Odontologie

[23-035-D-10]

Thérapeutique endodontique. Ensemble pulpo-

dentinaire. Pulpotomie.

JC Hess : Professeur
E Médioni : Assistant
G Vené : Ancien Assistant
Département d'odontologie conservatrice de la faculté de chirurgie dentaire de Nice France

© 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

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DÉ FINITION

La pulpotomie est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section
de la pulpe, à éliminer la partie amputée et à placer, au contact du moignon pulpaire
radiculaire restant, une substance capable de permettre une obturation calcique naturelle
du canal, dentinaire ou cémentaire selon le cas.

A part les cas où l'intervention est pratiquée sur une monoradiculée immature, la
pulpotomie est le plus souvent réalisée sur des multiradiculées. Deux motifs à cela :

les dents multiradiculées présentent une limite réelle entre la chambre pulpaire et
les canaux : le plancher pulpaire avec les orifices des canaux ;
les monoradiculées ont une morphologie canalaire rectiligne qui autorise une
exécution facile de la pulpectomie, donc incite davantage à sa pratique que celle de la
pulpotomie ; pourquoi s'arrêter à mi-chemin quand on peut aisément aller jusqu'au
bout !

Les multiradiculées ont, au contraire, une morphologie canalaire souvent irrégulière qui
rend difficile la pénétration canalaire mécanique ; quand l'état pathologique et infectieux
de la pulpe le permet, la pulpotomie évite alors une pulpectomie incomplète.

La pulpotomie est une intervention facile. Il faut, malgré tout, la pratiquer avec beaucoup
de rigueur. La négligence, qui concourt trop souvent à sa réalisation, a été à l'origine de
très nombreux échecs et l'a fait décrier au point de la mettre au pilori de l'endodontie.
Il y a deux sortes de pulpotomies selon le mode d'insensibilisation de la pulpe :
l'anesthésie ou l'escarrification.

Dans la pulpotomie, la différence entre " sous anesthésie " et " après escarrification ", a
beaucoup plus d'importance que dans la pulpectomie. En effet, dans la pulpectomie, quel
que soit le mode d'" an-esthésie " de la pulpe (immédiate avec une solution anesthésique
ou médiate après l'action de l'anhydride arsénieux), le résultat final de l'intervention est
toujours le même : l'ablation de toute la pulpe avec une cicatrisation cémentaire.

Par contre, dans la pulpotomie, l'intervention prend une tout autre signification, selon que
persistent dans les canaux des filets radiculaires vivants ou nécrosés, puisque cela a pour
conséquences deux processus cicatriciels, dentinaire et cémentaire, diamétralement
opposés par rapport au canal : l'un est caméral, l'autre est apical.

Mais les techniques opératoires demeurent parallèles, à l'hémostase près.

Enfin, pour chaque variété de pulpotomie, existe une forme " haute " ou " radiculaire ",
dont les mérites ont retenu longtemps, puis retiennent à nouveau beaucoup l'attention ;
en fait, il s'agit davantage d'une " pulpectomie partielle ".

Au cours de la pulpotomie pratiquée sous anesthésie, la pulpe restante est vivante et sa

cicatrisation entraîne une fermeture du canal par de la dentine, au niveau caméral. Elle est
encore appelée " amputation vitale " de la pulpe.

Avec la pulpotomie sous anesthésie, il s'agit d'un coiffage pulpaire ; à l'inverse des autres
interventions dentinogènes, le niveau du coiffage ne dépend plus du seul hasard et de la
seule évolution de la maladie, mais d'un acte réfléchi, d'une section volontaire dont le
niveau est délibérément choisi.

Dans la pulpotomie après escarrification, la pulpe restante est momifiée en vue d'un
maintien indéfini dans un état tel qu'il permettra sa colonisation par des cémentoblastes
qui créeront une fermeture du canal par du cément, au niveau apical.

Après escarrification et momification, c'est une intervention tout à fait originale, qui peut
paraître vétuste pour certains, mais qui, par sa conception, possède l'avantage de
permettre, encore à ce jour, la meilleure cicatrisation apicale, cémentogène.

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INDICATIONS

Bien que très voisines, elles diffèrent un peu, selon que l'on considère la pulpotomie sous
anesthésie ou après escarrification, mais elles ne s'adressent qu'à des états pathologiques
pulpaires bénins (pulpites partielles) ou à une pulpe saine.

Dès l'instant où l'on a su conserver vivantes, dans leur totalité, des pulpes enflammées, la
pulpotomie sous anesthésie a perdu sa principale indication. On n'en est plus au temps où
l'on cherchait à tout prix, et sans jamais y parvenir sérieusement, à savoir si la pulpite
était partielle ou totale pour amputer la portion coronaire malade et conserver la partie
radiculaire saine. Aujourd'hui, non seulement on a autant de succès dans le traitement des
pulpites par des coiffages (dentinaires ou pulpaires) que jadis avec des pulpotomies, mais
on conserve la totalité de la pulpe et de la dent vivante.

De plus, l'échec d'un coiffage n'est pas rattrapable par une pulpotomie, et il faut alors
extirper toute la pulpe.

Pulpotomie sous anesthésie dentinogène

La pulpotomie sous anesthésie possède encore des indications bien précises dans les cas
d'impossibilité de la pratique du coiffage, et pour quelques motifs d'intérêt prothétique.

Contre-indications du coiffage pulpaire

Dénudation pulpaire très étendue : toute une face de chambre pulpaire est
découverte. La cicatrisation est plus rapide avec une pulpotomie qu'avec un coiffage,
car la surface de réparation des sections des filets radiculaires est plus réduite que celle
de la plaie pulpaire.
Pénétration accidentelle d'une fraise ou d'un excavateur dans la pulpe, avec
dilacération tissulaire importante et inoculation septique massive.
Pertes de substances entraînant une mise à nu de la pulpe avec impossibilité
technique de faire un coiffage :

Fractures (fig. 1) :

en effet, il peut n'être pas possible d'assurer la rétention de l'obturation

provisoire. L'amputation vitale permet alors d'étendre la rétention de
l'obturation provisoire en profondeur dans la cavité pulpaire, en particulier
dans la chambre ;
le maintien de la vitalité radiculaire autorise, chez le jeune, la fermeture
d'apex non encore complètement édifiés. D'ailleurs, il demeure que la notion
d'âge est un facteur favorisant le succès quand il s'agit de la jeunesse
(Holland et coll.). Cette thérapeutique trouve une large indication dans les
fractures coronaires des incisives (fig. 1). L'édification radiculaire terminée, il
peut toutefois devenir indispensable de pratiquer une pulpectomie nécessaire
à la reconstitution définitive de la dent (dent à tenon).

Pour un motif prothétique dans la préparation des moignons coronaires, des

ancrages de prothèse conjointe, cela évite la " dévitalisation " et les risques
qu'elle comporte, car cela permet la conservation de la vitalité radiculaire,
l'insensibilité de la couronne et la réalisation de tailles sévères exigées par les
lois du parallélisme ou de l'esthétique ; également lors d'un meulage sélectif
important (dent égressée). Ces indications sont restées plus théoriques que
réelles et n'ont jamais trouvé une application pratique courante.

Pulpotomie après escarrification cémentogène

Voisines, mais différentes, de celles de la pulpotomie sous anesthésie et des

coiffages, les indications de la pulpotomie après escarrification dépendent
simultanément de plusieurs facteurs, l'absence d'infection pulpaire et la
complexité de la morphologie des canaux radiculaires représentant les plus
déterminants.

La non-infection de la pulpe

L'intervention reposant sur la nécrose médicamenteuse de la pulpe, tout risque

d'infection doit être éliminé. La pulpe radiculaire que l'on désire conserver
momifiée ne doit pas être infectée, si l'on ne veut pas voir se développer une
gangrène. A priori on peut dire que les pulpites ascendantes et les pulpites
totales (chroniques ou aiguës) ne relèvent pas de cette thérapeutique.

On ne peut envisager la pratique de la pulpotomie après escarrification que pour

:

des pulpites partielles, et surtout la pulpite chronique partielle fermée ;

ou, raison de plus, des pulpes saines (pour des motifs prothétiques).

Il faut se souvenir que, dans la plupart des cas, les pulpites sont partielles et
plus toxiques qu'infectieuses. L'apparition de phénomènes aigus traduit la
grande proximité de la pulpe et de la carie, donc la possibilité d'infection
localisée par inoculation septique à travers la dentine décalcifiée ; en effet, cela
correspond souvent à l'exposition de la pulpe sous la dentine décalcifiée. On peut
encore envisager la momification après une première poussée de pulpite aiguë ;
au-delà, le résultat thérapeutique devient tout à fait aléatoire.

La morphologie des canaux radiculaires

La connaissance radiologique de cette morphologie fait souvent apparaître une

complexité de courbures ou une finesse de la lumière canalaire telles qu'il
semble a priori impossible de pratiquer une pulpectomie et une obturation
canalaire correctes.

Mieux vaut, dans ces conditions, laisser dans un canal, ou dans tous, un filet
radiculaire sain, ou presque, momifié que créer un espace mort, site d'une future
infection.

Sur les multiradiculées on peut ainsi associer deux interventions :

une pulpectomie sur le canal le plus volumineux (palatin des molaires

supérieures et distal des molaires inférieures) où l'obturation canalaire
complète est facile ;
une pulpotomie sur les canaux les plus fins (vestibulaires des molaires
supérieures et mésiaux des molaires inférieures).

Enfin, contrairement à ce que l'on peut en penser, la pulpotomie après

escarrification permet, au même titre que la pulpotomie sous anesthésie, la
fermeture d'apex immatures (fig. 2).

Les contre-indications des thérapeutiques dentinogènes (sous anesthésie)

La contre-indication de l'anesthésie et l'interdiction du risque hémorragique

peuvent être l'indication de cette pulpotomie :

trouble de la crase sanguine ;

allergie aux anesthésiques (faut-il encore que la pose du pansement
arsenical n'exige pas d'anesthésie) ;
peur de la piqûre chez des malades pusillanimes ou des enfants.

Les exigences prothétiques

Dans les bridges, les exigences du parallélisme ou la malposition de certains

piliers peuvent occasionner un grand délabrement dentinaire mettant la vie de la
pulpe en péril.

Principes communs à tout type de pulpotomie Limites de l'amputation

A l'hémostase près, les deux variétés d'intervention ont en commun l'essentiel :

l'amputation de la pulpe, qui constitue la pulpotomie proprement dite.

L'amputation de la pulpe exige une section franche de celle-ci puis l'élimination

de la masse charnue de la pulpe camérale.

L'emploi d'instruments très tranchants est nécessaire (fraises neuves et

excavateurs affûtés).

Une mauvaise section peut être à l'origine d'arrachement des filets radiculaires,
au risque de vider le canal de son contenu et de créer un espace vide favorisant
le développement d'un foyer infectieux.

La limite de l'amputation est non seulement anatomique (passage de la pulpe

camérale à la pulpe radiculaire), mais aussi opératoire et technique, pour
permettre la tenue du produit de coiffage du moignon radiculaire ; aussi est-elle
plus haut située que la limite anatomique.

Dans les dents monoradiculées, il n'y a pas de plancher pulpaire ; on note

seulement un rétrécissement léger qui marque le passage de la chambre
pulpaire au canal radiculaire. Alors il conviendra de définir le niveau de la
section, qui doit tenir compte des possibilités de rétention du produit de
coiffage et de l'obturation provisoire ; pour ce faire, à l'aide d'une fraise d'un
diamètre supérieur à celui du canal, on crée artificiellement un " plancher
pulpaire " (fig. 4).
Sur les pluriradiculées la limite de la section est un peu plus haute que
l'orifice du canal ; on pratique là aussi, avec une fraise boule d'un diamètre
supérieur à celui du canal, une butée à deux millimètres environ du niveau du
plancher (fig. 5). Cela permet une section franche de la pulpe et la création
d'une loge pour la mise en place du produit de coiffage (fig. 5 et 6).

Spécificité de chaque type de pulpotomie

Pulpotomie dentinogène

Elle est communément appelée " sous anesthésie ", ou " amputation vitale ". Il
s'agit d'un coiffage pulpaire, mais de la seule pulpe radiculaire.

Elle repose sur les mêmes bases physiologiques.

Les cellules pulpaires fibroblastiques, après disparition de l'inflammation

postopératoire, commencent par créer une néodentine amorphe, puis les cellules
se différencient en odontoblastes et la dentine néoformée devient canaliculaire.
Une couche d'odontoblastes est créée là où il n'y en avait jamais eu auparavant.
Le processus dentinogénique est identique, mais un peu plus long à se réaliser.

Le produit de coiffage le plus habituel est l'hydroxyde de calcium, et il procure le

processus cicatriciel codifié depuis W. Hess (fig. 9).

Toutefois, cette pulpotomie sous anesthésie est pratiquée avec d'autres

substances que l'hydroxyde de calcium, en particulier avec du formocrésol.

Outre-Atlantique, où l'anhydride arsénieux est banni, le désir de " dévitalisation

" et de " momification " a motivé l'usage d'un autre escharotique et fixateur, le
formocrésol. Le produit a été introduit largement en endotomie, en 1904, par
Buckley et son usage dans la pulpotomie sous anesthésie par Sweet, en 1923.

Dans une première séance, après amputation de la pulpe sous anesthésie, on

place dans la chambre un coton imprégné de formocrésol pendant plusieurs
jours, et, dans une deuxième séance, on obture la chambre avec de la pâte
eugénol-oxyde de zinc.

Le formocrésol entraîne à son contact la formation d'un coagulum pulpaire sous

lequel se développe du tissu inflammatoire.

Dans un second temps, ce tissu de granulation devient fibreux (cicatriciel) (fig.

3) et autorise une nouvelle minéralisation.

La démonstration du caractère fixateur du formocrésol a été apportée par

Lazzari, Ranly et Walker : il réduit à près de 90 % l'activité des enzymes
protéolytiques (trypsine, pepsine, collagénase), mais il a peu d'effets sur les
hydrates de carbone.
On peut dire que, la plupart du temps, l'action du formocrésol est à l'origine
d'une inflammation chronique de la pulpe radiculaire, qui s'accompagne de
fibrose ou de phénomènes pathologiques de résorption, mais qui peut évoluer
aussi à long terme vers la nécrose totale de la pulpe. Aussi certains auteurs
(Rölling, Hasselgren et Tronstad) considèrent-ils l'intervention comme limitée à
une courte période, avant la dépulpation totale (ou la chute de la dent si elle est
déciduale, d'où son usage en pédodontie). D'autre part, l'emploi de formaldéhyde
constitué avec du carbone C14 radioactif a permis de noter l'absorption rapide du
formocrésol, dans la proportion de 1/10, par le torrent circulatoire et son
élimination par l'urine, ainsi que son extension, autoradiographiquement
contrôlée, non seulement à la pulpe et à la dentine, mais aussi au desmodonte et
à l'os alvéolaire (Myers et coll.) ; en toute logique, cela devrait faire supporter au
formocrésol la même charge et le même réquisitoire qu'à l'anhydride arsénieux,
mais il ne semble pas que ce soit encore ressenti comme tel par les divers
auteurs d'outre-Atlantique, puisque, malgré ces diverses remarques et réserves,
Pashley et Berger estiment qu'il y a un bon pronostic dans plus de 80 % des
cas... car il y a aussi des nécroses osseuses (Kopvezyk). Aussi Tagger propose-t-
il l'usage du glutaraldéhyde, moins irritant, tout en permettant la formation du
pont dentinaire.

Pulpotomie cémentogène

Elle est pratiquée après escarrification, puis momification de la pulpe

préalablement escarrifiée.

L'escharotique est de l'anhydride arsénieux. Le mérite de l'action arsenicale est

de nécroser la pulpe en totalité sans la détruire ; la trame tissulaire est
respectée.

Mais, pour que la pulpe escarrifiée persiste indéfiniment in situ, il convient de la

fixer.

Après l'amputation coronaire de la pulpe, on recouvre les moignons avec divers

produits ; le plus courant est le trioxyméthylène, qui, en se dépolymérisant,
donne naissance à l'aldéhyde formique ; celle-ci peut provenir de l'évaporation
du formol.

Dans un cas, on apporte dans la chambre pulpaire une solution de formol seul ou
accompagné, dans les spécialités, d'autres antiseptiques et de parfums ; c'est
une boulette de coton imbibée de produit (mais très essorée, pour éviter une
dose excessive irritante pour le desmodonte), laissée quelques jours dans la
chambre pulpaire.

Dans l'autre cas, le trioxyméthylène rentre dans la composition de pâtes laissées

à demeure (produits de coiffage des filets radiculaires). Cette application
formolée a aussi le mérite d'être antiseptique ; elle assure la désinfection de la
dentine et de la pulpe, mais elle est insuffisante et inefficace devant une
infection caractérisée des filets radiculaires.

Certains auteurs suppriment l'action fixatrice et la momification ; ils coiffent

directement la pulpe escarrifiée avec des pâtes antiseptiques et ils semblent
avoir obtenu d'aussi bons résultats : pâte eugénol-oxyde de zinc, seule pour
Mahé, additionnée d'aristol pour Roy.

Si une action formolée est souhaitée, on a une double possibilité : soit la poudre
de Robin (à 10 % de trioxyméthylène dans l'oxyde de zinc) mélangée à l'eugénol
jusqu'à consistance de mastic, soit la pâte Trio de Gysi dont voici la formule :
Encadré

La pâte de Robin est durcissante.

La pâte Trio n'est pas durcissante ; elle est molle.

Elles présentent l'une et l'autre des inconvénients et des avantages : le

durcissement a l'inconvénient de limiter l'action formolée au temps de prise
presque exclusivement ; seule la surface de la pâte en contact avec la pulpe peut
avoir une petite action après le durcissement ; le reste du formol est prisonnier
dans le bloc de pâte, d'où son inutilité. C'est ce qui a amené certains praticiens à
ajouter une séance supplémentaire à l'intervention, avec la mise dans la chambre
pulpaire d'une boulette de coton formolée pendant plusieurs jours, constituant
ainsi une véritable étuve à formol. C'est aussi ce qui justifie la position des
auteurs qui n'utilisent pas de momifiant.

La pâte Trio, par contre, a une action continue. Le produit de coiffage doit être
isolé de la salive par un ciment. La pâte durcissante a le mérite d'être par elle-
même ce ciment ; elle résiste si, par inadvertance, l'obturation définitive de la
dent est défaillante ou disparaît ; tout le traitement n'est pas remis en cause par
cet incident.

La pâte molle, au contraire, est difficile à placer sans toucher les parois de cavité
(ce qui gênerait le scellement du ciment, car elle est grasse). Si une récidive de
carie intervient, elle se dissout dans la salive ; le tissu momifié se gangrène (et
une complication latéroradiculaire risque d'apparaître au-dessus de l'apex obturé
par le cément). Avec l'une ou l'autre pâte on obtient des succès. En France, on
préfère généralement les pâtes durcissantes. Les écoles suisses et germaniques
ont opté pour la pâte de Gysi.

Cette pulpotomie après escarrification est très ancienne et a été codifiée par
Witzel en 1872. Il est fait référence à des auteurs anciens, bien que plus
récemment, dans les années 60, des auteurs comme Marmasse l'aient
pleinement réhabilitée.

Certains ont bien tort de qualifier de vétuste et dépassée cette intervention, car
elle est celle qui permet la meilleure cémentogenèse cicatricielle apicale !

Technique

La pulpotomie est pratiquée en une séance quand elle est faite sous anesthésie,
c'est évident ; et elle dure, au plus, le temps de l'effet anesthésique.

Quand l'intervention est pratiquée après escarrification, elle est précédée par
une séance de mise en place de l'escharotique. Après la durée nécessaire à
l'action du médicament, la pulpotomie est aussi pratiquée en une seule séance
(la deuxième !). Il ne semble pas que la mise en place d'un pansement formolé
momifiant apporte une garantie supplémentaire au succès de l'intervention : par
contre, non seulement elle allongerait d'une séance (la troisième !)
l'intervention, mais elle augmenterait le risque d'infection de la pulpe nécrosée.
Moins on expose la pulpe nécrosée, plus on a la chance de ne pas la contaminer.

A cette remarque près, les temps opératoires sont les suivants (tableau I).

Radiographie préalable

Acte de chirurgie pulpaire, la radiographie est nécessaire avant toute

pulpotomie, de façon à bien posséder les références anatomiques à partir
desquelles on pratiquera l'amputation. Les films périapicaux et la technique du
long cône conviennent généralement ; les " bite-wings " sont encore possibles.

Anesthésie

Locale ou régionale, elle est réalisée avant la mise en place du champ opératoire.

Alors que la dépose du pansement arsenical est pratiquée après la mise en place
de celui-ci, car la cavité pulpaire a déjà été trépanée pour la mise en place de
l'escharotique.

Champ opératoire

La pose de la digue et l'application stricte des règles d'asepsie sont obligatoires.

La dépose du pansement escharotique est faite une fois seulement le champ

opératoire installé ; qu'il s'agisse de l'élimination du ciment provisoire, du coton
isolant ou de la boulette arsenicale colorée (de préférence en bleu, pour la
rendre bien visible lors de cette étape), il faut toujours s'assurer que l'on a ôté le
pansement arsenical.

Curetage dentinaire

S'il est nécessaire, il doit être total ; il convient de rechercher le cri dentinaire. Il
est pratiqué à l'excavateur, à sec.

Ouverture de la chambre pulpaire

Selon les règles habituelles à cet acte opératoire. Toutefois, après escarrification,
la trépanation a été déjà pratiquée, lors de la pose du pansement arsenical.

Pulpotomie proprement dite

Pulpotomie sur monoradiculées

On utilise une fraise boule de diamètre supérieur à celui du canal ; le choix de la

fraise est fait par comparaison avec l'ouverture camérale, ou, mieux, avec
l'image radiographique de la cavité pulpaire. La fraise no 8 convient le plus
souvent (fig. 4).

L'action sécante porte à la fois sur la pulpe et la dentine, de façon à créer un

moignon pulpaire très net, entouré d'un épaulement sur lequel prendra appui le
produit de coiffage. Il s'agit d'un " parage pulpaire " identique à celui indiqué
dans le coiffage pulpaire direct.

La progression de la fraise a lieu jusqu'au niveau choisi.

Cette section exige souvent plusieurs fraises. En effet, il se forme un magma de

sang, de pulpe et de dentine, qui bourre les lames de la fraise. Si la rotation est
un peu rapide, l'échauffement cuit le magma et il devient impossible de nettoyer
la fraise avec une compresse : il faut alors changer de fraise.

Une fois la pénétration réalisée, on nettoie la cavité à la curette, sans toucher la

plaie pulpaire qui risquerait de perdre le caractère franc donné par la coupe à la
fraise ; l'action de l'excavateur (mince et long) prend appui sur les parois
dentinaires pour ôter tous les débris de dentine et de pulpe.

Sur dent à pulpe vivante, l'hémorragie est importante, la visibilité devient nulle
et il est nécessaire de pratiquer l'hémostase au cours de cet épluchage, avant le
dernier lavage au sérum physiologique ou à l'eau oxygénée.

Pulpotomie sur pluriradiculées

Si, dans le cas précédent, on pratique en même temps la section et l'éviction du

tissu pulpaire, ainsi que la préparation du moignon radiculaire, ici on procède en
deux temps :

avec une grosse fraise boule, presque aussi grosse que la chambre
pulpaire (n0 7, 8 ou 9...) (fig. 5), on élimine, en la hachant, la pulpe camérale.
La grosseur de la fraise a son importance, car la pulpe s'entourerait autour
d'une fraise fine, et il se produirait un arrachement radiculaire dont nous
avons souligné précédemment les conséquences graves (voir : " Pulpectomie
", 23035 C10). On élimine le hachis pulpaire à l'aide d'un excavateur à tige
longue ;
avec une fraise plus petite (n0 5 en général), mais plus grosse que l'orifice
des canaux radiculaires, on prépare, de la même manière que pour les
monoradiculées, une cavité profonde de 2 ou 3 millimètres à l'orifice de
chaque canal (fig. 5 B).

Le cas échéant on pratique l'hémostase (sous anesthésie).

De toute façon, après un nettoyage minutieux de la chambre pulpaire à

l'excavateur, on procède à un lavage du plancher et des orifices canalaires au
sérum physiologique ou à l'eau oxygénée.

Nous avons décrit des procédés d'amputation pulpaire avec accès occlusal de la
chambre pulpaire.

Exceptionnellement l'accès peut avoir lieu sur des molaires à partir de grosses
caries cervicales, sans trépanation occlusale (fig. 7).

S'il est vrai que l'on économise alors de la dentine et que l'on diminue la fragilité
de la couronne, on rend plus incertains :

l'isolement de la dent de la salive ;

le nettoyage de la chambre pulpaire ;
et l'amputation elle-même.

Cette technique devrait être réservée à des cas d'exception. Nous préférons
obturer provisoirement la lésion cervicale, puis trépaner la dent au point
d'élection avant de faire la pulpotomie.

Séchage et hémostase

Sous anesthésie il existe une véritable hémorragie.

Il faut laver la chambre pulpaire au sérum physiologique, puis pratiquer une

compression à l'aide d'une boulette de coton imbibée d'eau oxygénée. Quand
l'hémostase est pratiquée, on peut à nouveau laver les parois de la chambre
pulpaire à l'eau oxygénée.

Le séchage a lieu à l'air tiède.

Ne jamais utiliser d'alcool pour accélérer le séchage, car on risque une reprise du
saignement.

Après escarrification il n'y a pas d'hémorragie à proprement parler, mais il existe

un suintement que l'on absorbe aisément avec des boulettes de coton.

Quand la cavité camérale est propre, on peut sécher, et même utiliser l'alcool
pour déshydrater plus facilement ; on n'a plus à redouter une nouvelle
hémorragie ni une cytotoxicité pour les cellules de la pulpe radiculaire.

Pose du produit de coiffage et restauration provisoire de la dent

On recouvre les moignons pulpaires et le petit épaulement avec la pâte adéquate,
en la foulant pour la mettre bien au contact de la pulpe (fig. 4 C) (fig. 6). On
peut, au besoin, faire ce geste avec un gros bourre-pâte rotatif de Lentulo.

Selon l'intervention la pâte varie :

sous anesthésie on utilise l'hydroxyde de calcium qui sera recouvert d'un

ciment du commerce, genre eugénol-oxyde de zinc, pour combler la chambre
pulpaire et restaurer provisoirement la dent ;
après escarrification on dépose une pâte formolée type Robin, qui,
épaissie avec de l'oxyde de zinc, peut servir à la restauration provisoire, si
l'on ne veut pas utiliser une pâte du commerce.

Evolution et pronostic

Pulpotomie dentinogène

Contrôle clinique

Pour une pulpotomie dentinogène, la durée d'application du produit de coiffage

est d'au moins 6 à 9 mois pour obtenir la formation de la fermeture dentinaire et
envisager la restauration définitive de la dent.

Passé les suites cliniques immédiates à type de pulpite subaiguë, tout rentre
dans l'ordre.

La vitalité ne peut être contrôlée que par des tests électriques, incertains, car
toute la couronne est nécrosée.

L'échec peut se traduire par une évolution vers la gangrène, en passant ou non
par des crises de pulpite radiculaire aiguë.

Contrôle radiographique

C'est le seul test vrai du succès.

On note, sous l'amputation, une apposition minérale qui apparaît comme une
barrière radio-opaque entre l'hydroxyde et la pulpe radiculaire (fig. 1) (fig. 8).

Si la racine est immature, on assiste à son évolution normale vers la fermeture

apicale. Quand cette barrière minérale n'apparaît pas, il convient alors de faire
un traitement radiculaire total.

Contrôle histologique

La réparation est semblable à celle d'un coiffage pulpaire direct : évolution des
cellules inflammatoires consécutives à la pulpotomie en fibroblastes, puis en
odontoblastes avec formation de néodentine, d'abord amorphe puis canaliculaire
(fig. 9). Goldberg et coll. ont montré que le pont dentinaire résultait de la
coalescence de calcosphérites, avec persistance de trous.

Pulpotomie cémentogène
 Contrôle clinique

Les suites opératoires sont inexistantes.

Une fois le pansement arsenical ôté, la possible desmodontite médicamenteuse

disparaît, et les suites immédiates de la pulpotomie sont nulles. Le produit de
coiffage est laissé à demeure.

Avec les pâtes durcissantes il suffit de tailler la préparation, à la fois dans la pâte
et dans la dent, puis d'obturer définitivement.

Le silence clinique n'assure pas du bon ou du mauvais pronostic.

S'il y a un échec, il est dû à l'infection, et le tissu momifié se gangrène à bas

bruit, et le praticien peut se trouver confronté à une affection périapicale ; il
découvre l'échec s'il apparaît une desmodontite aiguë ou si une radiographie de
contrôle révèle une lésion périapicale.

L'inoculation septique a des origines diverses :

une erreur de diagnostic et d'indication thérapeutique : il existait une

infection de la pulpe radiculaire ;
le non-respect des règles aseptiques : l'intervention est pratiquée sans
champ opératoire, avec des instruments non stériles. C'est une faute
opératoire qui engage, davantage que l'erreur de diagnostic, la responsabilité
du praticien, car il est plus aisé de poser la digue et de stériliser des
instruments que d'affirmer l'absence ou la présence de germes dans telle
région de la pulpe ; l'opérateur a momifié et désinfecté la pulpe avec un
pansement formolé ; en le sortant de la chambre pulpaire, il sent le coton,
placé quelques jours auparavant, pour détecter une odeur nauséabonde qui
signifierait l'infection, ou une odeur médicamenteuse qui confirmerait la
bonne indication et le bon pronostic du traitement ; et il croit que la
persistance du parfum du produit utilisé correspond à celle de l'antiseptique ;
cela est une erreur, car l'activité de l'une et celle de l'autre ne sont pas
nécessairement superposables. Ces parfums ne servent à rien, sinon à
tromper l'opérateur et à empuantir davantage le cabinet ; il suffit déjà de tous
les autres produits volatils et utiles !

Les échecs sont relativement faibles et l'on peut affirmer qu'une pulpotomie,
après escarrification correctement exécutée, a environ 85 % de chances de
réussir.

Szymaniak a montré que les risques d'infection sont moindres après cette
pulpotomie (17,64 % sur 111 dents examinées) qu'après les extirpations
pulpaires (40 %) ; l'auteur estime que la momification est préférable à la
méthode d'extirpation... Pilz est du même avis. De plus, on ne touche pas à la
région apicale.

L'échec est traité de deux manières :

si la pénétration radiculaire est possible dans sa totalité : traitement

canalaire de la ou des racines infectées (fig. 10) ;
sinon : tentative conservatrice à l'aide d'oxyde de calcium (Biocalex®), et,
en dernier ressort, extraction, ou résection de la racine infectée, si l'autre
racine est saine.

En cas de succès l'élaboration cémentaire est définitive

Une insuffisance de confiance dans l'intervention et le goût du soi-disant bon

travail incitent certains praticiens à transformer les momifications réussies en
pulpectomies, avant d'établir sur elles des éléments de prothèse ; c'est non
seulement inutile, mais dangereux : risque de réinfection. " Il ne faut pas être
plus royaliste que le roi. " " Le mieux est l'ennemi du bien. " !
Seule la nécessité d'un ancrage radiculaire peut entraîner cette reprise du
traitement. De toute façon, il faut arrêter la pulpectomie au niveau du minéral
néoformé et ne pas chercher à détruire la fermeture cémentaire pour atteindre
l'apex à nouveau.

Contrôle radiographique

Il accompagne le contrôle clinique à long terme ; la cémentogenèse est lente (fig.

10) (fig. 11) (fig. 12).

Il faut plusieurs années, selon l'âge du patient, pour s'assurer du succès ; la

jeunesse réduit ce délai à 2 ans.

Toutefois, si après 6 mois on ne note pas d'image pathologique périapicale

(disparition de la lamina dura, zone radiculaire) traduisant une desmodontite
chronique, on peut estimer une évolution favorable de l'intervention.

Contrôle histologique

Si l'on fait un contrôle radiographique, plusieurs années après une momification,

on est surpris de voir le quart, ou même le tiers, apical des racines oblitéré par
une substance minérale radio-opaque. La pulpe ayant perdu toute vitalité, il ne
peut pas s'agir de dentine. C'est du cément tertiaire ; comment s'est-il déposé
dans le canal ?

Les études histologiques de Lutz (fig. 13), de Muller et Rebel, de Pilz (fig. 14),
entre autres, ont défini la nature cémentaire de cette substance minérale et ont
expliqué son apposition de la manière suivante : à l'instar des catguts formolés
qui se laissent réhabiter par les cellules jeunes des tissus dans lesquels on les a
placés (ce qui évite leur élimination), le parenchyme pulpaire, escarrifié et
momifié, est colonisé par des cellules provenant du desmodonte ; ces cellules
(cémentoblastes) ont, entre autres fonctions, celle de sécréter du cément, ce
qu'elles font à l'intérieur de la cavité pulpaire, d'abord à l'apex puis de plus en
plus profondément dans le canal, au fur et à mesure de leur pénétration dont la
profondeur dépend du diamètre du canal. Des phénomènes d'apposition et de
résorption peuvent se succéder, comme on le voit souvent dans le cément
tertiaire ; la cémentogenèse se fait par couches.

Cette cémentogenèse est beaucoup plus lente que la dentinogenèse après un

coiffage ; on parle par années et non plus par mois. La jeunesse du sujet favorise
cette calcification ; c'est en rapport avec la largeur du foramen apical et avec une
activité métabolique accrue.

L'on peut se demander si l'oblitération apicale peut devenir totale. La

minéralisation est progressive et pariétale. Lorsque l'épaississement se rejoint
au centre, l' " âme " tissulaire disparaît et la pénétration de la cémentogenèse
dans la profondeur du canal s'arrête ; cela explique que la minéralisation
n'atteigne pas toute la longueur du canal et présente un aspect en pelure
d'oignon (fig. 14).

Mais pendant combien de temps persiste l' " âme " ? Pendant combien de temps
le canal n'est-il pas totalement obturé ?

Enfin, il faut noter l'hybridité des réactions sur une même racine : on peut noter
l'oblitération de tel orifice canalaire et le maintien ouvert de tel autre (fig. 15),
d'où un danger infectieux lors d'une reprise de traitement par faute opératoire
d'asepsie.

Appliqué à des dents jeunes, ce mode de traitement permet non seulement la

fermeture d'apex largement ouverts, mais aussi l'édification de l'extrémité des
racines incomplètement évoluées, dans les limites du développement de la
matrice alvéolaire, c'est-à-dire de la gaine de Hertwig. Dans ce cas, si l'on se
réfère, entre autres, aux travaux de Heithersay sur des dents infectées, on peut
se demander si l'édification apicale n'est pas plutôt dentinaire que cémentaire :
la partie radiculaire apicale reprend alors sa genèse et la papille redonne de la
pulpe et de la dentine. Ainsi la pulpotomie après escarrification est une
intervention réellement " biologique ", bien qu'elle débute par une nécrose. Elle
repose sur des données scientifiques ; aussi mérite-t-elle notre attention et ne
doit-elle plus supporter le discrédit qu'elle subit trop souvent encore ; elle a droit
de cité parmi les autres thérapeutiques endodontiques.

Haut de page

PULPOTOMIE HAUTE

Encore appelée " biopulpotomie " ou " nécropulpotomie " " radiculaire ", selon
qu'on la pratique sous anesthésie ou après escarrification.

Ce n'est pas une véritable pulpectomie, car elle est largement " subtotale ",
laissant en place une partie importante de la pulpe (entre 3 et 5 mm) ; aussi
peut-on l'appeler pulpectomie partielle.

Elle a le mérite d'être une intervention radiculaire qui n'intervient pas dans la
zone incertaine et dangereuse du delta apical et du périapex. Elle évite les
problèmes posés par les interventions dans cette région (section de la pulpe ;
contacts avec le desmodonte des instruments ou des pâtes à canaux).

Elle permet aussi la mise en place de tenons radiculaires.

Elle est indiquée dans les cas de pulpites pour lesquelles la conservation vivante
de la totalité de la pulpe est impossible.

Le quart pulpaire laissé en place est rarement infecté et nécrosé dans ces
pulpites et sa conservation même vivante est possible.

Le pourcentage de succès est important.

Ce devrait être une intervention d'avenir.

Elle est pratiquée sur les pluriradiculées surtout, mais on pourrait la généraliser
à toutes les dents.

Sa technique est une modification de celle de la pulpotomie classique.

On peut prévoir en plus de la pulpotomie les instruments suivants (voir tableau

I) :

forets à main : du 20 au 35 ;
forets rotatifs : mêmes dimensions (Largo, Torpan, Beutelrock) ;
bourre-pâte Lentulo assez gros (voir tableau I).

Pulpotomie haute sous anesthésie

ou " biopulpotomie radiculaire " selon Rossier, Holz et Baume.

L'élimination de la pulpe camérale reste la même ; la variante intervient au

moment de la section, à la fraise, de la pulpe radiculaire. Celle-ci est remplacée
par la pénétration d'un foret assez volumineux (no 25, 30, 35 selon le cas),
jusqu'aux deux tiers ou aux trois quarts de la longueur du canal, souvent jusqu'à
la première coudure de celui-ci. Il convient de créer, à un certain niveau
radiculaire, avec le foret, la même section franche de la pulpe que dans la
pulpotomie traditionnelle, au niveau des orifices des canaux.

Rossier, Holz et Baume utilisent des forets manuels.

Personnellement, nous sommes favorables aux instruments rotatifs motorisés

dont l'action est beaucoup plus rapide et plus franche, plus tranchante.

Après épluchage des parois du canal avec une lime de Hedström, l'hémostase est
pratiquée par compression, à l'aide de mèches (imbibées d'eau oxygénée ou
d'une solution hémostatique).

Séchage à l'air tiède.

L'obturation du canal est faite à l'aide du " Lentulo ".

La pâte utilisée au contact de la pulpe peut être de l'hydroxyde de calcium ; le

reste du canal est rempli à l'eugénate foulé par un cône de gutta largement
épointé (ou à l'envers), cela permettant ultérieurement la remise en place d'un
ancrage radiculaire.

Au niveau de la section existe un coagulum formé du caillot et de débris

dentinaires. Nous pensons que le calcium de ces débris n'intervient pas dans la
formation de la néodentine ; c'est elle qu'on est en droit d'attendre du petit
moignon pulpaire vivant. Mais de quoi est bien capable celui-ci, sinon, au mieux,
d'une dégénérescence fibreuse bien tolérée ? La pulpe apicale n'est pas la plus
active !

Pulpotomie haute après escarrification

ou " nécropulpotomie radiculaire ".

C'est une intervention qui fut particulièrement à l'honneur entre 1920 et 1940, et
ses tenants assuraient qu'il s'agissait davantage d'une pulpectomie que d'une
pulpotomie.

A cette époque, un grand nombre de praticiens redoutaient la lenteur et faible

efficacité des alésages des canaux à la lime, ainsi que le risque de déglutition des
instruments à main, la digue n'étant pas posée. Aussi fut-ce le succès des forets
montés sur tour (Gates, Beutelrock et autres). Pour éviter de faire un faux canal,
il fallait arrêter l'action des forets à la première coudure du canal.

L'alésage et l'extirpation de la pulpe se faisaient simultanément ; la pulpe n'était

pas arrachée mais sectionnée (en principe), et la limite de la section devait
correspondre à la limite de la pénétration de l'instrument.

Ensuite, on obturait la partie élargie du canal. On pratiquait un coiffage de la

pulpe escarrifiée environ aux deux tiers de la racine ; on faisait une véritable
pulpotomie, mais " haute ", ou une pulpectomie partielle. Or, l'infection n'atteint
la région apicale que dans les pulpites totales, ulcéreuses ou suppurées, évoluant
depuis longtemps. L'élimination de la pulpe infectée avait donc, le plus souvent,
toutes chances d'être complète. Les résultats étaient satisfaisants, et l'on voit
encore sur des patients âgés des dents traitées de cette façon par des praticiens
formés à cette époque. Cette technique a été ensuite abandonnée, car la
manipulation des forets n'est pas sans danger (fausse route, perforation,
fracture).

Mais on y est revenu récemment (fig. 16), en particulier avec la " méthode No 2 "
de Sargenti, qui propose d'ailleurs des forets plus robustes.

Ce procédé mérite, à notre sens, d'être retenu et procure de très nombreux

succès.

Quand on sait la valeur de la cémentogenèse après la colonisation de la pulpe

escarrifiée puis momifiée par les cémentoblastes, on peut penser que ce type de
pulpectomie partielle après escarrification devrait apporter de meilleurs résultats
que sous anesthésie, avec l'obtention progressive d'une fermeture apicale
complète.

A bien y réfléchir sous cet angle, ce devrait être là la meilleure méthode de

dépulpation !

Une expérimentation statistique devrait être poursuivie pour affirmer ou infirmer

cette opinion déductive.

La technique est une simple modification de la précédente.

Elle consiste en ceci :

après l'élimination de la pulpe camérale, on pénètre dans les canaux

radiculaires avec un gros foret, sans forcer ; on cesse dès qu'il bute sur la
dentine, à la première coudure ;
la pulpe est sectionnée à la limite de pénétration du foret. Une grande
partie du parenchyme reste accrochée entre les lames de l'instrument ; le
reste est éliminé avec des limes de Hedström de diamètre approprié ( !) ;
séchage à l'aide de pointes absorbantes, puis air tiède ;
obturation du canal avec un bourre-pâte rotatif de Lentulo. Adjonction de
cônes de gutta, dont le principal est soit épointé, soit présenté à l'envers, afin
de ne pas pénétrer dans le moignon tissulaire restant.

Index bibliographique

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© 1990 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

Fig 1 :
Fig 1 :

Pulpotomie sous anesthésie sur 11 immature présentant une fracture coronaire non pénétrante.
Coiffage à l'hydroxyde de calcium.

A. Le jour de l'intervention.

B. Formation du pont néodentinaire (cliché Jasmin).

Fig 2 :

Fig 2 :

Pulpotomie après escarrification sur 36 chez une fillette de 8 ans.

A. Avant l'intervention - racines incomplètement édifiées.

B. Trois ans plus tard, on constate l'édification radiculaire apicale complète.

Fig 3 :
Fig 3 :

Pulpotomie sous anesthésie sur canal mésial d'une 36, chez un singe Rhésus. Coiffage au
formocrésol. Après 17 jours.

A. Copeaux de dentine et médicament.

B. Tissu fibreux sous odontoblastes ; dentine réactionnelle.

C. Pulpe d'aspect plus normal : couche des odontoblastes et présence de dentine réactionnelle
(d'après Spedding, Mitchell et Mac Donald, in : J. Dent. Research).

Fig 4 :
Fig 4 :

Schéma montrant une fracture coronaire pénétrante sur 11 (A). II y a une impossibilité de
pratiquer un simple coiffage et de faire tenir un moule. D'où pratique de la pulpotomie sous
anesthésie :

section de la pulpe radiculaire (B) ;

obturation à 2 étages du coiffage (C).

Fig 5 :

Fig 5 :

Schémas relatifs à la technique de l'amputation.

A. Destruction de la pulpe camérale avec une grosse fraise boule. Le hachis pulpaire est ensuite
éliminé à l'excavateur.

B. Préparation simultanée, à l'aide d'une assez grosse fraise boule ;

1. d'une section franche de la pulpe radiculaire ;

2. d'un épaulement dentinaire, qui permet un bon appui du produit de coiffage.

Fig 6 :

Fig 6 :

Schéma montrant la réalisation d'une amputation vitale sur une molaire inférieure : obturation à
2 étages.

Fig 7 :
Fig 7 :

Pulpotomie à partir d'une grosse lésion du collet.

Fig 8 :
Fig 8 :

Amputations vitales sur 21 et 22 présentant des fractures coronaires pénétrantes :

A. (à gauche) bien que l'édification radiculaire soit terminée, l'opérateur a cherché à conserver
les pulpes vivantes ;

B. (à droite) résultats 1 an plus tard : on voit sur les deux dents l'oblitération minérale des
cavités pulpaires (au niveau du collet) (clichés Bouchon).

Fig 9 :

Fig 9 :

Pulpotomies sous anesthésie expérimentale avec coiffage à l'hydroxyde de calcium, chez le

singe Rhésus.

A. Noter, après 24 jours, un pont néodentinaire, mais irrégulier, avec des inclusions cellulaires
et une altération du tissu pulpaire sous-jacent.

B. Après 38 jours, réparation calcique complète et homogène.

La pulpe sous-jacente apparaît normale (clichés Spedding, Mitchell et Mac Donald, In : J. Dent.
Research).

Fig 10 :
Fig 10 :

Pulpotomie haute après escarrification exécutée sur 36, chez un garçon de 9 ans. Examens de
contrôle radiographique.

A. 1 an après

- apex de la racine distale édifié ;

- apex de la racine distale ouvert. L'image ne permet pas de préciser avec certitude s'il s'agit
d'un apex en voie d'édification ou d'une lésion périapicale. La dent est laissée en observation.

B. 2 ans après

- minéralisation plus importante de la racine distale ;

- état stationnaire de la racine mésiale.

C. 7 ans après

- canal de la racine distale davantage obturé par la minéralisation. Périapex sain ;

- sur la racine mésiale, image périapicale radioclaire très caractéristique : gangrène +

granulome.

D. Reprise du traitement de la seule racine mésiale. Contrôle de l'obturation des deux canaux
(incidence radiographique oblique). La dent peut être définitivement conservée et restaurée.

Fig 11 :
Fig 11 :

Ne regarder sur ces films que la dent 25.

A. Jeune fille de 15 ans - La deuxième prémolaire a été " dévitalisée " : intervention
endodontique innommable, pouvant être assimilée à une pulpotomie après escarrification.

B. 1 an plus tard.

C. 4 ans après la dévitalisation. On note l'oblitération calcique (radio-opaque) de la lumière du

canal sur près de la moitié de la longueur du canal.

L'association largeur du canal et activité cellulaire et métabolique importante, due à la jeunesse

de la patiente, a permis une colonisation cémentoblastique profonde de la pulpe momifiée, et
par suite une oblitération cémentaire importante.

Fig 12 :
Fig 12 :

Pulpotomies après escarrification pratiquées sur 4 premières molaires inférieures. Recul de 5

ans minimum. On note une oblitération calcique plus ou moins étendue de la lumière des
canaux. Etats périapicaux sains.

Fig 13 :
Fig 13 :

Sur 46, pulpotomie après escarrification. Canal distal coupé transversalement : la lumière du
canal est comblée de cément tertiaire ; tout à fait au centre, persiste encore une âme de tissu
pulpaire ; l'obturation cémentaire n'est pas encore totale (Lutz, 1923).

Fig 14 :
Fig 14 :

Contrôle histologique 1 an et demi après une pulpotomie après escarrification.

Cémentogenèse en pelure d'oignon procurant l'oblitération de l'orifice apical et d'un canal

secondaire latéral (cliché Pilz).

Fig 15 :
Fig 15 :

Sur la même racine.

A. Oblitération apicale par cémentogenèse.

B. Par ailleurs un orifice de canal secondaire (et par suite, peut-être, ce canal lui-même)
demeure normal et béant, non minéralisé. La réponse cémentogène est hybride (MEB Hess,
Culiéras et Lamiable).

A1 Contrôle de la minéralisation par sonde électronique.

Fig 16 :

Fig 16 :

A Pulpotomie haute après escarrification pratiquée avec succès vers 1935.

B Pulpotomie haute après escarrification pratiquée à l'âge de 17 ans. Recul de 10 ans : bonne
santé périapicale.
Tableaux

Tableau I.
Tableau I. - Pulpotomie.
Temps op�ratoires Instruments

- Radiographie pr�alable - Film � p�riapical � ou � bite-wing �

- Anesth�sie ou - Seringue, aiguille, cartouche
- Mat�riel � digue
- Champ op�ratoire puis
- Retrait du pansement arsenical - Fraises boules, Sonde n� 17
- Curetage dentinaire - Excavateurs, fraises boules
- Ouverture de la chambre pulpaire - Instrument � turbine fin cylindrique, Fraises boules,
- Pulpotomie Fraises de Batt, sondes n� 17 et Rhein n� 3
- Fraises boules neuves et grosses (n� 5 et 8),
- Pulpotomie haute
Excavateur � tige longue
- Forets � main 20 � 35, Forets rotatifs de m�mes
- H�mostase
diam�tres (Largo, Torpan, Beutelrock), Pointes
- S�chage
absorbantes, Bourre-p�te rotatif Lentulo assez gros
- Pose du produit de coiffage
- Solution h�mostatique, S�rum physiologique
- Reconstitution provisoire de la dent - Air ti�de, coton
- P�te toute pr�par�e d'hydroxyde de calcium ou
Poudre de Robin, eug�nol, Plaque de verre, spatules
- Ciment provisoire, type eug�nate
(IRM �, Kals�gen �...)

Encadr� 1.

Tricr�sol ....................................... 10
cc
Cr�oline ........................................ 20
cc
Glyc�rine ...................................... 4
cc
Trioxym�thyl�ne ......................... 20
g
Oxyde de zinc .............................. 60 g