Cancer Du Sein

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Cancer du sein
La maladie
Le cancer du sein est la 1re cause de décès par cancer chez les femmes en Europe (11 000 décès par an en France).
Physiopathologie
Il s'agit de carcinomes dont la prolifération, pour les plus fréquents, est soit intracanalaire, soit intralobulaire. Les formes in situ (arbre 1)
respectent l'intégrité de la membrane basale ; les formes infiltrantes communes (arbre 2) envahissent le tissu mammaire, évoluent
localement puis métastasent (arbre 3), les ganglions axillaires constituant le 1er relais.
Epidémiologie
C'est le plus fréquent des cancers féminins (1/3 des nouveaux cas de cancers chez la femme). L'âge médian au moment du diagnostic
est de 61 ans. Les facteurs de risque sont les gènes (BRCA de BReast CAncer), l'âge, l'environnement, les mastopathies proliférantes
avec atypies cellulaires (risque relatif de 4 à 5), des règles précoces (avant 12 ans), une ménopause tardive (après 50 ans), une
absence de grossesse ou une grossesse tardive (après 35 ans), l'obésité après la ménopause. Le rôle du traitement hormonal de la
ménopause reste discuté. Celui de l'alcool est modéré. La survie moyenne à 5 ans est estimée à près de 85 %.
Complications
Liées à l'évolution, elles résultent de l'extension tumorale : locorégionale (ulcération cutanée, paroi thoracique, muscle pectoral, œdème
de compression par envahissement ganglionnaire, lymphœdème) ; métastatique à distance (squelette, poumon, plèvre, foie, ganglions,
peau, cerveau).
Diagnostic
Un cancer du sein est évoqué en présence soit d'une symptomatologie mammaire (masse suspecte, écoulement mamelonnaire,
rétraction cutanée, adénopathie axillaire, etc.), soit d'une image suspecte obtenue lors d'un dépistage. Lire Cancers :
dépistages organisés.
En cas d'anomalie clinique, le bilan d'imagerie standard comporte une mammographie bilatérale (2 incidences par sein minimum) et, si
nécessaire, une échographie (femmes jeunes, seins denses). Seul l'examen anatomopathologique sur prélèvement biopsique permet de
poser le diagnostic de certitude et d'apprécier les éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements : type
histologique, grade, présence ou non de récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone), surexpression ou non d'Human Epidermal
Growth Factor Receptor-2 (HER2).
Le bilan biologique comporte NFS, exploration des fonctions hépatiques (phosphatases alcalines, gamma GT, transaminases,
bilirubine) et rénales (créatininémie, protéinurie, ionogramme sanguin) et calcémie. Le dosage sanguin des marqueurs tumoraux (ACE,
CA15-3) est utile à titre de référence une fois le diagnostic posé.
La recherche de métastases est systématique en présence de signes d'appel cliniques, d'adénopathies axillaires, d'une tumeur
volumineuse ou de marqueurs tumoraux biologiques évocateurs. Elle comporte radiographie thoracique, échographie abdominale et
scintigraphie osseuse.
Quels patients traiter ?

Toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein, le plus précocement possible.
Objectifs de la prise en charge

Guérison de la patiente.
Prolongation et amélioration de la survie en prenant en compte la qualité de vie.
Accompagnement de la patiente et de son entourage.
Prévention des complications liées au traitement et minimisation des séquelles thérapeutiques.
Prise en charge
Carcinome in situ (CIS)

1 Carcinome in situ
La forme canalaire (CCIS) est plus fréquente (85 à 90 % des carcinomes in situ) que la forme lobulaire (10 à 15 % des cas, soit 0,3 à
3,8 % de l'ensemble des cancers du sein).
2 Choix du traitement locorégional

Lorsque les données du bilan préthérapeutique sont en faveur d'une tumeur unicentrique, d'une exérèse avec des berges saines
> 2 mm (seulement pour les CCIS) et d'un résultat esthétique satisfaisant (rapport de la taille de la tumeur à celle du sein), la prise en
charge locorégionale proposée est une chirurgie conservatrice. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies ou que la patiente refuse,
une mastectomie totale est indiquée.
3 Chirurgie conservatrice
Elle consiste en une tumorectomie ou une quadrantectomie. La patiente doit être prévenue de l'éventualité d'une nouvelle
intervention en cas de berges de résection atteintes ou de marges insuffisantes.
4 Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est recommandée après chirurgie conservatrice. Grade A Elle réduit le risque de récidive locale de 2/3,
mais est sans effet sur la survie. Grade A Le schéma de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5
jours par semaine pendant 5 semaines.
Certaines équipes préconisent dans le CCIS, notamment en présence de facteurs de risque de récidive (âge < 60 ans, grade
histopathologique élevé : voir plus loin), une surimpression (dose additionnelle) sur le lit tumoral de 10 à 20 Gy, délivrée en 1 à
2 semaines par irradiation externe ou par curiethérapie.
5 Geste axillaire
S'il est indiqué, en particulier en cas de mastectomie et/ou de suspicion de micro-invasion, il est réalisé selon la technique du
ganglion sentinelle. Grade B La méthode de référence consiste en une double détection, isotopique et colorimétrique (bleu patenté),
du ou des 1ers ganglions de l'aisselle les plus proches de la tumeur, pour vérifier par analyse anatomopathologique s'ils contiennent
ou non des cellules cancéreuses.
6 Chirurgie reconstructrice
La reconstruction immédiate peut être proposée. Elle n'est pas recommandée en cas d'indication de radiothérapie postopératoire.
Carcinome du sein infiltrant

1 Choix du type de traitement locorégional

Voir note 2 de l'arbre décisionnel précédent.
2 Traitement médical néoadjuvant (préopératoire)

Il concerne les cas de cancer infiltrant et volumineux en vue d'une réduction première du volume tumoral, les cas de cancer d'emblée
inopérable, ou pour permettre l'accès à une chirurgie conservatrice. Le traitement de référence associe un traitement systémique à
base d'anthracycline et de taxane (plutôt en mode séquentiel), et le trastuzumab en cas de surexpression des récepteurs HER2.
Dans certains cas (chimiothérapie contre-indiquée, femme âgée), il comporte une hormonothérapie en cas de tumeur
hormonosensible.
3 Radiothérapie
La radiothérapie ganglionnaire est recommandée en cas d'envahissement ganglionnaire et après mastectomie en cas de tumeur
T3-T4 indépendamment du statut ganglionnaire (voir plus loin classification pTN).
4 Mastectomie totale
Elle concerne environ 1/3 des cas : taille anatomopathologique de la tumeur (> 3 cm) et son rapport à la taille du sein, caractère
multicentrique, composante intracanalaire étendue ou rechute après traitement conservateur.
5 Geste chirurgical axillaire homolatéral

Systématique, il est réalisé selon la technique du ganglion sentinelle (voir note 5, arbre décisionnel précédent), notamment pour les
tumeurs < 3 cm. Pour les tumeurs plus volumineuses et en cas de ganglion palpable, le curage axillaire reste le traitement de
référence.
6 Chimiothérapie adjuvante (post-opératoire)

Les facteurs de risque (FDR) déterminent le choix du traitement adjuvant : statut ganglionnaire, âge de la patiente < 35 ans, taille
de la tumeur > pT1, absence de récepteurs hormonaux (RH-), existence d'emboles vasculaires si pN0 et grade SBR III.
Grades histopronostiques SBR (Scarff-Bloom-Richardson)
modifiés par Elston et Ellis
Scores
1. Différenciation tubuloglandulaire :
proportion de tubes ou de glande dans la tumeur
(en % de surface tumorale)
> 75 % : tumeur bien différenciée 1
10-75 % : tumeur moyennement différenciée 2
< 10 % : tumeur peu différenciée 3
2. Pléiomorphisme nucléaire :
degré d'atypie,
apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes 1
Pléiomorphisme modéré 2
Variations marquées de taille, de forme avec nucléoles prédominants 3
3. Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grades Total des scores
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
Le traitement est débuté 3 à 6 semaines après la chirurgie ; en général 6 cures d'anthracycline et de taxane en association,
espacées de 21 jours.
Le trastuzumab peut être administré parallèlement au taxane mais non à l'anthracycline (risque de cardiotoxicité).
Cancer du sein métastatique
1 Traitement systémique
Le choix du traitement systémique dépend de critères relatifs à la maladie d'une part : cancer métastatique d'emblée ou délai de
rechute, traitements antérieurs et réponse de la patiente, facteurs biologiques (récepteurs hormonaux, HER2), étendue de la maladie
(nombre et sites des métastases), nécessité d'un contrôle rapide de la maladie et/ou des symptômes et, d'autre part, de paramètres
liés à la patiente : ses choix, son âge biologique, son statut ménopausique, son profil socioéconomique et psychologique, ses
comorbidités et son score de performance.
0 Activité physique intacte. Efforts possibles sans limitation
1 Réduction des efforts. Autonomie complète
Patient alité moins de 50 % du temps diurne
2 (Personne encore autonome. Se fatigue facilement.
Nécessité de se reposer plus de 6 heures par jour.)
3 Patient alité plus de 50 % du temps diurne
4 Dépendance totale. État quasi grabataire
En cas de métastases limitées, le traitement médical peut être associé à la chirurgie ou à la radiothérapie.
Les options thérapeutiques comportent la chimiothérapie, les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, anti-tyrosine kinase, etc.)
tels le trastuzumab, le bévacizumab et le lapatinib Grade A , et l'hormonothérapie.
2 Chimiothérapie
Le choix de la chimiothérapie dépend des traitements adjuvants antérieurs : elle est généralement à base d'anthracycline et de
taxane.
3 Traitement hormonal
Les inhibiteurs d'aromatase sont : anastrozole, létrozole, exémestane. Une attention particulière doit être portée au risque
d'accélération de la perte osseuse chez ces patientes.
L'hormonothérapie de 2e ligne peut comporter du tamoxifène, des inhibiteurs d'aromatase, du fulvestrant, des progestatifs à forte
dose (acétate de mégestrol et acétate de médroxyprogestérone).
4 Stratégie thérapeutique selon l'évolution

Ces différents traitements sont utilisés de manière séquentielle, leur choix étant guidé par l'évolutivité de la maladie
(efficacité/échappement). L'évaluation de la réponse thérapeutique est recommandée après 2 à 3 mois de traitement hormonal, et
après 2 ou 3 cycles de traitement cytotoxique.
Cas particuliers
Consultation d'oncogénétique
L'identification de gènes de prédisposition a conduit à l'introduction de tests génétiques destinés aux personnes supposées à haut
risque de cancer. Ces tests concernent à la fois la personne malade (cas index) et les membres non malades de sa famille (cas
apparentés). L'accès aux tests de prédisposition génétique des cancers repose sur une consultation d'oncogénétique au cours de
laquelle ils sont prescrits selon le risque évalué par l'oncogénéticien ( Liste des consultations d'oncogénétique par région disponible
sur le site de l'INCa). Le score Inserm est un algorithme d'indication des consultations d'oncogénétique qui permet d'identifier les
familles concernées :
Situations Score
Mutation constitutionnelle délétère de BRCA identifiée
5
dans la famille
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans 4
Cancer du sein chez une femme 30-40 ans 3
Cancer du sein chez un homme 4
Cancer de l'ovaire 3
Les scores sont additionnés dans un seul compartiment d'affiliation : branche paternelle ou maternelle. Seules sont comptabilisées
les personnes ayant des gènes en commun (par exemple : une tante maternelle ne peut être comptabilisée dans le même score
qu'une tante paternelle). Le score Inserm d'une personne présentant plusieurs cancers indépendants est calculé en ajoutant les
scores de chaque cancer. Dans le cas où plusieurs branches sont concernées, le score retenu est le plus élevé. Le score Inserm est
interprété de manière suivante : ≥ 5 excellente indication, 3 et 4 indication possible, ≤ 2 faible utilité médicale. Le résultat d'une
recherche de mutation peut modifier le schéma thérapeutique et préventif de la personne atteinte du cancer (cas index). Chez les
apparentés indemnes pour lesquels une mutation a été identifiée, il est proposé des mesures de prévention primaires (chirurgie
prophylactique essentiellement) ou secondaires telles qu'un suivi à des fins de diagnostic précoce.
Mutation des gènes BRCA1/2

Une origine génétique est reconnue pour 5 à 7 % des cancers du sein. Les mutations des gènes BRCA1/2 sont associées à un
risque estimé de cancer du sein et/ou de l'ovaire dépassant 80 % chez les femmes et 6 % chez les hommes, et à une probabilité de
50 % de transmission aux enfants. Le risque est d'autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère et sœur plutôt
que grand-mère et cousine germaine) et survenus à un âge jeune.
Le document « Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 »
(avril 2009) est disponible sur le site de l'INCa.
Chez les femmes indemnes porteuses d'une mutation BRCA1/2, la mastectomie bilatérale prophylactique est, malgré son caractère
mutilant, la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein. Cette option de prise en charge doit être discutée.
Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein, une mastectomie prophylactique controlatérale immédiate, ou retardée par rapport
au traitement d'un 1er cancer du sein, est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA1/2. Les situations sont
complexes et particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas. AE
La décision d'une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou
pas, immédiate ou différée, techniques de reconstruction). AE Pour les femmes qui choisissent de ne pas recourir à la chirurgie
prophylactique mammaire, l'examen de surveillance mammaire de référence est l'IRM avec injection de gadolinium, associée à une
mammographie/échographie à un rythme annuel. AE Ce bilan est recommandé à partir de l'âge de 30 ans, ou plus tôt en cas de
formes très précoces dans la famille. AE
Il n'y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l'utilisation d'une pilule contraceptive chez les femmes porteuses d'une mutation
BRCA1/2. AE Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de
cancer de l'ovaire. Grade B
Cancer du sein inflammatoire (stade T4d)

Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un érythème
cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Il constitue une contre-indication à une chirurgie
d'emblée. Il relève d'un traitement néoadjuvant systématique visant à lutter le plus rapidement possible contre le processus
métastatique et non à visée de traitement conservateur.
Maladie de Paget du mamelon

Ses circonstances de découverte sont un écoulement sanglant ou un eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence
des cellules carcinomateuses au niveau du revêtement malpighien du mamelon. La maladie de Paget du mamelon témoigne de la
propagation au mamelon de cellules carcinomateuses d'un cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein.
Cancer du sein chez l'homme

Il est rare, représentant environ 1 % des nouveaux cas de cancers du sein.
Le diagnostic est en général posé à un stade plus avancé que chez la femme, car les hommes consultent peu pour une
symptomatologie mammaire, et l'infiltration locorégionale est plus rapide en raison du faible volume de la glande. À stade égal, sa
gravité est identique à celle du cancer du sein chez la femme. Sa prise en charge est également similaire, hormis les antiaromatases
et les techniques de suppression ovarienne.
Évaluation et options thérapeutiques

Stratégie de dépistage
En France, depuis 2004, une mammographie de dépistage est proposée gratuitement tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à
74 ans.
Pour la période 2009-2010, plus de 4,7 millions de femmes ont bénéficié de ce dépistage. Pour l'année 2007, il a permis la
découverte de 14 500 cancers du sein, soit un taux de 6,7 cancers pour 1000 femmes dépistées.
Lire Cancers : dépistages organisés.
Facteurs pronostiques
Ils permettent d'apprécier le risque de rechute et d'adapter la thérapeutique à la situation clinique. Les critères de pronostic
défavorable sont :
cliniques : âge jeune de la patiente, taille de la tumeur, présence de signes inflammatoires locaux, d'adénopathies axillaires ou
susclaviculaires cliniquement suspectes, et présence de métastases.
anatomopathologiques sur pièce opératoire : type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique
d'Ellis Elston (SBR ou Scarff-Bloom-Richardson modifié, voir tableau ci-après), état des berges après chirurgie conservatrice,
présence d'embols vasculaires péritumoraux, caractère uni ou multifocal, rapport du nombre de ganglions envahis au nombre de
ganglions prélevés.
biologiques : en cas de tumeur infiltrante, niveau d'expression des récepteurs hormonaux (RH) aux estrogènes (RE) et à la
progestérone (RP), statut HER2 et index Ki67.
La recherche de récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone est réalisée par une étude immunohistochimique
(IHC) de la pièce de biopsie, à l'aide d'anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont
marquées, l'IHC est considérée positive. La présence de récepteurs hormonaux est de meilleur pronostic que leur absence.
L'intensité est également évaluée en tant que facteur prédictif d'efficacité de l'hormonothérapie, mais non comme un facteur
pronostique.
L'IHC apprécie également le statut HER2 et précise le pourcentage de cellules marquées (seuil positif à partir de 30 %) et
l'intensité du marquage (seuil positif : 3+). En cas de doute (HER2 : 2+), les récepteurs sont recherchés par immunofluorescence
au niveau des noyaux cellulaires (technique de FISH ou Fluorescent in situ hybridization). L'expression du gène HER2 est un
facteur de mauvais pronostic.
L'index Ki67 (pourcentage de noyaux colorés par l'anticorps anti-Ki67 en IHC) est un facteur indépendant qui influence la survie
sans progression et la survie globale (un index > 15-20 % indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement).
Grades histopronostiques SBR (Scarff-Bloom-Richardson)
modifiés par Elston et Ellis
Scores
1. Différenciation tubuloglandulaire :
proportion de tubes ou de glande dans la tumeur
(en % de surface tumorale)
> 75 % : tumeur bien différenciée 1
10-75 % : tumeur moyennement différenciée 2
< 10 % : tumeur peu différenciée 3
2. Pléiomorphisme nucléaire :
degré d'atypie,
apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes 1
Pléiomorphisme modéré 2
Variations marquées de taille, de forme avec nucléoles prédominants 3
3. Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grades Total des scores
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
La classification TNM du cancer du sein (Union internationale contre le cancer, 1997, 6 e édition révisée en 2002) distingue le stade
clinique préthérapeutique : cTNM, et le stade anatomopathologique postchirurgical : pTNM (cT pour une classification clinique ou
radiologique, pT pour une classification anatomopathologique).
Tumeur primaire T
Tx Tumeur primitive ne pouvant pas être évaluée
Tumeur primitive non palpable :
Tis : carcinome in situ
Tis (CCIS) : carcinome canalaire in situ
T0
Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : micro-invasion(1) (3) ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
T1 T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
T4b : œdème (y compris peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la
T4
peau du même sein.
T4c : T4a + T4b
T4d : cancer inflammatoire(2)
(1) (3) La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents sans
former de foyer > 1 mm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion, on ne tient compte que
du plus grand pour la classification.
(2) Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un
érythème cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il
n'y a pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan
histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l'exception de
celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.
Ganglions lymphatiques régionaux (tableau page suivante) : pN, tenant compte de l'étude anatomopathologique et intégrant la
technique du ganglion sentinelle et le problème des micrométastases.
Ganglions lymphatiques régionaux : pN
L'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés
pNx
chirurgicalement ou non disponibles pour l'analyse anatomopathologique du fait de l'absence d'évidement)
Absence d'envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d'examen complémentaire à la recherche de
cellules tumorales isolées
pN0 (i-) : et étude immunohistochimique négative (IHC)
pN0 pN0 (i+) : et IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)
pN0 (mol-) : et biologie moléculaire négative (RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction)
pN0 (mol+) : et biologie moléculaire positive (RT-PCR)
pN1mi Micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
pN1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
pN1
pN1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI, détecté sur
ganglion sentinelle, sans signe clinique (pN1a + pN1b)
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux
suspects, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire
pN2 pN2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
pN2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l'absence d'envahissement
ganglionnaire axillaire
Envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III
axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI
détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
pN3a : envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou
pN3
envahissement des ganglions sous-claviculaires
pN3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la
CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Métastases à distance (M)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
La classification TNM par stades UICC (Union internationale contre le cancer) permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale
basée sur la distinction entre les stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est
localement avancée (stade III) ou métastatique (stade IV).
Stades
Stades Tumeur Ganglions régionaux Métastases à distance
Stade 0 Tis
N0
Stade I T1
T0
N1
Stade IIA T1
T2 N0
T2 N1
Stade IIB
T3 N0
T0
M0
T1 N2
Stade IIIA T2
N1
T3
N2
N0
Stade IIIB T4 N1
N2
Stade IIIC Tout T N3
Stade IV Tout T Tout N M1
Prise en charge thérapeutique

La prise en charge est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, gynécologue, oncologue médical, oncologue
radiothérapeute, chirurgien et chirurgien plasticien, radiologue, médecin algologue, ainsi que des paramédicaux : infirmier,
kinésithérapeute, diététicien, et d'autres intervenants : psychologue, assistant social. Le médecin traitant assure la surveillance de la
patiente en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec la patiente, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un
registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif s'articule autour
de 4 temps :
Un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant de la patiente. Cette proposition
de traitement sera expliquée et proposée à la patiente, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins
(PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir la patiente, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des
associations de patients agréées.
L'accès à une équipe impliquée dans les soins de support.
Un temps de coordination avec la médecine de ville.
Des soins de support doivent être accessibles à tous les patients atteints de cancer quel que soit le lieu de leur prise en charge y
compris à leur domicile. Ils sont définis comme étant « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au
long de la maladie conjointement aux traitements oncohématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure
qualité de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en tenant compte de la diversité de leurs besoins
et ceux de leurs proches. L'évaluation des besoins est réalisée dès l'annonce de la maladie et implique tous les soignants et le
recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation
fonctionnelle, socio-esthétique, etc.). Il s'agit notamment de prévenir ou traiter les troubles de la nutrition, d'évaluer et prendre en
charge la fatigue pour laquelle un état dépressif sous-jacent sera entre autres causes recherché, de pouvoir faire bénéficier le patient
et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel de la patiente et de le tracer
dans son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines
situations à risque telles que le sujet âgé ou certains moments clés (annonce de la rémission, de la récidive).
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. Son évaluation vise à déterminer son caractère aigu ou
chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte), son étiologie
(douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux thérapeutiques) et son retentissement sur la qualité de vie (anxiété,
dépression, troubles du sommeil). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et du terrain. Lire
Douleur de l'adulte.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés

Principaux protocoles de traitements adjuvants(1) (3) Nombre de cycles Durée des cycles (semaines)
AC 4 3
DC 4 3
CMF 6 4
FEC100 6 3
CEF 6 3-4
A ou E → CMF 4→4 3→4
EC → T 4→4 3
AC → CMF 4→4 3→4
AC → Phebdo 4→4 3→3
AC → D 4→4 3→3
ACdose dense → Pdose dense 4→4 2→2
DAC 6 3
FEC100 → D 3→3 3→3
(1) (3) A : doxorubicine. C : cyclophosphamide. D : docétaxel. E : épirubicine. F : fluoro-uracile. M : méthotrexate. P : paclitaxel
(G-CSF). T : taxane. → : suivi par
Suivi et adaptation du traitement

Prévention et prise en charge des effets indésirables des traitements
Les principales complications postopératoires sont :
des troubles de la cicatrisation (hématomes, infections) ;
celles du curage axillaire : troubles sensitifs, douleurs, lymphœdème, raideur de l'aisselle, lymphocœle ;
les séquelles esthétiques ;
les douleurs locales : leur prévention postopératoire doit être systématique.
Les complications de la radiothérapie peuvent être précoces (< 6 mois) : érythème cutané plus ou moins intense, œdème du sein,
douleurs et fatigue. Lorsqu'elles sont plus tardives, elles ne concernent que les volumes irradiés : fibrose, télangiectasies, séquelles
esthétiques, douleurs sont les plus fréquentes. La pneumopathie radique (le plus souvent asymptomatique) et la toxicité cardiaque sont
devenues exceptionnelles.
Le lymphœdème est une complication du traitement chirurgical de l'aisselle ou d'une radiothérapie axillaire ; l'association de ces 2
traitements en majore le risque. Son apparition peut être tardive (plusieurs années). Le diagnostic de récidive tumorale doit être éliminé
avant d'attribuer la survenue d'un lymphœdème à une complication thérapeutique. Le lymphœdème pourrait être amélioré par la
compression et le drainage lymphatique manuel. Pour être efficace, un manchon compressif doit être porté quotidiennement, du matin
au soir. Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les principaux effets secondaires des chimiothérapies sont hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie), digestifs (nausées
et vomissements), stomatologiques (stomatites), dermatologique (alopécie) et gynécologique (aménorrhée). Certains effets sont
spécifiques de la molécule administrée, comme les effets cardiologiques des anthracyclines ou de certaines thérapies ciblées
(trastuzumab), ou les effets hypertensifs (bévacizumab). Cette toxicité nécessite une surveillance clinique : échographie ou
scintigraphie cardiaque avec mesure de la FEVG. La toxicité peut être potentialisée par une irradiation thoracique ou une exposition
cumulée à différents médicaments. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
D'autres effets secondaires peuvent encore être observés : rash cutané, toxicité unguéale, syndrome main-pied (érythrodysesthésie
palmoplantaire avec la capécitabine), neuropathie périphérique, etc.
L'hormonothérapie peut être à l'origine de troubles vasomoteurs. Peuvent par ailleurs être associés à l'utilisation :
de tamoxifène : une augmentation du risque de cancer de l'endomètre et d'accident thromboembolique, d'hépatite, de cataracte,
de kystes ovariens ;
des inhibiteurs de l'aromatase : des douleurs articulaires, une sécheresse vaginale (dyspareunie), des diarrhées ainsi qu'un risque
d'ostéoporose et de fracture, nécessitant une surveillance par ostéodensitométrie et, si nécessaire, la mise en route d'un
traitement préventif ; ce risque d'ostéoporose survient également en cas de traitement suppresseur de la sécrétion ovarienne
d'estrogène.
Conseils aux patients

Équilibrer l'alimentation pour ne pas prendre de poids : une femme sur deux prend du poids après un traitement du cancer du sein, ce
qui constitue un facteur de moins bon pronostic.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent la pose d'une voie veineuse centrale, avec chambre implantable. Celle-ci ne nécessite
pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la réalisation des activités quotidiennes.
Après un curage axillaire du côté traité ou en cas de lymphœdème, il convient de prendre les précautions suivantes :
éviter le port de charges lourdes et les mouvements répétitifs sur une longue durée, surtout si cela crée une douleur ;
éviter les prises de sang, la prise de pression artérielle et les injections au niveau du bras homolatéral au curage ;
mettre des gants pour jardiner ;
en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras : désinfecter immédiatement ;
consulter en présence de signes de lymphangite : majoration de l'œdème, rougeur, chaleur, fièvre.
Les symptômes liés à la ménopause induite peuvent être les mêmes que ceux de la ménopause naturelle (bouffées de chaleur,
troubles du sommeil, sécheresse vaginale, etc.). Les femmes non ménopausée doivent faire face à la ménopause et à ses effets, sans
la période de transition de la périménopause. La chute brutale de la production d'estrogènes peut donner lieu à des symptômes
soudains et intenses, comme les bouffées de chaleur. La perte des niveaux d'androgènes ovariens peut provoquer un déclin de la
libido. L'impact émotionnel de la ménopause induite peut aussi être plus important que celui de la ménopause naturelle.
Un guide destiné aux patientes et à leur entourage, « Comprendre le cancer du sein » (INCa, 2007), a pour but d'aider les femmes
atteintes d'un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre cette maladie et ses traitements. Un guide ALD
destiné aux patients, « La prise en charge du cancer du sein » (juin 2010) répond également aux principales questions sur le diagnostic
et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Tous deux comprennent également un
glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques. Ces deux guides sont disponibles sur le site de l' INCa.
Dépistage et suivi des complications

Les patientes sont suivies au rythme d'un examen clinique tous les 3 à 4 mois, puis tous les 6 mois jusqu'à la 5 e année, puis 1 fois par
an. Une mammographie bilatérale est recommandée tous les ans. Chez les patientes asymptomatiques, la réalisation d'autres
examens biologiques ou d'imagerie n'apporte pas de bénéfice en termes de survie, en l'état actuel des données disponibles. Grade A
En cas de cancer du sein métastatique, les patientes doivent être vues à une fréquence bi ou trimestrielle en cas de traitement
hormonal, et tous les 1 ou 2 cycles de chimiothérapie.
Suite à une mastectomie, la surveillance post-reconstruction mammaire recommandée est clinique avec inspection et palpation des
sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal. AE Aucune imagerie systématique n'est recommandée. AE
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antinéoplasiques cytotoxiques
Anthracyclines
Les anthracyclines sont des inhibiteurs de topo-isomérases. Celles disposant d'une AMM dans le cancer du sein sont la
doxorubicine et ses 2 formulations liposomales, ainsi que l'épirubicine. La doxorubicine et l'épirubicine sont indiquées dans les
carcinomes du sein alors que les doxorubicines liposomales, plus récentes, ont des indications plus précises (Caelyx en
monothérapie dans le cancer du sein métastatique en cas de risque cardiaque augmenté ; Myocet en association avec le
cyclophosphamide dans le cancer du sein métastatique en 1re ligne).
poso Les posologies sont, pour la doxorubicine, comprises entre 40 et 75 mg/m 2 par cycle, sans dépasser 550 mg/m2; pour
Caelyx, de 50 mg/m2 par mois ; pour Myocet, comprises entre 60 et 75 mg/m2 toutes les 3 semaines et, pour l'épirubicine,
comprises entre 40 et 100 mg/m2 sans dépasser 900 mg/m2. Les anthracyclines sont perfusées par voie IV stricte ou,
mieux, par voie veineuse centrale (risque de nécrose tissulaire en cas d'extravasation). La durée de perfusion peut être
brève (3 à 5 minutes). La 1re injection d'anthracycline liposomale doit être perfusée à une vitesse inférieure à 1 mg/min. En
l'absence de réaction anaphylactique, les perfusions suivantes peuvent être délivrées en 60 minutes.
La cardiotoxicité (insuffisance cardiaque dans l'année qui suit le début du traitement ou plus d'un an après le traitement) est
commune aux anthracyclines, mais moindre avec l'épirubicine ou les anthracyclines liposomales, et réduite par la dexrazoxane, la
fragmentation de la dose ou la prolongation de la durée de la perfusion. Les autres effets indésirables sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie, les nausées et vomissements, les mucites et diarrhées, l'alopécie, quasi constante, réversible et
moins fréquente avec l'épirubicine. La doxorubicine liposomale donne fréquemment des syndromes main-pied.
doxorubicine
ADRIBLASTINE 10 mg/5 ml sol p perf
ADRIBLASTINE 50 mg lyoph p sol inj
ADRIBLASTINE 50 mg/25 ml sol p perf
DOXORUBICINE 10 mg/5 ml sol inj p perf fl 5 ml
DOXORUBICINE 2 mg/ml lyoph p us parent fl 10 mg
DOXORUBICINE 2 mg/ml lyoph p us parent fl 50 mg
DOXORUBICINE TEVA 10 mg/5 ml sol inj p perf IV
DOXORUBICINE TEVA 200 mg/100 ml sol inj
DOXORUBICINE TEVA 50 mg/25 ml sol inj
doxorubicine liposomale
CAELYX 2 mg/ml sol diluer p perf
MYOCET 50 mg pdre/disp/solv sol dil pour dispersion pour perfusion
épirubicine
EPIRUBICINE 10 mg/5 ml sol p perf fl de 5 ml
EPIRUBICINE 150 mg/75 ml sol p perf fl 75 ml
EPIRUBICINE 20 mg/10 ml sol p perf fl de 10 ml
EPIRUBICINE 200 mg/100 ml sol inj p perf fl 100 ml
EPIRUBICINE 50 mg/25 ml sol p perf fl 25 ml
FARMORUBICINE 10 mg pdre p sol p perf
FARMORUBICINE 10 mg/5 ml sol p perf
FARMORUBICINE 150 mg pdre p sol inj
FARMORUBICINE 50 mg pdre p sol p perf
Taxanes
Les taxanes sont des alcaloïdes de l'if qui appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, le paclitaxel est indiqué
dans le cancer du sein en situation adjuvante en cas d'envahissement ganglionnaire et après un traitement initial par une
association anthracycline-cyclophosphamide (AC) : il représente une alternative à la prolongation du traitement par AC. Le
paclitaxel est également indiqué devant un carcinome mammaire localement avancé ou métastatique, en association soit avec une
anthracycline (lorsqu'elle est indiquée), soit avec le trastuzumab en cas de forte expression HER2 (≥ 3+ par immunocytochimie) et
de contre-indication à l'anthracycline. Il est par ailleurs indiqué en monothérapie dans le cancer du sein métastatique chez les
patientes en échec ou non, candidates à un traitement à base d'anthracycline. Le docétaxel est indiqué, en association à la
doxorubicine et au cyclophosphamide, en situation adjuvante après chirurgie en cas d'envahissement ganglionnaire. En cas de
tumeur localement avancée ou métastatique, il est indiqué en association à la doxorubicine chez les patientes naïves de traitement
antérieur, en monothérapie après échec d'un 1er traitement ayant comporté une anthracycline ou un agent alkylant, ou en
association avec la capécitabine après échec d'un traitement ayant comporté une anthracycline. Enfin, en cas de cancer
métastatique surexprimant HER2, le docétaxel peut être associé au trastuzumab en l'absence de traitement antérieur.
poso Le schéma posologique varie selon le médicament, la ligne de traitement, sa place en pré ou postopératoire, les
médicaments associés. Les doses de paclitaxel sont comprises entre 75 mg/m2 et 220 mg/m2 administrées en perfusion IV
sur 3 heures ; celles du docétaxel entre 50 et 100 mg/m2 en perfusion IV sur 1 heure.
L'administration de paclitaxel doit être précédée d'une prémédication par un corticostéroïde (dexaméthasone ou
équivalent, 20 mg par prise par voie orale 12 heures et 6 heures avant puis, par voie intraveineuse, 30 à 60 minutes avant
le début de la perfusion de paclitaxel) associé à un antihistaminique (diphénylhydramine ou équivalent) et à un anti-H2
(cimétidine ou ranitidine). L'administration de docétaxel doit être précédée d'une prémédication par corticoïde
(dexaméthasone ou équivalent, 16 mg par jour par voie orale pendant 3 jours, en commençant la veille de la perfusion),
avec pour objectif premier de réduire la rétention hydrique ainsi que les réactions d'hypersensibilité.
Les effets indésirables communs aux taxanes, remarquables par leur fréquence ou leur gravité, sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie qui est habituellement brève, réversible et non cumulative, les réactions d'hypersensibilité, survenant
dans les 10 minutes suivant les 2 premières perfusions et justifiant d'une part la présence de matériel de réanimation adapté
pendant l'administration et, d'autre part, une contre-indication définitive des taxanes lorsqu'elles sont graves. Le paclitaxel
provoque une alopécie complète mais réversible et une neuropathie périphérique à prédominance sensorielle, favorisée par
l'administration en perfusion courte (effet de pic plasmatique), ainsi que des myalgies et des arthralgies fréquentes. Le docétaxel
provoque fréquemment des effets cutanés (éruption maculopapuleuse, érythémateuse et prurigineuse) contrôlés habituellement
par une prémédication corticoïde, une desquamation des mains et des pieds, une onychodystrophie et une rétention hydrique
(œdèmes, prise de poids), dont l'incidence et la sévérité sont diminuées par les corticoïdes. La neurotoxicité du docétaxel est
moins fréquente et moins sévère que celle du paclitaxel, ce qui le fait préférer chez les patients à risque élevé lorsqu'un taxane est
indispensable. Les patients traités par docétaxel doivent s'abstenir de consommer du pamplemousse (fruit et jus), qui majore le
risque d'effets indésirables (fréquence et gravité) du docétaxel (ANSM, novembre 2012).
docétaxel
DOCETAXEL 20 mg/0,5 ml sol à diluer et solv p perf
DOCETAXEL 20 mg/1 ml sol à diluer p perf
DOCETAXEL 80 mg/2 ml sol à diluer et solv p perf
DOCETAXEL 80 mg/4 ml sol à diluer p perf
DOCETAXEL ACCORD 160 mg/8 ml sol diluer p perf
DOCETAXEL ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL EBEWE 10 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL EG 20 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL HOSPIRA 10 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL KABI 120 mg/6 ml sol diluer p perf
DOCETAXEL TEVA 20 mg/ml sol diluer p perf
TAXOTERE 160 mg/8 ml sol diluer p perf
paclitaxel
PACLITAXEL 6 mg/1 ml sol diluer p perf
TAXOL 6 mg/ml sol diluer p perf
paclitaxel + albumine
ABRAXANE 5 mg/ml pdre p susp inj p perf
Antipyrimidiques
Les antipyrimidiques interrompent la synthèse des acides nucléiques. Leur chef de file le 5-fluoro-uracile ou 5-FU, est un élément
essentiel de nombreux protocoles de chimiothérapie et de radiothérapie.
5-FU
Le 5-FU a une indication d'AMM dans les adénocarcinomes mammaires après traitement locorégional ou lors des rechutes.
poso Il s'administre en perfusion IV à une dose allant de 400 à 600 mg/m2 par jour 3 à 6 jours par mois en monothérapie, et de
300 à 600 mg/m2 par jour, 1 à 5 jours par cycle de 3 ou 4 semaines en association avec d'autres cytotoxiques.
La toxicité hématologique prédomine sur les leucocytes et les polynucléaires neutrophiles. Modérée, atteignant son nadir au 10
e jour du cycle, elle est réversible et non cumulative. Les nausées et les vomissements sont immédiats et fréquents, mais
d'intensité modérée. La survenue de mucites dans les 7 à 10 jours après le traitement peut être limitante pour les cycles
suivants. Une hygiène buccale et dentaire stricte, associée à des bains de bouche préventifs, peut réduire ce risque. La
photosensibilisation est fréquente, pouvant aller d'un simple érythème à un rash maculopapulaire érythémateux ; une
hyperpigmentation peut survenir le long des trajets veineux utilisés pour l'administration du produit et nécessite de protéger le
bras perfusé de la lumière. La cardiotoxicité (douleurs angineuses) apparaît en moyenne après la 3 e ou la 5e perfusion de 5-FU.
Elle nécessite l'arrêt du traitement et réapparaît si le médicament est réintroduit.
fluorouracil
FLUOROURACILE 50 mg/ml, sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj 5 ml
FLUOROURACILE PFIZER 50 mg/ml sol diluer p perf
FLUOROURACILE TEVA 1000 mg/20 ml sol diluer p perf
capécitabine
La capécitabine, prodrogue du 5-FU, est indiquée dans les tumeurs mammaires localement avancées ou métastatiques, soit
en monothérapie après échec d'un traitement antérieur par taxane et par chimiothérapie basée sur une anthracycline (ou
lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée), soit en association avec le docétaxel après échec d'une 1 re ligne
de chimiothérapie ayant comporté une anthracycline.
poso Il s'administre par voie orale à la posologie initiale de 1 250 mg/m 2 matin et soir, pendant 14 jours consécutifs, suivis
d'une semaine de repos (cycles de 3 semaines), tant en monothérapie qu'en association au docétaxel.
La toxicité de la capécitabine est similaire à celle du 5-FU avec une fréquence supérieure de diarrhées (50 % des patients) et
de syndromes main-pied (érythrodysesthésie palmoplantaire).
capécitabine
CAPECITABINE 150 mg cp pellic
CAPECITABINE 500 mg cp pellic
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
gemcitabine
La gemcitabine est indiquée dans le cancer du sein métastatique, en association avec le paclitaxel, chez les patients en
rechute après une chimiothérapie première (néoadjuvante) ou postopératoire (adjuvante) ayant comporté une anthracycline.
poso Elle s'administre en perfusion IV à la posologie de 1 250 mg/m 2 aux J1 et J8 d'un cycle de 21 jours.
La toxicité hématologique, généralement modérée, prédomine habituellement sur les granulocytes et les plaquettes. Une
asthénie, un syndrome grippal et une cytolyse hépatique sont fréquents. Nausées et parfois vomissements cèdent facilement
aux traitements antiémétiques classiques. La gemcitabine est très radiosensibilisante : un intervalle d'au moins 4 semaines
devra séparer son administration d'une irradiation à visée thérapeutique.
gemcitabine
GEMCITABINE 1000 mg pdre p sol p perf fl 1000 mg
GEMCITABINE 200 mg pdre p sol p perf fl 200 mg
GEMCITABINE ACCORD 2000 mg pdre p sol p perf
GEMCITABINE ACTAVIS 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE EG 38 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE HOSPIRA 38 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE INTAS 100 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE MYLAN 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE SANDOZ 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE TEVA 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMZAR 1000 mg pdre p sol p perf
GEMZAR 200 mg pdre p sol p perf
Agents alkylants
Le cyclophosphamide, l'ifosfamide et le melphalan sont des agents alkylants appartenant au groupe des moutardes azotées.
Le cyclophosphamide est indiqué dans le traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires.
poso Sa forme injectable est habituellement utilisée à des doses allant de 500 à 4 000 mg/m 2 toutes les 3 à 4 semaines.
L'ifosfamide est indiqué dans le cancer du sein métastatique.
poso Il s'administre en perfusion intraveineuse à des doses allant de 1,5 à 3 g/m 2 par jour et par cycle.
Pour diminuer sa toxicité vésicale, il est recommandé d'y associer du mesna et d'assurer une hydratation suffisante.
Le melphalan IV, seul ou en association, est indiqué dans l'intensification du traitement de l'adénocarcinome mammaire. Sous
forme orale, il est indiqué dans les stades avancés ou en complément d'un traitement chirurgical.
Le thiotépa est un alkylant de la classe des éthylène-imines. Il dispose d'une AMM dans le cancer du sein et est en pratique
réservé aux situations métastatiques.
poso La dose habituelle par voies IM et IV est comprise entre 8 et 12 mg/m 2 par jour.
La mitomycine C est un alkylant « inclassable » indiquée dans les adénocarcinomes du sein et leurs métastases.
poso Les posologies varient en fonction des protocoles d'utilisation, allant de 10 à 15 mg/m 2.
Les effets indésirables des agents alkylants sont la myélosuppression touchant plus particulièrement les neutrophiles et dont la
récupération est plus rapide avec le cyclophosphamide (délai de 21 à 28 jours) qu'avec le melphalan. La toxicité digestive se
traduit par des ulcérations notamment buccales, des complications gastro-intestinales, des nausées et vomissements
dose-dépendants, habituellement retardés jusqu'à 8 heures après la prise de cyclophosphamide. La toxicité vésicale est spécifique
du cyclophosphamide et de l'ifosfamide ; l'irritation vésicale microscopique est constante même après une prophylaxie par le
mesna, et peut aller jusqu'à l'hémorragie massive. Sa prévention consiste en l'administration systématique de mesna avec
l'ifosfamide ou en cas de forte dose de cyclophosphamide (à partir de 1 000 mg/m2), à maintenir une diurèse abondante et une
vidange régulière de la vessie. L'alopécie est un effet fréquent, systématique à forte dose. Tous les agents alkylants sont
tératogènes. Le cyclophosphamide entraîne fréquemment une ménopause.
cyclophosphamide
ENDOXAN 1000 mg pdre p sol inj
ENDOXAN 50 mg cp enr
ENDOXAN 500 mg pdre p sol inj
ifosfamide
HOLOXAN 1000 mg pdre p sol inj
HOLOXAN 2000 mg pdre p us parentér
IFOSFAMIDE EG 40 mg/ml sol p perf
melphalan
ALKERAN 2 mg cp pellic
ALKERAN 50 mg/10 ml lyoph/sol p us parentér
mitomycine
AMETYCINE 10 mg pdre p sol inj
AMETYCINE 20 mg pdre p sol inj
thiotépa
THIOTEPA GENOPHARM 15 mg lyoph p us parentér
Alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes

Les alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, la
vinorelbine, la vinblastine, la vindésine et la vincristine ont une AMM dans le traitement du cancer du sein métastasé.
poso La posologie est, pour la vinorelbine, de 25 à 30 mg/m 2 par semaine par voie IV et de 60 à 80 mg/m2 en 1 prise
hebdomadaire unique par voie orale ; pour la vinblastine, de 4 à 18,5 mg/m2 par semaine ; pour la vincristine, de 1,4 mg/m2
par semaine, et pour la vindésine de 3 mg/m2 tous les 7 à 15 jours.
Les vinca-alcaloïdes étant particulièrement irritants pour les parois vasculaires et à l'origine de nécroses cutanées sévères en
cas d'extravasation, il est recommandé d'utiliser un cathéter veineux central ou une chambre à cathéter implantable. Par voie
orale, la vinorelbine doit être avalée à la fin d'un repas, sans mâcher ni sucer les capsules, et associée à un traitement
prophylactique antiémétique. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
Les effets indésirables des alcaloïdes de la pervenche sont la neurotoxicité (polyneuropathie distale, symétrique, sensorimotrice),
particulièrement avec la vincristine mais moins avec la vinorelbine, un ralentissement du transit intestinal pouvant aller jusqu'à un
ileus paralytique, une rétention d'urine, une hypertension orthostatique, une hyper ou une hypotension artérielle. La neutropénie
est la toxicité limitante de la vinblastine, de la vindésine et de la vinorelbine : elle survient le plus souvent 7 à 11 jours après le
traitement et régresse entre le 14e et le 21e jour, sans effet cumulatif. Une alopécie est possible.
vinblastine
VELBE 10 mg pdre p sol inj IV
vincristine
ONCOVIN 1 mg sol inj
VINCRISTINE 1 mg/ml sol inj
VINCRISTINE HOSPIRA 2 mg/2 ml sol inj
vindésine
ELDISINE 1 mg pdre p sol inj
ELDISINE 5 mg pdre p sol inj
vinorelbine
NAVELBINE 10 mg/ml sol p perf
NAVELBINE 20 mg caps molle
NAVELBINE 30 mg caps molle
NAVELBINE 50 mg/5 ml sol p perf
VINORELBINE 10 mg/1 ml sol inj IV fl 1 ml
VINORELBINE 50 mg/5 ml sol inj IV fl 5 ml
Étoposide
L'étoposide est une épipodophyllotoxine (inhibiteur de topo-isomérases) habituellement utilisée en association dans les
protocoles de polychimiothérapie, dans les cancers du sein métastatiques (avancés) antérieurement traités.
poso Il s'administre en perfusion IV lente (50 à 150 mg/m2 par jour pendant 1 à 3 jours). Il s'administre aussi par voie orale (80 à
300 mg/m2 par jour en cure de 3 à 5 jours tous les 21 à 28 jours). L'étoposide phosphate autorise une perfusion rapide en
quelques minutes sans risque d'hypotension.
L'étoposide et l'étoposide phosphate partagent la même efficacité et la même toxicité, notamment hématologique
(myélosuppression limitante mais non cumulative), nausées et vomissements, mucite et alopécie. L'étoposide pourrait induire chez
4 % des patients des leucémies le plus souvent myéloblastiques, dose-dépendantes qui surviennent en médiane 24 à 30 mois
après le traitement. L'étoposide oral est bien toléré, notamment chez les sujets âgés pour lesquels il reste une alternative
intéressante malgré sa moindre efficacité par rapport aux chimiothérapies IV (moindre biodisponibilité, variabilité individuelle).
étoposide
CELLTOP 25 mg caps
CELLTOP 50 mg caps
ETOPOSIDE MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
ETOPOSIDE TEVA 100 mg/5 ml sol p perf en flacon
ETOPOSIDE TEVA 20 mg/ml sol diluer p perf
ETOPOSIDE TEVA 200 mg/10 ml sol p perf en flacon
étoposide phosphate
ETOPOPHOS 100 mg lyoph p us parentér
Méthotrexate
Le méthotrexate est un antifolique indiqué dans les adénocarcinomes mammaires en traitement adjuvant ou après rechute.
poso Il s'administre en IV à des doses allant de 30 à 50 mg/m2 par cure, les intervalles entre les cures variant de 1 semaine à
1 mois.
Avant le début du traitement, une numération formule sanguine avec numération plaquettaire, un dosage des enzymes
hépatiques, une estimation de la clairance de la créatinine et une radiographie de thorax doivent être effectués. Les principaux
effets indésirables sont la myélosuppression et la mucite orale et gastro-intestinale, qui survient habituellement 3 à 7 jours après
l'administration du médicament et peut précéder l'aplasie de plusieurs jours. La toxicité hépatique est fréquente et peut aller
jusqu'à la cirrhose. La toxicité rénale fait l'objet de mesures particulières de prévention (hyperhydratation alcaline) et de
surveillance.
méthotrexate
LEDERTREXATE 50 mg/2 ml sol inj
METHOTREXATE 2,5 mg/ml sol inj
METHOTREXATE 50 mg sol inj
METHOTREXATE BIODIM 25 mg sol inj
METHOTREXATE BIODIM 5 mg sol inj
METHOTREXATE MYLAN 100 mg/ml sol inj
METHOTREXATE MYLAN 25 mg/ml sol inj
METHOTREXATE TEVA 10 % (1 g/10 ml) sol inj
METHOTREXATE TEVA 10 % (5 g/50 ml) sol inj
METHOTREXATE TEVA 2,5 % (50 mg/2 ml) sol inj
METHOTREXATE TEVA 2,5 % (500 mg/20 ml) sol inj
Mitoxantrone
La mitoxantrone, considérée comme un analogue des anthracyclines, est indiquée dans le cancer du sein métastatique en
monothérapie ou en association.
poso La posologie est de 12 à 14 mg/m2, tous les 21 à 28 jours.
Elle est moins toxique que les anthracyclines mais partage leur profil d'effets indésirables : cardiotoxicité, dose et facteurs de
risque-dépendante (traitement antérieur par anthracycline, irradiation médiastinale, cardiopathie préexistante), toxicité
hématologique (neutropénie vers le 10e jour et, à plus long terme, syndromes myélodysplasiques et leucémies aiguës), nausées,
vomissements et alopécie d'intensité faible et réversible.
mitoxantrone
MITOXANTRONE 10 mg/5 ml sol à diluer p perf fl 5 ml
MITOXANTRONE 20 mg/10 ml sol à diluer p perf fl 10 ml
MITOXANTRONE 25 mg/12,5 ml sol à diluer perf fl 12,5 ml
NOVANTRONE 10 mg/5 ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 20 mg/10 ml sol inj p perf
Miltéfosine
La miltéfosine (chimiothérapie dite inclassable) est indiquée dans les métastases cutanées du cancer du sein et de leur rechute,
en l'absence de localisation viscérale et/ou en association avec les traitements systémiques nécessaires.
poso La solution est appliqué sur la peau infiltrée à la posologie de 2 gouttes/10 cm 2.
miltéfosine
MILTEX 6 % sol p appl cut en flacon
Hormonothérapie
Antiestrogènes
Les antiestrogènes ayant une AMM dans le cancer du sein sont le tamoxifène et le torémifène, 2 antagonistes des estrogènes
au niveau du sein mais agonistes pour d'autres sites et à l'origine d'effets annexes parfois indésirables (voir plus loin), et le
fulvestrant, un antiestrogène sans activité agoniste. Le tamoxifène est indiqué en postopératoire en prévention des récidives, ou
dans les formes évoluées des tumeurs mammaires hormonosensibles avec progression locale et/ou métastatique. Le torémifène
est indiqué en 1re intention dans le cancer du sein métastatique hormonosensible de la femme ménopausée. Son administration
n'est pas recommandée si la tumeur n'exprime pas de récepteurs aux estrogènes. Le fulvestrant est indiqué, chez la femme
ménopausée, dans le cancer du sein localement avancé ou métastasé possédant des récepteurs aux estrogènes positifs, en cas
de récidive pendant ou après un traitement adjuvant par un antiestrogène ou de progression de la maladie sous traitement par
antiestrogènes.
poso Les doses recommandées par voie orale sont comprises entre 20 et 40 mg par jour pour le tamoxifène, de 60 mg par jour
pour le torémifène, et de 500 mg une fois par mois pour le fulvestrant.
Le tamoxifène ne doit pas être associé à un inhibiteur du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine, terbinafine, quinidine) au risque de
diminuer son efficacité (ANSM, juin 2010).
Les effets indésirables des antiestrogènes sont essentiellement thromboemboliques (AVC, embolie pulmonaire, TVP, etc.),
cancérigènes au niveau de l'endomètre, et une cataracte. Les bouffées de chaleur sont très fréquentes.
fulvestrant
FASLODEX 250 mg/5 ml sol inj
tamoxifène
NOLVADEX 10 mg cp pellic
NOLVADEX 20 mg cp enr
TAMOXIFENE 10 mg cp
TAMOXIFENE 20 mg cp
torémifène
FARESTON 60 mg cp
Inhibiteurs de l'aromatase
Les inhibiteurs de l'aromatase ont en commun de disposer d'AMM dans le cancer du sein hormonosensible chez la femme
ménopausée avec des nuances supplémentaires selon la substance : l'exémestane est un traitement adjuvant du cancer du sein
invasif à la suite d'un traitement adjuvant initial par tamoxifène d'une durée de 2 à 3 ans et à un stade avancé après échec d'un
traitement initial par antiestrogène ; l'anastrozole s'utilise soit en situation adjuvante, soit à un stade avancé ; le létrozole est
indiqué tant en traitement adjuvant à un stade précoce qu'en prolongation d'un traitement adjuvant standard préalable par
tamoxifène pendant 5 ans. Il est par ailleurs indiqué en cas de tumeur à un stade avancé tant en 1 re intention qu'après rechute ou
progression de la maladie après traitement par antiestrogènes.
Tous s'administrent par voie orale à une dose et pendant une durée variables selon le produit et son indication précise.
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à leurs effets antiestrogéniques : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale,
dyspareunies, ostéoporose justifiant un dépistage avant de débuter le traitement hormonal et une éventuelle prévention selon la
présence de facteurs de risque. Les arthralgies sont fréquentes.
anastrozole
ANASTROZOLE 1 mg cp pellic
ARIMIDEX 1 mg cp pellic
exémestane
AROMASINE 25 mg cp enr
EXEMESTANE 25 mg cp enr
létrozole
FEMARA 2,5 mg cp pellic
LETROZOLE 2,5mg cp pellic
LETROZOLE PHR LAB 2,5 mg cp pellic
Progestatifs
Deux progestatifs, l'acétate de médroxyprogestérone et l'acétate de mégestrol, disposent d'une AMM dans le traitement du
cancer du sein. L'acétate de médroxyprogestérone est indiqué dans le cancer du sein métastatique hormonodépendant de la
femme ménopausée. L'acétate de mégestrol est indiqué dans le traitement palliatif des carcinomes du sein.
La posologie est variable selon le produit, son indication précise et la voie d'administration.
Les effets indésirables principaux sont les accidents thromboemboliques veineux, la prise de poids, l'hyperglycémie et l'HTA.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par la médroxyprogestérone était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance vont être radiés des listes de remboursement.
médroxyprogestérone
DEPO-PRODASONE 250 mg/5 ml susp inj
DEPO-PRODASONE 500 mg/3,3 ml susp inj
FARLUTAL 500 mg cp
FARLUTAL 500 mg/2,5 ml susp inj LP
mégestrol
MEGACE 160 mg cp
Agonistes de la GnRH
Deux agonistes de la GnRH, la goséréline (implant sous-cutané) et la leuproréline (injection sous-cutanée) ont l'AMM dans le
cancer du sein métastatique hormonodépendant chez la femme préménopausée, quand une suppression de la fonction ovarienne
est nécessaire.
poso La goséréline est administrée à la dose de 3,6 mg tous les 28 jours et la leuproréline LP à la dose de 3,75 mg par mois.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, la baisse de la libido et le risque
d'ostéoporose.
goséréline
ZOLADEX 3,6 mg implant inj en seringue préremplie SC
leuproréline
ENANTONE LP 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP IM/SC
Thérapies biologiques ciblées

Anticorps monoclonaux humanisés

Les anticorps monoclonaux humanisés ayant l'AMM dans le cancer du sein sont le bévacizumab et le trastuzumab. Le
bévacizumab se fixe au VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et inhibe la formation de néovaisseaux tumoraux. Il est
indiqué en traitement de 1re ligne chez les patients atteints de cancer du sein métastatique, en association au paclitaxel d'une
part, et en association à la capécitabine lorsqu'un traitement avec d'autres options de chimiothérapie incluant des taxanes ou des
anthracyclines n'est pas considéré comme approprié d'autre part. Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et
d'anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois doivent être exclus d'un traitement par bévacizumab en
association à la capécitabine. Le trastuzumab est dirigé contre le HER2 ou ErbB2/neu (récepteur 2 du facteur de croissance
épidermique humain) surexprimé dans 20 à 30 % des cancers primitifs du sein. Il est indiqué en cas de surexpression tumorale de
HER2 tant en traitement adjuvant du cancer du sein après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie que dans le cancer du sein
métastatique.
poso Ils s'administrent en perfusion toutes les 2 ou 3 semaines pour le bévacizumab et toutes les 3 semaines pour le
trastuzumab. La dose initiale du bévacizumab est administrée en 90 minutes et, sauf mauvaise tolérance, la 2 e en
60 minutes et les suivantes en 30 minutes.
Le bévacizumab pouvant altérer la cicatrisation, il doit être arrêté ou ne pas être commencé lorsqu'une intervention chirurgicale
est programmée, ou dans les 28 jours suivant une intervention chirurgicale et tant que la plaie n'est pas cicatrisée. Ses effets
indésirables sont des réactions d'hypersensibilité et des réactions liées à la perfusion (difficultés respiratoires, bouffées
vasomotrices, éruption, hypotension ou hypertension, frissons, etc.), l'HTA, l'asthénie, la diarrhée et les douleurs abdominales. La
surveillance de la protéinurie est recommandée avant et pendant le traitement. Des effets plus graves peuvent survenir, comme
des perforations gastro-intestinales, des événements thromboemboliques artériels, ou encore des hémorragies notamment
pulmonaires : les patients ayant présenté un antécédent récent d'hémorragie pulmonaire ou d'hémoptysie ne doivent pas, de ce
fait, être traités par bévacizumab. Le bévacizumab serait un facteur de risque additionnel d'ostéonécrose de la mâchoire, et les
mêmes précautions d'emploi que celles préconisées pour les bisphosphonates (examen buccodentaire et soins dentaires
appropriés avant d'instaurer le bévacizumab) sont requises.
Le trastuzumab est cardiotoxique, responsable d'insuffisance cardiaque, parfois mortelle, dont le risque est majoré par
l'association aux anthracyclines, auxquels ils ne doivent pas actuellement être associés. Une évaluation cardiaque est
indispensable avant et pendant le traitement. Ses effets indésirables sont les réactions liées à la perfusion (voir bévacizumab), et
les réactions de type allergique et d'hypersensibilité.
Comme avec tous les anticorps, des effets pulmonaires peuvent survenir (infiltrats pulmonaires, détresse respiratoire aiguë,
œdème aigu du poumon, etc).
bévacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
trastuzumab
HERCEPTIN 150 mg pdre p sol p perf
Lapatinib
Le lapatinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) des récepteurs EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique)
ou ErbB1, et HER2 ou ErbB2. Il est indiqué dans le cancer du sein avec surexpression des récepteurs HER2 (ErbB2) en
association, selon les situations et en particulier selon les thérapeutiques antérieurement reçues, à la capécitabine ou à un
inhibiteur de l'aromatase.
poso Il s'administre par voie orale en une prise par jour à une posologie variable (1 250 mg à 1 500 mg) selon le médicament
associé. La consommation de pamplemousse est à éviter de même que celle des médicaments substrats du cytochrome
CYP3A4 et CYP2C8.
Les effets indésirables sont cardiaques (diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et allongement de l'intervalle
QTc qui doivent être recherchés avant et surveillés tout au long du traitement), digestifs (diarrhée), cutanés (rash, dermatite
acnéique, syndrome main-pied) et pulmonaires (atteintes interstitielles et pneumopathies).
lapatinib
TYVERB 250 mg cp pellic
Traitements associés
Certains biphosphonates
Certains biphosphonates (ibandronate, pamidronate, zolédronate) ont une AMM dans la prévention des complications
osseuses des patients atteints de métastases osseuses de cancer du sein, en complément du traitement spécifique de la tumeur
et dans l'hypercalcémie induite par des tumeurs avec ou sans métastases.
poso Ils s'administrent en perfusion IV suivant un schéma posologique (dose et rythme d'administration) variable selon le produit
et l'indication (complications osseuses ou hypercalcémie induite). Ainsi, en prévention des complications osseuses,
l'ibandronate et l'acide zolédronique sont administrés toutes les 3 à 4 semaines et le pamidronate toutes les 3 semaines.
Les effets secondaires les plus fréquents sont : hypocalcémie, douleurs osseuses, nausées, vomissements. L'ostéonécrose de la
mâchoire (ONM) est exceptionnelle mais très grave. Des soins dentaires appropriés doivent précéder l'instauration d'un
biphosphonate et les interventions dentaires invasives devront être évitées au cours du traitement (voir les recommandations
ANSM 2007).
acide ibandronique
BONDRONAT 2 mg sol diluer p perf
BONDRONAT 6 mg sol diluer p perf
acide pamidronique
PAMIDRONATE DE SODIUM HOSPIRA 3 mg/ml sol diluer inj
PAMIDRONATE DE SODIUM HOSPIRA 6 mg/ml sol diluer inj
PAMIDRONATE DE SODIUM HOSPIRA 9 mg/ml sol diluer p perf
PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf
PAMIDRONATE DE SODIUM RATIOPHARM 3 mg/ml sol diluer p perf

acide zolédronique
ACIDE ZOLEDRONIQUE SANDOZ 4 mg/100 ml sol p perf
ZOMETA 4 mg/100 ml sol p perf
Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Éribuline
L'éribuline est un antimitotique d'une nouvelle classe thérapeutique dont le mode d'action se rapproche de celui des
vinca-alcaloïdes. Elle dispose d'une autorisation de mise sur le marché en monothérapie dans le traitement des patientes atteintes
de cancer du sein localement avancé ou métastatique, dont la maladie a progressé après au moins 2 protocoles de chimiothérapie
pour le traitement du stade avancé. Le traitement antérieur doit avoir comporté une anthracycline et un taxane, sauf chez les patients
ne pouvant pas recevoir ces traitements.
Une étude ouverte randomisée chez 762 patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique ou localement avancé en échec à au
moins 2 lignes de traitement, et dont 82 % avait une tumeur HER2 négatif, a montré que l'érilubine, par rapport à un traitement actif
(chimiothérapie dans la majorité des cas), allongeait la médiane de survie globale de 2,5 mois (13,1 mois versus 10,6 mois ; HR =
0,809 ; IC95% : 0,66-0,991) et la médiane de survie sans progression de 1,5 mois (3,7 mois versus 2,2 mois). La commission de la
transparence a considéré que l'éribuline apportait une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) dans la prise en
charge des patientes dans l'indication d'AMM mais qu'en l'absence de comparaison à une chimiothérapie à base de capécitabine
(seule pour HER2- et associée notamment au lapatinib pour HER2+), la place de l'éribuline dans la stratégie thérapeutique restait à
préciser (synthèse d'avis de la commission de la transparence sur l'éribuline, juillet 2011).
poso La dose recommandée d'érilubine sous forme de solution prête à l'emploi est de 1,23 mg/m 2 qui doit être administrée en
injection IV sur 2 à 5 minutes à J1 et J8 de chaque cycle de 21 jours.
Les principaux effets indésirables sont neutropénie, asthénie, alopécie, neuropathie périphérique.
éribuline
HALAVEN 0,44 mg/ml sol inj
Évérolimus
L'évérolimus est un inhibiteur sélectif de mTOR (Mammalian Target of Rapamycin - cible de la rapamycine chez les mammifères),
une sérine-thréonine kinase dont l'activité est connue pour être dérégulée dans de nombreux cas de cancers humains. L'évérolimus
inhibe la croissance et la prolifération des cellules tumorales, des cellules endothéliales, des fibroblastes et des cellules musculaires
lisses vasculaires. Il dispose d'une AMM dans le traitement du cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs,
HER2/neu négatif, en association avec l'exémestane, chez les femmes ménopausées sans atteinte viscérale symptomatique dès
récidive ou progression de la maladie et précédemment traitées par un inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase.
poso La dose recommandée d'évérolimus est de 10 mg une fois par jour. Le traitement doit être poursuivi aussi longtemps qu'un
bénéfice clinique est observé ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
Certains effets indésirables résultent d'un effet de classe des dérivés de la rapamycine comme l'altération de la cicatrisation des
plaies, appelant à la prudence dans la phase périopératoire, et la pneumopathie non infectieuse (12 % des patients traités), pour
laquelle il convient de recommander aux patients de signaler tout symptôme respiratoire nouveau ou qui s'aggrave. Les autres effets
indésirables les plus fréquents (≥ 2 % dans au moins une étude de phase III) sont d'ordres infectieux, hématologique (anémie,
thrombopénie), métabolique et nutritionnel (hyperglycémie, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, anorexie), neurologique
(dysgueusie et céphalées), respiratoire (dyspnée, épistaxis, toux), gastro-intestinal (stomatite, diarrhée, mucite, vomissement,
nausée), cutané (rash, sécheresse cutanée, prurit, altération des ongles), général (asthénie, œdème périphérique, pyrexie, perte de
poids). Une vigilance accrue sera notamment portée aux signes et symptômes d'infection, ainsi qu'à la fonction rénale, surtout
lorsque les patients présentent des facteurs de risque associés, et à la numération formule sanguine qui doit être contrôlée avant
l'instauration du traitement et régulièrement ensuite. L'association d'évérolimus avec la prise du jus de pamplemousse ou tout autre
aliment ou médicament ayant un effet sur les CYP3A4/PgP doit être évitée.
évérolimus
AFINITOR 10 mg cp
AFINITOR 2,5 mg cp
AFINITOR 5 mg cp
Traitements non médicamenteux cités dans les références

Traitement chirurgical
L'intervention sur la tumeur peut être soit une chirurgie conservatrice (tumorectomie ou quadrantectomie), soit une chirurgie non
conservatrice ou mastectomie. Le choix dépend de la tumeur elle-même (possibilité d'exérèse unicentrique, avec berges saines
> 2 mm et résultats esthétiques acceptables) et de la patiente, après information complète des avantages et des inconvénients de
chaque méthode. La chirurgie d'emblée est contre-indiquée en cas de cancer du sein inflammatoire.
En cas de mastectomie totale, la patiente est informée des modalités de reconstruction mammaire : en l'état actuel des
connaissances, une reconstruction immédiate n'est pas recommandée lorsqu'une radiothérapie ou une chimiothérapie postopératoire
sont indiquées.
Si les berges de résection sont atteintes ou les marges insuffisantes, une nouvelle intervention devra avoir lieu, ce dont la patiente
doit être prévenue.
En cas de traitement conservateur, un ou plusieurs clips radio-opaques sont laissés en place lors de l'intervention pour permettre de
guider l'irradiation postchirurgicale.
Le risque de récidive après mastectomie, bien que très faible, ne peut être exclu.
La reconstruction mammaire fait appel à différentes techniques dont le choix relève de la patiente après exposé des possibilités. La
reconstruction par implants prothétiques consiste à mettre en place une prothèse située au moins en partie en position
rétromusculaire (rétropectorale). Ces prothèses sont constituées d'une enveloppe de silicone et d'un contenant pouvant être soit du
sérum physiologique, soit un gel de silicone, préféré le plus souvent pour éviter les effets de vagues (plissements visibles) des
prothèses « salines ».
La reconstruction par lambeaux musculocutanés consiste à utiliser des tissus autologues transférés sur le site de la mastectomie en
conservant leur vascularisation d'origine (lambeaux pédiculés) ou après section du pédicule d'origine, rebranché par
micro-anastomoses sur un pédicule local (lambeaux libres). La majorité des reconstructions sont effectuées par prothèse : cette
technique est la plus simple, ne nécessitant pas d'autre abord ni cicatrice que celui de la mastectomie et évitant la morbidité propre
des sites donneurs. Néanmoins, la présence de ces corps étrangers non sensibles, peu ou pas mobiles, nécessite un temps
d'adaptation plus ou moins long pour les femmes. Ce type de reconstruction ne permet pas d'obtenir des seins de très grande taille
et/ou très ptosés. La technique des lambeaux libres (DIEP pour Deep Inferior Epigastric Perforator ou lambeau cutanéo-graisseux
abdominal, fessiers, etc.), la plus utilisée par rapport à celle des lambeaux pédiculés (grand dorsal, TRAM pour Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneous ou lambeau musculo-cutané du muscle droit de l'abdomen), donne un résultat proche du sein naturel
(volume, degré de ptose, consistance, mobilité, évolution à long terme, voire sensibilité) mais leur réalisation nécessite une chirurgie
lourde en moyens humains et matériels (anastomoses microchirurgicales, 2 équipes chirurgicales pour limiter le temps opératoire qui
reste long, 7 à 10 heures en moyenne) et, pour la patiente, d'accepter un site cicatriciel supplémentaire. La morbidité spécifique est
constituée par le risque de nécrose soit du lambeau, partielle (2 à 9 % des cas) ou totale (moins de 1 % des cas), soit au niveau du
site de prélèvement (4,2 % des sites abdominaux pour les DIEP) ; à plus long terme, une hernie ou une déhiscence de la paroi
abdominale peut survenir (0,7 à 6,6 % après DIEP).
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est précédée d'une étape de préparation associant un repérage des volumes cibles, clinique et par
imagerie grâce aux clips radio-opaques laissés en place lors de l'intervention chirurgicale, et un calcul dosimétrique. En dehors du
schéma thérapeutique de référence (1 dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines),
d'autres schémas peuvent être utilisés dans certains cas afin de réduire la durée totale du traitement, à condition qu'ils soient
biologiquement équivalents au schéma de référence. Après une mastectomie totale, l'irradiation de la paroi thoracique n'est pas
indiquée en cas de carcinome in situ ; pour les tumeurs infiltrantes, son indication dépend des facteurs de mauvais pronostic
éventuellement associés, en particulier : envahissement ganglionnaire confirmé (pN+), âge jeune, multifocalité, existence d'emboles
vasculaires, grade histopronostique élevé ou encore selon la taille histologique (T).
Le document « Cancer du sein. Indications de la radiothérapie » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il propose un état des
lieux des situations cliniques pour lesquelles la radiothérapie est indiquée dans la prise en charge des cancers du sein.
Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est également disponible sur le site de l'
INCa. Il répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Dispositifs de traitement compressif

Le lymphœdème peut entraîner un handicap fonctionnel important et une altération marquée de la qualité de vie. Il peut aussi se
compliquer notamment d'érysipèle.
La compression est un élément clé du traitement. Elle utilise principalement des bandes et des manchons.
Les bandes sont préférables dans les utilisations de courte durée (quelques jours à quelques semaines) pour réduire le volume du
lymphœdème en 1re intention. Il peut s'agir de bandes sèches inélastiques (allongement < 10 %) ou à allongement court (10 à
100 %). La réalisation du bandage peut nécessiter l'utilisation de bandes de maintien et/ou de dispositifs de capitonnage (mousse,
coussins, ouate) pour protéger la peau et uniformiser la pression. Elles sont portées au moins 5 jours par semaine pendant 1 à
6 semaines.
Le manchon est mieux adapté à une utilisation à long terme, durant la phase dite de maintien, à pression maximale tolérée avec
réévaluation régulière. Dans le cadre d'une thérapie décongestive combinée, la compression peut être associée au drainage
lymphatique manuel qui vise à rediriger la lymphe vers d'autres canaux et d'autres ganglions. Le drainage lymphatique manuel seul
ne procure pas de résultats durables contre les lymphœdèmes volumineux.
Références
« Cancer du sein », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, janvier 2010.
Guide ALD INCa/HAS 2010
« Primary Breast Cancer / Locally recurrent or Metastatic Breast Cancer / BRCA in Breast Cancer », ESMO Clinical Practice Guideline
for Diagnosis, Treatment and Follow-up, Annals of Oncology, 2010, (suppl. 5), v9-v14 / v15-v19 / v20-v22.
« Early and Locally Advanced Breast Cancer / Advanced Breast Cancer », NICE Clinical Guideline, n° 80 et 81, février 2009.
Mise à jour de la Reco : 18/06/2013

Mise à jour des listes de médicaments : 23/05/2013

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Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Carcinome in situ (CIS)

2 Choix du traitement locorégional

Carcinome du sein infiltrant

1 Choix du type de traitement locorégional

2 Traitement médical néoadjuvant (préopératoire)

5 Geste chirurgical axillaire homolatéral

6 Chimiothérapie adjuvante (post-opératoire)

Cancer du sein métastatique

4 Stratégie thérapeutique selon l'évolution

Mutation des gènes BRCA1/2

Cancer du sein inflammatoire (stade T4d)

Maladie de Paget du mamelon

Cancer du sein chez l'homme

Évaluation et options thérapeutiques

Métastases à distance (M)

Prise en charge thérapeutique

Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

Dépistage et suivi des complications

FARMORUBICINE 50 mg/25 ml sol p perf

Alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes

Thérapies biologiques ciblées

Anticorps monoclonaux humanisés

PAMIDRONATE DE SODIUM RATIOPHARM 3 mg/ml sol diluer p perf

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Dispositifs de traitement compressif

Mise à jour de la Reco : 18/06/2013

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