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Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) reprsente, par sa frquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adnocarcinome. 60 80 % des CCR se dveloppent partir d'un polype adnomateux. Plusieurs
tudes suggrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique lev. Le rle protecteur des lgumes semble
possible.
Epidmiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus frquent en France. Il entrane 17 000 dcs par an,
mme si sa mortalit est passe sous la barre des 50 %. L'ge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multipli par
2 3 chez les sujets apparents au 1er degr des sujets atteints d'un CCR et d'un adnome suprieur 1 cm. Le risque est multipli
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'ge si 2 parents sont atteints. Une minorit de CCR (moins de 10 %)
se dclarent dans un contexte de maladie transmission hrditaire autosomique dominante : polypose adnomateuse familiale ou
CCR hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorgionales (occlusion, pritonite par perforation), gnrales (consquences des mtastases, le plus souvent hpatiques,
parfois pulmonaires) ou lies aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut tre pos soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une dmarche de
dpistage (Lire Cancers : dpistages organiss), soit en prsence de symptmes vocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition
rcente, douleurs abdominales, etc.). La dcouverte d'une anmie ferriprive impose galement de rechercher un CCR dans tous les cas
chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gyncologique vident et aprs 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le
diagnostic est pos au stade des complications (occlusion digestive, pritonite, mtastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryt, d'une faible sensibilit, n'est utilis qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iods, est rserv aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des reprsentations
tridimensionnelles du clon la suite d'une analyse tomodensitomtrique, peut se discuter en cas de contre-indication l'anesthsie.
Prise en charge
Cancer du clon
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1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie l'iode ou d'insuffisance rnale : chographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hpatique.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'valuation d'ventuelles pathologies associes sont systmatiques.
2 Traitement chirurgical
Indiqu en 1re intention en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases, ou aprs une chimiothrapie noadjuvante
en prsence de mtastases, il est ralis par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exrse de la tumeur, du msoclon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent tre analyss en vue de la classification TNM.
5 Thrapies cibles
Il s'agit de mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines jouant un rle dans la
cancrogense).
Le bvacizumab et le ctuximab sont indiqus, en prsence de mtastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
aprs chirurgie) ou FOLFIRI (aprs chirurgie).
6 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
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Cancer du rectum
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1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'choendoscopie rectale et l'IRM pelvienne prcisent le degr d'extension
locorgionale. Une tumeur est considre comme non rscable cliniquement si elle est fixe un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonfrentielle est < 1 mm l'IRM.
L'chographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des mtastases. Elle sont compltes par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emble mtastatique ou d'image douteuse l'chographie.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
3 Traitement chirurgical
Il doit tre programm 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie.
La rsection du rectum avec conservation sphinctrienne est le traitement standard. L'amputation abdominoprinale doit tre
exceptionnelle. Certaines lsions des faces latrales ou postrieure du tiers infrieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exrse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent ncessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un norservoir
(qui sera protg par une ilostomie transitoire pendant 6 8 semaines), colostomie dfinitive en cas d'amputation
abdominoprinale.
5 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
Stratgie de dpistage
Un test de dpistage Hemoccult II, qui permet de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans les selles, est
propos gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalit due au
CCR n'a pour l'instant pas t mesur en France et doit faire l'objet d'une valuation long terme. (Lire Cancers :
dpistages organiss)
Facteurs pronostiques
La classification TNM, rvise en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des donnes de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localiss
(stades T1 et T2), localement avancs (stades T3 et T4) et mtastatiques (stades M1).
Tis : tumeur intrapithliale ou du chorion N0 : absence de mtastase M0 : pas de mtastase
ganglionnaire
T1 : tumeur sous-muqueuse N1 : 1 3 ganglions M1 : mtastases distance (dont ganglions
mtastatiques rgionaux sus-claviculaires)
T2 : tumeur musculeuse N2 : >= 4 ganglions Mx : mtastases non values
mtastatiques rgionaux
T3 : tumeur sous-sreuse Nx : ganglions non valus
T4 : tumeur envahissant la sreuse ou un
organe de voisinage
La classification TNM permet de dfinir la maladie en fonction de son stade volutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-sreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-sreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-sreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-sreuse atteinte et/ou sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= mtastases distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pice opratoire.
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(1) Le bvacizumab peut tre ou non associ aux diffrents protocoles ci-dessus. Le ctuximab peut tre ou non associ au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hpital de jour, D = domicile
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Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un mdicament antinoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqu dans le traitement
des cancers colorectaux aprs rsection en situation adjuvante. Il peut tre utilis seul, mais est le plus souvent associ l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-mme tre associ l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et l'irinotcan dans le protocole FOLFIRI.
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Les principaux effets indsirables du 5FU sont : stomatite, diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, ruption cutane et
urticaire, ischmie myocardique (exceptionnelle), ataxie crbelleuse. La numration formule sanguine doit tre contrle
rgulirement la phase initiale du traitement (risque de leucopnie, de thrombopnie et d'anmie).
fluorouracil
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj
FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf
FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf
Acide folinique
L'acide folinique, ou lvofolinate de calcium, est un driv de l'acide L-glutamique utilis en association avec diffrents
mdicaments antinoplasiques, soit pour en diminuer la toxicit (association avec le mthotrexate), soit pour en augmenter l'activit
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes ges et les patients affaiblis. Les manifestations les plus frquentes sont des
leucopnies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhes, qui peuvent tre dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lvofolinate de calcium ne doit tre ni initi ni maintenu chez des patients prsentant des symptmes de toxicit
gastro-intestinale, quelque soit la svrit, et ce jusqu' disparition complte de tous ces symptmes. Il est recommand de
commencer le traitement avec des doses rduites de 5-fluoro-uracile chez les patients gs et les patients qui ont reu une
radiothrapie prliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 200 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 350 mg lyoph p us parentr
calcium lvofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj
ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
sodium lvofolinate
LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf
capcitabine
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
tgafur + uracile
UFT gl
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un mdicament antinoplasique indiqu dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection complte de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. L'oxaliplatine peut tre associ
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou la capcitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale
svre, d'insuffisance mdullaire ou de neuropathie sensitive priphrique, l'oxaliplatine peut tre l'origine de ractions allergiques
svres qui imposent l'arrt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est frquente au dcours du traitement (il
est conseill de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du rfrigrateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent galement tre informs de la possibilit de persistance des symptmes de neuropathie priphrique
sensitive aprs la fin du traitement. La toxicit digestive de l'oxaliplatine, type de nauses et vomissements, justifie un traitement
antimtique prophylactique et/ou curatif. Une dshydratation, un ilus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokalimie, une
acidose mtabolique et une altration de la fonction rnale peuvent tre provoqus par des diarrhes et/ou des vomissements
svres, notamment lorsque l'oxaliplatine est associ au 5-fluoro-uracile. La frquence de la neutropnie et de la thrombopnie
justifient une surveillance rgulire de l'hmogramme pendant toute la dure du traitement.
oxaliplatine
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Irinotcan
L'irinotcan est un mdicament antinoplasique qui agit comme inhibiteur spcifique de l'ADN topo-isomrase I. Il est indiqu dans
les cancers colorectaux avancs en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reu de chimiothrapie antrieure, et en monothrapie aprs chec d'un traitement ayant comport du 5-FU.
L'iriniotcan est galement indiqu en association avec le ctuximab dans le traitement des patients prsentant un cancer colorectal
mtastatique en l'absence de mutation KRAS, aprs chec d'une chimiothrapie base d'irinotcan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bvacizumab, il est enfin indiqu en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal mtastatique. L'irinotcan peut tre associ la capcitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hpatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinmie doit tre effectu avant le traitement. Les nauses et vomissements sont frquents. Les
patients doivent tre avertis du risque de diarrhe tardive survenant plus de 24 heures aprs l'administration du mdicament, tout
moment de l'intercure. L'alopcie est prsente dans 20 25 % des cas. La neutropnie est frquente, avec un dlai mdian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothrapie ou en association. Une surveillance de l'hmogramme est
recommande pendant toute la dure du traitement.
irinotcan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf
Thrapies cibles
Les thrapies cibles sont des mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines
jouant un rle dans la cancrogense) :
Les anticorps antircepteurs du VEGF (bvacizumab), sont l'aboutissement de recherches rcentes sur l'invasion, la prolifration
cellulaire et l'angiogense, ayant pris depuis quelques annes une place importante dans l'arsenal thrapeutique, en association la
chimiothrapie.
Les anticorps antircepteurs de l'EGF (ctuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activit
est dpendante de la mutation du gne KRAS, qui doit tre recherche sur la tumeur primitive ou une mtastase.
L'efficacit prouve des thrapies cibles dans des tudes randomises justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne mtastatique, en association avec la chimiothrapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'ruption cutane
(hypersensibilit, acne) avec le ctuximab, et un risque d'HTA et de protinurie avec le bvacizumab.
Le bvacizumab et le ctuximab doivent tre utiliss en association avec la chimiothrapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX,
XELIRI). Le panitumumab est indiqu seul, aprs perte d'efficacit des diffrentes molcules de chimiothrapie.
bvacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
ctuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf
En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqu en 1re intention ou aprs une radiothrapie +/- chimiothrapie,
selon la classification TNM. Le type d'exrse varie selon le sige, l'extension locorgionale du cancer, le morphotype du patient et
l'exprience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exrse du rectum et du msorectum jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la
lsion, anastomose colorectale mcanique a priori non protge. Cancer du moyen rectum : exrse complte du msorectum,
rtablissement de continuit par anastomose colorectale basse ou coloanale protge par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
rservoir colique (norectum) est recommande Grade A lorsque la rsection ne prserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un rservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latroterminale pourront tre ralises. Cancer du bas rectum : exrse complte du rectum et du msorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protge par une stomie transitoire avec rservoir colique.
Grade B Si la marge distale est infrieure 1 cm, amputation abdominoprinale avec colostomie dfinitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopratoire, aprs contrle radiologique de l'anastomose.
Radiothrapie
La radiothrapie est le traitement de rfrence du cancer du rectum, avant, aprs ou en l'absence d'exrse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothrapie. Le schma de traitement recommand est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
sance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie. La pratique d'une radiothrapie
conformationnelle aprs acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adapte des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommande. La chimiothrapie concomitante propratoire recommande est le 5FU. La
radiothrapie est galement utilise pour le traitement symptomatique des mtastases osseuses douloureuses. Les mtastases
crbrales relvent presque toujours d'une irradiation de l'encphale in toto, sous couvert d'une corticothrapie et d'antipileptiques.
Rfrences
Cancer colorectal, guide ALD mdecin, INCa/HAS, fvrier 2008.
Thsaurus national de cancrologie digestive, SNFGE, 2006-2007.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du clon , Confrence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentrologie clinique et biologique.
Choix des thrapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique , Association franaise de chirurgie/HAS,
2005.
Cancer de la prostate
La maladie
Physiopathologie
Le cancer de la prostate est hormonodpendant, sous la dpendance des andrognes testiculaires (90 %) et surrnaliens (10 %). Sa
progression est le plus souvent lente, mais inexorable.
Epidmiologie
L'adnocarcinome prostatique reprsente 99 % des cancers de la prostate. Il est, en France, le 1 er cancer de l'homme de plus de
50 ans. Il reprsente la 2e cause de dcs par cancer chez l'homme, avec plus de 9 000 dcs par an. La survie moyenne d'un homme
de 70 ans atteint d'un cancer de la prostate est de 15 ans en l'absence de comorbidits, et de 8,4 ans en prsence de comorbidits ; un
seuil d'esprance de vie de 10 ans a donc t retenu pour proposer un traitement vise curative Accord Pro .
Complications
Elles sont lies la maladie (troubles urinaires, distension rnale, mtastases osseuses) et aux traitements (incontinence, insuffisance
rectile, rectite radique, etc.).
Diagnostic
La circonstance de dcouverte la plus frquente d'un cancer de la prostate est une lvation isole du PSA ( Prostate Specific Antigen)
chez un patient asymptomatique avec un toucher rectal normal, dans le cadre d'une dmarche de dpistage individuel. Un foyer
d'adnocarcinome peut galement tre dcouvert fortuitement lors de l'examen histologique d'une pice de rsection pour hypertrophie
prostatique. Moins de 10 % des cancers de la prostate sont rvls par des signes urinaires. Le diagnostic au stade mtastatique devant
une altration de l'tat gnral, des douleurs osseuses ou une fracture spontane, est rare.
Le diagnostic est histologique : biopsies sous reprage chographique par voie endorectale (10 12 prlvements au minimum)
Grade B ou analyse anatomopathologique d'une pice d'exrse.
En France, la HAS ne recommande pas le dpistage systmatique, dont le bnfice en terme de rduction de mortalit globale n'est
pas dmontr. L'Association franaise d'urologie (AFU) prconise un dpistage individuel au cas par cas, pour des patients informs.
Prise en charge
Adnocarcinome prostatique
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1 valuation initiale
L'chographie endorectale a peu d'intrt en dehors du guidage des prlvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut dtecter une extension extracapsulaire avec une sensibilit de 70 % et une spcificit de 95 %. Le TDM
abdominopelvien peut dtecter la prsence d'adnopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en affirmer la nature tumorale. La
scintigraphie osseuse est l'examen de rfrence pour dtecter les mtastases osseuses. Ces examens ne sont recommands que
chez les patients risque intermdiaire ou lev. Grade B
Le PSA total srique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
L'valuation des pathologies associes est dterminante dans la prise de dcision thrapeutique. Un seuil d'esprance de vie
estime de 10 ans a t retenu pour proposer un traitement vise curative.
Stratgie de dpistage
Il n'existe pas de dpistage organis du cancer de la prostate en France. Selon la HAS, il n'a pas t dmontr, ce jour, qu'une
mise en oeuvre d'un dpistage systmatique du cancer de la prostate par le dosage du PSA srique total soit associe un bnfice
significatif en terme de rduction de la mortalit globale . L'Association franaise d'urologie (AFU), comme la HAS, ne prconise pas
un dpistage de masse systmatique, mais un dpistage individuel au cas par cas, sur une population cible, informe et/ou risque.
Ce dpistage individuel annuel, par toucher rectal et dosage du PSA total srique, est recommand chez les hommes de 50 75 ans
ayant une esprance de vie >= 10 ans. Il est galement recommand ds l'ge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de
cancer de la prostate (hommes d'origine africaine ou antillaise et hommes ayant un antcdent familial de cancer de la prostate).
Des biopsies sont recommandes si le PSA total est > 4 ng/ml, quelles que soient les donnes du toucher rectal. Des biopsies sont
galement recommandes en cas d'anomalies au toucher rectal, quelle que soit la valeur du PSA Grade A . Chez les hommes
risque et les sujets jeunes, la valeur seuil du PSA pour indiquer des biopsies peut tre abaisse 3 ng/ml, surtout si la cintique du
PSA est suspecte Grade B .
Le PSA circule dans le srum sous 2 formes : une fraction libre et une fraction lie des protines. En cas de cancer, la proportion
de PSA libre par rapport au PSA li est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bnigne de la prostate. Le ratio PSA
libre/PSA total est par consquent diminu en cas de cancer. Le PSA libre et le ratio PSA libre/PSA total ne sont cependant pas
utiliss en 1re intention pour le dpistage. Leur dosage peut tre utile lorsque le PSA total est compris entre de 4 et 10 ng/ml, pour
affiner l'indication de biopsie ou pour discuter l'indication d'une seconde srie de biopsies si la premire est ngative Accord Pro . Le
dosage du PSA libre n'a aucune utilit dans le suivi d'un cancer de la prostate.
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Facteurs pronostiques
Le choix de la stratgie thrapeutique s'appuie sur la recherche de facteurs pronostiques dont les plus reconnus sont le stade TNM,
le score de Gleason (somme du grade histologique le plus reprsent et du grade histologique le plus indiffrenci) et le taux de
PSA. La combinaison de ces facteurs permet de constituer des groupes pronostiques.
La classification TNM (2002) permet de distinguer les cancers localiss (stades T1 et T2), localement avancs (stade T3) et
mtastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non value N : ganglions rgionaux M : mtastases distance
T0 : tumeur primitive non retrouve Nx : ganglions rgionaux non Mx : mtastases distance non
valus values
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie N0 : absence de mtastase M0 : absence de mtastase
T1a : < 5 % du tissu rsqu ganglionnaire rgionale distance
T1b : > 5 % du tissu rsqu
T1c : dcouverte sur biopsie prostatique
en raison d'une lvation des PSA
T2 : tumeur limite la prostate N1 : atteinte ganglionnaire M1 : mtastases distance
T2a : concerne la moiti d'un lobe ou rgionale M1a : ganglions non
moins rgionaux
T2b : plus de la moiti d'un lobe mais sans M1b : os
atteindre les 2 lobes M1c : autres sites, avec ou
T2c : concerne les 2 lobes sans atteinte osseuse
T3 : extension au-del de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou
bilatrale
T3b : extension aux vsicules sminales
T4 : extension aux organes adjacents
La classification de D'Amico permet d'estimer, pour les tumeurs localises, le risque de progression aprs traitement (risque de
rechute biologique 10 ans) et de classer les patients en 3 catgories :
Risque faible : PSA <= 10 mg/ml et Gleason <= 6 et tumeur non palpable ou limite 1 lobe.
Risque intermdiaire : PSA entre 11 et 20 ng/ml, ou Gleason = 7, ou tumeur intressant plus de la moiti d'un lobe.
Risque lev : PSA > 20 ng/ml ou Gleason >= 8 ou tumeur intressant les 2 lobes.
Traitements
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences
Surveillance active
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Elle est envisageable dans 2 situations : dcouverte fortuite d'un cancer de la prostate aprs une rsection prostatique transurtrale
chez un patient ayant une esprance de vie estime suprieure 10 ans, et surveillance d'une tumeur rvle par une lvation
isole des PSA et en l'absence de toute symptomatologie clinique (on parle dans ce cas d'abstention-surveillance). La surveillance
repose sur un dosage semestriel du PSA coupl au toucher rectal, avec un bilan local par biopsies 1 an puis tous les 2 3 ans. Les
critres d'initiation d'un traitement curatif incluent tout vnement indicatif d'une progression : stade clinique > T2a, temps de
doublement du PSA < 3 ans, PSA > 10 ng/ml, plus de 2 biopsies positives, score de Gleason 7 ou plus, longueur du tissu tumoral
de plus de 3 mm sur une biopsie.
Prostatectomie totale
C'est le traitement de rfrence des cancers de la prostate localiss chez les patients ayant une esprance de vie estime > 10 ans.
Elle consiste raliser l'exrse de la prostate associe l'ablation bilatrale des vsicules sminales. Elle peut tre ralise par
voie chirurgicale ouverte rtropubienne ou par voie coelioscopique Grade C . Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatral est
optionnel pour les cancers faible risque volutif. Accord Pro La prostatectomie totale reprsente le seul traitement ayant montr
une amlioration de la survie comparativement la surveillance. Grade B La survie sans rcidive biologique est d'environ 74 %
10 ans et de 66 % 15 ans. La morbidit pri et postopratoire est faible et est domine par le risque hmorragique et les accidents
thromboemboliques. Ses effets secondaires sont essentiellement l'incontinence urinaire et la dysfonction rectile. Le taux
d'incontinence durable et relevant d'un traitement spcifique est de 5 10 % et celui d'rections spontanes de 20 %. La technique
de prservation des bandelettes neurovasculaires, contre-indique en cas d'extension extraprostatique, permet une restauration des
rections chez 75 % des patients de moins de 60 ans. Il n'y a pas de bnfice effectuer une hormonothrapie avant une
prostatectomie totale.
Radiothrapie externe
Elle reprsente la seconde modalit du traitement vise curatrice du cancer de la prostate localis. Ses indications sont largies
tous les patients non mtastatiques. La radiothrapie conformationnelle, qui dtermine plus prcisment le volume irradier grce
un reprage pralable par TDM, permet d'augmenter les doses d'irradiation jusqu' 80-81 Gray tout en mnageant au mieux les
organes de voisinage. Les complications prcoces (cystite, rectite) sont infrieures 2 %. Les complications distance sont
domines par la rectite radique, qui survient dans 15 % des cas. L'incontinence urinaire est trs rare. Les taux de dysfonction rectile
varient de 40 70 %. Le taux de rmission 5 ans va dcroissant avec le taux de PSA initial (de l'ordre de 80 % pour un PSA
< 10 ng/ml, de l'ordre de 70 % pour un PSA de 10 20 ng/ml et de l'ordre de 30 % pour un PSA > 30 ng/ml) et le score de Gleason
(de l'ordre de 75 % avec un score de 2 4 et de l'ordre de 50 % pour un score de 7 10).
Curiethrapie
Elle consiste mettre en place l'intrieur de la prostate des implants d'iode radioactif permanents (Iode 125) par voie prinale et
sous contrle chographique. La technique est propose pour les cancers faible risque. Ses indications sont limites un volume
prostatique < 50 cc en l'absence de rsection prostatique endo-urthrale. Il est prfrable de proposer la curiethrapie pour des
patients de 70 ans ou plus. Accord Pro En effet, les rsultats carcinologiques sont identiques court et moyen termes ceux de la
prostatectomie totale et la radiothrapie externe mais les rsultats 10 ans sont moins clairs.
busrline
BIGONIST 6,3 mg implant inj SC
SUPREFACT 1 mg/ml sol inj SC
SUPREFACT 100 g sol nasal
gosrline
ZOLADEX 10,8 mg implant inj SC
ZOLADEX 3,6 mg implant inj
leuprorline
ELIGARD 22,5 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 7,5 mg pdre/solv p sol inj
ENANTONE LP 11,25 mg sphr/sol LP p us parentr IM/SC
ENANTONE LP 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP IM/SC
ENANTONE LP 30 mg pdre/solv p susp inj
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triptorline
DECAPEPTYL 0,1 mg pdre/solv p sol inj SC
DECAPEPTYL 11,25 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL 3 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL LP 22,5 mg pdre/solv p susp inj LP
GONAPEPTYL 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP
Antiandrognes
Les antiandrognes agissent en bloquant les rcepteurs androgniques prostatiques. Prescrits en association avec une
castration chimique (par un agoniste de la LH-RH) ou chirurgicale, ils permettent un blocage andrognique complet au cours du 1
er mois de l'hormonothrapie. Ils peuvent galement tre utiliss en monothrapie. Les antiandrognes sont contre-indiqus en
cas d'insuffisance hpatocellulaire svre. L'actate de cyprotrone l'est galement en cas de tuberculose, de diabte svre,
d'antcdent d'accident thromboembolique, de dpression chronique svre, d'anmie falciforme, et la nilutamide en cas
d'insuffisance respiratoire svre. Un bilan biologique hpatique doit tre effectu avant le dmarrage du traitement et
rgulirement par la suite. Les principaux autres effets du traitement sont : inhibition de la spermatogense, habituellement
rversible l'arrt du traitement (pouvant entraner une strilit temporaire), gyncomastie, impuissance, dyspne, dpression,
aggravation d'une insuffisance veineuse des membres infrieurs, migraines et cphales, perte osseuse en cas de traitement de
longue dure.
bicalutamide
BICALUTAMIDE 50 mg cp
CASODEX 50 mg cp enr
cyprotrone
ANDROCUR 100 mg cp sc
ANDROCUR 50 mg cp sc
CYPROTERONE 100 mg cp sc
CYPROTERONE 50 mg cp
flutamide
EULEXINE 250 mg cp
FLUTAMIDE 250 mg cp
nilutamide
ANANDRON 150 mg cp
ANANDRON 50 mg cp
Dithylstilbestrol
Le dithylstilbestrol est un estrogne de synthse indiqu comme traitement optionnel de 2e ligne dans le traitement du cancer
de la prostate hormonodpendant. Il est contre-indiqu en cas d'antcdent d'accident thromboembolique artriel (infarctus du
myocarde, accident vasculaire crbral) ou veineux (phlbite, embolie pulmonaire), d'hypertension artrielle, de pathologie
oculaire d'origine vasculaire, de diabte compliqu de micro ou de macroangiopathie, d'affections hpatiques svres ou rcentes,
de connectivites, de porphyries. Ses principaux autres effets sont : cphales, ictre, lithiase biliaire, dpression, gyncomastie,
atrophie testiculaire, impuissance. Son utilisation actuelle est marginale.
dithylstilbestrol
DISTILBENE 1 mg cp enr
Bisphosphonates
Acide zoldronique
L'acide zoldronique est indiqu dans la prvention des complications osseuses (fractures pathologiques, compression
mdullaire, irradiation ou chirurgie osseuse, hypercalcmie) chez des patients atteints de pathologie maligne un stade avanc
avec atteinte osseuse. Comme tous les bisphosphonates, l'acide zoldronique inhibe l'activit des ostoclastes, responsables de
la rsorption osseuse. Il possde galement des proprits antitumorales qui pourraient contribuer son efficacit globale dans le
traitement de la maladie mtastatique osseuse. Le dosage de la cratininmie est systmatique avant chaque administration
d'acide zoldronique. Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque d'une altration de la fonction rnale en cours de traitement
sont la dshydratation, l'insuffisance rnale prexistante, des traitements antrieurs par des bisphosphonates ou d'autres
mdicaments nphrotoxiques. En cas d'atteinte rnale lgre modre, des doses plus faibles sont recommandes. Les autres
effets indsirables sont similaires ceux rapports avec les autres bisphosphonates : anmie, cphales, nauses,
vomissements, anorexie, douleurs osseuses, conjonctivite, fivre, syndrome pseudogrippal. Des cas d'ostoncrose de la
mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont t observs chez des patients traits par bisphosphonates par voie intraveineuse.
L'ONM, dont le diagnostic est souvent retard, est d'intensit douloureuse variable, difficile traiter et peut entraner des
squelles. Les mdecins et les spcialistes dentaires ont t informs de ces risques de complications buccodentaires et
osseuses graves qui existent pendant et aprs un traitement par bisphosphonates (Recommandations sur la prise en charge
buccodentaire des patients traits par bisphosphonates, Afssaps, 19 dcembre 2007). Ils doivent en informer les patients.
acide zoldronique
ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf
Autres bisphosphonates
D'autres bisphosphonates, qui inhibent la rsorption osseuse lie l'activit ostoclastique, ont un effet clinique significatif en
termes de diminution des complications squelettiques et rduction des douleurs osseuses. Cette efficacit clinique fait des
bisphosphonates un traitement utile qui est prescrit prcocement (mise en vidence de mtastases osseuses lors du bilan
radiologique, avant l'apparition des douleurs osseuses) dans la prise en charge des cancers de prostate hormonorsistants. Leurs
prcautions d'emploi et leurs effets indsirables sont les mmes que pour l'acide zoldronique (lire ci-dessus).
acide clodronique
CLASTOBAN 300 mg/5 ml sol inj p perf
CLASTOBAN 400 mg gl
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Antinoplasiques cytostatiques
Doctaxel
Le doctaxel est un antinoplasique cytostatique indiqu dans le traitement du cancer de la prostate mtastatique
hormonorsistant, en association la prednisone ou la prednisolone. Une prmdication orale avec 8 mg de dexamthasone
12 heures, 3 heures et 1 heure avant la perfusion de doctaxel est en outre ncessaire. Une numration formule sanguine et un
dosage des plaquettes doivent tre raliss avant et aprs chaque cure, et en cas de signes d'infection. Les effets indsirables les
plus frquents sont : neutropnie rversible, anmie, alopcie, nauses, vomissements, stomatite, diarrhe et asthnie.
doctaxel
TAXOTERE 20 mg/0,5 ml sol diluer/solv p sol p perf
TAXOTERE 20 mg/1 ml sol diluer p perf
TAXOTERE 80 mg/2 ml sol diluer/solv p sol p perf
TAXOTERE 80 mg/4 ml sol diluer p perf
Mitoxantrone
La mitoxantrone est un antinoplasique cytostatique indiqu dans le traitement palliatif du cancer mtastatique de la prostate
hormonorsistant, en association avec de faibles doses de corticodes par voie orale. Cette association peut entraner une
amlioration significative de la douleur et de la qualit de vie, mais n'a pas d'impact sur la survie globale. Un bilan hpatique doit
tre ralis avant le dbut du traitement, ainsi qu'une numration formule sanguine et un dosage des plaquettes avant et aprs
chaque cure et en cas de signes d'infection. Le risque de survenue d'une leucopnie et/ou d'une thrombopnie est maximal au 10 e
jour suivant l'administration, avec une rcupration spontane vers le 20e jour. La svrit de la mylodpression sera d'autant
plus grande que les patients auront dj reu une chimiothrapie ou une radiothrapie. La cardiotoxicit, principal risque du
traitement, augmente avec la dose cumule et les facteurs favorisants (administrations antrieures d'anthracyclines, radiothrapies
mdiastinales, cardiopathies sous-jacentes). La mitoxantrone peut entraner nauses, vomissements, mucites et stomatite,
gnralement de faible intensit et transitoires. L'alopcie, si elle se produit, est gnralement modre et rversible l'arrt du
traitement.
mitoxantrone
MITOXANTRONE EBEWE 2 mg/ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE MYLAN 2 mg/ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 10 mg/5 ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 20 mg/10 ml sol diluer p perf
MITOXANTRONE TEVA 25 mg/12,5ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 10 mg/5 ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 20 mg/10 ml sol inj p perf
NOVANTRONE 25 mg/12,5ml sol diluer p perf
dgarlix
FIRMAGON 120 mg pdre/solv p sol inj
FIRMAGON 80 mg pdre/solv p sol inj
Rfrences
Cancer de la prostate, Guide ALD n 30, HAS, septembre 2008.
Recommandations 2007 en onco-urologie. Comit de Cancrologie de l'Association franaise d'urologie, Progrs en Urologie, 2007,
vol. 17, n 6, pp. 1159-1230.
Guidelines on Prostate Cancer , Aus G. et al., European Association of Urology, 2007.
Le cancer de la prostate. Prise en charge de la maladie et de ses squelles , Cosset J.M. et al., Editions John Libbey Eurotext,
120 pages, 2008.
lments d'information des hommes envisageant la ralisation d'un dpistage individuel du cancer de la prostate. Document l'usage
des professionnels de sant , Anaes, septembre 2004.
Physiopathologie
Les effets indsirables des mdicaments cytotoxiques sont la consquence de leur mcanisme d'action : ils agissent non seulement sur
les cellules cancreuses mais aussi sur toutes les cellules de l'organisme en cours de division.
Epidmiologie
Les complications de la chimiothrapie sont d'autant plus frquentes que les traitements sont associs entre eux. Leur incidence varie
selon les mdicaments et les doses utiliss. L'alopcie, complication la plus frquente, touche 85 95 % des patients. L'incidence de la
nause est de 80 %.
Complications
Les plus frquentes surviennent dans les jours ou les semaines qui suivent une sance ou une srie de sances de chimiothrapie :
alopcie, diarrhe, mucite, vomissements, complications hmatologiques (leucopnie, thrombopnie, anmie), complications
infectieuses (fivre), rnales et mtaboliques. D'autres complications (cardiaques, pulmonaires, neurologiques, auditives) peuvent
survenir plusieurs semaines, voire plusieurs annes, aprs l'administration des produits responsables. En rgle gnrale, ces effets
disparaissent progressivement l'arrt du traitement. Ils ncessitent dans certains cas une diminution des doses administres
ultrieurement.
Contexte
Les traitements cytotoxiques des cancers sont l'origine d'effets indsirables ou de complications immdiats ou parfois retards (de
quelques jours quelques annes).
L'intensit de ces effets indsirables dpend du type de molcules administres (effet classe) et de leurs associations (bi, trithrapie),
qui en potentialisent les effets.
Des mesures hyginodittiques et mdicamenteuses peuvent limiter la gravit de ces effets indsirables.
Les complications d'autres traitements du cancer (radiothrapie, hormonothrapie, chirurgie) ne sont pas abordes.
Prise en charge
Suivi au domicile
1 Suivi domicile
Les complications des chimiothrapies surviennent en rgle gnrale en ville, au domicile du patient, alors que le traitement a, le
plus souvent, t administr en milieu hospitalier.
Les plus frquemment rencontres dans les heures, les jours ou les semaines suivant une sance de chimiothrapie sont les
vomissements, la diarrhe, la fivre, la mucite et l'alopcie (voir arbres suivants). D'autres complications sont possibles, notamment
hmatologiques (neutropnie, thrombopnie, anmie), rnales et mtaboliques.
Vomissements
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Diarrhe
1 Risque de diarrhe
Plusieurs agents cytotoxiques, notamment des chimiothrapies utilises dans le traitement des cancers digestifs, comme le 5FU et
l'irinotcan, peuvent entraner une diarrhe potentiellement grave.
On distingue les diarrhes prcoces, qui surviennent en cours de perfusion et sont prvenues par des injections d'atropine, et les
diarrhes retardes, qui apparaissent 4 10 jours aprs le traitement et dont le mcanisme est principalement scrtoire, avec une
composante exsudative. Aucun traitement prventif de la diarrhe tardive n'a fait la preuve de son efficacit.
2 Signes de gravit
L'hospitalisation en urgence s'impose en prsence d'une dshydratation, d'une fivre, d'une neutropnie, de rectorragies ou de fortes
douleurs abdominales.
Fivre
1 Mesure de la temprature
La prise de la temprature rectale est proscrite en raison du risque hmorragique et infectieux.
La fivre est dfinie par une temprature buccale >= 38 C ou auriculaire >= 38,5 C, ou par 2 prises de la temprature buccale
>= 37,5 C en 12 heures ou auriculaire >= 38 C en 12 heures.
2 Signes de gravit
L'hospitalisation en urgence s'impose en prsence de signes d'infection grave : signes de choc, troubles de conscience et/ou tout
autre signe neurologique, signes et symptmes respiratoires (dyspne, polypne, foyer clinique) hyperthermie ou hypothermie
persistante, diarrhe.
3 Bilan tiologique
Il comprend la recherche de foyers infectieux : examen du site du cathter et recherche de signes de localisation, en particulier
respiratoires, urinaires et abdominaux.
Des fivres non infectieuses sont possibles : fivre lie au cancer (mtastases, ncroses ou non), centrale, mdicamenteuse.
Leur diagnostic ne peut tre voqu qu'aprs avoir limin une cause infectieuse.
L'existence et la profondeur d'une ventuelle neutropnie conditionne la prise en charge.
4 Facteurs pronostiques
Les facteurs de mauvais pronostic sont l'ge > 60 ans, une PAS < 90 mmHg, une dshydratation, une maladie bronchique
obstructive, un antcdent d'infection fongique.
5 Contexte social
Il est dterminant pour dcider ou non du maintien domicile.
Les conditions ncessaires ce maintien sont la disponibilit du mdecin traitant, le faible loignement de l'hpital, la
comprhension et l'adhsion du patient et de ses proches l'objectif thrapeutique.
Mucite
1 Diagnostic
La mucite est une atteinte douloureuse de l'pithlium, de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-jacent qui volue vers une
ulcration. Elle sige le plus souvent dans la bouche (stomatite), plus rarement dans l'intestin grle, la vulve, le vagin ou l'oeil. Son
diagnostic est clinique.
La mucite peut tre l'origine d'une pseudomembrane qui prend une couleur blanche au contact de la salive et que l'on peut
confondre avec une infection candida.
Les cytotoxiques les plus souvent incrimins dans la survenue d'une mucite sont le 5-fluoro-uracile (5FU), le mthotrexate, la
blomycine, la doxorubicine et l'pirubicine, les alkylants, les vinca-alcalodes et les taxanes.
2 Traitements prventifs
Le choix des traitements proposs ne fait pas l'objet d'un consensus. L'efficacit des antifongiques (en bains de bouche ou par voie
gnrale) dans la prvention des mucites n'est pas dmontre. Il en est de mme pour les antiseptiques.
La cryothrapie prventive, qui consiste faire sucer des glaons au patient avant les perfusions de cytotoxiques, pourrait rduire
le risque de mucite buccale par le biais d'une vasoconstriction locale. Son bnfice reste dmontrer.
Le laser de faible puissance est parfois propos dans la prvention des mucites radio et chimio-induites. Ce traitement, qui
ncessite des moyens coteux, est rserv des quipes exprimentes Grade B .
Le palifermin est indiqu dans certaines mucites buccales.
4 Traitement symptomatique
Il associe l'viction des prothses dentaires et une irrigation locale par du chlorure de sodium 0,9 % toutes les 4 heures.
Le traitement analgsique est ncessaire. La lidocane peut tre efficace, mais est souvent mal tolre (got dsagrable,
anesthsie muqueuse, courte dure d'action). Le recours des antalgiques est souvent indispensable. Les morphiniques par voie
parentrale sont les plus frquemment utiliss.
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Alopcie
2 Casque rfrigrant
Selon le type de cancer, le protocole de traitement et les habitudes de l'quipe soignante, le port d'un casque rfrigrant peut tre
propos.
Le casque (un gel glycrin contenu dans une poche place au conglateur avant sa pose) exerce un effet vasoconstricteur sur le
cuir chevelu, diminuant la quantit de produit toxique entrant en contact avec les follicules pileux. Il doit tre pos 10 minutes avant la
perfusion sur des cheveux mouills, chang rgulirement (toutes les 15 minutes environ) et retir 30 minutes aprs la perfusion.
Certains malades le supportent mal (cphales). Il est peu efficace pour de fortes doses d'antimitotiques (> 100 mg/m 2
d'pirubicine, de paclitaxel ou de doctaxel). Il est contre-indiqu en cas de mtastases osseuses crniennes ou de localisations
crniennes d'un mlanome.
4 Foulards et perruques
Des foulards dj nous sont proposs par des magasins spcialiss.
Les perruques font l'objet de prescriptions mdicales prises en charge hauteur de 125 euros par l'Assurance maladie (aprs
entente pralable).
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antagonistes dopaminergiques
Les antagonistes dopaminergiques sont des antimtiques dont l'action est lie au blocage des sites dopaminergiques. Leurs
possibles effets indsirables sont ceux des neuroleptiques : syndromes extrapyramidaux et dyskinsies tardives, notamment en cas
de surdosage ou d'utilisation prolonge, somnolence, vertiges, plus rarement cphales et insomnies, exceptionnellement syndrome
malin des neuroleptiques. En pratique, leur utilisation est limite la prvention des vomissements chez les patients risque
recevant une chimiothrapie faiblement mtisante. Ils sont moins utiliss dans les autres situations du fait de leurs complications
neurologiques.
alizapride
PLITICAN sol inj
halopridol
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg/ml sol inj
mtoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
CHLORHYDRATE DE METOCLOPRAMIDE RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp sc
PRIMPERAN 10 mg cp sc
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PRIMPERAN 10 mg suppos sc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en amp
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 20 mg suppos
mtopimazine
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj
Strons
Les strons sont des antagonistes des rcepteurs 5-HT3 la srotonine, impliqus dans les phnomnes de rflexe mtique
conscutifs aux traitements cytotoxiques. Ils sont indiqus, selon le stron, dans la prvention et/ou le traitement des nauses et des
vomissements aigus et/ou retards induits par la chimiothrapie cytotoxique moyennement hautement mtisante chez l'adulte. Ils
sont administrs 60 90 minutes avant la chimiothrapie. Ils sont globalement bien tolrs, les effets indsirables reports tant des
cphales (10 % des patients) et une constipation. Les antagonistes des rcepteurs 5-HT3 la srotonine sont des mdicaments
d'exception.
dolastron
ANZEMET 100 mg/5 ml sol inj
granistron
GRANISETRON 1 mg cp pellic
GRANISETRON 2 mg cp pellic
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 1 mg cp pellic
KYTRIL 2 mg cp pellic
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondanstron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg cp
ONDANSETRON 4 mg lyoph oral
ONDANSETRON 8 mg cp
ONDANSETRON 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg cp pellic
ZOPHREN 4 mg lyoph oral
ZOPHREN 4 mg/2 ml sol inj
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
ZOPHREN 8 mg cp pellic
ZOPHREN 8 mg lyoph oral
ZOPHREN 8 mg/4 ml sol inj
tropistron
NAVOBAN 5 mg gl
NAVOBAN 5 mg/5 ml sol inj
Aprpitant et fosaprpitant
L'aprpitant et le fosaprpitant, sa prodrogue, sont des antimtiques indiqus dans la prvention des nauses et vomissements
associs une chimiothrapie moyennement mtisante, ainsi que dans la prvention des nauses et vomissements aigus et
retards associs une chimiothrapie anticancreuse hautement mtisante comprenant du cisplatine. L'aprpitant, antagoniste
slectif des rcepteurs de la substance P neurokinine 1 (NK1) est le plus souvent administr en association avec un corticostrode
et un antagoniste 5-HT3 (stron) dans le cadre d'un protocole thrapeutique de 3 jours.
poso La dose recommande est de 125 mg par voie orale (aprpitant) J1 et de 80 mg 1 fois par jour J2 et J3. Le fosaprpitant
est rapidement converti en aprpitant lors de l'administration par voie intraveineuse. Il peut tre substitu l'aprpitant avant
la chimiothrapie, uniquement J1 du schma thrapeutique (115 mg de fosaprpitant) pour la prvention des nauses et
vomissements induits par une chimiothrapie et administr en perfusion pendant 15 minutes.
L'aprpitant et le fosaprpitant sont rservs l'adulte de plus de 18 ans et contre-indiqus en cas de grossesse. Leurs principaux
effets indsirables sont : cphales, tourdissements, anorexie, hoquet, constipation, diarrhe, dyspepsie, ructation. L'aprpitant
est un mdicament d'exception.
aprpitant
EMEND 125 mg gl
EMEND 125 mg/80 mg gl
EMEND 80 mg gl
fosaprpitant
IVEMEND 115 mg pdre p sol p perf
Certains glucocorticodes
Certains glucocorticodes sont utiliss, seuls ou en association, comme traitements antimtiques au cours des chimiothrapies
antinoplasiques. Ils sont administrs 30 minutes avant une chimiothrapie faiblement mtisante ou en relais par voie orale aprs
une chimiothrapie moyennement mtisante. Rtention hydrosode, hypokalimie, ulcres gastroduodnaux, euphorie, excitation
et insomnie sont les effets indsirables les plus frquents des glucocorticodes.
btamthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
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CELESTENE 2 mg cp dispers sc
dexamthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
mthylprednisolone
MEDROL 16 mg cp sc
MEDROL 32 mg cp sc
MEDROL 4 mg cp sc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp sc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp sc
PREDNISONE 5 mg cp
PREDNISONE RICHARD 5 mg cp
Lopramide
Le lopramide est un antidiarrhique qui diminue la scrtion hydrolectrolytique tout en ralentissant le transit intestinal. Cet
analogue structurel des opiacs est indiqu dans le traitement symptomatique des diarrhes aigus et chroniques, y compris
lorsqu'elles sont provoques par des traitements cytotoxiques, en complment du rgime antidiarrhique et de la rhydratation.
lopramide
ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gl
DYSPAGON 2 mg gl
ERCESTOP 2 mg gl
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gl
IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv
IMODIUM 2 mg gl
IMODIUMCAPS 2 mg gl
IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral
INDIARAL 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral
LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gl
PERACEL 2 mg gl
Raccadotril
Le raccadotril (ou actorphan) est un antiscrtoire intestinal qui diminue l'hyperscrtion intestinale d'eau et d'lectrolytes. Il
n'entrane ni constipation secondaire, ni ballonnement.
raccadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 100 mg gl
TIORFAN 30 mg pdre oral enf
TIORFANOR 175 mg cp pellic
TIORFAST 100 mg gl
Octrotide
L'octrotide, indiqu dans le traitement des diarrhes scrtoires associes aux tumeurs neuroendocrines, serait galement
efficace dans le traitement hospitalier des diarrhes secondaires au 5FU par voie en sous-cutane (hors AMM). Cette efficacit
serait suprieure celle du lopramide oral. L'utilisation de l'octrotide dans ce contexte ne fait toutefois pas l'objet d'un consensus.
Pour certains, son administration doit tre rserve aux checs des traitements classiques. Pour d'autres, son utilisation plus large
permettrait d'viter dans certains cas l'hospitalisation ou d'en rduire la dure.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Budsonide oral
Le budsonide oral, glucocorticode indiqu dans le traitement de la maladie de Crohn, est utilis en milieu hospitalier, hors AMM,
dans le traitement des diarrhes svres postchimiothrapie aprs chec du traitement par lopramide.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Antibiotiques
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Diffrents antibiotiques peuvent tre utiliss en cas de neutropnie fbrile et/ou d'infection documente dans les suites d'un
traitement cytotoxique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Palifermin
Le palifermin, driv d'une protine humaine ayant une action cytoprotectrice sur certaines cellules pithliales, est indiqu dans la
rduction de l'incidence, de la dure et de la svrit de la mucite buccale chez certains patients atteints d'hmopathies malignes et
recevant un traitement associ une incidence leve de mucites svres. Ce mdicament ne doit pas tre administr dans les 24
heures prcdant ou suivant l'administration de la chimiothrapie cytotoxique, ni pendant celle-ci.
palifermin
KEPIVANCE 6,25 mg pdre p sol inj
Lidocane
La lidocane, anesthsique local indiqu pour le traitement des lsions inflammatoires de la muqueuse buccale sous forme de gel
buccal, de solution pour pulvrisation ou de pte sucer, est utilise, hors AMM, dans le traitement ambulatoire des mucites de la
cavit buccale secondaires des traitements cytotoxiques. Son efficacit n'a pas t dmontre dans cette indication.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Rfrences
Prise en charge des nauses et des vomissements chez les patients cancreux , Bulletin du cancer, mai 2004, synthse, vol. 91,
n 5, pp. 403-408.
Standards, options et recommandations pour l'utilisation des mdicaments antimtiques en cancrologie , Fdration nationale des
centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), 1997.
Prvenir et traiter les complications digestives de la chimiothrapie anticancreuse , Boige V., Ducreux M., Bulletin du cancer,
fvrier 2001, synthses, vol. 88, n 2, pp. 163-173.
Recommended Guidelines for the Treatment of Chemotherapy-Induced Diarrhea , Journal of Clinical Oncology, 1998, n 16,
pp. 3169-3178.
Prise en charge d'un patient ayant une fivre et une neutropnie , Rseau Oncora, mise jour 2005.
Promulgation of Guidelines for Mucositis Management : Educating Health Care Professionals and Patients , Support Care Cancer,
2006 (sous presse).
La chute des cheveux lie la chimiothrapie : souffrances et mode d'adaptation , INCA, novembre 2005.
Prevention of Chemotherapy-Induced Hair Loss by Scalp Cooling , Grevelman E.G., Breed W.P., Annals of Oncology, march 2005,
vol. 16, n 3, p. 352.
Indications
Plusieurs tudes franaises et internationales ont suggr que ces 2 dpistages pouvaient, sous rserve d'une participation suffisante,
avoir un impact favorable sur la mortalit. Leur valuation est en cours.
pidmiologie
42 000 nouveaux cas de CS et 11 600 dcs dus cette maladie sont enregistrs chaque anne en France. 36 000 nouveaux cas de
CCR, dont 53 % chez l'homme et 16 000 dcs sont enregistrs chaque anne en France.
Critres d'exclusion
Une femme prsentant une pathologie mammaire suspecte, dj suivie pour un CS ou ayant des antcdents familiaux de CS, doit tre
exclue du dpistage organis et bnficier d'une prise en charge spcifique. Pour le CCR, toute symptomatologie digestive rcente,
antcdent personnel de CCR ou d'adnome colorectal ou antcdent familial de CCR chez un parent du 1er degr avant 65 ans
ncessitent une exploration colique d'emble.
Contexte
Le dpistage permet d'identifier de manire prsomptive, dans une population apparemment saine, l'aide de tests appliqus de faon
systmatique et standardise, les sujets atteints d'une maladie au stade infraclinique.
Les personnes concernes doivent bnficier d'une information dtaille sur les objectifs, les limites et les effets indsirables du
dpistage.
L'OMS a dfini les conditions runir pour qu'une action de dpistage organis puisse tre entreprise : la maladie dpister doit tre
un problme majeur de sant publique (forte prvalence, mortalit importante) ; elle doit exister un stade latent facilement identifiable ;
un traitement efficace doit tre accessible ; un test performant, peu coteux et acceptable pour une population en bonne sant doit tre
disponible ; l'action de dpistage doit avoir un rapport bnfice-risque favorable et un cot abordable ; elle doit tre systmatiquement
value.
Le dpistage organis (men sur une population cible donne et faisant l'objet d'une valuation rgulire) peut coexister avec le
dpistage individuel (pratiqu la demande d'un patient ou d'un professionnel de sant, sans possibilit d'valuation). C'est le cas pour le
dpistage mammographique du cancer du sein.
Prise en charge
Dpistage des cancers
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1 Population cible
Les hommes et femmes de 50 74 ans sont rgulirement sollicits grce des fichiers fournis par l'assurance maladie.
Le choix de la tranche d'ge retenue est fond sur des donnes statistiques communes aux 2 cancers : augmentation significative
de l'incidence aprs 50 ans, plateau partir de 70 ans.
3 Dpistage du CCR
La gnralisation de ce dpistage l'ensemble des dpartements franais est en cours.
Dans les dpartements o le dpistage est propos, tout homme ou femme de 50 74 ans peut bnficier gratuitement, tous les
2 ans, d'un test Hemoccult II remis par son mdecin traitant.
4 Rle du mdecin
Essentiellement incitatif pour le dpistage du CS (il ne prescrit pas directement les mammographies, dont il est seulement inform
des rsultats), le rle du mdecin gnraliste est central pour le CCR : il vrifie les critres d'inclusion/exclusion, remet le test au
patient et coordonne le suivi des positifs.
Le CS et le CCR sont des maladies graves, mais dont le pronostic est directement li au stade auquel la maladie a t diagnostique.
Le dpistage prcoce amliore par consquent significativement les chances de gurison et limite le risque de devoir recourir des
traitements lourds et/ou mutilants.
Le dpistage organis, rgulirement valu, permet de bnficier de procdures valides, mises en oeuvre par des professionnels
spcialement forms : double lecture pour la mammographie, lecture centralise pour le test Hemoccult II.
Le fait qu'un test soit positif ne signifie pas ncessairement la prsence d'un cancer. En ce qui concerne l'Hemoccult, seul un test
positif sur 10 rvle un cancer, les 9 autres correspondant diverses causes de saignements, au premier rang desquels les polypes.
Inversement, un test ngatif ne permet pas d'liminer avec certitude la prsence d'un cancer. La survenue de tout signe inhabituel
entre 2 tests (modifications d'un mamelon, douleur ou palpation d'une boule sur un sein, modifications durables du transit ou prsence
de sang dans les selles, etc.) doit conduire consulter rapidement un mdecin.
Dans tous les cas, la ralisation d'un test de dpistage implique ncessairement, en cas de rsultat positif, la ralisation d'examens
complmentaires permettant de confirmer ou d'infirmer ce rsultat.
Traitements
Tests de dpistage
Mammographie de dpistage
La mammographie de dpistage est un examen radiologique dont le droulement est dfini par un cahier des charges national
auquel sont soumis tous les cabinets de radiologie participant la campagne de dpistage. Le radiologue doit tre prsent sur le site
au moment de l'examen. La femme est accueillie et informe des modalits et des consquences possibles du dpistage. Elle est
prvenue de la ncessit de faire une deuxime lecture des clichs jugs ngatifs. Le radiologue recueille les coordonnes du
mdecin (gnraliste ou spcialiste) que la femme a dsign pour assurer le suivi du dpistage. Une document attestant que l'acte
de mammographie s'intgre dans le programme de dpistage organis lui permet d'tre dispense de toute avance de frais.
L'examen doit comporter au minimum 2 incidences par sein, face et oblique externe. La dcouverte d'une anomalie ou de difficults
d'interprtation peut conduire raliser des incidences complmentaires (profil externe ou interne, obliques, incidences localises
comprimes). Leur ralisation immdiate permet d'viter des reconvocations inutiles. la fin de l'examen, le radiologue pratique un
examen clinique pour confirmer l'absence de symptme. Si un symptme est dcouvert lors de l'examen de dpistage, la femme est
prise en charge selon les recommandations habituelles du diagnostic. Si des examens complmentaires sont ncessaires
(chographie notamment), ils sont pris en charge selon les modalits habituelles par l'assurance maladie (avance de frais et
remboursement 70 %). Les clichs jugs normaux ou bnins par le radiologue premier lecteur sont adresss pour une seconde
lecture la structure de gestion en charge de la mise en oeuvre du dpistage au niveau dpartemental. Ce n'est qu' l'issue de cette
seconde lecture, ralise par des radiologues spcialement forms, que les rsultats sont communiqus la femme et au mdecin
qu'elle a dsign pour assurer le suivi du dpistage.
Test Hemoccult II
Le test Hemoccult II se compose de 3 petites plaquettes cartonnes et de 6 spatules jetables en bois. Chaque plaquette comprend
2 zones imprgnes d'un ractif base de Gaac, qui permettent de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans
les selles. Le test, ralis domicile, consiste prlever un petit fragment de selles de la taille d'une lentille ou d'un grain de riz avec
l'une des spatules fournies et l'taler sur la 1re zone ractive. L'opration doit ensuite tre rpte sur la 2e zone ractive, avec un
prlvement ralis sur la mme selle, mais un endroit diffrent. L'opration doit tre renouvele sur 3 selles conscutives, dans un
dlai maximal de 10 jours. Les plaquettes, identifis l'aide d'une fiche et d'tiquettes personnalises, sont envoyes un centre
d'analyses spcialis dans une enveloppe pr-affranchie. La lecture se fait aprs adjonction d'une goutte d'une solution d'eau
oxygne sur les matires prleves. Le rsultat est positif si une ou plusieurs des 6 zones ractives se colore en bleu. Tout test
Hemoccult positif ncessite la ralisation d'une coloscopie permettant d'identifier l'origine de l'ventuel saignement. Les tests sont mis
gratuitement la disposition des mdecins, qui les distribuent leurs patients aprs avoir vrifi qu'ils rpondent bien aux critres
d'inclusion du dpistage organis.
Rfrences
Le dpistage du cancer du sein par mammographie dans la population gnrale , Anaes, mars 1999.
Dpistage du cancer du sein par mammographie : valuation de la mta-analyse de Gotzsche et Olsen , Anaes, janvier 2002.
Programme de dpistage du cancer du sein en France , rsultats 2004, InVS, aot 2006.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du colon , Confrence de consensus, Anaes, janvier 1998.
Le cancer colorectal en France , valuation 2002-2004, InVS, janvier 2006.