NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 132
THERAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MEDICAMENTEUSES ET NON
MEDICAMENTEUSES
- Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte.
- Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses.
- S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'évaluation.
Zéros 1. Stratégie thérapeutique :
- Toujours prendre - Prise en charge globale centrée par une relation médecin-malade de qualité
en charge la douleur Général
- Prise en charge pluridisciplinaire
- Association de thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses
Palier de l’OMS :
Modalités - Antalgique adapté à l’EVA : EVA ≤ 30 : palier I de l’OMS
I : antalgiques de EVA 30-60 : palier II de l’OMS
périphériques non prescription EVA > 60 : palier III de l’OMS
opioïdes : - Ne jamais associer deux antalgiques de même palier
- Paracétamol 2. Antalgiques des douleurs par excès de nociception :
60mg/kg/j
- Effet anti-inflammatoire et antiagrégant plaquettaire
- Aspirine 50mg/kg/j Aspirine - Spécialités : Aspégic®, Catalgine®, Solupsan®, Aspirine pH8®
- Posologie : 2-3g/j : effet anti-inflammatoire
- AINS 30mg/kg/j
Acide 100mg/j : effet antiagrégant plaquettaire
- Néfopam acétylsalicylique - Effets secondaires : Toxicité digestive : ulcère gastro-duodénal
Hémorragie
II : opioïdes faibles :
Allergique
- Codéine
Syndrome de Reye (varicelle)
- Tramadol - Effet antalgique par action centrale
- Spécialités : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® IV
III : Opioïdes forts :
Paracétamol - Posologie : 4x1g/j chez l’adulte
- Agonistes purs :
4x15mg/kg/j chez l’enfant
morphiniques :
Palier I

- Effets secondaires : toxicité hépatique

sulfate ou
- Effet anti-inflammatoire et antalgique par inhibition des COX
chlorhydrate de
- Spécialités : kétoprofène – Bi-profénid®
morphine,
- Posologie : 2x150mg/j chez l’adulte
oxycodone, fentanyl
10mg/kg/8h chez l’enfant
- Agonistes
AINS - Effets secondaires : Toxicité digestive : ulcère gastro-duodénal
antagonistes : effet
Toxicité rénale : IRA fonctionnelle
plafond, pas
Néphrite interstitielle
d’association aux
Allergie : syndrome de Lyell
agonistes :
Hémorragie
buprénorphine et
- Pas d’effet morphinique, action centrale
nalbuphine
Néfopam - Spécialités : Acupan® IV
- Rotation des - Posologie : 6x20mg/j
opiacés - Effets secondaires : anticholinergique : xérostomie, tachycardie, RAU, GAFA
- Morphinique faible
Prescription
- Spécialités : Codéine pure : Dicodin LP®
- Ordonnance Codéine Paracétamol-codéine : Codoliprane®, Dafalgan codéiné®
sécurisée, écriture en - Posologie : 30-120mg/j
Palier II

toutes lettres, durée - Effets secondaires : nausées, constipation, somnolence

de prescription 7 - Morphinique faible
jours (forme - Spécialités : Contramal®, Topalgic®, Ixprim®
injectable) ou 28 Tramadol - Posologie : 400mg/j maximum
jours maximum - Effets secondaires : Nausées, somnolence, constipation
- Prévention Epilepsie si associé avec antidépresseur
systématique de la - Spécialités : Libération immédiate : Actiskénan®, Oramorph®
constipation et Libération prolongée : Skénan LP®, Moscontin®
antiémétique - Posologie : Equivalence : 1mg IV = 1,5mg SC = 3mg PO
Titration : Début à 1mg/kg/j (6x10mg/j)
Morphine - Arrêt progressif par paliers (syndrome de sevrage)
PO : - Effets secondaires : Digestifs : nausées/vomissements, constipation
- 1mg/kg/j LP + Dépression respiratoire
Palier III

interdose (1/6 de la Prurit

dose de fond) Rétention aiguë d’urines
- Ou 10mg de Sevrage
morphine toutes les - Hydromorphone : Sophidone LP® : 7,5 fois plus puissant que la morphine
heures jusqu’à EVA < Autres - Oxycodone : 2 fois plus puissant que la morphine : Oxynorm®, Oxycontin LP
3 sans dépasser 4 agonistes A préférer si insuffisance rénale modérée ou neuropathique
prises en 4h puis - Fentanyl : 100 fois plus puissant : Fentanyl SC® 1 patch toutes les 72h
relai LP toutes les A préférer en cas d’insuffisance rénale sévère
12h avec interdoses Agonistes- - Nalbuphine - Nubain® et buprenorphine - Temgesic®
de 1/10 antagonistes - Pas d’association aux agonistes car risque de réversion de l’effet antalgique
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IV : 3. Prescription des morphiniques :

- 0,1mg/kg en bolus - Identifications du patient et du médecin, date, lieu et signature
puis 3 mg toutes les - Ordonnance sécurisée :
5 minutes jusqu’à 7 jours si IV, 28 jours si PO
EVA < 3 puis Modalités Molécules, fréquence et posologie écrite en toutes lettres
réinjection dose Nombre de produits inscrits
efficace toutes les 4h - Ordonnance associée : Laxatifs : polyéthylène glycol - Forlax®
Antiémétiques : métoclopramide - Primpéran®
- IV = PO/3 Antalgique de palier I : paracétamol – Doliprane®
- SC = PO/2 - Début à 10mg toutes les 4h de morphine à libération immédiate
- Interdoses : 1/6 de la dose quotidienne
- Ne jamais associer Titration Prise toutes les heures jusqu’à EVA < 3
2 antalgiques de per os Sans dépasser 4 prises en 4h
même palier - Ajustement : si > 4 interdoses : augmentation de la dose de 50%
- Passage en forme LP quand la dose optimale est atteinte
- Toujours penser
- 1mg/kg/j LP + interdose (1/6 de la dose de fond)
aux co-antalgiques :
Posologie - Bolus de 0,1mg/kg IVL sur 1 à 5 minutes
AINS, corticoïdes,
antispasmodiques, - Titration : Evaluation toutes les 5 minutes
myorelaxants Titration Dose de 2mg toutes les 5 minutes
IV - Relais per os : Traitement de fond : posologie IV x 3
- Douleurs Interdoses : 1/6 de la dose quotidienne
neurogènes : - Administration autocontrôlée : analgésie postopératoire
antidépresseurs PCA - Morphine de base IVSE
tricycliques et - Administration de bolus de 1mg contrôlée par le patient
antiépileptiques, - Période réfractaire après chaque injection (7 minutes)
neurostimulation Adaptation - Personne fragile (> 70ans, insuffisance viscérale) : demi-dose
transcutanée Mesures - Kit de naloxone et intubation si prescription IV
associées - Education du patient
Signes de - Arrêt de l’opioïde en urgence
surdosage en Surdosage - Oxygénothérapie
morphinique : - Stimulation du patient
- Antidote : naloxone IV 1mL/2min jusqu’à fréquence > 10/minute
- Somnolence
- Myoclonies 4. Antalgiques des douleurs neuropathiques :
- Bradypnée - Douleurs neuropathiques continues
Tricycliques - Spécialités : amytriptilline – Laroxyl®
Antidépresseur - Posologie : 10mg/j puis augmentation à 100mg/j par palier
- Effets secondaires : anticholinergiques
ISRS - Indiqués en cas de contre-indication aux tricylciques
- Indication : douleurs neuropathiques paroxystiques
Antiépileptique - Spécialités : prégabaline – Lyrica®, carbamazépine – Tégrétol®
- Posologie : Tégrétol® : début à 200mg/j puis augmentation progressive à 1g/j

5. Co-antalgiques :
Corticothérapie - Douleurs de compression ou d’infiltration tumorale
Psychotropes - Pas d’effet antalgique
- Effet sédatif et anxiolytique
Myorelaxants - Douleurs musculaires et tendineuses
Antispasmodiques - Contracture spastique de la SEP : baclofène – Liorésal®
- Spasmes digestifs, urinaires ou utérins : phloroglucinol - Spasfon®
Biphosphonates - Métastases osseuses, hypercalcémie maligne
6. Thérapeutiques non médicamenteuses :
- Interruption des voies de la nociception : douleurs cancéreuses
Chirurgicales - Neurostimulation transcutanée : douleurs neuropathiques
- Pharmacothérapie locale : morphinothérapie intra-thécale
Non - Physiothérapie : thermothérapie (chaud) et cryothérapie (froid)
chirurgicales - Kinésithérapie
- Soutien psychologique

7. Evaluation d’un traitement antalgique :

Fréquence - Evaluation régulière et après chaque modification de posologie
- Evaluation avec les mêmes outils que pour évaluer la douleur initiale
Echelles unidimensionnelles : EVA
Modalités Echelles multidimensionnelles : questionnaire Mac Gill Pain, Saint-Antoine
- Evaluation de la consommation des interdoses en cas d’analgésie morphinique
- Evaluation des effets secondaires
- Evaluation de l’observance
Adaptation - Maintien, diminution ou augmentation de l’antalgie en fonction de l’évaluation