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Endométriose pelvienne : diagnostic échographique

Pelvic endometriosis: ultrasonographic diagnosis
 F. Boussion, C. Lefebvre-Lacoeuille, L. Sentilhes, T. Jalle , L. Catala, Ph. Descamps*

L’
endométriose résulte du développement ectopique de
tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Elle est
observée dans 2 à 10 % de la population générale (1).
Les signes échographiques peuvent être directs par la visuali-
sation de lésions ovariennes et sous-péritonéales ou indirects,
secondaires aux adhérences.
On distingue :
– l’endométriose utérine ou adénomyose, caractérisée par le
développement d’endomètre ectopique au sein du myomè-
tre ;
– l’endométriose pelvienne extra-utérine qui comporte des
localisations intrapéritonéales (ovaire, trompe, péritoine)
et sous-péritonéales (cloison rectovaginale, vessie, uretère,
structures digestives, ligaments utéro-sacrés).
L’endométriose profonde est définie par l’atteinte des liga-
ments utéro-sacrés ou de la paroi musculeuse viscérale, diges-
tive ou vésicale (2).
avec la sonde, du canal anal au cul-de-sac postérieur du vagin.
Cette technique permet également l’analyse des ligaments
utéro-sacrés et l’appréciation de leur épaisseur (2).
Une étude comparant l’échographie endovaginale et endorec-
tale dans la suspicion d’endométriose sous-péritonéale mon-
tre des résultats équivalents avec une sensibilité de 84 % et une
spécificité de 99 % pour l’échographie endovaginale (2).
En fonction de la symptomatologie et de l’examen clinique,
l’étude échographique peut être complétée par la recherche de
localisations extra-pelviennes (3) peu fréquentes (infiltration
des grands droits (11 %), ombilic (1 %) [4], et plus rarement le
segment inguinal du ligament rond mimant une hernie ingui-
nale (5). Plus exceptionnellement, une localisation vésiculaire
a été décrite (6), ainsi que des localisations périnéales à la suite
d’épisiotomie (7).
Endométriose utérine

Technique de l’examen échographique Elle correspond à la présence d’éléments glandulaires endo-

métriaux dans le myomètre paracavitaire.
L’échographie est l’examen de première intention dans le On en distingue deux types :
diagnostic de l’endométriose. Elle sera réalisée soit dans un – l’adénomyome ou endométriome utérin ;
tableau d’algies pelviennes (dysménorrhée, dyspareunie ou – l’adénomyose diffuse.
algies aiguës), soit dans le cadre d’une endométriose connue,
afin d’en établir le bilan le plus exhaustif possible. L’adénomyome
L’examen débute systématiquement par un balayage abdomi- L’échographie montre une masse arrondie dans le myomètre, à
nopelvien (sonde de 3,5-5 MHz) et sera toujours complété par paroi épaisse et échogène, douloureuse lors de l’examen endo-
une étude endocavitaire (sonde de 7,5-10 MHz). cavitaire. Il existe une cavité centrale hypoéchogène à contenu
La voie vaginale est la plus courante et la plus facile de réali- hématique avec de fins échos. Le diagnostic différentiel prin-
sation, la voie endorectale étant réservée notamment à l’étude cipal est celui du fibrome à centre kystique, non douloureux et
des ligaments utéro-sacrés et du recto-sigmoïde, en complé- dont le contenu est habituellement anéchogène (figure 1).
ment de la voie vaginale parfois insuffisante.
L’examen par voie vaginale permet d’étudier par des coupes
sagittales strictes la paroi vésicale et les uretères pelviens, le
canal anal, la cloison rectovaginale et le col utérin. L’examen du
cul-de-sac postérieur donne accès à la face postérieure de l’uté-
rus, au territoire des ligaments utéro-sacrés, au cul-de-sac de
Douglas et à la paroi antérieure du rectosigmoïde. L’examen se
termine par l’étude des annexes à la recherche d’endométriome
ovarien. L’examen par voie vaginale permet l’appréciation de la
mobilité ou de la fixité des organes pelviens.
La voie endorectale ne semble actuellement pas indispensable
en première intention. L’examen de la cloison rectovaginale
et de l’espace péritonéal postérieur est en effet accessible par
voie vaginale en pratiquant des mouvements “d’aller et retour”
Figure 1. Adénomyome : image intramyométriale avec centre
hypoéchogène.
* Pôle de gynécologie obstétrique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex 9.

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Figure 2. Lésion inhomogène, mal limitée correspondant
à une lésion d’adénomyose.
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gulaire, sans renforcement postérieur, correspondant à des
dépôts cruoriques. Sa localisation est para-utérine, mais peut
être médiane ou rétro-utérine en présence d’adhérences que
l’examen endovaginal s’appliquera à rechercher par la mobi-
lisation de l’utérus et des annexes à l’aide de la sonde endo-
cavitaire.
L’étude des flux doppler est peu contributive, retrouvant une
vascularisation absente au sein du kyste et très faible au niveau
pariétal. Une étude récente montre cependant que la vascu-
larisation augmente avec l’intensité de la douleur et pourrait
être un bon indicateur de l’activité de l’endométriome (9).
Le diagnostic différentiel principal de l’endométriome est le
kyste lutéinique hémorragique. L’évolution, le contenu plus
épais et inhomogène et la vascularisation périphérique plus
riche permettent d’en faire le diagnostic (figures 4 et 5).

Endométriose tubaire et péritonéale

L’endométriose tubaire n’est identifiable qu’en cas d’épanche-
ment hématique, responsable d’une dilatation de la trompe,
d’un contenu finement échogène et homogène (figure 6).
L’endométriose péritonéale n’est pas directement accessible
à l’examen échographique. Seuls les signes indirects, secon-
daires aux adhérences, sont appréciables : l’impossibilité de
mobilisation des organes pelviens par la sonde endocavitaire,

Figure 3. L’adénomyose réalise une infiltration et ne modifie

pas le trajet des vaisseaux du myomètre.

L’adénomyose diffuse
Le signe d’appel le plus fréquent est l’augmentation de volume
de l’utérus qui apparaît globuleux et douloureux lors de la
mobilisation par la sonde endocavitaire. L’échostructure
est inhomogène, réalisant une plage intramyométriale sans
délimitation nette avec le myomètre sain. Contrairement au
myome, l’adénomyose est un processus infiltratif qui ne modi- Figure 4. Endométriome : kyste uniloculaire à contenu échogène,
fie pas l’axe des vaisseaux radiés du myomètre, étudiés en dop- fin et homogène.
pler énergie (figures 2 et 3).

L’endométriose intrapéritonéale

Endométriose ovarienne
L’échographie endovaginale est l’examen de référence dans le
diagnostic des endométriomes. Dans la littérature, la spéci-
ficité est de 80 % et la sensibilité de 90 % (1). L’endométriose
ovarienne est l’une des localisations les plus fréquentes, esti-
mée entre 31 et 44 % des lésions endométriosiques (8).
Dans sa forme typique, l’endométriome est une lésion arron-
die, unique le plus souvent, de 1 à 5 cm, à paroi fine et régu-
lière. Son contenu hématique est hypoéchogène et homogène.
Figure 5. Endométriome avec tissu ovarien périphérique.
Il peut contenir des images hyperéchogènes, de forme trian-

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la présence des ovaires en position médiane ou rétro-utérine,
l’aspect hyperfléchi de l’utérus doivent faire suspecter une
endométriose péritonéale.
L’endométriose sous-péritonéale
Atteinte des ligaments utéro-sacrés
Leur étude échographique est difficile et le repérage des
ligaments utéro-sacrés normaux peut se révéler délicat. Ils
se présentent sous forme de lignes homogènes, régulières,
hypoéchogènes de chaque côté du col utérin. On recherchera
un aspect épaissi et irrégulier de la portion proximale des liga-
ments. La mesure de l’épaisseur des ligaments ne semble pas
être un critère suffisant pour affirmer l’atteinte endométrio-
sique, car il existerait des variations anatomiques importantes
(de 4 à 20 mm après vérification anatomique chirurgicale) [2].
La visualisation directe d’un nodule utéro-sacré est possible
sous forme d’une lésion arrondie, hypoéchogène, latérocer-
vicale, plus facile à visualiser en poussée inflammatoire, car
elle tranche sur la graisse sous-péritonéale hyperéchogène et
épaissie par l’inflammation (figure 7).
La sensibilité de l’examen échographique dans le diagnostic
de l’endométriose utéro-sacrée est relativement faible (67 %),
Figure 6. Épanchement tubaire et endométriome.
Figure 7. Atteinte du ligament utéro-sacré sous la forme d’un
épaississement irrégulier et inhomogène.
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rendant indispensable la réalisation d’explorations complé-
mentaires telles que l’IRM.
La réalisation d’une exploration échographique par voie endo-
rectale est parfois nécessaire, notamment lorsque la voie vagi-
nale est impossible ou trop douloureuse. Cependant, Bazot et
al. ont montré que l’examen échographique par voie vaginale
était aussi efficace que l’examen endorectal pour le diagnostic
de l’endométriose utéro-sacrée (2).
Atteinte de la cloison rectovaginale et de la jonction
rectosigmoïdienne
Sa fréquence est variable selon les auteurs allant de 20 à 56 % (10).
La localisation anatomique est la suivante : rectum et sigmoïde
80 %, appendice 5 à 10 %, iléon terminal 7 %, caecum 4 % (10).
Bazot et al. rapportent que la cloison rectovaginale est le plus
souvent atteinte secondairement après le cul-de-sac de Douglas
et que les cas d’atteinte digestive primitive sont rares (2).
Sur le plan macroscopique, la lésion initialement séreuse ou
sous-séreuse atteint la musculeuse et respecte le plus souvent
la muqueuse (10).
L’atteinte endométriosique forme une plage hypoéchogène,
dans le plan sagittal, adhérente à la face postérieure de la
région cervico-isthmique et fixée à la face postérieure du
cul-de-sac vaginal postérieur. Le nodule est la forme la plus
Figure 8. Paroi rectale examinée par voie endovaginale.
Figure 9. Lésion hypoéchogène au niveau de la région cervico-
isthmique. Aspect convexe de la face viscérale et concave de la
face péritonéale. La lésion refoule la muqueuse et correspond à
une atteinte sigmoïdienne.
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Figure 10. Atteinte rectosigmoïdienne. Figure 12. Endométriose vésicale avec lésion faisant saillie
dans la vessie et pouvant simuler une tumeur vésicale.

Figure 11. Atteinte digestive avec aspect épaissi et tubulaire Figure 13. Lésion vésicale en coupe transversale.
de la paroi digestive.

fréquente, avec une face viscérale convexe et une face péri-

tonéale concave (figures 8 et 9).
L’atteinte de la paroi du sigmoïde est visible sous forme de petits
nodules hypoéchogènes intéressant la musculeuse et la séreuse.
L’échographie par voie endorectale est utilisée afin de préciser
l’envahissement de la paroi rectale. Bahr et al. retrouvent une
sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % dans le diagnostic
de l’endométriose de la paroi rectale (11). Cet article ne précise
cependant pas si les patientes étudiées avaient eu préalablement
une échographie endovaginale et quels en étaient les résultats.
Une étude récente a montré que l’échographie endorectale ne
permettait pas d’améliorer l’efficacité du diagnostic sur la pro- Figure 14. Lésion vésicale examinée par voie vaginale.
fondeur d’envahissement de la paroi digestive et ne modifiait
pas la technique de prise en charge chirurgicale (12). En effet, vésicale maligne. L’autre diagnostic différentiel est le fibrome
l’échographie endorectale ne permet pas de visualiser correcte- utérin sous-séreux saillant dans la vessie.
ment la limite distale des lésions de grosse taille et sous-estime Il peut exister un envahissement de l’uretère et il convient
le degré d’infiltration de la paroi (11) [figures 10 et 11]. alors de rechercher un retentissement sur le haut appareil uri-
naire, secondaire à l’obstruction urétérale basse.
Atteinte de l’espace vésico-utérin et de la vessie L’échographie a une sensibilité de 88 % et une spécificité de
L’atteinte vésicale touche 2 à 6 % des patientes (13). L’échogra- 99 % dans le diagnostic de l’endométriose vésicale. Les études
phie retrouve un épaississement localisé de la paroi vésicale, le comparatives ne montrent pas de différence significative entre
plus fréquemment au niveau du dôme, au-dessus du trigone. les performances de l’échographie et celles de l’IRM (13), mais
La lésion est hypoéchogène, plus ou moins étendue. Plus ra- retrouvent une meilleure performance de l’échographie endo-
rement, elle peut se présenter sous la forme d’une lésion fai- vaginale par rapport à l’examen par voie suspubienne (14)
sant protrusion dans la vessie et laisser suspecter une tumeur [figures 12, 13, 14].

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Conclusion
L’échographie pelvienne (abdominale et endovaginale) est
l’examen de référence en première intention dans le diagnostic
et le bilan d’extension de l’endométriose pelvienne. Les per-
formances de l’examen permettent le plus souvent d’affirmer
l’existence et la localisation des lésions avec une bonne sen-
sibilité, notamment pour les lésions ovariennes et vésicales,
à condition que l’opérateur soit entraîné et connaisse cette
pathologie. Elle permet d’orienter la prise en charge médico-
chirurgicale ultérieure.
L’examen doit également s’appliquer à rechercher les signes
indirects secondaires à l’envahissement péritonéal telle l’ano-
malie de position de l’utérus et des ovaires.
L’étude par voie endorectale n’est pas indispensable en pratique
courante pour explorer l’endométriose sous-péritonéale et diges-
tive, car elle ne permet pas de visualiser correctement la limite
distale des lésions de grosse taille et elle sous-estime le degré d’in-
filtration de la paroi rectale. L’examen des ligaments utéro-sacrés
reste difficile dans sa réalisation et dans son interprétation, ren-
dant nécessaire la réalisation d’une IRM complémentaire. n 12. Roman H, Kouteich K, Gromez A, Hochain P, Resh B, Marpeau L. Endo-
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