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Guide

de prescription
des antalgiques
en urgence
DEUXIÈME ÉDITION
2006

Adultes/Enfants
Ont collaboré à l’élaboration
du guide de prescription des antalgiques en urgence :

Marc ALAZIA
SAU des Hôpitaux Sud
Olivier BLIN
CPCET
Hôpital d’Adultes de la Timone
Jean CAMBOULIVES
Département d'anesthésie réanimation pédiatrique,
Hôpital d'enfants de la Timone.
Anne DONNET
Consultation Céphalées Migraines
Service de Neurochirurgie du Pr F.GRISOLI
Hôpital d’adultes de la Timone
Florence DUFFAUD
Service d’Oncologie du Pr R.FAVRE
Hôpital d’Adultes de la Timone
Jean-Claude GUILLEN
Equipe Douleur Aiguë
DAR - Pr.F.GOUIN
Hôpital d’adultes de la Timone
Céline LAUTRAITE
Service d’Oncologie Pédiatrique
Hôpital d’Enfants de la Timone
Frédéric LACROIX
Département d'Anesthésie Réanimation Pédiatrique
Service du Pr J.Camboulives
Hôpital d’Enfants de la Timone
Philippe ROUSSEL
Centre Douleur Chronique
Service du Pr J.C.PERAGUT
Hôpital d’Adultes de la Timone
Le guide 2006 de prescription des antalgiques est destiné priori-
tairement aux internes de l'AP-HM. Il a pour objet de faciliter la prise
en charge de la douleur en urgence qui ne se limite pas,bien sûr,à la
prescription d'antalgiques. Le Comité de Lutte contre la Douleur de
la Timone a soutenu la rédaction de ce guide de prescription des
antalgiques.

Quelques remarques :

Le guide utilise une présentation qui tient compte des priorités


définies par le ministère de la santé et précisées dans les plans de
lutte contre le douleur depuis 2002 ;

1.Prévenir et traiter la douleur provoquée


par les soins,les actes quotidiens,la chirurgie.

2.Mieux prendre en charge la douleur de l'enfant

3.Reconnaître et traiter la migraine

4.Poursuivre l'amélioration de la prise en charge


de la douleur chronique

Les protocoles proposés sont issus, pour la plupart, des guides offi-
ciels publiés par les sociétés scientifiques et référencés dans le guide.

Ce guide ne saurait vous dispenser de vous référer au Vidal, source


d'informations indispensables et plus complètes.
Contacts
Hôpital de la Timone
Douleur aiguë adulte
Equipe Douleur;DAR ,Pr.F.Gouin
Dr.J.C.Guillen, 85808,BIP 331
Douleur de l’enfant
1.Pr .J.Camboulives, 04 91 38 68 37 ;BIP :110
2.Sydney MELKA,Anne-Marie MENALDO
BIP :320
3.Dr.Frédéric LACROIX
04 91 38 68 37 (secrétariat),Bip :112
Douleur chronique de l’adulte
1.Centre Douleur Chronique
Dr Philippe ROUSSEL:04 91 38 68 98
2.Unité Mobile de Soins Palliatifs
Dr Sébastien SALAS :04 91 38 45 48
Consultation Migraine et Céphalées
Dr Anne DONNET ;04 91 38 55 45

Hôpitaux Sud
Médecins membre du CLUD
- Dr Retornaz Sce Pr Soubeyrand:douleur de la personne âgée poste
44612.
- Dr Barlesi Sce Pr Kleisbauer :douleur en cancérologie poste 43324.
- Dr Reboul Sce Pr Sastre:douleur aiguë poste 44062- 44624.
- Mme Françoise Fontana: Vice-présidente du CLUD, reférente dou-
leur poste 44073.
- Liste des référents douleur disponible au secrétariat de la direction.
Douleur aiguë aux urgences 04 91 74 55 54
Référente douleur,C.I.S.I.H.Pr J.A.GASTAUT
Mme Françoise FONTANA :04 91 74 49 96

Hôpital Nord
Référent douleur
Mr J.J.BEZELGUES 04 91 96 49 34
ScE Pr Claude.MARTIN
Consultation du sujet âgé
Dr Patrice RAT,Sce Pr FRANCES :04.91.96.87.11

Hôpital de La Conception
Douleur aiguë en service de chirurgie
Equipe douleur aiguë post-opératoire
Service du Pr.J.C.MANELLI
SSPI :04 91 38 38 72 ou BIP 144
Douleur aiguë aux urgences
Médecin senior des urgences
Sommaire

Urgences douloureuses chez l’adulte 1


Douleurs iatrogènes et postopératoires 9
chez l’adulte

Evaluation de la douleur chez l’enfant 34

Douleur Aiguë chez l’enfant 33


Faible à modérée 37
Forte 38

Douleur cancéreuse chez l’adulte 48

Céphalées 56

Douleurs neuropathiques 65

Iatrogénie des antalgiques 72

Abréviations 77

Coût du taritement 78

Références pour en savoir plus 79

Antalgiques :tableau des spécialités 80


Palier 1 80
Palier 2 81
Palier 3 82
Antagoniste morphinique 83
Anesthésiques locaux 83
Emla 84
Meopa 84
Antimigraineux 85
Co-antalgiques antiépileptiques 86

Index 88
URGENCES DOULOUREUSES
CHEZ L’ADULTE

Les recommandations rappelées dans ce guide ont été mises au


point par des experts lors de conférences de consensus et tiennent
compte à la fois des impératifs d'efficacité dans le soulagement de la
douleur et de sécurité pour les patients (1,2,4).
L'évaluation de l'intensité de la douleur doit précéder la prescription
du traitement;les paliers de l'O.M.S sont faits pour la prise en charge
de la douleur au long cours.

CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES


et PALIERS OMS

L'évaluation de la douleur, établie par l'échelle visuelle analogique


(EVA 0 à 100 mm) guide la prescription d'agents antalgiques en 3
paliers.

CODÉINE
DEXTRO- MORPHINE
PROPOXYPHÈNE
PARACÉTAMOL NÉFOPAM
AINS TRAMADOL
NALBUPHINE

Palier 1 Palier 2 Palier 3


EVA < 30 EVA < 30 – 60 > EVA > 60

Dans l'urgence et face à une douleur forte la morphine ou un A.L.ont


un effet immédiat et assurent un contrôle de la douleur aiguë ; le
protoxyde d'azote (MEOPA) est une alternative (7).Les agents classés
P1 ont une efficacité différée (60 min) et assure un relais.Les agents
P2 ont une efficacité limitée.

Les moyens non médicamenteux permettant de traiter la douleur


doivent être utilisés :
Cryothérapie pour la traumatologie osseuse et musculaire,
Contention et immobilisation de fractures,
Aménagement de la position sur brancard.

1
TRAITEMENT ANTALGIQUE
EN FONCTION DE L’INTENSITE DE LA DOULEUR
CHEZ L’ADULTE
(JEUR,1998 ;11 :142 – 146)

Évaluation quantitative de la douleur par l’EVA


(0-100mm) ou par l’EVS (0-3’)

30 < EVA 60 EVA > 60


EVS = 1-2 EVS > 2

Kétoprofène
50-10 mg IVL (10 min.) Morphine titrée :
et/ou 1 mg/ml :
Paracétamol :1 g IVL 1er bolus de 0,05 mg/kg
ou IV
Morphine IV titrée
1 mg/ml* En association
1er bolus de 0,05 mg/kg avec des antalgiques
ou non morphiniques
ALR (bloc fémoral) et/ou une ALR

* Exemples de prescription du 1er antalgique


en fonction des pathologies :

AINS : Kétoprofène si colique néphrétique:


Morphine I.V.titration :
Infarctus du myocarde
Péritonite :la douleur aiguë sera atténué ;
la douleur provoquée persiste (palpation).
Relevage d’un patient traumatisé
MEOPA : réduction de luxation d'épaule

2
Réévaluation rapide de la douleur
(Ann.Fr.Anesth.Réanim.1998 ;17 :84-86)

EVA < 30
EVS < 2
EVA > 30
FR < 10/min

Morphine titrée IVD


Bolus de 1 à 4 mg Stop Morphine
toutes les 5 à 7 min

La durée d'action de la morphine I.V.administrée par titration est de


quelques minutes (30 à 90);en urgence,pouvez -vous retitrer la réap-
parition de la douleur à défaut de relais par PCA ou S.C? La réponse
est OUI

La titration de la douleur par la morphine I.V. doit être interrompu


quand son effet sédatif devient majeur :

Surveillance du niveau de conscience


score de somnolence (sédation) et CAT
S0 et S1 conscience normale :AM
S2 Somnolence intermédiaire :stop AM
S3 Somnolence majeure : A antagoniste

Traitement du surdosage en morphine en urgence


Si fréquence respiratoire < 10 ou S3 ?

Stop morphine (ou tramadol) et antagoniste µ


Antagoniste:NARCAN‚ 1 amp 0,4 mg IV
Oxygène,stimuler le patient éveillable

3
PROTOCOLE PCA MORPHINE IV

Nom médecin Date


Nom du patient

Poche de sérum physiologique = 50 ml


Morphine = 50 mg (concentration 1 mg/ml)
Droleptan = 2,5 mg (AMM nausée vomissement PO)

Titration oui non


Dose de charge = mg (2/3mg) si EVA > 4

Programmation de la pompe à morphine


Dose bolus = mg (0,5/2mg)
Période d'interdiction = minutes (5/10)
Dose limite 4 h.= (facultatif)
Pas de perfusion continue ( sauf tolérance
liée à une utilisation prolongée en cancérologie)

si Nausée,Vomissement malgré le dropletan


Sétron (4 mg Zophren•)

Surveillance : fréquence respiratoire et score de sédation

Si FR < 10/min arrêt PCA,stimuler patient


O2 masque et si Sa O2 < 95
Antagoniste (narcan•) 400 µg IV
Si score de sédation = 3 idem ci dessus
échelle de somnolence EDS
0 patient éveillé 1 se réveille souvent
2 se réveille à l'appel de son nom,facilement
3 endormi,non réveillable verbalement

4
EVALUATION D’EFFICACITE

Quantifierle phénomène douloureux par des échelles d’évaluation


avant et après le traitement EVA,EVS,ENumérique (0 à 10).

Objectifs de l’analgésie :EVS £2 ou EVA < 30 mm.

Lorsque ces chiffres ne sont pas atteints, une association est


conseillée entre 2 antalgiques palier 1 ou entre 2 antalgiques de
palier 1 et 2.

Ne pas associer Nalbuphine,antagoniste-agoniste P2 (NUBAIN‚ 20


mg) et morphine,agoniste P3.

Retranscription des échelles d’évaluation sur le dossier infirmier.

SURVEILLANCE D’UNE ANALGESIE

Surveillance du niveau de conscience : appliquer les protocoles


de traitement en urgence si S3 ou fréquence respiratoire < 10
cycles/min

Surveillance hémodynamique : fréquence cardiaque, T.A.

Surveillance respiratoire : fréquence respiratoire ne doit pas être


< 10 cycles/min,SaO2 > 95 %, protocole Narcan.

Surveillance cutanée (recherche d’un érythème d’allure allergique)

5
EXEMPLE D’ALR AUX URGENCES :
LE BLOC DU NERF FEMORAL

Le bloc du nerf fémoral pour fracture de la diaphyse fémorale est la


technique d’ALR la plus répandue et la plus éprouvée en urgence (4).
Il procure de manière prévisible une analgésie d’excellente qualité,
chez l’enfant comme chez l’adulte, pour l’urgence pré et intra-
hospitalière. Le contexte spécifique de l'urgence d'une part, le fait
que l'interne n'est pas un spécialiste des techniques loco-régionale,
limite l'utilisation de celles-ci à un produit (lidocaïne 1%) et deux
techniques (infiltration et le bloc fémoral).En effet, en dehors de ce
cadre strict, c'est le décret relatif à la sécurité anesthésique qui
s'applique (recommandations adressées aux Anesthésistes-
Réanimateurs en 2002)

Indications
Elles sont l’analgésie pour fracture fémorale ainsi que pour les plaies
du genou.Elles permettent,dans d’excellentes conditions d’analgésie,
la mobilisation et le transport de ces blessés, la pratique de clichés
radiographiques, la mise d’une attelle après pose éventuelle d’une
broche de traction. Ces blocs sont partiellement efficaces pour la
prise en charge analgésique des fractures des extrêmités supérieure
ou inférieure du fémur.

Méthode
Le bloc ilio-fascial doit être recommandé comme la technique de
référence dans le cadre de l’urgence et permet de s’affranchir de
l’utilisation d’un neurostimulateur.Le patient est installé en décubitus
dorsal. Le point de ponction est situé à la jonction 1/3 moyen – 1/3
externe du ligament inguinal (ou arcade crurale).A ce niveau,l’aiguille
à biseau court doit franchir le fascia lata et le fascia illiaca, perçus
comme deux ressauts successifs, avant de parvenir dans l’espace
ilio-fascial où la solution d’anesthésique local est injectée.

6
Résultats
Le taux de succès est de :
88 % pour le nerf fémoral (nerf crural),
90 % pour le nerf cutané latéral (nerf fémoro-cutané)
38 % pour le nerf obturateur.
Pour le bloc “3 en 1”, le nerf obturateur, qui innerve la partie
inféro-interne de la cuisse et les muscles adducteurs de cuisse,
échappe souvent à la technique.

Des volumes de 0,3 à 0,4 mL.kg-1 de lidocaïne à 1 % sont suffisants


chez l’adulte pour obtenir une anesthésie des trois branches du
plexus lombaire.Le recours à des volumes plus importants n’améliore
pas la qualité du bloc.

Chez l’enfant,à défaut d’information précise sur le poids,le volume de


lidocaïne 1 % peut être estimé à1 mL/année d’âge.

L’utilisation de la ropivacaïne n’est pas validée.

L’analgésie débute entre la 5ème et la 15ème minute selon l’anesthésique


local.Dès que le bloc est installé,le membre doit être immobilisé afin
de ne pas risquer un déplacement intempestif des fragments et le
risque de lésion vasculo-nerveuse secondaire, alors que le signal
d’alarme “douleur”a disparu

L’utilisation de produits anesthésiques tels que le propofol n’est pas


recommandée pour la réalisation de réduction de fracture et/ou
luxation sans protection des voies aériennes.Une sédation complé-
mentaire par midazolam titré (bolus de 1 mg par 1 mg toutes les 5 à
10 minutes) n’est envisagée qu’en cas de persistance d’une agitation
malgré une analgésie bien conduite. La potentialisation des effets
secondaires respiratoires et hémodynamiques avec la morphine doit
être anticipée.

7
DIAGNOSTIC,PREVENTION,
TRAITEMENT ET COMPLICATIONS
DE L’AL ET L’ALR (2)

Diagnostic
Complication Prévention Détection Clinique

Eviter :
milieu confiné,
Sueurs
surchauffé. Syndrome vagal
Sensation
Bradycardie
Syncope vagale malaise
Mettre le patient Atropine
Pâleur
en décubitus
dorsal

Signes cutanés :
Recherche de Signes
Erythème,
réactions cutanés
urticaire...
allergiques
Réactions
aux A.L. Signes
Anaphylactiques Signes
(éviction respiratoires
respiratoires :
des produits (bronchospasme,
bronchospasme,
en cause) gêne laryngée)
gêne laryngée

Respect des
doses
Bourdonnement
maximales
d’oreille Troubles
Limitation neurologiques,
des doses Hyperacousie Convulsion :
Test BDZ,
d’aspiration Dysesthésies Barbiturique
Toxicité avant peribuccales
systémique l’injection Troubles
des A.L. Goût cardiaques,
Injection métallique Tachycardie,
fractionnée Bradycardie,
Vitesse lente Sensation de Arrêt cardiaque :
de l’injection malaise MCE,
adrénaline
Maintien du
Logorrhée
contact
verbal

8
TRAITEMENT DES DOULEURS IATROGÈNES

Le rôle de l'interne, en tant que premier intervenant face à l'urgence


douloureuse (ou appelé en situation d'échec du traitement contre la
douleur),est d'apporter aussi un soulagement efficace de la douleur.

Le 2ème plan de lutte contre la douleur 2002/2005 (9),a fixé trois priorités
dont celle de prévenir et de traiter la douleur provoquée par les soins
et la chirurgie.

La douleur iatrogène (DI) des soins peut-être une douleur aiguë,


souvent transitoire,mais la répétition des actes douloureux renforce
le caractère inadapté,voire insupportable pour certains patients,des
conditions dans lesquelles certains soins sont réalisés,tels que :
Ponctions : veineuse,artérielle,lombaire,pleurale,d’ascite,BOM,
chambre implantée,...
Mise en place de sonde vésicale, gastrique, trachéale, drain pleural,
de cathéters veineux,artériels.
Soins d’escarres,d’ulcères variqueux,de plaies cutanéo-muqueuse...
et ablation de drains....
Kinésithérapie, mobilisation,soins corporels

La Chirurgie et l’anesthésie :
l’attitude pratique pour l'analgésie postopératoire est résumée sur le
site (http://www.sfar.org/douleurpratique.html). Les recommanda-
tions qui ont été élaborées par les experts de la société scientifique
d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la société d'étude et de
traitement de la douleur (SEDT), guident le choix des modalités du
traitement en alliant efficacité thérapeutique et sécurité des patients.
L’évolution vers la douleur chronique post-opératoire représente
une iatrogénie sous estimée par les soignants.

La radiologie diagnostique ou interventionnelle :


Les obstacles à une analgésie efficace restent pour l'essentiel d'ordre
organisationnel et logistique plus que d'ordre scientifique ou
technique.

9
VOIES D’ADMINISTRATIONS ET AGENTS ANALGÉSIQUES

Orale,IV,Sous ou transcutanée,rectale :
Palier 1 (ANM ):Paracétamol,AINS,
Palier 2 (AM faible):Codéïne,tramadol,
Palier 3 (AM fort) agents morphiniques

Cutanée : EMLA 5% (lidocaïne et prilocaïne).)

Périnerveuse :thécale,péridurale,tronculaire,pariétale :
Anesthésiques locaux,morphiniques,

Inhalatoire : MEOPA,Protoxyde d’azote-O2,50/50%


Le MEOPA a obtenu,pour l’adulte,une AMM pour 5 ans;ce mélange
analgésique et sédatif inhalé durant 3 à 5 minutes avant le soin
prévient la douleur provoquée par les ponctions,escarres,ablation de
drains...(p 42)..

Adjuvants de l’analgésie
Pharmacologiques
Agonistes α2:clonidine (catapressan)
Antagonistes NMDA :kétamine,
Autres médicaments
Agonistes 5HT
Corticoïdes
Non pharmacologiques
Techniques chirurgicales :laparo et thoracoscopies
Stimulation nerveuse électrique
Information et préparation des patients.

Organisation des soins


Recommandations pour la pratique clinique :
Limiter les ponctions,utiliser l’anesthésie locale de contact (EMLA)
pour les ponctions itératives.
Anticiper l’administration des antalgiques
Réaliser une analgésie multimodale adaptée à l’intensité prévisible
de la douleur
Prescrire AINS et technique A.L pour traiter les douleurs dynamiques
(mobilisation,rééducation...).

10
Peut-on prévenir la douleur post-opératoire?

L'analgésie préventive recouvre toutes mesures pré, per et post


opératoires visant à anticiper la douleur. Ce concept repose sur des
données neurophysiologiques de sensibilisation périphérique
(prostaglandines,leuco-triènes,histamine) et centrale (neuropeptides)
des nocicepteurs. L’allodynie mécanique dynamique (toux,
mobilisation), l’hyperalgésie des douleurs provoquées, les douleurs
prolongées et chroniques sont des manifestations cliniques de la
sensibilisation.

Les résultats des études cliniques sont discordants et aucun


argument ne permet à l'heure actuelle de préconiser une méthode
prophylactique (agents,chronologie d’administration).

La seule certitude est l’intérêt d’une anticipation de l’administration


en rapport avec la pharmacocinétique de l’agent (ANM ou
morphinique,AL) pour une action antalgique maximale dès le réveil.

La stratégie d’analgésie multimodale repose sur l'association de


plusieurs produits (ANM entre-eux ou ANM+M) ou techniques
analgésiques (orale ou I.V.et loco-régionale) qui agissent sur des sites
ou mécanismes distincts ;elle a un effet positif pour limiter l’intensité
de la douleur,moins établi sur l'incidence des effets adverses.Les AINS
sont prescrits pour traiter la douleur dynamique.

La douleur aiguë postopératoire (DPO) n’est pas uniquement lié à un


mécanisme de nociception ; elle procède aussi d’interactions
physique, neuroendo-crinienne ou psychique mal identifiées. Ceci
explique qu’une prise en charge efficace associe souvent aux agents
analgésiques des adjuvants pharmacologique et non pharmacolo-
gique en rapport avec les déterminants chirurgicaux,anesthésiques
et psychiques de la DPO.

11
LA DOULEUR AIGUË POST OPÉRATOIRE

L’intensité initiale de la douleur ne préjuge pas de son évolution; la


douleur doit être considérée comme un effet indésirable et prévisible
liée à la chirurgie. La majoration secondaire de la douleur doit
nécessiter une intensification de son traitement et la recherche de sa
cause.

Approche de la douleur provoquée par la chirurgie

Intensité et durée prévisibles de la douleur


en fonction du type de chirurgie.

Douleur Cholécystectomie (laparotomie)


forte Adénomectomie prostatique (V.haute)
inférieure Hystérectomie (abdominale)
à 48 heures Césarienne

Douleur C.abdominale sus et sous mésocolique


forte Oesophagectomie
supérieure Hémorroïdectomie
à 48 heures Thoracotomie,Ch.rénale,vasculaire,
Orthopédique (sauf hanche)
Rachis
Amygdalectomie

Douleur Appendicectomie
modérée Hernie inguinale
< à 48 h. Vidéo-chirurgie
Coelioscopie Gynécologique
Neuro Ch.,discale
Thyroïdectomie

Douleur Chirurgie cardiaque


modérée Hanche
> à 48 h. ORL

Douleur Cholécystectomie (Coelioscopie)


faible Prostate transurétrale
Urologie mineure
Ophtalmologique
IVG/curetage

12
ATTITUDE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE.(1)

Le document complet, 34 demi-pages, est disponible sur le site :


www.sfar.org/index.html/douleurpratique
Les pratiques décrites concernent les antalgiques et leurs modalités
d’administration, les indications et les complications, les arbres de
décisions de la surveillance neurologique,respiratoire après analgésie
par voie générale et loco-régionale.Ce document a été rédigé par la
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation;les règles générales
de prescription des antalgiques postopératoires sont ici rappelées.

RÈGLES GÉNÉRALES DE PRESCRIPTION

Organisation des protocoles thérapeutiques


Les règles générales de prescription des antalgiques sont définies
dans le cadre de protocoles standardisés de traitement et de
surveillance de la douleur postopératoire (DPO).Ceux-ci doivent être
rédigés et réactualisés régulièrement. Ces documents doivent être
disponibles en permanence sur l'ensemble des sites de soins.
Les protocoles doivent porter sur le mode d'administration des
antalgiques et sur la gestion des effets adverses.

Indications des principaux antalgiques


Analgésie par voie générale
En dehors des contre-indications d'utilisation, les antalgiques non
morphiniques (ANM) sont recommandés seuls, après chirurgie
ambulatoire, après chirurgie peu douloureuse, ou pour les patients
ne pouvant bénéficier d'une autre technique d'analgésie (analgésie
locorégionale ou morphiniques). Administrés avant la fin de l'acte
chirurgical, les ANM ont une efficacité documentée pour les
interventions peu ou moyennement douloureuses.

13
A/ PROTOCOLE D’ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST-OPÉRATOIRE
(chirurgie abdominale majeure,thoracique (1)

Protocoles
Insertion du cathéter péridural D8/12 avant l’anesthésie
Dose test 3 ml lidocaïne 2% adrénalinée
Evaluation des niveaux sensitifs
A la fermeture paroi abdominale
3 à 4 injections de 5 ml de Ropivacaïne 0,2%
Evaluation au réveil
Analgésie post opératoire possible durant 3 jours
Soit en perfusion continue 8/10 ml/h.
Ropivacaïne 0,1 % (ou 0,2%)
Morphine 0,025 mg/ml
Soit en analgésie contrôlée PCEA
Débit de base 5 ml/h.
Bolus 3 ml
Période d’interdiction 20 min

B/ PROTOCOLE D’ANALGÉSIE BLOC ILIO-FASCIAL,FÉMORAL


Cathéter pour analgésie post-opératoire,
type hanche,genou,vasculaire et prévention algodystrophie

Ropivacaïne à 2mg/ml non adrénalinée soit SE 8/10 ml.h.soit en


PCA:5 ml/h.et bolus 3/5 ml /45 min
Adjuvants efficaces :α2 (Catapressan‚ à 1µg/ml)
ou morphinique (Sufenta‚ à 0,1 µg/ml)

C/ INFILTRATION PARIÉTALE
La simplicité et l'efficacité quasi certaines de l'infiltration cutanée en
font le geste analgésique le plus utile pour traiter et prévenir la dou-
leur pariétale.
AMM pour les agents anesthésiques locaux :
xylocaïne à 1% (DT<200mg;DA1/2h.)
ropivacaïne à 2 mg/ml (DT<100 mg,DA2/6h).

D/ VOIE TRANSDERMIQUE:PATCH OU GEL EMLA®


Au moins 1 h avant la douleur provoquée par l’acte ,les soins
(analgésie de 2 à 5 mm de profondeur) Précaution:pas plus de 30
min de contact pour muqueuse ou ulcère variqueux (absorption
rapide).(p 45)

14
Ils peuvent être également associés d'emblée,ou lorsque la douleur
persiste ou augmente,à d'autres techniques analgésiques (analgésie
multimodale), afin d'optimiser l'analgésie en particulier après les
chirurgies les plus douloureuses. La morphine est le produit de
référence pour l'analgésie postopératoire. Elle est principalement
efficace sur les douleurs par excès de nociception, qui sont les plus
fréquentes en période postopératoire et son effet est dose-
dépendant.La littérature n'apporte aucune preuve pertinente quant
à l'efficacité postopératoire des antispasmodiques.La voie orale doit
être privilégiée chaque fois que cela est possible.

Analgésie par voie locorégionale


En dehors des contre-indications, l'analgésie périmédullaire (essen-
tiellement par voie péridurale) est particulièrement réservée aux
patients pouvant présenter un handicap respiratoire ou cardiovascu-
laire et/ou opérés d'une chirurgie douloureuse ou prévue comme
telle. Les blocs nerveux périphériques sont indiqués après chirurgie
orthopédique des membres. L'utilisation d'un cathéter, permettant
l'administration continue ou discontinue d'antalgiques prolonge
l'analgésie et facilite la rééducation postopératoire des patients.
Souvent les blocs périphériques analgésiques sont associés à des
antalgiques par voie générale,,notamment anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et/ou paracétamol (analgésie multimodale).
L'analgésie locorégionale est supérieure à celle obtenue avec des
morphiniques par voie générale ou par PCA lors des douleurs
dynamiques liées à la mobilisation active ou passive.

Modalités de prescription et de surveillance


Il est nécessaire d'identifier,d'évaluer les causes spécifiques,l'intensité
et les caractéristiques de la DPO avant de choisir la classe médica-
menteuse d'antalgiques.

15
PROTOCOLE EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

1:Comment réaliser une antalgie anticipée ?

A/ EN HOSPITALISATION OU EN AMBULATOIRE
Prise orale de 1 g de paracétamol ,90 minutes avant l’examen
sauf si prise précédente < à 2 heures .
Si oral impossible Perfalgan® 1 g IV
Patient traité antérieurement par un antalgique?
même consigne et poursuite du traitement

B/ EN RADIOLOGIE
A l’arrivée :vérification de la prise orale
Si prise non effectuée,donner 1 g paracétamol
(Efferalgan 1g® ou 1g de perfalgan IV)
1/ pour les ponctions artérielles
Patch EMLA mis en place par le radiologue
2/ si l’acte prévu est très algogène (EVS ≥ à 2) :
ajouter d’emblée ACUPAN® I.V.:1 ampoule de 20 mg dans 100 ml en
20 min

2 : Comment traiter une douleur en radio,


scanner ou angiographie cotée ≥ à 2 en EVS ?

Associer d'emblée 2 agents P1


A/ ACUPAN® 1 ampoule en 20 min

B/ Si thrombolyse,ajouter 20 mg d’Acupan
puis entretien toutes les 6 heures

C/ Si échec (EVS ≥ à 2 après 20 min):appel anesthésiste de radiologie


pour morphinique I.V

D/ Patients avec pompe à morphine (morphine, fentanyl, tramadol)


poursuite de la prescription par pompe et même consigne pour le
paracétamol

E/ Les AINS ont été écartés compte tenu du risque majoré d’insuffi-
sance rénale lié à l’injection de produit de contraste.En dehors de ce
cadre,Profénid® IV,50 à 100 mg,intervalle 4 à 8 h,maxi 300 mg/jour,48
h.IV,5 j.oral;Respect des CI habituelles.

F/ Patient traité par morphine SC,orale,patch


même prise en charge.

16
Ainsi,le choix de la technique d'analgésie dépend du type de chirurgie,
mais aussi des objectifs souhaités, du rapport bénéfice/risque, du
terrain et des conditions de prise en charge postopératoire.Une fois
le traitement instauré il est indispensable d'évaluer son efficacité par
auto- ou hétéroévaluation. La prescription post-opératoire d'agents
antalgiques s'intègre de plus en plus fréquemment dans une stratégie
d'analgésie multimodale ou balancée qui consiste à administrer des
médicaments à sites d'action différents. Les placebos n'ont pas leur
place dans le traitement de la DPO.

Voie d'administration
La voie parentérale est recommandée pour les morphiniques (par
titration intraveineuse initiale,puis par voie sous-cutanée ou par PCA)
et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. La voie intramusculaire
n'est pas recommandée dans la période postopératoire pour deux
raisons : le caractère douloureux de l'injection et la nécessité
fréquente d'une anticoagulation périopératoire qui contre-indique
cette voie d'administration.La voie sous-cutanée a deux inconvénients :
une résorption aléatoire et un long délai d'action,ce qui lui fait préférer
initialement la voie intraveineuse.La voie sous-cutanée a néanmoins
l'avantage d'être bien codifiée et peu coûteuse. La voie orale est
adaptée au contexte postopératoire immédiat pour les chirurgies
n'entraînant pas d'iléus postopératoire.Elle est proposée en général
soit pour des douleurs de faible intensité,soit en relais d'un traitement
antalgique plus important et pour les antalgiques non morphiniques
ou comprenant une association paracétamol-codéine ou paracétamol-
dextropropoxyphène.

Concernant le paracétamol,la voie intraveineuse n'a pas d'avantage


significatif par rapport à la voie orale ou intrarectale qui doivent être
privilégiées chaque fois que possible,notamment en secteur d'hospi-
talisation. La voie transdermique n'est pas actuellement indiquée
dans le cadre de la douleur postopératoire.

17
Morphine sous cutanée (1)

Score Douleur NON Surveillance

EVA>40 mm
? ?
ou EVS 2/3

Voir FR ;si<10
Score Sédation
NON ou sédation 2/3
0 ou 1
0,4 mg Naloxone
Narcan• I.V.
Fréquence
NON Oxygène
Respiratoire
Appel
> à 10 /min
anesthésiste

Pression
NON Appel
Systolique
anesthésiste
> 100 mmHg

Délai de la dernière
injection > 1h.
NON Attendre 1h.

Administration SC 2,5 mg de morphine

Echelle de Somnolence (sédation)

Score EDS (effet central des morphiniques


majoré par benzodiazépines,somnifères)

0 patient éveillé
1 somnolent par intermittence
facilement éveillable
2 somnolent la plupart du temps
éveillable par stimulation verbale
3 somnolent la plupart du temps
éveillable par stimulation tactile

18
La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée du fait de
risques infectieux et neurologiques. L'injection intrathécale unique
préopératoire de morphine paraît réservée aux douleurs intenses et
de courte durée. La voie péridurale permet l'administration d'anes-
thésiques locaux, de morphiniques ou d'une association médica-
menteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.Des blocs péri-
nerveux (plexiques ou tronculaires) peuvent être réalisés en admi-
nistrant des anesthésiques locaux associés éventuellement à la clo-
nidine en injection unique ou par l'intermédiaire d'un cathéter.
Aucune étude n'apporte d'arguments imputables en termes de
bénéfice direct à la réalisation de blocs intrapleuraux.

Délai,intervalle entre les doses et durée d'administration


Le traitement de la douleur doit être le plus précoce possible.Compte
tenu des données pharmacocinétiques de chaque molécule, il est
recommandé d'administrer les antalgiques non morphiniques avec
anticipation, c'est-à-dire en fin d'intervention ou avant la levée du
bloc sensitif d'une anesthésie locorégionale. L'analgésie préventive
(par voie parentérale,locale ou locorégionale),au sens strict du terme,
n'a pas fait la preuve de son efficacité et n'est donc pas actuellement
recommandée.La prescription à la demande n'est pas recommandée,
car de réalisation trop aléatoire pour permettre une analgésie de
qualité. Elle doit par conséquent être réalisée à horaires fixes
(habituellement toutes les six heures pour les antalgiques non
morphiniques,toutes les quatre heures pour la morphine).Il faut de
plus s'assurer de la prescription d'un antalgique dans des délais
suffisants au préalable à un examen clinique douloureux, à la
mobilisation du patient pendant la rééducation ou lors d'un soin infir-
mier tel que la réfection d'un pansement. L'interruption d'un
traitement antalgique est réalisée en accord avec l'ensemble des
soignants et après information du patient.

19
PROTOCOLE TRAMADOL

Le tramadol est un monoaminergique central (inhibition de la


recapture) et un opioïde faible (Palier 2).

Indication : associer à P1 pour douleur modérée.


Équianalgésie à 1/10 morphine.
Pic analgésique atteint en 1h.;action 6h.

Contre-indications
Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère.
IMAO < 15 j.
Enfant < 15 ans.
Grossesse,allaitement.

Association déconseillée :
Epileptique,tégretol®‚ sédatifs,antidépresseurs.
Précaution :sujet âgé,diminuer les doses 50%.

1ampoule 100 mg en IV flash 20 minutes.

Entretien : 400/600 mg/j.maxi IV


en perfusion ou SE.

Relais per os :400 mg/j.maxi

Surveillance :
Echelle de sédation,EDS
Fréquence respiratoire si EDS≥ 1

Effets indésirables
Nausées,vomissements,vertiges,sueurs,sédation
La dépression respiratoire est exceptionnelle, sauf chez l'insuffisant
rénal sévère.

Traitements des nausées,vomissements.


Flash 20 minutes minimum,injection < 100 mg
Préventif Plitican®‚ 1 ampoule
Traitement par Droleptan 1,25/2,5 mg IVD
Les sétrons inhibent (antagoniste récepteur 5-HT3) un mécanisme
d’action antalgique du tramadol

20
Posologie
La posologie d'un traitement doit être adaptée après l'évaluation,
régulière et répétée,de la douleur et réajustée si nécessaire.Lorsque
les antalgiques sont associés,leur posologie peut être diminuée pour
une efficacité identique voire augmentée. La diminution de la
posologie de chacun des produits permet de réduire leurs effets
secondaires.

Interactions médicamenteuses
Il faut éviter de prescrire des sédatifs ou des somnifères en association
à des morphiniques. De même l'utilisation de morphine par PCA
contre-indique l'utilisation conjointe d'autres morphiniques par une
autre voie.

Modalités de surveillance
Le choix de la technique d'analgésie postopératoire dépend de son
efficacité à contrôler la DPO et des possibilités de surveillance et de
traitement pour assurer la sécurité du patient. Ainsi, chez l'adulte et
l'enfant, une PCA ou une anesthésie péridurale ne seront pas
retenues si la structure ne permet pas d'assurer le niveau de
surveillance approprié et de traiter les complications éventuelles
de ces techniques.

La surveillance est essentiellement clinique.


Une surveillance des effets secondaires,adaptée aux thérapeutiques
antalgiques, sera réalisée à intervalles réguliers et consignée sur un
document.Ce document doit être discuté et adapté à chaque service
(en particulier le degré de vigilance des patients bénéficiant d'un
traitement morphinique).Les conditions nécessaires à l'utilisation de
la PCA en secteur d'hospitalisation sont l'organisation de la
surveillance postopératoire et la formation du personnel infirmier.

21
PROTOCOLE DE TITRATION DE LA DOULEUR AIGUË
PAR LA MORPHINE I.V.(1)

Score de somnolence ?
0 à 3 (page 4)

2 ou 3 0 ou 1

EVA/EN < 40 min EVA/EN ≥ 40 min


pas de titration
ou EVS ≤ 1 ou EVS = 2 à 3

Nouvelle évaluation 2 à 3 mg Morphine


Arrêt quand score de sédation > 1 toutes les 5 à 10 min.
ou EVA < 40 ou FR < à 10

22
ANALGÉSIE CONTRÔLÉE PAR LE PATIENT

L’analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou patient controlled


analgesia (PCA) est devenue en trente ans la référence de l’analgésie
post-opératoire.Cette technique s’est développée grâce à l’efficacité
du concept d’auto-administration qui permet de s’adapter aux
besoins individuels des patients.Cette technique d’analgésie a surtout
permis un développement de l’analgésie morphinique qui était
jusqu’alors mal utilisée. L’utilisation d’une pompe à morphine
nécessite maîtrise technique et protocole de surveillances.Ses limites
sont liées aux coûts d’équipement,aux effets indésirables de la mor-
phine,à l’absence d’impact sur la morbidité postopératoire.

Principe de la PCA : une titration continue


L’objectif d’une PCA I.V. morphinique est l’obtention d’un taux
sanguin proche de la concentration efficace minimale (CEm) ;la CEm
montre une grande variabilité inter-individuelle (1 à 5) et de plus,elle
est proche du taux contemporain d’un surdosage (somnolence et
dépression respiratoire).

La titration de la douleur, par une dose de charge initiale,permet de


calmer rapidement le patient ; elle ne permet pas de prédire les
besoins ultérieurs car une variabilité intra-individuelle est observée
selon la période postopératoire (seul l’âge, qui diminue les besoins,
est un élément de prédiction fiable de la consommation plus faible
de morphine).
Ces contraintes suggèrent que la titration continue par le patient
permet un traitement morphinique optimal.

Protocoles
La morphine I.V.est le produit le plus utilisé .
L'utilisation d'une pompe à morphine exige une formation aux
techniques de programmation du matériel, une surveillance des
effets recherchés et adverses propres aux morphiniques.
Sécurité d’emploi : la pompe est reliée directement au cathéter I.V.
avec une tubulure spécifique avec valves anti-reflux et anti-siphon,
sans prolongateur ni robinet supplémentaires.

23
PCA I.V.MORPHINE

Indications
Chirurgies algiques : de forte à moyenne intensité
ou après échec avec les ANM.
Fonction du patient : Acceptation et capacité
à comprendre le fonctionnement PCA.

Surveillance clinique :
Toutes les 1 à 4 heures,elle comprend :
L’évaluation de la douleur et sa consignation écrite EVA,EN,EVS...
Le nombre de demandes non satisfaites : ceci permet de juger,si le
patient a bien compris l’utilisation de la pompe, si la dose bolus est
suffisante, si la période réfractaire est adaptée, si la dose limite est
atteinte (option).
La fonction respiratoire et la vigilance (sédation)
Si FR<10 et/ou EDS>1 appliquer protocole sécurité (p 18)
Les autres effets indésirables :
Nausées et vomissements :30% ; incidence plus forte en digestif et
ORL.La prévention utilise le Droleptan 2,5 mg (AMM pour prévention
et traitement des N.V.)
Somnolence,prurit,rétention d’urine.

Résultats : satisfaction élevée chez 80% des patients en rapport


avec le soulagement de la douleur au repos.

Limites et contre-indications de la PCA


Absence d’analgésie dynamique (supériorité de l’analgésie
loco-régionale en digestif et en orthopédie)
Contre-indications
Refus du patient,chirurgie peu algogène,
Organisation défaillante
Terrain I.Rénal sévère :accumulation dérivé M6
Syndrome d’apnée du sommeil
I.Respiratoire (BPCO sévère)
Associations médicamenteuses à éviter :morphinique par une autre
voie ou un somnifère
Comment optimiser la PCA ?
L’associer aux analgésiques de palier 1 et autres techniques
Etablir une analgésie efficace d’emblée par titrage
de la douleur préalablement à l’utilisation de la PCA par le patient.
En situation d’échec ,réévaluer la place des 2 points précités
Puis adapter les doses du bolus et la période réfractaire.
Pas de perfusion continue de morphine chez l'adulte.

24
ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE
CHEZ L’INSUFFISANT HÉPATIQUE OU RÉNAL,
CHEZ LE SIDÉEN OU EN PRÉSENCE
D’UN SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL.

Les médicaments de l'analgésie ont un métabolisme hépatique


qui précède l'élimination des composés par le rein. Les capacités
métaboliques du foie sont rarement profondément altérées ; dans
ce cas, les patients présentent des troubles de l'hémostase et de la
conscience. Le foie peut synthétiser des métabolites actifs ou
toxiques qui vont s'accumuler en cas d'insuffisance rénale.
Le métabolisme de la morphine est hépatique, (extra-hépatique
pour 25 à 45 %).La morphine-6-G est un métabolite 10 à 40 fois plus
actif que la morphine qui s'accumule chez l'IR ; d’ou le danger car ses
effets sont différés de plusieurs heures.

Chez l'insuffisant hépatique


Le dextropropoxyphène,la péthidine,les AINS sont déconseillés.
La posologie de la morphine sera diminuée.Chez le cirrhotique avec
IH sévère la décroissance,après injection I.V d'un bolus de 10 mg,est
nettement diminuée comparée au sujet sain .Il convient d'adapter la
posologie en diminuant les doses et/ou le nombre de prises.

Chez l'insuffisant rénal


Le patient insuffisant rénal n'élimine plus la M6-G.Ce métabolite de
la morphine a une demi-vie d'élimination lente en raison d'une faible
clairance rénale même chez le sujet normal.Si la fonction rénale est
diminuée son élimination est fortement altérée. En conséquence, la
morphine ne sera pas prescrite ni systématiquement, ni même par
PCA.Il est recommandé de faire une titration en salle de réveil,puis de
réaliser des réinjections adaptées à l’évaluation de la douleur.

25
Les AINS,la péthidine sont contre-indiqués.

Les agents utilisés sont :


le néfopam : Acupan®,ANM central mono-aminergique, injectable
I.V.20 mg, non dépresseur respiratoire, activité 4 h. comparable à 10
mg de morphine.
le paracétamol :30/40 mg kg j

Sida,antiprotéases et antalgiques
Les inhibiteurs des protéases (ritonavir, Norvir‚ ) bloquent certaines
isoenzymes du cytochrome P450 au niveau hépatique, et donc
freinent le métabolisme de médicaments.En présence de ritonavir il
faut prescrire les antalgiques (en particulier les AINS) avec prudence
(hausse l'absorption intestinale).Une augmentation significative des
concentrations de fentanyl a été décrite lors de l'utilisation du ritonavir.

Syndrome d’apnée du sommeil


Le SAS concerne 4 % des adultes âgés de plus de 50 ans.Les formes
associant une BPCO sont critiques. Si les morphiniques sont néces-
saires,ils doivent être encadrés par une stratégie de surveillance et de
monitorage prolongée sur 3 jours et en réanimation,car la défaillance
respiratoire est souvent brutale.Le postopératoire de ces patients se
gère donc en réanimation sauf pour une chirurgie périphérique ne
nécessitant pas d'opioïdes. Les hypnotiques et les sédatifs sont
totalement interdits,en périopératoire.

26
RECOMMANDATIONS PÉRI-OPÉRATOIRES
POUR PATIENTS TRAITÉS PAR DES MORPHINIQUES
AU LONG COURS.

Ces conseils ont été établis par des membres de la SETD (2),
Anesthésistes- Réanimateurs.

On peut inclure dans cette population des patients traités depuis


plus d’un mois.Ils se distinguent des toxicomanes par le fait que :
1 il n’existe pas de dépendance psychique dans cette réalisation ;
2le syndrome de surdosage n’est pas à craindre sauf si l’acte diminue
la source algogène.

La conduite à tenir dépend :

A/ du morphinique employé :
1 à libération prolongée (orale,transcutanée) ou
2 immédiate (oral,PCA I.V.,SC)
la règle est de conserver si possible le morphinique et sa modalité ;
si changement :
utiliser les règles de conversion entre morphiniques.

B/ du rapport chirurgie-maladie douleur


1 soit l’acte réduit la douleur et le traitement doit être diminué pour
s’adapter aux besoins post-op.
2 soit l’acte ne présente pas de lien avec la cause de la douleur
et il est recommandé de maintenir le traitement morphinique.

Les risques
A/le syndrome de sevrage survient lorsque le morphinique est inter-
rompu
B/ le surdosage post-opératoire lié au non respect des adaptations
précitées.

Conversion entre morphine oral,SC IV


et Durogésic® fentanyl dermique 25,50,75,100 µg.

M.oral.j M.S.C.j. M.I.V.j. Durogésic®/72h.


60 mg 30 mg 20 mg 25 µg / h
120 60 40 50
180 90 60 75
240 120 80 100

27
CLASSIFICATION DES MORPHINIQUES

ACTION PRODUITS

Agoniste Morphine (Moscontin®,Skenan,Kapanol,


µ,δ,κ Sevredol,Actiskénan)
- Dextropropoxyphène (Antalvic®,Di-A)
- Codéine (Efferalgan,Daflagan codéine®,
Codoliprane®,etc
- Dihydrocodéine (Dicodin®)
- Fentanyl (Durogésic® 25 à 100 µg /h)
- Péthidine (Dolosal®)
- Tramadol (Tramadol®,Topalgic® Contramal®,
Ixprim®,Zamudol®,etc)
– Méthadone (centre spécialisé)
– Hydromorphone (Sophidone®,Dilaudid)
- Diamorphine ou héroïne

Agoniste- - Nalbuphine (Nubain®)


antagoniste - Butorphanol

Agoniste - Buprénorphine (Temgésic®,Subutex®)


partiel

Antagoniste - Naloxone (Narcan®) IV 0,4mg et 0,04


- Naltrexone (Nalorex®) cp 50mg

Il est déconseillé d'associer agoniste


et agoniste partiel ou agoniste-antagoniste.

Le Temgésic® et le Nubain® ont un effet plafond qui peut être une


limite à leur utilisation;
pour le Temgésic® cet effet plafond serait obtenu avec des posolo-
gies relativement élevées;il est très peu antogonisé par la naloxone

Equianalgésie des morphiniques par voie orale


10 mg morphine
= 100mg tramadol ou codéïne
= 0.3mg buprénorphine

28
PRISE EN CHARGE DES DOULEURS POSTOPÉRATOIRES
CHEZ LES TOXICOMANES

Ces recommandations sont formulées par le groupe “douleur post-


opératoire de la SOFRED“ 1999,basées sur les données de la littérature
et l’expérience pratique.(SOFRED / SEDT (2))

Principes de base
L’intervention chirurgicale ne doit pas être une période de sevrage
Assurer une analgésie postopératoire efficace
Inclure une prise en charge psychologique

Conduite à tenir avec les 3 groupes de patient

Toxicomane sous traitement de substitution


par un morphinique de longue durée d’action :
Méthadone initié par un centre spécialisée
ou buprénorphine haute dose :Subutex‚

Dans les deux cas il est déconseillé d’utiliser les produits de palier 2 ,
(codéïne,dextropropoxyphène).La substitution doit être maintenue
identique ; mais la méthadone (agoniste µ) peut potentialiser la
dépression respiratoire ainsi que la vigilance.Pour la buprénorphine
(ago µ-antago k) il est préférable d’augmenter les doses pour assurer
l’analgésie ; si la douleur importante persiste passer à la morphine.
L’ACP I.V.est déconseillée.

Toxicomane Actif
héroïne,cocaïne,cannabis,crack,ectasy,
polytoxicomane avec benzodiazépine
Eviter un syndrome de sevrage à craindre surtout
avec héroïne et cocaïne (Subutex‚)
Proposer une analgésie locorégionale
la morphine SC est toujours associée aux ANM.
L’ACP I.V.est déconseillée.

Toxicomane Sevré
Proposer une analgésie locorégionale
Préférer morphine SC,à l’ACP

29
Syndrome de sevrage
Il survient soit à l’arrêt du morphinique, soit après injection d’un
antagoniste (naloxone),ou d’un agoniste partiel.
Débute dès la 4ème heure ;
Signes:
anxiété,agitation,puis hyperthermie,sudation,
douleurs abdominales,signes cardiovasculaires
et neurologiques.

Traitement préventif
Produit agoniste µ,oral ou S.C.
ou I.V.si HTA ou douleur forte en titration puis relais SC

Le syndrome de sevrage des benzodiazépines


symptomatologie inverse des effets des produits :
anxiété,insomnie,agressivité,hypersensibilité,douleurs musculaires,
céphalées, sueurs, tremblements, signes digestifs, cardio-vasculaires,
hallucinations,confusion...
L’anxiété peut être traitée par atarax‚ ou βbloqueurs.

Surdosage
Titration par naloxone pour la dépression respiratoire,
O2 (masque ou après intubation),stimulation verbale

Méthadone Buprénorphine HD

Méthadone Buprénorphine HD
SUBUTEX®

Sirop unidose de Cp sub-lingual dosé à


5 mg,10,20,40,60 mg 0.4 mg,2 et 8 mg.

Durée d’action > 24 h Durée d’action > 24 h


1 mg = 4 mg morphine 1 mg = 30 mg morphine

Prise unique > à 10h. Idem et > à 4 h.


après la dernière prise après la dernière prise
d’un agoniste µ d’un agoniste µ

Centre hospitalier initial Tout médecin,7 jours

60 à 100 mg / j 8 à 16 mg/ j

30
MÉLANGE ÉQUIMOLAIRE OXYGÈNE ET PROTOXYDE D’AZOTE
50/50% ;MEOPA (7,8)

Effet analgésique
Le protoxyde d'azote (N2O),est un analgésique majeur,équivalent à
15 mg de morphine IM à la concentration de 25 vol % dans l'O2.Le
N2O est employé comme analgésique par auto-inhalation pour la
sédation consciente.Il est administré par un masque facial,alimenté
par une valve unidirectionnelle (délivre le MEOPA pendant l'inspiration),
relié à une bouteille délivrée par la pharmacie (Kalinox® Medimix®,...).
cf p 42.

LES INDICATIONS
Initiales: analgésie des actes dentaires, obstétricaux et pédiatriques
lors des ponctions;extension actuelle pour faciliter les soins douloureux
chez les adultes et en médecine d'urgence préhospitalière pour des
blessés (AMM 2001).

CONTRE-INDICATIONS
Le N2O diffuse 30 fois plus vite que l'azote,a une toxicité sur lignées
médullaires (possible après 3 à 6 heures d'inhalation) ;il est faiblement
dépresseur myocardique.
En conséquence son usage n'est pas recommandé chez les patients
suivants:
a) compliance intracrânienne diminuée ;
b) traumatisme du thorax,pneumothorax,emphysème
c) insuffisance ventriculaire gauche sévère; l'insuffisance coronarien-
ne n'est pas une CI.
d) antécédents de maladie de l'oreille moyenne (perforation du
tympan) , ou dont un sinus ne communique plus avec les voies
aériennes ;
e) antécédents de nausées et vomissements sévères;
f) abdomen distendu et occlusion;
g)déficitaires en vitamine B12 ou avec un syndrome neuro-anémique
lié à ce déficit ;
h) état de défaillance multiviscérale,avec une infection sévère.

31
CONDUITE À TENIR EN SITUATION D'ÉCHEC
EN DOULEUR AIGUË ?

CE QU'IL FAUT FAIRE


Evaluer la douleur,chercher la cause
Installer / restaurer l'efficacité du traitement
Vérifier l'exécution des prescriptions,du protocole,
la voie d'administration,la limitation du traitement par les effets indé-
sirables,... puis

Traiter en fonction de l'intensité (p2),


et du protocole du service.
Priorité à l'association d'agents antalgiques :
ANM :d'abord agents palier 1 entre-eux: EVA<3
Agents palier 1 et 2 (AINS / tramadol ) : EVA<6
ou d'emblée palier 1 et 3 (morphinique) : EVA>6
et traiter rapidement la douleur par
Titration (morphine) préalable à la PCA I.V.
ou ANM et locorégionale

CE QU'IL NE FAUT PAS FAIRE


Ne pas rechercher la cause de la douleur aiguë
Négliger le protocole du service
Ou prescrire les agents suivants :
Paracétamol chez porphyrique
AINS chez l' IRénal
Néfopam chez l'épileptique
Morphine systématique chez l' IRénal sévère
Palier 2/3 associé à un somnifère,à une BZD
(vigilance vis-à-vis automédication !!!)
Morphine sans ANM palier 1
Agoniste µ et antagoniste (morphine et Nubain‚)
PCA IV morphine sans titration préalable
AM par 2 voies différentes (IV et péridural)
ou
Pas de surveillance adaptée au patient (p21)
ne pas informer le prescripteur principal des problèmes rencontrés
si échec prolongé.

32
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË CHEZ L'ENFANT

1.Objectifs
Fournir une prise en charge standardisée de la douleur chez l’enfant
suivi en oncologie pédiatrique ou en péri-opératoire.
Utiliser des outils adaptés à l’évaluation de la douleur.
Assurer un soulagement optimal durant la maladie.
En l’absence d’un médecin, donner la possibilité à une infirmière
d’administrer un traitement antalgique. (décret infirmier article 7;
11/02/2002)

L'information aux parents et à l'enfant


Une information détaillée des étapes et des objectifs du traitement
antalgique doit être fournie systématiquement à l'enfant et aux
parents, en leur expliquant que la majorité des douleurs peut être
contrôlée sans risque.
L' avis de l'enfant et des parents sur la prise en charge doit être considéré.
Les informations sur la douleur doivent être consignées dans les dossiers.

2.Sémiologie de la douleur chez l’enfant :rappels


La reconnaissance de la douleur sera différente en fonction de l’âge
de l’enfant et selon le caractère récent ou durable de la douleur.
Chez l’enfant de moins de 5 ans ou chez l’enfant n’ayant pas accès au
langage (enfants polyhandicapés ou ne maîtrisant pas bien la langue
française) la reconnaissance de la douleur est plus difficile et est
guidée par l’observation attentive de son comportement.
Après 5 ans c’est l’interrogatoire de l’enfant qui permet de diagnostiquer
une douleur ce qui sous entend sa recherche systématique. Il faut
alors bien écouter l’enfant,en particulier les mots qu’il emploie pour
décrire sa douleur,et croire en sa parole.

On recherchera une symptomatologie de douleur neuropathique :


continue,paroxystique,provoquée.

33
3.Évaluation de la douleur
C’est un critère essentiel de sa prise en charge.Elle doit être systéma-
tique,répétée,adaptée à l’âge de l’enfant (d’autant plus délicate que
l’enfant est jeune) et ce dès la première hospitalisation.Elle se fera au
mieux par deux soignants.
Intérêts : moyen objectif de dépistage et de reconnaissance,mesure
de l’intensité,surveillance de l’évolution,ajustement des traitements.

Enfant < 5 ans :échelles d’hétéro-évaluation

EDIN (Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né) validée pour le


prématuré et le nouveau-né de 0 à 1 mois pour les douleurs
prolongées mais valable pour le nourrisson.

CHIPPS (Children and Infants Postoperative Pain Scale) : une réglette,


éditée par l’AP-HM , est actuellement disponible dans les services.
Voir détail page suivante pour établir le score .

DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) : validée pour la douleur


cancéreuse de l’enfant de 2 à 6 ans mais en pratique on peut l’utiliser
pour toutes les douleurs prolongées de 9 mois à 10 ans (enfant peu
communiquant). Elle comprend 10 items regroupant 3 types de
signes : les Signes Directs de Douleur, l’Expression Volontaire de la
Douleur, l’Atonie Psycho-Motrice. Chaque item est coté de zéro à 4.
On tient compte de l’intensité maximale.Une prescription d’antalgique
ou son adaptation est nécessaire quand la cotation est supérieure à
10/40.

Enfant > 5 ans :échelles d’auto-évaluation

Echelle verbale simple“pas mal,tu as mal un peu,moyen,beaucoup,?”


coter 0,1,2,3.
Echelle numérique simple“quelle note tu donnerais à ta douleur de
zéro à dix ?”
Echelle visuelle analogique (EVA) traitement antalgique quand
EVA > ou égal à 3

34
Évaluation de la douleur en pratique

Echelle AP-HM d’après CHIPPS.


(Children and Infants Postoperative Pain Scale):
Validée pour les douleurs post-opératoires de 0 à 4 ans
mais également utilisable pour toutes les douleurs aiguës.
Elle comprend 5 items cotés de 0 à 2.
Un score = ou > à 4 requiert d’une analgésie.

Dessin sur le bonhomme : on demande à l’enfant de choisir des


couleurs correspondant à différentes intensités,puis de localiser la ou
les zone(s) douloureuse(s) avec la couleur de son choix.

Item/cote 0 1 2

Cris Aucun Gémissement Hurlement

Visage Relaxé Bouche Grimace


Souriant Pincée (yeux,bouche)

Posture du tronc Neutre Variable Contorsion

Posture des jambes Neutre Coup de pied Tendues


Relaxée

Agitation Aucune Modérée Agitée

En pratique
Il convient de s’adapter au cas particulier de l’enfant en utilisant
l’outil de son choix,voire en utilisant plusieurs échelles.

Celles-ci sont une aide précieuse pour guider les choix thérapeutiques
et pour s’assurer de leur efficacité mais elles n’excluent bien évidemment
pas le jugement clinique du soignant face à son patient qui tient
compte de son histoire,du contexte social,familial et psychologique.

Toute évaluation de la douleur sous-entend d’en déchiffrer le sens


afin d’apprécier le retentissement psychologique de cette souffrance.
La communication entre soignants,la qualité de l’écoute et le temps
consacré à cette approche sont les meilleurs garants d’une évaluation
globale de la douleur dans toutes ses dimensions.

35
4.Prise en charge thérapeutique

Les dispositions générales s'appliquent à la douleur cancéreuse


et à la douleur péri-opératoire

Pré-requis :
Pour soulager une douleur il convient de la reconnaître, l’évaluer,
préciser son étiologie et son mécanisme, prendre en compte son
retentissement.

A efficacité égale, les techniques antalgiques les moins invasives


sont à privilégier.La voie orale doit être utilisée en première intention
ainsi que les modalités thérapeutiques les moins contraignantes
pour l'enfant.

Les paliers de l'OMS doivent être respectés.

Si une symptomatologie de douleur neuropathique est suspectée


l'utilisation d'un co-analgésique est recommandée à chaque palier.

Les médicaments doivent être administrés à doses suffisantes, à


horaires fixes tout en prévoyant des doses "à la demande" si l'enfant
se plaint de douleur.
Il convient de prévenir les effets secondaires des traitements et
d’en informer les parents et l’enfant.
Les soignants doivent évaluer (à l'aide des échelles) l'efficacité du
traitement antalgique à intervalles réguliers dès le début du traitement
et après chaque modification de celui-ci. Les résultats observés
seront notés dans les dossiers.

Les enfants doivent bénéficier du traitement antalgique adéquat


pour la nuit ainsi que des hypnotiques si nécessaire pour leur garan-
tir un sommeil sans réveils nocturnes.

36
4.2.Pour les douleurs faibles à modérées :
Antalgiques du palier 1

L’aspirine est contre-indiquée chez les patients


en cours de traitement.

Les AINS sont contre-indiqués chez les patients


en cours de traitement excepté pour des métastases osseuses.

Ibuprofène AMM : 6 mois,30 mg/kg/j en 3 fois


(cp à 200 mg ou sirop 5 ml=100 mg)
ADVIL®,NUREFLEX®,NUROFEN®

A.niflumique ;Nifluril® :présentation en suppo sécable à 400mg ;


6mois < âge < 30 mois :20mg/kg/prise,2fois/j
30mois < âge < 12ans,400mg/10kg/j et <à 1200 mg

Paracétamol :Dose de charge par voie rectale:25 à 30 mg/kg


Puis P.O (ou I.V.PERFALGAN®) :15 mg/kg/prise,4 fois/j
association possible avec tous les autres antalgiques
CI :insuffisance hépatique

37
4.3.Pour les douleurs modérées à fortes :Antalgiques du palier 2

Dérivés de la codéïne 3à 6 mg/kg/j en 4 prises


CODENFAN®:0,5 ml/kg/prise 4 fois/j.A.M.M.:1 an
EFFERALGAN CODEÏNE® (30 mg de codéïne) A.M.M.:3 ans,15 kg
CODOLIPRANE® (20 mg de codéïne) A.M.M.:6 ans

Dextropropoxifène A.M.M.:15 ans


DIANTALVIC® 1 à 2 gélules 3 fois par jour

Chlorhydrate de Tramadol :A.M.M.:12 ans


0.75 à 1 mg/kg/j (débuter maximum à 100 mg/j)
TOPALGIC® g.LP100mg ;ZAMUDOL® LP 50 mg
Effets secondaires :ceux des opiacés en particulier nausées
et vomissements

Sirop :AMM :3 ans


1 mg/kg,3 fois par jour (maximum 8 mg/kg/j)
1 goutte = 2.5 mg de chlorydrate de tramadol

Nalbuphine :
NUBAIN® voie IV ou IR ;A.M.M.18 mois (la voie S.C.est douloureuse)
Posologie : 0,2 à 0,3 mg/kg/prise 4/6 fois/j. ou SE : 1,2 à 1,8 mg/kg/j
dans 48 ml G5 :2 ml/h.
Attention :antagonisme avec morphine et effet plafond
(inutile d’augmenter les doses)

4.4 Pour les douleurs sévères :Antalgiques palier 3

4.4.1 Morphine par voie orale

A) Morphine à libération prolongée


Posologie de base :0.5 à 1 mg/kg/j en 2 prises à 12 heures d’intervalles.
Augmentation par paliers de 50 % toutes les 24 heures

SKENAN® gélules,MOSCONTIN® cp
Dosages à 10,30,60,100 et 200 mg
Le relais IV- per os par morphine LP implique de doubler la posologie
de M et d’arrêter de la voie veineuse 3 à 4 heures après la prise orale.

B) Morphine à action rapide


Action limitée (4 heures) utilisée en inter-doses
(1/6 de la dose journalière)
SEVREDOL® (AMM 6 ans) cp sécable à 10,20mg
ACTISKENAN® (AMM 6 mois) gélules ouvrables à 5,10,20 et 30 mg

38
B) Morphine orale :sirop
Sirop de morphine Aguettant ® à 5 mg/ml
AMM :enfant > 6 mois ;flacon 30 ml à usage unique ;
pipette graduée par 0,5 mg)
posologie 1mg/kg/j répartie en 6 prises/j ;
prise initiale souventégale à 0,3 mg/kg.

4.4.2 Morphine par voie sous-cutanée


En l’absence de voie veineuse et dans un contexte d’urgence
sinon à éviter.
Posologie :0.1 à 0.2 mg/kg toutes les 4 heures

4.4.3 Morphine par voie veineuse


C'est la voie de l'urgence,du post-opératoire,ou la voie de suppléance
lorsque la voie orale est impossible ou inefficace:(1000 µg = 1 mg)

Titration :dose de charge initiale de 0.1 mg/kg


puis ajouts successifs de 25 µg/kg toutes les 10 minutes
jusqu’à antalgie :EVA< 20

Débit continu chez l’enfant < 6 ans


doses de départ à 20 µg/kg/h,
( soit 1 ml/h. d’une préparation de 1 mg/kg diluée dans 50 ml).
Indications :
- DPO
- d’emblée par exemple pour douleurs osseuses,rechutes,soins pal-
liatifs...
- dans les mucites (parfois par bolus seuls) quand plus de 24 bolus en
12 h.

4.4.4 Morphine par P.C.A.(enfant > 6 ans)


Pompe auto-administration de doses.
3 modes :débit continu seul/ bolus seuls/ débit continu et bolus.
Méthode sûre.Adaptation des doses aux besoins.
Utilisable en ambulatoire. Plus facile après 6 ans. En fonction du
contexte, utilisable quel que soit l’âge (bolus administrés par les
parents ou l’infirmière) après information.
Concentration toujours 1 mg/1 ml

Voir le protocole page suivante.

39
PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DE LA PCA

4.4.5 Surveillance et effets secondaires

Evaluation de la douleur : score obligatoire

Quantité de bolus demandée et administrée (12h)

Evaluer le score de sédation


- 0/1normal
- 2/3 (l’enfant somnole souvent ,trop) suspendre l’administration,
rapprocher la surveillance

- Nausées vomissements : Co-prescription d’antiémétiques


- Constipation à prévenir systématiquement
- Globe vésical ;prurit

Fréquence respiratoire
- indicateur précoce de la dépression respiratoire ;
- doit rester supérieure à 15 par min utes de 1 à 5 ans
et ≥ 10 après 6 ans.

- En cas de dépression respiratoire:


- naloxone NARCAN®
- (amp 1 ml = 0.4 mg)
- 10 µg/kg/injection.
- En pratique :diluer une ampoule dans 10 ml,
injecter ml par ml,IVD,jusqu’à la levée de la dépression respiratoire.

40
PCA MORPHINE EN PÉDIATRIE.CONCENTRATION :1 MG / ML.
PROGRAMMATION DE LA POMPE

Âge < 6 ans > 6 ans

Dose max
Titration Dose charge Débit continu Bolus + continu Bolus seul
4heures

41
50 µg/kg / 5-10 min Bolus :20 µg/kg
240 à 400
jusqu’à EVA < 2 100 µg/kg 20 µg/kg/h Continu :4 à 10 µg/kg/h 25 µg/kg
µg/kg

En cas de dépression respiratoire (FR < à 10/min) :


1.Arrêt du morphinique, 2. Oxygène au masque à haute concentration 3. Narcan® IV :10 µg/kg (1 amp dans 10 mL de sérum isotonique = 40 µg/mL)

Appel du médecin anesthésiste


5. Les co-analgésiques

Anti-dépresseurs et anti-convulsivants
Indiqués dans les douleurs neuropathiques.
L’information de l’enfant et des parents est primordiale.
LAROXYL® :1 mg/kg/j (1 goutte/kg/j) une prise le soir
Débuter à _ dose.Seul ou en association avec
RIVOTRIL® :0.1 mg/kg/j (1 goutte/kg/j) débuter à demi-dose

Corticoïdes
Dans les phénomènes inflammatoires et compressifs.Hypertensions
intracrânienne et méningites carcinomateuses. Douleurs osseuses
par métastases.
Posologie :prednisone 1 à 4 mg/kg/j

Anti-spasmodiques
SPASFON® cp et lyocs à 80 mg,
ampoule injectable à 40 mg :6 mg/kg/j en 3 à 4 prises
DEBRIDAT® sirop 5 ml=24 mg 1dose/kg
ou 5 à 10 mg/kg/j en 3 prises
VISCERALGINE® ampoule injectable à 5 mg :0.25 à 0.6 mg/kg/j
en 3 prises

6. Les techniques non médicamenteuses

Elles visent à renforcer le confort de l'enfant et doivent lui être


proposées systématiquement :RESC,kinésithérapie,immobilisation,
orthèse,relaxation,massage.

7. Les actes invasifs

1-Généralités :
Cette prise en charge est systématique,anticipée,personnalisée
et discutée en équipe.
Le premier acte est fondamental
Importance de la préparation et de la mise en confiance
L’information de l’enfant et de ses parents doit être adaptée
La présence des parents est recommandée car elle rassure l'enfant.

42
2-Les moyens et techniques

1/ le MEOPA

Mélange 50 % protoxyde d’azote (N20) et d’oxygène :


anciennement :Entonox (en Angleterre)
AMM en France pour le:Kalinox® et Médimix®
Bouteilles blanches avec bandes horizontales
et verticales bleues de 5 ou 20 litres

Indications :
PL,myélogramme,petite chirurgie superficielle,pansements de brûlés,
réduction de certaines luxations périphériques, retrait de drains,
ponction veineuse.

Administration :
le mélange est administré,sur prescription médicale,par un person-
nel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les
connaissances sont périodiquement réévalues (8).

Présence du médecin obligatoire si l’enfant a moins de 4 ans.


L’administration nécessite une surveillance continue de l’enfant par
une personne se consacrant exclusivement à cette tâche :infirmière
seule si l’enfant a plus de 4 ans. Elle doit être immédiatement inter-
rompue en cas de perte du contact verbal.

Le débit du mélange est déterminé par la ventilation spontanée de


l’enfant :6 L/ min en pratique.La surveillance par oxymètre de pouls
(SpO2) est recommandée.

L’efficacité antalgique se manifeste pleinement après 3 minutes d’in-


halation,à condition que le masque soit étanche.La durée d’inhala-
tion est liée à la durée de l’acte concerné (habituellement < 10 min).

A l’arrêt de l’inhalation,le retour à l’état initial est quasi immédiat sans


effet rémanent. Il n’est pas nécessaire d’administrer de l’oxygène
après l’arrêt du mélange.

43
Précautions d’emploi

L’administration doit être faite dans des locaux équipés d’une source
d’oxygène et d’un matériel d’aspiration et de ventilation artificielle,
en présence d’un personnel entraîné aux gestes d’urgence.
Il existe un risque de potentialisation en cas d’association avec les
médicaments à action centrale (morphiniques,benzodiazépine)

Contre indications

Hypertension intracrânienne, altération de la conscience, distension


gazeuse abdominale, pneumothorax, traumatisme de la face,
imperméabilité de la trompe d’Eustache.

2-Les techniques de sédation

Prémédication anxiolytique

Hydroxyzine (Atarax®) :Sédation légère


Sirop ou comprimé:1 à 2 mg/kg en prise unique,
délai d’action : 45 minutes.

Midazolam (Hypnovel®).C’est un sédatif,myorelaxant,anticonvulsivant,


amnésiant.Aucune propriété analgésique.

Voie rectale chez le nourrisson :ampoule 5mL = 5mg.Posologie :0,3


à 0,4 mg/kg sans dépasser 10 mg. Délai d’action 20 minutes

Voie sublinguale chez l’enfant plus grand. Ampoule 1 mL = 5 mg.


Posologie :0,2 mg sans dépasser 10 mg.Délai d’action :10 minutes

Surveillance et effets secondaires : Risque de dépression respiratoire.


Surveillance SpO2 chez le nourrisson. Potentialisation des effets
secondaires de tous les médicaments du système nerveux central en
particulier avec les morphiniques et le MEOPA.
Effets paradoxaux:agitation,logorrhée,hallucinations.

44
3-Les Anesthésiques locaux

Indications : infiltrations cutanées


Lidocaïne (Xylocaïne®) non adrénalinée

Posologie :La dose maximale est de 5 mg/kg.Plus l’enfant est jeune,


plus on s’attachera à ne pas dépasser cette dose maximale
soigneusement calculée en fonction du poids.

Vérifier, par un test aspiratif, l’absence de passage intravasculaire.


L’injection doit être lente en s’arrêtant en cas de douleur.

Toxicité neurologique et cardiaque : traitement symptomatique

Règle pratique :
Pour convertir une concentration (%) en mg/ mL,il suffit de multiplier
par 10.
Exemple :une solution de Xylocaïne à 1 % contient :
1 x 10 = 10 mg/mL.
Pour ne pas dépasser 7 mg/kg,il ne faut pas injecter
plus de 0,7 mL / kg.
Si l’on utilisait de la Xylocaïne à 2 %,il ne faudrait pas dépasser
0,35 mL / kg.
La solution utilisée sera d’autant moins concentrée
que l’enfant est plus jeune.
Ropivacaïne (Naropeine®) :AMM :12 ans
Utiliser le dosage à 0.2 % (2 mg/ml),à la dose maximum de 3 mg/kg.
Contre indications :territoire à vascularisation terminale (par exemple :
doigts).

4/ EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)

Les caractéristiques pharmacocinétiques


et dynamiques sont résumées dans le tableau suivant.

Présentations
EMLA patch 5% :1g = 50 mg (lidocaïne 25 mg,prilocaïne 25 mg);
EMLA crème 5%:tube de 5 g = 250 mg ( 125mg lido,125mg prilo)

45
4-EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)
Les caractéristiques pharmacocinétiques et dynamiques sont résumées dans le tableau suivant.

EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics). Indication : gestes invasifs percutanés


Age 0-3 mois 3 mois-1 an 1-6ans 6-12 ans > 12 ans
Dose recomm. 0,5 g 0,5 g 1à2g 1à2g 2à3g
Dose maximale. 1 g ou 1 patch 2 g ou 2 patchs 10 g 20 g 50 g

46
Durée 1 h max
d’application (ne pas renouveler 1à4h
avant 12 h)
Durée d'action
après retrait 1à2h

Profondeur 1 h d’application 1 h d’application 2 h d’application


anesthésie = 3 mm = 3 mm = 5 mm

Présentations :EMLA patch 5% :1 g = 50 mg (lidocaïne 25 mg,prilocaïne 25 mg) ;EMLA crème 5% :tube de 5 g = 250 mg ( 125mg lido,125mg prilo)
Indications EMLA

Anesthésie de la peau saine :


avant ponction veineuse ou sous cutanée
et pose de cathéter veineux périphérique,
avant chirurgie cutanée très superficielle
Avant PL ou myélogramme
en association avec MEOPA

Mise en garde

Ne pas appliquer sur :

- l’œil ou à proximité des yeux

- le conduit auditif externe si tympan lésé

- les muqueuses génitales de l’enfant

Chez le nouveau-né de 0 à 3 mois :

- ne pas appliquer chez le prématuré < 37 SA

- ne pas appliquer plus de 1 heure (risque de brûlure)

- pas d’applications répétés


pas d’utilisation en cas de déficit en G6PD

47
DOULEUR CANCÉREUSE (12)

EVALUER LA DOULEUR

Étape essentielle

Demander au patient s’il souffre

Reconnaître sa plainte

Historique de la douleur :ancienneté de début,caractéristiques de


la douleur initiale,examens pratiqués,traitements déjà entrepris
(nature,posologies,efficacité obtenue)

Caractéristiques de la douleur actuelle :localisation,intensité


(avec une échelle visuelle analogique = EVA),facteurs d’aggravation
et d’amélioration,traitements actuels

Examen clinique

Diagnostic de la (ou des) cause(s) de la douleur

Mécanisme(s) de la douleur :nociceptive,neurogène,osseuse,en


rapport avec les traitements étiologiques

REGLES GENERALES

Objectifs réalistes :

Contrôle de la douleur.
Retrouver le sommeil nocturne,le confort pendant la journée...
Eduquer le patient à une autogestion de l’évaluation douloureuse
(EVA) et du traitement antalgique.

48
Moyens analgésiques
Toujours envisager un traitement étiologique
Traitement du symptôme douloureux
basé sur 3 paliers d’antalgiques de l’OMS
schéma de prise en charge prenant en compte avant tout l’intensité
de la douleur (évaluée avec EVA ou EN),chaque palier correspond à
une intensité de douleur
douleur < 4 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 1
douleur entre 4 et 7 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 2
douleur > 7 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 3
la prescription n’est pas en rapport avec le stade de la maladie
Choisir la voie d’administration la plus simple (préférentiellement
par voie orale,mais aussi aujourd’hui la voie transdermique)
Prescrire à horaires fixes
Prescrire à doses correctes
Prescription personnalisée (dépend de l’intensité de la douleur)
et détaillée
Evaluer fréquemment et régulièrement les résultats des traitements,
mais aussi la nature et l’importance des effets secondaires
Ajuster les doses en fonction des réponses (24 heures suffisent)
Respecter les contre-indications.
Utiliser les co-analgésiques (médicaments dits adjuvants).

49
TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION

1-MISE EN ROUTE D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE


PAR VOIE ORALE

Solution ou forme à libération immédiate (LI) :10 mg / 4 h ou


Forme à libération prolongée (LP) :30 mg /12h ou
Forme transdermique : Lorsque la voie orale est inutilisable le
recours au fentanyl transdermique est indiqué en commençant avec
un patch de Durogésic 25 µ/heure chaque 72 heures (~ 60 mg de
morphine orale par jour).
Sujet âgé ou fragile :diminution de toutes les posologies
et/ou espacement des prises
En cas de douleur mal soulagée

Le malade peut prendre une dose de 5 à 10 mg de morphine à


libération immédiate (environ 10% de la dose journalière) toutes les
heures sans dépasser 4 prises consécutives en 4 heures avant d’en
référer au médecin.Si le malade n’est pas soulagé après ces 4 prises
successives,une réévaluation avec le médecin est nécessaire.

Si le malade prend régulièrement plus de 3 à 4 doses supplémentaires


réparties dans la journée (hors douleurs des soins), ces inter doses
doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine
après 1 à 2 jours de traitement.Elles ne dépassent pas 6 par 24 heures.

50
notamment lors des accès douloureux prévisibles
(soins,kinésithérapie,transport,...),si la douleur est instable.
Réévaluer l’efficacité du traitement à 24 heures.
Augmenter la posologie de 30 à 50 %
si la douleur n’est pas maîtrisée
Evaluer quotidiennement le résultat
Retenir qu’il n’existe pas de posologie maximum !

Précaution d’emploi :
Traiter préventivement et systématiquement la constipation
Apporter une diététique alimentaire
Prescrire des émollients et des stimulateurs du péristaltisme
Privilégier les laxatifs par voie orale
Les autres effets secondaires seront traités au cas par cas.

2-LES RELAIS THERAPEUTIQUES


a) Relais antalgique niveau II par antalgique niveau III
Morphine à Libération Immédiate (MLI):
10 mg /4h
Morphine à Libération Prolongée (MLP ) :
30 mg / 12h
Forme transdermique : patch de Durogésic
de 25µg/heure chaque 72 heures
(=60 mg de morphine orale par jour).
Pose du patch au moment de la dernière prise
de morphine à libération prolongée (MLP).
Patient non soulagé par analgésique de niveau II :
débuter la morphine orale à libération prolongée à 30 mg/12 heures.
Si la douleur est stable,sans paroxysme,possibilité de passer directement
d’un antalgique de niveau II à un patch de Durogésic 25 µg / heure.

IL FAUT :
Donner des interdoses lors des accès douloureux
(=1/10ème de la dose journalière jusqu’à 6 par 24 heures).
Prévenir les effets secondaires :systématiquement la constipation.

51
b) Planification dans le temps du relais

Relais morphine LP (Skenan / Moscontin)


patch de Fentanyl TTS (Durogésic)
[60 mg Morphine orale / 24 h = patch 25 µg]

- donner la dernière dose de morphine LP en même temps que la


pose du premier patch de Durogésic.
- prévoir des interdoses de morphine L1 (per os ou IV/SC)“de secours“
après pose du premier patch (délai d’efficacité du patch = 12 à 18
heures)
- réévaluer à 48 h et 72 h pour adapter la dose du deuxième patch de
Durogésic.

Relais morphine continue (IV ou SC)


patch de Fentanyl TTS (Durogésic)
[60 mg de Morphine orale par 24 h = 30 mg de Morphine sous cutanée
par 24 h = 20 mg de morphine intraveineuse par 24 h = 1 patch de
25 µg]

- le patch de Durogésic est posé à H0 et la morphine sous cutanée en


intraveineuse arrêtée à H6
- prévoir des interdoses de morphine LI
après l’arrêt de la voie IV ou SC
- Réévaluer à 72 heures

Relais patch de Fentanyl TTS (Durogésic)


morphine continue IV ou SC ou morphine continue IV ou SC
ou morphine orale (Skenan-Moscontin)

- patch de Durogésic retiré à H0


- évaluation régulière du patient
Interdoses de morphine LI pendant les 12 heures suivantes

Mise en route de la morphine IV,SC ou orale LP à H12 avec surveillance


rapprochée du patient pendant les 12 heures suivantes : intensité
douleur,vigilance et FR si somnolence

52
Relais morphine continue IV ou SC
morphine orale LP (Skenan-Moscontin)

- premier comprimé de morphine orale LP donné au moment de


l’arrêt de la seringue électrique
- prévoir la possibilité de donner des interdoses de morphine LI après
l’arrêt de la seringue électrique
- réévaluer après 12 heures pour adaptation de la dose de morphine
orale LP

Relais morphine orale (Skenan-Moscontin)


morphine continue (IV ou SC)

- impossibilité de maintenir la voie orale mais analgésie satisfaisante


= arrêt de la morphine orale à H0 et relais par morphine continue (IV
ou SC) à H12 avec possibilité d’interdoses de morphine LI (IV ou SC)
toute les 4 heures (toujours 10 % de la posologie IV ou SC des 24 h)

- analgésie insuffisante et nécessité de soulagement rapide :arrêter la


morphine orale LP à H0,procéder à une titration (protocole titration
sous cutanée préconisé) et relais par perfusion continue à H4 (tenir
compte de la posologie totale administrée pour obtenir un
soulagement :morphine orale et morphine sous cutanée) (perfusion
continue SC ou IV en effectuant les conversions nécessaires).

53
ROTATION DES OPIOIDES

1-Définition : changement d’un opioïde par un autre. Elle se justifie


lorsqu’il survient une diminution du ratio bénéfice / risque.

2-Indication principale : survenue d’effets indésirables rebelles (en


particulier des troubles cognitifs,des hallucinations,des myoclonies,
des nausées...) malgré un traitement symptomatique adéquat.

3-Autre indication : survenue exceptionnelle d’un problème de


résistance aux opioïdes. Il est possible de réaliser une rotation entre
les antagonistes purs (morphine, fentanyl, hydromorphone, oxyco-
done).

4-La rotation doit tenir compte des doses équi-analgésiques


des morphinques.

Doses équi-analgésiques des différents morphiniques

DCI Doses équi-analgésiques par voie orale


Morphine 30 mg
Fentanyl 1 patch 25µg :60 mg M.O
Hydromorphone 4 mg
Buprémorphine 0.4 mg
Oxycodone 15 mg

54
SURDOSAGE EN MORPHINIQUE

Il est généralement caractérisé par une somnolence croissante


et importante, une insuffisance respiratoire se manifestant sous
forme de bradypnée.

Traitement de la dépression respiratoire sévère


(fréquence respiratoire < 8/minute) :
Arrêt de l’opioïde
Stimuler le malade
Oxygénothérapie
Injection de naloxone ( Narcan)
Surveillance médicale nécessaire

En l’absence de protocole validé dans la littérature, le protocole


de naloxone (Narcan) suivant est recommandé par la FNCLCC
(SOR douleur cancéreuse 2002).
Préparation de 1 ampoule de naloxone de 1 ml = 0.4 mg ramené à
10 ml de NaCl ou de G5 %.
Injection IV de 1 ml toutes les 2 minutes jusqu’à récupération d’une
fréquence respiratoire > 10 par minute.
Perfusion de 2 ampoules de naloxone dans 250 ml de NaCl sur 3-4
heures à renouveler en fonction de la fréquence respiratoire.

Dans les autres situations de surdosage il est proposé“une fenêtre


thérapeutique” adaptée à la durée d’action du morphinique
et à l’intensité des symptômes.

ASPECT REGLEMENTAIRES
DE LA PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES

Prescription sur ordonnances sécurisées

Morphine :
Morphine orale à libération prolongée :28 jours
Morphine orale à libération immédiate :14 jours
Morphine injectable : 7 jours
Morphine pour système actif (perfusion par pompe) : 28 jours

Fentanyl : 28 jours
Hydromorphone : 14 jours

55
LES CÉPHALÉES

La céphalée est un des motifs les plus fréquents de consultation que


celle-ci soit programmée ou rentrant dans le cadre des urgences.

C’est une situation diagnostique difficile, car les étiologies sont


multiples et le diagnostic peut aller de l’urgence absolue,représentée
classiquement par l’hémorragie méningée, à la situation clinique
la plus banale,comme la céphalée de tension.

Objectifs
1/Identifier par l’interrogatoire les différents types de céphalées pri-
maires (migraine adulte, algie vasculaire de la face (AVF), névralgie
faciale (NF),céphalée de tension (CT)) et les éléments en faveur d’une
céphalée secondaire
2/ Réaliser le diagnostic d’une céphalée symptomatique
3/ Les indications d’un bilan paraclinique
4/ La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë

La démarche diagnostique systématique comprend à la fois interro-


gatoire rigoureux et examen clinique. L’interrogatoire a pour but
d’établir les caractères séméiologiques des différentes céphalées pri-
mitives,de ne pas laisser passer une éventuelle céphalée secondaire.
Les principaux temps de cet interrogatoire sont les suivants :

*ATCD médicaux ou chirurgicaux personnels (en particulier gynéco-


obstétricaux)
*ATCD familial et personnel de céphalée
*Caractéristique séméiologique de la céphalée
**Mode d’installation et évolution de la douleur (céphalée récente
d’installation soit brusque, soit progressive ; céphalée ancienne soit
paroxystique récurrente,soit continue)
**Siège
** Qualité
**Intensité
**Durée et fréquence si notion de crises
**Retentissement sur les activités quotidiennes
**Facteurs déclenchants, aggravants ou calmants (en particulier le
décubitus)
** Signes d’accompagnement
**Traitements antérieurement utilisés et efficacité et tolérance de
ceux-ci

56
L’examen clinique doit être systématique
et permettre d’écarter une céphalée secondaire :

**Examen neurologique
Recherche de signes de focalisation
Recherche de signes méningés

**Examen du segment céphalique


Examen des artères temporales
Auscultation cervicale et crânienne
Examen du rachis cervical

**Examen général
Température,pression artérielle
Si les caractéristiques cliniques et les antécédents du patient orien-
tent vers une maladie migraineuse, les critères de migraine sans ou
avec aura, tels qu’ils ont été définis par l’International Headache
Society (IHS) devront être recherchés

Critères IHS de la migraine sans aura


A/ Au moins 5 crises
B/ Céphalées évoluant par crises
durant 4 à 72 heures sans traitement
C/ Au moins 2 caractéristiques suivantes :
- unilatérale
- pulsatile
- modérée ou sévère
- aggravation par les activités physiques
D/ Au moins un des caractères suivants:
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
E/ Examen normal

57
1/ Les critères de migraine sans aura peuvent être simplement
recherchés par les questions suivantes
1-Souffrez vous de maux de tête évoluant par crises ?
Si oui, quelle est la durée moyenne de vos crises ?
2-Le mal de tête est-il d’un seul ou des deux côtés ?
3-Percevez vous la douleur comme le cœur dans la tête ?
4-Quelle est l’intensité de la douleur ?
5-La douleur est elle augmentée par l’effort physique comme la
montée des escaliers,ou l’antéflexion ?
6-Lors de vos crises avez vous envie de vomir ou vomissez vous ?
Lors de vos crises êtes vous gêné par le bruit et la lumière ?
(au moins un de ces deux symptômes requis)

2/ Critères IHS de la migraine avec aura typique


A - Au moins 2 crises répondant aux critères B-D :
B - Aura avec au moins un des signes suivants en dehors d’un déficit
moteur
1-symptômes visuels totalement réversibles comprenant des signes
positifs ou négatifs
2-symptômes paresthésiques totalement réversibles comprenant
des signes positifs ou négatifs
3-troubles de la dénomination totalement réversibles
C - Au moins 2 des signes suivants :
1-Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs
unilatéraux
2-Les symptômes se développent progressivement sur > 5 minutes
et/ ou les différentes auras surviennent avec un intervalle d’au moins
5 minutes
3-Chaque symptôme dure de > 5 minutes et < 60 minutes
D- La céphalée a les caractéristiques de celle observée dans la
migraine sans aura et commence soit pendant l’aura ou suit l’aura
avec un intervalle de 60 minutes
E-Non attribué à un autre désordre

Dans le cadre de la migraine avec aura,l’interrogatoire est l’élément


fondamental du diagnostic -en particulier en ce qui concerne les
critères temporels- permettant,le plus souvent,d’éliminer une crise
d’épilepsie partielle ou un accident ischémique transitoire.

58
Comment différencier sur le plan clinique,
migraine,algie vasculaire de la face,névralgie faciale,
céphalée de tension ?

Douleur Migraine AVF


Type Pulsatile Arrachement
Siège Hémicranie Orbitaire
Latéralisation A bascule Unilatérale stricte
Aggravation par Oui Non
mouvements
Durée 4 à 72 h 15 mn à 3 h
Salves Non Oui
Prodromes Oui non

Signes d’accompagnements
Larmoiement Rares Oui
Obstruction nasale
Nausées Oui Rares
Vomissements

Douleur NF CT
Type Décharges Etau
Electriques

Siège V1 et 2 Bilatérale
Latéralisation Unilatérale Bilatérale
Stricte
Aggravation par Non Non
mouvements
Durée Quelques sec 30 mn à 7 j
Salves Oui Non
Prodromes Non non

Signes d’accompagnements
Larmoiement Non Non
Obstruction nasale
Nausées Non Non
Vomissements

59
Réaliser le diagnostic d’une céphalée symptomatique

A l’interrogatoire d’un patient céphalalgique, certains éléments


doivent faire d’emblée suspecter une possible céphalée secondaire,
et de ce fait doivent être considérer comme de véritables "drapeaux
rouges".

Ils concernent les antécédents des patients et les caractéristiques de


la céphalée :
*âge du patient > 50 ans
*existence d’ATCD néoplasiques,de maladie de système
ou d’infection connue par le VIH
*céphalée récente d’installation brusque
= céphalée en coup de tonnerre
*céphalée récente d’installation rapidement progressive
*céphalée inhabituelle chez un patient céphalalgique connu+++
*céphalées associée à des signes neurologiques
*céphalée associée à des signes généraux
*céphalée survenant dans un contexte particulier
(traumatisme crânien,fièvre,post partum,altération de l’état général)

Lors de l’examen clinique d’un patient céphalalgique,une céphalée


secondaire doit être suspectée devant certaines anomalies qu’elles
soient neurologiques ou systémiques :
*signes neurologiques de focalisation
*signes méningés
* induration des artères temporales
* souffle cervical ou crânien
* fièvre
* altération de l’état général
*HTA

60
Etiologies neurologiques des céphalées récentes
d’installation brutale
*hémorragie méningée non traumatique ++++
*hémorragie intracérébrale non traumatique
*hématome extra-dural ou sous-dural aiguës
*dissection des vaisseaux à destinée céphalique
*thrombophlébite cérébrale
*méningite
*encéphalopathie hypertensive
*angiopathie aiguë bénigne réversible

Etiologies neurologiques
des céphalées récentes d’installation brusque
* processus expansif intracrânien
(tumeur,abcès,HSD subaigu ou chronique)
* thrombophlébite cérébrale
* hypertension intracrânienne idiopathique
* angéite primitive ou secondaire du SNC

Etiologies neurologiques
des céphalées anciennes à expression paroxystique récurrente :
* malformation d’Arnold Chiari
* tumeurs ventriculaires à clapet
* hypotension cérébrale

Les indications d’un bilan paraclinique


Aucun examen complémentaire n’est d’indication systématique
chez un patient céphalalgique.Dans un grand nombre de cas,le dia-
gnostic de céphalée primitive est validé sur l’association d’une des-
cription typique de céphalée primitive, la normalité de l’examen
neurologique et un recul temporel suffisant.

Cependant quand une céphalée secondaire est cliniquement


suspectée, une (ou des) exploration(s) complémentaire(s) peut
(peuvent) être indiquée (s). Dans cette situation, il faudra choisir
l’examen complémentaire le plus approprié en fonction de l’étiologie
suspectée (Tableaux 1)

61
La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë

la crise de migraine

DCI Spécialités

Antalgiques
Aspirine 1 gr ou
Aspirine-métoclopramide Migpriv,Céphalgan
Paracetamol 1gr

AINS
Ibuprofène 400 mg Advil,Nurofen….
Naproxène Apranax (cp suppo),
Naprosyne
Flurbiprofène Antadys, Cébutid
Ketoprofene Profenid (cp,suppo)

Dérivés de l’ergot de seigle


Tartrate d’ergotamine Gynergène cafeiné cp
Dihydroergotamine Diergospray,DHE
(SC,IM,IV)
Triptans
Sumatriptan Imigrane
(PO 50 mg,spray nasal
20 mg,SC)
Zolmitriptan Zomig 2,5 cp
Naratriptan Naramig 2,5 cp
Eletriptan Relpax 40 mg cp
Almotriptan Almogran 12,5 cp

2 injections /j à 2 heures d’intervalle;respect des CI (p.83)


*Respect des contre-indications des triptans ++
**HTA mal contrôlée
**ATCD personnels d’IDM,d’AVC,d’artérite oblitérante
**ATCD de Wolff -Parkinson -White
**Association dérivés de l’ergot de seigle,de méthylsergide
**ATCD d’allergie aux sulfamides
**Respect de 24 h entre l’administration
d’un produit à base d’ergotamine et un triptan,et inversement

62
la crise d’AVF

*En première intention: Imiject enSC ( ne pas dépasser deux injec-


tions /j à 2 heures d’intervalle;respect des CI (voir CI des triptans)

*02 au masque en crise (10 à 15 l/mn pendant 10 min) en cas de crise


résistante ou de CI à l’Imiject ou si le patient présente plus de 2 crises
par jour

*Adresser en consultation spécialisée rapidement pour mise en place


d’un traitement de fond

la névralgie faciale

*Instaurer un traitement par carbamazépine (Tegretol 200)


avec ascension progressive des doses

*Hospitalisation en cas d’état de mal de névralgie faciale

63
Tableau 1 : Stratégie complémentaire
devant une céphalée évocatrice d’hypertension intracrânienne

Scanner cérébral sans et avec injection

anormale normale

Processus
Résonnance
expansif
magnétique
intracrânien

anormale normale

PE intracrânien/
PL
thrombophlébite

Composition anormale
Composition Normale
Pression Normale
Pression élevée
ou élevée

Méningite
Hypertension
méningoencéphalite
intracrânienne
subaiguë
idiopathique
ou chronique

64
LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Les douleurs neuropathiques se définissent comme des douleurs


liées à l’atteinte lésionnelle ou fonctionnelle du système nerveux
périphérique ou central. Les douleurs surviennent sans sollicitation
des nocicepteurs périphériques (10).

EPIDEMIOLOGIE
Leur fréquence est sous estimée. Les douleurs neuropathiques
concernent par exemple 8 % des patients présentant un accident
vasculaire cérébral,20 % des patients atteints de sclérose en plaque,
50 % des patients ayant subi une lésion médullaire traumatique,plus
de 60 % des amputés et 20 % des patients cancéreux.

DIAGNOSTIC
1-Tableau clinique
Le diagnostic de douleur neuropathique (DN) est à évoquer devant :
a) une distribution de la douleur systématisée
à un territoire neurologique,
b) une résistance aux traitements antalgiques usuels,
c) une symptomatologie retrouvant associés ou non :

une douleur spontanée :


- continue = superficielle de brûlure,de froid douloureux,
profonde d’étau,de crampes,
- paroxystique = décharges électriques,éclairs,élancements,

des douleurs provoquées :


- allodynie = mécanique au frottement ou à la pression légère ,
thermique au froid,
- hyperalgésie = mécanique à la piqûre,à la pression profonde,
au pincement,thermique au froid,

des sensations non douloureuses ou paresthésies / dysesthésies :


- fourmillements,picotements,
- engourdissement,
- prurit,

un déficit sensitif au sein de la zone douloureuse :


- hypoesthésie à la piqûre et/ou thermique,
- anesthésie

65
2-Les étiologies

a) Les lésions nerveuses périphériques :

mononeuropathie,polyneuropathie ou radiculopathie.

b) Les lésions nerveuses centrales médullaires ou encéphaliques.

3-Les mécanismes physiopathologiques

Il faut citer :

a) Sensibilisation des nocicepteurs périphériques

b) Décharges ectopiques des fibres C

c) Sensibilisation des neurones nociceptifs médullaires

d) Réorganisation centrale

e) Déficit des contrôles inhibiteurs

f) Décharges spontanées dans le système lemniscal (dysesthésies)

TRAITEMENTS

1-Buts du traitement

a) Traiter les facteurs entretenant la douleur :éléments étiologiques

b) Obtenir une analgésie temporaire ou permanente

c) Obtenir une analgésie partielle ou complète

d) Développer des stratégies adaptatives

e) Modifier la perception de la douleur par le patient

66
2-Les traitements médicamenteux

a) Absence de consensus

b) Classes pharmacologiques des traitements actuels

inhibiteurs de la recapture des monoamines ou antidépresseurs


tricycliques :amitriptyline,clomipramine,imipramine

inhibiteurs de la recapture de la sérotonine :


paroxétine,citalopram,venlafaxine

bloqueurs des canaux calciques :gabapentine,ziconotide

bloqueurs des canaux sodiques


- antiépileptiques : carbamazepine,phénytoine,
lamotrigine,topiramate
- anesthésiques locaux par voie systémique :lidocaïne
- anesthésiques locaux par voie per cutanée :lidocaïne,EMLA
- antiarythmiques :méxilétine

bloqueurs des canaux magnésium, antagonistes des récepteurs


NMDA :kétamine,dextrométorphane,amantadine,méthadone.

bloqueurs des canaux activés par les protons :capsaïcine

inhibiteurs des acides aminés excitateurs :


gabapentine,adénosine

opioïdes :tramadol,morphine,oxycodone

67
c) La solution optimale passerait par une approche physiopatholo-
gique centrée sur les mécanismes des douleurs neuropathiques,
indépendamment de l’étiologie.Cette approche est cependant diffi-
cile en pratique clinique en raison des associations des mécanismes
physiopathologiques et de l’absence d’études ciblées.

d) L’approche traditionnelle étiologique,globale

L’efficacité thérapeutique est fondée sur l’utilisation du NNT (number


needed to treat = nombre de sujets qu’il est nécessaire de traiter pour
obtenir au moins un patient répondeur au produit actif). Plus ce
nombre est faible plus l’efficacité du produit est élevée mais cette
approche ne tient pas compte du rapport efficacité / effets secon-
daires des molécules : il vaut mieux parfois choisir une molécule à
priori moins efficace mais moins génératrice d’effets
indésirables.

Selon le NNT le classement des molécules aujourd’hui est :


- tricyclique :NNT de 2,2 à 2,5
- carbamazepine :NNT à 3,3
- gabapentine :NNT de 3,2 à 3,7
- tramadol :NNT à 3,4
- capsaïcine :NNT de 5,3 à 5,9
- IRS :NNT à 6,7
- mexilétine :NNT à 10

Choisir les molécules qui ont reçu l’AMM dans le cadre des dou-
leurs neuropathiques c’est-à-dire la carbamazepine,la gabapentine,
l’amitriptyline, la clomipramine en tenant compte du patient et des
effets indésirables de ces molécules.

L’administration se fait à posologie lentement croissante :


- gabapentine :débuter à 300mg / j
- carbamazépine :débuter à 100mg x 2 / j
- tricycliques :débuter entre 10 et 25 mg / j

la morphine fait aujourd’hui partie des molécules susceptibles de


moduler favorablement les douleurs neuropathiques mais les effets
secondaires restent présents et les modalités de prescription doivent
suivre les recommandations de l’ AFSSAPS (www.douleurpaca.ap-
hm.fr > référentiels )

68
Dans le cas d’une urgence douloureuse il est possible de prescrire :
- soit l’amitriptyline (Laroxyl) IV ou la clomipramine (Anafranil) en per-
fusion de 2 heures une à deux fois par 24 heures = commencer par
25 mg le soir à augmenter ou diminuer en fonction de la réponse
antalgique et des effets secondaires, associé à des posologies filées
de clonazepam (Rivotril) en gouttes en prise vespérale (5 à 10 gout-
tes) pour diminuer les éventuelles impatiences liées aux tricycliques
- soit le tramadol (cf protocole tramadol) si les tricycliques sont cont-
re indiqués ou mal tolérés

e) Modalités d'utilisation des molécules

Cf tableau récapitulatif des spécialités en annexe

3-Les traitements non médicamenteux

a) La neurostimulation transcutanée

La neurostimulation électrique transcutanée (NSTC) permet par


application d’un courant biphasique de stimuler les fibres Aa-Ab de
la voie lemniscale et de renforcer leur action inhibitrice (gate-control)
sur la voie extralemniscale. L’intégrité au moins partielle de la voie
lemniscale est nécessaire :l’hypoesthésie modérée est un facteur de
bonne réponse alors que l’anesthésie rend la technique inopérante
(s’adresser au centre douleur chronique 04 91 38 68 98).

69
b) Le traitement chirurgical

les techniques de neurostimulation


- stimulation cordonale postérieure
- stimulation du cortex moteur primaire

la décompression de la racine du trijumeau


- indiquée dans la névralgie du V
- avant 70 ans chez des patients présentant une boucle vasculaire

la chirurgie lésionnelle de la névralgie du trijumeau


- radio-chirurgie de la racine du trijumeau par “gamma knife “
- compression par ballonnet ou thermocoagulation
du ganglion de Gasser

les chirurgies lésionnelles autres


- radicellectomie selective
- dreztomie microchirurgicale
- cordotomie et tractotomie pédonculaire

les pharmacothérapies intrathécales


- morphinothérapie intrathécale
- injection intrathécale de baclofène

c) Les techniques psychologiques

les thérapies cognitivo-comportementales


la relaxation,l’hypnose.

GLOSSAIRE

Allodynie : douleur provoquée par un stimulus


qui normalement ne produit pas de douleur.
Dysesthésie : sensation anormale et désagréable,
qui peut être spontanée ou provoquée.
Hyperalgésie : sensibilité exagérée à une stimulation
normalement douloureuse.
Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à une stimulation
douloureuse ou non douloureuse.
Paresthésie : sensation anormale qui peut être spontanée
ou provoquée.

70
f) Proposition de conduite thérapeutique:

Arbre décisionnel

Moyens non Topiques :


médicamenteux : anesthésiques locaux ±
Neurostimulation si allodynie ou douleurs
transcutanée, paroxystiquess
acupuncture

Inefficacité ou
douleurs étendues

Anticonvulsivant Antidépresseurs Autres

Inefficacité

Morphiniques Forts

Inefficacité

Antagonistes NMDA Antiarythmiques

Inefficacité

Traitement Chirurgical

71
IATROGÉNIE DES ANTALGIQUES

La prise en charge médicamenteuse de la douleur nécessite d’une


part de connaître les mécanismes pharmacologiques des différentes
molécules mais également de connaître de façon approfondie les
effets indésirables de ces produits.

La sécurité d’un traitement antalgique repose en effet sur la prévention


de ces effets indésirables (respect des contre-indications,prescription
de traitement correcteur), sur leur reconnaissance précoce tout en
restant en alerte sur d’éventuels événements indésirables rares ou
révélateurs d’interactions médicamenteuses non encore identifiés à
ce jour.Dans ces différentes situations,le recours au Centre Régional
de Pharmacovigilance ne peut être que bénéfique pour le praticien,
le patient mais également en termes de Santé Publique.

En effet, l’observation de l’utilisation des antalgiques en conditions


réelles (par opposition aux conditions “aseptisées” et “idéales” des
essais cliniques) permet la détection de nouveaux effets indésirables
qui peut éventuellement remettre en cause le bénéfice-risque de la
molécule ou nécessiter des mesures préventives afin que la molécule
le conserve (ex :précautions d’emploi contre-indications,associations
médicamenteuses contre-indiquées).

Enfin connaître les effets secondaires des médicaments,leur modalités


d’utilisation, leur efficacité c’est à dire connaître la pharmacoépidé-
miologie des antalgiques s’avère désormais indispensable pour le
praticien soucieux du bon usage médicament et de sa meilleure
utilisation pour le patient.

72
1-La iatrogénie des antalgiques

En pharmacologie, la iatrogénie recouvre le champ des effets


indésirables des médicaments,effets indésirables de type A (liés à un
mécanisme d’action répertoriée de la molécule) ou de type B
(mécanisme non encore élucidé). Enfin certains d’entre eux sont
évitables en respectant les contre-indications,des précautions d’emploi
ou en évitant ou surveillant les associations médicamenteuses.
D’autres sont liés à la dose utilisée chez le patient (mention*).

Les associations médicamenteuses

Associations à contre-indiquer Risque


ou à surveiller

- AVK - hémorragie
AINS - Antiagrégants - hémorragie
- Méthotrexate - toxicité méthotrexate
(notamment
hématologique)

- Lithium - surdosage lithium


- AVK - hémorragie
- AINS - risque ulcérogène,
- Méthotrexate hémorragie
- toxicité méthotrexate
Aspirine (notamment
hématologique)

- antidiabétique - majoration de l’effet


hypoglycémiant
- Insuffisance rénale aiguë

- IEC et antagoniste
de l’angiotensine II
Acupan - Atropine,antiparkinsoniens
anticholinergiques,antiH1, Majoration
antidépresseurs imipraminiques, des effets atropiniques
neuroleptiques phénothiazine

73
Associations à contre-indiquer Risque
ou à surveiller

- augmentation
Dextropro - carbamazépine de la carbamazépinémie
poxyphène (signes de surdosage)

- augmentation de la
carbamazépinémie
(signes de surdosage)
Tramadol - carbamazépine - syndrome
- IMAO sérotoninergique
(diarrhée,tachycardie,
sueurs,tremblement,
confusion)

Antalgiques -Analgésiques morphiniques - risque majoré de


morphiniques - autres dépresseurs du SNC : dépression respiratoire
BZD,antidépresseurs sédatifs, - majoration
antiH1,hypnotiques,baclofène, de la somnolence
alcool

74
2-Conduite à tenir en cas de suspiçion d’évènement indésirable

Objectifs
La pharmacovigilance a pour objet l’identification, l’évaluation et la
prévention du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation de
médicament ou des produits apparentés

Qui doit déclarer ?


Tous les professionnels de santé : médecins, chirurgiens dentistes,
sages-femmes,pharmaciens ou tout autre membre d’une profession
de santé.A l’AP-HM,il existe dans chaque service un “correspondant
de pharmacovigilance”dont le rôle est de faciliter la déclaration des
effets indésirables et la diffusion des informations.

Pourquoi faut-il déclarer ?


pour améliorer la sécurité d’emploi des médicaments.
pour une meilleure connaissance des risques des médicaments
dans des situations particulières (grossesse,nouveaux-nés,personnes
âgées, insuffisants rénaux,...) qui peuvent justifier des précautions
spécifiques.
par obligation légale par ailleurs.

Que faut-il déclarer ?


Toute présomption d’effets indésirables graves et/ou inattendus,
en rapport avec l’utilisation de un ou plusieurs médicaments.Un effet
indésirable est « une réaction nocive et non voulue à un médicament,
se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme
pour la prophylaxie,le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou
la modification d’une fonction physiologique.

Effet grave
C’est un effet (même s’il est déjà connu pour ce médicament) :
entraînant ou prolongeant une hospitalisation
entraînant une incapacité notable ou des séquelles durables
mettant en jeu la vie du patient ou entraînant le décès

75
Effet inattendu
C’est un effet non répertorié dans le Résumé des Caractéristiques
du produit (ou le dictionnaire Vidal).

A qui déclarer ?
Au Centre Régional de Pharmacovigilance

Comment déclarer ?
Par le moyen de votre choix :
Courrier :CRPV,Hôpital Salvator,249 Bd de Sainte Marguerite,
13009 Marseille
Téléphone :poste 43962 ou 04 91 74 75 60
Fax :04 91 74 07 80
E-mail :mjpastor@ap-hm.fr

A l’aide du formulaire de déclaration disponible


sur Exchange/Dossier Public/Tous/CRPV/Centre Régional de PV

ANTALGIQUES ET SUJET ÂGÉ

Les principes thérapeutiques sont identiques


mais il y a des précautions et adaptations thérapeutiques à prendre.

Facteurs influençant le métabolisme des antalgiques :


Diminution de l’effet du 1er passage hépatique
Augmentation de la masse grasse et diminution de la masse maigre
Altération de la fonction rénale

Polymédication fréquente, risque élevé d’interactions

Rechercher une automédication : AAS +++

Conséquences
Evaluer la fonction rénale avant la prescription
Formule de Cockcroft et Gault :
(140 - âge) x poids x 1,25 (homme) / créatininémie (en micromol)
Palier 1 = paracétamol 500 mg x 3
Palier 2 = Codéïne 30 mg x 3 / jour (constipation,nausées)
Tramadol 50 x 2 / jour (nausées,vomissements),
Dextroproxyphène : penser aux effets indésirables.
Palier 3 = titration par morphine L.I.
2,5 mg toues les 8 heures si cl.Créat < 50
augmentation par paliers de 25 %
constipation à prévenir

76
Principales abréviations

ACP : analgésie contrôlée par le patient = PCA


AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien
AL : anesthésique local
AM : agent morphinique
ANM : agent non morphinique
APD : analgésie péridurale dorsale
AVF : algie vasculaire de la face
DA : durée d'action
DI : douleur iatrogène,provoquée
DPO : douleur post-opératoire
DT : dose totale
EDS : échelle de somnolence (sédation morphinique)
EMLA : mélange eutectique d'AL (prilocaïne lidocaïne)
EN : échelle numérique d'évaluation de la douleur
EVA : échelle visuelle analogique (de la douleur)
EVS : échelle verbale simplifiée
IHS : International Headache Society
LI : Libération immédiate
LP : Libération prolongée
MEOPA : mélange équimolaire d'O2-protoxyde d'azote
PCA : patient controlled analgesia
SEDT :Société d'Etude et de traitement de la douleur,
(SFD et SOFRED),chapitre français de l'International Association
for the Study of Pain,
SFAR : Société Française d'Anesthésie Réanimation

77
Coût du traitement médicamenteux de la douleur,en euro.

Nom Prix unitaire

ASPEGIC 1000 INJ / 500 PO 0,67 / 0,03


BUPIVACAINE 0,25% 0,45
CLONAZEPAM 2mg 0,04
CODENFAN SIROP 200 ml 2,29
DI-ANTALVIC 0,02
DICODIN LP 60 mg 0,24
DUROGESIC PATCH 3,84
EFFERALGAN CODEINE 0,04
EMLA 4,54
IBUPROFENE 200mg 0,07
IMIJECT inj 11,75
IXPRIM 0,15
LAMALINE SUPPO 0,10
LAROXYL 50mg INJ 0,22
LIDOCAINE 2% 3,37
MEOPA B0 5 litres 144,00
MORPHINE INJ 10 mg 0,14
MOSCONTIN 30 mg 0,10
NALBUPHINE 20 mg 0,33
NAROPEINE 7.5 ;10 ml 3.57
NEURONTIN 400 mg 0,57
OXYCONTIN LP 10mg 0,29
PARACETAMOL 500mg 0,02
PERFALGAN 1g 1,69
PROFENID 100 mg INJ/ oral 0,55 / 0,16
SKENAN 30mg 0,13
SOPHIDONE 4mg 0,74
TEMGESIC INJ/oral 1,45 / 0,40
TRAMADOL 100 MG INJ /oral 0,27 / 0,1
XYLOCAINE gel 1,86

78
Références

1. Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur post-


opératoire1999 ;SFAR ;groupes d’experts et membres du conseil de
la SFAR;rédaction après conférence de consensus SFAR/ANAES 1997,
www.sfar.org/index.html/douleurpratique.

2. Conférence de consensus ; prise en charge de la douleur post-


opératoire chez l’adulte et l’enfant; Ann fr. d’Anest Réa.1998 Vol 17
n°6;444-649.

3. Société d’étude et de traitement de la douleur.


e-mail :sofradol@club-internet.fr

4. Modalités de la sédation et ou de l’analgésie


en situation extra-hospitalière:conférences d’experts 1999 ;SFAR.

5. Pratique des anesthésies locales et locorégionales


par des médecins non spécialisés en anesthésie réanimation dans le
cadre des urgences;SFAR,SAMU,SFMU;conférences d'experts,2002.

6. Nocicepteurs et médiateurs dans la douleur aiguë inflammatoire ;


AFAR 2202,vol 21,315-35.

7. MEOPA :Agence française de sécurité sanitaire


des produits de santé :15 11 2001:AMM Medimix 50.

8. Décret du 11 02 2002 relatif aux actes professionnels


et à l'exercice de la profession d'infirmier.

9. Plan quadriennal de lutte contre la douleur 2002/2005 ;


www.sante.gouv.fr/htm/actu/douleur/

10.Douleurs neuropathiques.Le point sur les douleurs neuropathiques ;


Neurolgies Vol.5 supplément - 2 Septembre 2002.

11. Migraines ;Prise en charge diagnostique et thérapeutique


de la migraine chez l’adultes Recommandation ANAES - octobre 2002.

12. Douleurs cancéreuses ;SOR 2002 pour les traitements antalgiques


médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception
chez l’adulte,mise à jour :place des bulletin du cancer 2003 ;90(8-9) :
795-806.

79
Palier 1 OMS présentations délai/pic/durée posologie maxi Commentaires Contre-indications

PARACÉTAMOL 30/60/360 60 mg.kg.j. oral dès que possible I.Hépatique


Perfalgan‚ adulte 1 g IV flash 15 min 4 prises/j intervalle > 4 h.entre 2 inj.(6h.chez l’I.Rénal)
paracétamol 500mg,1 g les dosages 1g sont réservés à l’adulte AMM 4g/j adulte
enfant voie rectale dose de charge 25mg/kg puis per os,ou I.V.15mg/kg/4fois/j.

AINS IV,orale 60/120/360 3ème T Grossesse


Kétoprofène diminuer personne âgée I.Rénaux I.C I.H

80
Profénid‚ 100 mg IV flash 15 min maxi 300mg/j souvent 50mg/6h réservé aux adultes > 15 ans
kétoprofène. 25,50,75,150 mg oral,suppo durée 2j en IV et 5 j au total

Ibuprofèn 200mg oral,sirop 5ml=100mg 30mg/kg/jAMM 6mois 3 fois/j. idem


Advil‚ Nurofen‚ Nureflex‚
Acide niflumique Nifluril‚ suppo 400mg 20mg/kg/x2fois/j. 6mois <AMM<30mois
400mg/10kg/j 1200mg 30mois <AMM< 12 ans
AntiCox2 IV,oral
parécoxib Dynastat‚ 20,40mg IV flash 15 min maxi 80mg/j 2 prises/j.; antécédents cardiovasculaires
rofécoxib (vioxx‚),célécoxib (célébrex‚) sont réservés aux douleurs chroniques rhumatismales ACV
Palier 2 OMS présentations délai/pic/durée posologie maxi Commentaires Contre-indications

Codéïne oral très faible affinité µ <3 mg/kg/j transformé en morphine (10/1)
codoliprane‚ paracétamol (20/400) 4 fois/j.AMM 6ans IRénal ou Hépatique sévère
efferalgan codéïné‚30/500 intervalle >8h. AMM 3ans 15kg
dicodin LP‚ 60 mg LP 2 fois/j. Grossesse,allaitement,enfant<1 an
codenfan‚ sirop 1mg/ml 0,5 à 0,75 mg/kg/prise 4 fois/j. AMM 1 an

Dextropropoxyphène oral Action mal documentée Association tégrétol

81
antalvic 65 mg 3 fois/j
di-antalvic 30/400 paracétamol 6 fois/j. idem et enfant <15 ans

Tramadol IV;oral 15/60/360 600 mg/j opioïde et monoaminergique central


tramadol 100mg ;50,100,, 4/6 fois/j diminuer personne âgée,I.Rénaux,I.C,I.H
topalgic LP 150,200mg enfant 1mg/kg/j < 15 ans ,épilepsie
topalgic® solution buvable, 3 mg/kg/j AMM.:3 ans
1 goutte = 2.5 mg maximum :8 mg/kg/j

Néfopan inhibiteur de la recapture des monoamines:sérotonine,dopamine,noradrénaline


Acupan 20 mg IV 15/60/360 120mg/j 4/6 prises/j. épilepsie
flash 15 min
Equianalgésie à 10mg Morphine; sueurs,vertiges,rash cutané et nausées,vomissements 30%
Palier 2 OMS présentations délai/pic/durée posologie maxi Commentaires Contre-indications

Morphiniques Agoniste-antagoniste ne pas associer aux morphiniques agonistes


Nalbuphine IV effet plafond 0,3/0,5mg/kg IRespiratoire
Nubain ampoule 20 mg 20/60/240 0,2 mg/kg antagonisé par narcan‚
I.V.ou I.Rectale 0.2 mg/kg 4 à 6 fois/j. AMM 18 mois
S.E.1.2 à 1.8 mg/kg/j. dans 48 ml V2
Morphinique agoniste µ-antagoniste K
Buprénorphine sublingual,S.C. 4/6 µg/kg 20/60/360 antagonisation difficile par Narcan‚
Temgésic glossette 0,2 mg 1 à 2 glossettes 3 fois/j. somnolence marquée

82
Temgésic ampoule S.C.0,3mg 1 ampoule antalgie 30 fois plus élevée /morphine

Palier 3 OMS présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications

Morphiniques agonistes
Morphine oral,(LP) 60/120/240min(12h.) 0.5/1mg/kg/j.au départ biodisponibilité orale < 50%
Actiskénan,Sevredol‚ gel/cp sécable 5,10,20,30 mg 4 à 6prises/j. AMM 6 mois/6 ans somnolence
Moscontin LP,SkénanLP‚ 10,30,60,100,200 LP=2 prises/j.oral chez Irénal sévère
Morphine Aguettant® sirop (5mg/ml) pipette graduée 0,5mg 1mg/kg/j AMM>6 mois
Morphine ampoule 10mg/ml I.V 7/30/60min <25 mg/titration IV relais PCA ou S.C.
Cf protocole adulte/enfant S.C 60/120/240 min 4 à 6 fois/j. t itration orale possible
Palier 3 OMS présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications

Morphiniques agonistes
Fentanyl durogésic patch dermique 24h/36/72h. 25/50/75/100 µg/h. en post-op immédiat

Antagoniste morphinique
Naloxone traitement en urgence du surdosage morphinique, réversibilité rapide sauf buprénorphine
narcan ampoule I.V.0,4mg 3/10/45 0,1/0,8mg durée d'action courte < AM

83
Anesthésiques locaux : (pour infiltrations)

Lidocaïne
Xylocaïne‚ 1% flacon 20 ml 5/20/90 300mg (5mg/kg/enfant) absorption :scalp > infiltration
Gel 2% > bloc nerveux :le pic détermine la
Nébuliseur 5% 10/20 pulvérisations toxicité neurologique et cardiaque
allergie;IH sévère
S.adrénalinée pour les doigts,face,pénis
Ropivacaïne ampoule 10,20ml, poche 100,200ml enfant < 12 ans
Naropen 2mg/ml 15/30/180 150mg
AMM :12 ans,utiliser le dosage à 0.2 % (2 mg/ml),à la dose maximum de 3 mg/kg.
Agents anesthésiques présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications

Anesthésiques locaux
Association lidocaïne,prilocaïne
EMLA patch 60/120/240 transcutanée,local analgésie 3/5mm profondeur
Tube 5/30g 30g/adulte,(10g/muqueuse);0,15g/kg/enfant
Ne pas laisser plus de 20min/plaie,muqueuse

84
Enfant cf tableau p.45

Anesthésique général
MEOPA 50%protoxyde d’azote + 50%d’O2 analgésique et sédatif par voie inhalatoire
Délivré en obus par la pharmacie 3/5/30 3/6 h. cytopénie possible si dose cumulée > à 6h.
dilatation cavité aérique:
Médimix,Kalinox pneumothorax,occlusion,ORL,
neurologique;IC sévère.
Agents présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications

Traitements des céphalées

Triptans Oral 1,5-3h


Almogran 25µg/24h Prise en début de crise HTA,IDM,AVC,WPW
Intervalle > 2 h. artérite oblitérante,Patients > 65 ans
dérivés ergot de seigle et respect
de 24 heures entre les 2 agents
Relpax 40 et 80 mg 80 mg

85
Navamig 2,5 mg 5 mg/24 h
Imigrane 50 mg 100 mg/24h
Zomig 2,5 mg 5mg /24h
Spray nasal Imigrane 20 mg adulte,10 mg enfant>12 ans 40 mg/24h adulte
20 mg/24h enfant >12 ans

DHE Injectable 1mg/1ml 2mg/24h injections séparées de 30 à 60 mn Insuffisance coronarienne


HTA non contrôlées
artérite oblitérante,
grossesse
Traitement de AVF Injectable Imiject 6mg/0,5ml 12 mg 2 injections /24 h séparées d’une heure
Antiépileptiques Présentation Delai/pic/durée Poso maxi Commentaires Contre indications

Neurontin Oral 100 300 3200 mg/24h Efficacité à partir de 1200 mg


400 600 800 mg

86
Tégretol Oral 200 mg 1200 mg/24 h Surveillance hématologique hépatique.
tramadol dextropropoxyphene

Clonazepan Oral cp à 2 mg
Solution buvable 2,5 mg/ml (1mg/gtte) 0,05 à 0,1 mg/kg/j Insuffisance hépatique sévère
Agents Tricycliques Présentation Poso maxi Commentaires Contre Indications

Laroxyl Oral 25 et 50 mg Poso initiale 10 mg Effets anticholinergique sedation IDM récent


prise unique augmenter de 10 troubles de la conduction et du IMAO
mg tous les 7 jours rythme hypotension CI / glaucome,risque
Poso max 150 mg de rétention urinaire

Anafranil IV/IM 25mg/A Idem inj et PO Idem mais moins sedatif IDM récent
Perfusion 250 mg /2h Idem PO Molécule de 1ère intention en IMAO
Oral 10,25,75 mg particulier chez le sujet âgé CI / glaucome,risque

87
de rétention urinaire

Pertofran Oral 25 mg Moins de idem IDM récent


souplesse IMAO
dans la titration CI / glaucome,risque
25-50-75 mg de rétention urinaire

Tofranil Oral 10 25 mg Idem laroxyl Idem + insomnie et nervosité IDM récent


IMAO
CI / glaucome,risque
de rétention urinaire
Index A : adulte E : enfant

Abréviations 76
Agents antalgiques et voies d'administration A10,13,15,17;E33,35
Analgésie anticipée multimodale 11,16
Analgésie Contrôlée par le Patient,optimisation A23,24;E39
Analgésie préventive 11
Anesthésiques Locaux A6,8,14,31;E44,45,82,83
ANM A13,15,79,80;E 36
Antiépileptiques 85
Antimigraineux 84
Attitude pratique pour la prise en charge douleur A13;E33,35,
Bloc fémoral 6
Buprénorphine 30
CAT en cas d’événements indésirables 4,52,40,73,74
Céphalées 54/61
Chirurgie et douleur prévisible 12
Classification des antalgiques,paliers OMS 1,10,28,
Co-antalgiques 41,
Complications des AL 8
Conduite à tenir en situation d’échec 32
Conversion des morphiniques (tableau) 27,28,52
Coûts des spécialités 77
Douleur iatrogène 9
Douleurs cancéreuses 47
Douleurs neuropathiques 62
Echelle de sédation ,EDS 3,
Echelle Verbale Simplifiée,EVS 2,3
EMLA:prévention des DI A14, E45
Equivalence analgésique morphinique 27,28,52
Gestion des effets adverses des morphiniques A3,5,18,24,51;E40
Glossaire 70

88
Iatrogénie des antalgiques 71,72
Insuffisant hépatique,rénal,SAS,sidéen 25,26
MEOPA A1,31 ;E42,43
Méthadone 30
Migraines 54/61
Modalités de prescription et de surveillance A5,15,21 ;E33,34,43
Morphiniques au long cours et antalgie A27,49 ;E38
Morphiniques:classification,équivalence 28,51,52
Naloxone,Narcan 3,4,52 ;E40 ;82
Paliers OMS A1,79,80,81;E35
PCA IV morphine A4,23,24 ;E38
Peut-on prévenir la douleur postopératoire 11
Protocole agents palier 2 A20 ;E37
Protocole analgésie agents palier 1 A2,16 ;E36
Protocole APD,bloc fémoral,infiltrat° pariétale 14
Protocole de traitement du surdosage morphine A4 ;E40
Protocole PCA morphine IV A4,23,24 ;E39,40
Références 78
Spécialités,agents antalgiques 79 à 86
Surdosage en morphinique,protocole d'urgence A3,4,52 ;E40
Surveillance d'un traitement antalgique A3,5,8,21 ;E,34,39
Techniques de sédation chez l’enfant 43
Titration morphine I.V. A22 ;E38,40
Titration morphinique S.C. 18
Toxicomanes et antalgiques,sevrage 29,30
Traitement fonction de l'intensité de la douleur A2,16,59 ;E36,37,38
Tricycliques 86

89
NOTES

90
NOTES

91
NOTES

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Réalisation :Direction de la Communication de l’AP-HM
Impression : SPOT - mai 2006