Imagerie de la Femme 2007;17:259-263 Mise au point 259

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Mise au point

IRM des cancers de l’endomètre

Sophie Taïeb 1, Isabelle Fauquet 1, Fabrice Narducci 2,

Luc Ceugnart 1
1. Département d’imagerie,
2. Département d’oncologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, Lille.

Correspondance : S. Taïeb, Département d’imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue F. Combemale,

BP 307, 59020 Lille Cedex.
Email : s-taieb@o-lambret.fr

Résumé
Épidémiologie
Le cancer de l’endomètre est le quatrième cancer féminin après le poumon, le sein et les cancers
colorectaux. L’examen clinique ne permet pas une évaluation correcte de l’extension Le cancer de l’endomètre est au
locorégionale des cancers de l’endomètre et une stadification chirurgicale est recommandée par quatrième rang après le cancer des
la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) depuis 1988. Le pronostic poumons, du sein et les cancers colo-
dépend du grade histologique, de l’épaisseur de l’extension au myomètre et de l’extension rectaux. Le taux d’incidence standar-
ganglionnaire. La possibilité d’une chirurgie moins invasive, par voie basse éventuellement cœlio- disé à la population européenne est
assistée, chez ces patientes âgées, impose la connaissance la plus précise possible de l’extension de 13,6 pour 100 000 femmes [1]. Au
tumorale. L’IRM avec injection dynamique de contraste est alors largement supérieure aux autres plan épidémiologique, on considère
techniques pour apprécier l’extension au myomètre et aux organes de voisinage. L’évaluation
qu’il existe deux types de cancers de
ganglionnaire par IRM est équivalente au scanner, mais est souvent insuffisante pour éviter une
l’endomètre : un type œstrogéno-
stadification chirurgicale.
dépendant peu agressif et bien diffé-
La prise en charge des cancers de l’endomètre est nécessairement multidisciplinaire. L’IRM est
rencié (carcinome endométrioïde de
l’examen clé pour la planification des traitements.
grade 1 et 2) et un type œstrogéno-
Mots-clés : Cancer de l’endomètre. IRM. IRM dynamique. Bilan d’extension initial.
indépendant, plus agressif (carci-
nome endométrioïde de grade 3, car-
cinome séreux ou à cellules claires)
[1, 2]. Par ailleurs, le tamoxifène, lar-
Summary gement utilisé pour son effet protec-
Endometrial carcinoma is the fourth most common female cancer after lung, breast and teur vis-à-vis du cancer du sein, a un
colorectal neoplasm. Clinical staging is inaccurate and therefore surgical staging has been effet œstrogène-like sur l’endomètre.
recommended by the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) since 1988. Son utilisation entraîne une augmen-
The prognosis depends on the histologic grade, depth of myometrial invasion, and nodal status. tation du risque de développer un
The recent introduction of laparoscopic techniques requires knowledge of tumoral extension. cancer de l’endomètre [3-5].
Contrast-enhanced MRI is the best pretherapeutic modality. The accuracy of MRI assessment of La circonstance de découverte la
lymph nodes is not precise enough and surgery must be performed if necessary.
plus fréquente est la survenue de
Therapeutic management of endometrial carcinoma is based on a multidisciplinary approach.
métrorragies, avec un pic de fréquence
MRI is the main pretherapeutic modality.
entre 55 et 65 ans. Le diagnostic sera
Taïeb S, Fauquet I, Narducci F, Ceugnart L. MRI and endometrial cancer. Imagerie de la femme confirmé par une biopsie de l’endo-
2007; 17: 259-263 mètre qui permettra également de
Key words: Endometrial neoplasms. MRI. DCE-MRI. Initial assessment. déterminer le type histologique et le
grade tumoral. Compte tenu de la
précocité des symptômes cliniques,
75 % des cancers de l’endomètre sont
diagnostiqués à un stade précoce
(stade 1) et ont un pronostic favorable.
260 IRM des cancers de l’endomètre
Anatomopathologie et extension
tumorale
L’adénocarcinome est la forme
histologique principale (80 à 90 %).
Selon l’architecture et la différencia-
tion cellulaire on distingue les formes
de grade 1, bien différenciées, des
lésions de grade 3 peu différenciées.
L’extension de ces lésions est locale
vers le myomètre et le pelvis.
L’extension ganglionnaire pelvienne
et lombo-aortique dépend du grade
tumoral et de la profondeur d’invasion
du myomètre. L’évolution métastati-
que par dissémination hématogène est
tardive avec une prédominance pour
les parenchymes pulmonaires et hépa-
tiques.
Les autres types histologiques
sont les adénocarcinomes squameux
ou adénosquameux, les carcinomes
à cellules claires et les types séro-
papillaires. Ces deux derniers types
ont un pronostic plus défavorable
avec une dissémination préférentielle
vers les trompes et le péritoine, simi-
laire aux carcinomes ovariens.
Stadification et traitement
Le pronostic des cancers de
l’endomètre est lié au stade, à la pro-
fondeur d’invasion du myomètre, au
grade histologique et à la présence de
Tableau I
Stade FIGO et correspondance IRM.
Stade FIGO Lésions
Stade I Lésion limitée au corps utérin
IA Lésion limitée à l’endomètre
IB Invasion du myomètre < 50 %
IC Invasion du myomètre > 50 %
Stade II Extension au col utérin
IIA Limitée aux glandes endo-cervicales
IIB Infiltration du stroma cervical
Stade III Extension extra-utérine
IIIA Atteinte séreuse, annexes, cytologie
péritonéale positive
IIIB Extension au vagin
IIIC Métastases ganglionnaires
Stade IV Extension intra et extra-pelvienne
IVA Atteinte vessie et rectum
(muqueuses)
IVB Métastases
ganglions métastatiques [6-8]. De
plus, le risque de métastases ganglion-
naires est corrélé au grade histologi-
que et à la profondeur d’infiltration au
myomètre [8]. La survie à 5 ans est de
85-88 % pour les stades I, 70 % pour
les stades II, 49 % pour les stades III
et < à 20 % pour les stades IV. En
1988, la Fédération Internationale de
Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO)
a recommandé la réalisation d’une sta-
dification chirurgicale dans le cancer
de l’endomètre (tableau I) [9]. Le pas-
sage d’une stadification clinique à une
stadification chirurgicale était motivé
par l’imprécision de l’évaluation clini-
que (sous-estimation dans 13 à 22 %
des cas), et par l’absence d’évaluation
ganglionnaire [10].
Le traitement est chirurgical en
cas d’opérabilité (85-90 % des cas)
et consiste en une hystérectomie
totale avec annexectomie bilatérale,
cytologie péritonéale, exploration
abdomino-pelvienne et stadification
ganglionnaire pelvienne et/ou aorti-
que dans certains cas [4]. La laparos-
copie plus ou moins cœlio-assistée est
une alternative chirurgicale à la lapa-
rotomie dans les stades précoces de la
maladie [11-13]. D’autant que ces
patientes sont fréquemment obèses et
présentent des co-morbidités cardio-
vasculaires et métaboliques qui aug-
mentent les risques de la chirurgie
Aspect IRM
Zone jonctionnelle intacte
Extension signal tumoral < 50 %
Extension signal tumoral > 50 %
Élargissement du canal cervical
Rupture du stroma cervical
Signal tumoral étendu à la
séreuse
Signal tumoral étendu au vagin
Ganglions taille > 1 cm
Signal tumoral étendu à la vessie
ou au rectum
Lésions à distance
abdominale. Cette possibilité théra-
peutique nécessite une bonne connais-
sance préopératoire de l’extension
locale de la maladie. La radiothérapie
(externe et/ou curiethérapie) sera pro-
posée en fonction du stade et des don-
nées histologiques [13].
Imagerie par résonance
magnétique
Technique de réalisation
des examens IRM
L’examen est réalisé en décubitus
avec une antenne phased-array, vessie
en semi-réplétion. Il peut être utile de
limiter les mouvements intestinaux
par l’administration de 1 mg de gluca-
gon avant l’examen s’il n’y a pas de
diabète ou d’inhibiteur péristaltique
tel que 20 mg de Buscopan en injec-
tion intra-musculaire.
– Trois séquences pondérées T2
sont réalisées (coupes de 4-5 mm
d’épaisseur, matrice > 300, FOV 30 à
40 cm) dans les plans axial, coronal et
sagittal du bassin permettant le bilan
global locorégional, et le repérage de
la totalité de la zone jonctionnelle.
Sur les séquences en pondération T2,
les lésions présentent un signal inter-
médiaire, l’endomètre normal est en
hypersignal, la zone jonctionnelle en
hyposignal, et le signal du myomètre
est lui aussi intermédiaire et plus ou
moins homogène.
– Étude dynamique après injec-
tion de gadolinium : plan perpendicu-
laire à l’endomètre et aux zones de
mauvaise délimitation de l’interface
myomètre-endomètre. Six séquences
de 20 secondes toutes les 30 secondes,
l’injection en bolus (3-4 cc/sec) étant
réalisée entre la première et la
deuxième séquence. La prise de
contraste de la tumeur reste inférieure
à celle du myomètre. Une séquence
dans le plan sagittal avec les mêmes
paramètres est réalisée ensuite.
L’étude dynamique améliore l’évalua-
tion de l’infiltration du myomètre qui
se rehausse plus précocement. Selon
les résultats de Manfredi et al. [14], le
contraste maximal entre la tumeur et
le myomètre se situe autour de
S. Taïeb et al. Mise au point 261

2 minutes 30, raison pour laquelle
l’étude dynamique est récemment
remise en cause par une séquence 3D
post-gadolinium unique en haute
résolution spatiale à un temps optimal
de 2 minutes 30 après injection.
– Étude des aires ganglionnaires
jusqu’à la veine rénale gauche.
Aucune des séquences n’est réali-
sée en saturation de graisse : perte
d’information au niveau de la zone
jonctionnelle, au niveau du stroma du
col utérin, et au niveau ganglionnaire,
à l’exception d’une séquence 3D post-
gadolinium.
Rôle de l’IRM
L’IRM ne permet pas le diagnos-
tic de cancer de l’endomètre, elle est
indiquée pour la réalisation du bilan
d’extension d’une lésion prouvée en
histologie. Le diagnostic d’épaississe-
ment endométrial lors de méno-
métrorragie est fait par échographie
endovaginal avec une sensibilité de
95 % si le cut-off de 5 mm d’épaisseur
en post-ménopause non traitée est
utilisé [15].
Une méta-analyse [16] comparant
l’échographie, la tomodensitométrie
et l’IRM comprenant une étude en
pondération T2 et une étude dynami-
que lors de l’injection de contraste a
montré la supériorité de cette dernière
pour l’évaluation pré-thérapeutique
des cancers de l’endomètre. La préci-
sion de l’IRM varie de 83 à 92 % selon
les études pour la stadification. C’est le
seul examen qui évalue dans le même
temps l’extension myométriale, cervi-
cale et ganglionnaire locorégionale.
L’IRM permet une bonne évaluation
de la profondeur de l’infiltration au
myomètre : sensibilité variant de 85 à
100 % et spécificité de 60 à 100 %
pour la détection d’une infiltration et
sensibilité variant de 63 à 90 % et spéci-
ficité de 88 à 100 % pour l’évaluation
de la profondeur de l’infiltration [14,
17-20]. L’évaluation de l’extension
cervicale et des paramètres est égale-
ment fiable : valeur prédictive négative
(93 à 98 %) ; précision (92 %) [14, 17-
20]. Concernant l’extension ganglion-
naire, les performances de l’IRM sont
identiques à celles du scanner : la
limite de ces deux examens étant liée
au critère de positivité basé sur la taille
des ganglions. Or, l’augmentation de
volume des ganglions peut être d’ori-
gine inflammatoire ou hyperplasique ;
de même des ganglions morphologi-
quement normaux peuvent contenir
des micro-métastases [18, 19].
Aspect des lésions
L’aspect des lésions en IRM est
maintenant bien codifié (tableau I).
En pondération T2, elles présentent
un signal intermédiaire entre l’hyper-
signal de l’endomètre et l’hyposignal
de la zone jonctionnelle. En pondéra-
tion T1, elles ne sont pas visualisées.
Lors de l’injection dynamique, la
prise de contraste est inférieure à
celle du myomètre normal permet-
tant une meilleure visualisation des
petites infiltrations myométriales sur
les séquences réalisées entre 60 et
150 secondes après injection [14, 20].
– Les lésions in situ ne sont pas
visualisées en IRM : l’endomètre
apparaît normal.
– Les lésions au stade IA (fig. 1)
sont limitées à la cavité endométriale,
la zone jonctionnelle est intacte et, si
elle est mal visualisée en pondération
T2, l’interface myomètre-endomètre
est parfaitement régulière lors de
l’injection.
– Les lésions infiltrant le myomè-
tre (stade IB (moins de 50 %) et IC
(plus de 50 % d’envahissement myo-
métrial)) sont détectées sur la présence
du signal tumoral dans le myomètre
mais elles respectent la séreuse (fig. 2,
3). La détection de cette extension

a b c
Figure 1. Patiente de 61 ans. Bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2. Lésion comblant la cavité endométriale en
iso-signal par rapport au myomètre. Zone jonctionnelle mal individualisée (flèche).
Fibromyome antérieur (tète de flèche blanche).
• b : Coupe sagittale, EG T1 avant injection. Iso-signal homogène du corps utérin.
• c : 30 secondes après injection.
• d : 60 secondes après injection. Rehaussement intense du myomètre et du fibro-
myome. La lésion endométriale se rehausse moins intensément. L’interface myomètre-
endomètre est régulière (flèche). Stade IA confirmé lors de l’intervention.

d
262 IRM des cancers de l’endomètre
a b
a b
a b
peut être plus difficile s’il existe des
fibromes, des lésions d’adénomyose,
au niveau des cornes utérines ou si les
lésions compriment le myomètre sans
l’infiltrer.
– Au stade II, la tumeur est éten-
due au col utérin. La présence de
signal tumoral (hyperintense) infil-
trant le stroma cervical (hypointense)
signe un stade IIB (fig. 4).
– Au stade III, l’extension tumo-
rale dépasse l’utérus.
– Les extensions vésicale ou rec-
tale (stade IVA) sont bien visualisées
sur les coupes sagittales. Des lésions
péritonéales peuvent être vues à
l’étage pelvien dans les stades IVB
mais l’extension thoracique et hépati-
que sera évaluée au mieux par tomo-
densitométrie.
Suivi post-thérapeutique
On ne réalise pas d’imagerie systé-
matique chez les patientes traitées, en
rémission clinique et non symptoma-
tique. Dès qu’il existe une symptoma-
tologie, l’IRM est le meilleur examen
permettant de différencier les anoma-
lies post-thérapeutiques d’une réci-
dive tumorale locale.
Figure 2. Patiente de 55 ans. Bilan
d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2.
Élargissement de l’endomètre. Mauvaise
délimitation endomètre-myomètre.
• b : Coupe sagittale, après injection de
contraste. Présence d’une infiltration
myométriale ne dépassant pas 50 % de
celui-ci : stade IB, confirmé lors de
l’intervention.
Figure 3. Patiente 73 ans. Bilan d’exten-
sion d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération T2 :
Élargissement de l’endomètre. Mauvaise
délimitation endomètre-myomètre.
• b : 60 secondes après injection.
Rehaussement intense du myomètre. La
lésion endométriale se rehausse moins
intensément. Infiltration du myomètre
> 50 %. Stade IC confirmé lors de
l’intervention.
Figure 4. Patiente de 68 ans. Bilan
d’extension d’un cancer de l’endomètre.
• a : Coupe sagittale en pondération
T2 : Volumineuse lésion comblant la
totalité de l’endocol avec rétention
endocavitaire (hypersignal).
• b : Coupe sagittale après injection de
contraste. Infiltration du stroma cervical.
Stade IIB.
Conclusion
Si l’IRM permet de dépister les
stades localement avancés non soup-
çonnés par l’examen clinique et de
réaliser le bilan d’extension chez les
rares patientes non opérables, on peut
légitimement s’interroger sur l’utilité
du bilan d’imagerie pré-thérapeutique
lorsque l’indication thérapeutique est
chirurgicale. L’évaluation préopéra-
toire des facteurs dont dépendent les
indications thérapeutiques : choix de
la voie d’abord chirurgicale (haute
ou basse selon l’atteinte du myomè-
tre), radiothérapie première en cas
S. Taïeb et al.
d’extension paramétriale rend cette
évaluation indispensable. L’IRM
comprenant des séquences en pon-
dération T2 et après injection de
contraste en est la meilleure modalité.
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