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de prescription
des antalgiques
en urgence
DEUXIÈME ÉDITION
2006
Adultes/Enfants
Ont collaboré à l’élaboration
du guide de prescription des antalgiques en urgence :
Marc ALAZIA
SAU des Hôpitaux Sud
Olivier BLIN
CPCET
Hôpital d’Adultes de la Timone
Jean CAMBOULIVES
Département d'anesthésie réanimation pédiatrique,
Hôpital d'enfants de la Timone.
Anne DONNET
Consultation Céphalées Migraines
Service de Neurochirurgie du Pr F.GRISOLI
Hôpital d’adultes de la Timone
Florence DUFFAUD
Service d’Oncologie du Pr R.FAVRE
Hôpital d’Adultes de la Timone
Jean-Claude GUILLEN
Equipe Douleur Aiguë
DAR - Pr.F.GOUIN
Hôpital d’adultes de la Timone
Céline LAUTRAITE
Service d’Oncologie Pédiatrique
Hôpital d’Enfants de la Timone
Frédéric LACROIX
Département d'Anesthésie Réanimation Pédiatrique
Service du Pr J.Camboulives
Hôpital d’Enfants de la Timone
Philippe ROUSSEL
Centre Douleur Chronique
Service du Pr J.C.PERAGUT
Hôpital d’Adultes de la Timone
Le guide 2006 de prescription des antalgiques est destiné priori-
tairement aux internes de l'AP-HM. Il a pour objet de faciliter la prise
en charge de la douleur en urgence qui ne se limite pas,bien sûr,à la
prescription d'antalgiques. Le Comité de Lutte contre la Douleur de
la Timone a soutenu la rédaction de ce guide de prescription des
antalgiques.
Quelques remarques :
Les protocoles proposés sont issus, pour la plupart, des guides offi-
ciels publiés par les sociétés scientifiques et référencés dans le guide.
Hôpitaux Sud
Médecins membre du CLUD
- Dr Retornaz Sce Pr Soubeyrand:douleur de la personne âgée poste
44612.
- Dr Barlesi Sce Pr Kleisbauer :douleur en cancérologie poste 43324.
- Dr Reboul Sce Pr Sastre:douleur aiguë poste 44062- 44624.
- Mme Françoise Fontana: Vice-présidente du CLUD, reférente dou-
leur poste 44073.
- Liste des référents douleur disponible au secrétariat de la direction.
Douleur aiguë aux urgences 04 91 74 55 54
Référente douleur,C.I.S.I.H.Pr J.A.GASTAUT
Mme Françoise FONTANA :04 91 74 49 96
Hôpital Nord
Référent douleur
Mr J.J.BEZELGUES 04 91 96 49 34
ScE Pr Claude.MARTIN
Consultation du sujet âgé
Dr Patrice RAT,Sce Pr FRANCES :04.91.96.87.11
Hôpital de La Conception
Douleur aiguë en service de chirurgie
Equipe douleur aiguë post-opératoire
Service du Pr.J.C.MANELLI
SSPI :04 91 38 38 72 ou BIP 144
Douleur aiguë aux urgences
Médecin senior des urgences
Sommaire
Céphalées 56
Douleurs neuropathiques 65
Abréviations 77
Coût du taritement 78
Index 88
URGENCES DOULOUREUSES
CHEZ L’ADULTE
CODÉINE
DEXTRO- MORPHINE
PROPOXYPHÈNE
PARACÉTAMOL NÉFOPAM
AINS TRAMADOL
NALBUPHINE
1
TRAITEMENT ANTALGIQUE
EN FONCTION DE L’INTENSITE DE LA DOULEUR
CHEZ L’ADULTE
(JEUR,1998 ;11 :142 – 146)
Kétoprofène
50-10 mg IVL (10 min.) Morphine titrée :
et/ou 1 mg/ml :
Paracétamol :1 g IVL 1er bolus de 0,05 mg/kg
ou IV
Morphine IV titrée
1 mg/ml* En association
1er bolus de 0,05 mg/kg avec des antalgiques
ou non morphiniques
ALR (bloc fémoral) et/ou une ALR
2
Réévaluation rapide de la douleur
(Ann.Fr.Anesth.Réanim.1998 ;17 :84-86)
EVA < 30
EVS < 2
EVA > 30
FR < 10/min
3
PROTOCOLE PCA MORPHINE IV
4
EVALUATION D’EFFICACITE
5
EXEMPLE D’ALR AUX URGENCES :
LE BLOC DU NERF FEMORAL
Indications
Elles sont l’analgésie pour fracture fémorale ainsi que pour les plaies
du genou.Elles permettent,dans d’excellentes conditions d’analgésie,
la mobilisation et le transport de ces blessés, la pratique de clichés
radiographiques, la mise d’une attelle après pose éventuelle d’une
broche de traction. Ces blocs sont partiellement efficaces pour la
prise en charge analgésique des fractures des extrêmités supérieure
ou inférieure du fémur.
Méthode
Le bloc ilio-fascial doit être recommandé comme la technique de
référence dans le cadre de l’urgence et permet de s’affranchir de
l’utilisation d’un neurostimulateur.Le patient est installé en décubitus
dorsal. Le point de ponction est situé à la jonction 1/3 moyen – 1/3
externe du ligament inguinal (ou arcade crurale).A ce niveau,l’aiguille
à biseau court doit franchir le fascia lata et le fascia illiaca, perçus
comme deux ressauts successifs, avant de parvenir dans l’espace
ilio-fascial où la solution d’anesthésique local est injectée.
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Résultats
Le taux de succès est de :
88 % pour le nerf fémoral (nerf crural),
90 % pour le nerf cutané latéral (nerf fémoro-cutané)
38 % pour le nerf obturateur.
Pour le bloc “3 en 1”, le nerf obturateur, qui innerve la partie
inféro-interne de la cuisse et les muscles adducteurs de cuisse,
échappe souvent à la technique.
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DIAGNOSTIC,PREVENTION,
TRAITEMENT ET COMPLICATIONS
DE L’AL ET L’ALR (2)
Diagnostic
Complication Prévention Détection Clinique
Eviter :
milieu confiné,
Sueurs
surchauffé. Syndrome vagal
Sensation
Bradycardie
Syncope vagale malaise
Mettre le patient Atropine
Pâleur
en décubitus
dorsal
Signes cutanés :
Recherche de Signes
Erythème,
réactions cutanés
urticaire...
allergiques
Réactions
aux A.L. Signes
Anaphylactiques Signes
(éviction respiratoires
respiratoires :
des produits (bronchospasme,
bronchospasme,
en cause) gêne laryngée)
gêne laryngée
Respect des
doses
Bourdonnement
maximales
d’oreille Troubles
Limitation neurologiques,
des doses Hyperacousie Convulsion :
Test BDZ,
d’aspiration Dysesthésies Barbiturique
Toxicité avant peribuccales
systémique l’injection Troubles
des A.L. Goût cardiaques,
Injection métallique Tachycardie,
fractionnée Bradycardie,
Vitesse lente Sensation de Arrêt cardiaque :
de l’injection malaise MCE,
adrénaline
Maintien du
Logorrhée
contact
verbal
8
TRAITEMENT DES DOULEURS IATROGÈNES
Le 2ème plan de lutte contre la douleur 2002/2005 (9),a fixé trois priorités
dont celle de prévenir et de traiter la douleur provoquée par les soins
et la chirurgie.
La Chirurgie et l’anesthésie :
l’attitude pratique pour l'analgésie postopératoire est résumée sur le
site (http://www.sfar.org/douleurpratique.html). Les recommanda-
tions qui ont été élaborées par les experts de la société scientifique
d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la société d'étude et de
traitement de la douleur (SEDT), guident le choix des modalités du
traitement en alliant efficacité thérapeutique et sécurité des patients.
L’évolution vers la douleur chronique post-opératoire représente
une iatrogénie sous estimée par les soignants.
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VOIES D’ADMINISTRATIONS ET AGENTS ANALGÉSIQUES
Orale,IV,Sous ou transcutanée,rectale :
Palier 1 (ANM ):Paracétamol,AINS,
Palier 2 (AM faible):Codéïne,tramadol,
Palier 3 (AM fort) agents morphiniques
Périnerveuse :thécale,péridurale,tronculaire,pariétale :
Anesthésiques locaux,morphiniques,
Adjuvants de l’analgésie
Pharmacologiques
Agonistes α2:clonidine (catapressan)
Antagonistes NMDA :kétamine,
Autres médicaments
Agonistes 5HT
Corticoïdes
Non pharmacologiques
Techniques chirurgicales :laparo et thoracoscopies
Stimulation nerveuse électrique
Information et préparation des patients.
10
Peut-on prévenir la douleur post-opératoire?
11
LA DOULEUR AIGUË POST OPÉRATOIRE
Douleur Appendicectomie
modérée Hernie inguinale
< à 48 h. Vidéo-chirurgie
Coelioscopie Gynécologique
Neuro Ch.,discale
Thyroïdectomie
12
ATTITUDE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE.(1)
13
A/ PROTOCOLE D’ANALGÉSIE PÉRIDURALE POST-OPÉRATOIRE
(chirurgie abdominale majeure,thoracique (1)
Protocoles
Insertion du cathéter péridural D8/12 avant l’anesthésie
Dose test 3 ml lidocaïne 2% adrénalinée
Evaluation des niveaux sensitifs
A la fermeture paroi abdominale
3 à 4 injections de 5 ml de Ropivacaïne 0,2%
Evaluation au réveil
Analgésie post opératoire possible durant 3 jours
Soit en perfusion continue 8/10 ml/h.
Ropivacaïne 0,1 % (ou 0,2%)
Morphine 0,025 mg/ml
Soit en analgésie contrôlée PCEA
Débit de base 5 ml/h.
Bolus 3 ml
Période d’interdiction 20 min
C/ INFILTRATION PARIÉTALE
La simplicité et l'efficacité quasi certaines de l'infiltration cutanée en
font le geste analgésique le plus utile pour traiter et prévenir la dou-
leur pariétale.
AMM pour les agents anesthésiques locaux :
xylocaïne à 1% (DT<200mg;DA1/2h.)
ropivacaïne à 2 mg/ml (DT<100 mg,DA2/6h).
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Ils peuvent être également associés d'emblée,ou lorsque la douleur
persiste ou augmente,à d'autres techniques analgésiques (analgésie
multimodale), afin d'optimiser l'analgésie en particulier après les
chirurgies les plus douloureuses. La morphine est le produit de
référence pour l'analgésie postopératoire. Elle est principalement
efficace sur les douleurs par excès de nociception, qui sont les plus
fréquentes en période postopératoire et son effet est dose-
dépendant.La littérature n'apporte aucune preuve pertinente quant
à l'efficacité postopératoire des antispasmodiques.La voie orale doit
être privilégiée chaque fois que cela est possible.
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PROTOCOLE EN RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
A/ EN HOSPITALISATION OU EN AMBULATOIRE
Prise orale de 1 g de paracétamol ,90 minutes avant l’examen
sauf si prise précédente < à 2 heures .
Si oral impossible Perfalgan® 1 g IV
Patient traité antérieurement par un antalgique?
même consigne et poursuite du traitement
B/ EN RADIOLOGIE
A l’arrivée :vérification de la prise orale
Si prise non effectuée,donner 1 g paracétamol
(Efferalgan 1g® ou 1g de perfalgan IV)
1/ pour les ponctions artérielles
Patch EMLA mis en place par le radiologue
2/ si l’acte prévu est très algogène (EVS ≥ à 2) :
ajouter d’emblée ACUPAN® I.V.:1 ampoule de 20 mg dans 100 ml en
20 min
B/ Si thrombolyse,ajouter 20 mg d’Acupan
puis entretien toutes les 6 heures
E/ Les AINS ont été écartés compte tenu du risque majoré d’insuffi-
sance rénale lié à l’injection de produit de contraste.En dehors de ce
cadre,Profénid® IV,50 à 100 mg,intervalle 4 à 8 h,maxi 300 mg/jour,48
h.IV,5 j.oral;Respect des CI habituelles.
16
Ainsi,le choix de la technique d'analgésie dépend du type de chirurgie,
mais aussi des objectifs souhaités, du rapport bénéfice/risque, du
terrain et des conditions de prise en charge postopératoire.Une fois
le traitement instauré il est indispensable d'évaluer son efficacité par
auto- ou hétéroévaluation. La prescription post-opératoire d'agents
antalgiques s'intègre de plus en plus fréquemment dans une stratégie
d'analgésie multimodale ou balancée qui consiste à administrer des
médicaments à sites d'action différents. Les placebos n'ont pas leur
place dans le traitement de la DPO.
Voie d'administration
La voie parentérale est recommandée pour les morphiniques (par
titration intraveineuse initiale,puis par voie sous-cutanée ou par PCA)
et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. La voie intramusculaire
n'est pas recommandée dans la période postopératoire pour deux
raisons : le caractère douloureux de l'injection et la nécessité
fréquente d'une anticoagulation périopératoire qui contre-indique
cette voie d'administration.La voie sous-cutanée a deux inconvénients :
une résorption aléatoire et un long délai d'action,ce qui lui fait préférer
initialement la voie intraveineuse.La voie sous-cutanée a néanmoins
l'avantage d'être bien codifiée et peu coûteuse. La voie orale est
adaptée au contexte postopératoire immédiat pour les chirurgies
n'entraînant pas d'iléus postopératoire.Elle est proposée en général
soit pour des douleurs de faible intensité,soit en relais d'un traitement
antalgique plus important et pour les antalgiques non morphiniques
ou comprenant une association paracétamol-codéine ou paracétamol-
dextropropoxyphène.
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Morphine sous cutanée (1)
EVA>40 mm
? ?
ou EVS 2/3
Voir FR ;si<10
Score Sédation
NON ou sédation 2/3
0 ou 1
0,4 mg Naloxone
Narcan• I.V.
Fréquence
NON Oxygène
Respiratoire
Appel
> à 10 /min
anesthésiste
Pression
NON Appel
Systolique
anesthésiste
> 100 mmHg
Délai de la dernière
injection > 1h.
NON Attendre 1h.
0 patient éveillé
1 somnolent par intermittence
facilement éveillable
2 somnolent la plupart du temps
éveillable par stimulation verbale
3 somnolent la plupart du temps
éveillable par stimulation tactile
18
La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée du fait de
risques infectieux et neurologiques. L'injection intrathécale unique
préopératoire de morphine paraît réservée aux douleurs intenses et
de courte durée. La voie péridurale permet l'administration d'anes-
thésiques locaux, de morphiniques ou d'une association médica-
menteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.Des blocs péri-
nerveux (plexiques ou tronculaires) peuvent être réalisés en admi-
nistrant des anesthésiques locaux associés éventuellement à la clo-
nidine en injection unique ou par l'intermédiaire d'un cathéter.
Aucune étude n'apporte d'arguments imputables en termes de
bénéfice direct à la réalisation de blocs intrapleuraux.
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PROTOCOLE TRAMADOL
Contre-indications
Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère.
IMAO < 15 j.
Enfant < 15 ans.
Grossesse,allaitement.
Association déconseillée :
Epileptique,tégretol®‚ sédatifs,antidépresseurs.
Précaution :sujet âgé,diminuer les doses 50%.
Surveillance :
Echelle de sédation,EDS
Fréquence respiratoire si EDS≥ 1
Effets indésirables
Nausées,vomissements,vertiges,sueurs,sédation
La dépression respiratoire est exceptionnelle, sauf chez l'insuffisant
rénal sévère.
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Posologie
La posologie d'un traitement doit être adaptée après l'évaluation,
régulière et répétée,de la douleur et réajustée si nécessaire.Lorsque
les antalgiques sont associés,leur posologie peut être diminuée pour
une efficacité identique voire augmentée. La diminution de la
posologie de chacun des produits permet de réduire leurs effets
secondaires.
Interactions médicamenteuses
Il faut éviter de prescrire des sédatifs ou des somnifères en association
à des morphiniques. De même l'utilisation de morphine par PCA
contre-indique l'utilisation conjointe d'autres morphiniques par une
autre voie.
Modalités de surveillance
Le choix de la technique d'analgésie postopératoire dépend de son
efficacité à contrôler la DPO et des possibilités de surveillance et de
traitement pour assurer la sécurité du patient. Ainsi, chez l'adulte et
l'enfant, une PCA ou une anesthésie péridurale ne seront pas
retenues si la structure ne permet pas d'assurer le niveau de
surveillance approprié et de traiter les complications éventuelles
de ces techniques.
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PROTOCOLE DE TITRATION DE LA DOULEUR AIGUË
PAR LA MORPHINE I.V.(1)
Score de somnolence ?
0 à 3 (page 4)
2 ou 3 0 ou 1
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ANALGÉSIE CONTRÔLÉE PAR LE PATIENT
Protocoles
La morphine I.V.est le produit le plus utilisé .
L'utilisation d'une pompe à morphine exige une formation aux
techniques de programmation du matériel, une surveillance des
effets recherchés et adverses propres aux morphiniques.
Sécurité d’emploi : la pompe est reliée directement au cathéter I.V.
avec une tubulure spécifique avec valves anti-reflux et anti-siphon,
sans prolongateur ni robinet supplémentaires.
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PCA I.V.MORPHINE
Indications
Chirurgies algiques : de forte à moyenne intensité
ou après échec avec les ANM.
Fonction du patient : Acceptation et capacité
à comprendre le fonctionnement PCA.
Surveillance clinique :
Toutes les 1 à 4 heures,elle comprend :
L’évaluation de la douleur et sa consignation écrite EVA,EN,EVS...
Le nombre de demandes non satisfaites : ceci permet de juger,si le
patient a bien compris l’utilisation de la pompe, si la dose bolus est
suffisante, si la période réfractaire est adaptée, si la dose limite est
atteinte (option).
La fonction respiratoire et la vigilance (sédation)
Si FR<10 et/ou EDS>1 appliquer protocole sécurité (p 18)
Les autres effets indésirables :
Nausées et vomissements :30% ; incidence plus forte en digestif et
ORL.La prévention utilise le Droleptan 2,5 mg (AMM pour prévention
et traitement des N.V.)
Somnolence,prurit,rétention d’urine.
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ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE
CHEZ L’INSUFFISANT HÉPATIQUE OU RÉNAL,
CHEZ LE SIDÉEN OU EN PRÉSENCE
D’UN SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL.
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Les AINS,la péthidine sont contre-indiqués.
Sida,antiprotéases et antalgiques
Les inhibiteurs des protéases (ritonavir, Norvir‚ ) bloquent certaines
isoenzymes du cytochrome P450 au niveau hépatique, et donc
freinent le métabolisme de médicaments.En présence de ritonavir il
faut prescrire les antalgiques (en particulier les AINS) avec prudence
(hausse l'absorption intestinale).Une augmentation significative des
concentrations de fentanyl a été décrite lors de l'utilisation du ritonavir.
26
RECOMMANDATIONS PÉRI-OPÉRATOIRES
POUR PATIENTS TRAITÉS PAR DES MORPHINIQUES
AU LONG COURS.
Ces conseils ont été établis par des membres de la SETD (2),
Anesthésistes- Réanimateurs.
A/ du morphinique employé :
1 à libération prolongée (orale,transcutanée) ou
2 immédiate (oral,PCA I.V.,SC)
la règle est de conserver si possible le morphinique et sa modalité ;
si changement :
utiliser les règles de conversion entre morphiniques.
Les risques
A/le syndrome de sevrage survient lorsque le morphinique est inter-
rompu
B/ le surdosage post-opératoire lié au non respect des adaptations
précitées.
27
CLASSIFICATION DES MORPHINIQUES
ACTION PRODUITS
28
PRISE EN CHARGE DES DOULEURS POSTOPÉRATOIRES
CHEZ LES TOXICOMANES
Principes de base
L’intervention chirurgicale ne doit pas être une période de sevrage
Assurer une analgésie postopératoire efficace
Inclure une prise en charge psychologique
Dans les deux cas il est déconseillé d’utiliser les produits de palier 2 ,
(codéïne,dextropropoxyphène).La substitution doit être maintenue
identique ; mais la méthadone (agoniste µ) peut potentialiser la
dépression respiratoire ainsi que la vigilance.Pour la buprénorphine
(ago µ-antago k) il est préférable d’augmenter les doses pour assurer
l’analgésie ; si la douleur importante persiste passer à la morphine.
L’ACP I.V.est déconseillée.
Toxicomane Actif
héroïne,cocaïne,cannabis,crack,ectasy,
polytoxicomane avec benzodiazépine
Eviter un syndrome de sevrage à craindre surtout
avec héroïne et cocaïne (Subutex‚)
Proposer une analgésie locorégionale
la morphine SC est toujours associée aux ANM.
L’ACP I.V.est déconseillée.
Toxicomane Sevré
Proposer une analgésie locorégionale
Préférer morphine SC,à l’ACP
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Syndrome de sevrage
Il survient soit à l’arrêt du morphinique, soit après injection d’un
antagoniste (naloxone),ou d’un agoniste partiel.
Débute dès la 4ème heure ;
Signes:
anxiété,agitation,puis hyperthermie,sudation,
douleurs abdominales,signes cardiovasculaires
et neurologiques.
Traitement préventif
Produit agoniste µ,oral ou S.C.
ou I.V.si HTA ou douleur forte en titration puis relais SC
Surdosage
Titration par naloxone pour la dépression respiratoire,
O2 (masque ou après intubation),stimulation verbale
Méthadone Buprénorphine HD
Méthadone Buprénorphine HD
SUBUTEX®
60 à 100 mg / j 8 à 16 mg/ j
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MÉLANGE ÉQUIMOLAIRE OXYGÈNE ET PROTOXYDE D’AZOTE
50/50% ;MEOPA (7,8)
Effet analgésique
Le protoxyde d'azote (N2O),est un analgésique majeur,équivalent à
15 mg de morphine IM à la concentration de 25 vol % dans l'O2.Le
N2O est employé comme analgésique par auto-inhalation pour la
sédation consciente.Il est administré par un masque facial,alimenté
par une valve unidirectionnelle (délivre le MEOPA pendant l'inspiration),
relié à une bouteille délivrée par la pharmacie (Kalinox® Medimix®,...).
cf p 42.
LES INDICATIONS
Initiales: analgésie des actes dentaires, obstétricaux et pédiatriques
lors des ponctions;extension actuelle pour faciliter les soins douloureux
chez les adultes et en médecine d'urgence préhospitalière pour des
blessés (AMM 2001).
CONTRE-INDICATIONS
Le N2O diffuse 30 fois plus vite que l'azote,a une toxicité sur lignées
médullaires (possible après 3 à 6 heures d'inhalation) ;il est faiblement
dépresseur myocardique.
En conséquence son usage n'est pas recommandé chez les patients
suivants:
a) compliance intracrânienne diminuée ;
b) traumatisme du thorax,pneumothorax,emphysème
c) insuffisance ventriculaire gauche sévère; l'insuffisance coronarien-
ne n'est pas une CI.
d) antécédents de maladie de l'oreille moyenne (perforation du
tympan) , ou dont un sinus ne communique plus avec les voies
aériennes ;
e) antécédents de nausées et vomissements sévères;
f) abdomen distendu et occlusion;
g)déficitaires en vitamine B12 ou avec un syndrome neuro-anémique
lié à ce déficit ;
h) état de défaillance multiviscérale,avec une infection sévère.
31
CONDUITE À TENIR EN SITUATION D'ÉCHEC
EN DOULEUR AIGUË ?
32
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË CHEZ L'ENFANT
1.Objectifs
Fournir une prise en charge standardisée de la douleur chez l’enfant
suivi en oncologie pédiatrique ou en péri-opératoire.
Utiliser des outils adaptés à l’évaluation de la douleur.
Assurer un soulagement optimal durant la maladie.
En l’absence d’un médecin, donner la possibilité à une infirmière
d’administrer un traitement antalgique. (décret infirmier article 7;
11/02/2002)
33
3.Évaluation de la douleur
C’est un critère essentiel de sa prise en charge.Elle doit être systéma-
tique,répétée,adaptée à l’âge de l’enfant (d’autant plus délicate que
l’enfant est jeune) et ce dès la première hospitalisation.Elle se fera au
mieux par deux soignants.
Intérêts : moyen objectif de dépistage et de reconnaissance,mesure
de l’intensité,surveillance de l’évolution,ajustement des traitements.
34
Évaluation de la douleur en pratique
Item/cote 0 1 2
En pratique
Il convient de s’adapter au cas particulier de l’enfant en utilisant
l’outil de son choix,voire en utilisant plusieurs échelles.
Celles-ci sont une aide précieuse pour guider les choix thérapeutiques
et pour s’assurer de leur efficacité mais elles n’excluent bien évidemment
pas le jugement clinique du soignant face à son patient qui tient
compte de son histoire,du contexte social,familial et psychologique.
35
4.Prise en charge thérapeutique
Pré-requis :
Pour soulager une douleur il convient de la reconnaître, l’évaluer,
préciser son étiologie et son mécanisme, prendre en compte son
retentissement.
36
4.2.Pour les douleurs faibles à modérées :
Antalgiques du palier 1
37
4.3.Pour les douleurs modérées à fortes :Antalgiques du palier 2
Nalbuphine :
NUBAIN® voie IV ou IR ;A.M.M.18 mois (la voie S.C.est douloureuse)
Posologie : 0,2 à 0,3 mg/kg/prise 4/6 fois/j. ou SE : 1,2 à 1,8 mg/kg/j
dans 48 ml G5 :2 ml/h.
Attention :antagonisme avec morphine et effet plafond
(inutile d’augmenter les doses)
SKENAN® gélules,MOSCONTIN® cp
Dosages à 10,30,60,100 et 200 mg
Le relais IV- per os par morphine LP implique de doubler la posologie
de M et d’arrêter de la voie veineuse 3 à 4 heures après la prise orale.
38
B) Morphine orale :sirop
Sirop de morphine Aguettant ® à 5 mg/ml
AMM :enfant > 6 mois ;flacon 30 ml à usage unique ;
pipette graduée par 0,5 mg)
posologie 1mg/kg/j répartie en 6 prises/j ;
prise initiale souventégale à 0,3 mg/kg.
39
PROTOCOLE DE SURVEILLANCE DE LA PCA
Fréquence respiratoire
- indicateur précoce de la dépression respiratoire ;
- doit rester supérieure à 15 par min utes de 1 à 5 ans
et ≥ 10 après 6 ans.
40
PCA MORPHINE EN PÉDIATRIE.CONCENTRATION :1 MG / ML.
PROGRAMMATION DE LA POMPE
Dose max
Titration Dose charge Débit continu Bolus + continu Bolus seul
4heures
41
50 µg/kg / 5-10 min Bolus :20 µg/kg
240 à 400
jusqu’à EVA < 2 100 µg/kg 20 µg/kg/h Continu :4 à 10 µg/kg/h 25 µg/kg
µg/kg
Anti-dépresseurs et anti-convulsivants
Indiqués dans les douleurs neuropathiques.
L’information de l’enfant et des parents est primordiale.
LAROXYL® :1 mg/kg/j (1 goutte/kg/j) une prise le soir
Débuter à _ dose.Seul ou en association avec
RIVOTRIL® :0.1 mg/kg/j (1 goutte/kg/j) débuter à demi-dose
Corticoïdes
Dans les phénomènes inflammatoires et compressifs.Hypertensions
intracrânienne et méningites carcinomateuses. Douleurs osseuses
par métastases.
Posologie :prednisone 1 à 4 mg/kg/j
Anti-spasmodiques
SPASFON® cp et lyocs à 80 mg,
ampoule injectable à 40 mg :6 mg/kg/j en 3 à 4 prises
DEBRIDAT® sirop 5 ml=24 mg 1dose/kg
ou 5 à 10 mg/kg/j en 3 prises
VISCERALGINE® ampoule injectable à 5 mg :0.25 à 0.6 mg/kg/j
en 3 prises
1-Généralités :
Cette prise en charge est systématique,anticipée,personnalisée
et discutée en équipe.
Le premier acte est fondamental
Importance de la préparation et de la mise en confiance
L’information de l’enfant et de ses parents doit être adaptée
La présence des parents est recommandée car elle rassure l'enfant.
42
2-Les moyens et techniques
1/ le MEOPA
Indications :
PL,myélogramme,petite chirurgie superficielle,pansements de brûlés,
réduction de certaines luxations périphériques, retrait de drains,
ponction veineuse.
Administration :
le mélange est administré,sur prescription médicale,par un person-
nel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les
connaissances sont périodiquement réévalues (8).
43
Précautions d’emploi
L’administration doit être faite dans des locaux équipés d’une source
d’oxygène et d’un matériel d’aspiration et de ventilation artificielle,
en présence d’un personnel entraîné aux gestes d’urgence.
Il existe un risque de potentialisation en cas d’association avec les
médicaments à action centrale (morphiniques,benzodiazépine)
Contre indications
Prémédication anxiolytique
44
3-Les Anesthésiques locaux
Règle pratique :
Pour convertir une concentration (%) en mg/ mL,il suffit de multiplier
par 10.
Exemple :une solution de Xylocaïne à 1 % contient :
1 x 10 = 10 mg/mL.
Pour ne pas dépasser 7 mg/kg,il ne faut pas injecter
plus de 0,7 mL / kg.
Si l’on utilisait de la Xylocaïne à 2 %,il ne faudrait pas dépasser
0,35 mL / kg.
La solution utilisée sera d’autant moins concentrée
que l’enfant est plus jeune.
Ropivacaïne (Naropeine®) :AMM :12 ans
Utiliser le dosage à 0.2 % (2 mg/ml),à la dose maximum de 3 mg/kg.
Contre indications :territoire à vascularisation terminale (par exemple :
doigts).
Présentations
EMLA patch 5% :1g = 50 mg (lidocaïne 25 mg,prilocaïne 25 mg);
EMLA crème 5%:tube de 5 g = 250 mg ( 125mg lido,125mg prilo)
45
4-EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)
Les caractéristiques pharmacocinétiques et dynamiques sont résumées dans le tableau suivant.
46
Durée 1 h max
d’application (ne pas renouveler 1à4h
avant 12 h)
Durée d'action
après retrait 1à2h
Présentations :EMLA patch 5% :1 g = 50 mg (lidocaïne 25 mg,prilocaïne 25 mg) ;EMLA crème 5% :tube de 5 g = 250 mg ( 125mg lido,125mg prilo)
Indications EMLA
Mise en garde
47
DOULEUR CANCÉREUSE (12)
EVALUER LA DOULEUR
Étape essentielle
Reconnaître sa plainte
Examen clinique
REGLES GENERALES
Objectifs réalistes :
Contrôle de la douleur.
Retrouver le sommeil nocturne,le confort pendant la journée...
Eduquer le patient à une autogestion de l’évaluation douloureuse
(EVA) et du traitement antalgique.
48
Moyens analgésiques
Toujours envisager un traitement étiologique
Traitement du symptôme douloureux
basé sur 3 paliers d’antalgiques de l’OMS
schéma de prise en charge prenant en compte avant tout l’intensité
de la douleur (évaluée avec EVA ou EN),chaque palier correspond à
une intensité de douleur
douleur < 4 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 1
douleur entre 4 et 7 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 2
douleur > 7 sur une échelle allant de 0 à 10
correspondrait à un palier 3
la prescription n’est pas en rapport avec le stade de la maladie
Choisir la voie d’administration la plus simple (préférentiellement
par voie orale,mais aussi aujourd’hui la voie transdermique)
Prescrire à horaires fixes
Prescrire à doses correctes
Prescription personnalisée (dépend de l’intensité de la douleur)
et détaillée
Evaluer fréquemment et régulièrement les résultats des traitements,
mais aussi la nature et l’importance des effets secondaires
Ajuster les doses en fonction des réponses (24 heures suffisent)
Respecter les contre-indications.
Utiliser les co-analgésiques (médicaments dits adjuvants).
49
TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION
50
notamment lors des accès douloureux prévisibles
(soins,kinésithérapie,transport,...),si la douleur est instable.
Réévaluer l’efficacité du traitement à 24 heures.
Augmenter la posologie de 30 à 50 %
si la douleur n’est pas maîtrisée
Evaluer quotidiennement le résultat
Retenir qu’il n’existe pas de posologie maximum !
Précaution d’emploi :
Traiter préventivement et systématiquement la constipation
Apporter une diététique alimentaire
Prescrire des émollients et des stimulateurs du péristaltisme
Privilégier les laxatifs par voie orale
Les autres effets secondaires seront traités au cas par cas.
IL FAUT :
Donner des interdoses lors des accès douloureux
(=1/10ème de la dose journalière jusqu’à 6 par 24 heures).
Prévenir les effets secondaires :systématiquement la constipation.
51
b) Planification dans le temps du relais
52
Relais morphine continue IV ou SC
morphine orale LP (Skenan-Moscontin)
53
ROTATION DES OPIOIDES
54
SURDOSAGE EN MORPHINIQUE
ASPECT REGLEMENTAIRES
DE LA PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES
Morphine :
Morphine orale à libération prolongée :28 jours
Morphine orale à libération immédiate :14 jours
Morphine injectable : 7 jours
Morphine pour système actif (perfusion par pompe) : 28 jours
Fentanyl : 28 jours
Hydromorphone : 14 jours
55
LES CÉPHALÉES
Objectifs
1/Identifier par l’interrogatoire les différents types de céphalées pri-
maires (migraine adulte, algie vasculaire de la face (AVF), névralgie
faciale (NF),céphalée de tension (CT)) et les éléments en faveur d’une
céphalée secondaire
2/ Réaliser le diagnostic d’une céphalée symptomatique
3/ Les indications d’un bilan paraclinique
4/ La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë
56
L’examen clinique doit être systématique
et permettre d’écarter une céphalée secondaire :
**Examen neurologique
Recherche de signes de focalisation
Recherche de signes méningés
**Examen général
Température,pression artérielle
Si les caractéristiques cliniques et les antécédents du patient orien-
tent vers une maladie migraineuse, les critères de migraine sans ou
avec aura, tels qu’ils ont été définis par l’International Headache
Society (IHS) devront être recherchés
57
1/ Les critères de migraine sans aura peuvent être simplement
recherchés par les questions suivantes
1-Souffrez vous de maux de tête évoluant par crises ?
Si oui, quelle est la durée moyenne de vos crises ?
2-Le mal de tête est-il d’un seul ou des deux côtés ?
3-Percevez vous la douleur comme le cœur dans la tête ?
4-Quelle est l’intensité de la douleur ?
5-La douleur est elle augmentée par l’effort physique comme la
montée des escaliers,ou l’antéflexion ?
6-Lors de vos crises avez vous envie de vomir ou vomissez vous ?
Lors de vos crises êtes vous gêné par le bruit et la lumière ?
(au moins un de ces deux symptômes requis)
58
Comment différencier sur le plan clinique,
migraine,algie vasculaire de la face,névralgie faciale,
céphalée de tension ?
Signes d’accompagnements
Larmoiement Rares Oui
Obstruction nasale
Nausées Oui Rares
Vomissements
Douleur NF CT
Type Décharges Etau
Electriques
Siège V1 et 2 Bilatérale
Latéralisation Unilatérale Bilatérale
Stricte
Aggravation par Non Non
mouvements
Durée Quelques sec 30 mn à 7 j
Salves Oui Non
Prodromes Non non
Signes d’accompagnements
Larmoiement Non Non
Obstruction nasale
Nausées Non Non
Vomissements
59
Réaliser le diagnostic d’une céphalée symptomatique
60
Etiologies neurologiques des céphalées récentes
d’installation brutale
*hémorragie méningée non traumatique ++++
*hémorragie intracérébrale non traumatique
*hématome extra-dural ou sous-dural aiguës
*dissection des vaisseaux à destinée céphalique
*thrombophlébite cérébrale
*méningite
*encéphalopathie hypertensive
*angiopathie aiguë bénigne réversible
Etiologies neurologiques
des céphalées récentes d’installation brusque
* processus expansif intracrânien
(tumeur,abcès,HSD subaigu ou chronique)
* thrombophlébite cérébrale
* hypertension intracrânienne idiopathique
* angéite primitive ou secondaire du SNC
Etiologies neurologiques
des céphalées anciennes à expression paroxystique récurrente :
* malformation d’Arnold Chiari
* tumeurs ventriculaires à clapet
* hypotension cérébrale
61
La prise en charge thérapeutique à la phase aiguë
la crise de migraine
DCI Spécialités
Antalgiques
Aspirine 1 gr ou
Aspirine-métoclopramide Migpriv,Céphalgan
Paracetamol 1gr
AINS
Ibuprofène 400 mg Advil,Nurofen….
Naproxène Apranax (cp suppo),
Naprosyne
Flurbiprofène Antadys, Cébutid
Ketoprofene Profenid (cp,suppo)
62
la crise d’AVF
la névralgie faciale
63
Tableau 1 : Stratégie complémentaire
devant une céphalée évocatrice d’hypertension intracrânienne
anormale normale
Processus
Résonnance
expansif
magnétique
intracrânien
anormale normale
PE intracrânien/
PL
thrombophlébite
Composition anormale
Composition Normale
Pression Normale
Pression élevée
ou élevée
Méningite
Hypertension
méningoencéphalite
intracrânienne
subaiguë
idiopathique
ou chronique
64
LES DOULEURS NEUROPATHIQUES
EPIDEMIOLOGIE
Leur fréquence est sous estimée. Les douleurs neuropathiques
concernent par exemple 8 % des patients présentant un accident
vasculaire cérébral,20 % des patients atteints de sclérose en plaque,
50 % des patients ayant subi une lésion médullaire traumatique,plus
de 60 % des amputés et 20 % des patients cancéreux.
DIAGNOSTIC
1-Tableau clinique
Le diagnostic de douleur neuropathique (DN) est à évoquer devant :
a) une distribution de la douleur systématisée
à un territoire neurologique,
b) une résistance aux traitements antalgiques usuels,
c) une symptomatologie retrouvant associés ou non :
65
2-Les étiologies
mononeuropathie,polyneuropathie ou radiculopathie.
Il faut citer :
d) Réorganisation centrale
TRAITEMENTS
1-Buts du traitement
66
2-Les traitements médicamenteux
a) Absence de consensus
opioïdes :tramadol,morphine,oxycodone
67
c) La solution optimale passerait par une approche physiopatholo-
gique centrée sur les mécanismes des douleurs neuropathiques,
indépendamment de l’étiologie.Cette approche est cependant diffi-
cile en pratique clinique en raison des associations des mécanismes
physiopathologiques et de l’absence d’études ciblées.
Choisir les molécules qui ont reçu l’AMM dans le cadre des dou-
leurs neuropathiques c’est-à-dire la carbamazepine,la gabapentine,
l’amitriptyline, la clomipramine en tenant compte du patient et des
effets indésirables de ces molécules.
68
Dans le cas d’une urgence douloureuse il est possible de prescrire :
- soit l’amitriptyline (Laroxyl) IV ou la clomipramine (Anafranil) en per-
fusion de 2 heures une à deux fois par 24 heures = commencer par
25 mg le soir à augmenter ou diminuer en fonction de la réponse
antalgique et des effets secondaires, associé à des posologies filées
de clonazepam (Rivotril) en gouttes en prise vespérale (5 à 10 gout-
tes) pour diminuer les éventuelles impatiences liées aux tricycliques
- soit le tramadol (cf protocole tramadol) si les tricycliques sont cont-
re indiqués ou mal tolérés
a) La neurostimulation transcutanée
69
b) Le traitement chirurgical
GLOSSAIRE
70
f) Proposition de conduite thérapeutique:
Arbre décisionnel
Inefficacité ou
douleurs étendues
Inefficacité
Morphiniques Forts
Inefficacité
Inefficacité
Traitement Chirurgical
71
IATROGÉNIE DES ANTALGIQUES
72
1-La iatrogénie des antalgiques
- AVK - hémorragie
AINS - Antiagrégants - hémorragie
- Méthotrexate - toxicité méthotrexate
(notamment
hématologique)
- IEC et antagoniste
de l’angiotensine II
Acupan - Atropine,antiparkinsoniens
anticholinergiques,antiH1, Majoration
antidépresseurs imipraminiques, des effets atropiniques
neuroleptiques phénothiazine
73
Associations à contre-indiquer Risque
ou à surveiller
- augmentation
Dextropro - carbamazépine de la carbamazépinémie
poxyphène (signes de surdosage)
- augmentation de la
carbamazépinémie
(signes de surdosage)
Tramadol - carbamazépine - syndrome
- IMAO sérotoninergique
(diarrhée,tachycardie,
sueurs,tremblement,
confusion)
74
2-Conduite à tenir en cas de suspiçion d’évènement indésirable
Objectifs
La pharmacovigilance a pour objet l’identification, l’évaluation et la
prévention du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation de
médicament ou des produits apparentés
Effet grave
C’est un effet (même s’il est déjà connu pour ce médicament) :
entraînant ou prolongeant une hospitalisation
entraînant une incapacité notable ou des séquelles durables
mettant en jeu la vie du patient ou entraînant le décès
75
Effet inattendu
C’est un effet non répertorié dans le Résumé des Caractéristiques
du produit (ou le dictionnaire Vidal).
A qui déclarer ?
Au Centre Régional de Pharmacovigilance
Comment déclarer ?
Par le moyen de votre choix :
Courrier :CRPV,Hôpital Salvator,249 Bd de Sainte Marguerite,
13009 Marseille
Téléphone :poste 43962 ou 04 91 74 75 60
Fax :04 91 74 07 80
E-mail :mjpastor@ap-hm.fr
Conséquences
Evaluer la fonction rénale avant la prescription
Formule de Cockcroft et Gault :
(140 - âge) x poids x 1,25 (homme) / créatininémie (en micromol)
Palier 1 = paracétamol 500 mg x 3
Palier 2 = Codéïne 30 mg x 3 / jour (constipation,nausées)
Tramadol 50 x 2 / jour (nausées,vomissements),
Dextroproxyphène : penser aux effets indésirables.
Palier 3 = titration par morphine L.I.
2,5 mg toues les 8 heures si cl.Créat < 50
augmentation par paliers de 25 %
constipation à prévenir
76
Principales abréviations
77
Coût du traitement médicamenteux de la douleur,en euro.
78
Références
79
Palier 1 OMS présentations délai/pic/durée posologie maxi Commentaires Contre-indications
80
Profénid‚ 100 mg IV flash 15 min maxi 300mg/j souvent 50mg/6h réservé aux adultes > 15 ans
kétoprofène. 25,50,75,150 mg oral,suppo durée 2j en IV et 5 j au total
Codéïne oral très faible affinité µ <3 mg/kg/j transformé en morphine (10/1)
codoliprane‚ paracétamol (20/400) 4 fois/j.AMM 6ans IRénal ou Hépatique sévère
efferalgan codéïné‚30/500 intervalle >8h. AMM 3ans 15kg
dicodin LP‚ 60 mg LP 2 fois/j. Grossesse,allaitement,enfant<1 an
codenfan‚ sirop 1mg/ml 0,5 à 0,75 mg/kg/prise 4 fois/j. AMM 1 an
81
antalvic 65 mg 3 fois/j
di-antalvic 30/400 paracétamol 6 fois/j. idem et enfant <15 ans
82
Temgésic ampoule S.C.0,3mg 1 ampoule antalgie 30 fois plus élevée /morphine
Morphiniques agonistes
Morphine oral,(LP) 60/120/240min(12h.) 0.5/1mg/kg/j.au départ biodisponibilité orale < 50%
Actiskénan,Sevredol‚ gel/cp sécable 5,10,20,30 mg 4 à 6prises/j. AMM 6 mois/6 ans somnolence
Moscontin LP,SkénanLP‚ 10,30,60,100,200 LP=2 prises/j.oral chez Irénal sévère
Morphine Aguettant® sirop (5mg/ml) pipette graduée 0,5mg 1mg/kg/j AMM>6 mois
Morphine ampoule 10mg/ml I.V 7/30/60min <25 mg/titration IV relais PCA ou S.C.
Cf protocole adulte/enfant S.C 60/120/240 min 4 à 6 fois/j. t itration orale possible
Palier 3 OMS présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications
Morphiniques agonistes
Fentanyl durogésic patch dermique 24h/36/72h. 25/50/75/100 µg/h. en post-op immédiat
Antagoniste morphinique
Naloxone traitement en urgence du surdosage morphinique, réversibilité rapide sauf buprénorphine
narcan ampoule I.V.0,4mg 3/10/45 0,1/0,8mg durée d'action courte < AM
83
Anesthésiques locaux : (pour infiltrations)
Lidocaïne
Xylocaïne‚ 1% flacon 20 ml 5/20/90 300mg (5mg/kg/enfant) absorption :scalp > infiltration
Gel 2% > bloc nerveux :le pic détermine la
Nébuliseur 5% 10/20 pulvérisations toxicité neurologique et cardiaque
allergie;IH sévère
S.adrénalinée pour les doigts,face,pénis
Ropivacaïne ampoule 10,20ml, poche 100,200ml enfant < 12 ans
Naropen 2mg/ml 15/30/180 150mg
AMM :12 ans,utiliser le dosage à 0.2 % (2 mg/ml),à la dose maximum de 3 mg/kg.
Agents anesthésiques présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications
Anesthésiques locaux
Association lidocaïne,prilocaïne
EMLA patch 60/120/240 transcutanée,local analgésie 3/5mm profondeur
Tube 5/30g 30g/adulte,(10g/muqueuse);0,15g/kg/enfant
Ne pas laisser plus de 20min/plaie,muqueuse
84
Enfant cf tableau p.45
Anesthésique général
MEOPA 50%protoxyde d’azote + 50%d’O2 analgésique et sédatif par voie inhalatoire
Délivré en obus par la pharmacie 3/5/30 3/6 h. cytopénie possible si dose cumulée > à 6h.
dilatation cavité aérique:
Médimix,Kalinox pneumothorax,occlusion,ORL,
neurologique;IC sévère.
Agents présentations délai/pic/durée posologie Commentaires Contre-indications
85
Navamig 2,5 mg 5 mg/24 h
Imigrane 50 mg 100 mg/24h
Zomig 2,5 mg 5mg /24h
Spray nasal Imigrane 20 mg adulte,10 mg enfant>12 ans 40 mg/24h adulte
20 mg/24h enfant >12 ans
86
Tégretol Oral 200 mg 1200 mg/24 h Surveillance hématologique hépatique.
tramadol dextropropoxyphene
Clonazepan Oral cp à 2 mg
Solution buvable 2,5 mg/ml (1mg/gtte) 0,05 à 0,1 mg/kg/j Insuffisance hépatique sévère
Agents Tricycliques Présentation Poso maxi Commentaires Contre Indications
Anafranil IV/IM 25mg/A Idem inj et PO Idem mais moins sedatif IDM récent
Perfusion 250 mg /2h Idem PO Molécule de 1ère intention en IMAO
Oral 10,25,75 mg particulier chez le sujet âgé CI / glaucome,risque
87
de rétention urinaire
Abréviations 76
Agents antalgiques et voies d'administration A10,13,15,17;E33,35
Analgésie anticipée multimodale 11,16
Analgésie Contrôlée par le Patient,optimisation A23,24;E39
Analgésie préventive 11
Anesthésiques Locaux A6,8,14,31;E44,45,82,83
ANM A13,15,79,80;E 36
Antiépileptiques 85
Antimigraineux 84
Attitude pratique pour la prise en charge douleur A13;E33,35,
Bloc fémoral 6
Buprénorphine 30
CAT en cas d’événements indésirables 4,52,40,73,74
Céphalées 54/61
Chirurgie et douleur prévisible 12
Classification des antalgiques,paliers OMS 1,10,28,
Co-antalgiques 41,
Complications des AL 8
Conduite à tenir en situation d’échec 32
Conversion des morphiniques (tableau) 27,28,52
Coûts des spécialités 77
Douleur iatrogène 9
Douleurs cancéreuses 47
Douleurs neuropathiques 62
Echelle de sédation ,EDS 3,
Echelle Verbale Simplifiée,EVS 2,3
EMLA:prévention des DI A14, E45
Equivalence analgésique morphinique 27,28,52
Gestion des effets adverses des morphiniques A3,5,18,24,51;E40
Glossaire 70
88
Iatrogénie des antalgiques 71,72
Insuffisant hépatique,rénal,SAS,sidéen 25,26
MEOPA A1,31 ;E42,43
Méthadone 30
Migraines 54/61
Modalités de prescription et de surveillance A5,15,21 ;E33,34,43
Morphiniques au long cours et antalgie A27,49 ;E38
Morphiniques:classification,équivalence 28,51,52
Naloxone,Narcan 3,4,52 ;E40 ;82
Paliers OMS A1,79,80,81;E35
PCA IV morphine A4,23,24 ;E38
Peut-on prévenir la douleur postopératoire 11
Protocole agents palier 2 A20 ;E37
Protocole analgésie agents palier 1 A2,16 ;E36
Protocole APD,bloc fémoral,infiltrat° pariétale 14
Protocole de traitement du surdosage morphine A4 ;E40
Protocole PCA morphine IV A4,23,24 ;E39,40
Références 78
Spécialités,agents antalgiques 79 à 86
Surdosage en morphinique,protocole d'urgence A3,4,52 ;E40
Surveillance d'un traitement antalgique A3,5,8,21 ;E,34,39
Techniques de sédation chez l’enfant 43
Titration morphine I.V. A22 ;E38,40
Titration morphinique S.C. 18
Toxicomanes et antalgiques,sevrage 29,30
Traitement fonction de l'intensité de la douleur A2,16,59 ;E36,37,38
Tricycliques 86
89
NOTES
90
NOTES
91
NOTES
92
NOTES
93
Réalisation :Direction de la Communication de l’AP-HM
Impression : SPOT - mai 2006