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6- facteurs de sévérité:
6-1/ détermination facteurs de risques
6-2/ génotype positif.
6-3/ évaluation des risques parodontaux
7- diagnostic positif:
7-1/ signes d’activité d’une maladie parodontale.
7-2/ types de maladies parodontales:
a- critères de classification.
B- classification des maladies parodontales.
8- diagnostic différentiel:
- enregistrement diagnostique.
9- plan de traitement:
9-1/thérapeutique initiale.
9-2/ phase de réévaluation.
9-3/ phase corrective.
9-4/ phase de maintenance.
10- pronostic:
10-1/ définition.
10-2/ détermination qualitative et quantitative du pronostic.
10-3/ facteurs influençant le pronostic:
10-4/ le pronostic en fonction des formes cliniques.
10-5/ éléments susceptibles d’améliorer le pronostic.
11- conclusion.
12- bibliographie.
1- Introduction :
Avant toute thérapie, des examens qui conduisent au diagnostic et à un pronostic préalable
doivent être réalisés.
L’examen des parodontites se fait selon un ordre logique et chronologique, en respectant :
l’anamnèse, l’examen clinique et les examens complémentaires ; pour enfin pouvoir établir
un diagnostic.
Le premier diagnostic ou pronostic devrait toujours être considéré comme
diagnostic /pronostic de travail provisoire. C’est d’abord la distinction, des formes agressives,
des formes chroniques des parodontopathies qui sont importantes.
Sur la base de ces examens, le plan de traitement « provisoire » et des alternatives peuvent
être élaborées.
2- Définitions :
- Le diagnostic :
Vient du mot grec « diagnôsis », qui signifie à la fois discernement, et décision. Il s'agit
donc d'acquérir la connaissance à travers les signes observables et le raisonnement menant à
l'identification de la cause (l'origine) d'une défaillance, d'un problème ou d'une maladie, ou
tout simplement à la détermination d'une espèce biologique par rapport à une autre
(taxinomie).
De la qualité de cette étape de l’acte médical, dépend étroitement la cohérence des
examens et des traitements.
Au début de tout examen du patient, il faut effectuer son anamnèse médicale générale.
Celle-ci est facilitée par le questionnaire médical (QM), qui doit être complété par des
questions complémentaires. Il faut particulièrement recenser les facteurs de risque acquis et
les facteurs de risques génétiques.
L’anamnèse générale sert aussi bien à la protection du patient souffrant d’une maladie
systémique qu’à celle du dentiste et son personnel contre les infections dangereuses.
B- Anamnèse spécifique :
Outre les questions sur l’état de santé général du patient, une anamnèse spécifique doit être
réalisée, dont le but primordial est de cerner le motif du patient:
* de quel problèmes buccaux soufre t-il ?
* Se plaint-il de douleurs ?
Cela permet d’accorder une priorité thérapeutique à ce que le malade considère comme
primordial, et d’établir une relation de confiance entre patient et praticien.
On doit, en outre, connaître le passer médical du patient à savoir, les visites chez le dentiste,
leur fréquence, la date de la première et la dernière visite, et la nature du traitement :
-Les soins dentaires ; Les extractions, et leurs cause, et déceler d’éventuelles complications
per ou postopératoires ainsi que leurs nature, pour prendre des précautions ultérieures dans
notre plan de traitement ; ainsi que les traitements prothétiques ou orthodontiques.
-Enfin on doit rechercher une notion d’hérédité, les affections dans les différentes
générations et la fréquence des parodontolyses chez les parents et ou même les proches.
C- Examen exo-buccal :
La face est la séquence anatomique que toute personne malade ne présente au médecin,
elle représente une mine de renseignements à condition d’être bien examinée.
- A l’inspection :
- D’apprécier la texture et coloration des téguments qui nous renseigne sur une éventuelle
anémie, fatigue, problème dermatologique, ou même des cicatrices.
- De vérifier la bonne symétrie des structures par rapport au plan sagittal médian, ainsi
que l’égalité des étages qui présente un intérêt dans l’occlusion.
- L’examen des lèvres pour noter l’existence ou absence du stomion qui nous renseigne sur
le type de respiration.
b- L’examen dynamique :
D- examen endo-buccal :
Elle est évaluée généralement à trois travées du doigt du patient, elle peut être suffisante,
insuffisante, ou exagérée.
L’examen de la salive doit porter sur l’étude du flux salivaire (par stimulation manuelle des
glandes et évaluation avec le test au sucre) et du PH salivaire.
-diminution de la sécrétion salivaire ou hyposialie : il faut rechercher la cause (maladies
chroniques, lésions des glandes salivaires) qui peut donner une sécheresse buccale, qui est
un facteur favorisant l’accumulation de la plaque bactérienne, l’apparition de l’érythème et
des fissurations.
On doit noter toute modification au sein de la muqueuse buccale, à la recherche d’un foyer
inflammatoire, infectieux ou tumorale. Donc, on doit examiner systématiquement la
muqueuse labiale, jugale, palatine, linguale, du plancher, et péri pharyngienne à la recherche
d’indentations, de cicatrices, d’ulcérations, ou de toute autre affection.
L’insertion pathologique des freins et des brides constitue un facteur étiologique important
dans la rétention de la plaque bactérienne, l’apparition des récessions parodontales, ou leur
persistance.
Pour cela, il faut faire le test de Chaput pour déterminer l’action réelle de ces freins sur le
parodonte. Il sera positif, lorsqu’en tirant le frein, il tire avec lui la papille, avec blanchiment
de la gencive.
E- l’examen parodontal :
a- examen gingival :
L’érythème :
Qui confère généralement une coloration rouge de la gencive due à la vasodilatation ; mais
qui peut devenir bleutée signant le passage à la chronicité.
Lorsque s’étend au niveau de la gencive adhérente, il faut soupçonner une autre cause que la
maladie parodontale (lichen érythémateux, ou gingivite Pemphigoide).
L’œdème :
Gencive adhérente :
-0 : gencive saine ;
-1 : modification de couleur ;
Il est important aussi de noter si elle ne touche que les tissus papillaires, la gencive marginale
ou tout ou partie de la gencive kératinisée
b- Sondage des poches :
Profondeur du sondage : interprétation des valeurs mesurées :
Les récessions :
Est une modificaion de la gencive au niveau du bord gingival, mettant à nu une partie de la racine.
Plusieurs classifications ont été proposées, les plus adoptées sont celles de : MILLER et BENQUE.
c- L’examen spécifique des dents pluri radiculées : examen des furcations :
Pour les dents pluriradiculées, il faut en plus définir où se trouve le carrefour radiculaire
(furcations) (longueur du tronc radiculaire, angle entre les racines) et si celui-ci est ouvert par
la perte d’attache, et dans quelle mesure. D’autre part, il faut déterminer à quel point les
racines sont fusionnées…
-classe 02 : la sonde pénètre sur une distance dépassant les 03 mm, mais la furcation
radiculaire reste fermée par l’os.
* mobilité dentaire : elle sera évaluée par l’ampleur du déplacement de la dent lorsqu’elle
est soumise à une force exercée soit par deux doigts,
L’augmentation de la mobilité d’une dent peut avoir plusieurs origines :
- L’examen occlusal :
L’occlusion: est les rapports de contact des dents résultant du contrôle neuromusculaire du
système masticatoire (appareil mandicateur) à l’état statique et dynamique. Toute altération
de l’un des éléments constituant ce système peut perturber l’occlusion, de même qu’une
altération de l’occlusion peut perturber le fonctionnement de l’un ou l’ensemble de ces
éléments, engendrant des lésions considérables, d’où l’importance de faire une analyse
occlusale parfaite :
A l’état statique, on doit rechercher les prématurités, qui sont définies comme : des contacts
occlusaux antérieurs ou postérieurs, se produisant avant la PIM lors du mouvement de
fermeture, et qui seront évités par une déviation réflexe du chemin de fermeture. Cet
examen se fera à l’aide du papier articulé ou de la cire calibrée en PIM.
A l’état dynamique, on doit rechercher les interférences, qui sont définies comme : des
contacts occlusaux traumatiques se produisant lors d’un mouvement de propulsion ou de
latéralité. Pour cela, on doit examiner respectivement, la protrusion, la latéralité gauche et
droite, et le chemin de fermeture.
Phonation:
on doit rechercher non seulement les troubles phonatoires audibles mais aussi noter les
appuis linguaux anormaux lors de la prononciation de certains phonèmes.
Respiration:
Elle doit être à prédominance buccale, mais on peut avoir dans certains cas une respiration
buccale ou mixte. On peut apprécier le type de respiration par: sécheresse buccale et
absence du stomion. Mais aussi: on demandant au patient de respirer avec le nez, bouche
fermée pendant quelques minutes et on note la présence ou non de buée sur le miroir.
La respiration buccale a une incidence sur la gencive en la provoquant l’apparition :
une hypertrophie gingivale.
Les plus utilisées en parodontologie, son intérêt réside dans les détails qu’elle offre
(excellente définition des images des couronnes, des racines, des apex, et du péri apex).
Ce cliché, permet l’étude simultanée et comparative des ATM, les arcades dentaires, et le
rapport des dents avec les organes périphériques.
Il peut compléter le bilan péri apical en donnant une image plus étendue de l’os et en
donnant une image continue de la crête osseuse parfois mieux visible que sur les rétros
alvéolaires.
-La triangulation :
Pour Glickman, « une zone transparente en forme de coin se forme au niveau des faces
mésiale et distale de la crête de l’os septal » ; l’apex de cette zone est dirigé vers la racine ; les
côtés du triangle sont déterminés par la lamina dura et le bord de la racine ; la base est
orientée vers la partie coronaire de la dent. Cette zone va en s’agrandissant avec le temps et
suppose un processus de dégénérescence osseuse. Cela représente la résorption de l’os au
niveau de la face latérale du septum associé à un élargissement de l’espace desmodontale.
Pour Langland, c’est le stade qui suit immédiatement l’irrégularité des crêtes.
Il s’agit de tous les stades postérieurs aux premiers signes, que ce soit des parodontites
superficielles ou profondes.
4-2/ diagnostic microbien des poches. Microscopie à fond noire, contraste de phase :
Ces méthodes permettent un diagnostic bactérien limité directement sur le fauteuil du
dentiste. Elles ne nécessitent ni fixation, ni coloration de Gram et il est donc rapide et facile
de les mettre en œuvre. Néanmoins, seuls des morphotypes peuvent être déterminés.
De ce fait, la détermination de ces critères permet de tirer des conclusions limitées sur le
pouvoir pathogène des micro-organismes.
Les tests ADN ARN proposés actuellement permettent de contrôler 3 à 8 germes marqueurs
les lus fortement liés à la parodontite.
- Aac/ Actinobacillus actinomycetemcomitans. -
Bf/ Bctéroides forsythus. -
Pg/ Porphiromonas gingivalis. -
Td/ Treponema denticola.
C’est le bio film bactérien, que l’on peut objectiver à l’aide des révélateurs de plaque ou
d’une sonde. Il est admis qu’il peut exercer son effet pathogène grâce aux enzymes, toxines
et antigènes qu’il libère.
Ce sont les facteurs de rétention qui créent des conditions favorables à l’accumulation de la
plaque bactérienne et à la maturation et au développement d’une flore pathogène. Parmi
ces facteurs on peut citer : les caries dentaires, le tartre, et certaines particularités
anatomiques et muqueuses.
Comprend tout les facteurs qui peuvent entraîner un traumatisme occlusal. Les
forces qui ne sont pas correctement transmises au niveau du parodonte agissent en
aggravant l’inflammation présente en modifiant le trajet inflammatoire et provoquent une
destruction osseuse angulaire.
Englobe les syndromes qui ont un effet sur l’état de santé parodontal : syndrome de Downs,
de Papillon Lefèvre, de Chediak-higashi, la neutropénie cyclique.
Englobe les patients immunodéprimés, soit par une maladie telle que l’infection à VIH, ou à
la suite de médication qui diminue l’immunité du patient.
Le diabète, les hypo ou hyperparathyroïdies, ainsi que les modifications hormonales chez la
femme et les adolescents.
-Le sexe : la maladie parodontale est très fréquente chez la femme que l’homme.
-La malnutrition : elle provoque les carences vitaminiques, c’est surtout les avitaminoses A,
C, K, qui provoquent une gingivite et des lésions parodontales.
-Les facteurs liés au mode de vie : le stress entraîne une libération de quantités très
importantes d’adrénaline qui provoque une ischémie relative de la gencive, rendant plus
facile l’invasion bactérienne ; le tabac influence la défense de l’hôte par altération du
chimiotactisme et de la phagocytose des macrophages.
6- facteurs de sévérité:
6-1/ détermination facteurs de risques :
Le rôle joué par un génotype positif a été expliqué par SOCRANSKY et al. (2000) pour une
population principalement caucasienne ; le lien entre le génotype positif et une parodontite
chronique sévère peut être observé dans une classe d’âge élevé et dans le cas de profondeur
de poches importantes. Le génotype positif doit donc être appelé facteur de sévérité
(severity factor).
6-3/ évaluation des risques parodontaux :
Cette analyse de risque n’est pas uniquement effectuée sur le nouveau patient, mais aussi,
après la fin d’une thérapie active, à intervalle régulier. Ainsi, si le patient coopère bien, la
diminution progressive de risque général devient évidente
7- diagnostic positif:
7-1/ signes d’activité d’une maladie parodontale :
a- Suppuration :
Etant donné la nature infectieuse des maladies parodontales, il n’est pas surprenant que les
abcès fassent partie de la sémiologie. Le diagnostic d’abcès parodontal se fait lors de
l’examen clinique.
Sa localisation précise et son étendue se déterminent par sondage et/ou mis en place d’un
cône de gutta. Il est quelque fois nécessaire d’utiliser la pression digitale ou celle d’un fouloir
à amalgame pour confirmer la présence de pus. Au total, les collections purulentes
parodontales sont l’expression d’une activité de la lésion considérée.
b- halitose :
Il n’est pas étonnant que l’halitose soit un des signes des parodontites actives, et qu’elle
puisse représenter un motif de consultation. Ceci est dû aux bactéries anaérobies (Bctéroides
spirochètes, fusobactérium…) capables de synthétiser des quantités importantes de
composés sulfurés ; dont l’odeur caractéristique est assimilable à celle d’un goudron frais.
L’halitose est considérée donc comme un signe d’activité infectieuse.
c- le saignement :
C’est en fait, le processus par lequel les dents tendent à s’échapper des forces
traumatogènes. En présence d’une maladie parodontale, certains déplacements dentaires
peuvent avoir lieu, suite à la perte d’attache, et à la réduction du capital osseux entourant la
dent. On a également observé que dans un grand nombre de cas, lorsque le contrôle de
plaque est réalisé et que la flore est compatible avec la santé parodontale, même en
présence de tartre et en l’absence d’ajustement occlusal, les dents qui avaient migré
reprenaient « spontanément » leur place.
Le processus pathologique, la lésion élémentaire, le mode évolutif, ainsi que des critères
anatomiques et étiologiques.
Une autre classification qui est récente, et qui regroupe 03 grands volets (d’Armitage
1999) :
-Les maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux, par les médicaments ou la
malnutrition.
-Les lésions gingivales non induites par la plaque, virales, génétiques, muco-cutanées, ou
allergiques.
8- diagnostic différentiel:
Consiste en l’élimination des entités cliniques dont les signes et symptômes se rapprochent à
celle du diagnostic présomptif, on élimine les maladies à peu près similaires en cherchant les
différences d’ordre cliniques, radiologiques, ou même bactériologiques.
A titre d’exemple :
-GUNA faite avec une gingivite ulcéreuse (des patients leucémiques) sera éliminé par un
interrogatoire, et un bilan sanguin.
l’enregistrement diagnostique :
9- plan de traitement : Le traitement parodontal passe par 4 phases essentielles:
thérapeutique initiale. La phase de réévaluation, la phase corrective, et enfin la
maintenance
9-1/ la thérapeutique initiale :
Il s’agit de séances de contrôle à intervalle régulier, dans le bût primordial est de maintenir
les résultats obtenus, et éviter la récidive.
10- pronostic:
10-1/ définition :
- Unitaire, par site, c’est dû au fait que la maladie parodontale existe souvent d’une
manière isolée. Elle peut se stabiliser dans une région et évoluer dans d’autres.
1- l’âge:
lorsque 2 patients d’âge différent se présentent, avec un niveau comparable d’atteinte
parodontale; le pronostic est meilleur chez le sujet âgé, vu que le sujet jeune présentait un
processus destructif beaucoup plus rapide qui rend le pronostic plus défavorable.
2- facteurs généraux:
C’est la notion du terrain sur lequel se développe la maladie parodontal.
Un sujet atteint d’une maladie d’ordre général, se défend mal contre l’atteinte parodontale
qui se développe dans ce cas sur un organisme affaibli par opposition au sujets présentant un
bon état général.
3- profil psychologique:
le stresse agit sur les réactions immunitaires et donc influence sur l’évolution de la maladie
parodontale.
4- facteurs anatomiques:
certains critères anatomiques influencent sur le pronostic, tels : la forme, nombre et
longueur des racines dentaires...
En outre, une atteinte de furcation ne signifie pas toujours mauvais pronostic, celui-ci
dépend des possibilités thérapeutiques et prophylactiques.
5- évolution et topographie de la destruction osseuse:
Les lésions supra-osseuses ont un pronostic favorable, par contre, si la poche se trouve à
proximité de l’apex, le pronostic sera réservé avec présence ou non d’affection apicale.
De même, si la perte d’attache se situe sur plus d’une face, le pronostic tend à être mauvais.
6- présence de poches résiduelles après traitement:
Cela compromet à long terme la cicatrisation et le contrôle de plaque par le patient.
Le pronostic à long terme dépend, des soins d’entretient réguliers.
7- mobilité dentaire:
- un degré de mobilité réduit signe un bon pronostic.
- l’augmentation de l’amplitude du déplacement dentaire est un signe de mauvais pronostic.
- de plus, un déplacement vertical d’une dent, est souvent synonyme d’extraction dentaire.
11- conclusion :
L’intérêt du diagnostic est de nommer la maladie parodontale, et de la placer dans une
catégorie dépendant d’une classification connue.
Le diagnostic étiologique permet de mieux définir la conduite des traitements, et d’envisager
un pronostic en fonction des facteurs de risque et du degré actuel de gravité.
Si le pronostic s’avère facile dans le cas de gingivites, il en va différent dans le cas des
parodontites.
Respecter la démarche diagnostique, c’est établir le plan de traitement adéquat pour
garantir le plus de chances de guérison ou de cicatrisation du parodonte.
12- bibliographie
DANIEL Etienne-URF d'odontologie (université de paris) pages:207-222
Parodontologie pratique-pages:59-70