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Service de parodontologie

Préparé et présenté par : Dr.


F.MACHOU.
1- Introduction
2- Définition.
3- Eléments relevés de l’examen clinique permettant de poser un diagnostic :
3-1/Examens obligatoires :
A- Anamnèse générale.
B- Anamnèse spécifique.
C- Examen exo-buccal :
- A l’inspection.
- A la palpation.
D- Examen endo-buccal :
- Ouverture buccale.
- Hygiène buccale.
- Ecoulement salivaire.
- Etat des muqueuses.
- insertion des freins et brides.
E- Examen parodontal :
- Examen gingival.
- sondage des poches.
- Examen spécifique des pluriradiculées (examen des furcations).
F- Examen dentaire :
- Examen occlusal.
- Examen des fonctions.
- Examen des para-fonctions.

3-2/ examens complémentaires, facultatifs:


A- examens radiographiques les plus utilisés:
rétro alvéolaire, panoramique dentaire, film dentaire numérisé.
B- modifications radiologiques décelables sur la radiographie.
C- signes radiologiques de la parodontite à son début.
D- radiodiagnostic de la parodontite avancée.

4- diagnostic approfondi: les tests:


4-1/ diagnostic microbien.
4-2/ diagnostic microbien des poches.
4-3/ tests bactériens à l’aide de sondes.
4-4/ tests immunologiques

4-5/tests bactérien enzymatique :


5- diagnostic étiologique: triade de WESKI
5-1/ facteurs locaux.
5-2/ facteurs généraux.
5-3/ facteurs constitutionnels.

6- facteurs de sévérité:
6-1/ détermination facteurs de risques
6-2/ génotype positif.
6-3/ évaluation des risques parodontaux

7- diagnostic positif:
7-1/ signes d’activité d’une maladie parodontale.
7-2/ types de maladies parodontales:
a- critères de classification.
B- classification des maladies parodontales.

8- diagnostic différentiel:
- enregistrement diagnostique.

9- plan de traitement:
9-1/thérapeutique initiale.
9-2/ phase de réévaluation.
9-3/ phase corrective.
9-4/ phase de maintenance.

10- pronostic:
10-1/ définition.
10-2/ détermination qualitative et quantitative du pronostic.
10-3/ facteurs influençant le pronostic:
10-4/ le pronostic en fonction des formes cliniques.
10-5/ éléments susceptibles d’améliorer le pronostic.

11- conclusion.

12- bibliographie.
1- Introduction :
Avant toute thérapie, des examens qui conduisent au diagnostic et à un pronostic préalable
doivent être réalisés.
L’examen des parodontites se fait selon un ordre logique et chronologique, en respectant :
l’anamnèse, l’examen clinique et les examens complémentaires ; pour enfin pouvoir établir
un diagnostic.
Le premier diagnostic ou pronostic devrait toujours être considéré comme
diagnostic /pronostic de travail provisoire. C’est d’abord la distinction, des formes agressives,
des formes chroniques des parodontopathies qui sont importantes.
Sur la base de ces examens, le plan de traitement « provisoire » et des alternatives peuvent
être élaborées.

2- Définitions :
- Le diagnostic :
Vient du mot grec « diagnôsis », qui signifie à la fois discernement, et décision. Il s'agit
donc d'acquérir la connaissance à travers les signes observables et le raisonnement menant à
l'identification de la cause (l'origine) d'une défaillance, d'un problème ou d'une maladie, ou
tout simplement à la détermination d'une espèce biologique par rapport à une autre
(taxinomie).
De la qualité de cette étape de l’acte médical, dépend étroitement la cohérence des
examens et des traitements.

-Le diagnostic étiologique :


C’est la partie du diagnostic qui vise à la recherche des diverses causes de la maladie
parodontale. Il détermine la part plus ou moins prépondérante des différentes étiologies
possibles, il est certainement le plus difficile, et il demande une certaine expérience sinon un
sens clinique développé.

-Le diagnostic différentiel :


Consiste en l’élimination des entités cliniques dont les signes et symptômes se
rapprochent à celle du diagnostic présomptif, on élimine les maladies à peu près similaires en
cherchant les différences d’ordre cliniques, radiologiques, ou même bactériologiques.

-Le diagnostic positif :


« Démarche visant à connaitre, face à un symptôme ou à un ensemble de symptômes, une
origine précise ». C’est la détermination d’une maladie après le recueil de tous ses
symptômes et signes, il se présente comme la déduction de l’examen clinique et de l’étude
des différents examens complémentaires.
Il y a de nouveaux diagnostics qu’on peut ajouter à savoir : le diagnostic bactériologique,
immunologique, et enfin moléculaire.
3- éléments relevés de l’examen clinique permettant de poser un diagnostic :
3-1/Examens obligatoires :
A- Anamnèse générale.

Au début de tout examen du patient, il faut effectuer son anamnèse médicale générale.

Celle-ci est facilitée par le questionnaire médical (QM), qui doit être complété par des
questions complémentaires. Il faut particulièrement recenser les facteurs de risque acquis et
les facteurs de risques génétiques.

L’anamnèse générale sert aussi bien à la protection du patient souffrant d’une maladie
systémique qu’à celle du dentiste et son personnel contre les infections dangereuses.
B- Anamnèse spécifique :
Outre les questions sur l’état de santé général du patient, une anamnèse spécifique doit être
réalisée, dont le but primordial est de cerner le motif du patient:
* de quel problèmes buccaux soufre t-il ?
* Se plaint-il de douleurs ?
Cela permet d’accorder une priorité thérapeutique à ce que le malade considère comme
primordial, et d’établir une relation de confiance entre patient et praticien.

On doit, en outre, connaître le passer médical du patient à savoir, les visites chez le dentiste,
leur fréquence, la date de la première et la dernière visite, et la nature du traitement :
-Les soins dentaires ; Les extractions, et leurs cause, et déceler d’éventuelles complications
per ou postopératoires ainsi que leurs nature, pour prendre des précautions ultérieures dans
notre plan de traitement ; ainsi que les traitements prothétiques ou orthodontiques.

-Enfin on doit rechercher une notion d’hérédité, les affections dans les différentes
générations et la fréquence des parodontolyses chez les parents et ou même les proches.

C- Examen exo-buccal :

La face est la séquence anatomique que toute personne malade ne présente au médecin,
elle représente une mine de renseignements à condition d’être bien examinée.

- A l’inspection :

a- L’examen statique : permet :

- D’apprécier la texture et coloration des téguments qui nous renseigne sur une éventuelle
anémie, fatigue, problème dermatologique, ou même des cicatrices.

- De dépister toute anomalie (tumeur, ulcération…)

- De vérifier la bonne symétrie des structures par rapport au plan sagittal médian, ainsi
que l’égalité des étages qui présente un intérêt dans l’occlusion.

- L’examen des lèvres pour noter l’existence ou absence du stomion qui nous renseigne sur
le type de respiration.

- De noter l’existence d’un écoulement anormal (rhinorée, otorrhée).

b- L’examen dynamique :

Rechercher d’éventuels troubles de la mimique, dépister un déficit oculomoteur ou de la


mobilité palpébrale ; déterminer une difficulté, troubles ou douleurs lors des mouvements
mandibulaires.
- A la palpation : des différentes structures :

-Des muscles masticateurs et de leur insertions qui permet de noter :

1. les douleurs : localisées simples, irradiées le long du trajet musculaire, projetées ou


spontanées ;
2. la contracture et la tonicité ;
3. l’hypertrophie : l’augmentation du volume uni ou bilatérale, symétrique ou non due
à une hyperactivité musculaire.
-Des A.T.M : il y a deux méthodes de palpation (prétragienne, et endo-auriculaire), qui nous
permettent d’évaluer :

1. le jeu condylien qui sera symétrique ou asymétrique ;


2. les bruits articulaires : qui se manifestent sous 03 formes (claquements,
craquements, crépitations) ;
3. les douleurs : localisées, irradiées, uni ou bilatérales, aggravées par la mastication,
spontanées ou provoquées par les différents mouvements ou pressions exercées à
son niveau.
-Les chaînes ganglionnaires : on doit palper systématiquement les ganglions péri cervicaux:

1. les chaînes sous mentales entre les chefs antérieurs du digastrique ;


2. les chaînes sous maxillaires et sous angulo-maxillaires, le long du bord inférieur de la
mandibule, et derrière l’angle mandibulaire ;
3. les chaînes : occipitale, mastoïdienne, parotidienne dans leurs régions respectives ;
Et ceci, dans le but de rechercher une adénopathie, tout en décrivant : sa localisation, sa
mobilité par rapport au plan médian sous-jacent et au plan profond, son volume, douloureux
ou non, et enfin la température du derme sus-jacent.

D- examen endo-buccal :

D1/ ouverture buccale :

Elle est évaluée généralement à trois travées du doigt du patient, elle peut être suffisante,
insuffisante, ou exagérée.

D2/ l’hygiène bucco-dentaire :

Bonne, moyenne, ou mauvaise. Il faut noter la présence et la quantité de la plaque


bactérienne, des débris alimentaires, de la materia alba, du tartre, des pigmentations
superficielles des dents, ainsi que la présence de caries, de chicots…
On doit rechercher aussi, la corrélation entre les facteurs locaux et la sévérité de
l’inflammation existante.

D3/ l’écoulement salivaire :

L’examen de la salive doit porter sur l’étude du flux salivaire (par stimulation manuelle des
glandes et évaluation avec le test au sucre) et du PH salivaire.
-diminution de la sécrétion salivaire ou hyposialie : il faut rechercher la cause (maladies
chroniques, lésions des glandes salivaires) qui peut donner une sécheresse buccale, qui est
un facteur favorisant l’accumulation de la plaque bactérienne, l’apparition de l’érythème et
des fissurations.

-augmentation de la sécrétion salivaire ou ptyalisme provoqué par l’utilisation de certains


médicaments (tels que les bromures, les iodures), ou le signe de certaines stomatites, d’une
G.U.N.A.

D4/ l’état des muqueuses :

On doit noter toute modification au sein de la muqueuse buccale, à la recherche d’un foyer
inflammatoire, infectieux ou tumorale. Donc, on doit examiner systématiquement la
muqueuse labiale, jugale, palatine, linguale, du plancher, et péri pharyngienne à la recherche
d’indentations, de cicatrices, d’ulcérations, ou de toute autre affection.

D5/ l’insertion des freins et des brides :

L’insertion pathologique des freins et des brides constitue un facteur étiologique important
dans la rétention de la plaque bactérienne, l’apparition des récessions parodontales, ou leur
persistance.

Pour cela, il faut faire le test de Chaput pour déterminer l’action réelle de ces freins sur le
parodonte. Il sera positif, lorsqu’en tirant le frein, il tire avec lui la papille, avec blanchiment
de la gencive.

E- l’examen parodontal :

a- examen gingival :

Il commence par l’évaluation de l’inflammation à travers ses symptômes, vient ensuite


l’examen de l’anatomie : gencive kératinisée, adhérente, et dénudation radiculaire. Le
praticien doit pouvoir évaluer le rapport entre l’importance de l’inflammation, la quantité de
la plaque et les facteurs de rétention, cela lui permettra de connaître la sensibilité ou la
susceptibilité du patient vis-à-vis de l’agression bactérienne.

L’inflammation : se traduit par une modification de couleur (érythème), de volume (œdème


ou hyperplasie) et une augmentation de la tendance au saignement.

 L’érythème :

Qui confère généralement une coloration rouge de la gencive due à la vasodilatation ; mais
qui peut devenir bleutée signant le passage à la chronicité.

Lorsque s’étend au niveau de la gencive adhérente, il faut soupçonner une autre cause que la
maladie parodontale (lichen érythémateux, ou gingivite Pemphigoide).
 L’œdème :

Il est le résultat de l’extravasation du liquide intra vasculaire dans le compartiment


extracellulaire du tissu conjonctif gingival. Il se traduit par une augmentation de volume des
tissus qui prennent un aspect lisse et luisant.

Il peut parfois s’agir, d’une augmentation importante du volume gingival, à titre


d’hypertrophie ou hyperplasie qui pourra avoir plusieurs origines (médicamenteuse,
hormonale).

 Gencive adhérente :

Elle s’étend du bord de la gencive marginale à la ligne de jonction muco-gingivale mise en


évidence par la technique du rouleau. La sonde parodontale, placée horizontalement, est
appliquée sur la muqueuse alvéolaire qui est déplacée alors coronairement. Le déplacement
s’arrête au niveau de la ligne de jonction muco-gingivale. La hauteur de cette gencive
attachée influence considérablement nos choix thérapeutiques.

D’après ces symptômes, on peut apprécier le degré d’inflammation :

L’indice de Loë et Silness (1963) reste un des plus faciles à utiliser :

-0 : gencive saine ;

-1 : légère inflammation, léger changement de forme et de couleur pas de saignement à la


sonde ;

-2 : inflammation modérée, rougeur, œdème, saignement au sondage et à la pression ;

-3 : inflammation sévère, rougeur et œdème marqué, et tendance au saignement spontané,


et éventuellement présence d’ulcérations.

Et surtout sa forme modifiée en 1967

-0 : aucun signe d’inflammation ;

-1 : modification de couleur ;

-2 : inflammation visible à l’œil nu et tendance au saignement au passage de la sonde ;

-3 : inflammation importante et tendance au saignement spontané.

Il est important aussi de noter si elle ne touche que les tissus papillaires, la gencive marginale
ou tout ou partie de la gencive kératinisée
b- Sondage des poches :
Profondeur du sondage : interprétation des valeurs mesurées :

-Le saignement au sondage :

Le sondage permet aussi d’évaluer l’inflammation du parodonte profond par l’apparition ou


non d’un saignement après introduction douce puis retrait de la sonde dans la poche
parodontale. Pour Lang et Brägger (1991), le test de saignement ne dépasse jamais 30% de la
valeur de prévision d’activité. En revanche, Lang et al (1990) ont montré que l’absence de
saignement au sondage était significative d’une lésion stable dans le temps. Pour évaluer le
saignement, on a à notre disposition l’indice SBI (sulcular bleeding index) d’après Mühlmann,
codifié de 0 à 5 :

-0 : gencive normale et pas de saignement au sondage ;

-1 : saignement au sondage (pas de changement de couleur ou de contour) ;

-2 : saignement au sondage avec érythème ;

-3 : saignement au sondage avec érythème, avec aussi un œdème moyen ;

-4 : saignement au sondage avec érythème, avec un œdème marqué ;

-5 : saignement au sondage avec érythème, œdème important avec ou sans ulcérations.

Les récessions :

Est une modificaion de la gencive au niveau du bord gingival, mettant à nu une partie de la racine.

Elle peut être gingivale ou parodontale.

Plusieurs classifications ont été proposées, les plus adoptées sont celles de : MILLER et BENQUE.
c- L’examen spécifique des dents pluri radiculées : examen des furcations :

Pour les dents pluriradiculées, il faut en plus définir où se trouve le carrefour radiculaire
(furcations) (longueur du tronc radiculaire, angle entre les racines) et si celui-ci est ouvert par
la perte d’attache, et dans quelle mesure. D’autre part, il faut déterminer à quel point les
racines sont fusionnées…

Plusieurs variétés de sondes sont utilisées dans cet examen :


Cet examen permet de détecter les atteintes des furcations et de les classer selon
l’importance de l’exposition de l’espace inter-radiculaire.
La classification universelle, est la plus simple, et surtout a visée thérapeutique.

-classe 01 : pénétration partielle de la sonde ne dépassant pas les 03 mm ;

-classe 02 : la sonde pénètre sur une distance dépassant les 03 mm, mais la furcation
radiculaire reste fermée par l’os.

-classe 03 : la sonde traverse la furcation de part en part.

F- Examen dentaire : Il doit se porter sur :

- les tissus durs (caries, collets dénudés…)

- éventuelles anomalies de position des dents sur l’arcade.

- dents absentes, obturées, ainsi que la présence de fractures, fêlures, dyschromies,


hypoplasies…

* ABRASIONS DENTAIRES : selon Aguel :

-1 : abrasion au niveau de l’émail ;

-2 : abrasion au niveau de l’émail avec apparition d’îlots dentinaires ;

-3 : abrasion au niveau de l’émail avec apparition d’une surface dentinaire ;

-4 : abrasion dont la pulpe est vue par transparence ;

-5 : mis à nue de la pulpe.

* mobilité dentaire : elle sera évaluée par l’ampleur du déplacement de la dent lorsqu’elle
est soumise à une force exercée soit par deux doigts,
L’augmentation de la mobilité d’une dent peut avoir plusieurs origines :

- L’examen occlusal :

L’occlusion: est les rapports de contact des dents résultant du contrôle neuromusculaire du
système masticatoire (appareil mandicateur) à l’état statique et dynamique. Toute altération
de l’un des éléments constituant ce système peut perturber l’occlusion, de même qu’une
altération de l’occlusion peut perturber le fonctionnement de l’un ou l’ensemble de ces
éléments, engendrant des lésions considérables, d’où l’importance de faire une analyse
occlusale parfaite :

A l’état statique, on doit rechercher les prématurités, qui sont définies comme : des contacts
occlusaux antérieurs ou postérieurs, se produisant avant la PIM lors du mouvement de
fermeture, et qui seront évités par une déviation réflexe du chemin de fermeture. Cet
examen se fera à l’aide du papier articulé ou de la cire calibrée en PIM.

A l’état dynamique, on doit rechercher les interférences, qui sont définies comme : des
contacts occlusaux traumatiques se produisant lors d’un mouvement de propulsion ou de
latéralité. Pour cela, on doit examiner respectivement, la protrusion, la latéralité gauche et
droite, et le chemin de fermeture.

- L’examen des fonctions et para fonctions :

Déglutition: on demande au patient de déglutir et on note : -contracture des orbiculaires


des lèvres et de la houppe du menton. -pulsion ou interposition linguale lors de la
déglutition.
Mastication:
elle peut être unilatérale, ou unilatérale alternée.

Phonation:
on doit rechercher non seulement les troubles phonatoires audibles mais aussi noter les
appuis linguaux anormaux lors de la prononciation de certains phonèmes.
Respiration:

Elle doit être à prédominance buccale, mais on peut avoir dans certains cas une respiration
buccale ou mixte. On peut apprécier le type de respiration par: sécheresse buccale et
absence du stomion. Mais aussi: on demandant au patient de respirer avec le nez, bouche
fermée pendant quelques minutes et on note la présence ou non de buée sur le miroir.
La respiration buccale a une incidence sur la gencive en la provoquant l’apparition :
une hypertrophie gingivale.

3-2/ examens complémentaires, facultatifs:


A- examens radiographiques les plus utilisés:
Le diagnostic radiographique s’effectue d’après des signes lus sur les clichés ; ces signes étant
en corrélation avec les différents stades de la normale et du pathologique, ils permettent de
définir l’état et le devenir du parodonte réel. Il n’est pas possible de parler séparément des
signes radiographiques du normal, du pathologique, et de ceux de la guérison. En fait,
diagnostic, plan de traitement et pronostic sont intimement liés.
Glickman a dit : « les radiographies complètent l’examen clinique, mais ne le remplacent
pas, et que s’il fallait faire un choix, on formulerait un diagnostic beaucoup plus intelligent à
partir de l’examen clinique qu’à partir de radiographies ». Et donc, la démarche intellectuelle
du diagnostic en parodontologie constitue un va-et-vient entre les résultats de l’examen
clinique, qui est chronologiquement premier, et ceux de l’examen radiographique. Selon
Prichard, la radio sert de moniteur à l’examen clinique : elle peut le confirmer ou
suggérer d’en faire un nouveau dans certaines zones.
Les examens radiologiques les plus utilisés :

-L’incidence rétro alvéolaire :

Les plus utilisées en parodontologie, son intérêt réside dans les détails qu’elle offre
(excellente définition des images des couronnes, des racines, des apex, et du péri apex).

-La radio panoramique :

Ce cliché, permet l’étude simultanée et comparative des ATM, les arcades dentaires, et le
rapport des dents avec les organes périphériques.

Il peut compléter le bilan péri apical en donnant une image plus étendue de l’os et en
donnant une image continue de la crête osseuse parfois mieux visible que sur les rétros
alvéolaires.

-Technique du film dentaire numérisé :

L’informatisation (gain de tems), favorise beaucoup l’extension de la radiographie numérique.

B- modifications radiologiques décelables sur la radiographie.


Une radiographie ne présente toujours que les processus écoulés. Des contrôles
radiographiques réguliers peuvent rendre plus claire la dynamique de progression d’une
maladie.

C- signes radiologiques de la parodontite à son début.

Ce sont, pour Wuherman, l’irrégularité du septum osseux interproximal, la triangulation, et


l’altération de l’os alvéolaire, qui peuvent exister séparément ou associés, auxquelles il faut
ajouter l’élargissement de l’espace desmodontale et la présence de tartre.

-Les irrégularités des crêtes :


Cela correspond à des zones de destruction au niveau de la ligne opaque de la crête osseuse.
Pour Glickman et pour Langland, un manque de netteté et une rupture dans la lamina dura
au niveau des faces mésiale et distale de la crête du septum constituent les premières
transformations radiographiques de la parodontite.

-La triangulation :
Pour Glickman, « une zone transparente en forme de coin se forme au niveau des faces
mésiale et distale de la crête de l’os septal » ; l’apex de cette zone est dirigé vers la racine ; les
côtés du triangle sont déterminés par la lamina dura et le bord de la racine ; la base est
orientée vers la partie coronaire de la dent. Cette zone va en s’agrandissant avec le temps et
suppose un processus de dégénérescence osseuse. Cela représente la résorption de l’os au
niveau de la face latérale du septum associé à un élargissement de l’espace desmodontale.
Pour Langland, c’est le stade qui suit immédiatement l’irrégularité des crêtes.

D- radiodiagnostic de la parodontite avancée.

Il s’agit de tous les stades postérieurs aux premiers signes, que ce soit des parodontites
superficielles ou profondes.

-Les signes de Brynolf :


Pour cet auteur, les lésions parodontales se caractérisent par :
-un épaississement de la zone radio claire du desmodonte autour de l’apex et qui
correspond à une résorption osseuse plus ou moins prononcée .
-une image de trabéculations plus verticale avec des travées plus grossières et plus denses
convergeant sur la partie inférieure de la racine ;
-une bordure osseuse irrégulière, en dentelle, en regard de la zone radio claire autour de la
dent ; l’ensemble desmodonte-lamina dura prend donc un aspect crénelé ;
-L’orientation de l’alvéolyse :
Le sens de la résorption osseuse se détermine par référence à la limite de la jonction E/C de
deux dents adjacentes : si la destruction s’effectue parallèlement à cette ligne, elle est dite
horizontale, sinon elle est verticale ou angulaire.
L’étude de Steffensen montre que la plupart des pertes osseuses présentant un angle
inférieur à 45° bénéficient d’un gain osseux après traitement alors qu’elles ne gagnent rien
ou même perdent de l’os avec un angle plus important.
Par ailleurs, les défauts correspondant à des racines sans furcations guérissent plus vite que
les autres. La guérison de ces lésions angulaires se traduit par un comblement dans les
parties les plus profondes et de la résorption de la crête alvéolaire.

4- diagnostic approfondi: les tests:


Récemment, outre les examens cliniques classiques, de nouveaux tests ont étés proposés, ils
permettent en plus d’obtenir un diagnostic et pronostic améliorés.

4-1/ diagnostic microbien.

4-2/ diagnostic microbien des poches. Microscopie à fond noire, contraste de phase :
Ces méthodes permettent un diagnostic bactérien limité directement sur le fauteuil du
dentiste. Elles ne nécessitent ni fixation, ni coloration de Gram et il est donc rapide et facile
de les mettre en œuvre. Néanmoins, seuls des morphotypes peuvent être déterminés.
De ce fait, la détermination de ces critères permet de tirer des conclusions limitées sur le
pouvoir pathogène des micro-organismes.

- Diagnostic microbien des poches : culture :

La réalisation de culture bactérienne fait partie des méthodes de diagnostic « traditionnel »


les plus anciennes. Son avantage est de permettre la réalisation d’un antibiogramme, le test
qui détermine à quel antibiotique un certain germe est sensible –toujours plus important-
résistant.

4-3/ tests bactériens à l’aide de sondes.

Les tests ADN ARN proposés actuellement permettent de contrôler 3 à 8 germes marqueurs
les lus fortement liés à la parodontite.
- Aac/ Actinobacillus actinomycetemcomitans. -
Bf/ Bctéroides forsythus. -
Pg/ Porphiromonas gingivalis. -
Td/ Treponema denticola.

4-4/ tests immunologiques : réaction antigène-anticorps :

4-5/tests bactérien enzymatique :

certaines bactéries pathogènes pour le


parodonte( notamment celles du « complexe rouge »:Bf , Pg ,Td ) synthétisent au cours de
leur métabolisme une enzyme similaire à la trypsine, une peptidase qui peut dégrader la
BANA ( N-α benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamine )
Le test BANA peut être fortement positif indiquant la nécessité d’un traitement
antibiotique contre les anaérobies dans la poche après traitement instrumental.

5- diagnostic étiologique: triade de WESKI :


Une partie essentielle de l’examen consiste à déterminer les facteurs étiologiques des
parodontopathies, ceci ne sert pas seulement à parvenir à un diagnostic positif et un
pronostic, mais aussi à souligner les problèmes qui doivent être supprimés pour que la
maladie soit traitée. Les principales causes de la maladie parodontale étaient décrites en
1936 par Weski sous forme de triade :

5-1-Les facteurs locaux :


5-1-1-Le facteur local déclenchant :

C’est le bio film bactérien, que l’on peut objectiver à l’aide des révélateurs de plaque ou
d’une sonde. Il est admis qu’il peut exercer son effet pathogène grâce aux enzymes, toxines
et antigènes qu’il libère.

Il faut ajouter la notion de spécificité bactérienne, car certaines maladies parodontales


peuvent être provoquées par des germes spécifiques plus virulents.

5-1-2-Les facteurs locaux directs favorisants :

Ce sont les facteurs de rétention qui créent des conditions favorables à l’accumulation de la
plaque bactérienne et à la maturation et au développement d’une flore pathogène. Parmi
ces facteurs on peut citer : les caries dentaires, le tartre, et certaines particularités
anatomiques et muqueuses.

5-1-3-Le facteur local indirect :

Comprend tout les facteurs qui peuvent entraîner un traumatisme occlusal. Les
forces qui ne sont pas correctement transmises au niveau du parodonte agissent en
aggravant l’inflammation présente en modifiant le trajet inflammatoire et provoquent une
destruction osseuse angulaire.

5-2-Les facteurs généraux :

Les anomalies d’ordre général ou systémique modifient la réponse de l’hôte à l’agression


bactérienne et entraîne une destruction osseuse importante et rapide, parmi ces déficits, on
cite : -Les déficits immunitaires congénitaux :

Englobe les syndromes qui ont un effet sur l’état de santé parodontal : syndrome de Downs,
de Papillon Lefèvre, de Chediak-higashi, la neutropénie cyclique.

-Les déficits immunitaires acquis :

Englobe les patients immunodéprimés, soit par une maladie telle que l’infection à VIH, ou à
la suite de médication qui diminue l’immunité du patient.

-Les perturbations et maladies hormonales :

Le diabète, les hypo ou hyperparathyroïdies, ainsi que les modifications hormonales chez la
femme et les adolescents.

-Les maladies inflammatoires acquises :

Par exemple, la gingivite desquamative liée aux maladies dermatologiques (pemphigus, ou


dermatose).

5-3-Les facteurs constitutionnels :


-L’âge : des études ont montré que les gingivopathies sont très fréquentes chez l’enfant, alors
que les parodontolyses sont très fréquentes chez l’adulte.

-Le sexe : la maladie parodontale est très fréquente chez la femme que l’homme.

-L’hérédité : l’ensemble des études épidémiologiques suspectent qu’il existe une


susceptibilité héréditaire à la plupart des formes précoces et sévères des parodontites.

-La malnutrition : elle provoque les carences vitaminiques, c’est surtout les avitaminoses A,
C, K, qui provoquent une gingivite et des lésions parodontales.

-Les facteurs liés au mode de vie : le stress entraîne une libération de quantités très
importantes d’adrénaline qui provoque une ischémie relative de la gencive, rendant plus
facile l’invasion bactérienne ; le tabac influence la défense de l’hôte par altération du
chimiotactisme et de la phagocytose des macrophages.

6- facteurs de sévérité:
6-1/ détermination facteurs de risques :

6-2/ génotype positif :

Le rôle joué par un génotype positif a été expliqué par SOCRANSKY et al. (2000) pour une
population principalement caucasienne ; le lien entre le génotype positif et une parodontite
chronique sévère peut être observé dans une classe d’âge élevé et dans le cas de profondeur
de poches importantes. Le génotype positif doit donc être appelé facteur de sévérité
(severity factor).
6-3/ évaluation des risques parodontaux :

Cette analyse de risque n’est pas uniquement effectuée sur le nouveau patient, mais aussi,
après la fin d’une thérapie active, à intervalle régulier. Ainsi, si le patient coopère bien, la
diminution progressive de risque général devient évidente
7- diagnostic positif:
7-1/ signes d’activité d’une maladie parodontale :

a- Suppuration :
Etant donné la nature infectieuse des maladies parodontales, il n’est pas surprenant que les
abcès fassent partie de la sémiologie. Le diagnostic d’abcès parodontal se fait lors de
l’examen clinique.
Sa localisation précise et son étendue se déterminent par sondage et/ou mis en place d’un
cône de gutta. Il est quelque fois nécessaire d’utiliser la pression digitale ou celle d’un fouloir
à amalgame pour confirmer la présence de pus. Au total, les collections purulentes
parodontales sont l’expression d’une activité de la lésion considérée.

b- halitose :

Il n’est pas étonnant que l’halitose soit un des signes des parodontites actives, et qu’elle
puisse représenter un motif de consultation. Ceci est dû aux bactéries anaérobies (Bctéroides
spirochètes, fusobactérium…) capables de synthétiser des quantités importantes de
composés sulfurés ; dont l’odeur caractéristique est assimilable à celle d’un goudron frais.
L’halitose est considérée donc comme un signe d’activité infectieuse.

c- le saignement :

Il reflète le degré de l’inflammation, par la fragilité tissulaire et le degré d’atteinte des


capillaires. Ce saignement se produit lors du sondage et peut dans certains cas être
spontané.

d- Les migrations dentaires :

C’est en fait, le processus par lequel les dents tendent à s’échapper des forces
traumatogènes. En présence d’une maladie parodontale, certains déplacements dentaires
peuvent avoir lieu, suite à la perte d’attache, et à la réduction du capital osseux entourant la
dent. On a également observé que dans un grand nombre de cas, lorsque le contrôle de
plaque est réalisé et que la flore est compatible avec la santé parodontale, même en
présence de tartre et en l’absence d’ajustement occlusal, les dents qui avaient migré
reprenaient « spontanément » leur place.

7-2/ types de maladies parodontales:


a- critères de classification :
La classification des gingivopathies et des parodontolyses aide à faire la différence entre les
diverses processus pathologiques qui affectent le parodonte.
De nombreux auteurs ont eu recours à des critères de classifications, selon :

Le processus pathologique, la lésion élémentaire, le mode évolutif, ainsi que des critères
anatomiques et étiologiques.

b- Classification des maladies parodontales :

 Il y la classification de Page et de Schröder, qui regroupe l’aspect clinique,


radiologique, microbiologique, et la réponse de l’hôte :
-Maladies de la denture à localisation parodontale exclusive (parodontite de
l’adulte, juvénile, pré pubertaire, à progression rapide).
-Maladies parodontales symptômes de maladies générales (maladie de Papillon
Lefèvre, acatalasie, hypophosphatasie, DID, trisomie 21, syndrome de Chediak
Higashi, leucopénie, histiocytose X.

 Une autre classification qui est récente, et qui regroupe 03 grands volets (d’Armitage
1999) :

-Les gingivites associées à la plaque dentaire.

-Les maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux, par les médicaments ou la
malnutrition.

-Les lésions gingivales non induites par la plaque, virales, génétiques, muco-cutanées, ou
allergiques.

-parodontite complexe (de l’adulte).

-La parodontite agressive localisée ou généralisée…

8- diagnostic différentiel:
Consiste en l’élimination des entités cliniques dont les signes et symptômes se rapprochent à
celle du diagnostic présomptif, on élimine les maladies à peu près similaires en cherchant les
différences d’ordre cliniques, radiologiques, ou même bactériologiques.
A titre d’exemple :
-GUNA faite avec une gingivite ulcéreuse (des patients leucémiques) sera éliminé par un
interrogatoire, et un bilan sanguin.

-Gingivite hypertrophique selon l’étiologie on éliminera celle d’étiologie locale, hormonale,


respiratoire.
-PJ généralisée se fera avec une PPR et ceci par un examen microbiologique

 l’enregistrement diagnostique :
9- plan de traitement : Le traitement parodontal passe par 4 phases essentielles:
thérapeutique initiale. La phase de réévaluation, la phase corrective, et enfin la
maintenance
9-1/ la thérapeutique initiale :

Des considérations pluridisciplinaires sont essentielles afin d’apprécier la chronologie des


soins: caries, extraction, problèmes endodontiques, prothèse…
il va de soi qu’en présence de dépôts de plaque abondants, d’inflammation gingivale
marquée, et s’il n y a pas d’urgence; la résolution de l’inflammation gingivale doit être
préalable.
Lors de la thérapeutique initiale, il est important de modifier d’emblée les méthodes
d’hygiène buccale du patient afin de le rendre plus efficace dans le contrôle de dépôts
bactériens.

9-2/ la phase de réévaluation : il s’agit de processus de décision permettant de confirmer


ou de modifier le plan de traitement initial.
Selon la réponse clinique à la thérapeutique initiale. Cette notion de réévaluation
accompagne aussi les décisions lors des thérapeutiques de soutient après traitement.
Il s’agit après traitement de dépister les premiers signes de récidive de la maladie
parodontale et de préconiser les thérapeutiques adéquates.

9-3/ phase corrective :


- le traitement non chirurgical seul peut dans de nombreux cas être suffisant.
- si ce n’est pas le cas, il faut en apprécier les raisons (coopération du patient ou évolutivité
de la maladie parodontale), pour en déduire la nécessité d’un trainement chirurgical ou pas.
L’acte chirurgical est souvent une alternative de choix, et les alternatives vont :
du débridement, aux méthodes de régénération. Ou à la suppression chirurgicale de la
lésion osseuse.
Le praticien doit évaluer le bénéfice pour le patient d’une thérapeutique chirurgicale, en
tenant compte des objectifs, des facteurs de risque, et des évidences de la littérature
scientifique.

9-4/ phase de maintenance :

Il s’agit de séances de contrôle à intervalle régulier, dans le bût primordial est de maintenir
les résultats obtenus, et éviter la récidive.

10- pronostic:
10-1/ définition :

Le pronostic est la prédiction de l’évolution d’une maladie parodontale, et l’évaluation


des chances de succès de la thérapeutique.
C’est donc le jugement porté par le praticien, après le diagnostic sur le déroulement et l’issu
préalable de l’affection.

10-2/ détermination qualitative et quantitative du pronostic : le pronostic peut être :

- global, et intéresse l’ensemble de la denture, c'est-à-dire la prédiction de l’évolution de la


maladie parodontale de manière générale chez un patient donné.

- Unitaire, par site, c’est dû au fait que la maladie parodontale existe souvent d’une
manière isolée. Elle peut se stabiliser dans une région et évoluer dans d’autres.

10-3/ facteurs influençant le pronostic:

1- l’âge:
lorsque 2 patients d’âge différent se présentent, avec un niveau comparable d’atteinte
parodontale; le pronostic est meilleur chez le sujet âgé, vu que le sujet jeune présentait un
processus destructif beaucoup plus rapide qui rend le pronostic plus défavorable.
2- facteurs généraux:
C’est la notion du terrain sur lequel se développe la maladie parodontal.
Un sujet atteint d’une maladie d’ordre général, se défend mal contre l’atteinte parodontale
qui se développe dans ce cas sur un organisme affaibli par opposition au sujets présentant un
bon état général.
3- profil psychologique:
le stresse agit sur les réactions immunitaires et donc influence sur l’évolution de la maladie
parodontale.
4- facteurs anatomiques:
certains critères anatomiques influencent sur le pronostic, tels : la forme, nombre et
longueur des racines dentaires...
En outre, une atteinte de furcation ne signifie pas toujours mauvais pronostic, celui-ci
dépend des possibilités thérapeutiques et prophylactiques.
5- évolution et topographie de la destruction osseuse:
Les lésions supra-osseuses ont un pronostic favorable, par contre, si la poche se trouve à
proximité de l’apex, le pronostic sera réservé avec présence ou non d’affection apicale.
De même, si la perte d’attache se situe sur plus d’une face, le pronostic tend à être mauvais.
6- présence de poches résiduelles après traitement:
Cela compromet à long terme la cicatrisation et le contrôle de plaque par le patient.
Le pronostic à long terme dépend, des soins d’entretient réguliers.

7- mobilité dentaire:
- un degré de mobilité réduit signe un bon pronostic.
- l’augmentation de l’amplitude du déplacement dentaire est un signe de mauvais pronostic.
- de plus, un déplacement vertical d’une dent, est souvent synonyme d’extraction dentaire.

8- nombres de dents restantes:


- si le nombre et la distribution des dents ne suffisent pas au soutient d’une bonne prothèse,
le pronostic global est défavorable, puisque dans ce cas là, la prothèse risque d’accélérer la
perte dentaire plutôt que de rendre service à la santé parodontale.

9- évolution et flore pathogène:


- l’absence de signes positifs tels (absence de saignement, reminéralisassions des crêtes,
diminution de la mobilité…) oblige à réserver le pronostic.
- si aucun de ces critères ne stabilise, ou n’évolue favorablement, les prévisions sont
mauvaises.
10-4/ le pronostic en fonction des formes cliniques.
1- gingivites: Elles sont d’un bon diagnostic, car c’est un stade de maladie parodontale encore
réversible , à condition d’une élimination complète des irritants locaux, e bonne coopération
du malade.
2- les parodontites:
- la parodontite de l’adulte superficielle, simple, a un bon pronostic à long terme, celle qui
présente une lyse profonde, a un pronostic favorable ou réservé selon le cas.
- la parodontie de l’adulte avec une lyse terminal, a un mauvais pronostic.
- la parodontie agressive, en raison de la présence d’une flore très pathogène, présente un
pronostic réservé à long terme.
- dans d’autres cas, même en présence d’une parodontite agressive, localisée ou
généralisée, le pronostic à court terme peut être favorable ou défavorable; principalement
en fonction du degré de lyse osseuse.
- la parodontite associée aux maladies systémiques: le pronostic est lié à la sévérité de la
maladie parodontale, et l’agressivité de l’altération de l’organisme.
- les parodontites ulcéro-nécrotiques sont d’un pronostic favorable, chez les sujets sains, et
réservé chez les sujets sidéens.
- le pronostic de la parodontite réfractaire est réservé, à cause de la résistance de la flore à
la thérapeutique parodontale et médicale.

10-5/ éléments susceptibles d’améliorer le pronostic

- dépistage précoce de la maladie parodontale.


- motivation et éducation du patient.
- prévention de l’apparition de la maladie parodontale.
- bonne utilisation des examens complémentaires, en particulier l’examen microbiologique
pour une bonne identification du germe responsable, et donc meilleure prise en charge.
- améliorer les procédés thérapeutiques; RTG, matériaux de comblements, pour permettre
la régénération des tissus du parodonte.
- traiter les anomalies fonctionnelles.

11- conclusion :
L’intérêt du diagnostic est de nommer la maladie parodontale, et de la placer dans une
catégorie dépendant d’une classification connue.
Le diagnostic étiologique permet de mieux définir la conduite des traitements, et d’envisager
un pronostic en fonction des facteurs de risque et du degré actuel de gravité.
Si le pronostic s’avère facile dans le cas de gingivites, il en va différent dans le cas des
parodontites.
Respecter la démarche diagnostique, c’est établir le plan de traitement adéquat pour
garantir le plus de chances de guérison ou de cicatrisation du parodonte.

12- bibliographie
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HERBERT f.Wolf-parodontologie-édition 2005-pages:164-195

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Pierre Genou-Christine Romagna-traitement parodontal raisonné-pages:15-20