PANCREATITE ET GROSSESSE
J. MEDARHRI, B. LEKEHAL, M. EL OUNNANI, A. IKKEN, M. ECHERRAB,
M. AMRAOUI, A. ERROUGANI, A. BENCHEKROUN, R. CHKOFF, S. BALAFREJ*
RESUME
La pancréatite aiguë associée à la grossesse est une
a ffection grave et de diagnostic diffi c i l e. Nous rap -
portons un cas de pancréatite aiguë survenue chez une
patiente de 33 ans à 34 semaines de gestation, avec un
décès foetal. La pancréatite aiguë gravido-puerpérale
reconnaît un certain nombre de facteurs étiopathogéni-
ques communs aux autres pancréatites aiguës.
La pathologie lithiasique apparaît de façon particulière-
ment évidente. C’est à partir d’étude récente portant
sur la physiologie biliopancréatique que le rôle favora-
ble de la grosse sse sur la lithogènese a pu être
démontré. Les écueils diagnostiques que suscite cette
a ffection sont nombreux. Les moyens modernes de
réanimation médi-cale ont contribuer à améliorer le
pronostic de la pan-créatite aiguë, mais sa survenue
pendant la grossesse assombrit d’avantage celui-ci fait
retard diagnostique et thérapeutique.
Mots clés : Pancréatite, Grossesse, mort foetale in-utero.
SUMMARY
Acute pancreatitis and pregnancy
Acute pancre atitis during preg n a n cy is a seri o u s
condition and diagnosis is often difficult. The authors
report the case of a 33 years old woman in the 34 week
of her pregnancy, in wich the outcome was fatal for a
child. The cause of pancreatitis during pregnancy has
been attributed to many factors, chiefly cholelithiasis. A
number of recent studies have shown the relationship
existing between the role played by preg n a n cy in
predisposing to galbadder disease wtih lithiasis. Many
d i agnosis erro rs are made in this condition. Th u s
m o d e rn tre atment methods have improved the pro -
gnosis in acute pancreatitis but, when it occurs during
pregnancy, diagnostic delays often lead to a gloomy
outlook.
* Service des urgences chirurgicales viscérales professeur S. BALFREEJ -
CHU - IBN SINA (RABAT)
22, Rue El Brihi, 3ème étage, n°8 RABAT.
INTRODUCTION
L’association pancréatite aiguë et grossesse est rare. Quatre
cents cas ont été rapportés de 1818 à nos jours. Le diagnos-
tic est difficile, souvent de découverte opératoire voire
même nécropsique.
Nous rapportons ici l’observation d’une pancréatite aiguë
au cours d’un état gravidique en insistant sur les difficultés
diagnostiques et la gravité du pronostic materno-foetal de
cette affection.
OBSERVATION
Mme S.S. âgée de 33 ans, mariée, primigeste, nullipare,
enceinte de 34 semaines, ayant comme antécédent patholo-
gique une bulbogastrite secondaire à une prise d’aspirine
qui a été confirmée par une fibroscopie il y a un an. La
patiente a été admise dans le service le 09/03/95 pour des
é p i ga s t ra l gies intenses à irra d i ation postéri e u re ave c
vomissements bilieux sans ictère. L’examen retrouvait une
patiente avec un état général peu altéré, fébrile à 38°, et
une TA à 12 mm Hg de maxima. L’abdomen présentait une
sensibilité épiga s t rique mais sans vésicule palpable ni
hépatosplénomégalie. L’examen obstétrical objectivait une
grossesse non évolutive de 34 semaines. A cette étape, le
diagnostic d’une péritonite par perforation d’ulcère a été
évoqué vu les antécédents de bulbogastrite. L’ASP n’a pas
mis en évidence de pneumopéritoine mais quelques
niveaux hydro-aériques de type grêlique, une radio de tho-
rax a montré un épanchement pleural ga u ch e. L’ é ch o -
graphie a objectivé un pancréas augmenté de taille, une
vésicule biliaire lithiasique a paroi fine, la VBP était de
calibre normal et une absence de l’activité cardiaque foe-
tale. Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à
25.10(3)/mm(3), une hémat o c rite à 37%, une acidose
métabolique avec une réserve alcaline à 16 meq/l, une note
d ’ i n s u ffisance rénale avec une urée à 1,14 g/l et une
créatinine à 23 mg/l, l’amylasémie était 208 UI/l, et l’amy-
lasurie était 2086 UI/l, le bilan hépatique, le bilan lipidique
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ainsi que le bilan de la coag u l ation était normaux. La
tomodensitométrie (TDM) était en faveur d’une pancréatite
aiguë avec coulées pancréatiques, péripancréatiques et à
distance (Fig. n°1)
Figure 1 : TDM à l’admission : Aspect d’une
pancréatite aiguë avec coulées de nécrose
pancréatiques, peri-pancréatiques et à distance
Un traitement symptomatique était instauré.
Le 10/03/95 la patiente entrait spontanément en travail et
accouchait par voie basse d’un mort-né, macéré.
L’évolution s’était faite vers la normalisation clinique et
biologique, cependant, le contrôle scannographique du
11/04/95 a objectivé la persistance d’une coulée de cytos-
téatonécrose péri-colique gauche et la présence d’un volu-
mineux faux kyste du pancréas à développement corporéo-
caudal mesurant 13 x 9 cm de diamètre (Fig. n°2) et qui
n’a pas régressé sur une T.D.M. faite 4 mois plus tard. Un
drainage échoguidé du faux kyste a été tenté mais devant
son échec la patiente était opérée le 19/01/96 et a bénéfi-
ciée d’une anastomose kysto-gastrique et d’une cholécys-
téctomie, les suites opératoires étaient simples.
Figure 2 : TDM de contrôle : Faux kyste
corporeo-caudal du pancréas de 13/9 cm
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DISCUSSION
L’incidence de l’association pancréatite aiguë et grossesse
est difficile à évaluer, tantôt surcôtée si l’on se contente
d’un diagnostic biologique (1/3800 grossesse), tantôt sous
estimée si l’on tient en compte seulement les formes graves
(1/11467 grossesse) (3, 4).
Néanmoins, cette association connaît un certain nombre de
prédispositions physiologiques et éthiopathogéniques. Au
cours de la grossesse, la sécrétion biliaire augmente en
quantité et en qualité : Teneur en triglycérides et en choles-
térol (5). La progestérone entraîne une hypotonie des voies
biliaires et une hypertonie du sphincter d’oddi. L’ensemble
de ces facteurs favorise la survenue de lithiase biliaire qui
est de loin l’étiologie la plus fréquente des pancréatites
aiguës au Maroc.
Il semble exister une relation de cause à effet entre pan-
créatite aiguë et état gravidique. Plusieurs théories sont
évoquées : lithiasique (6, 7, 8), mécanique (7, 8) (compres-
sion des canaux pancréatiques par l’utérus gravide), sécré-
toire (6,9), métabolique (8, 9, 10) (hypertriglycéridémie),
endocrinienne (7, 8, 11, 12) (hyperparathyroïdie), vasomo-
trice (8, 9) (préeclampsie, hématome rétroplacentaire) et
médicamenteuse (13, 14, 15) (diurétiques, cyclines).
L’ â ge de surve nue ne présente pas de part i c u l a rités en
dehors d’un pic de fréquence à la 3ème décennie. La pan-
créatite est rare au 1er et 2ème trimestre (12%), alors qu’el-
le est fréquente au 3ème trimestre (50%) et en post partum
(37%).
Le diagnostic positif est difficile car la symptomatologie
clinique est trompeuse et non spécifique, et l’examen est
gêné par l’utérus gravide. Le dosage de l’amylase dans le
sang et les urines peut contribuer au diagnostic quoique son
augmentation puisse se voir même dans une pathologie
extra-pancréatique, d’où l’intérêt de doser l’isoamylase
pancréatique. Le reste du bilan biologique (urée, glycémie,
calcémie...) intervient plus dans le pronostic que dans le
diagnostic positif. L’ASP réalisé au-delà du 3ème trimestre
permet d’éliminer une urgence chirurgicale et objective
rarement des calcifications pancréatiques ou biliaires. La
radiographie du thorax recherche un épanchement pleural
gauche (16). L’échographie abdominale, bien qu’elle soit
r é a l i s able au lit de la malade, anodine pour le fo e t u s ,
ex p l o re ra rement le pancréas contra i rement aux vo i e s
b i l i a i res (17, 18). La tomodensitométrie ab d o m i n a l e,
réalisable à partir du 3ème trimestre permet une analyse
fine du pancréas, du tissu péri-pancréatique et permet de
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guider une ponction ou un drainage percutané de l’abcès.
Le diagnostic différentiel varie en fonction de l’âge gesta-
tionnel : avec des affections gravidiques, grossesse extra-
utérine (19) au 1er trimestre, hématome rétro-placentaire et
rupture utérine (16, 20) au 3ème trimestre, pelvi-péritonite
et embolie amniotique (8) en post partum. Et avec d’autres
affections chirurgicales aiguës de l’abdomen (appendicite
aiguë, cholecystite aiguë, ...) ici le dosa ge de l’activité séri-
que de l’amylase est d’un grand secours et ce n’est que de-
vant une amylasémie normale ou modérément augmentée
que le dosage de la lipase sérique peut alors être détermi-
nant.
Le traitement, essentiellement médical, ne diffère en rien
de celui institué en dehors de la grossesse, une place pri-
mordiale est donnée à la réanimation à la phase initiale de
la maladie.
Le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas de doute
diagnostique, d’abcès ou de faux kyste de pancréas, ou
pour la cure de la lithiase vésiculaire. Il semble que lors-
qu’un geste chirurgical est nécessaire, le 2ème trimestre
semble être la période de choix du risque d’avortement au
premier trimestre d’une part et du volume important de
l’utérus au 3ème trimestre d’autre part. L’attitude à prendre
vis-à-vis du foetus n’est pas codifié, la décision d’extrac-
tion foetale dépend de l’âge gestationnel, des conditions
locales et des données du monitorage foetal. Dans le cas ou
une intervention chirurgicale sur lésions bilio-pancréati-
ques s’impose et si le foetus est vivant il faut essayer par
traitement symptomatique d’atteindre la 32ème semaine,
car l’anesthésie, l’acte opératoire peuvent être à l’origine
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d’un déclenchement de travail, en cas de mort foetale on
laissera l’accouchement se faire par voie basse, en cas de
souffrance foetale aiguë une césarienne ou un déclenche-
ment artificiel de l’accouchement peut être nécessaire pour
préserver la viabilité du foetus, dans ces circonstances les
risques de la prématurité paraissent inférieurs aux dangers
auxquels doit faire face l’enfant s’il devait demeurer in
utéro.
Le pronostic maternel dépend du type anatomique de la
pancréatite aiguë qui est très réservé quand elle est nécro-
tico-hémorragique, du moment de sa survenue par rapport
à l’âge gestationnel qui est réservé dans les formes surve-
nant au cours du travail ou dans le post-partum immédiat,
du score de ranson avec une mortalité à 100% lorsqu’il
dépasse 7. La mortalité maternelle est de 20 à 50% (21). Le
pronostic foetal est fonction de la gravité de la maladie
maternelle et des complications associées et est dominé par
la souffrance foetale aiguë, l’avortement et la mortalité in
utéro. La mortalité foetale voisine 15 à 25% (8).
CONCLUSION
La pancréatite aiguë au cours de la grossesse est une asso-
ciation rare, de diagnostic difficile et de pronostic redou-
table aussi bien pour la mère que pour le foetus.
Les auteurs insistent sur l’intérêt d’un diagnostic précoce.
Le dosage de l’amylase sanguine et urinaire doit être facile
surtout en cas de troubles endocriniens (hyperparathyroï-
die) ou du métabolisme lipidique (hypertriglyceridémie).
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