Fiche clinique

Praticien :

N° de dossier : date:

1 /interrogatoire :
A) Etat civil :
1. Nom et prénom :
2. Date et lieu de naissance :
3. Adresse :
4. Profession :
B) Motif de consultation :
Elle/Il s’est présenté(e) au niveau du service suite à
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C) Antécédents généraux :
1-familiaux :

2-personnels 
D) Antécédents stomatologiques :
1-familiaux :

2-personnels :

E) Histoire de la maladie :

2/Examen exobuccal :
A) L’inspection :
1. La symétrie faciale/au plan sagittal médian :
2. Coloration des téguments :
3. Les lèvres 

B) La palpation :
1. les ATM :
▪ Jeu condylien :

▪ Bruits articulaires :

▪ Douleurs :

▪ Autres :

2. les muscles masticateurs :

3. les chaines ganglionnaires :

▪ Sous mentale 
▪ Sous maxillaire
▪ Sous angulo-maxillaire 
▪ Autres

3/Examen endobuccal :
A) L’ouverture buccale :

B) L’hygiène buccale :

C) Ecoulement salivaire :
 D) L’état des muqueuses :

1. Labiale supérieure :
2. Labiale inférieure :
3. Jugale :
4. Palatine :
5. Du plancher :
6. Linguale :
7. Gingivale :
E) Insertion des freins et des brides :
-

EXAMEN GINGIVAL :
A) Maxillaire :
Bloc antérieur Bloc post droit Bloc post gauche

Contour

Couleur

Volume
Aspect

Consistance

H.G.A.

PMA

PI

GI

SBI

B) Mandibule :
Bloc antérieur Bloc post droit Bloc post gauche

Contour

Couleur

Volume
Aspect

Consistance

H.G.A.

PMA

PI

GI

SBI

SONDAGE DES POCHES :

18 17 16 15 14 13 12 11
Faces
vestibulaires
faces
palatines
Récessions
vestibulaires
Récession
palatines
Présence de pus :

21 22 23 24 25 26 27 28
faces
vestibulaires
faces
palatines
Récessions
vestibulaires
Récession
palatines
Présence de pus :

48 47 46 45 44 43 42 41
Faces
vestibulaires
faces
linguales
Récessions
vestibulaires
Récession
linguales
Présence de pus :

31 32 33 34 35 36 37 38
Faces
vestibulaires
faces
linguales
Récessions
vestibulaires
Récessions
linguales
Présence de pus :

*Les atteintes des furcations :

Classe 1 :
Classe 2 :
Classe 3 :
Classe 4 :
*AUTRES :
 L’EXAMEN DENTAIRE :
A) la formule dentaire :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1. Dents absentes :
2. Dents cariées :
3. Dents traitées :
4. Prothèses :
B) les migrations dentaires :

C) les particularités :

D) Indice d’abrasion : F) Indice de mobilité :

(AGUEL) (ARPA)
 L’EXAMEN OCCLUSAL :
A) L’occlusion statique :
incisives canines Molaires
Sens
Vertical

Sagittal

transversal

Les prématurités :
B) l’occlusion dynamique :
1/ la protrusion :

2/ la latéralité droite :
*CT :
*CNT :
3/ la latéralité gauche :
*CT :
*CNT :
4/ le chemin de fermeture :
C) Examen des fonctions :
*la mastication :
*la déglutition :
*la respiration :
*la phonation :
RESUME DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
 DIAGNOSTIC :

Diagnostic étiologique :

Diagnostic différentiel :

Diagnostic positif :
 PLAN DE TRAITEMENT :
Phase initiale

Phase de réevaluation
Phase corrective

Phase de maintenance :

Pronostic