LES INCLUSIONS DENTAIRES

Les dents incluses représentent un pôle d’intérêt majeur en odontostomatologie, classées par
l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme un des fléaux mondiaux
en regard de sa prévalence élevée.
L’appellation générique « dents incluses », au sens large, correspond à une entité clinique
à part entière elle regroupe différents diagnostics anatomo-cliniques s’appuyant sur une sémiologie
variée qui a été résumé par la Classification odonto-stomatologique des dents incluses
L’inclusion des dents définitives sera notre principal objet, et sera de ce fait traitée dans le cadre
des « anomalies chronologiques de l’éruption »

Faculté de médecine d’ORAN.

Département de médecine dentaire.
Service d’Orthopédie dento-faciale
Pr N.AHMED FOUATIH

▪ Dr S.BENSADOK
 1. Généralités

1.2 L‘éruption dentaire

VAN DER LINDEN « Un phénomène de migration de la dent de sa crypte osseuse

jusqu’à sa position fonctionnelle dans la cavité buccale »
Le follicule dentaire augmente de volume de façon concentrique entraînant une résorption
osseuse égale et régulière tout autour de la crypte..

1.2.1Les composants de l'éruption

Au stade embryologique de la cloche, le germe dentaire est composé de trois éléments :
l'organe dentaire, la papille dentaire et le follicule dentaire.

Autour de cette formation, le tissu embryonnaire s'adapte à la croissance du germe;

progressivement, il est remplacé par du tissu osseux.La loge osseuse ainsi constituée est
nommée crypte osseuse ; à l'intérieur de celle-ci, la minéralisation de la couronne et l'amorce
de la formation radiculaire s'effectuent.

Les cryptes osseuses

Le plafond de chacune d'elles est percé d'un orifice qui correspond à l'entrée du canal
gubernaculaire. Ce tunnel osseux relie la crypte à la paroi alvéolaire de la dent lactéale.
C'est le trajet qu'empreinte la dent au cours de son éruption

Le follicule dentaire : Lorsque la minéralisation de la couronne est achevée, le germe

présente deux pôles d'activité

Le pôle apical est à l'origine de la formation des tissus de soutien de la dent :

cément, ligament parodontal et paroi alvéolaire.
Le pôle coronaire du follicule reste adhérent à la couronne jusqu'à sa fusion avec l'épithélium
buccal, avant l'émergence de la dent. Cette portion du follicule est à l'origine de la fonte
osseuse qui permet le passage de la dent à travers le canal gubernaculaire.

1.2.2 Les étapes de l’éruption dentaire

L'éruption proprement dite de la dent débute lorsque le premier tiers de la racine est édifié

2.2.2.1. Phase pré éruptive

La crypte osseuse qui contient le germe dentaire est en communication avec la corticale
externe par l’intermédiaire du canal gubernaculaire « inter dentis ».

2.2.2.2. Phase éruptive pré fonctionnelle:

- Commence en même temps que la formation de la racine.
- Emergence dans la cavité buccale.
- L’inter dentis s’élargit par ostéoclasie, de façon à libérer la dent.
- La crypte s’est transformée en alvéole.

2.2.2.3. Phase éruptive fonctionnelle:

- Ascension jusqu’au contact de la dent antagoniste.
- Mise en place fonctionnelle
- Fermeture apicale

2.2.2.4. Phase d’éruption passive:

- Concerne les dents fonctionnelles.
- Eruption compensatrice à l’usure

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2.3L’âge dentaire

Parmi les anomalies de l’éruption, on retrouve les anomalies chronologiques dont le stade
ultime d’évolution du retard d’éruption est justement

«  L’inclusion dentaire »

En effet ; l‘âge dentaire correspond au stade d‘évolution de la denture celui-ci n’est pas
toujours en rapport avec l’âge civil ou osseux, et est totalement indépendant
de l’âge mental et staturo-pondéral.

NB : Il est important de tenir compte de l’âge dentaire de l’enfant, afin de différencier un
retard d’éruption, concernant le plus souvent la totalité de la dentition, et une inclusion
dentaire portant plutôt sur des organes isolés.

2. Classification odonto -stomatologique des dents incluses

Si les dents incluses, répondent généralement aux cas de dents dont le phénomène
d’éruption ne leur a pas permis de faire totalement éruption dans la cavité orale, atteignant
ainsi une relation d’occlusion fonctionnelle ; toutefois au sens large, elles s’adressent à
différentes sous-entités.

2.1DENT EN RÉTENTION
La dent en rétention a été initialement définie comme une dent retenue malgré elle. Son
potentiel évolutif (éruptif) étant intègre, la dent est immature et il n’y a aucune
communication entre le sac péricoronnaire et le milieu buccal il est admis que sa maturation
radiculaire aboutira à une relation qualifiée d’inclusion proprement dite, ou bien
d’enclavement.
2.2. DENT INCLUSE PROPREMENT DITE
La dent incluse proprement dite a été définie comme une dent absente sur l’arcade a une
date ou elle aurait deja du faire son éruption ;dont l’édification radiculaire apicale est
achevée et qui a donc perdu son potentiel éruptif. il n’y a aucune communication entre le
sac péricoronnaire et le milieu buccal

2.3. DENT ENCLAVÉE

La dent enclavée a été définie comme une dent dont l’édification radiculaire apicale s’est
terminée après que le processus d’éruption lui ait permis d’évoluer jusque dans le milieu
buccal, mais sans pouvoir atteindre une relation d’occlusion fonctionnelle au sein des
arcades dentaires, généralement en raison du blocage mécanique de la couronne contre un
obstacle anatomique voisin, le plus souvent, une dent adjacente mésiale.

En ce sens, et par opposition à la dent incluse proprement dite, l’enclavement sous-entend

qu’il y ait eu ouverture du sac péricoronaire, c’est-à-dire effraction de la muqueuse orale.
2.4. DENT EN DÉSINCLUSION
La dent en désinclusion a été initialement définie comme une dent restée incluse, une
grande partie de la vie, jusqu’à ce que certaines transformations morphologiques de la cavité
orale favorisent son exposition au milieu buccal.

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 3. Epidémiologique des dents incluses

Les résultats des différentes études révèlent des chiffres variables mais non contradictoires.
Ces discordances proviennent de la non-homogénéité des échantillons étudiés.

Tous sont unanimes sur le fait que les dents de sagesse mandibulaires sont les plus
fréquemment incluses, suivies de leurs homologues maxillaires puis des canines maxillaires,
des prémolaires, des incisives, des canines mandibulaires et enfin des 1ère et des 2ème
molaires.

La position des canines incluses est palatine dans 50 % des cas, 30 % vestibulaire, alors
qu’elle se trouve dans une situation intermédiaire dans 20 % des cas.

Sa fréquence est 10 fois plus importante chez les Caucasiens que chez les Chinois, alors
que la variabilité en fonction du sexe montre une très légère prévalence chez les filles

4.Étiopathogénie des dents incluses

4.1Causes générales.
4.1.1Facteurs héréditaires et congénitaux
Les cas d’inclusions multiples peuvent être une manifestation de certaines déficiences
congénitales que l’on retrouve dans le tableau clinique de certains grands syndromes :
trisomie21, syndrome de Crouzon, dysostose cléio-docrânienne, fentes labio- palatines...

4.1.2Facteurs endocriniens, vitaminiques et nutritionnels et maladies infectieuses

Certains troubles endocriniens comme l’hypothyroïdie sont responsables d’une perturbation
de la croissance ainsi que d’un retard d’éruption.

La vitamine C indispensable à la collagenèse l’est également à l’éruption normale des dents.

Les maladies infectieuses comme la syphilis ou la tuberculose peuvent être à l’origine de
rétentions dentaires.

4.2 .Causes régionales
4.2.1Dysharmonie dentomaxillaire
• Étiologie primaire squelettique : brachymaxillie ,endognathie
• Étiologie primaire dentaire : macrodontie.

4.3Causes locales
Elles peuvent être primaires d’origine embryonnaire ou secondaire affectant le germe
au cours de son évolution.

4.3.1. Liées au germe lui-même( primaires)

• Dystopies dentaires :
malpositions primitives ou secondaires à un choc traumatique des germes.
Cette situation à distance du site d’éruption rend la force éruptive insuffisante ou mal dirigée.

• Dysmorphies : elles peuvent être isolées sous forme d’anomalies de taille comme le
gigantisme, entraînant une nette prédisposition à l’inclusion.

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• Anomalie d’éruption : l’absence d’éruption peut être d’origine embryologique par insertion
anormale du canal gubernaculaire sur le sac péricoronaire; la racine et la couronne terminent
leur développement sans que le chemin d’éruption ne se trace.

4.3.2 Liées à l’environnement du germe

• Obstruction du chemin d’éruption :
- présence de dents surnuméraires, d’odontomes, de mésiodens
- persistance de la dent temporaire soit par retard ou absence de rhizalyse
- présence d’un kyste radiculodentaire d’une dent temporaire à la pulpe mortifiée
à l’origine de l’infection du sac folliculaire du germe sous-jacent
- par excès de fibromuqueuse d’un frein médian hypertrophique
- par obstacle osseux lié à une avulsion précoce de la dent temporaire
• Traumatismes :
un traumatisme du bloc incisivocanin dans la jeune enfance peut être à l’origine d’une
destruction partielle du follicule suivie d’une ankylose à l’origine d’une inclusion ou une
horizontalisation du germe. Plus particulièrement pour les incisives,

• Ankylose : elle correspond à la fusion du cément et de l’os avec oblitération de l’espace

desmodontal.

• Absence de guidage liée à l’agénésie des dents adjacentes ; en l’occurrence

les latérales quand il s’agit de l’inclusion des canines.

5. Diagnostic des dents incluses

Le diagnostic de toute dent incluse doit se faire le plus précocement possible afin de
surveiller son évolution et de mettre en œuvre une thérapeutique adaptée

Devant l’absence d’une incisive centrale maxillaire, les parents consultent tôt, dès l’apparition
de l’incisive latérale qui crée une situation asymétrique et inesthétique.

Dans le cas des canines, en règle générale, aucun signe fonctionnel n’amène le patient à
consulter; la découverte est presque toujours fortuite lors d’un examen de dépistage ou d’un
examen radiologique.

Quant aux molaires, le motif esthétique est souvent éclipsé par le motif fonctionnel (douleur).
o Chevauchement dentaire antérieur.
o Épisodes de péricoronarites à répétition.

5.1 Diagnostic positif

5.1.1Interrogatoire – anamnèse
L’interrogatoire va permettre de recueillir d’éventuelles prédispositions familiales aux
inclusions ou d’autres facteurs héréditaires tels que les agénésies.
L’anamnèse médicale doit cerner les antécédents pathologiques et dentaires .

5.1.2. Examen clinique

5.1.2.1Examen exobuccal

Les signes exobuccaux de l’inclusion sont rares et relativement discrets, ils concernent
essentiellement le soutien de la lèvre supérieure.

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L’examen des articulations temporomandibulaires est nécessaire à la recherche de divers
troubles (craquements - claquements- ressaut à la palpation) en relation avec une cinétique
mandibulaire perturbée par absence de protection canine ou de guide incisif.

5.1.2.2Examen endobuccal
La symptomatologie peut parfois être discrète et nécessite un examen rigoureux et une
grande attention aux signes prémonitoires des inclusions.

Inspection.
● Examen de la denture
- Détermination de l'âge dentaire :
o Absence de la dent permanente après sa date normale d’édification.
o Persistance tardive de la dent temporaire.
- Dent temporaire : présence, coloration, mobilité, résorption radiculaire.
- Dents adjacentes : position, morphologie, vitalité, mobilité.
o Exp : -version-  le sens du déplacement indique la position de la dent incluse.
- Évaluation de l'espace disponible et de l'espace nécessaire pour la dent retenue, en
se basant sur la dimension de la dent controlatérale.
- Dysharmonie dento-maxillaire.

● Examen du parodonte
- Crête édentée: étendue mésiodistale de la gencive vestibulaire.
- situation et morphologie de la ligne mucogingivale et rapport avec la dent incluse.
- morphologie, épaisseur, recherche d'une voussure de la corticale vestibulaire.
Palpation.

▪ Recherche d’une voussure fibromuqueuse, indolore, incompressible,palatine ou

vestibulaire.
▪ Étude de la mobilité de la dent temporaire et des dents permanentes adjacentes.

▪ Une palpation douloureuse, muqueuse inflammatoire, indique la présence d’une

complication infectieuse.

5.1.3. Examen des moulages

L'examen des moulages - maxillaire et mandibulaire - nous informe sur :
- la forme d'arcade,
- les symétries - transversale et sagittale
- le diamètre intercanin,
- la morphologie et la position des latérales
- la dysharmonie dento-maxillaire,
- les largeurs - antérieure et postérieure - et la longueur antérieure des arcades
-
5.1.4. Examens radiologiques et tomodensitométriques.

Le diagnostic d’inclusion ou de rétention d’une dent absente sur l’arcade peut se faire
cliniquement par inspection et palpation des zones vestibulaires et linguales dans
lesquelles la dent serait susceptible de se trouver.
Cependant, Seul les examens complémentaires radiologiques et tomodensitométriques
pourront confirmer les suspicions d’inclusion apportées
par l’interrogatoire et l’examen clinique.

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Intra buccales.
Rétroalvéolaires.
Elles donnent une image très précise de la morphologie de la dent incluse, de ses rapports
avec les structures environnantes, du sac folliculaire ainsi que de l’état de l’espace
desmodontal (absence d’espace desmondontal = ankylose).

Films occlusaux :

Film de grande dimension placé horizontalement entre les arcades, permettant une
visualisation dans deux plans de l’espace : antéropostérieur et transversal

▪ Interprétation des clichés occlusaux

Selon la topographie :
Lorsque la dent incluse-la canine maxillaire- s’inscrit à l’intérieur de l’arc que décrit l’arcade
alvéolo-dentaire, la position sera présumée PALATINE, si au contraire son image
radiologique apparait a l’extérieur de l’arc précédemment cité elle sera présumée
VESTIBULAIRE.Une alternative à ces deux positions existe, c’est la position intermédiaire.

Selon la radio-opacité :
Quand la dent apparait très radio opaque, plus que le fond sur lequel elle repose, elle dite
palatine, sous entendant ainsi que son opacité est du a la superposition de la densité
osseuse et densité de l’email. Dans le cas contraire elle est présumée vestibulaire

Extra buccales.
▪ Radiographie panoramique ou orthopantomogramme
Le cliché panoramique est réalisé en première intention face à toute suspicion d’inclusion;
même s’il ne possède pas à lui seul toutes les qualités de précision nécessaire à une
localisation exacte il reste un examen systématique.

Elle nous renseigne sur :

la hauteur d’inclusion,l’axe général de la dent, son voisinage, mais ne permet pas une
localisation vestibulaire ou palatine ;fiable

▪ Téléradiographie de profil.
Ce cliché fournit des renseignements dans les plans vertical et sagittal à savoir :
- La direction, la hauteur d’inclusion, la position

Une situation exceptionnelle concerne l’inclusion haute sous orbitaire de la canine où elle se
situe en dehors de la zonographie du cliché panoramique l’examen de la téléradiographie
permet de lever le doute entre inclusion et agénésie.

▪ Tomodensitométrie ou scanner.
La tomodensitométrie est aujourd’hui l’examen de référence pour diagnostiquer et localiser
de façon précise une dent incluse .On réalise, au niveau du maxillaire, de fines coupes
axiales parallèles au palais osseux ; les documents sont fournis en grandeur réelle, ce qui
permet une étude et des mesures directes sur les clichés :

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 ✔ localisation très précise de la dent incluse

✔ visualisation des rapports anatomiques des structures de voisinage

✔ localisation d’un obstacle (odontome, dent surnuméraire...)

✔ suspicion de séquelles sur les dents adjacentes (rhizalyse)

✔ morphologie de la dent incluse (coudures ou crochets apicaux)

✔ établissement du bilan osseux, d’anomalies associées (kyste)

▪ le conebeam

Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography), l’imagerie (tomographie) volumique 3D

numérisée à base d’un faisceau radiographique conique, offre au dentiste ou au chirurgien
maxillo-faciale la possibilité d’obtenir des coupes axiales, sagittales et coronales à travers
du volume désiré.

Le CBCT a une résolution spatiale et une fiabilité qui semble comparable à celles du
scanner pour explorer des structures minéralisées.

La dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle du scanner mais demeure
significativement plus élevée que celle de la radiographie dentaire conventionnelle

Le CBCT pourrait se substituer au scanner quand une analyse tridimensionnelle est

indispensable devant des cas de dents incluses nécessitant une approche chirurgicale.

5.2 Diagnostic différentiel

Par opposition au diagnostic positif,
il convient de différencier la dent incluse proprement dite de :

❖ l’agénésie :
la dent est absente à l’examen clinique et ne peut pas être objectivée par les examens
radiologiques

❖ un retard d’évolution :
l’âge dentaire sera déterminé par l’étude du stade radiculaire
On parle d’un retard d’éruption quand la totalité de la dentition est concernée et d’iinclusion
dentaire lorsque que celle-ci touche des organes isolés.

❖ les dents retenues ou enclavées :

la dent peut être invisible à l’examen clinique, mais les examens radiologiques permettent
de mettre en évidence une communication entre le sac péricoronaire et le milieu buccal.

❖ une avulsion iatrogène.

Absence de la dent confirmée par les examens radiologiques, avec persistance ou non de
l’espace d’extraction et version des dents adjacentes a ce site .

❖ une réinclusion dentaire :

Alors que l’inclusion des dents temporaires est rare elle ne doit pas être confondue

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avec une éventuelle réinclusion dentaire qui fait suite à un état de délabrement important de
la dent temporaire conduisant ainsi à la disparition de la quasi-totalité de la couronne et de
l’enfoncement de ce qui en reste sous l’effet des forces masticatoires.

6. Complications des dents incluses

6.1Kystes dentigères

Cette variété de kystes odontogènes est relativement fréquente.

Son apparition coïncide avec un arrêt de la migration intraosseuse d'une dent permanente.
Les dents associées le plus fréquemment à cette lésion sont par ordre décroissant :

la 3ème molaire mandibulaire, la canine maxillaire et les prémolaires mandibulaires.

Après l'exérèse de la tumeur, la dent poursuit son éruption spontanément; mais ce résultat
ne peut être atteint que dans la mesure où l'espace d’émergence a été préparé.

6.2Péricoronarites

C’est l’inflammation du sac péricoronaire et de la fibromuqueuse adjacente survenant

au cours de l’éruption de la dent
Trois formes peuvent être observées:
la péricoronarite congestive, la suppurée et la forme chronique.

6.3 les résorptions radiculaires

Les dents adjacentes aux dents incluse sont souvent sujette à des
résorptions radiculaires en absence de traitement –de la dent incluse-
suite aux pressions qui s’exercent sur elles.

8. Conclusion

Les orthodontistes sont fréquemment confrontés à des problèmes d’éruption dentaire

lors de la constitution progressive de la denture adulte.
Ce processus peut affecter toutes les dents ; cependant, la thérapeutique
sera différente selon la dent considérée.
C’est pour cela que le diagnostic de toute dent incluse doit se faire le plus
précocement possible afin de surveiller son évolution et de mettre en œuvre
une thérapeutique adaptée au moment opportun.
De plus, les techniques actuelles de diagnostic et l’accroissement de la précision de la
mécanique orthodontique sont une aide précieuse à la décision thérapeutique.

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