tous ceux qui engendrent des pertes de substances et des plaies de dentine et, par suite,
une infiltration microbienne.

On arrête l'inoculation septique en refermant les plaies de la dentine (caries, fractures,

tailles de cavités, etc.), en isolant la dentine de la salive ; c'est un des rôles des
reconstitutions dentaires.

Théorème : l'obturation occlusive d'une plaie pulpo-dentinaire est la condition nécessaire

et suffisante de la guérison. Elle constitue son coiffage.

Mais la nature des produits de cette obturation importe beaucoup. L'amalgame, le ciment
aux orthophosphates, la résine, etc., ne peuvent être des produits de coiffage parce qu'ils
présentent tous les inconvénients susceptibles de contrarier la biologie pulpaire et d'être à
l'origine de pulpites. C'est une raison pour laquelle il faut, dans le cas d'une carie à
évolution rapide, par exemple, faire précéder la reconstitution d'un pansement cicatriciel
avec " autre chose ", cette " autre chose " étant un produit de coiffage. Quand la matière
obturatrice engendre une pulpite, le premier geste thérapeutique consiste à l'éliminer et à
la remplacer par " autre chose " de moins irritant. Cette " autre chose " doit posséder
certaines qualités.

Il est devenu classique d'énoncer quinze qualités idéales exigibles des produits de coiffage
; il est possible de les regrouper selon qu'elles sont plus particulièrement biologiques, anti-
inflammatoires, physiques ou techniques.

Qualités du produit de coiffage idéal

Qualités biologiques - Biocompatibilité

Elles constituent l'essentiel de ce que l'on demande à un produit de coiffage. Elles sont au
nombre de six :

1. - solubilité parfaite dans l'eau et les fluides des tissus ;

2. - pH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants en contact (le pH d'une pulpe
saine est de 7,4) ;
3. - non-toxicité et non-tendance allergogène ;
4. - pas d'irritation des autres tissus dentaires et péridentaires ;
5. - innocuité pour la muqueuse buccale ;
6. - grande efficacité, même à faible concentration.

Les qualités 1, 2 et 3 sont très intéressantes à rechercher : l'absence de toxicité bien sûr,
mais aussi le pH, car il est inutile d'obliger l'organisme à tamponner un produit agressif, ce
qui exige un effort de cicatrisation supplémentaire.

Qualités anti-inflammatoires
Elles complètent les précédentes dans la recherche de la remise en condition normale du
tissu pulpaire ; anti-inflammatoires, mais aussi anti-infectieuses.

Le produit de coiffage doit :

7 - avoir une action anti-infectieuse durable, si faible soit-elle ;

8 - empêcher toute putréfaction.

C'est à partir de ces exigences que l'on avait jugé bon d'adjoindre aux produits de coiffage
des antiseptiques, des antibiotiques et des anti-inflammatoires.

Qualités physico-chimiques

9 - Pas de coloration des dents.

10 - Pas d'odeur ni de goût désagréable.
11 - Adhérence à la surface dentinaire.
12 - Résistance mécanique suffisante à la pression du matériau d'obturation.
13 - Compatibilité avec les matériaux d'obturation.

Ce sont certes des conditions accessoires, elles ne sont pas négligeables, mais pas
indispensables non plus à la réussite de l'intervention.

Qualités techniques

14 - Bonne conservation de la préparation.

15 - Facilité d'introduction.

Celles-ci sont importantes car elles conditionnent en fin de compte le résultat du coiffage.
Un produit parfait, mais impossible à conserver ou d'une manipulation par trop délicate,
serait vite abandonné. Une seizième qualité serait souhaitable : la radio-opacité.

Aucun produit de coiffage ne s'approche de cet idéal, certains même donnent pleinement
satisfaction en s'en tenant très éloignés. Alors ? C'est qu'il peut exister autre chose que le
produit dans la réussite d'un coiffage, quelque chose de plus biologique, de tissulaire, qui
est peut-être plus déterminant encore. Certains produits semblent agir en permettant à la
pulpe de trouver son métabolisme normal, d'autres en créant aussi une structure qui sert
de matrice à la dentinogenèse ; nous reviendrons là-dessus, mais dès à présent, on peut
se demander si le produit de coiffage guide la dentinogenèse ou bien s'il ne sert que
d'intermédiaire ; le sens du terme " produit de coiffage " perdrait ainsi de sa valeur.

Nature et composition des produits de coiffage

Deux grands courants de pensée ont jusqu'ici guidé les auteurs : soit désinfecter et
stériliser la dentine et la pulpe, soit trouver une substance qui s'apparente à la dentine. Un
troisième pourrait refléter le paragraphe précédent, et il constitue pour l'instant une
anticipation : la " greffe " ; contentons-nous de parler de " matrice ". Dans le premier cas,
on nous a offert eugénol, aristol, citronnellol, camphre, tricrésol-formol, etc., ainsi
qu'antibiotiques de toutes sortes. Par contre, dans le second cas, on a utilisé des
minéraux. L'emploi d'un grand nombre de sels de calcium a vu le jour (phosphate,
gluconate, hydroxyde), ainsi que le magnésium (hydroxyde) parfois associé à des
vitamines C ou D. On a utilisé des produits naturels, " dentine katadyn " de Müller, dentine
lyophilisée d'Obersztyn, et traitée à l'éthylène-diamine (Ostrom et Lyon, Anneroth et
Bang). Plus récemment, des essais ont porté sur le phosphate tricalcique et
l'hydroxylapatite sans résultat supérieur à l'hydroxyde de calcium (Jean).

Certaines substances biologiques ont aussi été utilisées. Basile recommande l'emploi du
lysozyme en poudre. On a utilisé aussi un gel de collagène (Carmichael, Dick, Oguntebi et
coll., Klaiber et coll.) mais sans succès, avec une réaction inflammatoire sévère.
Enfin, ce furent des substances synthétiques. Kalden utilise une pâte à base de
polyamides. Plus récemment, on nous propose le cyano-acrylate de butyl (Bhaskar),
substance adhésive sous laquelle la cicatrisation pulpaire a lieu, ainsi que les ciments
polycarboxylates (Mac Walter et coll.).

Les deux produits qui sont toujours le plus couramment utilisés restent l'hydroxyde de
calcium et la pâte eugénol-oxyde de zinc.

Hydroxyde de calcium

En 1920, Hermann a conseillé l'usage de l'hydroxyde de calcium, ou chaux éteinte, Ca

(OH)2. Depuis, il existe de très nombreuses préparations spécialisées.

Si l'on compare ses propriétés aux qualités exigibles, on constate très vite qu'il répond mal
aux qualités biologiques et aux qualités techniques. En effet, l'hydroxyde de calcium est
très peu soluble dans l'eau et les fluides tissulaires, et c'est bien ainsi, car par ses ions
hydroxyles et sa forte alcalinité (pH = 11) il ne peut avoir qu'une action limitée : une
nécrose superficielle a toujours lieu, sans inconvénient pour la guérison, bien au contraire.
La forte alcalinité est une cause de succès ; des préparations à l'hydroxyde de calcium à
pH neutre n'apportent pas les résultats escomptés (Tagger, Liard-Dumtschin et coll.). En
plus de l'excitation pulpaire qu'elle crée et qui peut favoriser la dentinogenèse, l'alcalinité
(pH = 11) offre l'avantage de s'opposer à l'acidose de l'infection pulpaire (pH variant de
5,5 à 6,6) ; l'hydroxyde de calcium est antiseptique. L'adjonction de calcitonine à
l'hydroxyde de calcium n'accélère pas la guérison ni la formation de dentine réactionnelle
(Cullum et coll.), mais est à l'origine d'une fibrose cicatricielle dense (Smith et coll.).

Pâte eugénol-oxyde de zinc

On peut utiliser le simple mélange de l'oxyde de zinc et de l'eugénol, mais il existe aussi
de nombreuses spécialités, parfois prêtes à l'emploi. Son temps de prise est long, surtout
si l'oxyde de zinc est " lourd " (à l'abri de l'air, on peut le conserver utilisable tout un
après-midi). On peut l'accélérer en l'additionnant de chlorures, d'acétates ou de résines
synthétiques diverses.

Sa faible résistance à la pression et à l'usure peut être corrigée par l'adjonction de

polystyrène ou de polyméthylméthacrylate, ce qui facilite son usage dans le obturations
provisoires.

La pâte eugénol-oxyde de zinc possède certaines qualités biologiques : s'il n'y a pas de "
solubilité parfaite dans les humeurs ", le pH est voisin de celui de la pulpe, mais lui est
toujours un peu inférieur au point de devenir très faiblement acide. C'est un produit
légèrement antiseptique, facile à manipuler, mais son goût est plutôt désagréable.

Son efficacité dentinogène est souvent contestée : certains auteurs le déconseillent et lui
préfèrent l'hydroxyde, car l'" eugénate " possède une action chélatante qui aurait tendance
à prélever les ions calcium et à les libérer dans une région qui est déjà déminéralisée par
la carie. De plus, l'eugénol est hygroscopique. Enfin, le zinc et l'eugénol sont des haptènes
pouvant engendrer des réactions immunitaires de la pulpe.

Mise au contact de la pulpe, elle ne permet pas la formation du " pont dentinaire ".

A notre avis, il est souhaitable qu'au contact de la dentine et, raison de plus, de la pulpe, il
n'y ait que de l'hydroxyde de calcium.

L'obturation provisoire qui le recouvre doit être faite d'un ciment neutre, ce peut être la
pâte eugénol-oxyde de zinc. Toutefois, cette obturation à deux étages n'est pas possible
dans certaines cavités de puits ou de sillons, trop petites. Là, le seul " eugénate " peut
suffire car il est peu agressif étant d'un contact peu étendu avec les tissus.

Enfin, les ciments verre-ionomères, réputés sans toxicité et adhésifs à la dentine,

constituent d'excellents fonds de cavité dans les techniques " sandwich " composites -
verre-ionomère - dentine et peuvent à la limite, peut-être, jouer un rôle de produit de
coiffage dentinaire. L'avenir le dira.

Il pourrait en aller de même avec les nouveaux adhésifs dentinaires (Scotch Bond 2®) dont
le produit de prétraitement dentinaire (Scotch-Prep®) contient un mélange d'acides
maléique et méthacrylique, l'acide maléique étant par ailleurs un constituant du liquide
des ciments verre-ionomères qui leur donne le caractère adhésif.

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STÉ RILISATION ET DÉ SINFLAMMATION

Dans la lutte contre l'infection, antiseptiques et antibiotiques sont à coup sûr très
efficaces, mais il ne faut pas oublier qu'il est possible d'envisager la désinfection de deux
façons : soit en tuant les microbes, soit aussi en favorisant au mieux les processus
réactionnels de l'organisme, en modifiant le milieu (écologie) et en rendant impossible la
vie des microbes. Ces deux manières de voir sont en fait complémentaires, mais l'une ou
l'autre a souvent été prédominante dans l'esprit de nombreux auteurs. Certains, comme
Bonsack, voulaient éviter les produits agressifs et ont préconisé la pâte eugénol-oxyde de
zinc dont le pH reste voisin de la neutralité ; ils sont favorables à des interventions peu
mutilantes. Le coiffage dentinaire et le coiffage indirect (" naturel " de Bonsack) sont les
interventions vers lesquelles ils tendent. Ils font confiance à la nature, au terrain.

D'autres auteurs préfèrent des solutions plus rationnelles ; ils veulent bien faire confiance
à la nature, mais ils veulent aussi s'opposer aux actions pathogènes. On n'essaie plus
seulement de faire tourner la situation dans un sens progressivement favorable en faisant
presque uniquement confiance aux éléments de défense, on attaque directement
l'inflammation que l'on tente de supprimer pour permettre ultérieurement une réaction
cicatricielle. Pour réduire l'acidose des pulpes enflammées, on recommande l'usage des
substances alcalines dont le type est l'hydroxyde de calcium, on " tue " les germes à coup
d'antibiotiques ou d'antiseptiques. On neutralise le - par le +. La médecine est-elle aussi
simple ? Ces partisans sont peu favorables au coiffage indirect mais davantage au coiffage
direct, car ils n'acceptent pas l'incertain.

A notre avis, un juste milieu est possible. Si une pulpe n'est pas dénudée, pourquoi la
rendre telle ? Un coiffage dentinaire peut suffire. Mais si la pulpe est découverte, on est
bien content d'avoir un produit de coiffage antiseptique. Le traitement ne doit pas résulter
d'une systématique mais de la réflexion et d'un choix.

Dans les pulpites partielles, aiguës ou chroniques, l'inflammation trouve très souvent son
origine dans l'infection. Celle-ci provient de la disparition de la barrière épithéliale que
constitue l'émail et qui sépare le milieu intérieur (dont la dentine fait déjà partie) de
l'extérieur pollué par les microbes. Dès qu'il existe une perte de substance qui détruit
l'émail et découvre la dentine (autrement dit indirectement la pulpe par la voie des
canalicules) dans le milieu buccal infectant, il se produit une inoculation septique, plus ou
moins rapide, plus ou moins massive selon la proximité de la pulpe, la virulence et la
nature des germes rencontrés et le terrain.

Dans une fracture non pénétrante, l'invasion microbienne de la pulpe se fait à travers les
canalicules dentinaires : elle est d'autant plus importante que la dent est plus jeune et les
canalicules plus nombreux et plus larges ; elle devient massive si la fracture est
pénétrante et si la pulpe est dénudée. Par contre, dans une carie, l'inoculation septique est
plus lente et a lieu en deux temps : les toxines et les sous-produits microbiens de la
dégradation de la dentine précèdent de loin les germes ; ils enflamment déjà la pulpe
alors que la dentine est tout juste attaquée. Au fur et à mesure de la progression vers la
profondeur, l'anaérobiose remplace l'aérobiose. Les couches profondes de la dentine
déminéralisée sont à peu près stériles. De plus, la chronicité de la carie est à l'origine
d'une formation plus ou moins considérable de sclérodentine qui constitue d'une certaine
manière une barrière contre la diffusion de l'infection. L'activité désinfectante de
l'hydroxyde de calcium, en plus de son alcalinité, favorise l'action du produit de coiffage
(Lado, Leung, Fairbourn). Dans un cas comme dans l'autre, si l'on supprime l'arrivée des
germes dans la dent, on a toutes chances d'obtenir une guérison de la pulpite, les
réactions inflammatoires aidant à l'élimination des germes et des toxines déjà présents
dans la dent.

Pour ce faire, l'élément déterminant de la guérison est l'obturation occlusive de la dent

C'est le théorème.

Celle-ci suffit dans la plupart des cas, même quand il existe une pulpite aiguë. La pose
d'un coiffage sur la dentine suffit trois fois sur quatre à faire tout rentrer dans
l'ordre. Comme l'hydroxyde de calcium possède une action antiseptique, une désinfection
particulière de la dentine n'est pas utile.

Très récemment, on a montré (Hoshino et coll.) l'intérêt du métronidazole placé in situ

dans la désinfection de la dentine cariée dont les couches profondes sont en anaérobiose.
C'est une indication prévisible à généraliser.

Lorsque la pulpe est à nu, si l'on suppose que l'antisepsie fournie par l'hydroxyde de
calcium est insuffisante, on peut faire précéder son action par celle d'un antibiotique.

D'une manière générale, nous réprouvons l'usage local des antibiotiques qui peuvent avoir
aussi une indication générale, par crainte de la naissance d'une résistance. Aussi est-il bon
de ne se servir que de bacitracine, néomycine, framycétine, etc., qui n'ont qu'un usage
local. Infection et inflammation étant associées, on a adjoint aux antiseptiques et aux
antibiotiques les anti-inflammatoires, et plus spécialement des corticoïdes (hydrocortisone,
triamcinolone, prednisolone, dexaméthasone).

L'efficacité de l'association antibiotique-corticoïde est certaine, mais le corticoïde entrave

la dentinogenèse en inhibant l'élaboration des fibres de collagène. Furseth et Mjor ont noté
aussi une disparition de la prédentine, et une diminution de la forme et du nombre des
odontoblastes. L'action néfaste des corticoïdes résulte d'une action prolongée d'une pâte
hydrosoluble. Aussi sommes-nous du même avis que Kothe, Schilli et Stanley, à savoir
qu'une telle pâte non associée au produit de coiffage est très efficace, mais ne doit pas
avoir d'action au-delà de deux jours maximum. Dans les cas de pulpite aiguë, lorsque la
pulpe est dénudée et si l'on désire mettre un pansement stérilisant, il faut procéder en
deux temps :

un pansement antibiotique et anti-inflammatoire, coiffant la pulpe durant 24 ou 48

heures ; la douleur disparaît habituellement entre dix minutes et trois heures ;
coiffage définitif à l'hydroxyde de calcium seul.

Cette méthode en deux temps a donné d'excellents résultats cliniques avec fermeture de
la brèche pulpaire. Mais aujourd'hui elle est peu souvent pratiquée car on évite de dénuder
la pulpe lors du curetage de la dentine et on pratique beaucoup le coiffage indirect.

On ne saurait clore ce propos sur les anti-inflammatoires sans citer la méthode par
infiltration de Rost, c'est un procédé physiologique. La technique consiste dans une
infiltration paraapicale vestibulaire (quel que soit le maxillaire) d'une solution anesthésique
habituelle (à 2 à 3 %), sans vasoconstricteur. Selon l'auteur, il se produit une
vasodilatation qui permettrait une meilleure circulation intrapulpaire, la suppression de
tout spasme artériel et de la stase, d'où apport accéléré des éléments de défense. On
comprend mal comment, dans cette circulation terminale, la vasodilatation artérielle
n'augmente pas la stase et favorise aussi le départ du sang par la circulation veineuse.
Hartmann s'est penché sur le mécanisme physiologique de cette méthode et propose la
solution suivante : l'anesthésique entraîne un blocage des fibres sympathiques, ce qui a
pour effet de diminuer le tonus vasoconstricteur et d'occasionner une vasodilatation
passive ; ce blocage faciliterait le retour du sang stagnant dans la pulpe par le pédicule
vasculaire, car, selon lui, la solution anesthésique diminuerait la pression qui règne dans
les vaisseaux veineux, soulageant les vaisseaux qui repartent de la pulpe camérale vers la
circulation générale, d'où diminution de l'oedème et des douleurs. D'autre part, il faut se
rappeler que les veines sont plus larges que les artères et que leur diamètre croît du
plafond pulpaire à l'apex, et qu'enfin la circulation n'est pas aussi terminale qu'on veut
bien le dire (dents pluriradiculées, canaux secondaires pulpo-parodontaux et shunt
artérioveineux) (fig. 2). Si le mode d'action de la méthode n'est pas certain, les résultats
cliniques sont eux beaucoup plus sûrs. Selon Rost, avec une moyenne de 70 à 80 % des
cas, les douleurs de pulpite disparaissent par le seul effet de l'infiltration, que ces douleurs
trouvent leur origine dans les caries profondes sans dénudation pulpaire, après des
coiffages ou des préparations de cavité et de moignons sur dents vivantes, sous des dents
obturées, etc., ou dans des pulpites ascendantes. Dans le cas où l'on hésite à intervenir,
par exemple, dans des cas de douleur accompagnée ou provoquée (froid) sur des dents
apparemment saines mais ayant des pulpolithes, ou sur des dents porteuses d'obturations
métalliques volumineuses, la disparition du syndrome douloureux peut s'obtenir grâce à
cette technique, mais il arrive qu'il faille faire plusieurs injections, une par 24 heures.

L'action anesthésique et l'action sur le sympathique sont concomitantes, mais la seconde

action fait que la douleur ne réapparaît pas après la fin de l'anesthésie.

La technique de Rost mérite d'être vulgarisée ; l'infiltration est habituellement unique, elle
favorise le succès de l'intervention.

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SENSIBILITÉ ET ANESTHÉ SIE

La sensibilité de la dentine, c'est-à-dire la manière dont un patient perçoit la douleur

causée par le contact d'une sonde ou la projection d'un jet d'air froid, par exemple, est un
phénomène normal, physiologique, qui ne peut toutefois exister que si la dentine est
dénudée et n'est plus recouverte par l'émail. Cela signe la vitalité de la pulpe.

Si une lésion dentinaire a évolué lentement, le mécanisme réactionnel a eu le temps de

jouer. La formation de dentine tertiaire (canaliculaire et pariétale) diminue
considérablement la sensibilité au point de la faire disparaître entièrement.

Par contre, si une lésion a évolué rapidement, s'il s'agit d'une mise à nu brutale de la
dentine, en un mot s'il existe une plaie dentinaire, la réaction odontoblastique n'a pas le
temps d'exister et la sensibilité est très grande ; il y a même souvent de l'hyperesthésie.
Plus que la dentine, la pulpe est très sensible ; son moindre contact fait naître une douleur
fulgurante, souvent irradiée, qui sidère le malade. Faut-il rappeler que le trijumeau est le
nerf le plus réflexogène de l'organisme ?

Toutes les interventions dentinogènes sont douloureuses car elles ont lieu sur des dents à
pulpe vivante. Selon le degré de sensibilité et l'interprétation douloureuse qu'en donne le
patient, selon la nature de l'intervention, on peut être amené à pratiquer une anesthésie.

La disparition de sensibilité dentinaire est très agréable pour le malade et pour le

praticien. Elle procure un confort certain ; le travail est exécuté sur un individu docile et
l'on peut mener à bien l'intervention.

Mais le mieux peut devenir l'ennemi du bien. Le silence du patient peut être à l'origine de
préparations traumatisantes trop belles, trop mutilantes, et trop proches de la pulpe, au
risque de mettre à nu une corne ; il peut laisser le praticien fraiser trop fort et échauffer
excessivement la dentine au point de brûler les fibres de Tomes.

L'anesthésie peut ne pas être nécessaire si le malade est placide et confiant, si les gestes
de l'opérateur sont sûrs et précis, si l'instrumentation est adaptée et en bon état, et
surtout si l'intervention est de courte durée et n'exige pas des manoeuvres très délicates.
On peut faire un curetage dentinaire sans anesthésie ; cela offre même l'avantage d'éviter
l'élimination inutile ou dangereuse des couches profondes de la dentine décalcifiée. Si
l'épaisseur de dentine à franchir est mince, on peut trépaner une cavité pulpaire sans
anesthésie, etc. Mais quand il faut tailler une masse de dentine importante, quand le
malade ne supporte pas la douleur et ne peut rester immobile alors qu'il le faudrait, quand
une intervention est longue et minutieuse, quand on doit intervenir sur une pulpe vivante,
etc., il faut faire une anesthésie, et c'est le cas le plus fréquent !

Quelles sortes d'anesthésie pratiquer ?

L'anesthésie générale, exceptionnellement dans des cas bien particuliers : malades

tourmentés, allergie aux solutions anesthésiques, multiplicité des interventions à
pratiquer...

L'anesthésie locorégionale reste la plus couramment pratiquée. L'anesthésie régionale

intéresse principalement les dents mandibulaires ; elle est pratiquée à l'épine de Spix, ou
au trou mentonnier. La " tronculaire " ne donne pas toujours l'insensibilisation désirée ; on
peut extraire une molaire sans douleur, mais sa pulpe reste sensible ; il faut alors la
compléter par une locale transseptale qui suffit d'ailleurs souvent par elle-même. Le trou
mentonnier est plus sûr. Dans la région incisive inférieure, on n'obtient d'anesthésie totale
que par une injection bilatérale aux trous mentonniers. L'anesthésie locale, para-apicale et
sous-périostée, voire transosseuse, ne convient réellement que pour les dents du
maxillaire supérieur. L'anesthésie transseptale, forme particulière de l'intradiploïque, est
efficace aux deux maxillaires.

Les anesthésies intrapulpaires (compression, instillation, etc.) sont formellement contre-

indiquées, car elles ont pour conséquence l'intoxication ou la dilacération du tissu
pulpaire... que l'on veut ménager pour le garder vivant.

Avec les anesthésies locales, il faut éviter la formation d'une ischémie qui, si elle se
prolonge au-delà d'une demi-heure, rend la pulpe sans défense pendant un temps
suffisamment long pour permettre la formation de zones nécrotiques. Aussi, les
statistiques ont-elles montré que le nombre de succès des coiffages pulpaires est
légèrement inférieur au maxillaire supérieur qu'à la mandibule ; aussi faut-il injecter
lentement une solution tiédie ; aussi faut-il proscrire les vasoconstricteurs de quelque
nature qu'ils soient. L'anesthésie locale doit aller dans le même sens que l'infiltration
préconisée par Rost (voir plus avant).

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TRAITEMENTS DES LÉ SIONS DES TISSUS DURS DE LA DENT

Il convient de rappeler succinctement le traitement des lésions des tissus de recouvrement

de la dent : l'émail et le cément, avant d'entreprendre le traitement des lésions pulpo-
dentinaires.

Traitement des lésions de l'émail

L'émail est un tissu formé une fois pour toutes. Ses lésions ne se régénèrent pas quand sa
structure est altérée ; aussi leur traitement est-il réduit, seulement en rapport avec leurs
répercussions dentinaires.

Selon que l'on a affaire à des lésions évolutives ou non, selon que les lésions atteignent ou
non la dentine, les thérapeutiques sont différentes.

Lésions définitivement constituées n'atteignant pas la dentine

C'est le fait de la fracture de l'émail, ainsi que celui des hypoplasies banales, par exemple.
A proprement parler, il n'y a pas de thérapeutique. L'émail est altéré, mais recouvre sans
discontinuité la dentine ; son rôle de séparateur persiste. Le traitement est seulement
symptomatique.

Un léger meulage suivi d'un polissage soigneux peut supprimer une arête vive de la
fracture et éviter une coupure de la muqueuse ; pour les hypoplasies, ne rien faire, si ce
n'est assurer une bonne hygiène pour nettoyer les anfractuosités et éviter la formation de
plaque et associer une technique de fluoration. Dans certains cas, une restauration au
composite collé est possible.

Lésions définitivement constituées atteignant la dentine

Il s'agit d'hypoplasies dans lesquelles l'émail peut ne pas avoir été formé. La dentine est à
nu au fond des cupules ou des anfractuosités. Le traitement est le même que celui d'une
carie de la dentine à évolution lente (voir plus loin).

Lésions évolutives n'atteignant pas encore la dentine

Une facette d'usure existe sur la dent, elle n'intéresse que l'émail, le traitement consiste à
supprimer l'agent traumatogène et à arrêter l'évolution de l'usure par une rééquilibration
fonctionnelle de l'occlusion.

Il devient possible d'envisager le traitement de la carie débutante, tache blanche, par des
traitements locaux fluorés, et d'arrêter la progression de la carie jusqu'à la dentine, tant
que la matrice de l'émail persiste indemne.

Lésion évolutive atteignant la dentine

C'est avant tout ce qui est appelé cliniquement la " carie de l'émail ". Le simple polissage
est insuffisant car, dès la formation totale du cône carieux et son extension jusqu'à la
jonction émail-dentine, il se produit une lésion dentinaire, cliniquement invisible, mais
histologiquement certaine (fig. 3). Dans ce cas, il n'y a pas de thérapeutique de l'émail
mais seulement de la dentine. Ce traitement nécessite, entre autres choses, une taille et
une obturation de la dent à coup sûr beaucoup plus mutilantes que la lésion (mais il vaut
mieux accepter un certain traumatisme opératoire que prendre le risque d'une carie dont
l'évolution incontrôlée peut être d'un pronostic grave pour l'avenir de la dent). Malgré cet
inconvénient, le traitement des " caries de l'émail " a un bon pronostic.

Traitement des lésions du cément

Le cément est un tissu qui normalement n'est pas en contact avec la salive. Son exposition
est pourtant possible, soit par sénescence, soit à cause de parodontopathies. Si l'hygiène
est bonne, s'il ne se forme pas de plaque, le cément peut rester inaltéré dans cette
nouvelle situation (parodontoses, lésions cunéiformes). Par contre, si l'hygiène est
défectueuse, si la plaque se forme, si la parodontite est suppurée, le cément peut se carier
et donner lieu à des lésions superficielles et très étendues, serpigineuses.

Le cément est peu minéralisé, la carie progresse rapidement et la dentine est toujours
atteinte ; il faut traiter la lésion en tenant compte de ce fait. La restauration d'une telle
carie, qui fait plus ou moins le tour de la racine, est difficile à réaliser ; la venue des
ciments verre-ionomères a amélioré le pronostic, grâce à leur adhésion.

Traitement des plaies dentinaires

L'agression rapide de la dent, l'importance de l'invasion microbienne, la béance des

canalicules (jeunesse de la dent), la réaction inflammatoire de la pulpe, l'arrêt ou la
désorganisation de la dentinogenèse font qu'une perte de substance de la dentine devient
une véritable plaie vive de la dentine. La fracture coronaire non pénétrante chez un jeune
illustre parfaitement ce cas ; il est possible d'y assimiler non seulement les avivements
dentinaires en rapport avec la préparation des cavités ou des moignons coronaires, mais
aussi la carie à évolution rapide, bien que la rapidité ne soit que toute relative.

Le traitement des plaies dentinaires consiste essentiellement à supprimer l'inoculation

septique en isolant la dentine de la salive, en la coiffant. Il faut aussi s'assurer de la
disparition du facteur étiologique de la perte de substance.

Ce coiffage dentinaire est assimilable, d'ailleurs, à " un coiffage pulpaire à distance ",
puisqu'il intéresse directement les prolongements cytoplasmiques des odontoblastes,
cellules de la dentine, mais situées dans la pulpe. On retrouve là l'unicité de conception
des coiffages.

Carie à évolution rapide

La carie prend cet aspect quand elle évolue sur des dents jeunes, aux tubuli largement
ouverts. L'inflammation pulpaire perturbe la dentinogenèse ; il ne se forme pas de dentine
réactionnelle, sclérodentine ni dentine tertiaire. En fait, sous la carie, il peut se former de
la sclérodentine (fig. 4), mais celle-ci disparaît rapidement car la dentine réactionnelle
peut se reperméabiliser facilement (voir plus loin : " Valeur de la dentine réactionnelle ").
Il y a alors simultanéité entre apposition calcifiée et destruction. Le but recherché par le
coiffage est de rétablir la fonction dentinogénétique perturbée.

Dans le cas de carie à évolution rapide, on ne restaure définitivement la dent qu'après un

coiffage de la dentine.

Mais il n'est pas possible de placer le pansement dentinaire tout de go dans la cavité, car
celle-ci contient beaucoup de dentine déminéralisée. Il faut le faire précéder d'un
curetage dentinaire.

Préparations dentaires

Il ne suffit pas de pratiquer une thérapeutique biologique pour la carie de la dentine, faut-
il encore que la préparation destinée à la tenue du matériau définitif d'obturation ne
vienne pas contrarier ce concept biologique et créer une nouvelle blessure pulpaire.

Sous cet angle biologique, il convient de repenser les principes de Black de la préparation
des cavités et savoir limiter à bon escient les cavités secondaires de rétention et les
extensions prophylactiques. Il faut équilibrer le souci des grandes rétentions, des zones de
prophylaxie étendues, en un mot le souci de la belle cavité, avec celui de l'économie
dentinaire. Les restaurations collées et adhésives vont dans ce sens.

La cavité définitive peut être faite, sinon largement ébauchée ; après le curetage
dentinaire, il convient de coiffer en même temps la plaie dentinaire née de la carie et celle
née de la préparation.

Durant le temps de fabrication d'une couronne, le moignon coronaire carié et vivant doit
être reconstitué provisoirement par une couronne scellée à la pâte eugénol-oxyde de zinc
après passage d'un lait d'hydroxyde de calcium ; il faut attendre deux semaines pour
sceller la prothèse définitive ; la pose prématurée de celle-ci, à cause de son scellement
avec un ciment acide, peut ajouter une cause supplémentaire de pulpite au traumatisme
opératoire et être à l'origine d'une lésion irréversible menant à la mortification. Il est bon
aussi de sceller provisoirement les couronnes définitives pendant le même délai.

Le problème se pose, avec plus d'acuité encore, dans les préparations sur dents saines
réalisées pour constituer des ancrages de bridge, car la pulpe n'est pas préparée à réagir
devant l'irritation.

Fractures non pénétrantes

La fracture non pénétrante est le type même de la plaie de la dentine. La protection

dentinaire par un coiffage s'impose.

Toute la difficulté repose dans le fait que la perte de substance n'est pas cavitaire et qu'il
convient d'assurer la rétention du produit de coiffage à l'aide d'une coiffe provisoire,
partielle ou totale, qui est scellée par la pâte eugénol-oxyde de zinc, après dépose
d'hydroxyde de calcium sur la dentine dénudée.
Désinfection de la plaie

La suppression de l'inoculation septique de la pulpe suffit habituellement à réduire

l'inflammation. L'obturation occlusive de la plaie dentinaire est la condition nécessaire et
suffisante de sa guérison, d'autant plus que les produits de coiffage habituels sous
l'obturation possèdent une qualité antiseptique certaine.

Durée d'application des produits de coiffage

Six à sept semaines sont la durée minimum pour un coiffage de la dentine. Il faut que le
matériau d'obturation provisoire résiste bien à la mastication, surtout pour les lésions
proximales, d'où la nécessité d'ajouter des résines à l'eugénate.

Si le petit volume de certaines lésions ne contre-indique pas la pose d'une double

obturation, l'emploi de la pâte eugénol-oxyde de zinc par-dessus l'hydroxyde est bon,
cette pâte jouant le rôle multiple de ciment d'obturation provisoire et de produit de
coiffage dans les zones périphériques où l'hydroxyde ne peut être placé.

Traitement des lésions dentinaires spontanément cicatrisées

On entend par lésions dentinaires spontanément cicatrisées des lésions dont la lenteur
d'évolution permet une réaction dentinogénétique, pathologique certes, mais certaine :
formation de " dentine réactionnelle " (sclérodentine et dentine pariétale). On range dans
cette catégorie de lésions les caries à évolution lente, les abrasions et les fractures non
pénétrantes anciennes ; il convient d'y associer les réactions dentinaires sous des
obturations irritantes.

Le but du traitement consiste à supprimer la cause du trouble dégénératif dentinaire pour

qu'ensuite la réaction à l'irritation pathologique devienne un processus cicatriciel.

La formation de " dentine réactionnelle " caractérise ces sortes de lésions. Habituellement,
on respecte cette néoformation pathologique ; mérite-t-elle de l'être ?

Valeur de la dentine réactionnelle

Pour le plus grand nombre, la formation de sclérodentine et de dentine pariétale tertiaires

est non seulement " réactionnelle " mais " réparatrice " ; c'est un mécanisme de " défense
", un " barrage " opposé à l'évolution de la carie, par exemple, et à l'invasion microbienne.
Cette tournure d'esprit est toute de finalité, mais il semble bien que les choses ne soient
pas aussi heureuses qu'on le voudrait ; des doutes ont été émis sur la valeur de cette "
défense ".

Malgré la dentine néoformée, la carie peut progresser, lentement il est vrai, mais
inexorablement. En 1969, Fischer a montré que le canalicule sclérosé est susceptible
d'être reperméabilisé par les produits du métabolisme bactérien de la carie ; la dentine
réactionnelle ne ferait que ralentir momentanément l'invasion microbienne en direction
de la pulpe. Frank, en 1964, était de cet avis.
Puis Frank, en1969, a noté, grâce à l'ultramicroscopie, l'existence d'une résistance de
la sclérose dentinaire vis-à-vis de l'envahissement microbien en profondeur mais, par
contre, une reperméabilisation microbienne de certains canalicules dentinaires
sclérosés. La différence de comportement est peut-être liée à une différence
cristallographique des éléments minéraux imprégnant la lumière canaliculaire ; les
cristaux de la dentine réactionnelle ne seraient plus du type apatite mais du type "
Whitlockite " (phosphate tricalcique).
Mais lorsqu'une obturation existe, cette dentine réactionnelle ne peut plus être
déminéralisée par les produits provenant du métabolisme bactérien. Ainsi, la
sclérodentine peut-elle constituer un isolant durable entre le matériau d'obturation et la
pulpe. La dentine réactionnelle est alors très intéressante à conserver et à utiliser
(Darmon et Hess).
Une autre vérité existe aussi : si, pour le praticien, la dentine réactionnelle peut constituer
un avantage, pour le biologiste elle apparaît plutôt comme un phénomène cicatrisant
accompagné d'un amoindrissement des fonctions pulpaires. Plus il y a de dentine
réactionnelle, plus le remaniement pulpaire est profond.

La dentine réactionnelle traduit un vieillissement prématuré (sénilité) et localisé de la

pulpe. La formation de dentine réactionnelle s'accompagne de fibrose et d'atrophie
pulpaires. A de nouvelles agressions, la pulpe réagira moins bien. Répétons-le : guérir,
pour la pulpe, c'est vieillir.

Carie à évolution lente

Si l'on supprime l'invasion microbienne en isolant la dentine de la salive, l'activité de la

pulpe redevient normale, la carie ne progresse plus, la dentine réactionnelle persiste et
prend toute sa valeur d'isolant entre la pulpe et l'agressivité du matériau d'obturation. Le
curetage dentinaire doit être total. La minéralisation en profondeur existe, le risque de
dénudation pulpaire est exclu à cause de la formation de dentine tertiaire.

Le coiffage dentinaire est inutile ; la dentinogenèse n'a jamais cessé ; elle a seulement été
perturbée, parfois même elle est aberrante (formation de pulpolithes).

En conséquence, dans le cas de carie à évolution lente, il faut restaurer

immédiatement et définitivement la dent.

Ce principe mérite toutefois une restriction.

Pour la tenue du matériau d'obturation et la pérennité de la reconstitution, il convient de

faire une préparation selon certaines règles. L'application totale du principe ci-dessus n'est
possible que si la préparation n'entraîne pas une destruction notoire de la dentine
réactionnelle ni un avivement dentinaire étendu ; sinon on se retrouverait devant une
plaie dentinaire qu'il faudrait traiter comme telle. Là aussi, on retrouve la nécessité
biologique d'une préparation la moins mutilante possible, que les exigences techniques de
restauration ne permettent pas toujours, hélas ! de satisfaire. Le collage constitue un
avantage dans ce domaine.

Mylolyse et usure cervicale

La lésion cervicale cunéiforme est une " usure " due à un brossage horizontal intempestif,
probablement, mais qui prend souvent des proportions sans rapport avec l'action
traumatogène, ce qui tend à en faire une mylolyse qui, selon Toubol, serait le résultat d'un
trauma occlusal ; il engendrerait des forces horizontales dirigées de la pulpe vers l'émail,
entraînant l'élimination des cristaux d'hydroxylapatite au collet des dents concernées. La
même constatation peut être faite avec l'usure occlusale en relation avec un trouble
occlusal.

De toute façon, on assiste au développement d'une dégénérescence pulpaire calcique avec

recul pulpaire par formation de dentine réactionnelle.

Aussi est-elle souvent insensible aux variations de température, au contact, au sucre.

La conduite à tenir est la suivante :

il n'y a pas lieu de pratiquer un coiffage ;

une infiltration périapicale, selon Rost, est bénéfique ;
l'obturation au ciment verre-ionomère convient, ainsi que la technique " sandwich
";
apprendre une bonne technique de brossage est nécessaire, à moins que l'on ne
préfère une brosse électrique dont la pression d'application est obligatoirement faible.
Fracture coronaire ancienne

La perte de substance est cicatrisée, seule la restauration des dents est nécessaire. Celle-
ci suffit pour la fracture qui n'est pas une lésion évolutive.

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CURETAGE DENTINAIRE

Le curetage dentinaire est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie.

Il consiste à éliminer :

en totalité la dentine ramollie superficielle (infectée) ;

en totalité ou en partie, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde affectée.
Pratiqué en totalité, le frottement de la curette sur la dentine dure fait naître un bruit
particulier, le " cri dentinaire " (voir fig. 4).

C'est un acte opératoire préliminaire à toutes les interventions endodontiques exigées par
la carie et ses complications pulpaires.

Avant un coiffage, on ne recherche plus le cri dentinaire au niveau de la paroi pulpaire,

afin d'éviter tout risque de dénudation d'une corne pulpaire ; cela a pour conséquence une
diminution considérable du nombre des coiffages pulpaires, et une large pratique des
coiffages dentinaires, fussent-ils juxtapulpaires. Par contre, les bords de la cavité doivent
être exempts de toute dentine décalcifiée pour assurer l'étanchéité et la tenue du matériau
de coiffage et d'obturation. Cette prise de position repose sur un certain nombre de
données.

Depuis longtemps (Besic, Shovelton), on sait que seule la partie superficielle de la carie
(dentine ramollie) est très infectée, et que les couches profondes de la dentine décalcifiée
sont peu infiltrées par les microbes, ce qui a pour effet que la pulpite sous-jacente est
seulement " toxique ".

Massler a divisé la dentine décalcifiée en deux zones (fig. 4) :

une zone superficielle, " infectée ", désorganisée, ramollie ;

une zone profonde, " affectée ", qui a gardé sa structure, avec ses fibres
collagènes et leur périodicité caractéristique de 640 angströms (Frank, Wolff et
Gutman).

Cette caractéristique a laissé un temps persister l'espérance de la reminéralisation de la

zone affectée, seulement possible in vitro, mais pas in vivo, jusqu'à ce jour. Par contre,
cette couche affectée joue un rôle de " matrice " dans la cicatrisation pulpo-dentinaire.
Cliniquement, le passage de la zone de dentine infectée à la zone de dentine affectée n'est
possible à mettre en évidence qu'à l'aide d'une coloration. Bouquet et Hess ont préconisé
un colorant alimentaire vert, mélange de bleu patenté V et de jaune de tartrazine (E102 +
E131). La zone infectée est verte ; la dentine saine est jaune.

La dentine se colore plus ou moins intensément en fonction du degré de décalcification, de

la protéolyse et de l'invasion microbienne. La teinte évolue du vert sombre au vert
menthe, puis au vert jaunâtre et au jaune verdâtre, de la surface infectée à la profondeur
quasi stérile. Le curetage doit s'arrêter quand on assiste au passage du vert au jaune. Ce
procédé colorimétrique repose sur des phénomènes physico-chimiques dont le plus
important semble être le rH ou oxydoréduction. Le bleu patenté V subit une modification
de couleur en milieu oxydant et plus importante encore en milieu réducteur, ce qui fait que
le colorant passe du vert vers le jaune, le jaune de tartrazine subissant, lui, très peu de
modifications. Ce virage de ton est consécutif à trois phénomènes liés à la valeur de
l'indice de Clark (rH) :
 le potentiel métabolique dentinaire ;
le potentiel métabolique microbien ;
le potentiel catabolique dentinaire.

Plus la dentine est désorganisée, plus l'oxygène est utilisé pour la protéolyse et moins il
peut oxyder le bleu du vert marqueur.

La limite colorée est un peu plus profonde que le demi-millimètre préconisé par Massler ;
cela correspond au site où la dentine décalcifiée devient pelable sous l'excavateur ; cela
permet aussi la réalisation d'un appui dur pour l'obturation provisoire sur la périphérie de
la cavité, qui avec l'épaisseur de l'émail doit faire environ 2 millimètres.

Après le temps d'application du coiffage puis de l'élimination de l'hydroxyde de calcium, on

reprend le curetage de la dentine. On retrouve celle-ci desséchée, et non reminéralisée.
On termine le curetage jusqu'à la dentine dure, cicatrisée. Ensuite on restaure
définitivement la dent, avec un fond isolant si nécessaire.

Cette méthode est tout à fait réalisable pour les caries assez volumineuses des dents
jeunes, en particulier sur les molaires. Mais son application varie pour les petites lésions :
plus la cavité est de petit volume (puits, sillon), moins il est possible de conserver de
dentine décalcifiée, compte tenu de l'épaisseur exigée de l'obturation provisoire pour
qu'elle résiste aux forces de mastication ; il faut remarquer aussi que, dans les petites
caries, l'importance de l'irritation pulpaire est plus réduite, et nécessite peut-être un peu
moins de précautions, de protection.

En effet, dans les petites cavités, le curetage n'est plus un acte opératoire individualisé
puisqu'il a lieu en même temps que la préparation de la cavité ; la fraise, en acier au
carbure de tungstène, tournant à très grande vitesse, taille à la fois l'émail, la dentine
dure et la dentine décalcifiée ; ouverture de la carie, curetage et taille de la cavité sont
exécutés simultanément.

Technique

Puisque la pulpe est vivante, le curetage porte sur un tissu sensible. Si cette dent vivante
n'est pas protégée du milieu buccal, la découverte de zones dentinaires profondes, peu ou
pas infectées, provoquée par le curetage constitue une inoculation septique brutale. Aussi
faut-il juger de la nécessité d'une anesthésie et d'un champ opératoire pendant le
curetage de la dentine. (tableau III)

Anesthésie

L'anesthésie procure une disparition complète de la sensibilité ; cela supprime le guide que
procure la sensibilité du malade au fur et à mesure que l'on approche de la pulpe.

Sous anesthésie, les risques de mise à nu accidentelle de la pulpe sont accrus.

Pour un coiffage dentinaire et un coiffage pulpaire indirect, il ne faut faire d'anesthésie

qu'en cas de nécessité.

A côté des moyens pharmaceutiques d'insensibilisation, il est possible d'associer un certain

nombre de procédés opératoires tels que ceux-ci :

sûreté de main, précision du geste ;

travail à sec ; outre l'élimination du risque d'infection, on réduit la sensibilité et on
améliore la visibilité ; pas de turbine ;
les instruments rotatifs tournent à petite vitesse ;
utilisation d'instruments coupant bien : excavateurs bien affûtés, fraises neuves ;
décollement sans brutalité des copeaux de dentine décalcifiée, à l'excavateur ;
action légère de la fraise, par petites touches (comme l'écriture d'une virgule),
sans créer d'échauffement ni de vibrations, toujours désagréables pour le malade.
L'efficacité de ces " petits moyens " est grande ; il devient même possible de dénuder
volontairement une pulpe sans autre moyen thérapeutique.

Champ opératoire

La conséquence immédiate du curetage est une blessure de la dentine, dont l'importance

varie selon la rapidité d'évolution de la carie.

Dans une carie à évolution lente, la blessure est légère car il existe beaucoup de
sclérodentine !
Si la carie est à évolution rapide, il se produit une véritable plaie dentinaire,
béante. Des milliers de prolongements odontoblastiques, déjà irrités par la carie, sont
sectionnés et arrachés ; le curetage est une cause supplémentaire d'inflammation de la
pulpe. A ce traumatisme se surajoute très facilement l'infection. Un curetage dentinaire
exécuté sans précaution d'asepsie correspond à la mise à nu brutale d'une région
stérile et à son invasion massive par la flore buccale : c'est aller au-devant d'un échec
de la thérapeutique vitale.

La salive ne doit pas envahir la plaie. Elle serait pompée par la dentine décalcifiée laissée
en place. Pas de spray.

Le champ opératoire constitué de rouleaux de coton avec pompe à salive est tolérable si
l'intervention reste éloignée de la pulpe. Si l'exposition de la pulpe est prévisible ou
redoutée, il faut placer la digue, on retrouve alors les règles classiques de la chirurgie.

La nécessité de placer un champ opératoire avant le curetage dentinaire est obligatoire

dans tous les cas, elle favorise aussi le travail à sec.

Curetage

Le curetage est précédé par la suppression des prismes d'émail non soutenus par la
dentine dure ; cette ouverture de la carie est réalisée d'emblée ou au fur et à mesure de la
progression du curetage jusqu'à l'obtention de la résistance de l'émail soutenu, fût-ce par
une concavité dentinaire, si on utilise un fraisage diamanté, ou si l'on pratique à la fraise
boule l'attaque " en traître ", ou avec des ciseaux à émail.

Le curetage dentinaire doit être un acte opératoire délibéré et ordonné. Il est pratiqué
totalement ou partiellement selon l'indication. On le commence toujours au niveau de la
jonction adamanto-dentinaire pour le faire progresser délicatement vers la zone de
projection pulpaire. L'action de la curette suit grosso modo le tracé d'une spirale (fig. 5).

Dans le coiffage dentinaire et le coiffage pulpaire indirect, on ne recherche pas le cri

dentinaire. On le recherche seulement dans les caries à évolution lente.

Exceptionnellement, si la mise à nu de la pulpe est délibérément recherchée, on enlève le

dernier copeau de dentine décalcifiée d'un seul et dernier coup de curette, avec précaution
pour éviter la pénétration brutale de l'instrument dans le parenchyme pulpaire.

Instrumentation

L'élimination de la dentine superficielle ramollie et de la dentine décalcifiée est pratiquée

grâce à l'emploi des curettes. Ces curettes sont de deux sortes : les unes sont des
instruments à main, les excavateurs, les autres des instruments motorisés rotatifs, les
fraises boules.

Curetage à l'excavateur
L'instrument est tenu comme un porte-plume ; les doigts libres de la main servent de
point d'appui sur les dents.

La lame est enfoncée dans le tissu mou, si nécessaire jusqu'au tissu dur, et, par un
mouvement de rotation du manche, la lame soulève un copeau de dentine déminéralisée.

Ce geste est répété jusqu'à la fin du curetage, en suivant le sens indiqué précédemment
(fig. 5).

Curetage à la fraise boule

On pratique d'une manière similaire, la rotation faisant que les lames se succèdent
rapidement. On utilise une fraise relativement grosse par rapport au volume de la cavité.

Contrairement à ce que l'on pourrait penser, l'action de la fraise est moins bonne que celle
de l'instrument à main qui conserve toute sa valeur, même dans notre monde mécanisé ;
l'excavateur a un meilleur rendement, une plus grande efficacité et une plus grande
précision. La fraise " hache " la dentine décalcifiée et ne permet pas de s'assurer de son
caractère " pelable en copeaux " ; la dentine conservée ne doit jamais être en bouillie ;
ainsi, le seul curetage à la fraise boule est contre-indiqué dans les coiffages dentinaire et
indirect. Afin de ne pas bourrer, il faut faire tourner la fraise lentement. Mais cela ne suffit
pas à rendre l'instrument très actif car il mâche la dentine décalcifiée sans l'extirper.

On élimine le tissu ainsi broyé à l'aide d'un aspirateur, puis d'un excavateur.

Le curetage à la fraise doit toujours être terminé par un curetage à l'excavateur pour être
parfait.

Alors pourquoi le pratiquer ?

Quand le curetage dentinaire est total, l'acte demeure quelque chose de simple, sans
grande exigence opératoire.

Par contre, quand la volonté de non-dénudation de la pulpe et de sa conservation vivante

est en cause, le curetage partiel devient à lui seul une intervention chirurgicale minutieuse
: légèreté du geste, contrôle répété de l'état de la dentine au fur et à mesure de la
progression des excavateurs, application des règles de l'asepsie et pose d'un champ
opératoire. C'est de lui que dépend en grande partie le succès d'un coiffage.

Elimination chimique de la dentine cariée : le Caridex®

Ce que commercialement on a appelé le système Caridex®, vaut essentiellement par la

solution Caridex®.

Mis au point par Goldman et Kronman, il a d'abord été connu sous le nom de GK 101. Il
résulte du mélange de deux solutions :

hypochlorite de sodium + eau ;

hypochlorite de sodium + chlorure de sodium + acide DL-2-aminobutyrique + eau.

Cela aboutit à la formation de N-monochloro-DL2-aminobutyrate (ou N-

monochloroglycine). Le GK 101 détruit la dentine cariée en dissolvant le collagène
déminéralisé, en le rendant instable par libération des liens hydrogène du collagène. Au
niveau du collagène sain, le composant minéral du tissu non dégradé protège les fibres
collagéniques de l'action de la solution.

Le liquide est utilisé à 37° C et déposé sur la dentine cariée à l'aide d'un embout qui a la
forme d'un excavateur.
Avantages

L'action est réelle, un peu lente, environ 5 minutes en utilisant environ 40 ml de solution.

Elle est totalement indolore.

Toute la dentine décalcifiée est éliminée, plus aisément dans les caries à évolution rapide
que dans celles à évolution lente. L'action débute après un temps de latence.

Dans les cas de carie juxtapulpaire avec pulpe exposée sous la dentine décalcifiée, la mise
à nu de la pulpe se produit... sans douleur, mais aussi sans qu'on l'ait souhaitée. On ne
limite pas l'activité du produit. Après l'action du Caridex®, la dentine présente une surface
irrégulière - celle du front carieux - présentant des spicules durs qui favorisent le collage
des matériaux adhésifs. Le Caridex® est recommandé dans les caries à évolution lente
(fig. 6).

D'où un intérêt évident du procédé dans les altérations où l'on utilise un matériau collé ne
nécessitant pas non plus des tailles rétentives ou prophylactiques particulières : classes
III, IV et V surtout. Il est intéressant aussi chez les enfants ou les pusillanimes à cause du
caractère indolore de l'opération.

Inconvénients

On ne peut limiter l'action chimique, d'où l'impossibilité de pratiquer la seule élimination

de la couche " infectée ".

D'où aussi la contre-indication dans les caries juxtapulpaires, pour le même motif et risque
de dénudation pulpaire.

En un mot, c'est une contradiction avec notre conception du coiffage. Il nécessite aussi un
accès facile à la cavité de carie.

En conclusion, ce n'est pas une panacée, mais le Caridex® procure des avantages non
négligeables. Il mérite de figurer dans notre pharmacopée.

Un dernier mot d'aspect ergonomique :

un flacon ouvert de l'une ou de l'autre solution conserve son activité une semaine
;
le mélange réalisé ne conserve son activité qu'une heure !

D'où le conseil aux fabricants de livrer les liquides en flacons plus petits pour éviter le
gâchis et une dépense inutile.

Laser CO2

Le laser CO2 permet essentiellement une thérapeutique utilisant les propriétés thermiques
du faisceau laser (1700° C à la sortie de la pièce à main).

Dans l'infrarouge, 10,6 μm de , le rayonnement laser à gaz carbonique est absorbé par
l'eau et ne pénètre dans les tissus que sur une faible épaisseur, environ 50 μm.

Ainsi, l'action d'un rayonnement laser CO2 sur un tissu hydraté provoque une évaporation
d'eau, une carbonisation du tissu, une dénaturation cellulaire et un effet de coupe. Du fait
de son action superficielle, le laser CO2 permet de doser l'attaque d'un tissu, couche
cellulaire par couche cellulaire, d'où l'intéressante application dans le traitement des caries
dentaires.
Technique opératoire

● Avant d'utiliser le laser CO2, il est nécessaire de préparer la dent et la cavité de carie,
d'autant plus minutieusement que l'émail ne doit pas être atteint par le rayonnement laser
sous peine d'éclatement (l'émail contient très peu d'eau et l'effet laser, étant basé sur
l'absorption thermique par l'eau du tissu, risquerait de volatiser l'émail).

Donc, il faudra :

largement ouvrir la cavité et supprimer toutes traces d'anciennes obturations ;

bien entendu, réaliser une anesthésie (élévation de température très importante) ;
isoler la dent à traiter, par un champ opératoire étanche pour protéger les tissus
gingivaux et les autres dents de tous risques d'irradiation par des rayonnements
secondaires (réfléchis par le métal - attention au crampon de digue !) ;
ôter la dentine cariée à la fraise boule et bien débrider la cavité, afin que toutes
les parois dentinaires puissent être exposées au rayonnement ;
protéger les yeux du patient par des lunettes noires.

Alors le traitement au laser peut être effectué : la puissance utilisée est de 4

watts, le temps d'émission du rayonnement est de 0,2 seconde en multispot, de façon
à traiter toute la surface dentinaire.
Ce traitement provoque une carbonisation des structures organiques et une
modification structurale des tissus minéralisés, que l'on qualifie de vitrification. Après
élimination des tissus carbonisés à la fraise, la zone de surface dentinaire apparaît plus
homogène, plus dure, résistant davantage à la dissolution acide, donc à la carie.

L'obturation définitive peut alors être entreprise selon les principes d'obturation du
matériau.

Selon Melcer, le laser CO2 peut également être utilisé en cas d'exposition d'une corne
pulpaire.

Si la pulpe est saine, le coiffage direct est réalisé après application du rayonnement laser,
qui va provoquer une carbonisation de la surface de la corne pulpaire, une stérilisation de
surface, permettant ainsi l'organisation d'une véritable matrice de cicatrisation par la
dentine réactionnelle - comparable à celle obtenue par l'action de l'hydroxyde de calcium.

La pulpe sera classiquement coiffée, après application du rayonnement laser, par un

hydroxyde de calcium et l'obturation définitive terminée. On pourrait envisager un
traitement laser pour les pulpotomies vitales. A ce propos, Shoji et coll. n'ont observé
aucune altération de la pulpe radiculaire.

Avantages du laser CO2

Rapidité d'action sur les tissus.

Vitrification du tissu dentinaire.
Evite les reprises de carie.
Stérilisation de surface (dentine et pulpe).
Très faible pénétration en profondeur (0,3 mm).

Inconvénients

Coût élevé de l'appareillage à amortir par plusieurs praticiens.

Manipulation difficile de la pièce à main (sur certains secteurs postérieurs,
obligation de travailler en rayonnement réfléchi, miroir) demandant une certaine
habitude.
Danger si l'émail est atteint par le rayonnement, risque d'éclatement.
Fêlures de la dentine (découvertes depuis peu de temps).
Coloration brun-noir de la surface dentinaire, gênante sur les dents antérieures.
Nécessité de protection des tissus environnant et des yeux (patient et praticien).
Renouvellement du CO2 au bout de 3 ans.
Le laser CO2 mérite de faire partie de notre arsenal thérapeutique dans le traitement de la
carie dentaire et de ses complications pulpaires réversibles ; grâce au laser CO2, la vitalité
pulpaire peut être conservée, et surtout les reprises de caries ainsi que les réinfections
dues à la non-herméticité des matériaux d'obturation sont pratiquement sans effet. Allié
aux techniques d'obturation par collage (composites, ionomères), le laser CO2 semble
actuellement assurer la pérennité des traitements dentinaires et pulpaires vitaux, d'autant
plus qu'un autre type de laser (argon) peut être utilisé pour la photopolymérisation des
résines composites.

Laser YAG

Milieu actif : le grenat d'yttrium et d'aluminium (" Yttrium Aluminium Garnet " : YAG) ;
c'est un matériau cristallin.

Il présente des avantages sur le laser CO2. C'est un laser pulsé qui permet un travail sous
spray ; en effet, son rayonnement n'est pas absorbé par l'eau. Aussi l'élévation de
température est de moindre importance et, de ce fait, il y a moins de risque de fêlures ou
de craquelures qu'avec le CO2.

L'absorption de l'élévation de température n'est plus faite que par l'eau contenue dans les
tissus minéralisés. Cela permet une préparation de la cavité directement avec le laser,
sans carbonisation des tissus et sans fissure.

Microtorche à plasma impulsionnelle

Il s'agit d'un nouveau moyen technique qui s'apparente au laser CO2, quoique faisant
appel à des moyens différents et moins coûteux. Cet appareil sera capable de vitrification,
fusion et stérilisation des tissus dentaires. Encore expérimental.

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COIFFAGE

Le coiffage est une intervention qui consiste à placer :

sur une plaie vive de la dentine, pour le coiffage dentinaire ;

sur un opercule de dentine cariée décalcifiée, supposé en contact avec la pulpe et
volontairement laissé en place, pour le coiffage dentinaire juxtapulpaire ;
sur une pulpe dénudée superficiellement, pour le coiffage pulpaire,

une substance capable de permettre une guérison pulpaire, accompagnée d'une

cicatrisation et d'une apposition dentinaire entraînant, au besoin, une nouvelle fermeture
de la chambre pulpaire.

Indications

Coiffage dentinaire

Le coiffage dentinaire est indiqué dans tous les cas de plaies dentinaires, le niveau clinique
de la lésion se situant exclusivement en pleine masse dentinaire sans jamais atteindre le
parenchyme pulpaire.

Les plaies de la dentine correspondent à des dénudations de celle-ci, sans que la pulpe ait
eu la possibilité de former de la dentine réactionnelle et de cicatriser.

Les maladies relevant de cette intervention sont :

la carie à évolution rapide non pénétrante ;

des traumatismes :
fractures non pénétrantes (coronaires, obliques ou horizontales) ;
préparations prothétiques : taille de dents vivantes, depuis celle d'une
cavité d'obturation (rétention, extension prophylactique, etc.) jusqu'à celle d'un
moignon de couronne de revêtement ;
dénudation des collets (brossage excessif des dents, etc.).

Il est possible aussi de pratiquer le coiffage dentinaire dans certains cas où un phénomène
réactionnel existe mais où il est resté insuffisant (certaines caries à évolution lente, formes
intermédiaires).

Il est inutile de faire un coiffage dentinaire avant la restauration d'une dent présentant une
lésion pénétrante ancienne et cicatrisée, dans la mesure où la préparation n'entraîne pas
un traumatisme important, une nouvelle plaie.

Comme il n'est pas possible de parler de plaie dentinaire sans parler de la réaction de la
pulpe, l'état de la pulpe varie selon les cas :

saine : traumatisme sur dent saine immédiatement traitée ;

pulpite aiguë primaire : traumatisme sur dent saine traitée un peu plus
tardivement ;
pulpite chronique fermée : carie à évolution rapide, avec syndrome douloureux
dentinaire ou pulpaire (pulpite aiguë secondaire).

La radiographie indique les rapports anatomiques perte de substance - pulpe.

Coiffage dentinaire juxtapulpaire (ou pulpaire indirect)

C'est une thérapeutique particulière à la carie à évolution rapide où le développement de

la lésion atteint la cavité pulpaire et occasionne la trépanation de la chambre pulpaire et
l'exposition de la pulpe qui demeure cliniquement isolée du milieu buccal par l'importante
épaisseur de dentine décalcifiée.

La carie devient alors pénétrante, mais, indirectement, c'est le stade ultime d'une carie
non pénétrante.

Il s'agit à la fois d'une lésion de la dentine, avancée et profonde, et d'une altération

superficielle de la pulpe.

Sous la carie, il existe une pulpite chronique fermée susceptible de se compliquer de

phénomènes aigus.

Il est difficile d'affirmer le diagnostic de carie juxtapulpaire. Même la radiographie, à cause

des superpositions de plans, ne permet pas d'apporter la précision nécessaire.

Le seul signe prémonitoire a été décrit par Marmasse :

quand l'émail qui borde la cavité carieuse présente un cerne " blanc jaunâtre, laiteux,
opaque, plus blanc et plus opaque que le reste de la dent ", la pulpe peut être exposée.
Cette opacité provient d'une translucidité altérée de l'émail et d'une mauvaise réfraction
de la lumière dans la dentine décalcifiée (fig. 7).

Le coiffage dentinaire juxtapulpaire repose donc sur une incertitude : on n'est jamais
certain que la dentine décalcifiée soit en contact avec la pulpe.

Le clinicien, n'étant pas capable d'affirmer dans une carie profonde l'exposition de la
pulpe, a fini par considérer l'existence d'un seul coiffage dentinaire et un comportement
unique d'autant plus prudent qu'il jugera la carie plus profonde, cela à propos du curetage
dentinaire et de la durée d'application du produit de coiffage.

Coiffage pulpaire

Actuellement, la dénudation de la pulpe n'est plus un acte thérapeutique recherché et

voulu, puisque l'on est redevenu très conservateur de dentine décalcifiée (affectée).

La dénudation ne peut être qu'accidentelle. Il s'agit :

d'une fracture pénétrante ;

d'un curetage dentinaire imprudent ;
ou d'une taille de cavité mal conduite.

De ce fait, le coiffage pulpaire est beaucoup moins souvent exécuté que dans les
décennies passées. Comme pour les autres coiffages, on a étendu ses indications de la
pulpe saine à la pulpite chronique partielle et même à la pulpite aiguë partielle, en tenant
compte non seulement du bilan biologique, mais aussi des exigences techniques.

Moyens thérapeutiques

Le produit de coiffage est l'hydroxyde de calcium

Pur, conservé dans des tubes scellés à usage unique, il donne de meilleurs résultats
qu'associé à des excipients tels que la méthyl-cellulose, qui n'est pas inactive sur la pulpe,
mais qui facilite l'emploi du produit, en pot, en tube ou en seringue ; les meilleurs produits
spécialisés actuels sont Life® et Dycal®, selon de nombreux auteurs tels que Schröder,
Heys, Klaiber, etc., et Pulpdent®.

La reconstitution provisoire est faite avec la pâte eugénol-oxyde de zinc additionnée d'un
durcisseur et d'un accélérateur de prise (Kalsögen®, IRM®, etc.).

L'instrumentation nécessaire est la suivante :

grande spatule double à bords parallèles, du genre Derby SPT 1B ;

plaque de verre ou bloc de feuilles ;
petite spatule pour déposer sur la pulpe le produit de coiffage puis le ciment
provisoire, genre Woodson no 2 ou SSW no 6 ;
petit fouloir associé à cette spatule ;
sonde boutonnée pour porter l'hydroxyde de calcium dans la cavité (" Cavitex®
applicator " de Kerr).

Pour les lésions d'angle, prévoir des moules de différentes sortes, en Celluloïd ou en
métal.

Technique

1°) Il faut prévoir un préambule au coiffage, selon les cas (tableau IV) :

Ouverture de la carie

A l'aide de ciseaux à émail :

droits (nos 1, 2 ou 3) ou courbes (Wedelstaedt) ;
du genre hachette ou houe.
 Ce travail manuel est très efficace et très rapide, sans danger iatrogène, bien toléré par
les patients. Il permet aussi le travail à sec qui autorise le travail sans anesthésie.

A l'aide de pointes diamantées fines pour turbine (flammes, coniques). Mais le

spray inonde la cavité et la pollue, et supprime toute visibilité, ne réduisant pas la
sensibilité dentinaire ; le fraisage de l'émail oblige parfois la pratique d'une anesthésie
à cause de la fraîcheur du spray.

Ebauche de la taille de la cavité

Cette taille subit des obligations exigées par la prophylaxie de la carie et par la rétention
du matériau d'obturation. Le collage réduit cette dernière ; et il faut limiter au minimum la
première. La taille exige l'emploi à la turbine, puis au micromoteur, de pointes diamantées
fines et de fraises à fissures, en acier au carbure de tungstène, de formes cylindriques. Là,
l'anesthésie est obligée.

Ajustage d'une couronne provisoire en cas de fracture

Le modèle choisi, le plus esthétique possible, est ajusté et découpé à l'aide d'un ciseau
courbe. Le moule est essayé pour s'assurer de sa tenue et de son occlusion. Une fois que
sa préparation est satisfaisante, après passage de l'hydroxyde sur la plaie dentinaire, la
couronne provisoire est scellée à l'eugénate (fig. 8).

2°) Passé ces préambules, la technique du coiffage proprement dit est la suivante
(tableau V) :

Radiographie préopératoire

L'intérêt d'un film " périapical " avec la technique du long cône ou d'un film " bite-wing "
est tout à fait évident. La radiographie permet ainsi d'obtenir une image des rapports
anatomiques entre la perte de substance et la cavité pulpaire.

La radiographie panoramique ne serait intéressante que si le plan de la tomographie

passait par l'épicentre de la lésion.

Cette image n'est jamais parfaite car il existe des superpositions de plans qui ne
permettent jamais d'affirmer l'effraction du plafond pulpaire.

Toutefois, c'est un renseignement utile pour toutes les cavités profondes, surtout chez les
sujets jeunes où les pulpes sont volumineuses. La pratique de la radiographie
préopératoire est réservée à de tels cas. Elle ne doit pas être systématique.

Anesthésie locale ou régionale, sans vasoconstricteur

L'utilité de l'anesthésie est en rapport avec la longueur de l'intervention que l'on doit
pratiquer.

Pour une fracture coronaire, elle est inutile :

la dénudation dentinaire (et pulpaire) a eu lieu accidentellement ;
il n'y a plus rien à cureter, ni à fraiser avant de placer le produit de
coiffage. La seule insufflation d'air tiède est très tolérable si elle est délicatement
conduite.
S'il faut ouvrir la carie, pratiquer le curetage dentinaire, fraiser une extension
prophylactique, etc., l'anesthésie est nécessaire.

C'est le cas le plus fréquent.

Mais tous les cas de figures existent entre ces deux modèles.

Il faut aussi tenir compte de la sensibilité du patient.

Il faut aussi se rappeler sans cesse qu'une anesthésie aveugle l'opérateur, au point de lui
faire commettre des fautes : échauffement, délabrement trop important, mise à nu de la
pulpe...

Anesthésie ? oui, mais...

Champ opératoire

Faire en sorte que la salive n'envahisse pas la dent que l'on curette et que l'on coiffe ! Une
intervention pulpo-dentinaire est de la chirurgie ; il y a des exigences de champ opératoire
et d'asepsie, et le succès de l'intervention dépend en partie de cela. Que chacun prenne
ses responsabilités !

Quand la mise à nu n'est pas prévisible, l'isolement de la dent par des rouleaux de coton
peut suffire.

Mais la digue, c'est mieux, et plus sûr. C'est une question d'habitude.

Le tout est toujours complété par une aspiration de la salive.

Curetage dentinaire

Le limiter à la dentine infectée.

S'arrêter à la dentine affectée, pelable sous l'excavateur.
Le pratiquer exclusivement à l'excavateur : plus précis que la fraise boule et non
iatrogène.
Rechercher à la périphérie de la cavité (surtout pour les lésions proximales) une
bande de tissu dur de 2 mm, émail compris, pour mieux asseoir l'obturation provisoire.
On peut donc être amené à rechercher le cri dentinaire sur une étroite bande de
dentine (fig. 9). Quand la mise à nu de la pulpe résulte d'une fausse manoeuvre du
curetage dentinaire, il convient de faire un parage de la plaie pulpaire ; à l'aide
d'une grosse fraise boule neuve, on avive la surface dentinaire et on pratique une
section franche de la pulpe. On crée ainsi une plaie nette et une petite cavité qui
permettra une bonne application de l'hydroxyde de calcium (fig. 9).

Hémostase

Seulement indiquée dans le coiffage pulpaire, elle est pratiquée par compression.

On tasse, au contact de la pulpe, une boulette de coton stérile imbibée d'un hémostatique
local de son choix, fût-il de l'hydroxyde de calcium dilué dans quelques gouttes de sérum
physiologique.

La compression dure 5 minutes.

Le coton est ôté avec précaution pour ne pas arracher le caillot formé. Cela suffit
généralement, mais il peut falloir plusieurs compressions si la pulpe est congestionnée.

Séchage
chloroforme...).

Désinfection

Il faut la laisser à l'hydroxyde de calcium.

Etant donné la généralisation du coiffage dentinaire, même juxtapulpaire, et la presque

disparition du coiffage pulpaire lors de la carie, l'application de pansements antibiotiques,
voire anti-inflammatoires contre les pulpites aiguës avant le coiffage pulpaire, n'est
presque plus utilisée. Par ailleurs, tous les produits antiseptiques phénolés, formolés,
nitrate d'argent... sont prohibés à cause de leur forte toxicité.

Pose du produit de coiffage

La surface de la dentine (et de la pulpe) est recouverte d'une fine couche d'hydroxyde de
calcium, en évitant d'en mettre sur les bords de la cavité.

Il faut s'assurer d'un contact intime et continu de la pâte d'hydroxyde en la foulant

régulièrement. Le produit de coiffage doit aussi être assez résistant pour supporter le
ciment provisoire (Draheim, Hwas).

Reconstitution provisoire de la dent

A l'aide d'une pâte eugénol-oxyde de zinc améliorée, ou d'un véritable ciment neutre, dont
les résistances mécaniques égalent au moins celles du ciment aux orthophosphates (800
kg/cm2), pour résister aux forces de mastication, surtout dans les pertes de substance
proximales. Il ne faut pas guérir une pulpe et meurtrir une papille gingivale.

Il faut suivre les règles habituelles des restaurations en ce qui concerne la sculpture et la
pose de matrice.

Quand la lésion n'est pas cavitaire (fracture, carie en cratère, moignon de couronne), on
crée une couronne provisoire pour recouvrir le coiffage.

Durée d'application du produit de coiffage

Elle varie selon la nature des coiffages.

Coiffage dentinaire

Compte tenu des connaissances sur la vitesse de la dentinogenèse réparatrice, il est aisé
de dire que le coiffage dentinaire doit demeurer en place au moins six semaines ; des
délais supérieurs sont possibles. Il faut informer le malade et lui expliquer que ce délai est
comparable à celui de la réparation d'une fracture osseuse.

Il faut aussi savoir, dans le cas de polycaries, qu'il est bon de faire plusieurs coiffages dans
une première séance puis, ultérieurement, en plusieurs séances, de restaurer
définitivement les dents.

Tous les soins sur dents pulpées doivent prendre le temps de cicatriser.

De même, en prothèse fixée, il faut pratiquer des prothèses provisoires et des scellements
provisoires des prothèses définitives.
C'est une question d'éducation des malades qui permet leur retour au cabinet en temps
voulu.

Coiffages juxtapulpaires et pulpaires

Parce que pulpaires, il faut attendre 6 mois pour que la brèche faite dans le plafond
pulpaire se referme durablement et que le pont dentinaire résiste aux pressions de
l'obturation (qui doit être très résistante à la mastication ; on peut alors remplacer le
ciment par un composite collé, en sachant qu'il faudra refaire l'obturation définitive 6 mois
plus tard !).

Evolution et pronostic

Le malade est soulagé.

Il ne souffre plus, ni d'un syndrome dentinaire et encore moins d'un syndrome

pulpaire.
La restauration provisoire supprime les rétentions alimentaires. Cette évolution
favorable n'a pas été obligatoirement immédiate. Pendant deux ou trois jours, il a pu
persister une sensibilité aux variations thermiques. En cas de persistance d'un
syndrome douloureux, provoqué et spontané, même faible, on est confronté à un échec
et l'on doit dépulper la dent (on ne reprend pas un coiffage par une amputation vitale).

Il faut se méfier des évolutions insidieuses qui aboutissent à la nécrose pulpaire à bas
bruit. Dans les cas suspects, il faut surveiller les réponses de la pulpe aux tests de vitalité
thermique et électrique.

Baume, Holz et Franz ont trouvé une proportion de succès cliniques des coiffages pulpaires
de 80 %. En effet, sur 110 coiffages pulpaires directs pratiqués, contrôlés entre 1 an 1/2
et 7 an (en moyenne 4 ans), ils ont constaté :

88 cas favorables ;
4 nécroses ;
18 complications symptomatiques ayant justifié une dépulpation.

Ils estiment que, sur des dents vivantes asymptomatiques, le succès se situe autour de 95
%.

Contrôle clinique

Avant la restauration définitive de la dent, on procède à l'élimination de la restauration

provisoire et du produit de coiffage.

Après un coiffage dentinaire ou juxtapulpaire, on termine le curetage dentinaire.

On élimine à l'excavateur la dentine décalcifiée devenue sèche et furfuracée ; le fond

dentinaire apparaît dur et insensible (ou presque).

Dans le cas d'un coiffage pulpaire, après le nettoyage de la surface dentinaire, on

constate à l'emplacement de la corne pulpaire dénudée un petit pertuis borgne au fond
duquel existe une paroi dentinaire contre laquelle bute la sonde exploratrice. Cet
infundibulum correspond à l'eschare produite par la forte alcalinité de l'hydroxyde de
calcium.

Contrôle radiographique
Il ne peut présenter d'intérêt que pour mettre en évidence la construction du pont
néodentinaire qui a fait revenir la perte de substance pénétrante en une non pénétrante
(fig. 10).

Avec les mêmes incidences que celles indiquées dans la technique opératoire du coiffage,
on ne peut voir de résultat positif que s'il n'existe pas de superposition de plans. Cela n'est
possible, et la radiographie n'est indiquée que sur les incisives où la chambre pulpaire est
plate. Ailleurs, le contrôle radiographique n'a guère de valeur.

Contrôle histologique

Pour le coiffage dentinaire, le contrôle histologique de la cicatrisation n'a presque jamais

motivé les chercheurs, tant l'affaire était ancienne et tant on en connaissait les succès
cliniques.

Par contre, on a montré beaucoup de curiosité pour savoir comment se refermait une
chambre pulpaire qui avait subi une effraction carieuse ou accidentelle. Les autopsies et
les examens histologiques ont eu lieu pour le coiffage dentinaire juxtapulpaire, et surtout
pour le coiffage pulpaire. Toutes ces recherches ont apporté le maximum d'explications.

Coiffage dentinaire juxtapulpaire

Accusé longtemps d'un caractère empirique, le coiffage dentinaire juxtapulpaire n'a

retrouvé sa considération et son enseignement qu'après les travaux d'auteurs tels que
Krauss, Lorinczy-Landgraf, Bonsack, Held, Held-Wydler et Marmasse.

Les contrôles pratiqués par Held-Wydler sont tout à fait significatifs de la valeur de
l'intervention (fig. 11) qui a retrouvé maintenant ses lettres de noblesse.

Coiffage pulpaire

Quand une pulpe est dénudée, il y a automatiquement une destruction de la couche

odontoblastique et une inoculation septique.

Sous le coiffage, après disparition de l'inflammation, les éléments du tissu pulpaire se

redifférencient, puis reforment des odontoblastes qui reconstituent leur couche cellulaire.
Les cellules retrouvent une vie normale et leur fonction dentinogénétique recommence ; il
se forme une nouvelle couche de dentine.

Qualité du potentiel dentinogénétique

La qualité du potentiel dentinogénétique dépend de la plus ou moins grande vigueur de la

pulpe. Le bilan biologique a ici toute sa valeur.

Chez un patient jeune, les réactions tissulaires sont plus rapides et plus importantes que
chez un adulte ou, raison de plus, un vieillard. Autrement dit, la dentinogenèse est
meilleure et le coiffage pulpaire plus indiqué chez un adolescent que chez son grand-père.
La pulpe, en effet, a une meilleure vascularisation chez le jeune ; elle tend à se scléroser
au cours des ans et son irrigation diminue, surtout dans la zone odontoblastique ; l'activité
métabolique diminue avec l'âge, l'hypercalcification des dents des vieillards est davantage
liée à cette sclérose.

Les opinions sur ce sujet sont partagées ; Shankle et Brauer ont montré que l'âge du
patient n'a que peu d'importance pour la réussite d'un coiffage. Baume et Mascrès sont de
cet avis. Marmasse l'était aussi en indiquant le succès lorsque le parodonte est atteint
profondément, ce qui occasionne une sénilité pulpaire.

Par contre, il semble que l'intervention soit contre-indiquée chez les grands malades
atteints d'affections aiguës ou chroniques (tuberculose, diabète, hémiplégie, etc.) et chez
les débilités, chez lesquels les processus vitaux sont sérieusement handicapés, ainsi que
chez les patients atteints de la maladie de Raynaud (vasoconstriction des vaisseaux
terminaux).

Mécanisme réparateur

Dans un coiffage pulpaire, Hess et Svejda, entre autres, ont mis en évidence les étapes de
la néoformation dentinaire. Ils ont montré que sous la pâte de coiffage il se formait
d'abord de la dentine amorphe, non canaliculaire, provenant de l'activité des fibroblastes
du parenchyme pulpaire, comme pour la formation des denticules ; l'absence
d'odontoblastes en fait la preuve. Puis, sous cette dentine amorphe, les cellules se
différencient et la nouvelle couche d'odontoblastes s'établit, élaborant de la dentine
fibrillaire (fig. 12).

La transformation des fibrocytes en odontoblastes sous un coiffage pulpaire est semblable

à la même transformation qui a lieu physiologiquement, lors de l'édification de la dent,
sous l'induction des feuillets internes de l'épithélium adamantin interne et de la gaine de
Hertwig. Mais, dans un coiffage, y a-t-il véritablement induction ? Cela paraît un peu
excessif, comme on va le voir dans les lignes suivantes.

Lorsque, cliniquement, on a la curiosité, après six mois de coiffage, de contrôler le succès

de l'intervention, on est obligé d'aller voir si la brèche pulpaire est bien fermée, car la
radiographie ne fournit des renseignements qu'après plusieurs années (fig. 10) et
seulement sur des dents plates et minces. On est alors généralement surpris de constater
que l'orifice de trépanation persiste et que la néo-formation dentinaire ne se trouve qu'au
fond d'un petit infundibulum, tandis que, lors de la pose de l'hydroxyde de calcium, la
pulpe affleurait le produit de coiffage et la surface dentinaire.

L'histologie a montré, et Gangler l'a récemment confirmé, qu'à la suite de la blessure

pulpaire et de la pose de l'hydroxyde de calcium, occasionnant l'une et l'autre une
inflammation, il se produit une nécrose limitée et superficielle de la pulpe. En effet,
l'hydroxyde de calcium, à cause de son pH très élevé, est caustique, mais sa faible
solubilité dans les humeurs limite son action ; il y a formation d'une eschare sous laquelle
se reconstitue la couche des odontoblastes. L'inflammation peut être à l'origine d'un abcès
pulpaire limité, sous la coque duquel une réaction dentinogénétique a lieu.

Certains auteurs (Berger, Spedding, Hattyasy) sont favorables dans la pulpotomie sous
anesthésie à l'emploi du tricrésol-formol comme produit de coiffage de la pulpe dénudée et
ont un pourcentage de succès très élevé (90 %). Cela peut paraître surprenant aux yeux
de beaucoup, car l'on connaît sa toxicité pour les tissus (on l'avait pratiquement éliminé de
la pharmacie dentaire !). En fait, sous son action, il se produit une brûlure de la pulpe, et
surtout un coagulum ; sous ce tissu dénaturé se reconstitue la couche des odontoblastes
et le reste de la pulpe présente un aspect normal (voir : " Pulpotomie ", 23035 D10).

Parallèlement, Basile qui a coiffé des pulpes exposées avec du lysozyme lyophilisé a
remarqué la formation d'un " diaphragme " radiotransparent, sous lequel les odontoblastes
néoformés élaborent de la dentine nouvelle qui se minéralise avec le temps.

Isaia a montré par un procédé histométrique que la néodentine ne peut se faire que s'il y a
nécrose de coagulation de la pulpe, c'est-à-dire sous l'hydroxyde de calcium, plutôt que
sous la pâte eugénol-oxyde de zinc.

On déduit de ces travaux que ce n'est pas au contact du produit de coiffage que s'élabore
la dentine, mais d'un tissu dénaturé qui peut être une eschare, un coagulum ou la coque
d'un abcès. Dans ces conditions, on peut affirmer :

le véritable produit de coiffage est une trame tissulaire qui sert de matrice aux
cellules pulpaires et à leur transformation en odontoblastes, donc à la dentinogenèse ;
certains produits de coiffage ne sont biologiques que si, grâce à des propriétés
apparemment très caustiques, ils permettent la formation de cette trame organique. En
 ce qui concerne l'hydroxyde de calcium, des spécialités à pH = 7 ne procurent pas les
bons résultats des compositions très alcalines, car la trame organique de l'eschare ne
se produit pas.

Sous la nécrose due à l'hydroxyde de calcium il se produit des troubles vasculaires

réversibles ; la cicatrisation du conjonctif, ainsi enflammé, s'accompagne de
dentinogenèse. La formation néodentinaire est une réponse à l'inflammation due à la
nécrose pulpaire. L'application d'un rayon laser CO2 sur la pulpe dénudée occasionne aussi
une eschare et une dentinogenèse réactionnelle dans les mêmes conditions,
histologiquement montrée (Melcer et Hasson).

On peut rapprocher de cela le fait que la pâte eugénol-oxyde de zinc mise au contact de la
pulpe permet seulement une survie de celle-ci, sans élaboration dentinaire, car elle n'est
pas capable d'engendrer cette matrice.

Dans un coiffage juxtapulpaire, le produit de coiffage est séparé de la pulpe par le copeau
de dentine déminéralisée ; ce copeau joue le rôle de trame tissulaire.

Dans le coiffage dentinaire, c'est la même chose, et la conservation du fond de dentine "
affectée " peut être considérée comme la constitution de cette matrice organique qui, là,
coiffe les prolongements odontoblastiques (fig. 13).

On peut déduire aussi de cela que, quelle que soit la nature du coiffage, on se trouve
toujours dans le même cas ; pour obtenir la réussite d'un coiffage, non seulement il faut
s'assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il faut avant tout qu'il existe une trame
tissulaire servant de matrice. Là est la preuve que les coiffages sont véritablement des
thérapeutiques biologiques.

Sous cette trame, une barrière dure se constitue. Elle est d'abord formée de dentine
amorphe, puis, plus en profondeur, de dentine tubulaire quand la couche des
odontoblastes est reconstituée.

Des études histologiques (Masterton, Svejda) ont montré qu'au cours de la néoformation
dentinaire on pouvait rencontrer des petits défauts de calcification, dont l'existence est en
rapport avec la présence de vaisseaux sanguins et de fibres nerveuses qui semblent ainsi
être la cause d'un retard de la calcification provenant des cellules pulpaires. La majorité
des petits trous viennent de l'amputation de vaisseaux centraux de la pulpe ; les fibres
nerveuses provoquent des orifices similaires.

Ces éléments n'entravent pas la calcification mais participent à la formation de la

néodentine. En effet, Masterton propose l'explication suivante :

il existe autour des vaisseaux sanguins des histiocytes et des cellules mésenchymateuses
indifférenciées qui peuvent se différencier en odontoblastes. Il semble également probable
que les cellules du périnèvre prennent part à l'édification, et que les cellules de Schwann
puissent devenir des odotonblastes.

Schröder, après des amputations vitales pratiquées à l'hydroxyde de calcium et après un

recul de trois mois, a montré les faits suivants qui vont dans le même sens que les
travaux précédents :

la face pulpaire de la barrière néodentinaire présente des orifices de canalicules

entourés de fibres collagènes disposées de manière concentrique, comme à la surface
de la prédentine normale ;
la face coronaire fait apparaître par contre un dépôt inorganisé, en rapport avec la
nécrose de coagulation due à l'action de l'hydroxyde de calcium ; ce dépôt provient de
la précipitation du calcium à partir de fluide tissulaire avant que la structure tissulaire
ne redevienne normale.

L'auteur conclut en disant que la fermeture néodentinaire est composée de deux couches :
une coronaire ressemblant à de l'os avec des inclusions cellulaires et vasculaires et une
pulpaire ressemblant à de la dentine tubulaire.

Baume, Holz et Franz ont étudié la structure du pont dentinaire en microscopie

électronique à balayage et à l'aide de la microradiographie. Ils ont apporté les précisions
suivantes.
Il existe trois couches minéralisées :

une couche supérieure, coronaire, de structure amorphe, avec des débris

tissulaires ;
une couche médiane atubulaire, de type fibro-dentinaire, avec une irrégularité du
réseau fibreux ; c'est un centre d'activité important riche en mucopolysaccharides,
acides et neutres, et en glycogène qui disparaissent au cours de la minéralisation ;
une couche inférieure, pulpaire, qui présente une structure canaliculaire.

Par ailleurs, l'attache du pont à la paroi coronaire est formée de faisceaux de fibres qui
relient la dentine intercanaliculaire de la paroi pulpaire à la dentine néoformée.

On retrouve dans la pulpe l'application des processus réparateurs habituels, c'est

l'application de la biologie générale à l'endodontie.

On peut rapprocher ces faits de l'embryologie et de l'histologie. Devant la formation

progressive dentinaire, les vaisseaux les plus fins, les capillaires et les extrémités libres
des nerfs reculent ; ils ne se laissent pas enserrer dans la dentine. Les histologistes
décrivent des fibres nerveuses surtout dans la prédentine, mais rares, et leur courte
pénétration dans la dentine minéralisée. Des auteurs comme Masterton et Schröder
apporteraient une explication complémentaire dans l'innervation et la sensibilité
dentinaire.

Enfin, on s'est souvent demandé si le calcium servant à la minéralisation de la néodentine

pouvait provenir de celui contenu dans l'hydroxyde. Une expérimentation faite avec de
l'hydroxyde, dans lequel le calcium était du calcium marqué Ca 45, a montré que les
éléments minéraux proviennent du sang pulpaire (Sciaky et Pisanti) ; la réussite clinique
des coiffages pulpaires peut être obtenue avec des substances ne contenant pas de
calcium, comme l'hydroxyde de magnésium ou du cyanoacrylate de méthyle. Sur le plan
biochimique, on sait que l'hydroxyde de calcium fait évoluer le pH pulpaire dans le sens
d'une alcanisation favorable à la minéralisation, alors que les substances acides ne font
que déclencher un effet tampon (phénols, eugénol) (Gutierrez et Pomarino). De plus,
seulement sous l'hydroxyde de calcium, dans le tissu de granulation sous la nécrose de
coagulation on trouve beaucoup d'ions calcium, mais aussi magnésium et fer apportés par
la circulation sanguine (Isaia).

Actuellement, conserver vivante une pulpe, même douloureuse, est devenu un acte
souhaitable, possible et quotidien :

parce que le public, mieux informé de la dentisterie, vient consulter plus tôt que
par le passé ;
parce qu'un simple coiffage de la dentine permet, au moins trois fois sur quatre,
d'obtenir la guérison d'une pulpite aiguë et presque toujours d'une pulpite chronique
fermée ;
parce que les méthodes chirurgicales et aseptiques pénètrent dans les cabinets et
deviennent habituelles ;
parce qu'aux thérapeutiques dentinogènes correspondent des interventions
simples et rapides ;
parce que les odontologistes ont pris conscience des problèmes biologiques des
dents ;
parce qu'ils éliminent les risques d'infection des dents " dévitalisées " ;
parce qu'ils ne sont plus à l'origine de dents grises particulièrement disgracieuses
qu'on leur reprochait souvent.

Quand la Sécurité sociale française voudra-t-elle tenir compte de tout cela ?

La " dévitalisation " a permis pendant longtemps de conserver les dents dont la pulpe était
atteinte. Le coiffage permet aussi de conserver les dents, mais de conserver leurs pulpes
vivantes.

Certains reprochent cependant l'état des pulpes conservées, parce qu'elles montrent des
phénomènes de fibrose et de dégénérescence.

Mais existe-t-il jamais une restitutio ad integrum ?

Il faut avoir l'honnêteté de dire que pathologie et thérapeutique sont des facteurs voisins,
sinon identiques, d'inflammation ; ce qui les différencie c'est que, pour la formation de la
dentine réactionnelle, par exemple, la cause n'est pas contrôlée mais laissée au hasard
dans la maladie, alors qu'elle est voulue, recherchée, guidée dans le traitement. Toute
inflammation évolue vers une phase réparatrice dont la cicatrice reflète l'aspect
thérapeutique. Il faut accepter ce prix physiologique de la guérison. Du fait de la maladie
et de son traitement, la fibrose et la dégénérescence ont lieu précocement, à un âge où le
tissu normal ne présenterait pas ces phénomènes. Sur le plan cellulaire, la cicatrisation est
un vieillissement prématuré, une sénilité, et guérir c'est vieillir. Mais que vaut-il mieux
espérer ? La vie avec une cicatrice, ou la mort ?

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Fig 1 :
Fig 1 :

Dentine réactionnelle, apposition sur la paroi de la chambre pulpaire : courbe de la

minéralisation, d'après Stanley, White et Mac Gray, avec superposition des résultats de Seltzer
et Svejda.

Fig 2 :

Fig 2 :

Les présences de " shunts " artérioveineux (A), d'anastomoses pulpo-desmodontales par les
canaux secondaires(B) et de plusieurs pulpes radiculaires (C) réduisent considérablement l'effet
de " circulation terminale " accroché à la circulation pulpaire.

Fig 3 :
Fig 3 :

" Carie de l'émail " sur la face distale de cette molaire inférieure. La microradiographie montre
l'existence sous-jacente d'une carie de la dentine, laquelle est déjà en voie de déminéralisation.

Fig 4 :
Fig 4 :

1.Schéma représentant les 4 zones du processus carieux.

1) Zone de désintégration : la dentine est détruite (décalcifiée et nécrosée) ;
envahissement de bactéries, de débris alimentaires et cellulaires.
2) Zone " infectée ", décalcifiée, ramollie à cause des enzymes microbiennes, les
germes étant nombreux dans cette zone.
3) Zone " affectée " seulement décalcifiée, conservant sa trame tissulaire, de moins en
moins envahie par les germes en allant vers la profondeur.
4) Zone de dentine réactionnelle s'étendant vers la cavité pulpaire où les odontoblastes
altérés élaborent de la dentine réactionnelle pariétale.
2.Microradiographie montrant cette structure de la carie.

Fig 5 :
Fig 5 :

Sens du curetage dentinaire : de la périphérie de la carie vers son centre, où l'on fait preuve de
beaucoup de prudence pour éviter la dénudation accidentelle d'une corne pulpaire voisine.

Fig 6 :

Fig 6 :

1.Carie proximale traitée au Caridex®.

 2.A un plus fort grossissement (× 20), on voit le fond irrégulier avec ses spicules blanches
dures qui favorisent la rétention du matériau par collage (clichés Médioni).

Fig 7 :

Fig 7 :

Carie à évolution rapide. " Cerne blanc jaunâtre, laiteux, opaque, plus blanc et plus opaque que
le reste de la dent " (Marmasse).

Fig 8 :
Fig 8 :

Schéma montrant la reconstitution provisoire d'une incisive fracturée à l'aide d'un moule. La
plaie dentinaire est recouverte d'hydroxyde de calcium et le moule est scellé à la pâte eugénol-
oxyde de zinc.

Fig 9 :

Fig 9 :

Parage de la plaie pulpaire (cas de carie à évolution rapide).

1.Action de la fraise boule au niveau de la corne pulpaire dénudée.

2.Cavité laissée après le parage.
3.Mise en place du produit de coiffage.

Fig 10 :
Fig 10 :

Coiffage pulpaire direct sur 11. Jeune fille de 15 ans.

1.Le jour du coiffage de la corne mésiale.

2.mois et demi plus tard : la radiographie ne montre pas la fermeture de la cavité pulpaire,
pourtant cliniquement constatée.
3.ans après. Cette fois-ci le pont dentinaire est très visible. Reconstitution au ciment au
silicate.

Fig 11 :

Fig 11 :

A. Coiffage dentinaire juxtapulpaire sur 16, à l'aide d'une pâte eugénol-oxyde de zinc, chez un
sujet de 10 ans. Durée 210 jours.

1. Dentine réactionnelle criblée.

2. Dentine normale nettement délimitée d'avec la dentine réactionnelle.

3. Pulpe normale bordée par des odontoblastes.

B. Même chose sur 36, chez un sujet de 10 ans. Durée 180 jours.

1. Cornes pulpaires atteintes par la carie.

2. Dentine réactionnelle comportant des lignes de structure plus ou moins parallèles et des
globules de calcification.

3. Couche de dentine normale bordée d'odontoblastes.

4. Pulpe normale.
Fig 12 :

Fig 12 :

Coiffage pulpaire direct expérimental chez le veau. On note sous le produit de coiffage
(hydroxyde de calcium) :

- une couche de dentine amorphe ;

- suivie d'une couche de dentine canaliculaire avec sa prédentine (d'après Svejda).

Fig 13 :

Fig 13 :

Le succès d'un coiffage est dû à l'existence d'une matrice tissulaire.

1.Pour le coiffage pulpaire direct, c'est l'eschare occasionnée par l'hydroxyde de calcium.
 2.Pour le coiffage indirect, c'est le copeau de dentine décalcifiée.
3.Pour le coiffage dentinaire, c'est le fond de dentine " affectée " décalcifiée laissée en
place.

Fig 14 :

Fig 14 :

Schéma 1.

Tableaux

Tableau I.
Tableau I. - Indications et contre-indications des coiffages.
Bilan
biologique Exigences
+ = Coiffage ou D�pulpation
de la techniques
pulpe
+ + + -
+ - - +
- - - +
- - - +
+ = favorable ; - =
+ = indiqu� ; - = contre
d�favorable

Tableau II
Tableau II.
Epaisseur de la
Vitesse de la formation dentinaire
n�odentine

entre 15 et 30 jours : 11,3 microns/jour

� 50 jours : 250 microns
� 100 jours : 425 microns
� 200 jours : 485 microns
� 700 jours : 600 microns
entre15 et 50 jours : 7,1microns/jour
entre 100 jours : 3,5 microns/jour
entre 200 jours : 0,6 micron /jour
entre 700 jours : 0,23 micron /jour
entre 880 jours : 0,08 micron /jour
� 880 jours : 615 microns

D'apr�s Mac Walter, El-Kafrawy et Mitchell

Tableau III.
Tableau III. - Curetage dentinaire.
Temps op�ratoires Instruments

- Anesth�sie locale - Seringue - aiguille - cartouche

(solution anesth�sique sans vasoconstricteur)
ou r�gionale (�)

- Champ op�ratoire - Mat�riel � digue rouleaux de coton, pompe � salive,

aspiration
- Curetage - Excavateurs bien aff�t�s, fraises boules neuves, relativement
grosses (en rapport avec les dimensions de la carie)

Tableau IV.
Tableau IV. - Actes pr�liminaires au coiffage.

Temps op�ratoires Instruments

- Ouverture de la carie - Pointes diamant�es pour turbine : flammes ou coniques (fines)

- Ciseaux � �mail

- Ebauche de la taille - Pointes diamant�es pour turbine cylindrique (fines)

de la cavit�
- Fraises � fissures

- Couronne provisoire - Moules en Cellulo�d ou en plastique : ciseaux, meulettes

Tableau V.
Tableau V. - Coiffage : technique.
Temps op�ratoires Instruments

- Radiographie pr�alable (�) - film � p�riapical �, � bite-

- Anesth�sie locale ou wing �
r�gionale (�) - Seringue, aiguille, cartouche
(sans vasoconstricteur)
- Mat�riel � digue, aspirateur
- Champ op�ratoire
- Excavateurs, fraises boules
- Curetage dentinaire
- Parage pulpaire - Grosse fraise boule neuve st�rile
- H�mostase - Solution h�mostatique - coton
- S�chage - Air ti�de
- D�sinfection (�) exige une - P�te antibiotique
deuxi�me - Ciment provisoire - spatules
- Hydroxyde de calcium Life�,
s�ance (cas rare)
- Pose du produit de coiffage Dycal�, etc.
- Reconstitution provisoire de la - Eug�nol, oxyde de zinc (IRM �,
dent
Kal�gen �...), plaque de verre,
spatules