Consultation pr anesthsique

Dr ABACHA
Service danesthsie ranimation
CHU setif/ 2015

INTRODUCTION
la premire tape dterminante du processus
anesthsique
Trois exigences:
d'valuer un patient afin d'tablir, avec les
oprateurs le rapport bnfices/risques d'une
intervention envisage,
de proposer et de commencer une prise en
charge anesthsique
d'informer et de recueillir le consentement du
patient sur les soins proposs: consentement +++

OBJECTIFS
Dterminer le risque anesthsique du patient:
Evaluation +++
Dfinir la stratgie opratoire: technique
anesthsique. Prmdication. Analgsie,,,
Mettre en uvre si besoins des stratgies
particulires
Etablir une relation patient anesthsiste:
Information ,prparation de patient
lintervention

Bnfices/interet

CADRE REGLEMENTAIRE ???

FRANCE
Dcret n 94 -1050 (5 dcembre 1994).
La scurit anesthsique
Deux buts essentiels :
Transmettre au patient un sentiment de scurit.
Recueillir les informations sur la sant du patient
Afin de choisir la procdure anesthsique
adapte

ORGANISATION
La consultation pr anesthsique
plusieurs jours avant lopration - avant
(48h)
-Elle est obligatoire avant toute chirurgie
programme

ORGANISATION2

MAR
Non hospitalis: consultation ext ( ESP/CP)
Consultation au lit de malade
Matriels: bureaux, informatique, secrtaire

Qualit dorganisation+++: satisfaction des patients

Donne lieu un document crit: il inclut les rsultat des
examen clinique et complmentaires et des
ventuelles consultations spcialises: dossier
anesthsique
-Doit tre insr dans le dossier mdical du patient

Approche psychologique
information
Un bon accueil et une bonne formation du
patient sur lanesthsie et lacte chirurgical
prvu permettant une bonne prparation du
malade donc: diminution de langoisse

diminution des complications

stratgie de prmdication

information

deroulement de lintervention
Technique anesthsique
Incidents et les accidents potentiels
Modalits du jene pr anesthsique
Prescription ou non dune prmdication
Surveillance post anesthsique
Mdecin diffrent de celui de la consultation
Transfusion sanguine, analgsie postopratoire

Optimisation de linformation
ORALE +++
Tenant compte des capacits du patient
Utilisation dun langage simple et intelligible
Explication des dangers: donner des chiffres
Sappuyer sur linformation crite
Feuille dinformation
Buts:
Amliorer la scurit de lanesthsiste

Autres supports dinformation

Schmas
Vidos
CD interactifs
Sites webs
demandes trs variables selon les patients

DEROULEMENT
Elle comprend:
- Un interrogatoire
- Examen clinique

- Examens para clinique

-evaluation des risques

INTERROGATOIRE
Etat civil de malade: nom, prenom,age, domicile
Type dintervention chirurgical:
Antcdents mdicaux
cardiovasculaires, respiratoire ,neurologique,
hmorragiques , endocriniens
thrapeutique (sintrom ,insuline, aspirine)
Antcdents chirurgicaux
anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale
accidents ou incidents personnels ou familiaux
Antcdents allergiques Antibiotiques , Latex , Aliments
Terrain atopique ,asthme , eczma
Habitudes toxique: alcool, tabac,,,,
SAOS:
Anesthsie ambulatoire

Examen clinique: simple orient

Apprcier ltat gnral du patient: poids taille, tat nutritionnel
Prise des constances hmodynamique: TA, FC,FR, T
Examen pleuropulmonaire, cardiovasculaire, et neurologique:
complet minutieux
Prciser ltat du capital veineux: choix de labord vaxlaire , VMI
Apprcier ltat cutan local
Examen de la cavit buccale et lapprciation de ltat dentaire
Recherche dune difficult anatomique si ALR propose

Critres dintubation difficile ou de VMD

10 20% des maladies chroniques

Critres de ventilation
Cinq critres prdictifs dune VMD
(ventilation au masque difficile)
ge > 55ans,
Obsit,
Edentation,
Ronflements,
Barbe

Critres prdictifs d'ID

Obsite:
primtre du cou 60 cm ou 45cm si SAOS associ
ATCDS dintubation difficile
Goitre
Retrognathisme
Anomalie de mobilit du rachis cervical: diabete, arthrose, malformation ,
rhumatisme (PR, SA), trau rachis
Aptitude ou inaptitude a subluxer la mandibule
Denture: dentation partielle
Prsence d'incisives suprieures prominentes
ouverture buccale limite: 30mm
distance thyromentonniere: 6cm
classe de Mallampati III et IV: visualisation des structures oropharynges
Cormack et lehane : III et IV

MALLAMPATI

Cormack et lehane

Intubation priori facile

OB > 35 mm
DTM > 60 mm
Mallampati = 1 2
ID prvisible
OB < 35 mm
DTM < 60 mm
Mallampati = 3 - 4

PARACLINIQUE
Toutes les tudes montrent que lutilisation
large et systmatique des examens
complmentaires est inefficace ( dpistage,
protection mdicolgale)
Seront demands selon les donns de
linterrogatoire et lexamen clinique
Ils sont demands par le chirurgien en amont
et ainsi disponible lors de la consultation
danesthsie

indication

Non indication

ECG repos

Plus 65 ans +interven inter ou

majeure
Qqs soit lage+interven inter ou
majeure si signes cliniques ou FDR
cardiovxlaire

ECG moins 1 an e labsence

de modification clinique
Interven mineure qqs soit
lage ( sf IC severe)
Plus 65ans +interven inter
ou majeure sans FDR sans
signes cliniques ou
pathologies cardioxlaires

Echocardiographie
TT

Dydpne
IC de cause inconnue ou
aggravation recente
Souffle systolique non connu
HTAP

RXT , GDS, EFR

Pathologie cardiopulmonaire
evolutive ou aigue

Non systmatique en chiru

non cardiothoracique qqs
soit lage

hmogramme

Interv inter ou majeure

Interven mineure

Groupage et RAI

Risque de tranfusion ou
saignement inter elev
Dure de validit de RAI passae
de 3-21j en labsence de
circonstance immunisante dans

Risque de transfusion ou
saignement nul faible

TP/TCA/plaquettes

Enfant nayant pas acquis la

marche
Adulte non interrogeable
Hepatopathie ; malnutrition
/malabsorption, maladie
hematologique ou prise des
anticoagulants
Si signes a lanamnse ou
clinique

Non systmatique en
labsence de suspicion a
lanamnse et examen
clinique de trouble de
lhmostase qqs soit lASA,
le type dinterven et
danesthesie y compris en
obsttrique

iono-creat/clairance

Tte interven inter ou majeure

Si signes lanamnse ou
clinique

Interven mineure sans

signe a lanamnse ou
clinique

B-HCG plasmatique

Si possibilit de grossesse
lanamnse chez une femme en
priode dactivit gnitale

Evaluation des risques

Patient:SCORES
Risque cardiaque:
NYHA (New York Heart Association)
Les quivalents nergtiques dpenss ou
MET
Score de Lee
Risques de complication respiratoire
Risque hmorragique

LES CLASSES FONCTIONNELLES HYHA

Degr de gne fonctionnelle
Stade 1: Aucune : capacit deffort physique quivalente
celle des sujets normaux du mme ge.
Stade 2: Nulle au repos, mais apparaissant dans
lexercice dune activit physique normale pour lge.
Stade 3: Nulle au repos, mais apparaissant dans
lexercice dune activit physique infrieure celle de
sujets normaux de mme ge.
Stade 4: Au moindre effort et/ou au repos.

Les quivalents nergtiques

dpenss ou MET

Commentaires
score de DUCK
Au del de 10 MET: a un bon niveau physique
entre 4 et 10 MET: a un niveau moyen,
et en de de 4 MET: a un niveau faible

Risque respiratoire

Tabagisme actif
ASA plus II
Age plus 70 ans
IC chronique
Chirurgie cervicale, thoracique, abdominale haute,
neurologique, aortique
Chirurgie 2h
AG+IOT
ALBnemie inf 35mg/l
IMC plus 30
Hyperinflation sur RX thorax

Au terme !

La classification de lAmerican
Society of Anesthesiologists (ASA):
ASA I: malade en bonne sant
ASA II: patient prsentant une atteinte modr dune
grande fonction
ASA III: patient prsentant une atteinte svre dune
grande fonction qui nentraine dincapacit
ASA IV: patient ayant une atteinte svre dune grande
fonction prsentant une menace vitale permanente
ASA V: patient moribond dont lesprance de vie sans
intervention chirurgicale est infrieur 24h
ASA VI: patient dclar en tat de mort crbrale dont on
prlve les organes pour greffe
U: si intervention est pratiqu en urgence, on le rajoute a la
classe considr

Risque li au chirurgie
on distingue trois catgories de risque.
Faible risque (< 1 % d'vnements) : Chirurgies
superficielle, du sein, ophtalmologique, ambulatoire,
orthopdie mineure, endoscopie.
Risque intermdiaire (1-5 % d'vnements) : Chirurgies
intra- ou rtro-pritonale, thoracique, carotidienne,
ORL carcinologique, orthopdique avec pose d'une
prothse, pour cancer de la prostate et toute chirurgie
fort potentiel hmorragique
Risque lev (> 5 % d'vnements) : Chirurgie
vasculaire (aortique, majeure, priphrique) et fracture
de hanche du sujet g.

prparation

prparation

Gestion de trt
Prparation respiratoire
tablissement de nutrition
Strategie transfusionnelle
Protocole anesthsique
Madalits danalgsie post op
Monitorage
Prmdication et le jeun pr opratoire

Dnutrition
Critres de dnutrition propratoire :
Perte de poids de 2% en 1 semaine, 5% en 1 mois, 10%
en 2 mois
IMC< 18,5
Taux dalbuminmie abaisse

Stratgie de nutrition propratoire

Prparation respiratoire
Si chirurgie thoracique ou abdominale
majeure
Pathologie respiratoire avance

Kinsithrapie respiratoire
Arrt du tabac

Tabagisme
augmente complications pulmonaires postopratoires
inducteur enzymatique
Arrt du tabac :
12 24 heures = effets bnfiques sur la fonction cardiovasculaire
( carboxyhmoglobinmie
quelques jours = amlioration de la physiologie mucociliaire
1 2 semaines = diminution de lhyperscrtion tracho
bronchique
4 6 semaines = rduction de la frquence des complications
respiratoires postopratoires
6 8 semaines = influence favorable sur le mtabolisme hpatique
des mdicaments et les modifications immunitaires

La visite pr anesthsique
Obligatoire
Faite par le MAR
Contenu
vnements nouveaux
Rgles du jene, prmdication
visite chaleureuse permettant dtablir une
relation de confiance avec lopr

jene propratoire(AG)
- Pour les solides: La rgle du NPO (rien par la
bouche) au 06H avant lheure prvue de la
chirurgie sapplique chez tous les malades.

- Pour les liquides: Lingestion de liquides clairs (

eau, th, caf, jus de pomme ou dorange) est
recommande jusqu 02H avant
lintervention.

prmdication
Administration de mdicaments visant
prparer un malade des soins ou des
examens douloureux ou une anesthsie.
Elle associe 2 composantes complmentaires:
lapproche psychologique du malade et la
prmdication mdicamenteuse.

Buts de la prmdication (1)

1-Amliorer le confort du patient
- Diminution de lanxit +++, amlioration du
sommeil la nuit prcdant lintervention.
- Amnsie.
- Anticipation des facteurs dinconfort
postopratoires: NVPO, douleur.

Buts de la prmdication (2)

2-Faciliter le travail de lanesthsiste
- des besoins en agents anesthsiques.
- des ractions vagales.
- Amlioration de la stabilit hmodynamique a
linduction et pendant lintervention.
- du risque per et postopratoire sur certains
terrains particuliers: coronarien, asthmatique,
allergique, estomac plein

Approche psychologique du malade

Elle revient a la visite propratoire qui est
obligatoire .
Lanesthsiste doit informer le patient du
droulement des priodes pr, per et
postopratoires.

Prmdication anxiolytique
A- Hydroxyzine (Atarax):
- action sdative, effet antiallergique, Activit
anti scrtoire et antimtique > que celle des
BZD.
- Demi vie longue
- voie orale (comprimes a 25 et 100 mg, sirop 1
ml =2 mg) La dose moyenne est de 1 mg.kg-1
chez ladulte.

Prmdication anxiolytique (2)

B-Benzodiazpines de demi vie courte: agent de
choix +++
- Actions anxiolytique, sdative, amnsiante ,
myorelaxante et anticonvulsivante .
- les plus utilises : bromazepam 6mg (Lexomil),
lorazepam 2,5mg (Temesta),loprazolam 1mg
midazolam 0.1mg/kg (Hypnovel)

 gabapentine per os 2h avant lintervention (

anxiolyse, sdation, effet anti hyperalgsique)
A raison 1200mg ( 900mg chez le sujet g ou
lIR)
Clonidine: sdatif, anxiolytique, mais risque
dhypotension et sdation prolong

Prmdications non anxiolytiques

A- LAntibioprophylaxie:
Elle est indique pour:
1- Les malades cardiaques: prothses valvulaires,
Cardiopathies congnitales, antcdents dEI,
Valvulopathies (IM, IAo), Cardiomyopathies
hypertrophiques.
2- Les malades immunodprims: Les cancreux
( s/ chimio), les sero+, les diabtiques
dsquilibrs

Type de soins

Antibioprophylaxie anti-osslerienne

Soins ambulatoires

Amoxicilline 3 g en prise unique 1 heure

avant les soins
(enfant : 75 mg/ kg)
En cas dallergie aux blactamines :
Pristinamycine 1g, 1h avant (enfant 25
mg/ Kg) ou
Clindamycine 600 mg 1 H avant (enfant :
15 mg/ kg).

En cas danesthsie gnrale

Amoxicilline : 2 g IV en 30 mn 1 h avant
(enfant : 50 mg /kg IV 1 h avant et 25
mg/kg per os 6 h aprs)
En cas dallergie aux blactamines :
Vancomycine 1g en IV en 60 mn
(enfant : 20 mg/ kg 1 h avant sans
dpasser 1g

Prmdications non anxiolytiques(2)

B- Prmdication anti-inflammatoire:
Elle a pour but de limiter la raction
inflammatoire . Ils sont class en 03 grandes
classes:
- Les AINS: ldme et la dlr postop.
- Les anti-inflammatoires strodiens ou
corticodes: rserves des situations
durgence.

Prmdications non anxiolytiques(3)

C- Prmdication antalgique:
Ils sont prescrits presque systmatiquement
ds la fin de lintervention.
Aspirine: faire attention risque de
saignement.
Paractamol +++.

Prmdications non anxiolytiques(4)

D- Autres cas :
- Prmdication anti allergique: viction totale du
produit incrimine, AntiH1, Corticodes.
- Prmdication du coronarien: Poursuite du TRT
anti-ischmique jusquau jour de lintervention:
btabloquants, drivs nitres
- Prmdication de lasthmatique: Poursuivre le
traitement habituel, Administration de 2+
inhales dans le bloc opratoire.
- Prmdication du patient a estomac plein (AG):
Cimtidine, Citrate de sodium, Erythromycine.
- Prvention dune bradycardie vagale par
linjection IV dun parasympatholytique
(atropine).

conclusion
Est une tape cl dans la prise en charge des patients
Sa pratique systmatique participe largement dans
lamlioration de degrs de scurit : patient, MAR
Lexamen clinique et linterrogatoire constituent le cur
de la pratique de CpA
Toutes les donns recueills dans CpA doivent
apparaitre dans le dossier danesthsie: Un dossier
mdical clair, complet et prcis est un lment central
de la preuve de la bonne pratique de CpA et dune
meilleure gestion du risque anesthsique