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EN ENDODONTIE
II - LES PATHOLOGIES
Etienne DEVEAUX1
PU-PH
Alain GAMBIEZ1
MCU-PH
1 Université de Lille 2
MOTS CLES
Pulpite
L es différents moyens diagnos-
tiques que nous venons de passer en
Bien qu’il soit impossible de connaître
avec exactitude l’état de santé pulpai-
Dégénérescence pulpaire
Nécrose pulpaire revue permettent, lorsqu’ils sont utili- re, il est impératif d’établir le bilan bio-
Parodontite apicale sés avec discernement, de poser un logique pulpaire afin de prendre la
Abcès périapical diagnostic endodontique qui s’orien- bonne décision thérapeutique (5). Le
tera vers de ux gra nds type s d e praticien évalue la possibilité de
KEY WORDS pathologies : les pulpopathies d’une con serve r la vit alité d e l’organ e
Pulpitis part, les maladies pulpoparodontales pulpo-dentinaire, sur la base des don-
Pulpal degeneration d’autre part. nées relevées par l’interrogatoire et
Pulpal necrosis les examens cliniques et radiolo-
Apical periodontitis
Apical abscess PULPOPATHIES giques (fig. 1). Cette estimation de
l’état de santé pulpaire repose sur
Bilan radiologique pulpaire l’analyse de facteurs généraux et
Une pulpe saine est asymptomatique. locaux.
Les stimuli thermiques et électriques Pour les facteurs généraux, toutes les
provoquent une réponse qui disparaît affections agissant sur l’ensemble
dès leur arrêt. des processus métaboliques et/ou
Fig. 1 - Bilan biologique pulpaire. immunitaires sont des éléments défa- re identifié, il faut en apprécier son
L’examen radiographique, à l’aide de vorables (diabète, déficiences vitami- intensité, sa durée d’action, son point
clichés rétroalvéolaires, doit être
systématique. Il permet de découvrir
niques ou horm onales, malad ies d’application et son étendue (44).
des pathologies insoupçonnées immunodépressives). Un interrogatoi- Par ailleurs, d’autres facteurs locaux
cliniquement. Il objective dans ce cas re bien mené et, dans certaines cir- tels que le contexte parodontal et le
une récidive carieuse sous amalgame constances, des examens complé- contexte occlusal doivent être consi-
et atteignant la dentine profonde sur
la 37. Le patient âgé de 35 ans, qui est
mentaires, sont indispensables à la dérés. L’intégrité de l’attache épithé-
en bonne santé, ne se plaint d’aucune connaissance du potentiel santé du lio-conjonctive est un facteur favo-
douleur et la dent répond patient. rable. La présence de lésions paro-
normalement aux tests de sensibilité L’analyse des facteurs locaux com- dontales avancées est un facteur
pulpaire. La radiographie montre
une rétraction pulpaire de défense.
mence par le bilan pulpaire pour défavorable au même titre qu’une
Ces renseignements, associés à ceux lequel l’interrogatoire sur les antécé- occlusion mal équilibrée.
fournis par l’interrogatoire du dents dentaires, la prise en compte Le sens clinique et l’expérience du
patient, sont précieux pour établir de l’âge, l’examen clinique dentaire, praticien sont des atouts précieux.
le bilan biologique pulpaire et pour
décider de la thérapeutique à mettre
les tests de vitalité et les examens Ainsi, sur des critères objectifs mais
en œuvre. Une fois l’éviction carieuse radiographiques revêtent une impor- aussi sur un faisceau de présomp-
et le retrait de l’amalgame effectués, tance capitale. Il faut chercher à com- t ions , se profile l’ét at de sant é
quelle restauration sera la mieux prendre le passé pathologique de la pulpaire. Au cas où l’on décide de gar-
adaptée pour garder la dent vitale
avec un risque de pulpite irréversible
dent et de la pulpe en particulier. der la pulpe vivante, il faut se deman-
minimum ? Ne vaut-il pas mieux Quelles ont été les agressions subies der quelles sont ses chances de survie
faire le traitement endodontique ? par le passé, quelle en a été leur après notre intervention. Au-delà de
Bien des paramètres sont à considérer intensité, leur durée ? C’est la som- l’estimation du potentiel de défense et
avant de prendre la décision
et le patient doit en être informé.
mation des agressions sur le com- du potentiel vital, il y a nécessité
plexe dentinopulpaire qui détermine d’extrapoler et de mesurer le risque
Fig. 2 - Pulpite aiguë sur 46.
Le patient âgé de 24 ans, en parfaite l’état de santé pulpaire. d’échec d’une thérapeutique conserva-
santé, se plaint de douleurs vives, L’étude de l’état pathologique dentai- trice de la vitalité pulpaire (10) (fig. 1).
spontanées, pouvant devenir re se base tout d’abord sur la sympto- Devant l’impossibilité d’établir un dia-
continues sur 46, l’empêchant
mato logi e qui n ’est pa s tou jours gnostic pulpaire selon des critères
parfois de dormir. Le test au froid
est très positif. La douleur ne cesse représentative du processus inflam- anatomopathologiques, Baume a pro-
pas à l’arrêt du stimulus. mato ire . El le re pose e nsui te sur posé en 1962 (8) une classification
La radiographie confirme l’appréciation de l’épaisseur de denti- d es pu lpop athi es ret enu e par
une volumineuse carie distale
ne résiduelle grâce à la radiographie. l’O.M.S., basée sur des données cli-
atteignant la pulpe
et visible cliniquement. Enfin, cet examen est indispensable niques et adaptée aux moyens théra-
pour estimer le volume et le contenu peutiques disponibles (tableau I).
pulpaires (minéralisations, résorp- Toutefois, certaines pulpopathies
tions) ainsi que l’aspect des struc- telles que les dégénérescences pul-
tures périapicales et périradiculaires. p aires f ibreuse s et ca lcique s n e
Une fois le facteur d’agression pulpai- nécessitent pas toujours une théra-
Fig. 3 - Pulpite chronique sur 25 Elle se distingue histologiquement par Pulpites chroniques
sur une patiente de 43 ans.
La patiente ne se plaignait d’aucune
un œdème pulpaire important. Les Les pulpites chroniques correspon-
douleur du côté gauche. Un examen signes cliniques et histologiques ne dent à une inflammation pulpaire qui
dentaire attentif a permis de détecter peuvent revenir à la normale, quelle se développe lentement avec une
une opacité sous amélaire disto- que soit la thérapeutique mise en symptomatologie clinique réduite. Les
occlusale sur la 25. Le test au froid
était faiblement positif.
œuvre. La pulpite aiguë est typique réponses aux tests de sensibilité pul-
Le cliché rétroalvéolaire a révélé d’une consultation d’urgence (14, 17, paire sont atténuées (fig. 3). La vitali-
une volumineuse lésion carieuse 31). Il existe très souvent une voie de té pulpaire n’est souvent objectivée
distale atteignant la pulpe contamination bactérienne du tissu que par une manœuvre invasive intra-
qui a évolué selon un mode
inflammatoire chronique.
pulpaire. Les douleurs spontanées pulpaire. Il existe toujours la présence
sont caractéristiques. Elles sont asso- d’une cause expliquant l’inflammation
ciées à une réponse positive aux pulpaire. Les pulpites chroniques
tests de sensibilité pulpaire. Une revêtent différentes formes. Des états
réponse douloureuse à la percussion i nflam mato ire s dis tincts pe uven t
est possible dans le cas d’une pulpo- affecter les différents canaux d’une
desmodontite. Initialement provo- même dent (fig. 4). La symptomatolo-
quée, la douleur pulpaire devient gie et les signes cliniques sont alors
spontanée, étant donné la stimulation moins évidents à interpréter. Ainsi
perman ente des fib res C par les une molaire peut-elle présenter un
médiateurs chimiques de l’inflamma- canal atteint d’une pulpite chronique
tion et l’augmentation de pression et un autre atteint d’une pulpite aiguë
intrapulpaire. Les douleurs ne cèdent ou encore d’une nécrose.
pas aux antalgiques/anti-inflamma- Pulpite hyperplasique
toires. Les douleurs, violentes, sont La pulpite hyperplasique ou polype
souvent d’apparition récente. Il peut pulpaire se caractérise par la prolifé-
s’agir d’un retour en phase aiguë ration du tissu pulpaire sous forme
d’une phase chronique. L’activité phy- d’un bourgeon épithélialisé faisant
sique et la position allongée peuvent hernie à l’extérieur de la chambre pul-
exacerber les douleurs. La pulpite paire ou du canal radiculaire (fig. 5a).
peut évoluer en pulpite purulente On observe une masse charnue ,
caractérisée cliniquement par des rouge, saignant, mais peu douloureu-
douleurs intenses, continues et lanci- se au contact de la sonde, sans dou-
nantes, voire irradiantes. leur spontanée, sensible à la mastica-
4d
4c
6a
6b
7 8a 8b 9
tifs. La dent est reconnue dans ce cas forcée et une aiguille bloquée entre Fig. 10 - Parodontite apicale aiguë
au contact et à la percussion. les parois canalaires sont souvent à sur 46. La patiente ressentait des
douleurs lancinantes exacerbées
La flambée inflammatoire encore l’origine de cette faute technique.
par la mastication depuis quelques
appelée arthrite périapicale ou des- jours. La palpation du fond du
modontite apicale se caractérise par Parodontie apicale chronique vestibule était légèrement
une douleur vive à la pression, à la Cette pathologie est une inflammation douloureuse. Il n’y avait pas
de tuméfaction. Les tests de mobilité
percussion axiale et latérale, associée de la région périapicale évoluant sur
et de percussion étaient très positifs.
à une douleur à la palpation de la une longue durée, caractérisée par la L’examen dentaire ainsi que
zone périapicale. La dent est légère- présence d’un tissu de granulation l’observation du cliché rétroalvéolaire
ment mobile. Une hyperhémie gingi- majoritairement infiltré par des lym- montrent un manque d’étanchéité
des obturations coronaire et
vale ou de la muqueuse alvéolaire, phocytes, des plasmocytes et des
radiculaire. L’élargissement
circonscrite, peut y être associée. macrophages (granulome). Cette desmodontal affecte les deux racines,
Cette affection purement inflammatoi- lésion épithélialisée peut évoluer en mais l’image radiologique,
re se manifeste 24 à 48 heures après kyste (fig. 8 a à h, article précédent). peu spectaculaire, ne reflète pas
le tableau clinique.
un traitement endodontique d’une Il existe toujours une voie de contami-
dent à pulpe vitale et peut être due à nation bactérienne pulpoparodontale.
une surinstrumentation de la zone La symptomatologie est très atté-
apicale ou au refoulement de débris nuée, la dent pouvant être totalement
lors de la préparation ou de produits asymptomatique. Les réponses sont
d’obturation canalaire (45). négatives aux tests de sensibilité pul-
Il nous faut évoquer l’accident opéra- paire. Le tissu osseux périapical irrité
toire qu’est l’injection accidentelle réagit par un phénomène d’ostéolyse.
d’irrigant dans le périapex lors de la On observe une image radioclaire
préparation canalaire (hypochlorite de périapicale de lésion osseuse d’origi-
sodium, solu tio ns d’EDTA, acide ne endodontique (fig. 11 a, b, c).
citrique, solutions de chlorhexidine, L’ostéite condensante est une paro-
solvants…). Le tableau clinique asso- dontite apicale asymptomatique qui
cie une douleur violente et une tumé- se caractérise par une image radiolo-
faction importante qui apparaît dans gique d’ostéosclérose périapicale.
les minutes qui suivent l’injection. Une L’hyperactivité du tissu osseux irrité,
hémorragie canalaire prolongée se due à une pulpite chronique asympto-
prod uit. To us les irrigan ts s ont matique, est objectivée par une image
toxiques pour le périapex. L’injection radiodense périapicale (20).
(peau) et par lequel s’écoule un exsu- radiologique d’inflammation périradi- Fig. 12 - Abcès périapical aigu
dat. On observe la présence d’un culaire sont asymptomatiques (46). sur la 25. La collection suppurée
refoule la muqueuse vestibulaire
ostium fistulaire dont la relation avec L’orifice d’émergence fistulaire est et est visible par transparence.
la dent causale est objectivée à la plus rarement sulculaire, lingual ou La palpation de la zone
radiographie par l’introduction d’un palatin. La fistule cutanée reste occa- est douloureuse. La moindre pression
cône de gutta (fig. 13 a-d, article pré- sionnelle (18). Bien que l’origine exercée sur la dent est insupportable.
La radiographie objective une image
cédent). La fistule peut être ignorée endodontique soit très probable, le radioclaire périapicale de type
par le patient. La fistule se crée après diagnostic différentiel doit être fait granulome. La cavité carieuse
de s épiso des aig us primaires et avec une ostéomyélite, une fistule est envahie par un polype gingival.
secondaires. Le drainage naturel, qui congénitale, la présence d’un corps
s’opère par la fistule, fait disparaître la étranger, un carcinome basocellulai-
surpression tissulaire, la tuméfaction re, un accident infectieux de dent de
et les douleurs. Il est important de dis- sagesse (18).
tinguer une fistule d’origine endodon-
tique d’une fistule d’origine parodon- Lésions combinées pulpo-
tale. On découvre une fistule sur envi- parodontales ou lésions
ron 20 % des dents montrant une d’origine endo-parodontale
inf lamma tion périrad iculaire à la Des rappo rt s s’ étab lissen t ent re
radiographie (25). Il n’existe aucune l’endodonte et le parodonte par diffé-
corrélation entre la taille de la radio- rentes voies anatomiques (orifice api-
clarté périradiculaire et la présence cal, canaux latéraux et accessoires)
d’une fistule. La très grande majorité et histologiques (tubuli dentinaires).
des fistules ont leur orifice de sortie Les lésions d’origine endodontique
en vestibulaire. Il peut exister plu- peuvent provenir d’une nécrose pul-
sieurs fistules provenant d’une même paire septique, d’un traitement cana-
dent. Certaines fistules peuvent se laire insuffisant, d’une fracture radicu-
drainer dans les fosses nasales ou laire ou d’une fêlure radiculaire. Le
dans le sinus maxillaire et ainsi pas- dénominateur commun à ces patholo-
ser inaperçues. Cela peut expliquer gies est la présence de bactéries
pourquoi un certain nombre de dents dans l’endodonte profond. Les lésions
maxillaires ayant une manifestation d’origine parodontale peuvent être
engendrer une desmodontite trauma- radiculaires, le sondage parodontal Fig. 13 - Fêlure coronaire sur 27.
tique (45). objective une lésion ponctuelle qui La dent a été reconstituée trois fois
par de volumineux amalgames que
Le diagnostic des parodontites api- peut être profonde. Les fêlures sont le patient a perdus régulièrement.
cales aiguës et/ou chroniques doit des sites de proliférations bacté- Après chaque soin restaurateur, le
être différencié de celui de patholo- riennes qui vont irriter la pulpe et le patient se plaignait de douleurs
gies plus lourdes telles que cellulites, desmodonte (6). La levée d’un lam- provoquées, en particulier au froid,
dont l’intensité et la durée étaient
ph le gmons, abcè s orofaciau x ou beau gingival associé à des aides croissantes. Les manifestations
encore de celui des sinusites maxil- optiques (loupes, microscope opératoi- douloureuses ont évolué vers
laires qu’elles soient d’origine dentai- re) est parfois la seule façon de visuali- la spontanéité quelques jours
re ou non. Ces affections se caractéri- ser une fêlure. Il faut systématique- avant la consultation.
Après nettoyage de la dent,
sent par une extension plus ou moins ment rechercher une surcharge occlu- l’inspection visuelle a révélé
contenue d’un processus infectieux, sale, une reconstitution coronaire et/ou une fêlure coronaire associée
avec, dans les cas les plus graves, corono-radiculaire inadéquate, un à une proximité pulpaire du plancher
des signes généraux (fièvre, cépha- choc. Radiographiquement, la fêlure cavitaire. Les agressions successives
subies par l’organe pulpaire
lées, œdème, adénopathies régio- peut passer inaperçue dans les stades ont entraîné une pulpite aiguë
nales, fatigue) (41). précoces, ou bien si elle concerne la irréversible. Hormis la proximité
paroi vestibulaire ou linguale. pulpaire, l’examen radiographique
FELURES Lorsqu’elle intéresse une face proxi- n’apporte pas d’élément diagnostic
sur la pulpopathie.
Les fêlures peuvent être coronaires, male, elle se manifeste par un épais-
radiculaires ou coronoradiculaires. sissement desmodontal remontant
Les signes cliniques rappellent ceux latéralement le long de la paroi radicu-
d’une pulpite aiguë si la dent est vita- laire. La fêlure coronaire peut évoluer
le, ceux d’une desmodontite si la dent en fracture coronaire ou en fracture
a subi un traitement endodontique. coronoradiculaire. La fêlure radiculaire
Toutefois, pour les fêlures sur dent peut évoluer en fracture radiculaire ou
vitale, le test de morsure montre un en fracture radiculocoronaire.
soulagement lorsque la dent est mise
en pression et une douleur vive lors
du relâchement (33) (fig. 13). Cette CONCLUSION
douleur correspond à une surpression Le diagnostic en endodontie est une
de la lymphe dentinaire transmise aux démarche médicale où l’écoute et
cellules pulpaires. Pour les fêlures l’interrogatoire du patient revêtent
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RÉSUMÉ
LE DIAGNOSTIC EN ENDODONTIE (II) : LES PATHOLOGIES
Les pathologies endodontiques regroupent deux grandes familles d’affections, d’une part les pulpopathies, les
parodontites d’origine endodontique d’autre part. Le diagnostic des pulpopathies s’établit, lorsque la dent est vitale,
après avoir dressé le bilan biologique pulpaire. Les pulpopathies sont décrites successivement, selon leur mode
évolutif, du stade aigu réversible à la nécrose pulpaire, en passant par les différentes formes de pulpites chroniques.
Les parodontites d’origine endodontique sont abordées de manière analogue en y associant les lésions combinées
pulpo-parodontales, les desmodontites traumatiques, pour lesquelles un diagnostic différentiel doit être établi et les
fêlures.
ABSTRACT
DIAGNOSIS IN ENDODONTICS (II) : THE PATHOLOGIES
Endodontic pathologies are divided into two types of diseases : pulpal diseases, on the one hand, and periodontal
diseases having an endodontic origin, on the other hand. The diagnosis of pulpopathology is determined, when the
tooth is vital, after the practitioner has evaluated the biological state of the pulp. Pulpal diseases are successively
described, according to their evolution, from reversible pulpitis to pulpal necrosis, as well as various forms of chronic
pulpitis. Periodontal diseases with an endodontic origin are described in a similar way, covering combined pulpal and
periodontal pathologies, traumatic periodontal pathology, for which a differential diagnosis must be established, as
well as teeth cracks.
RESUMEN
EL DIAGNOSTICO EN ENDODONCIA (II) : LAS PATOLOGIAS
Las patologías endodónticas agrupan dos grandes familias de enfermedades: por una parte las pulpopatías y, por la
otra, las parodontitis de origen endodóntico. El diagnóstico de las pulpopatías se establece, cuando el diente es vital,
después de haber realizado un chequeo biológico pulpar. Las pulpopatías son descritas sucesivamente, según su
modo evolutivo, del estadio agudo reversible a la necrosis pulpar y pasando por las diferentes formas de pulpitis
crónicas. Las parodontitis de origen endodóntico son abordadas de manera análoga, asociando las lesiones
combinadas pulpo-parodontales, las desmodontitis traumáticas (para las cuales debe establecerse un diagnóstico
diferencial), y las fisuras.