Techniques Chirurgicales Pr. Tshimbila Kabangu Jean-marie-Vianney

UNIVERSITE EVANGELIQUE EN
UNIVERSITE OFFICIELLE DE BUKAVU

0
AFRIQUE
UEA
COURS DES TECHNIQUES

CHIRURGICALES
Destiné aux étudiants de Troisième année de Doctorat

à la Faculté de Médecine
Dispensé
POUR Drpar TSHIMBILA KABANGU
Prof DrNSHOGONYERU
FARIJI JUSTIN
2022-2023
2011-2012
B U K A V U
Techniques chirurgicales / UOB 1
OBJECTIFS
1. Décrire le milieu chirurgical

2. Entretenir et stériliser le matériel chirurgical
3. Préparer le malade à l’intervention chirurgicale
4. Diagnostiquer et traiter les complications per et post-opératoires.
5. Assister aux interventions chirurgicales
6. Réaliser les nœuds chirurgicaux
7. Pratiquer une incision et une suture lors du stage.
Prof. Dr. TSHIMBILA KABANGU

O. INTRODUCTION
Autrefois impossibles ou difficilement réalisables, un certain nombre d’actes

chirurgicaux ont été rendus possibles grâce aux progrès dus à l’anesthésie et
réanimation, à l’imagerie médicale d’urgence et à la découverte d’innombrables
drogues dont les antibiotiques, les sulfamides, les liquides de remplacement, etc.
Si par petite chirurgie on comprend un ensemble d’actes chirurgicaux sans

importance, on se trompe. Les traumatismes et les soins médicaux avec effraction
cutanée peuvent entraîner, si les premiers mal soignés et les seconds mal exécutés,
des accidents nombreux : tétanos, septicémies, infections locales notamment pour
ne citer que les plus graves.
Néanmoins si le malade présente des altérations viscérales ou si l’intervention

est majeure (gastrectomie, colectomie, cholécystectomie, …), les examens et les
soins préopératoires revêtent une importance proportionnelle à l’acte opératoire et au
terrain.
Plus efficace et plus exigeante de toute la médecine, la chirurgie constitue un

département quelquefois difficile mais toujours intéressant.
Ainsi nous analyserons d’abord la salle d’opération avec tout ce qu’elle doit
contenir sans oublier le personnel qui y oeuvrent.
Les techniques chirurgicales proprement dites constitueront dans la seconde

partie de notre cours.

I. LE MILIEU CHIRURGICAL
I.1 ASPECT PHYSIQUE

Il est difficile de faire un plan général et de l’adapter à tous les hôpitaux en
matière de construction d’un centre chirurgical.
a). Les principes de base

1. Isoler le centre pour entourer le malade d’un climat spécialisé, aussi bienfaisant
que possible.
2. Eliminer toute possibilité de contamination venant de l’extérieur
3. A l’intérieur, disposer d’assez de place pour :
* les salles d’opération ;
* le maintien d’équipement dans la condition optimale ;
* séparer l’équipement stérile de ce qui est seulement propre et les deux de tout
ce qui est souillé.
b). Les éléments guides

1) Considérer la communauté à servir.
2) Les différents types de chirurgie anticipés.
3) L’importance de l’hôpital.
4) Le nombre de lits.
5) Le nombre des chirurgiens.
6) La disponibilité d’équipement pour faire le diagnostic.
c). Les dimensions et l’équipement

Un centre chirurgical doit avoir des dimensions suffisantes pour abriter :
1. les salles d’opération ;
2. les lavabos ;
3. les armoires ;
4. les salles de travail et de stérilisation ;
5. les vestiaires ;
6. la salle d’anesthésie et de réveil ;
7. le bureau
8. autres pièces.
d). Les dimensions d’une salle d’opération :

Elle doit avoir 7m de longueur sur 6m de largeur.
Remarque :
Pour la chirurgie spéciale telle que la chirurgie neurologique, cardiaque ou
thoracique, il faut une salle plus grande.
e). L’équipement :
- les lavabos : ils doivent se trouver entre ou tout près de deux salles
d’opération ;
- les éviers placés à une hauteur d’appui sont munis des robinets réglables par
le genou, le pied ou le coude.
- les armoires doivent avoir assez d’espace pour contenir l’équipement stérile et
non stérile, les fluides parentéraux, les anesthésiques, les instruments,
l’équipement qui n’est pas utilisé chaque jour, l’équipement pour faire le
nettoyage, les linges à laver et les ordures.

f). Autres salles :

- les salles de travail : elles constituent un lieu de nettoyage des instruments,
des gants ou autre équipement. Elles sont en même temps le lieu de
préparation des paquets de linges, des boites à instruments et de stérilisation ;
- les vestiaires : l’idéal est d’en avoir 4 dont 2 pour les médecins masculins et
féminins, 1 pour le personnel masculin et 1 pour le personnel féminin. Chaque
pièce contient des armoires individuelles, un WC, une douche, un lavabo ;
- la salle d’anesthésie : elle contient les drogues et l’équipement de
l’anesthésie. Elle est toujours attachée à une pièce où l’on garde le malade pour
le pré narcose et/ou le réveil.
- le bureau : on y établit et classe toutes les fiches, les dossiers, les protocoles
opératoires et les instructions médicales. Cette pièce peut servir aussi pour les
conférences.
D’autres pièces selon le besoin et l’importance du centre en fonction de l’espace
disponible peuvent être construites ; une salle de plâtre, une salle de pansement,
une salle de cystoscopie, une salle de réveil, une galerie d’observation, un
laboratoire pour des examens spécialisés, une salle d’imagerie médicale.
Modèle simpliste d’un plan du bloc opératoire (schéma).
g). Les matériaux de construction

Ils doivent résister au feu :
- la maçonnerie en béton, briques cuites ou ciment en pierres ;
- la charpente en métal ;
- le toit en tuile, en ardoise ou en métal ;
- les châssis des fenêtres et des portes en métal ;
- les murs et le plafond en matériaux insonores, couverts d’un vêtement ou des
tuiles qui sont durables et faciles à nettoyer ;
- une couleur claire comme le bleu ciel est reposant pour les yeux à défaut du
blanc.
- les planchers doivent être en matériel conducteur d’électricité, non glissant et
facile à nettoyer. Il y a de briques à pavets munies de petits morceaux
métalliques qui garantissent à tout moment la conductibilité du personnel et de
l’équipement.
h). La plomberie et l’électricité

- une installation assez importante de plomberie ;
- un important équipement électrique avec un nombre suffisant des prises de
courant. Il faut toujours en plus un transformateur de tension pour l’équipement
du courant continue ou alternatif ;
- une climatisation qui exige un conditionnement d’air car la circulation d’air évite
l’accumulation des gaz anesthésiques dans la salle. Le conditionnement d’air
contrôle l’humidité et aide à diminuer la possibilité d’explosion. Il réduit
également la transpiration du personnel, surtout du chirurgien, ce qui réduit le
risque d’infection. La climatisation apaise les esprits et elle est une nécessité
dans ce climat chaud.

i). Le matériel lourd

Il est à la base de chaque salle d’opération et comprend une table d’opération,
une machine d’anesthésie, les armoires. A côté de ce matériel lourd, on dispose
d’articles légers comme les tables de différents types, les tabourets et les brancards.
Ces meubles sont toujours en métal et l’équipement mobile doit être muni des
roulettes en caoutchouc pour faciliter son déplacement.
j). L’éclairage
Les interventions se font sous un éclairage artificiel ne projetant pas d’ombre
et ne causant pas de reflets. Cet éclairage ne donne pas une chaleur intense et doit
s’accommoder à toute position avantageuse. Il faut toujours prévoir une source de
lumière supplémentaire en cas de pannes d’électricité.
k) Les autres matériels

Il s’agit de machines à laver pour les instruments et les gants y compris les
autoclaves et les poupinels dans la salle de travail et de stérilisation.
Notons que tout matériel de chauffage doit être gardé dans la salle de travail
pour éviter tout risque d’explosion à cause de l’emploi de gaz anesthésiques dans la
salle d’opération

I.2 LE CONTROLE DE L’INFECTION
1. La part du personnel : à l’arrivée au centre, le personnel entre au vestiaire pour

enlever la tenue de la maison y compris les souliers et porte le costume de service.
La circulation est limitée, elle est interdite à toute personne étrangère au service.
Remarque :il ne faut pas aller avec la tenue du centre dans d’autres
départements, mais l’exception est faite pour l’anesthésiste et le technicien du centre
qui sont obligés d’accompagner l’opéré dans un autre département ( la salle
d’hébergement du malade).
2. La part du malade : il faut pendre l’identité complète du malade y compris son état
de santé et l’amener au centre en passant par un service de réception où tout
l’équipement de l’hôpital ou de la maison de la chambre doit rester pour ne pas
contaminer le centre.
Dès la réception, le malade est amené sur brancard. Le brancard qui ramène le
malade en salle doit être soigneusement nettoyé avant de regagner le centre ou la
salle d’opération.
I.3 LE CONTROLE DE L’ELECTRICITE
Pour éviter le danger associé à l’emploi d’électricité, il faut :

- essayer de maintenir la salle d’opération à une température de 21 à 24° C
avec une humidité relative de 55 à 60% ;
- garder le plancher propre ;
- vérifier les appareils avant de les utiliser et assurer leur contrôle chaque jour
pour l’intérêt du malade et du personnel ;
- débrancher les appareils avec douceur et ne jamais tirer brutalement sur les
fils ;
- éviter l'emploi des rallonges en ayant le plus de prises possibles ;
- s’assurer de l’absence d’étincelle dans les prises ou des appareils (source
d’explosion). s’assurer que tous les articles sont conducteurs pour éviter la
présence du courant statique, autre source d’étincelles et d’explosion.
Les mesures de sécurité

 Connaître en détail tous les règlements de sécurité de l’hôpital et ceux du
bloc opératoire ;
 Bien connaître l’emplacement de chaque extincteur d’incendies et son
mode d’emploi.
 Bien saisir ce qu’il faut faire en cas d’incendie ou d’autres catastrophes :
explosion, tempête,…
 Ne jamais toucher une prise ou un commutateur pendant qu’une autre
partie du corps ou de vêtement touche un objet en métal : une machine
d’anesthésie, robinet, etc.
 Ne jamais toucher une machine d’anesthésie par un appareil électrique
quelconque.

I.4 ORGANISATION DU BLOC OPERATOIRE
- La raison d’être du centre : c’est la promotion de la santé d’une population

donnée, d’une communauté.
- Le bloc opératoire fait partie d’un ensemble qui est l’hôpital et doit avoir une mini
administration pour son bon fonctionnement et c’est ainsi qu’il sera dirigé par un
infirmier chef de bloc qui gère un certain nombre d’infirmiers (personnel masculin et
féminin) y compris les garçons et filles du centre ou du bloc opératoire.
- L’infirmier chef planifie le travail et assure la gestion des biens et du personnel
du bloc opératoire. Il doit être revêtu d’une autorité réelle et doit connaître le
comportement de toute personne œuvrant dans ce milieu chirurgical. Il distribue les
tâches et surveille leur réalisation.
- Les caractéristiques désirables du personnel : ce personnel du centre chirurgical
comprend :
► Les personnes professionnelles notamment, le chirurgien, les anesthésistes et
les infirmiers ;
► Le personnel adjoint, en l’occurrence, les techniciens et les personnes qui
assurent le nettoyage : les garçons et filles du centre d’équipe, c’est à dire capable
de travailler avec les autres dévoués pour les malades, leurs camarades et l’hôpital.
En plus de ces caractéristiques communes, le chirurgien et l’infirmier chef
doivent servir de modèle à toute l’équipe.
Le chirurgien s’efforcera d’être calme et sympathique même dans des cas
d’extrême urgence car c’est lui qui, par ses mots et gestes, inspire à chacun le désir
de toujours mieux faire. Ainsi, à son tour, il faut qu’il puisse compter sur la
coopération et la bonne volonté de toute l’équipe.
Le personnel doit maintenir et manifester un intérêt et un désir d’apprendre et
de se perfectionner.
L’éclairage et la ventilation
La lumière ne doit pas avoir de reflet. Les fenêtres doivent avoir comme
dimension 3m/1.5m et être couvertes d’une toile moustiquaire en mailles.
Il faut éviter le courant d’air et le matériel stérile entre par la porte
opposée à celle de la sortie du matériel non stérile.
Le chirurgien et son équipe entrent par une porte, celle de l’entrée du matériel
stérile et sortent par une autre, celle de la sortie du matériel non stérile. Il faut
toujours prévoir une sortie de secours à la salle d’opération.
Plan du bloc opératoire

1° une zone de transfert : accueil, réveil vestiaire, les accès au bloc à partir du reste de
l’hôpital.
2° Une zone propre : le couloir d’accès aux salles d’opération, le local d’anesthésie, les
locaux de brossage et d’habillage ainsi que les salles de repos du personnel et des
espaces de rangement du matériel préstérile.
3° Une zone stérile : salles d’opération et de préparation.
4° une zone de débarras : matériel sale et restes humains.
5° ventilation
20 à 22°C avec 60% d’humidité relative

I.5 LES FACTEURS D’INFECTION POST-OPERATOIRE
Loin de dénombrer toute la multitude des facteurs d’infections post- opératoires,

nous épinglerons néanmoins les suivants :
- la mauvaise construction du centre chirurgical et cela du point de vue :
 de la communauté intéressée ;
 des différents types de chirurgie pratiqués ;
 du plan et des matériaux de construction du centre y compris la
circulation, l’éclairage et la ventilation en son sein ;
- la mauvaise préparation du malade ;
- le maintien du bloc opératoire en état de malpropreté ;
- la mauvaise gestion du bloc opératoire à coté d’un manque de planification
du travail dans cette unité ;
- les mauvaises conditions d’hébergement des malades (malades septiques
dans cette même salle que les malades aseptiques) ;
- une mauvaise répartition du personnel chargé de pansement y compris la
mauvaise hiérarchisation des pansements ;
- le non respect des normes d’asepsie et d’antisepsie ;
- les interventions longues et occasionnant une manipulation tissulaire
délabrante ;
- l’état de santé du personnel oeuvrant au centre qui doit être bon si pas
meilleur.
- le bavardage inutile au moment du pansement.
I.6 LES FACTEURS D’INFECTION EN SALLE D’OPERATION
 La malpropreté du bloc opératoire ;

 L’état de santé du personnel qui peut être affecté ;
 L’usage du matériel non stérile ;
 Le brossage insuffisant des mains mais parfois contesté par certains
Praticiens.
 L’usage de vieux gants pouvant être troués ; facteur déjà écarté car
chaque malade est opéré avec ses propres gants à cause du sida ;
 Le non respect des mesures d’asepsie et d’antisepsie ;
 Le bavardage inutile afin d’éviter l’instillation des gouttelettes de salive et
des mucosités bucco-nasales voire pulmonaire sur le champ opératoire.

II. LA STERILISATION
II.1 HISTORIQUE
Du point de vue historique, la première source de stérilisation connue
est le feu sous forme de chaleur. En effet, on peut stériliser n’importe quel objet à
une température de 100°C et pendant une heure de durée.
Un certain nombre de notions utiles sont à connaître :
1. la sepsie : c’est l’état d’un organisme infecté ou contaminé par des pathogènes.
Une blessure infectée est une blessure septique.
2. la sepsie chirurgicale : elle est limitée aux infections provenant d’une salle
d’opération et se rapportant à l’intervention chirurgicale
3. l’asepsie : c’est tout état d’être sans infection. Elle est aussi une méthode
préventive pour empêcher l’introduction des pathogènes. Ainsi l’asepsie en
salle d’opération s’obtient en utilisant les méthodes de désinfection et de
stérilisation.
De toute façon, l’asepsie est le procédé qui évite la contamination par les
microorganismes. Ainsi le chirurgien, ni ses assistants ne touchent jamais un
objet non stérile pendant l’intervention. Les autres membres de l’équipe ne
touchent pas les objets stériles avant la fin de l’intervention. Une intervention
est terminée quand le pansement est posé.
4. L’antisepsie : c’est la destruction systématique des germes là où ils se trouvent

à l’aide d’un produit appelé antiseptique.
Un antiseptique est bactériostatique donc inhibiteur de la prolifération bactérienne.
Cette action est réversible quand l’antiseptique est enlevé les bactéries
reprennent leur multiplication normale. Parfois un antiseptique tue les bactéries
devenant ainsi bactéricide.
5. Chirurgicalement propre : il désigne un champ opératoire qui est à un pas

d’usage, le dernier pas étant de le rendre antiseptique.
6. La désinfection : elle comprend tous les procédés chimiques ou physiques

détruisant les microorganismes. Les plus communs de ces moyens sont : les
produits chimiques, l’eau bouillante et la radiation ultra-violette.
Le désinfectant est un produit bactériostatique et parfois bactéricide employé
sur les surfaces inanimées par exemple les murs, les tables, les planchers, les
instruments, etc.
Remarque : Aucun désinfectant n’est assez fort pour tuer les spores
résistantes.
7. La stérilisation : elle est le procédé par lequel tous les genres de

microbes sont détruits à savoir les levures, les virus, les bactéries en formes
végétative et en spores.
Est stérile tout objet ou instrument ne contenant ou ne portant pas de

microbes. Le mot stérile a un sens absolu, il n’y a pas de stade intermédiaire, donc
un objet ou un instrument est ou non stérile.

II.2 BUT DE LASTERILISATION
1. Supprimer tous les microorganismes.

2. Contribuer à la réussite de l’acte chirurgical.
3. Rassurer toute l’équipe opératoire dans l’exécution de leurs actes.
II.3 PROCEDES DE STERILISATION
La désinfection est un moyen d’éliminer les agents pathogènes, elle s’oppose

à la stérilisation qui est la destruction des microorganismes pathogènes ou non
pathogènes. Il y a une grande variété des moyens de désinfection et de stérilisation.
Nous allons en décrire quelques uns.
a. Les procédés physiques
1. la chaleur sèche
ᄎ Le four à l’air chaud ou le poupinel. On amène un poupinel à une

température de 160°C, le poupinel contient un ventilateur pour égaliser la
température et accélérer le chauffage.
C’est une chaleur de conduction qui cuit le protoplasme des bactéries. Même
à cette température très élevée, il faut très longtemps pour tuer les microbes. La
durée nécessaire pour la stérilisation par la chaleur sèche tient compte de la nature
du matériel.
Matériel Durée
* la verrerie 60 minutes
* les instruments tranchants 120 minutes
* Les aiguilles 120 minutes
* les huiles 120 minutes (limiter la quantité à une
couche de 7mm)
* la vaseline 120 minutes (même quantité que les
huiles)
* la gaze de vaseline 150 minutes (limiter la quantité à 20
bandes, pas plus de 120gr de vaseline)
* les poudres 120 minutes (limiter la quantité à 30gr
par paquet).
ᄎ Le flambage :
On fait passer l’objet à désinfecter s’il est inaltérable à l’action du feu à
180°C à la flamme provenant de l’alcool à brûler versé sur l’objet ou provenant d’un
bec Bunsen. C’est une stérilisation utilisée en urgence pour un objet que l’on veut
récupérer en per opératoire par exemple.
ᄎ Le fer à repasser
La température doit être entre 200 et 300°C, il faut repasser les deux faces
d’un linge en ayant pris soin de porter un masque et un bonnet. Si le linge est lourd,
il faut revenir une ou deux fois, et ces linges ne sont touchés qu’avec les pinces et
seront mis dans un tambour stérile lui-même.

2. La chaleur humide
ᄎ L’eau bouillante : les objets à désinfecter sont plongés dans l’eau froide qui
sera portée à l’ébullition à 100°C pendant 30 minutes. Ce procédé n’est pas
suffisant pour détruire les spores et certains virus tel le virus de l’hépatite. On
augmente l’efficacité bactéricide de l’eau bouillante en y ajoutant du carbonate de
sodium en solution à 2% ou en ajoutant de l’oxyde de Na en solution à 0.1%, c’est
pratiquement la soude caustique. Un tel traitement détruit les spores en 15 minutes
et diminue l’action corrosive de l’eau bouillante sur les instruments métalliques. On
compte la durée à partir du début de l’ébullition et il faut maintenir la même
température pendant 30 minutes. Il faut régler la chaleur pour maintenir une
ébullition modérée. Ce qui évite d’épuiser l’eau avant 30 minutes.
ᄎ La vapeur d’eau sous pression
ᄎ L’autoclave ordinaire est le moyen le plus efficace pour détruire toutes les
formes des microbes et leurs spores. La chaleur détruit les microorganismes par la
dénaturation ou peut être par la coagulation des protéines microbiennes.
La vapeur pénètre les matières poreuses plus rapidement que la chaleur
sèche.
Un autoclave est un appareil en métal, une armoire dont la fermeture
hermétique est obtenue par la pression intérieure de la vapeur d’eau qui permet de
soumettre à de très hautes températures les objets qu’on y renferme. La vapeur
saturée ne peut ni abaisser sa température sans abaisser sa pression, ni augmenter
sa température sans augmenter sa pression.
Ainsi, on parle de la vapeur saturée à une telle température ou à une telle

pression ; ou bien on cite toutes les deux : à une telle température et à une telle
pression.
La vapeur saturée en entrant à l’autoclave sous pression, déplace l’air vers le
bas et l’air est deux fois plus lourd que la vapeur. Il sort par la valve. Un
thermomètre est placé près de cette valve et mesure la plus basse température
dans le stérilisateur.
La période de stérilisation commence quand ce thermomètre indique 120°C ; à

cette température la pression est de 15 livres/pouce2 ou 1.06kg/cm2
Pendant la stérilisation, la vapeur rend sa chaleur en se condensant à l’état

liquide, l’eau.
Pour permettre une pénétration profonde, rapide et complète de la vapeur,
il faut savoir arranger les paquets dans l’autoclave. Il faut que la vapeur touche
toutes les surfaces pendant le procédé de stérilisation pour détruire tous les
microorganismes.
ᄎ L’autoclave à haute vitesse (autoclave flash) : utilisé pour la stérilisation

urgente des instruments sans les emballer. Il a la même constitution et le même
fonctionnement que l’autoclave ordinaire, mais, il permet une température élevée :
132° C à 133°C.
On sait que l’augmentation de la température diminue le temps de
stérilisation.

ᄎ Autoclave à haute température pré-vide
Dans cet appareil, l’air est partiellement évacué avant que la vapeur saturée
n’entre. On élimine ainsi l’air des paquets et la vapeur pénètre directement jusqu’au
centre de chaque paquet. Le cycle de cet autoclave comprend une période de pré-
vide et une période post-vide.
Dans la période complète de stérilisation, la température reste entre 133°C et
134°C. Grâce à cette température élevée et au séchage accéléré, la durée de
stérilisation est raccourcie.
Tout fonctionnement de cet appareil est automatique, notamment la
température, le temps de stérilisation et les unités de vide 15 à 16mmHg sont
inscrits sur une carte en forme de cercle : graphic chart.
ᄎ Un stérilisateur moderne à pression vide

Il atteint une température de 141°C, son fonctionnement comprend un cycle
alternant une température élevée et une température réduite. Le rehaussement de
la pénétration de la vapeur et le raccourcissement du temps total de la stérilisation
constituent son efficacité.
ᄎ Les principes standardisant les techniques de stérilisation avec n’importe

quel autoclave :
 le spécialiste consciencieux et digne de confiance ;
 les méthodes exactes de nettoyage et de désinfection préliminaire,
d’assemblage et d’emballage du matériel pour assurer le contact de la vapeur.
 le chargement en règle du stérilisateur
 le contrôle de l’efficacité et de régularité du stérilisateur ;
 la durée de l’exposition à la chaleur qui assure la pénétration complète
de la charge et de la destruction de toute vie microbienne.
b. Les procédés mixtes
Il s’agit des procédés physiques et chimiques.
1. le gaz d’oxyde d’éthylène

C’est le gaz que l’on fait entrer dans l’autoclave sous pression après avoir
évacué l’air. Il est utilisé pour des objets sensibles à la chaleur. Il est coûteux et
demande beaucoup de temps et de précautions car il est inflammable et vésicatoire
à la température normale de la salle d’opération.
2. la désinfection
C’est un procédé chimique ou physique détruisant les germes pathogènes et
utilisant les moyens suivants :
1. Les rayons ultra-violets : c’est une méthode de désinfection. Ils sont
produits par la lampe de quartz à vapeur de mercure. Les rayons U-V tuent les
microbes dans l’air.
L’application la plus courante est le rideau UV à travers les portes ou au-
dessus de la table à instruments stériles. L’air de toute la salle est partiellement
désinfecté car la circulation normale l’apporte au contact du rideau ultra-violet.
Glutaraldéhyde cidex : désinfectant chimique liquide utilisé pour nettoyage des
instruments à lentilles (endo et cystoscopes flexibles). Il est hautement toxique,
irritant et allergisant. Son emploi doit être soigneux et demande de l’expérience.
2. Le lavage : on utilise un bain à l’aide de l’eau et du savon qui est un
produit détergent. Ce lavage diminue le nombre des microorganismes/mm2.
3. le brossage : l’usage d’une brosse à poils semi-rigides améliore les
résultats du lavage car les poils de la brosse pénètrent dans les sinuosités
cutanées. Cela diminue davantage le nombre des microbes.
Les brosses de la salle d’opération doivent être conservées dans un
désinfectant pour éviter la prolifération des germes pathogènes.
Les poils de ces brosses sont en nylon ou en un produit semblable, ou encore
il s’agit des poils du sanglier.
La manche de ces brosses est en bois ou en bakélite (matière plastique
obtenue en traitant le formol par le phénol).
Il est conseillé de soumettre ces brosses à une stérilisation par ébullition d’eau
bouillante une fois par semaine et les conserver dans un désinfectant.
Chaque chirurgien doit avoir sa brosse pour certaines maladies transmissibles
(le SIDA par exemple) ;
4. H2O2 : l’eau oxygénée agit par libération d’une molécule d’oxygène
instable. Elle est généralement peu efficace car bactéricide en présence des
germes anaérobies, indispensable dans le traitement de la gangrène.
5. L’Ether : c’est un produit volatil utilisé pour dégraisser la peau, les mains.
Il prépare une surface à l’action d’autres produits ; passer les mains dans l’alcool
iodé après l’éther par exemple ;
6. Les ultrasons : les vibrations sonores à une certaine longueur d’onde
déterminée décrochent les microbes en suspension.
Ce procédé est généralement efficace mais non indiqué pour le matériel en
plastique et en caoutchouc ;
7. Un certain nombre des produits chimiques : ils doivent arriver au contact
du germe en ayant une concentration suffisante après un temps suffisamment long
pour assurer la destruction de ce germe.
ᄎ L’alcool éthylique
C’est surtout l’alcool dénaturé, efficace contre la plupart des germes sauf
contre les sporulés.
Usage :
 la stérilisation de la peau, par exemple le champ opératoire ;
 la stérilisation des mains du médecin et de ses aides après le brossage
 le séchage de la peau par évaporation ;
 la conservation des instruments et du matériel stérilisés, les fils de suture
par exemple ;
 le maintien stérile des pinces réservées à la prise des instruments stériles.
Il s’agit des pinces porte-objet, vulgairement appelées pinces intermédiaires
 la désinfection des pourtours d’une plaie.
Notons qu’il faut ajouter du nitrite à 2% pour combattre la rouille.
Durée de conservation des instruments stériles : 7-10 jours, sinon on réalise
un bouillon de culture.
ᄎ Le formol (formaldéhyde à 40%)

Le formol est très efficace même contre les sporulés à condition
d’augmenter la durée d’exposition.
Usage:
 la stérilisation des instruments ;
 le traitement de pieds puants ;
 la stérilisation du matériel en caoutchouc et en plastique notamment les
sondes, les gants, les tuyaux d’aspiration, les drains, etc. il faut laver les instruments
immédiatement après leur usage pour éviter l’oxydation.
 la stérilisation de tous les instruments qui ne supportent pas la chaleur
 la stérilisation des salles.
Durée d’exposition : 48 heures, mais s’il y a une coagulation du sang, le
formol n’entre pas en contact avec les protéines bactériennes.
Il ne faut jamais lubrifier les sondes avant leur exposition au formol, la
lubrification se fait au moment de l’usage.
Caractéristiques du formol
Le formol est très piquant, désagréable. Il ne faut pas dépasser trois
semaines de conservation du matériel dans le formol car il y a possibilité de
cristallisation dans la lumière des sondes. Donc, il faut écraser la sonde entre le
pouce et l’index pour écraser toute concrétion calcaire ; laver la sonde, la sécher et
enfin la ramener au formol.
La conservation des instruments dans des lieux secs est indispensable pour
prévenir toute corrosion. Le formol est aussi utilisé pour embaumer les cadavres
constituant ainsi une source financière de certains médecins alors que
l’embaumement est l’apanage du médecin hygiéniste disposant du matériel
adéquat.
ᄎ L’oxyde d’éthylène
Il est utilisé sous forme gazeuse et doit être conservé dans une
bonbonne pour son transport. Il est assez puissant et très toxique. Il diffuse
aisément dans l’atmosphère. Il assure la stérilisation des gants et des matelas.
Si on le chauffe pendant 60 minutes, il atteint 40 à 50°C et améliore sa
capacité de diffusion même dans les cristaux, les objets purulents.
Il faudra emballer les sondes et les gants dans du plastique et les stériliser à
l’oxyde d’éthylène.
Pour son usage, il existe un appareil semblable à l’autoclave et que l’on relie à
la bombonne pour son utilisation.
ᄎ Les savons
Les savons stérilisent par action mécanique ou par frottement. Ils le sont
plus si on leur ajoute un acide ; par exemple les divers savons antiseptiques
auxquels on a ajouté l’acide phéniqué, ils sont alors détergents.
ᄎ Les colorants
On utilise du mercurochrome à l’eau ou alcoolisé à 0.5-2%. Il a un mauvais
goût et tache les linges. Il est utilisé pour le tannage des plaies et du champ
opératoire. Il faut éviter le mercurochrome alcoolisé sur les muqueuses, autour des
orifices naturels, sur le périnée et sur la peau du nouveau-né.
ᄎ Les produits à base de chlore

 La chloramine : c’est le même produit qu’on utilise pour la solution du
Dakin. Il s’agit de la poudre blanche sous forme des comprimés dosés souvent à
500mg ou 250mg. L’addition de 10 mg de chloramine à 1litre d’eau rend cette
dernière potable après 30 minutes.
 La solution de Dakin : elle est préparée à l’aide de la chloramine. Cette
solution est protéolytique et c’est par cette propriété qu’elle liquéfie le pus et les
matières en putréfaction. On l’utilise en solution goutte à gouttes pour la détersion
des plaies infectées notamment les ulcères, les plaies cancéreuses, l’infection
importante d’une plaie opératoire ou traumatique, etc. il ne faut pas l’exposer à la
lumière si non elle perd de son efficacité. Pour 1litre d’eau, il faut 2gr de chloramine.

 L’eau de javel : c’est une autre variété de la solution de la chloramine. On
utilise 5gr pour 1 litre d’eau. L’eau de javel est utilisée pour le nettoyage.
Actuellement, elle est bonne et même meilleure pour la désinfection des
instruments.
 Le Dettol ; c’est une solution utilisée pour le bain de siège et pour
désinfecter la peau.
ᄎ Les produits à base d’Iode

 la teinture d’iode : elle est très concentrée et très toxique. Elle n’est plus
utilisée et est composée d’une solution d’iode et d’iodure dans l’alcool éthylique. 8
gouttes pour rendre 1litre d’eau potable après 30 minutes.
 Le lugol : c’est une solution utilisée en gynécologie pour le test de
Schiller dans le dépistage du cancer du col utérin et dans la préparation de la
chirurgie du goitre par voie orale. Pour sa préparation, on utilise 1gr d’iode et 2 gr
d’iodure de potassium pour 100ml d’eau. 4 gouttes de lugol rendront 1 litre d’eau
potable après 30 minutes.
 L’alcool iodé : c’est le meilleur antiseptique en chirurgie pour le champ
opératoire surtout. Il colore peu, son évaporation est moins rapide que celle de
l’alcool dénaturé.
Les inconvénients : les brûlures des muqueuses et de la peau fragile, d’où
l’interdiction de l’utiliser chez les petits enfants, sur les régions fragiles telles les
muqueuses, le périnée, le pourtour des orifices naturels.
 La poudre et la gaze iodoformées : elle est utilisée pour stériliser, drainer
et assurer l’hémostase d’une poche ou d’un abcès après avoir vidé l’épanchement.
La gaze iodoformée est radio-opaque et appartient à l’histoire pour notre milieu.
ᄎ Les produits mercuriels

- Le sublimé corrosif ou chlorure mercurique il est utilisé comme antiseptique
externe dans une solution dans laquelle on ajoute du chlorure de Na+ et du Carmin
d’indigo qui la colore en bleu.
- Le sublimé mercureux ou calomel : il est plus doux que le premier.
Usage : les sublimés sont utilisés dans la conservation des brosses des
chirurgiens.
- Leur action est entrecarrée par le sang, le pus, le savon. D’où la nécessité
de bien nettoyer, rincer et sécher le matériel.
- L’oxycyanure à 1/400 : il s’agit d’un antiseptique léger, peu irritant, utilisé en
urologie pour le rinçage des vessies purulentes.
- Le mercurochrome ; c’est une solution pouvant être aqueuse ou alcoolisée
utilisée sur les surfaces cutanées. Le mercurochrome est néphrotoxique s’il est
utilisé sur les grandes surfaces sensibles, par exemple, les brûlures étendues. Avec
le mercurochrome, on assure le tannage des palies et les pourtours des plaies
opératoires, des plis naturels, des creux axillaires.
ᄎ Les produits à base de phénol :

 L’acide phéniqué : il est utilisé en ORL. Il a une odeur très désagréable et
réalise une forte irritation cutanée.
 La créoline : c’est un désinfectant utilisé surtout pour les planchers.
 Le dettol : c’est un désinfectant assez léger, combinant les effets du
chlore et du phénol.
Usage :
* lavage de la peau ;

* le bain de siège chez les porteurs d’hémorroïdes et des fissures anales ;
* le maintien de la propreté.
Notons qu’une gamme d’antiseptique à base d’ammonium quaternaire existe ;
le Cetrimide par exemple.
III. LA PREPARATION DU MALADE AVANT L’INTERVENTION
III.1 LA PREPARATION GENERALE

Pour le malade et sa famille, une intervention chirurgicale est un événement
qui s’accompagne souvent de grandes appréhensions.
Le malade qui entre à l’hôpital pénètre dans un milieu étranger. Il quitte son
milieu social et familial. C’est à l’infirmier de bien connaître et observer le malade. Il
a un rôle important à jouer dans la préparation psychologique et physique du
patient.
1) la préparation psychologique :
Une intervention chirurgicale est toujours précédée d’une réaction émotive
apparente ou non.
Le chirurgien donne des explications nécessaires concernant l’intervention.
L’infirmier vérifie si le malade a bien compris les explications et les instructions
sur les examens médicaux divers qu’il doit subir, sur le régime alimentaire qu’il doit
suivre éventuellement.
L’infirmier facilite les rapports entre la famille du malade et le médecin, car la
famille doit être au courant de tout ce qui se réalise ou se programme.
Les éléments entravant la préparation d’un malade pour son intervention

comprennent
a. la peur de l’inconnu ;
b. la peur de la mutilation ;
c. la peur de la mort ;
d. la peur de la douleur ;
e. la peur de l’anesthésie.
L’infirmier trouve pour chaque malade un moyen d’apaiser ses craintes et
de lui assurer une certaine tranquillité d’esprit. C’est l’infirmier qui met tout en œuvre
pour que le malade reçoive l’aide spirituelle dont il a besoin. Sous d’autres cieux, la
préparation psychologique est assurée et appuyée par un psychopathologue.
2) La préparation physique :
Le médecin visite soigneusement le malade afin d’établir des demandes
d’analyses et des différentes explorations en laboratoire, en radiologie, en
cardiologie, en endoscopie, etc. dont les détails correspondent à l’intervention
envisagée.
a) le laboratoire :
1. le sang
Il faut faire un hémogramme complet, l’hémoglobine devant être supérieure
ou égale à 10gr%. Elle ne représente pas une fonction vitale en soi, mais une
charge.
L’hématocrite qui doit être de 45% chez le sujet masculin et de 42% chez le
sujet féminin. Elle représente une masse de globules rouges qui est une masse utile
pour la respiration. C’est un examen plus fidèle et il est le rapport entre le volume

globulaire et le volume sanguin total exprimé en pourcentage. On détermine
également le taux de GR, GB, la formule leucocytaire, la VS, la goutte épaisse, la
goutte fraîche, le fibrinogène, le taux des plaquettes, la créatinémie, l’urée, les tests
hépatiques, la glycémie à jeun, les tests de saignement et de coagulation, le groupe
sanguin, le HIV-Test.
2. les urines
Il faut rechercher les albumines, le sucre. Faire un sédiment urinaire à frais qui
peut commander une uroculture en dehors de toute anomalie macroscopique.
3. les selles
Il faut rechercher les helminthes et les protozoaires parfois une coproculture
est indispensable. On peut rechercher le sang occulte, la digestion.
b) L’imagerie médicale :
Une scopie cardio-pulmonaire, un cliché cardio-pulmonaire en incidence
face, une échographie si elle est indispensable. Certaines explorations sont faites à
la demande chirurgicale.
c) La cardiologie :
L’ECG est indispensable et obligatoire, dans nos pays ou dans nos milieux,
elle est réservée surtout aux sujets âgés par manque d’équipement s’il n’y a pas
d’indication clinique.
d) L’endoscopie :
Il faut contrôler les voies respiratoires et l’œsophage au besoin contrôler la
vessie et l’urètre. Notons que d’autres explorations seront faites en fonction
de l’affection et du traitement chirurgical à appliquer ; en l’occurrence les
traumatismes crâniens, les traumatismes ostéo-articulaires, une occlusion
intestinale aigue, etc.
e) Avant une intervention facultative, il faut que le traitement du paludisme et des

vers intestinaux soit complété par un résultat négatif de l’examen de laboratoire.
Il faut corriger une anémie préexistante car le sang en bonne santé est un
élément précieux qui permet au malade de passer sans incident par l’anesthésie,
l’intervention et la guérison. Une bonne nutrition et une bonne hydratation sont
nécessaires avant l’intervention chirurgicale et pour les interventions pulmonaires, la
physiothérapie respiratoire est particulièrement importante.
Sauf urgence, le malade doit donner son consentement à l’intervention.
L’autorisation écrite doit être rédigée dans deux ou trois langues les plus connues
de la région. Ce consentement doit porter les signatures des témoins 1 ou 2 selon
les règlements de l’hôpital. Si le malade est mineur ou inconscient, son gardien peut
donner ce consentement. Si le patient ne peut pas écrire, il apposera son empreinte
digitale à coté des signatures des témoins.
La veille de l’intervention, suivant les prescriptions du chirurgien, on effectue
les soins préparatifs par exemple :
1° un bain ou une douche ;
2° un rasage large sans écorchure. Certains chirurgiens préfèrent le rasage fait le
matin de l’intervention ;
3° un lavement évacuateur en fonction de l’intervention programmée ;
4° une alimentation légère jusqu’à 6 heures de l’intervention selon le type de
l’affection et de la chirurgie anticipée. Par exemple le jus de fruit, éviter de donner
trop de Na+ en perfusion au malade car après l’intervention, il y a une sécrétion

maximale d’aldostérone avec risque d’œdème. La diète doit contenir très peu
d’élément graisseux.
Il faut tout mettre en œuvre pour que le malade ait une excellente nuit avant
l’intervention. D’où l’utilisation des barbituriques et/ou de diazépam comme calmant,
sédatif et anxiolytique.
5° un débit urinaire moyen doit être maintenu.
6° il faut éviter les purges car il y a risque de prolongation de l’iléus souvent
fonctionnel.
L’action d’une purge est l’accélération du péristaltisme de tout le tube

digestif et on perd énormément de l’eau, du K+ et du Cl- ; cela crée un état d’acidose
métabolique et le métabolisme hépatique est ralenti.
On préfère le lavement évacuateur qui n’intéresse que le colon. On assurera
dans la préparation du tube digestif, le côlon devant être vide ou du moins le plus
vide possible, un lavement à minuit et un lavement à 5 heure du matin à cause de
l’iléus qui suit en général les interventions chirurgicales surtout abdominales ;
7° Il vaut mieux que l’anesthésiste parle avec le malade la veille de l’intervention

pour répondre aux questions du malade et décrire l’anesthésique envisagé. Il
contrôle les dossiers et donne à l’infirmier la prescription de la prémédication.
III.2. LA PREPARATION DE LA PEAU DU MALADE
1. Une douche ou un bain est nécessaire. Exception faite des interventions

d’urgence. Le malade prend une douche ou un bain savonneux abondant
avec friction de tout le corps et en particulier de la région opératoire, ce bain
a pour but de rendre la peau propre sans l’irriter.
2. Le rasage : il faut raser le plus largement possible la région opératoire par
exemple des pectoraux jusqu’au pubis pour ne pas être gêner lorsqu’on est
obligé de s’élargir après. Il faudra raser même les endroits où l’on mettra le
sparadrap.
Quand faut-il raser ? Juste en salle d’opération même ou avant. On
utilise une lame de rasoir neuve et un antiseptique, le savon,
l’hexachlorophène par exemple, qui est un antiseptique phénolique très
toxique s’il entre dans la circulation ; éviter donc de blesser le malade.
Le rasage peut être sec si l’intervention est urgente, mais il faut savoir que le
savon rend le rasage facile et aisé.
On peut également utiliser une crème dépilatoire qui est un composé
chimique ; avec une main gantée, on étale une couche d’environ 0.5cm sur le
champ opératoire. Après 10 minutes, on peut enlever la crème et les poils
doucement à l’aide d’un abaisse-langue. On lave ensuite la peau au savon et
à l’eau.
L’emploi de la crème évite la possibilité d’écorchure provenant du
rasoir et il est plus confortable de l’utiliser pour le malade. Mais cette crème
peut causer une réaction allergique transitoire de la peau du périnée.
3. La désinfection du champ opératoire : après le rasage, la peau est brossée
au savon et à l’eau stérile ou bouillie. Le brossage est suivi d’un
badigeonnage du champ opératoire à l’aide de l’alcool dénaturé cédant
place à l’application d’une couche d’alcool iodé. 10 minutes après on sèche
la ligne d’incision avec un tampon imbibé d’alcool dénaturé pour commencer
l’intervention.
4. Cas particuliers :

a. La désinfection des muqueuses : elle se fait de façon particulière. Un
décapage mécanique précède le lavage soit avec de l’eau bouillie, du
sérum physiologique tiède, soit avec un antiseptique non irritant telle
une solution de permanganate de potassium à 1/1000, une solution
d’oxycyanure de mercure à 4/1000, d’eau oxygénée, etc.
b. Les plaies infectées : les téguments qui les entourent seront
désinfectés à l’alcool iodés. Les plaies elles-mêmes badigeonnées
avec des solutions moins irritantes ayant une action coagulante
moindre : l’H2O2, une solution de Dakin.
c. Les fistules : elles seront cautérisées soit avec un antiseptique
puissant par exemple le nitrate d’argent, le chlorure de zinc, soit au
thermocautère.
III.3 LA DISPOSITION DES CHAMPS OPERATOIRES
Plusieurs modèles existent suivant le type d’intervention et des habitudes du

chirurgien. Par exemple, si on doit inciser dans la région sous- ombilicale nous
utiliserons 2 modèles
1er modèle
Le premier champ recouvre les membres inférieurs, le 2ème champ recouvre la
partie supérieure du corps de l’ombilic jusqu’à la base du cou, le 3ème complète le
second et le 4ème est un champ fondu au milieu et dont la fente correspond à la taille
de l’incision, ce dernier couvre tous les autres.
2ème modèle
Le premier champ couvre les membres inférieurs, le deuxième, la partie
supérieure du corps comme dans le premier modèle.
Le troisième et le quatrième se posent latéralement, reliant les deux champs
supérieur et inférieur pour délimiter la région opératoire. Il semble être meilleur.
Notons que les autres dispositions de champs seront étudiées lors du stage.
Il en est de même de différentes positions que l’on donne au malade pour une
intervention déterminée.
NB : l’infirmier en salle d’hospitalisation doit retirer les bijoux, la montre, les épingles
à cheveux, les prothèses.
Il place les petits objets dans une boite étiquetée et réservée à cet usage. Il
étiquette et met à part les grandes prothèses, par exemple une jambe artificielle. On
enlève aussi le maquillage et le vernis d’ongles. Si le malade porte une alliance : un
anneau nuptial par exemple qui est difficile à enlever, ou que le malade ne désire
pas enlever il faut l’attacher au doigt avec du sparadrap ou au poignet à l’aide d’une
ficelle pour éviter de la perdre.
Une liste de contrôle est attachée au dossier du malade ; elle contient tous
les procédés exigés par chaque hôpital pour chaque malade avant son entrée à la
salle d’opération.

LISTE DE CONTROLE DES ACTIVITES PRE-OPERATOIRES
Pavillon :
Nom + Post-nom :
Date Observation Paraphe de l’infirmier
Eléments considérés Oui Non
Champ opératoire préparé
- enlevés
Bijoux
- attachés
Cheveux préparés
Etiquette d’identification attachée

Consentement à l’intervention
signé
Signes vitaux notés sur la fiche
appropriée
Médication pré-opératoire.
Donnée
- Hb, Ht,
Compte Groupe sanguin.
rendu du - Urines
laboratoire
- Selles
Cotés du brancard en place
Heure de la miction la plus

récente
Pour certaines interventions, il faut faire uriner le malade avant son départ
pour la salle d’opération et une sonde vésicale ballonnée doit être mise en place.
Il faut que le malade arrive à la salle d’opération habillé en une tenue propre
et repassée.
Le transport du malade au bloc opératoire se fera sur brancard préparé au
bloc tout en considérant le confort et la sécurité du malade. Il faut surveiller les
perfusions intraveineuses pour éviter qu’un mouvement insolite ne déplace une
aiguille dans une veine. Il faut également éviter de bousculer les tubes, les drains ou
les sondes. Et savoir qu’une fracture a besoin d’une immobilisation pendant le
transport. Il faut garder la sangle de brancard maintenir la ceinture du patient et les
supports latéraux du brancard dans une position qui empêche le malade de tomber.

Le dossier du malade sur le brancard on roule ce dernier toujours doucement, les
pieds du malades en avant.
A son arrivée au bloc, le malade est salué par un infirmier qui l’identifie par
son nom, le rassure par tous les moyens possibles notamment : l’expression du
visage, les mots, la voix, le contact de la main.
Un malade déjà prémédité ne reste jamais seul sur un brancard ni sur une
table, on place le malade dans une chambre tranquille.
IV. LA PREPARATION DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES
1. LES GENERALITES
Le chirurgien et ses aides peuvent être dangereux par leurs mains ; par les
germes de leurs cheveux et de leurs barbes, par l’expulsion accidentelle des
gouttelettes salivaires ou pestillons, voire des mucosités bucco-nasales ou
pulmonaires.
Il est absolument nécessaire qu’il protège le malade contre tous ces moyens
d’infection.
Le chirurgien devra toujours se préoccuper de la propreté au sens chirurgical du
mot, de ses mains et de ses vêtements. C’est dans ce but qu’il évitera de pratiquer
sans gants et sans vêtements spéciaux des autopsies, des exercices de médecine
opératoire, des pansements sales ou non, des explorations aseptique ou non ;
l’usage de gants en caoutchouc pour ces différentes pratiques a rendu ces règles
moins impérieuses. Néanmoins ; le chirurgien aura constamment le souci de
l’asepsie de ses mains, il aura soin de ne pratiquer les pansements septiques
qu’après avoir terminé les interventions chirurgicales, en commençant toujours par
celle qui demande l’asepsie la plus rigoureuse. Il se servira autant que possible des
pinces pour faire ses pansements. Il habituera le personnel qui l’assiste à cette
impérieuse discipline et saura le persuader de ce principe fondamental ; qu’il est
plus facile de prévenir l’infection que de la combattre. C’est ainsi que le bavardage
inutile doit être évité et en salle d’opération un chirurgien qui tousse ou qui est
enrhumé ne doit pas opérer. Ce dernier principe n’est respecté en cas d’urgence et
surtout si l’hôpital dispose d’un seul chirurgien.
2. LES PROCEDES
A/ La tenue du chirurgien
Après une douche corporelle savonneuse et abondante prise à domicile
mais de préférence au centre, le chirurgien et ses aides portent chacun un pantalon
et une chemise propre et bien repassé, un bonnet et un masque pour terminer par
la mise des bottes en tissus, en sabot, en caoutchouc ou en cuir.
B/ La stérilisation des mains

Elle constitue la deuxième étape de la préparation du chirurgien et de ses
aides et comprend:
1- le brossage des mains à l’aide du savon, le savon antiseptique de préférence

(savon monganga) et de l’eau bouillie ou stérilisée à l’autoclave. Cette eau doit être
utilisée chaude et courante si possible. Parfois on a recourt au lavage dans une
série des cuvettes stérilisées. Le brossage dure 5 à 10 minutes pour les mains
propres et cette durée n’est pas respectée en cas d’urgence. On peut aller jusqu’à
15 minutes pour certaines interventions et dans certaines conditions.

Après l’intervention l’équipe opératoire se déshabille, porte d’autres habits. Il
faudra nettoyer les gants à l’eau et au savon avant de les enlever pour permettre
leur meilleur entretien dans la salle de nettoyage.
Actuellement, chaque malade bénéficie de ses gants si une deuxième intervention
est programmée il faut assurer le brossage des mains pendant deux à trois minutes
voire 5 ou 7 minutes pour certains.
2- la désinfection chimique ; après le brossage on se frotte les mains à l’aide d’un

antiseptique, l’alcool à 90° ou l’alcool dénaturé.
En cas d’extrême urgence, la désinfection chimique suffit plusieurs
antiseptiques sont utilisés.
Si l’on n’a pas utilisé les gants au cours d’une intervention, il faut passer les
mains dans du sérum physiologique tiède ou dans une solution antiseptique pour
les débarrasser du sang qui les souille.
Cette pratique est déconseillée actuellement à cause du SIDA.
Après une intervention chirurgicale, il est nécessaire de se laver
soigneusement les mains et de les enduire surtout si les téguments supportent mal
les antiseptiques, avec un mélange d’alcool et de glycérine à parties égales ou avec
un mélange de Lanoline et de la vaseline dans les proportions de 50 pour 4.
3- le port des blouses stériles en salle d’opération
4- le port des gants stériles ; l’usage des gants pendant l’intervention et le
pansement résultent de la difficulté de la stérilisation des mains de l’équipe
opératoire et de la nécessité de leur protection.
3. LES DOCUMENTS DE LA SALLE D’OPERATION
Ils comprennent le dossier du malade ; la fiche d’anesthésie ; le registre

reprenant le numéro d’ordre, le numéro de la fiche, la date, le nom et le post-nom,
l’âge, le sexe, la profession, l’adresse, le diagnostic pré-opératoire, le type
d’anesthésie, le diagnostic per-opératoire, l’acte posé, l’équipe opératoire et
l’anesthésiste; le protocole opératoire, la fiche de la salle d’opération.
Il existe plusieurs modèles de fiche de la salle d’opération dont le plus simple se
présente de la manière suivante :

FICHE DE LA SALLE D’OPERATION
Date…………………
Nom du patient :……………………………………………… ……………………………

Post-nom :……………………………………………………………………………………
Pavillon:………………………………………………………………………………………
Chirurgien:……………………………………………………………………………………
L’assistant:………………………………………………………………………………….
Infirmiers en service interne :……………………………………………………………
Anesthésiste:…………………………………………………………………………………
Anesthésie (drogues, liquides parentéraux) :……… Heure : - Commencée………………..
- Terminée :…………………
Diagnostic pré opératoire :………………………………………………………………….
Intervention :………………………………………..Heure : - Commencée :………………
- Terminée :…………………
Compte des éponges ou compresses abdominales :

- pré-opératoire :………………………………………………
- post-opératoire:……………………………………………
Remarques :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Signature de l’infirmier chef

V. LES SOINS POST –OPERATOIRES
Ils comprennent :
1/ Le pansement
Une fois la dernière suture mise en place, le chirurgien ou l’infirmier avec les
mains toujours stériles et gantées nettoie le pourtour de l’incision avec un
antiseptique pour terminer au niveau de l’incision. Le chirurgien ou l’infirmier dans
les conditions stériles met le pansement stérile en place qu’il fixe par des bandes
adhésives ou bandes de sparadraps plus longs que le tissu ou éponges de
pansements appliqués doucement sans faux plis, ce qui soutient la plaie.
Un certain nombre de modèles de pansement peuvent être présentés :
La méthode (a) scelle avec des bandes adhésives les bords du pansement,
ce qui empêche le patient de passer les ongles ou les doigts sous le pansement
pour se tâter ou se gratter. De cette façon l’air ambiant n’entre pas en contact avec
la plaie opératoire. Le pansement n’est touché qu’au jour de l’ablation des fils. S’il
devient sale ou si l’infection se déclare il faut alors le changer.
Les modèles (b) et (c) sont de mauvais pansements (schémas)
2/ Le traitement médical
Il comprend les mesures hygiéno-diététiques et les drogues médicales.

a. ► Mesures hygiéno-diététiques : il faut maintenir l’opéré dans un état de
propreté absolue en l’habillant à l’aide d’un costume bien lavé et bien repassé.
Surveiller et garder les voies respiratoires libres, maintenir et surveiller les
perfusions et les sondes ou les drains pour que les liquides perfusés ou
l’épanchement drainé ne puissent constituer un bain pour le malade et être à la
base d’une macération cutanée conduisant aux escarres.
L’aliment reste parentéral jusqu’à l’émission des gaz qui signe le
rétablissement du transit.
Toute alimentation per os avant le rétablissement du transit accentue et

prolonge l’Iléus paralytique. Ce dernier est dû aux drogues anesthésiques utilisées;
l’anesthésie générale surtout utilisée aux manipulations chirurgicales et à la longue
exposition des viscères. Pour une appendicectomie par exemple, nous donnons du
thé sucré et de l’eau par voie orale le lendemain de l’intervention. Pour une cure de
l’hernie simple, une alimentation sans résidu le lendemain est indispensable.
Les gaz doivent passer entre 24 et 72 heures et la première selle au 4ème jour
normalement ; sinon on a recourt aux moyens médicamenteux et mécanique pour
rétablir le transit. Dès le passage des gaz une diète liquide faite de l’eau et du thé
sucré est commencée passant progressivement par la bouillie de soja des bouillons
de viande et de poisson avec de la pomme de terre ou de la patate douce, du pain

et des fruits aux repas habituels selon le type d’intervention. Plusieurs modifications
du régime alimentaire sont liées au type de chirurgie et aux habitudes du
chirurgien.
b. Les drogues médicales : Les antivomitifs et les antinauséeux en post-

opératoire :
- médicaments agissant au niveau des récepteurs de la dopamine du
mésencéphale (le métoclopramide et le dompéridone),
- les anticholinergiques (Hyoscine) sur le centre supposé de vomissement et
également dans le mésencéphale,
- les antihistaminiques (la cyclizine, mais ils ont un effet sédatif),
- les antagonistes de 5HT3 sont relativement récents (par exemple
l’ONDAZETRON).
Dans nos milieux on utilise :
→ 1. Les analgésiques genre dipyrone, aspirine, Aspegic voire la Péthidine dans
certains cas pour lutter contre la douleur quand le malade se réveille ; on peut aussi
donner du Valium comme sédatif et anxiolytique.
→ 2. Les antivomitifs : le largactil (Chlorpromazine) à la dose de 5mg /Kg en IM, de
l’atropine qui agit aussi mais accentue et prolonge l’Iléus. Il ne faut pas être pressé
pour donner ces médicaments car ces vomissements sont surtout liés aux produits
anesthésiques utilisés ; l’anesthésie générale le plus souvent. Ainsi le primpéran
(Métoclopramide) reste le meilleur produit car il est le régulateur du comportement
du tube digestif ramène l’hyperpéristaltisme au péristaltisme normal. Mais
également l’hypopéristaltisme au péristaltisme normal.
Ce produit agit à 2 niveaux : au niveau central, le centre bulbaire et au niveau
périphérique notamment la musculature du tube digestif.
→ 3. Les liquides de perfusion : il vaut mieux administrer les 2/3 de la quantité en
sérum glucosé, le sérum physiologique représentant le 1/3.
Certaines solutions spéciales comme les macromolécules et le sang seront
utilisés selon le besoin, il faudra pour se faire surveiller :
a) les signes de déshydratation : la langue sèche, la peau sèche, la diminution du
débit urinaire, la transpiration, une diarrhée et une hyperthermie.
b) les paramètres vitaux : la TA, le pouls, la fréquence respiratoire, la température,
la conscience et la diurèse.
→ 4. Les vitamines : les vitamines B complexe, C et PP peuvent être utilisées chez
les personnes débilitées et les vieillards.
→ 5. Les antibiotiques : une antibiothérapie post-opératoire dépendra du type
d’intervention, de sa durée, des manipulations réalisées, des conditions dans
lesquelles on a travaillé et des habitudes du chirurgien.
Dans les conditions les meilleures, il vaut mieux traiter une infection effective
qu’instaurer une antibiothérapie préventive ou dite de couverture car toute
antibiothérapie n’est pas toujours sans déboire.
Dans ces mêmes conditions, une intervention sur le côlon requiert toujours une
antibiothérapie commencée dans la préparation du malade il en est de même des
intervention sur les os.
3/ La physiothérapie
Elle comprend :
a) le changement de posture au lit. Sauf contre-indication, on passe
alternativement du décubitus dorsal par exemple au décubitus latéral
droit ou gauche 6 heures après l’intervention chirurgicale.

b) le lever précoce : c’est une aide première de la cicatrisation et de la
guérison. Il se fait le lendemain de l’intervention car l’immobilisation
prolongée au lit entraîne une fonte musculaire rapide avec des
accidents pulmonaires (des embolies surtout) et des abcès sous-
phréniques.
c) les exercices respiratoires : Ils sont obligatoires si l’intervention a porté
sur le thorax, parfois le drainage pleural est indispensable.
d) les mouvements de cuisses, de pieds et du corps : ils réduisent les
risques de beaucoup de complications, entre autre les
thromboemboliques et cela surtout pour les interventions portant sur
le petit bassin : une adénomectomie de la prostate, une
hystérectomie, les interventions orthopédiques ou sanglantes sur les
membres inférieurs.
4/ Les instructions à donner au personnel
Elles doivent être écrites claires et précises ; elles doivent être signées.
Il faut éviter les communications orales car elles frisent l’irresponsabilité et tendent à
cacher une faute professionnelle. Il en est de même de l’usage de téléphone dans la
mesure du possible.

VI. LES COMPLICATIONS POSSIBLES APRES UNE
INTERVENTION CHIRURGICALE
Il est souvent très difficile ou à l’opposé très simpliste de séparer les

complications imputables à l’acte chirurgical de celles relevant de l’anesthésie et de
la réanimation pré- per- et post-opératoire et enfin des colles dues au seul fait
d’immobiliser un malade sur une table ou de le maintenir allongé dans un lit.
Nous envisagerons donc dans ce cadre délimité, l’essentiel des principales

complications survenant pendant la période post-anesthésique, donc post-
opératoire. Elles comprennent les complications respiratoires, digestives, cardio-
vasculaires et hémorragiques, urinaires, cutanéo-nerveuses et infectieuses.
VI. 1 Les complications respiratoires :

1° Les syndromes irritatifs bénins : ils apparaissent dans les deux premiers jours
après l’intervention.
a) Les rhinites et les pharyngites : peuvent être dues à une intubation naso-
trachéale, à une sonde d’oxygénothérapie ou à une sonde d’aspiration gastro-
duodénale.
Attitude : lavage du nez au sérum physiologique, la désinfection locale et la succion
des tablettes anesthésiques atténuent l’irritation et la gêne à la déglutition.
b) La laryngite subaiguë avec gêne et toux sèche surtout la laryngite aiguë

avec aphonie
Attitude : la prise de la CODETHYLINE (Codéine) en comprimés de 5 mg. S’il y a
des signes généraux d’infection l’antibiothérapie trouve son indication.
c) La bronchite aiguë : elle constitue souvent un réveil d’une bronchite
chronique.
Attitude : utiliser les aérosols, et la kinésithérapie qui doivent empêcher l’atélectasie.
2° La dépression ventilatoire :
Elle peut survenir dans les minutes qui suivent l’intervention ou dans la soirée d’une
intervention faite le matin.
a) Dans le premier cas, elle est due à l’élimination insuffisante des produits
anesthésiques ou des curarisants.
b) Dans le second cas, elle due à l’administration excessive ou inopportune des
calmants dont la plus part surtout les morphinomimétiques et la morphine sont des
dépresseurs ventilatoires.
Il peut s’agir aussi d’un insuffisant respiratoire chronique chez lequel une
cicatrice abdominale haute bien plus que thoracique apporte une restriction
supplémentaire à l’amputation fonctionnelle pré-existante entraînant ainsi une
diminution de l’amplitude et surtout l’inefficacité de la toux.
Attitude : l’assistance ventilatoire d’urgence par le bouche à bouche, le respirateur

artificiel, l’intubation trachéale qui évite ou retarde la trachéotomie, les antidotes des
morphinomimétiques telle la NOR-ALLYL-MORPHINE et des certains curares
(néostigmine) dont la durée d’action est souvent très brève et les effets secondaires
dangereux ne sauraient de toute façon dispenser du seul traitement logique :
l’assistance ventilatoire. Il faut savoir que l’oxygénothérapie sans assistance est
plus nuisible qu’utile surtout chez les insuffisants respiratoires chroniques.
Les analeptiques respiratoires ou supposés tels sont inefficaces.

3° L’œdème de la glotte :
Rare mais sévère, cet accident survient dans les heures ou le quart d’heure qui
suivent la détubation.
Etiologie :
- mécanique : les traumatismes de la laryngoscopie ou de
l’intubation ;
- chimique : l’usage du tube stérilisé au tri-oxy-méthylène.
Clinique : celle une dyspnée laryngée.
Attitude : l’administration des corticoïdes en IV immédiate, massive à la dose de 3 à
5 mg/kg d’hémisuccinate d’Hydrocortisone ou 0,2 à 0,3 mg /kg de Soludécadron
renouvelables plusieurs fois. Il faut éviter les dépresseurs et être prêt à assister la
respiration.
4° Inondation trachéo-bronchique massive :

C’est toujours le contenu gastrique qui, régurgité gagne la trachée et les bronches à
la faveur de l’hypo- ou de l’aréflexie glottique et de l’absence du réflexe de la toux
surtout chez un malade encore inconscient couché en décubitus dorsal.
Clinique : le tableau d’une hypoxie aiguë avec dyspnée intense ou une apnée ; une
discrète cyanose, un arrêt immédiat du cœur par réflexe en deux ou trois
minutes lié à l’hypoxie.
Attitude : D’urgence il faut assurer une aspiration et un nettoyage pharyngé, une
ventilation artificielle, un massage cardiaque externe et le plus tôt possible une
intubation et une aspiration trachéo-bronchique. Si le traitement est efficace et si le
contenu inhalé n’est pas alimentaire (HCl), on peut assister au syndrome suivant.
5° Syndrome de MENDELSON
C’est une broncho-alvéolite chimique gravissime, due à l’inhalation de HCl
d’origine gastrique ; 1 ou 2 ml suffisent.
Clinique : le tableau évolue en 2 temps sauf en cas d’inondation massive avec une
phase initiale asphyxique.
a) La phase inflammatoire avec tachypnée, cyanose, tachycardie, râles
polymorphes disséminés dominant surtout à droite.
La radiographie montre des opacités limitées en « nébuleuse »
b) La phase toxique aiguë avec expectoration séreuse ou séro-sanglante ; où la
détresse respiratoire s’accompagne plus ou moins rapidement de défaillance
circulatoire.
Attitude :
Le traitement associe :
1) les anti-inflammatoires tels les CORTICOIDES en IV à dose massive, jusqu’à
plusieurs grammes ;
2) la maîtrise ventilatoire : une intubation trachéale, une aspiration des mucosités
avec la mesure du pH lors de la 1ère aspiration et une ventilation artificielle dès
les premiers signes de la détresse respiratoire ;
3) la kinésithérapie respiratoire ;
4) l’antibiothérapie à large spectre, à élimination bronchique et sans attendre car il
y a presque toujours une infection surajoutée. Il vaut mieux noter que les
antibiotiques à large spectre sont d’un usage abusif en ville et frisent l’ignorance
du praticien ;

5) La prophylaxie de l’œdème aigu du poumon (OAP) qui est une complication
redoutable.
Pronostic Sombre, quelque précoce et complet que soit le traitement.
6° Les bronchopneumonies aiguës

Ce sont des condensations atélectasiques rétractiles qui s’étendent à un
segment pulmonaire ou à un lobe pulmonaire, plus rarement à un poumon entier.
Clinique : les signes fonctionnels et généraux apparaissent au deuxième jour

environ : la dyspnée, les signes d’hypoxie et d’hypercapnie (augmentation en gaz
carbonique dans le sang artériel) sont fonction de l’étendue du territoire ainsi
perfusé et non ventilé.
La matité, l’absence du murmure vésiculaire, plus rarement l’asymétrie de
l’expansion thoracique sont confirmés par l’image radiographique se traduisant par
une opacité triangulaire à sommet vers le hile ; plus rarement un lobe ou un
champ pulmonaire totalement opaque.
Attitude :
a) la broncho-aspiration sous laryngoscopie ou bronchoscopie est parfois
nécessaire à la désobstruction bronchique ;
b) une kinésithérapie précoce et efficace dans certains cas permet une
amélioration rapide suivie radiologiquement ;
c) l’antibiothérapie concourt à éviter l’évolution vers un foyer pneumonique ou
un abcès surtout.
VI.2 Les complications digestives
1° Les vomissements
Ils peuvent survenir dès la fin de l’intervention, dans les heures qui suivent ou
encore plus tardivement.
Attitude : le repos, le calme, l’utilisation d’anti-nauséeux ou des médications plus
puissantes : la CHLORPROMAZINE (Largactil), le Métoclopramide (Primpéran) qui
est un modificateur du comportement du tube digestif, l’Halopéridol qui est un
neuroleptique utilisé dans les psychoses aiguës et chroniques, mais aussi comme
anti-émétiques ; la mise en place d’une sonde naso-gastrique d’aspiration soulage
l’estomac distendu.
La persistance des vomissements doit faire évoquer d’autres causes
chirurgicales ou métaboliques.
2° L’Iléus paralytique et les occlusions post-opératoires précoces

L’occlusion survenant après la reprise du transit est presque toujours
chirurgicale. Il n’en est pas de même de la non reprise post-opératoire du transit et
le diagnostic n’est pas aisé entre l’occlusion fonctionnelle ou l’Iléus paralytique
d’une part, les occlusions mécaniques et inflammatoires d’autre part.
Clinique : Les éléments e n faveur de l’occlusion fonctionnelle sont :
a) le terrain : l’âge avancé, la constipation habituelle ;
b) l’apparition progressive des signes fonctionnels : les nausées puis les
vomissements, la douleur est modérée et le météorisme est généralisé à l’ensemble
de l’abdomen (ce que confirme la radiographie).
Traitement : Il comporte :
a) l’aspiration gastro-duodénale ;
b) l’apport intra-veineux énergétique dont les ions tels le Cl-, K+, Ca++ et les
vitaminiques comprenant la vitamine C, la vitamine B complexe ;

c) la facilitation de la circulation capillaire mésentérique en administrant
l’HYDERGINE ou le chéomacrodex.
d) l’administration de l’héxitol ou sorbitol ;
e) la mise en place d’une sonde ou canule rectale d’assez gros calibre.
L’administration de la néostigmine ou prostigmine et de petits lavements

hypertoniques ne se justifie que lorsqu’on est sûr de l’absence du facteur
mécanique.
Il faut conclure que la non reprise du transit après 48 à 72 heures d’un
traitement bien conduit, contrôlé par le laboratoire, surtout l’ionogramme pour un
bilan électrolytique en particulier plaide le plus souvent en faveur d’une
réintervention.
3° La dilatation aiguë de l’estomac :

C’est un syndrome post-opératoire aigu associant le ballonnement
épigastrique, les vomissements, le hoquet.
L’importance de la dilatation peut retentir sur la ventilation entraînant une dyspnée
et sur la circulation se traduisant par un collapsus.
Attitude :
a) l’aspiration gastro-duodénale à l’aide d’une sonde d’assez gros calibre mise de
préférence sous contrôle radiologique. L’appui du côlon transverse dilaté peut
provoquer une sténose médiogastrique ;
b) la rééquilibration hydro-électrolytique de pertes souvent importantes ;
c) l’administration des neuroleptiques.
4° Les diarrhées
On peut les ranger en deux catégories :
a) la diarrhée de reprise de transit ou d’alimentation orale et la diarrhée
d’alimentation par sonde.
b) la diarrhée signant une entérocolite aiguë due à l’isolement et à l’exaltation des
souches virulentes par les antibiotiques en particulier le chloramphénicol et les
tétracyclines administrées dans un but général surtout pour la préparation du tube
digestif à une intervention avec résection.
La prévention est plus aisée que le traitement.
On administre alors des germes de concurrence, les ultra-levures, les
biolactyl , etc.
Certains praticiens administrent les antibiotiques en association avec la vitamine B
complexe ou les levures.
5° Le hoquet
L’irritation du phrénique est due le plus souvent à un épanchement, à une
collection purulente genre abcès sous-phrénique, à une dilatation gastrique mais
aussi à la présence d’un drain, d’une mèche à son voisinage.
Attitude : Avant l’intervention chirurgicale ; on mettra en marche l’aspiration
gastrique ou gastro-duodénale mais l’ablation d’une sonde déjà mise en place peut
aussi faire cesser le hoquet. Les changements posturaux, la déglutition de petites
gorgées de boissons glacées ou chaudes.
La compression ou l‘infiltration du phrénique au niveau du cou, l’administration des
médicaments comme l’ATROPINE, le DIPARCOL, le PRIMPERAN, le LARGACTIL,
les tranquillisants genre DIAZEPAM , etc.

6° Les ictères
Il s’agit d’un sub-ictère bénin et passager.
a) Ictère précoce : il peut être chirurgical, mais aussi post-transfusionnel ou toxique.
On a évoqué la toxicité de certaines drogues : les dérivés halogénés comme
l’halothane (anesthésique volatil) du moins administré dans certaines conditions.
Certaines promazines comme le largactil la discussion est encore ouverte. Il est
donc logique de s’abstenir de ces médicaments chez un malade atteint ou suspect
d’une insuffisance hépatique.
→ Ictère grave : Son traitement revient exclusivement à la réanimation.
7° La parotidite
Elle peut être :
a) Précoce et banale : aisément traitée par l’administration des antibiotiques en
tablettes par exemple la THYROTHRICINE ou autre ; et parfois par la
NEOSTIGMINE.
b) Tardive : grave, extensive, survenant à la période ultime de grands dénutris
infectés. Il faut une antibiothérapie par voie parentérale à dose massive.
VI.3 Les complications cardiaques, vasculaires et hémorragiques
1° L’arrêt cardiaque
a) Les causes : il peut s’agir :

◙ d’un infarctus du myocarde per-opératoire ;
◙ d’une embolie pulmonaire favorisée ou déclenchée par l’acte opératoire, la mise
en place d’une bande d’ESMARCH par exemple ;
◙ de l’électrocution due aux nombreux appareils utilisés en salle d’opération ;
◙ Certains types de chirurgie particulier : la chirurgie thoracique, la chirurgie du cou ;
soit lors de la dissection du sinus carotidien (le nerf de HERING), soit lors de la
blessure d’une jugulaire induisant une embolie gazeuse. La chirurgie portant sur les
veines caves entraîne une baisse brutale du retour veineux ;
La chirurgie des membres avec la section désordonnée du nerf sciatique lors d’une
amputation est une cause classique de l’arrêt cardiaque réflexe ;
◙ de certaines techniques d’anesthésie telle la rachianesthésie favorisent les arrêts
cardio-respiratoires ;
◙ de certaines explorations fonctionnelles, le cathétérisme, les radiographies avec
produit de contraste ;
◙ de grands déséquilibres hydro-électrolytiques favorisent les arrêts cardiaques
singulièrement quand ils portent sur l’ion K+ ou Ca++.
◙ du terrain, qui peut être un facteur favorisant ; l’opéré pouvant être un cardiaque.
Certes, l’arrêt circulatoire ne signifie pas la mort du sujet ; mais la faillite cardio-
respiratoire entraîne des lésions tissulaires et humorales incompatibles avec la vie.
Elles se classent en 3 catégories :
☻ les lésions des parenchymes nobles :
- l’encéphale présente des lésions irréversibles après 3 à 4 minutes d’arrêt
circulatoire. Ce délai mesure le temps de réanimation efficace entre l’apparence de la mort
et la mort
- le rein mais aussi le cœur souffrent et présentent des lésions plus longtemps
réversibles ;
☻ une acidose métabolique apparaît rapidement ;
☻enfin ; il existe une nouvelle répartition de la masse sanguine qui peut
entraîner une diminution de la masse sanguine circulante en dehors de toute
hémorragie.

b) Diagnostic
Il doit être posé d’urgence du fait du délai dont on dispose pour rétablir la circulation.
Les conditions varient beaucoup selon que l’on se trouve en salle d’opération
ou en dehors de la salle d’opération.
En salle d’opération
Le diagnostic est facilement précoce, puisque le malade est constamment
surveillé par l’équipe chirurgicale. Fréquemment, c’est le chirurgien qui reconnaît les
premiers signes au niveau du champ opératoire : la plaie opératoire devient
brusquement exsangue, les vaisseaux visibles ne battent plus. Il est toujours
possible de palper un gros vaisseau : l’aorte abdominale, l’artère fémorale ou la
carotide que l’on perçoit mou et immobile. C’est encore plus facile en chirurgie
thoracique.
L’anesthésiste constate une cyanose ou une pâleur des téguments. Le pouls
n’est plus perçu, une mydriase apparaît rapidement. Les signes respiratoires
n’existent que lorsque le malade respire spontanément.
Malgré la vigilance de l’équipe opératoire, le constat clinique reste relativement
tardif, d’où la surveillance continue de l’ECG améliorée par des systèmes d’alarme.
Cependant, il faut savoir que dans certains cas ; une grande tachycardie,
certaines bradycardies, les signes électriques sont en retard sur les signes
hémodynamiques. Un cœur inefficace n’assurant qu’un débit minimum peut
conserver un certain temps ; un ECG subnormal.
→ Les moyens de détection :

1- l’ECG : qui montre un tracée plat ou avec de complexes QRS extrêmement
rares et élargis si l’arrêt a eu lieu en diastole ; des oscillations de la ligne
isoélectrique régulière à large maille en cas de fibrillation ventriculaire active ou
minime ;
2- la prise de la pression artérielle : dans les interventions à gros risque, on
prendra cette pression à l’aide d’un cathéter introduit dans une petite artère
telle la radiale qui peut être ensuite ligaturée. C’est une précaution
indispensable ;
3- les oxymètres indirects : sont également utiles mais peu utilisés pour détecter
l’anoxie ;
4- l’EEG : il permet également d’interpréter les modifications circulatoires dans le
territoire encéphalique ;
5- Le cardiotachymètre à signal sonore peut suffire.
En conclusion ; seule la vigilance clinique redoublée au moindre signe d’alerte

reste le meilleur moyen de diagnostic car aucun des moyens énumérés ne permet
à coup sûr le diagnostic de la faillite circulatoire.
En dehors de la salle d’opération

Le diagnostic de l’arrêt cardio-respiratoire est aléatoire sauf pour certains
malades hospitalisés dans les unités de réanimation intensive qui comporte la
surveillance continue par monitoring d’un ou de plusieurs signes vitaux : la TA, le
pouls, la fréquence respiratoire, l’ECG, etc. et où l’on dispose d’un matériel de
réanimation complexe et complet.
Dans ces conditions, le diagnostic est habituellement précoce, sinon le

diagnostic est improbable d’autant plus qu’il s’agit d’un arrêt cardiaque inopiné.

Brusquement le malade pousse un cri, fait une chute, présente quelques
convulsions en perdant conscience.
L’examen doit rechercher rapidement les 3 grands signes :
- un arrêt respiratoire
- un arrêt circulatoire
- les signes neurologiques : le coma, la mydriase
c) Le traitement :
Les diverses techniques de traitement de l’arrêt cardio-respiratoire
correspondent aux divers buts du traitement :
1 le rétablissement de la ventilation alvéolaire grâce à l’intubation trachéale et à
l’aspiration associée à une ventilation manuelle ou mécanique ;
2 la restauration de la circulation grâce au massage cardiaque externe qui peut être
commencé sans retard ;
3 la restauration de la pression artérielle grâce, outre le massage cardiaque , aux
transfusions et aux vasopresseurs ;
4 la correction de l’acidose par le THAM ou le BICARBONATE de sodium ;
(THAM = Trométanol ou Tri-Hydroxyméthyl-Aminométhane)
c’est une substance alcaline ;
5 la défibrillation électrique du cœur qui peut être faite d’urgence grâce aux
défibrillateurs externes ou internes.
6 la stimulation électrique du cœur pouvant être faite d’urgence grâce à des
électrodes sous-cutanés ;
7 l’usage des agents pharmacologiques tels, l’ADRENALINE, le CHLORURE DE
CALCIUM, les tonicardiaques, la PROCAINE et l’isopropylnoradrénaline.
En conclusion ; sans attendre les signes de certitude de la faillite cardio-circulatoire
il faut masser, ventiler, transfuser si nécessaire et de toute façon s’assurer d’une
large voie veineuse, sauver la vie et organiser ensuite le programme du traitement.
Demander de l’aide en personnel, en matériel et disposer d’un chariot de
réanimation ou de son équivalent, d’un électrocardiographe, d’un défibrillateur
externe au moins.
Critère de l’efficacité de la réanimation :

- la perception d’un pouls convenable à chaque massage cardiaque ;
- la régression ou la disparition de la mydriase ;
- la recoloration des téguments ;
Au bout de quelques minutes d’une réanimation efficace, il est indispensable:
+ d’avoir une idée très précise ou hautement probable de la cause
+ de connaître l’état du myocarde grâce à l’ECG, ce qui va permettre de
défibriller une fibrillation grâce à un choc électrique externe ou interne ; d’accélérer
une bradycardie de bloc par l’ISUPREL voire une stimulation externe ; de prescrire
sur un cœur bien oxygéné l’ADRENALINE, le Chlorure de Ca++, l’ISUPREL, la
PROCAINE ou ses dérivés.
Au cours du traitement, 3 grandes éventualités peuvent se présenter :

- Le cœur repart rapidement : il n’existe de séquelles ni cardiaque, ni
neurologique, la diurèse reprend et se maintient. Les suites peuvent être simples
mais il faut surveiller le malade.
Si l’accident est arrivé en pleine intervention, seule l’équipe chirurgicale décidera de
la poursuite ou non de l’intervention.
- La réanimation aboutit à un échec : Quels sont alors les critères
d’abandon ? C’est à dire les critères de mort ?

a) La détérioration de l’état cardiaque aboutissant à un arrêt définitif avec une
absence d’activité électrique.
b) L’apparition des lésions pulmonaires avec des signes d’hypoxie se traduisant
par une cyanose qui s’étend.
c) Les signes neurologiques particulièrement la mydriase réapparaissent et
s’aggravent. A ce stade, l’étude de l’ECG est utile.
d) La cause de l’arrêt est un dernier élément de décision.
- La réanimation n’aboutit qu’à un résultat partiel :
le cœur repart et assure seul une hémodynamique limite. La situation reste instable.
Le risque de récidive est grand ; les grands parenchymes ont souffert notamment
l’encéphale, le rein. Le malade est alors conduit dans l’unité de réanimation dans le
coma, sous respirateur avec une diurèse insuffisante.
Le pronostic se fondera sur la surveillance, l’observation et le traitement de chaque
grande complication cardiaque, neurologique, rénale et humorale. En cas de
guérison, on aura tout loisir de juger les séquelles.
2° Les hémorragies post-opératoires :
Le syndrome hémorragique a pour expression une perte de sang per et post-

opératoire exagérée au regard des caractères de l’intervention ou un saignement
post-opératoire anormal, cela malgré une hémostase correcte.
a. Les causes :
- l’anoxie et le choc liés à l’hypovolémie, au ralentissement de la
microcirculation, à l’acidose tissulaire ;
- l’anxiété pré-opératoire probable ;
- les circulations extra-corporéales chez les malades porteurs des cardiopathies
cyanogènes ;
- une héparinisation insuffisante avec consommation des facteurs de
l’hémostase ou alors un excès d’héparine ;
- une insuffisance de neutralisation post-opératoire ;
- les transfusions de sang incompatible se traduisant par ne hémorragie en
nappe et c’est même une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) diffuse
avec peut être une fibrinolyse initiale ;
- les transfusions massives de sang conservé qui ont un déficit en facteurs
labiles : les plaquettes, les facteurs V et VIII ;
- l’hypercitratémie due à l’insuffisance d’apport calcique lors des transfusions
massives entraînant ainsi une incoagulabilité du sang, corrigée par le calcium.
Raison pour laquelle on administre 1g de gluconate de calcium entre 2
transfusions successives.
- la pilule contraceptive et la chirurgie.
Elle majore le risque thromboembolique lors de l’intervention chirurgicale. Il faut

donc l’arrêter 20 jours avant l’intervention. De préférence en fin de cycle.
En urgence on arrête la pilule le même jour. Elle induit les phlébites lors de
l’immobilisation plâtrée. Il faut donc stopper la prise de la pilule lors de
l’immobilisation plâtrée. On peut reprendre cette médication 15 jours l’intervention
chirurgicale ou le déplâtrage.
b) Le Traitement
Il demeure essentiellement préventif mais il faut comprend 2 volets :
# La prévention :
- la détection et l’analyse pré-opératoire des troubles éventuels de
l’hémostase par la mesure du temps de saignement, du temps de

coagulation, du temps de QUICK, du test de résistance à l’héparine ou le
thrombo-élastogramme ou mesure du temps de céphaline ;
- les précautions opératoires la préparation psychologique de l’opéré et la
prémédication commencée la veille de l’intervention, une bonne oxygénation
permanente au cours de l’anesthésie ; une hémostase chirurgicale minutieuse et
parfaite même au prix d’un allongement du temps opératoire ; la non utilisation de
l’électrocoagulation pour certains vaisseaux et tissus car il y a risque d’hémorragie
secondaire par chute d’escarres.
# le traitement curatif ; on distingue 3 types :

- le traitement substitutif : il est basé sur l’apport en quantité convenable
du ou des facteurs de l’hémostase éventuellement manquant :
* le sang total s’il existe une anémie et de préférence le sang prélevé depuis
moins de 48 heures ;
* les dérivés du sang :
≈ les concentrés plaquettaires provenant du sang isogroupe prélevé le
même jour à raison d’une unité ; c’est à dire les plaquettes provenant de 400ml de
sang pour 10kg de poids corporel qui sont utilisés en cas de thrombopénie.
≈ le plasma ou fractions coagulantes en cas de déficit en facteurs
plasmatique de coagulation : La quantité injectée est fonction du volume
plasmatique du sujet et de l’importance du déficit à corriger.
- Le traitement médicamenteux :
≈ la corticothérapie : elle améliore les troubles de l’hémostase primaire
quelque soit leur origine. On administre ainsi la PREDNISONE à la dose
d’1mg/kg/jour.
≈ les drogues anti-fibrinolytiques genre Acide -amino-caproïque ou
CAPRAMOL ou HEMOCAPROL ; l’inhibiteur pancréatique genre UNIPROL ;
l’inhibiteur parotidien genre zymophren ne sont indiqués que si l’on a la certitude
d’une activité fibrinolytique anormale.
Le traitement chirurgical : il s’agit d’une intervention pour ligaturer un
vaisseau qui saigne.
3° La thrombo-embolie et les phlébites
Le plus souvent, la pilule contraceptive majore le risque de thrombo-embolie,

donc il faut l’arrêter 20 jours avant l’intervention chirurgicale de préférence en fin de
cycle. En urgence ; on arrête la pilule le même jour. Elle induit aussi les phlébites
lors de l’immobilisation sous plâtre, donc il faut interrompre la prise de la pilule lors
d’une immobilisation plâtrée. On peut reprendre cette médication 15 jours après
l’intervention chirurgicale ou le déplâtrage.
VI.4 Les complications urinaires
Elles peuvent relever d’un facteur pré-rénal, rénal ou post-rénal.
1° La rétention d’urine
Chez le malade somnolent sous calmant ou comateux, le besoin intense
d’uriner s’associant à une douleur hypogastrique s’estompe ; une masse prostatique
peut être en cause, il en est de même d’une masse génitale chez le sujet féminin.
Attitude : un sondage urinaire aseptique qui peut être à demeure ou une masse
prostatique existe.

2° L’insuffisance rénale aiguë
A une agression, il est de règle que l’organisme réponde par une
augmentation du catabolisme azoté, une diminution de l’excrétion de l‘azote et
une rétention intracellulaire de Na+, donc de l’eau.
Clinique : on note une diminution modérée de la diurèse 600 à 700ml /24 heures et
une légère augmentation de l’urée sanguine à 0,80 mg % par exemple. Cette
situation souvent banale et réversible doit être suivie, prévue et surveillée en
particulier :
a) chez le malade avec antécédents d’insuffisance rénale même lointains ;
b) lorsque l’alimentation orale ne pourra pas être reprise avant plusieurs jours ;
c) si l’état du malade est altéré par l’hyperthermie, une suppuration et la nature
de l’intervention qui font prévoir un hypercatabolisme protidique.
Traitement : il s’accompagne toujours de la prophylaxie : l’administration d’un

apport liquidien et calorique glucidique surtout sous forme de soluté glucosé
modérément hypertonique à 10 ou 15 %, additionné de K+, Cl- et d’insuline
nécessaire à la perméabilisation de la membrane cellulaire et à la sortie du Na+.
Le catabolisme azoté est ainsi diminué et la diurèse favorisée. L’apport du Na+ n’est
pas nécessaire à court terme ; la compensation visera au remplacement de seules
pertes extra-rénales du Na+.
3° L’oligo-anurie, les complications hydro-électrolytiques et métaboliques.

C’est surtout en chirurgie digestive par la sonde d’aspiration ou en cas d’une
occlusion réalisant un troisième secteur ou encore une fistule digestive où on
connaît une perte des liquides et d’électrolytes.
Dans les sténoses digestives hautes on a : une hypochlorémie, une hypokaliémie
avec alcalose ; souvent une hypocalcémie avec une déshydratation extracellulaire.
Traitement : il repose sur le bilan hydro-électrolytique quotidien et sur la correction

des pertes suivant l’ionogramme.
Dans notre milieu, cette correction est guidée parfois par la plaie clinique et
l’expérience du clinicien.
VI.5 Les complications cutanées, nerveuses et infectieuses
Nous envisagerons leur prévention

1° Prévention des escarres
Il faut garder la peau sèche et propre, l’appui cutané réparti et alterné en utilisant le
matelas à gonflement alternatif parfois utile sur la table d’opération elle-même, un
apport protidique et vitaminique, un nursing approprié et suivi, une mobilisation et un
lever précoces.
2° Prévention des brûlures

Il vaut mieux abandonner les bouillottes et le cerceau chauffant, les éclairages à
faisceaux étroits qui éclairent bien mais brûlent mieux encore.
3° Prévention des lésions nerveuses des membres

L’angle que fait le bras avec le tronc devrait être < 90 °, en tout cas jamais
supérieur pour éviter l’étirement du plexus brachial.
L’arête du bord de la table, des montants du lit, des appuis bras, des appuis- cuisse,
des planchettes des perfusions doivent être rembourrés pour ne pas écraser les
nerfs : le nerf radial, le nerf cubital, le nerf sciatique, etc.

L’immobilisation des membres d’un sujet agité doit être faite avec des
bracelets spéciaux, larges et rembourrés.
4° L’asepsie des sondes urinaires

Les sondes stériles doivent être posées dans des conditions d’asepsie et
d’antisepsie rigoureuses. L’usage des gants et d’antiseptiques urinaires doit être
respecté.
5° La prévention des complications inflammatoires et infectieuses des perfusions

Elle repose sur les éléments suivants :
a) le choix de la veine : la préférence doit aller au membre supérieur ou aux
grosses veines, parfois la veine sous-clavière, la crosse de la saphène ;
b) le chois de la technique : la voie sous-cutanée pour ponction veineuse est
préférable à la dénudation si cette dernière n’est pas indiquée car elle sacrifie
une veine ;
c) l’asepsie de la pose du cathéter ou du trocart nécessite d’un antiseptique
cutané, le port des gants et masques pour le chirurgien (pas utilisé dans
notre milieu) ;
d) l’asepsie de la préparation et du changement des flacons et des injections
dans la tubulure elle-même par l’usage de l’alcool iodé.
e) la prévention de l’irritation de l’endoveine : certains praticiens injectent de
petites doses d’héparine ou d’HYDROCORTISONE par la tubulure de
préférence. Elle n’est pas d’usage dans notre milieu ;
f) l’ablation et la mise en culture du cathéter dès le premier signe de l’infection
et de l’inflammation notamment la rougeur, la douleur, l’induration, la fièvre
par ailleurs inexpliquée car la marge entre l’irritation et l’infection est moindre,
voire arbitraire.
VI.6 Les complications locales
Il s’agit de l’apparition d’un hématome, d’une hémorragie abondante, d’une

inflammation ou d’une infection grave de la plaie opératoire.
Attitude : il faut vider et drainer l’hématome, assurer l’hémostase par ligature d’un
vaisseau qui saigne ou un pansement compressif s’il s’agit d’un saignement en
nappe, administrer un antibiotique à large spectre en fonction des germes habituels
de la région concernée en attendant le résultat de l’hémoculture ou de l’écouvillon
de la plaie avec antibiogramme tout en assurant les soins locaux qui doivent être
réglés selon l’importance ou l’abondance des secrétions.
VI.7 Les problèmes de la transfusion
1° Les modalités de prélèvement et de conservation :

a) Prélèvement
Le sang est prélevé dans des flacons en verre ou dans des sachets en
matière plastique de plus en plus utilisés. On prélève habituellement 300 à
400ml de sang sur une solution de 75ml de solution anticoagulante la plus
utilisée est la solution ACD (Acide-Citrate-Dextrose) en France.
A chaque unité de sang prélevé sont annexées des échantillons destinés
au contrôle des groupes sanguins, aux examens sérologiques et à l’épreuve de
compatibilité pré-transfusionnelle.

b) la conservation
Le sang total se conserve pendant 14-21 jours à +4°C à condition de
ne pas subir des réchauffement intercurrent.
Au cours du temps, les leucocytes perdent rapidement leur vitalité ainsi que
certains facteurs labiles de coagulation : les facteurs V et VIII ; le plasma
s’acidifie légèrement et s’enrichi en potassium.
Les propriété du sang frais se conservent pendant 36-48 heures après
le prélèvement. Une fois réchauffé, le sang ne doit plus être remis au froid en
vue d’une utilisation ultérieure. Le contenu d’un flacon dont le bouchon a été
transphyxié doit être injecté dans le plus brefs délais.
2° Injection du sang :
Le sang ne doit être injecté qu’à un sujet préalablement groupé, c’est la
transfusion isogroupe. Il faut toujours vérifier l’identité du groupe notamment le
système ABO entre le receveur et le sang contenu dans le flacon avant chaque
transfusion, c’est l’épreuve de compatibilité pré-transfusionnelle.
Une recherche d’agglutinines irrégulières doit être effectuée avant toute
transfusion, à fortiori si le sujet a déjà été transfusé.
En cas de transfusion rapide et/ou abondante le sang doit être réchauffé
avant d’être injecté.
L’injection IM d’1 g de GLUCONATE de calcium pour toutes les 2 unités de sang
évite les accidents d’hypercitratémie dans le cas des transfusions abondantes.
Toute réaction insolite au cours d’une transfusion doit faire cesser celle-ci
immédiatement.
Les indications du sang total et des dérivés du sang sont connus.
3° Accidents de transfusion
a) Accidents hémolytiques par incompatibilité :
Ils reposent sur :
- l’incompatibilité dans le système ABO ;
- la transfusion à des sujets A du sang provenant des donneurs
universels dangereux contenant des agglutinines anti-A
immunes ;
- la transfusion du sang compatible chez un sujet
A ou B après une transfusion massive de sang O ;
- l’incompatibilité dans le système rhésus et autres groupes : le
receveur possédant des agglutinines irrégulières acquises lors
des transfusions antérieures ou des grossesses hétéro-
spécifiques exceptionnelles congénitales(le système anti-
LEWIS).
b) Accidents infectieux et parasitaire : il s’agit :
- du choc endotoxinique par transfusion du sang souillé
- de l’hépatite d’inoculation
- de la syphilis, du paludisme, du SIDA.
c) Réactions d’intolérance bénigne
- L’intolérance due à la présence des leuco-agglutinines chez le
receveur se traduisant par la fièvre, les frissons, les céphalées.
- La réaction fébrile due aux pyogènes.
- Les accidents allergiques se traduisant par l’urticaire, œdème
de QUINCKE.
d) L’hypercitratémie due aux transfusions massives se traduisant par
l’incoagulabilité sanguine corrigée par l’administration de GLUCONATE de calcium.

e) Accidents de surcharge : Il s’agit de l’œdème aigu du poumon (OAP)
f) L’hémochromatose post-transfusionnelle : lors du traitement transfusionnel des
anémies chroniques ou ferriprives. C’est une surcharge ferrique polyviscérale. Faire
la différence avec la primitive.
Notons :
1. En dehors de l’intervention chirurgicale, la transfusion n’est indiquée que pour un
taux d’hémoglobine <7g% chez l’adulte et à 5g% chez l’enfant à cause des risques
de la contamination par le virus du SIDA. Actuellement et en pratique la transfusion
est dans ce cas indiquée par les signes d’intolérance à l’anémie.
2. La meilleure prévention est de tester le sang de tout donneur par la mise en
évidence des anticorps du virus du SIDA ou d’autres germes, c’est la sécurité
sanguine.

VII. LE MATERIEL DE SUTURE
VII.1 LE BUT D’UNE SUTURE
La suture a pour but le rapprochement des lèvres ou berges d’une plaie enfin
de hâter sa cicatrisation. Elle n’est réalisable que dans le cas où l’on peut espérer,
en l’absence de toute infection, une réunion des tissus rapide et sans suppuration.
Le matériel de suture assure également l’hémostase.
Il existe 3 types de suture :
a) la suture primaire : c’est celle qui s‘exécute immédiatement après traumatisme
ou une section chirurgicale ;
b) la suture primitive retardé : lorsque les fils ayant été placés immédiatement
après l’intervention ne sont serrés et les berges rapprochées qu’après une
période d’observation de deux ou trois jours.
c) la suture secondaire : elle consiste à rapprocher les berges de la plaie
longtemps restées ouvertes afin de hâter sa cicatrisation. Une plaie opératoire
infectée nécessite le plus souvent une suture secondaire. La suture secondaire
comprend deux temps : Le 1er revient à l’avivement des lèvres de différents
tissus à réunir, le 2nd temps réalisant la suture proprement dite.
Notons : 1. Lorsque les tissus sont cicatrisés au moment de l’ablation des fils, la
cicatrisation est dite par 1er intention ou per-primum. Elle est dite par 2nde intention
lorsque la cicatrisation est obtenue par bourgeonnement tissulaire avec rétraction
en l’absence de suture ou après un échec de cette intervention, la réunion des
tissus est alors secondaire.
2. Certains auteurs considèrent la cicatrisation après une suture primaire
retardée comme étant le mode de guérison d’une plaie par 3ème intention.
VII.2 LE TYPE DU MATERIEL
Il comprend les fils de ligature ou de suture et les instruments métalliques.
A. Les caractéristiques
A 1. Les fils de ligature de suture
Le fabriquant doit produire des fils qui ont une grande résistance aux tensions
et aux manipulations du chirurgien. Ces fils doivent se trouver dans une enveloppe
ou un bocal dont l’intégrité reste exigée. Cette enveloppe ou bocal ou tube contient
le plus souvent un antiseptique, l’alcool dénaturé, par exemple.
Le type des fils doit être approprié au tissu et à la suture préférée.
Les fils de suture sont des corps étrangers, d’où la précaution de les utiliser
le moins possible en quantité et avec la dimension la plus compatible avec le tissu.
Ce matériel ne doit pas favoriser l’infection. Il doit être non électrolytique, non
carcinogène, non allergique, non capillaire (traînant par dilatation).
Le matériel de suture doit être résorbé avec moins de réaction dans un
maximum de temps. Les fils à utiliser sont déterminés par le chirurgien suivant
l’organe sur lequel il travaille. Le plus souvent le chirurgien est marqué par les
habitudes de son maître.
Les fils utilisés
a) La nature des fils : il existe plusieurs types des fils utilisés en chirurgie selon
les écoles et les habitudes du chirurgien.
En général, les fils se divisent en 2 grandes catégories: les fils résorbables et
les fils non résorbables.

La 1ère catégorie comprend : le Catgut ordinaire ou plain et le catgut chromé y
compris les tendons et les aponévroses des divers animaux, alors que la 2ème
catégorie englobe la soie, le nylon, le coton, le lin, le crin de Florence, le fil
métallique en acier, etc.
Notons que les fils synthétiques existent aussi le dexon, le vicryl, etc. qui
sont du matériel résorbable.
b) Dimension et résistance des fils

Plusieurs dimensions des fils existent suivant la nature des tissus et la suture
à réaliser. Les habitudes et l’expérience du chirurgien jouent un grand rôle.
Ces dimensions sont standardisées par les lois propres de chaque pays
selon l’OMS ; mais pratiquement la plupart utilisent le modèle des Etats-Unis
d’Amérique. Il existe des fils munis d’aiguille depuis l’usine ; ce sont les fils sertis.
Les dimensions des fils de ligature ou de suture comprennent en général, les
numéros suivants qui sont inscrits sur leurs enveloppes : 5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 1, 2, 3,
4,5, etc. Les fils 5/0, 4/0 et 3/0 sont surtout utilisés en ophtalmologie. Les fils 3, 4,5
son du domaine de la médecine vétérinaire mais peuvent être posés sur un issus ou
un organe destiné à être enlevé chez l’être humain.
c) L’origine des fils
TYPE MATERIAUX D’ORIGINE

1 BOYAU Plain Intestin du mouton (sous-muqueuse)
Chromée Intestin de vache (la séreuse)
2 Collagène Plain tendons fléchisseurs de vache
Chromée
3 Synthétique : Polygratile 9/0(Vicryl) Polymères lactate des glucosides
4 Acide polycyclycholique (Dexon) Monopolymère de glucoside
Deux concepts sont à retenir :

1° La force de la suture : quand une suture est placée au fur à mesure que la
cicatrice se réalise et au fur à mesure qui elle perd sa force à cause des forces
centrifuges.
2° La vitesse de résorption du matériel résorbable.
Ces deux notions ne vont pas ensemble, plus particulièrement s’il s’agit du
collagène.
NB : Le catgut chirurgical ou catgut chromé se distingue du catgut plain ou catgut

ordinaire du fait que le catgut chirurgical a été mis en contact avec le chrome pour
augmenter sa résistance à la résorption.
. Le catgut chromé se résorbe après 21 jours et sa résorption se fait par les
protéases.
. Le catgut plain est digéré rapidement par les enzymes corporelles après 7 jours. Il
est indiqué pour les tissus fins qui cicatrisent rapidement et ne nécessitant pas un
grand soutènement.

LA CHROMATISTION DU CATGUT
Elle se fait de deux manières différentes :

a) La chromatisation profonde : les filaments constituant le fil sont trempés dans le
bain de chrome et puis après on les enroule de façon à former un fil par tressage.
Cette chromatisation est plus efficace.
b) La chromatisation de surface : la tresse déjà réalisée est trempée dans une

solution de sels du chrome. Cette chromatisation est moins efficace.
Le catgut chromé est indiqué pour les tissus qui demandent un grand
soutènement notamment le péritoine, l’aponévrose, les muscles, etc.
La chromatisation rend les filaments moins irritant car elle enlève certaines
protéines contenues dans ces filaments d’intestin.
Du point de vue coloration, le plain est jaunâtre ou blanchâtre alors que le
chromé est brun.
Il faudra noter que le matériel de suture provenant des tendons fléchisseurs
des animaux donnent moins des réactions tissulaires, le granulome inflammatoire
par exemple.
Les fils synthétiques résistent un peu plus à l’action enzymatique (21 à 90 jours) et
demandent plus de 4 nœuds car ils ont une grande capacité de se défaire
facilement après l’imbibition du liquide.
A.2. Les instruments métalliques :

Cette deuxième catégorie du matériel de suture comprend :
a) Les aiguilles
Un grand nombre d’aiguilles existe pour le passage des fils à travers les tissus :
- Les aiguilles à main : il s’agit des aiguilles des couturières ; des aiguilles
plates ; demi-courbes et courbes, des aiguilles triangulaires droites ; demi-courbes
et courbes, des aiguilles rondes droites; demi-courbe et courbe, des aiguilles à chas
unique et de grande dimension, des aiguilles à chas à ressort très facile à enfiler ou
à double chas.
Ces différentes aiguilles peuvent être maniées à la main ou plus
commodément fixées sur un porte-aiguilles qui les saisi un peu en avant de leur
chas pour ne pas les casser.
- Les aiguilles à manche : il s’agit des aiguilles de Reverdin qui restent le type
de moins en moins utilisé et il est même rare actuellement de les rencontrer.
Les aiguilles rondes reviennent aux structures fragiles, tandis que les
aiguilles triangulaires sont tranchantes et s’adressent aux tissus fermes et
résistants.
b) Les portes aiguilles :

Il existe plusieurs modèles et plusieurs dimension des portes aiguilles. Ils
servent à saisir l’aiguille sur laquelle on enfile le fil pour assurer une suture ou une
hémostase transfixante.
c) Les pinces hémostatiques : ce sont des pinces sans dents pour ne pas triturer
les tissus mous et les vaisseaux. A côté d’elles, il existe des pinces de KOCHER
avec dents pour saisir les tissus fermes et résistants.
d) Les écarteurs de FARABEUF et/ou à griffes : ils servent à écarter les différents
tissus pour une meilleure exploration du champ opératoire afin de mieux exécuter la
suture ou l’hémostase.

e) Une lame de bistouri et une manche : il existe plusieurs numéros ou

dimension des lames de bistouri correspondant à ceux des diverses manches. Le
bistouri sert à inciser ou à exciser les tissus mous.
f) Deux paires de ciseaux : il s’agit des ciseaux courbes et droits.

La paire courbe assure la section des tissus mous, la peau exceptée. Les
ciseaux droits serviront à couper les fils.
g) Deux pinces à disséquer dont une anatomique et une chirurgicale servant à
saisir les tissus pour leur dissection ou suture.
La pince anatomique respecte l’anatomie de l’organe et est utilisée pour les
organes fragiles. La pince chirurgicale possède les dents et est utilisée pour les
tissus résistants tels la peau, l’aponévrose et le périoste.
VII.3 AUTOCLAVE ET MATERIEL DE SUTURE
Il s’agit de la stérilisation. Les fils résorbables ne doivent pas être stérilisés à

l’autoclave et même les non résorbables perdent leurs résistances. S’il y a du fil qui
reste après une intervention chirurgicale, il vaut mieux le conserver dans l’alcool
dénaturé.
VII.4 LE CONTENU DES DIFFERENTES BOITES
Il sera mieux étudié avec les différentes interventions.
VII.5 LA TECHNIQUE DE SUTURE
Il faut manipuler les tissus avec beaucoup de délicatesse en utilisant les

écarteurs et n’écarter que ce qui doit être écarté.
L’hémostase doit être la plus parfaite et la plus minutieuse possible.
Les deux berges de la plaie doivent être rapprocher pour obtenir une cicatrice
linéaire et la plus esthétique possible.
On réalisera la suture soit de façon continue, c’est le surjet soit de façon
discontinue ; c’est la suture par points séparés.
Surjet suture par points séparés
Les points séparés doivent être distants d’1cm. Ils ont comme avantage la
maintenance de la suture même si un point lâche. Le surjet s’exécute rapidement et
de manière solide, mais si une branche se coupe toute la plaie est ouverte.
Les fils sont coupés en profondeur à la hauteur de 5 mm pour les résorbables
et de 3 mm pour les non résorbables. Les fils au niveau de la peau se coupent à 1
cm de hauteur, cela facilite également leur ablation.

VII.6 LA REACTION DE L’ORGANISME A L’INCISION
Il se produit une mobilisation des globules blancs et des cellules

immunitaires. Ces cellules luttent au niveau du tissu agressé en libérant les
enzymes protéolytiques qui assureront un débridement naturel conduisant à la
constitution d’un bourgeon conjonctivo-vasculaire fait particulièrement des
fibroblastes pour combler l’espace ou la perte de substance : c’est la phase dite de
latence dans la guérison des plaies.
Le collagène apparaît vers les 5ième et 6ème jours pour réaliser une force
tensible suffisante vers les 14ième et 15ème jours, force utile pour éviter une rupture :
c’est la deuxième phase ou phase de collagène encore appelée phase anabolique
ou proliférative, elle dure 21 jours mais la plaie cicatrise entre l 6 et 7 jours.
Enfin vient la troisième phase ou phase de maturation encore appelée phase

de différenciation. Les fibres de collagène deviennent de plus en plus denses et se
réorientent de sorte que la cicatrice ait une grande élasticité et une plus grande
force tensible. Cette phase dure plusieurs mois.
Il ne faut pas perdre de vue le taux des protéines totales, le taux d’albumines
et des gammaglobulines dans la guérison des plaies.
- Si les albumines sont <2,5g% ; la cicatrisation est difficile.
- Un cancer avancé, une cirrhose hépatique, une déshydratation, une infection, une
hypoprotidémie, une hypoavitaminose C, ... retardent la cicatrisation.
Une manipulation délicate des tissus après une bonne incision à côté d’une suture
solide à l’aide des aiguilles moins traumatisantes et la réalisation des nœuds non
étranglants accélèrent la cicatrisation.
Une hémostase parfaite évite la perte sanguine inutile et la production
d’hématome. Elle accélère également la cicatrisation.
Cas de déhiscence : il faut aviver les berges des différents tissus et assurer la
suture plan par plan.
S’il est impossible de retrouver les différents plans ou suivant les habitudes
du chirurgien, il faut réaliser une suture en un seul plan au fil non résorbable, la soie
de préférence, en chargeant les tissus en profondeur, évitant ainsi l’espace mort
propice à la collection d’hématome.
Suture en un seul plan en chargeant Espace mort.

Les tissus en profondeur

VIII. L’A N E S T H E S I E
L’anesthésie doit être utile et ne doit pas être dangereuse.

Elle permet la réalisation de tout acte chirurgicale dans les conditions d’analgésie et
de relaxation musculaire requises.
Il faut savoir que l’anesthésie générale associe une perte de connaissance à
l’abolition de la sensibilité ; les deux effets sont réversibles.
L’anesthésie locale assure la perte de la sensibilité dans un territoire limité
généralement de la peau. Elle est assurée par l’infiltration.
L’anesthésie régionale permet la perte de la sensibilité le plus souvent
associée à une paralysie intéressant le territoire d’un gros nerf ou des racines
nerveuses médullaires. Elle s’obtient par infiltration locale autour de ceux-ci : la
rachianesthésie, l’anesthésie épidurale, l’anesthésie péridurale, le bloc plexique.
VIII.1 Anesthésie locale
A indications
.- Les interventions superficielles et de courte durée, peu étendues

.- Les interventions qui contre-indiquent l’anesthésie générale : les affections
pulmonaires aiguës ou chroniques, les cardiopathies mal compensées, notamment ;
une myocardite, une asystolie, les affections s’accompagnant d’ictère, les affections
rénales avec albuminurie et urémie menaçante, les affections de la moelle et de
l’encéphale, un état d’épuisement par cachexie, hémorragie ou par un choc
traumatique.
B. Les inconvénients
Ils comprennent l’hypersensibilité du sujet au produit utilisé, le surdosage, la

résorption rapide du produit.
Les signes du surdosage sont : La chute de la TA, la tendance lypothymique, la
bradycardie, les convulsions, l’arrêt cardio-respiratoire éventuellement.
C. avantages
L’anesthésie locale ne présente pas beaucoup de dangers, elle peut être
associée l’anesthésie générale.
D. matériel et drogues
Pour sa réalisation, il faut disposer ‘une seringue dont la capacité correspond
à l’importance du territoire à anesthésier : une seringue de 2cc, de 5cc, de 10cc…,
des aiguilles à injection.
Les drogues utilisées sont : la NOVOCAINE, la XYLOCAINE, la NUPERCAINE.
La XYLOCAINE peut être adrénalinée ou non.
La forme adrénalinée est contre indiquée au niveau des extrémités ;
notamment les doigts, les orteils et le pénis.
Il ne faut pas l’utiliser chez l’enfant de moins de 30 mois.
Dans un certain nombre de cas, on ajoute un vasoconstricteur pour allonger la
durée de l’anesthésie; et la prémédication doit toujours précéder une anesthésie
locale.
 l’anesthésie topique : la peau, les muqueuses (nez, gorge, urèthre), la
conjoctive.

 Anésthésie par infiltration sous-cutanée. Elle utilise les produits et les
doses maximales depourvues des risques :
- la lidocaïne 4mg/kg,
- la bupivacaïne 2mg/kg
- lapilocaïne 5mg/kg
la solution du produit à 1% égale 10mg/ml.
E. technique générale
Nous envisageons successivement la technique de « bouton dermique », de
l’anesthésie rectiligne, de l’infiltration en nappe, de l’infiltration en profondeur, de
l’infiltration plan par plan.
1. Le « bouton dermique »
Bouton dermique Aiguille produits anesthésiques.
On injecte après la désinfection de la peau 0,5 cc d’anesthésique dans le

derme par la pointe de l’aiguille dont le biseau long regarde la surface. Il se forme
une boursouflure qui a l’aspect d’une peau d’orange, c’est le bouton dermique de
RECLUS. De ce bouton l’anesthésie peut être assurée dans toutes les directions
sans retirer l’aiguille. Une aiguille pour le prélèvement étant restée sur le flacon
contenant le produit.
2. L’anesthésie rectiligne
……………
Après l’obtention du bouton dermique, on fait progresser l’aiguille sur une

ligne droite en injectant à chaque cm 1cc de solutions anesthésique. Dans une
région très vascularisée on pénètre avec toute l’aiguille et on injecte le produit
anesthésique de cm en cm en la retirant. Un léger massage local facilite la
diffusion du produit anesthésique départ et d’autre la ligne d’injection. L’injection
rectiligne permet de circonscrire tout un territoire ou toute la circonférence d’un
membre.
NB : Il faut toujours aspirer avant d’injecter le produit anesthésique car il faut
se rassurer que l’on n’est pas dans un vaisseau sanguin. Le temps de latence est
de 3 à5 minutes et sa durée est variable suivant la quantité utilisée.

Bouton dermique
Aiguille Circonférence d’un membre
3. Infiltration en nappe
A partir de deux boutons rectilignes, on réalise une anesthésie circonscrivant
une tumeur pour son ablation ou une masse en général.
Bouton dermique
4. Infiltration en profondeur
Bouton dermique
Aiguille
Muscle
Une fois l’anesthésie du tissu cellulaire sous-cutané réalisée, il est nécessaire

dans le cas d’intervention profonde ou dans les régions recevant tout ou une partie
de ses nerfs de la profondeur, d’assurer l’insensibilisation des différents plans par
une infiltration en profondeur.
Après le bouton dermique, la pointe de l’aiguille est dirigée perpendiculairement à la
peau et non parallèlement comme dans d’autres techniques. L’action de
l’anesthésique s’exerce sur les aponévroses, les muscles, le cas échéant sur le
périoste.
Elle est utile pour des ponctions biopsiques ou drainages.
5. Infiltration plan par plan

La filtration se fait par plans successifs de manière à pousser la solution à des
profondeurs variables et en assurant la répartition de manière uniforme.
Il vaut mieux commencer de la profondeur vers la surface pour éviter que
l’œdème des tissus provoqué par injection du produit ne puisse gêner lorsque l’on
part de la surface en profondeur car cet œdème modifie les rapports normaux des
tissus. L’aiguille devra être redressé horizontalement.

bouton dermique
7. L’anesthésie du doigt
Il faut pour sa réalisation vidanger le doigt et poser un garrot à sa base.
L’infiltration se fait le long des deux bords du doigt sur la ligne d’union face dorsale-
face palmaire. On prendra soin de replacer un deuxième garrot en distal du 1er pour
travailler.
8. L’anesthésie du panaris
Bien que contre-indiquée sur un terrain infectieux et inflammatoire, certains
chirurgiens pratiquent une infiltration d’anesthésique local sur les faces dorsale et
palmaire. Ils assurent un malaxage et réalise une incision-drainage.
En général, nous travaillons sous une légère anesthésie générale.
VIII.2 L’anesthésie rachidienne
C’est un type d’anesthésie régionale qui diffère d’anesthésie locale par le fait
que la solution anesthésiante est portée à distance du champ opératoire, au contact
des filets ou des troncs nerveux qui tiennent sous leur dépendance l’innervation
sensitive de la région, le champ opératoire reste ainsi libre et les rapports normaux
des tissus ne sont pas modifiés. Il s’agit d’une anesthésie régionale élargie obtenue
par l’introduction d’une solution analgésiante dans l’espace sous-arachnoïdien,
solution qui agit sur les racines nerveuses dès leur sortie de la moelle.

A. indications
Elle est utilisée dans les interventions portant sur le pelvis et les membres
inférieurs.
B. avantages
C’est une anesthésie qui est peu chère. Son appareillage est simple et n’exige
pas beaucoup de personnel. Elle exerce une action nocive moindre sur les viscères
notamment le foie, les reins, les poumons, les glandes à sécrétion interne par
rapport aux anesthésiques généraux. Elle produit le silence abdominal et facilite les
interventions dans cette cavité surtout l’étage inférieur.
Elle se réalise même sans anesthésiste et devient de ce fait précieuse pour la
pratique de la chirurgie en campagne. Mais actuellement elle est supplantée par
l’anesthésie générale au KETALAR dans tous les milieux.
C. inconvénients
Ils comprennent : le collapsus et la syncope respiratoire pouvant entraîner la
mort, une méningite, une paralysie temporaire ; les céphalées qu’il faut éviter en
laissant le malade en position couchée ; une hypotension due à l’hypovolémie
relative du territoire splanchnique qui doit être corrigée par l’accélération de la
perfusion.
D. les accidents immédiats
1. Une baisse de la tension artérielle dans les minutes qui suivent l’injection
intra-rachidienne du produit. Elle se manifeste par une sensation de malaise,
des nausées, des sueurs froides et même des vomissements. Cet orage de
début peut être éviter en plaçant le malade immédiatement en décubitus
dorsal avec la tête basse et en rafraîchissant le visage. Si les symptômes
persistent il faut mettre la réanimation en marche.
2. Les accidents peuvent être évité, grâce à une technique bien réglée. Ils sont
d’autant plus fréquents que le patient est plus faible, la dose plus forte, la
piqûre plus haute et l’opérateur moins expert.
E. Incidents post-opératoires
1. La rétention d’urine qui ne résiste pas à un ou deux sondage (s).

2. L’incontinence anale, rare ; elle s’établit dès le début de l’anesthésie et peut
être gênante pour les interventions sur l’anus et le périnée. Elle ne dure
guère plus que l’anesthésie elle-même ; raison pour la quelle certains
cliniciens pratiquent le lavement évacuateur.
3. La parésie intestinale.
4. Une élévation thermique passagère le soir de l’intervention.
5. Les céphalées qui cèdent par de petits moyens notamment : la tête basse,
les compresses froides sur le front, l’aspirine.
6. Une hypertension du LCR parfois, il faut alors une ponction lombaire.
7. Une augmentation de l’azotémie durant une semaine peut apparaître sans
rapport avec l’état du patient ou le type d’intervention.
8. Une paralysie définitive (rare).

F. Contre-indications :
1. La principale est la forte hypotension artérielle que l’on voit chez les grands
traumatisés, les grands infectés, les grands anémique et dénutris
2. Le terrain : les sujets indociles, les aliénés, les sujets féminins nerveux, les
intoxiqués, les jeunes enfants, les vieillards.
3. Les infections de la région lombo-sacrée, les affections médullaires,
tuberculose et la syphilis en activité.
G. Les produits utilisés et le matériel
Pour la réalisation de ce genre d’anesthésie il faut disposer :

1. d’une seringue en verre de 2 à 5cm3 ; il y a lieu de s’assurer que celle-ci est
bien étanche et que son embout s’adapte très exactement à l’aiguille ;
2. d’une aiguille en platine ou en Nickel longue de 8 cm avec un diamètre de
8/10 du millimètre au maximum, à biseau court, avec de préférence un
mandrin dont l’extrémité en biseau vient affleurer celui de l’aiguille. On utilise
surtout les aiguilles de LABORDE. Il faut éviter les aiguilles en acier qui
peuvent se casser à l’occasion d’un mouvement intempestif du patient ;
3. du matériel pour injection hypodermique ;
4. des éprouvettes en verre graduées et stérilisées ;
5. des drogues : nous utilisons couramment de la NUPERCAINE à 1/200 hyper
ou hypobare. Il ne faut pas injecter plus de 3cc de NUPERCAINE hyperbare.
L’hypobare peut être injecté jusqu’à 5cc. Certains hôpitaux utilisent encore la
LIDOCAINE ou LIGNOCAINE et la PROCAINE. Ces produits sont à éviter chez
les jeunes enfants.
H. Technique
Elle est variable suivant la méthode employée. Il existe en effet deux modes
principaux de rachianesthésie.
1. La rachianesthésie segmentaire type JONESCO qui consiste à injecter le
liquide anesthésique dans un point précis et une hauteur variable du canal
rachidien pour obtenir une anesthésie de la partie du corps sous-jacente à
l’injection.
2. La rachianesthésie par barbotage type FILLIATRE qui consiste à ponctionner
le cul-de-sac dural inférieur, à extraire une certaine quantité de LCR et à le
remplacer par une quantité anesthésique que l’on prend soin de mélanger au
LCR dans la seringue avant d’assurer son injection. Cette méthode amène
une anesthésie complète de toutes les racines médullaires.
Procédé : après avoir repérer les apophyses épineuses et les deux crêtes
iliaque, on introduit l’aiguille entre L2-L3 ou L3-L4 jusqu’à la résistance que l’on
traverse sans brutalité pour entrer dans le canal rachidien. Le retrait du mandrin
laisse s’écouler le LCR, sinon on n’est pas dans le canal rachidien. Le malade
doit être en position assise faisant bomber le dos comme un chat ou en
décubitus latéral. Il faut voir l’aspect du LCR (eau de roche : aspect normal) et en
cas de méningite, on ne donne pas l’anesthésie au risque d’aggraver la situation.

SYSTEME DE DEGRADATION PREOPERATOIRE DE L’AMERICAN SOCIETY
OF ANESTHESIOLOGIST
ASA I: patient en bonne santé

ASA II: maladies systémique peu sévère sans incapacité fonctionnelle
ASA III : maladie systémique de gravité modérée avec incapacité fonctionnelle
ASA IV : maladie systémique grave qui met en permanence la vie du patient en
danger
ASA V : patient moribond qui ne survivra probablement pas plus de 24 heures,
avec ou sans intervention
SUFFIXES UTILISES EN CHIRURGIE
- Ectomie : ablation d’un organe entier ou d’une partie de l’organe. Par

exemple appendicectomie ou thyroidéctomie.
- Otomie : incision chirurgicale d’un organe ou d’une cavité, par
exemple une laparotomie ( incision de la paroi abdominale ),
entérotomie ( incision de l’intestin grêle). Occasionnellement section
d’une structure, par exemple vagotomie(section du nerf vague).
- Ostomie : création d’une connection entre deux organes, par exemple
gastro-entérostomie ( connection entre l’estomac et l’intestin grêle).
Connection entre un organe et la peau, par exemple colostomie (
ouverture du colon à la peau : anus atificiel)
- oscopie : visualisation de la lumière d’un conduit ou d’un organe à
l’aide d’un endoscope, par exemple gastroscopie, cystoscopie,
uréthroscopie.
- Orrhaphie : intervention réparatrice, par exemple la réparation d’une
hernie ou une herniorrhaphie.
- Pexie : intervention qui fixe un organe ou une structure, par exemple
une rectopéxie ( reconstruction et fixation du rectum dans un cas de
prolapsus rectal).
- Dèse : fusion de deux structures l’une avec l’autre, par exemple
arthrodèse ( fusion des éléments d’une articulation )
- Plastie : intervention qui modifie une structure ou une fonction, par
exemple une arthroplastie( reconstruction d’une articulation ),
pyloroplastie( section du sphincter pylorique),
rhinoplastie(reconstruction du nez).

IX. MANIEMENT CHIRURGICAL DES INSTRUMENTS POUR
INCISION ET SUTURE
IX. 1. L’incision
Elle a pour but de sectionner les tissus à l’aide d’un instrument tranchant,
exceptionnellement d’un thermocautère (la peau exceptée), et de créer une voie
d’accès qui permet soit une intervention sur les organes profonds soit l’ablation
d’un corps étranger ou d’une tumeur, soit l’ouverture d’une collection.
Instruments
1. Une lame de Bistouri mécanique avec manche.
2. Une paire des ciseaux droits et une paire des ciseaux courbes.
3. Une sonde cannelée.
4. Une sonde boutonnée.
5. Une pince à disséquer anatomique,
6. Une pince à disséquer chirurgicale.
7. Un ou 2 écarteurs de FARABEUF
8. Quelques pinces hémostatiques et les pinces de KOCHER.
9. Un petit écarteur orthostatique à griffes.
Le bistouri se tient comme une plume à écrire. Certains chirurgiens le
tiennent comme un archet de violon. La peau est tendue par la main opposée,
secondaire parfois par l’aide pour assurer l’incision. L’incision cutanée doit être
parallèle aux lignes de LANGER : Ce sont des lignes de tension cutanée qui
semblent correspondre à la direction des fibres élastiques et dont témoigne le sens
des plis cutanés. Toute incision pratiquée parallèlement à ces lignes aura de plus
grandes chances de donner une cicatrice souple et peu visible. Cela favorise donc
une meilleure cicatrisation.
IX.2 L’hémostase
Elle se fait se fait par la ligature des vaisseaux sanguins à l’aide des fils
résorbables pour les conduits de petit calibre ou sous-cutanés, ou non résorbables
pour le tronc vasculaire ou branches de gros calibre.
L’hémostase peut également être assurée à l’aide du thermocautère lorsqu’il
s’agit des vaisseaux de petit calibre. Le thermocautère brûle et peut réaliser des
hémorragies secondaires et des infections par chute des escarres s’il s’agit des
vaisseaux importants.
Lors d’une amputation ou de l’ablation d’une masse importante, l’hémostase
de gros troncs vasculaires se fait au fil non résorbable ; la soie de préférence, en
posant deux nœuds successifs. Certains chirurgiens mettent même trois nœuds.
La suture et le pansement compressif réalisent également l’hémostase en
cas d’urgence, ou d’hémostase en nappe.
IX. 3 Les Noeuds

Il faut toujours trois demi-nœuds qui se bloquent bien. Parfois quatre demi-
nœuds sont nécessaires.
Il faut toujours éviter dans la mesure du possible de suturer le muscle car la
suture des aponévroses suffit le plus souvent. La suture du tissus sous-cutané n’est
pas obligatoire, et si la couche adipeuse est importante ; une épaisseur > à 2 - 3cm,
par exemple, elle se réalise au catgut ordinaire. Ce même fil est utilisé pour

l’hémostase de ce plan. Actuellement l’utilisation des catguts est controversée à
cause de la maladie de la vache folle et il est ainsi indispensable et utile d’employer
les fils synthétiques : le Vicryl par exemple.
X. L E DRAINAGE
X.1 LE BUT
En dehors des collections purulentes qu’il faut toujours drainer, le drainage a

pour but l’évacuation vers l’extérieur des lipides ou secrétions contenues dans des
cavités naturelles ou résiduelles provenant des décollements opératoires. Si l’on est
conduit à la mise en place drain, il faut le placer hors de l’incision principale.
X.2 FORCES PHYSIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
Ces deux éléments sont à prendre en considération dans le système de

drainage.
A. Les forces physiques
Elles sont de deux ordres :
- les forces naturelles :
. la pesanteur avec l’un de ses aspects ; la pression atmosphérique
. la tension superficielle avec ses deux aspects ; la pression osmotique et la
capillarité
- les forces artificielles : c’est la dépression par aspiration mécanique créant un vide.
B. les forces physiologiques :

- la tension propre des viscères
- les modifications de la circulation locale dans le sens de l’augmentation
entraînant : la congestion locale, la turgescence des viscères, l’œdème des parois
et leur épaississement qui les rendent plus fragiles, la prolifération du tissu
conjonctif, l’exsudation avec diapédèse et dépôt éventuel de fibrine.
X.3 LE DELAI DU DRAINAGE
1. Tout drain qui ne ramène plus des secrétions doit être enlevé.
2. Pour les drains rond, tubulaire, efficace, l’ablation doit se faire après 48
heures.
3. Pour les drains lamellaires ; l’imbibition du pansement fournit une indication
pour justifier son maintient ou son ablation.
4. Les mèches de tamponnement pour hémostase s’enlèvent lorsque celle-ci
est obtenue, 2 à 4 jours parfois. La coloration de l’exsudat reste le signe
indicateur. Une mèche de tamponnement utérin s’enlève après 12 heures,
celle de la cavité vaginale après 24 heures.
5. Les mèches de drainage septique sont conservées jusqu'à ce que l’infection
soit limitée par le processus adhérentiel ou jugulée par le drainage lui-même
ou le traitement général ; 6 à 8 jours paraissent un délai raisonnable.
6. Lorsque une mèche coexiste avec une lamelle, il faut d’abord enlever la
mèche.

X.4 LES CARACTERES D’UN BON DRAINAGE
Le bon drainage est celui qui est efficace. Pour cela, il doit être : direct,
déclive, perméable, pas très long, productif, sans coudure ni zone rétrécie.
Certains facteurs exigent la surveillance du drain car pouvant devenir
inefficace :
1. la viscosité des secrétions supérieure au nombre et au diamètre
d’orifices du drain ;
2. la mauvaise position du drain ;
3. la coudure du drain et le bouchon formé par les secrétions
obstruant la lumière du drain ;
4. les zones de rétrécissement de la lumière du drain.
L’acte de drainage se termine par la fixation du drain au corps du malade de

telle sorte que toute tentative d’ablation par ce dernier puisse entraîner une douleur.
Le drain doit être mobiliser chaque jour pour éviter le dépôt de fibrine autour. Dans
ce domaine de drainage il faut s’assurer qu’il y a des réactions tissulaires ou
d’érosion des zones de contact.
Notons cependant que la reperméabilisation du drainage à partir de l’extérieur est
une mauvaise technique car pouvant faciliter l’introduction des microbes.
X.5. LES INCONVENIENTS DU DRAIN
Il constitue un corps étranger et peut par conséquent :

- Induire ou entretenir l’infection. D’où l’intérêt de ne pas le garder plus longtemps,
de le mobiliser régulièrement, de le changer le cas échéant au lieu de le rincer ou
de le réperméabiliser.
- Eroder les viscères et être à la base des hémorragies secondaire et des fistules
telles digestives, urinaires, etc.
- Réaliser des coudures d’anses intestinales donnant lieu à des occlusions
mécaniques post-opératoires.
- Etre aspiré par la cavité. D’ou l’intérêt de sa fixation à l’aide du fil non résorbable
corps du malade.
- Etre entouré par une fibrose qui constitue un trajet fistuleux après ablation ou être
retenue après cette dernière. D’où l’intérêt de sa mobilisation et de son ablation da
ns le délai normal (meilleur délai). Pour la cavité abdominale, le drainage
n’est indiqué qu’en cas d’abcès circonscrit, par exemple un abcès hépatique, un
abcès appendiculaire ; etc . Si non il suffit de bien nettoyer et assécher la cavité, la
refermer correctement plan par plan.
X.6. LE MATERIEL DE DRAINAGE
Le matériel de drainage comprend :

1. la gaze ; elle sert à constituer :
a) les mèches : c’est de la gaze pliée en ruban sur plusieurs épaisseurs.
La largeur et l’épaisseur du ruban sont variables.
Les èches peuvent être munies à l’une de leurs extrémités d’un
cordon de repérage destiné surtout à faciliter leur retrait. Certains sont
imbibés d’IODOFORME et porte le nom de mèches iodoformées. Elles se
gardent dans des boîtes bien fermées. Mais elles n’existent plus dans nos
milieux ;

b) le MICKULICZ : c’est un sac de gaze constitué d’une ou des plusieurs

épaisseurs en forme d’entonnoir muni d’un cordon en soie fixé au
sommet du cône et destiné à faciliter l’ablation. Le sac peut être utilisé
seul ou bien avec des mèches tassées dans l’entonnoir. Il est souvent
imbibé de vaseline pour empêcher son accolement aux tissus.
Cordon en soie
2. Le caoutchouc ou la matière plastique :

a) les drains tubulaires ronds :
► drains ronds rigides : sont de calibre et de longueur variable et peuvent
être radio-opaques, porter des orifices soit latéral, un ou plusieurs soit les deux, être
armé et porter un ou plusieurs ; ballonnés gonflables séparément. Les calibres des
drains désignent leur diamètre selon les trois échelles de référence :
→ filière béniquée : l’unité est le 1/6 du mm. C’est ainsi que le drain numéro 30 a
pour dimension 30 x 1/6= 5mm. Tous les drains se référant à la filière béniquée
portent des numéros pairs sauf les sondes urétrales qui portent aussi les numéros
impairs ;
→ filière charnière dite filière Française ou French seale : l’unité est le 1/3 de mm
ainsi le drain numéro 30 a pour dimension 30x1/3=10mm ;
→ filière millimétrique : a pour unité le mm : dans cette filière le numéro du drain
correspond à son diamètre : le drain numéro 30 a pour diamètre 30mm.
► drains ronds souples : ce sont les drains de PENROSE. La dimension
de référence indique la largeur du tube aplati ;
► drains spéciaux :
→ le drain de Redon : il est rigide, en plastique. C’est un drain aspiratif que l’on
connecte à un moteur pour une aspiration continue. Il n’a qu’un seul calibre mais
deux longueurs différentes pour la partie perforée :7 cm et 14 cm ;
→ Le drain de KHER ou drain en T : pour le drainage des voies biliaires. C’est un
drain en caoutchouc dont les petites branches sont introduites dans le cholédoque
et le sphincter d’ODDI et dont la grande branche traverse la paroi abdominale. Il
permet le drainage temporaire de la bile.
► drains souples avec mèches : ce sont les drains de PENROSE avec
mèches, les drains de cellophane avec mèches.
b) les drains lamellaires :

Ce sont les lames de caoutchouc ondulées. Ces lames sont plus ou moins
rigides et leur largeur est à tailler à la demande. Elles sont à la mode pour le
drainage abdominal lorsque ce dernier est nécessaire. Notons que le drainage
abdominal reste sujet à discussion et se fait en fonction de l’affection et de la
chirurgie pratiquée.
X.7. Le drainage pleural et articulaire
a) Drainage thoracique ou pleural

L’asepsie est de rigueur et la ponction reste le premier geste
(Schéma)
Nous avons l’habitude d’utiliser le drainage sous –eau qui est pratiquement
postural. Le dispositif comprend 1 ou 2 flacons contenant de l’eau stérile ou un
antiseptique au 1/3 et d’où sort un drain effleurant l’eau mettant le flacon au contact

avec l’atmosphère. Le drain pleural par de la cavité thoracique au flacon dans lequel
il plonge dans l’eau.
L’efficacité du drainage est indiquée par la sortie des bulles d’air et du liquide
d’épanchement : le sang, le pus ou les deux à la fois. Le drain doit normalement
manifester son fonctionnement par sa relation avec les mouvements respiratoires,
l’expiration surtout. Les drains thoraciques peuvent être disposés selon les
épanchements de plusieurs manières différentes ; mais les trois suivantes sont à
connaître :
► le drain bas-situé pour le drainage liquidien (fig. 1)
► le drainage mixte comprenant un drain haut-situé pour l’évacuation de
l’air, lequel se collectera au sommet du thorax, un drain bas-situé pour
l’épanchement liquidien, les deux drains peuvent être réunis à l’aide d’un raccord en
Y pour être raccordé à un seul bocal ou flacon (fig. 2)
► les deux drains peuvent être reliés chacun à son bocal (fig.3).
Il faut savoir qu’il existe un dispositif à 3 flacons A, B et C. les deux flacons B et C
contiennent 2 à 4 litres d’eau et s’interposent entre le flacon de drainage A et la
source de vide.
La règle d’or reste l’examen bactériologique avec antibiogramme pour
l’épanchement liquidien.
b) Le drainage articulaire
Comme pour tout drainage, il faudra toujours pratiquer une ponction qui est
en même temps diagnostic et thérapeutique, pour l’évacuation d’un épanchement
hématique, purulent ou pyo-hématique . Quand la cavité articulaire est bien remplie
des liquides, l’articulation devient le plus souvent globuleuse.
L’incision suit la ponction et permet la pose d’un drain.
La cavité articulaire doit être abordée avec une asepsie rigoureuse. Si le liquide est
septique, un examen cytologique et bactériologique est obligatoire avec
antibiogramme. La même règle vaut pour la ponction pleurale (règle d’or).

XI. A B C E S E T PANARIS
XI.1 L’ABCES
Matériel
- Il faut disposer d’une seringue de 2 ou de 5cc avec une
aiguille pour assurer une ponction diagnostique, surtout pour
les abcès profonds ; un abcès fessier par exemple, un
phlegmon de la cuisse, etc.
- Disposer d’un bistouri mécanique pour assurer l’incision à
l’endroit de la fluctuation ;
- de 2 pinces hémostatiques,
- d’une sonde cannelée et/ou boutonnée et d’une curette,
- d’une paire de ciseaux droits,
- d’un porte-aiguille avec aiguille et fil de suture,
- d’une ou de deux pinces à disséquer,
- d’une paire de gants et
- du drain le mieux indiqué ; le drain lamellaire surtout.
Techniques
Sous Chlorure d’éthyle pour les petits abcès superficiels ou sous anesthésie
générale, on pratique l’incision à l’endroit de la fluctuation pour évacuer la collection
et une contre-indication à l’endroit le plus déclive pour le passage du drain.
L’incision est suivie de l’introduction du doigt pour rompre les cloisons ou
septas délimitant des logettes du pus.
Certains abcès sont immédiatement curetés pour enlever la membrane pyogène
afin d’assurer une suture comme s’il s’agissait d’une plaie fraîche, l’abcès de
Bartholin par exemple. L’antibiothérapie n’est pas nécessaire ; il faut assurer les
soins locaux de qualité et les antibiotiques ne sont indiqués qu’en présence des
signes généraux d’infection.
L’intervention se termine par un pansement dont le rythme est dicté par l’abondance
des secrétions.
Pour l’abcès du sein, 2 situations sont à considérer :
- un abcès circonscrit : il faut une incision radiée de 1-2 cm ;
- des abcès multiples : il faut une incision arciforme dans la
région du plis sous-mammaire.
XI.2 LE PANARIS
Matériel
Le même que celui utilisé par un abcès.
Technique
Elle est fonction du type d’abcédation et l’incision se fait sous anesthésie générale :
1. L’abcédation circonscrite sous-cutanée :
L’incision est bilatérale permettant de glisser un drain lamellaire sous les
lambeaux décollés.
2. l’abcédation circonscrite sous-cutanée avec début d’abcès sous-ungéal :
appliquer le même traitement y compris l’ablation de la partie sus-jacente de
l’ongle.
3. l’abcédation péri et sous-ungéale : l’incision est bilatérale avec l’ablation de
l’ongle.

Pour le panaris sous-épidermique avec une vésicule sous-épidermique pleine
des pus et entourée d’une zone hyperhémiée et le panaris dermique dû à une
piqûre intra-dermique donnant l’eau à une vésicule sous épidermique pleine de pus
recouvrant une tache verdâtre de nécrose partielle du derme, il faut ouvrir la
vésicule et appliquer un pansement humide à la solution de DAKIN, sous
ESMARCH et anesthésie à la base du doigt.
Dans la nécrose partielle du derme, il faut abraser le sommet pour faciliter

l’élimination du germe et non l’incision qui risque de contaminer le tissu sous-
cutané.
Si l’ostéite de la phalangette existe, c’est une complication et il faut appliquer le
traitement de l’ostéomyélite chronique notamment un curetage osseux associé au
traitement médical avec immobilisation.

XII. L A F I S S U R E E T L A F I S T U L E A N A L E S
XII.1 LA FISSURE ANALE
1. Le matériel
- Une paire des gants,
- une curette,
- une paire des ciseaux droits,
- du fil d’hémostase,
- 2 ou 3 pince hémostatiques,
- des compresses hémostatiques imbibés de vaseline,
- du permanganate de potassium pour les bains de siège qui se
feront toutes les 12 heures ou en général 2 fois/jour,
- des anti-inflammatoires par voie générale,
- de l’huile de paraffine,
- parfois des antibiotiques si indication il y a.
2. La technique
Sous rachianesthésie ou anesthésie générale, nous avons l’habitude d’assurer
une dilatation anale aux doigts gantés pour voir la largeur et la longueur exactes
de la fissure. Cette dilatation assure dans certains cas le seul traitement. Mais
les récidives nous ont amené à cureter ou à réséquer la fissure sur 1cm de
chaque berge après la dilatation anale. C’est le 2ème temps opératoire. Le 3ème
temps est constitué par l’hémostase suivie de la pose des compresses imbibées
de vaseline.
Le traitement post-opératoire comprend les bains de siège au permanganate
de potassium toutes les 12 heures, les anti-inflammatoires genre INDOCIDE en
capsule ou en comprimé à la dose de 75 à 200 mg/24 heures ; parfois les
antibiotiques genre chloramphénicol par exemple s’il y a une indication précise.
Il vaut mieux savoir que certains chirurgiens cautérisent la fissure au Nitrate
d’argent, les soins post-opératoires restent les mêmes.
XII.2. LA FISTULE ANALE
Il existe plusieurs types de fistule suivant leur trajet par rapport au sphincter
anale et leur traitement est souvent difficile pour certains.
Elles sont les plus fréquentes des suppurations de la région anale : 70% de
cas, et se différencient d’autres suppurations par leur orifice intra-canalaire. Elles
sont liées à l’infection des glandes d’Hermann et Desfosses situées dans les cryptes
de Morgagni et comportent toujours un orifice primaire dans le canal anal au niveau
de la ligne des cryptes. Leurs rapports avec l’appareil musculaire permet de les
classer en trans-sphinctérienne, inter-sphinctérienne ou intra-murale et supra-
sphinctérienne.
Le traitement est toujours chirurgical par la mise à plat du trajet en un temps
si la fistule est basse, en deux temps si la fistule est haute.
Le matériel
Dans notre pratique courante, nous disposons en général :
- d’une paire des gants,
- d’un bistouri mécanique,
- d’une sonde cannelée et boutonnée,

- d’un gros fil élastique ou d’une tresse de lamelles de
caoutchouc que nous confectionnons,
- du permanganate de potassium pour les bains de siège et des
anti-inflammatoires par voie orale,
- du fil d’hémostase,
- d’une curette,
- d’une paire des ciseaux droits et
- des antibiotiques s’ils sont indiqués.
La technique
Elle diffère suivant le type de fistule.
► La fistule sous-cutanée ne communiquant pas avec le canal anal : nous assurons
le cathétérisme de la fistule d’abord à l’aide de la sonde boutonnée. C’est le 1er
temps opératoire qui constitue en même temps l’exploration diagnostique de la
fistule. Le 2ème temps consiste à remplacer la sonde boutonnée par une sonde
cannelée avec sa gouttière regardant la peau que l’on incise à l’aide du bistouri
mécanique jusqu'au bout de la sonde : c’est la mise à plat du trajet fistuleux ou
fistulotomie.
La mise à plat peut consister en une fistulectomie qui emporte tout le trajet
fistuleux.
Les soins post-opératoires sont faits des bains de siège au permanganate de
potassium toutes les 12heures, des anti-inflammatoires et des antibiotiques s’ils
sont indiqués, le chloramphénicol par voie orale par exemple.
Orifice fistuleux
Canal anal
Fistulotomie
► La fistule communiquent avec le canal anal : Nous utilisons pour ce type de

fistule uniquement un gros fil élastique ou notre tresse de lamelles de gants. La
sonde boutonnée, sinon cannelée, une pince hémostatique qui servira de tuteur
pour le passage de la tresse élastique que nous serrons mais pas très fort. Notre fil
sera resserré tous les deux jours afin d’obtenir une section lente et progressive du
sphincter. Ce fil finit par tomber tout seul signant ainsi la guérison du malade.
Les soins post-opératoires comprennent les bains de siège au permanganate de
potassium toutes les 12 heures, les anti-inflammatoires et les antibiotiques s’ils sont
indiqués.
Ce genre de traitement a l’avantage de se faire en ambulatoire
Fil élastique
En principe et actuellement on tient compte des situations suivantes :

→ la fistule basse : La mise à plat soit par fistulotomie, soit par fistulectomie qui
emporte tout le trajet fistuleux ;
→ la fistule haute : l’intervention se fait en 2 temps surtout pour la supra-
sphinctérienne : le 1er temps revient au drainage, le 2ème temps se réalise 2-3 mois
après par la mise à place d’une section élastique progressive après avoir enlever la

zone cutanée sensible. On serre un fil de caoutchouc autour du sphincter externe.
Cette traction est serrée tous les 8 jours jusqu’à la section complète du muscle, 3 à
5 tractions suffisent ;
→ la fistule inter-sphinctérienne isolée :
Une mise à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale par section au bistouri
électrique de la muqueuse, de la couche circulaire et de la portion de la couche
longitudinale intéressée ;
→ la fistule en fer à cheval :
L’intervention se fait en 3 temps :
- le 1er revient au drainage du trajet principal et de la
communication entre les deux fosses ischio-rectales à l’aide
de fils en caoutchouc passés en séton sans aucune traction
- le 2ème revient à la suppression de la communication entre les
2 fosses ischio-rectales.
- Le 3ème temps consiste à la mise à plat du trajet principal ;
→ la fistule complexe :
Elle échappe à toute systématisation et nécessite une importante expérience
chirurgicale.
Les soins post-opératoire utilisent une antibiothérapie aéro et anaérobie ; une
toilette de la plaie opératoire toutes les 12 heures avec une solution antiseptique, la
surveillance de la cicatrisation pour effondrer les accolement intempestifs ou nitrater
un bourgeonnement exubérant. Le malade est revu tous les 8-10 jours jusqu’à la
cicatrisation complète.
Les complications
→ L’incontinence aux gaz et aux selles liquides dans les fistules hautes (11 % de
cas).
→ La récidive est rare et ne doit pas dépasser 2% même dans les fistules
complexes.
Notons que les techniques de préservation sphinctérienne existent : la suture
de l’orifice primaire, la technique du lambeau d’avancement qui est greffée d’un taux
de récidive allant de 20 à 40%.

XIII. L A D E N U D A T I O N
XIII.1 LES INDICATIONS
- L’impossibilité d’accéder à la veine par ponction à l’aiguille.

- Le choc grave
- L’assurance d’une réanimation efficace
- Le maintien d’une voie veineuse lors d’une grande
intervention chez un sujet débilité.
- Etc.
XIII.2 LE MATERIEL
Le chirurgien disposera d’un bistouri mécanique, de 2 ou 3 pinces
hémostatiques, de 2 petits écarteurs de Farabeuf ou d’un petit écarteur
orthostatique à griffes, d’une paire de ciseau courbes et droits, d’une sonde
cannelée, d’une pince chirurgicale à disséquer, d’un porte-aiguille avec aiguille de
suture et fils de suture résorbable et non résorbable.
XIII.3 LA TECHNIQUE
La dénudation peut se faire à plusieurs endroits. Mais le plus souvent nous
la pratiquons au niveau du coup-de-pied (la saphène interne), à la racine de la
cuisse en aval de la crosse de la saphène interne.
On pratique une incision transversale à 2cm au-dessus de la malléole interne
et 1cm en avant ou 3-4cm au-dessous de l’arcade crurale et en dedans.
On écarte le tissu sous-cutané disséqué à l’aide d’une pince hémostatique. Cette
dissection est suivie de la mise de la veine sous tension à l’aide d’une sonde
cannelée dont le dos reste contre la veine, la gouttière regardant la profondeur. Un
fil non résorbable est passé sous les portions distale et proximale de la veine. Le fil
distal règle la tension de la veine dont on incise la paroi antérieure à l’aide du
bistouri mécanique ou des ciseaux courbes sur la sonde cannelée.
Enfin ; on introduit le cathéter qui convient dans la portion proximale de la
veine que l’on solidarise à l’aide du fil non résorbable laissé en place.
L’intervention se termine par la ligature de la portion distale de la veine à
l’aide du fil non résorbable d’attente suivie de la fermeture des téguments en 1 plan
au fil non résorbable. Il faut toujours fixer le cathéter à la manière du drain pour
éviter son arrachement et bien faire le pansement.
LA COMPLICATION
C’est l’infection nécessitant l’ablation et la mise en culture du cathéter.

XIV. L A C I R C O N C I S I O N
Elle est encore appelée Posthectomie c’est à dire une résection partielle du
prépuce.
XIV.1 LES INDICATIONS

- la coutume
- le paraphimosis,
- le phimosis,
- le besoin d’esthétique.
XIV. 2 LE MATERIEL
Pour réaliser une circoncision nous disposons :

- d’une paire de ciseaux courbes,
- d’une paire de ciseaux droits,
- des 4 pinces hémostatiques genre Kelly,
- du catgut plain 3/0,
- du catgut chromé 2/0 remplacés actuellement par le vicryl,
- d’un porte-aiguille avec des aiguilles rondes et triangulaires de
petite et moyenne dimension,
- de la Xylocaïne à 0,5 ou 1% non-adrénalinée,
- du diazépam et de l’atropine,
- d’une aiguille à anesthésie sous-cutanée,
- de 2 paires de gants et avec aiguilles d’injection.
- Une seringue de 2 à 5 cc.
D’autres services disposent d’un petit appareil sous forme d’anneau que l’on
serre autour du prépuce en ayant pris soin de refouler le gland. Cet anneau tombe
avec le prépuce et ne nécessite aucun autre geste instrumental.
XIV.3 LA TECHNIQUE
Sans anesthésie, la circoncision à chaud pour les enfants de moins de 6 mois
ou sous Valium + Atropine, ou encore sous anesthésie locale non-adrénalinée
circonférentielle à la base du pénis, nous dilatons le méat prépucial pour la
découverte du gland, c’est le décalottage. Nous réclinons le prépuce jusqu’à
dépasser le sillon balano-prépucial et assurons la toilette destinée à enlever tout le
smegma à l’aide de l’eau stérile et du savon antiseptique au besoin (savon
monganga).
Le 3ème temps opératoire consiste à tirer sur le prépuce en avant avec la main
droite, le pouce et l’index gauches repoussant le gland en arrière tout en écrasant le
prépuce. On pose une pince hémostatique sur le prépuce protégeant la tête du
gland.
A l’aide des ciseaux courbes, on sectionne le prépuce ; et à l’aide de deux
pinces hémostatiques on ouvre l’orifice du fourreau prépucial restant avec sa
muqueuse après avoir contrôlé l’hémorragie.
Ce fourreau est ouvert à l’aide de ciseaux courbes jusqu’au sillon balanique

sur sa face dorsale. On résèque cette couche à 0,5 cm de son implantation tout en
épargnant le frein sur la face ventrale ; frein à partir duquel la collerette muqueuse
garde la même largeur partout (1cm). Saisir et ligaturer les vaisseaux à l’aide du
catgut chromé 3/0 ou du vicryl. Réunir par des points séparés au vicryl ou catgut
chromés 2/3, les tranches de section muqueuse et cutanée, les nœuds se faisant

sur du tissu gaze stérile qui sert de pansement. L’intervention se termine par
imbibition du pansement à l’aide du mercurochrome à l‘eau. Le tissu gaze est placé
après le premier nœud.
Les soins post-opératoires sont faits des bains de siège tièdes au

permanganate de potassium pour accélérer la résorption de l’œdème secondaire,
de l’imbibition du pansement au mercurochrome à l’eau après chaque bain jusqu’à
la chute du pansement, d’un analgésique banal genre dipyrone ou prenoxan en
suppositoire à la dose d’un suppositoire toutes les 12 heures.
Notons que les bains durent 30 minutes et se font toutes les 12 heures.
XIV. 4 LES COMPLICATIONS
- une hémorragie
- une infection.

XV. L A BIOPSIE GANGLIONNAIRE
XV.1 LE MATERIEL
- Le chirurgien disposera d’un bistouri mécanique,

- de 2 pinces de Kocher,
- de 2 petits écarteurs de Farabeuf ou à griffes ou encore d’un
petit écarteur orthostatique,
- du catgut plain 2/0 ou du vicryl, du fil non résorbable : la soie
O de préférence,
- d’une paire des ciseaux droits et courbes d’un porte-aiguille
avec une aiguilles rondes et aiguilles triangulaires.
XV.2. TECHNIQUE
Le ganglion ou un groupe ganglionnaire est abordé directement. C’est l’abord
direct de la tumeur à l’aide du bistouri mécanique. La dissection se fait autour du
ganglion de proche en proche à l’aide d’une pince hémostatique ou de ciseaux
courbes en assurant progressivement l’hémostase.
Après l’ablation de la tumeur ou ganglion, on contrôle l’hémostase et on assure la
suture en 1 ou 2 plans suivant les besoins.
XV.3 LES COMPLICATIONS

Il peut surgir une hémorragie post-op., un hématome pouvant s’infecter
secondairement.

XVI. L’ H E M O R R O I D E C T O M I E
XVI.1 LE MATERIEL
Il faut disposer d’une pince de Duval ou pince en cœur, d’un bistouri
mécanique, d’une paire de ciseaux droits, du catgut chromé 0 ou du vicryl, d’un
porte aiguille avec une aiguille ronde.
XVI. 2 LA TECHNIQUE
Il existe un certain nombre de techniques dont celle de Whitehead, celle de
Milligan utilisée dans notre département, le décaillotage, la résection sous pince
hémostatique.
a. Technique de WHITEHEAD
Elle est indiquée dans les gros bourrelets hémorroïdaires qui obstruent le
canal anal.
Le chirurgien assure une dilatation progressive de l’anus afin d’éviter le choc
réflexe ano-cardiaque. La dilatation permet de visualiser le bourrelet et de pratiquer
une anuscopie, voire une rectoscopie.
A l’aide du bistouri mécanique, on réalise une incision circulaire cutanéo-
muqueuse le plus haut possible et le plus près possible de la paroi rectale à travers
le canal anal.
L’intervention se termine après section en zone saine par la suture circulaire
de la paroi rectale à la marge anale.
Ne jamais oublier de tester le sphincter c’es à dire, votre index dans le canal
anal, vous demandez au malade de serrer les fesses comme s’il retenait les
matières, le sphincter doit serrer l’index.
Notons que l’inconvénient de cette méthode est l’apparition d’une sténose du
canal anal.
Les soins post-opératoires :
Il faut assurer les bains de siège tièdes au permanganate de potassium 30
minutes par bain et cela toutes les 12 heures jusqu’à la cicatrisation.
Ces bains accélèrent la résorption de l’œdème secondaire. Ne jamais oublier
d’administrer des anti-inflammatoires, des analgésiques, des antibiotiques s’il y a
indication, un laxatif doux genre huile de paraffine.
b. La technique de MILLIGAN
Après la dilatation anale, chaque bourrelet est saisi à l’aide de la pince de

Duval qui permet de ramener le bourrelet hors de la marge anale.
On taille une collerette cutanéo-muqueuse au bistouri mécanique suivie du
réclignement muco-cutané isolant ainsi les pédicules vasculaires que l’on ligature
par transfixion avec du catgut chromé 0 ou du vicryl monté sur une aiguille ronde. Il

faut toujours tester la tonicité du sphincter en mettant l’index dans l’anus le patient
serrant les fesses comme s’il retenait les matières, cela de la même manière que
l’on empêche la défécation.
Les soins post-opératoires restent les mêmes avec une alimentation liquide
et semi-liquide. Il vaut mieux éviter les aliments solides : la chikwange, le foufou, le
lituma, le bidia,...
Il reste indispensable d’administrer un laxatif doux : l’huile de paraffine afin
d’éviter la constipation et les selles dures pouvant faire lâcher les sutures et
entraîner les complications telle une hémorragie, une infection.
Notons que c’est la meilleure technique car elle respecte le sphincter anal et
la zone saine entre les bourrelets évitant ainsi la sténose anale probable.
c. le décaillotage
Il s’agit d’une ouverture d’un bourrelet hémorroïdaire thrombosé suivie de
l’expulsion du thrombus et du traitement post-opératoire classique : Anesthésie,
ouverture du bourrelet, évacuation du thrombus.
Il faut noter que les hémorroïdes enflammées relèvent d’abord d’un
traitement médical qui comprend les bains de siège, les antibiotiques, les anti-
inflammatoires, les analgésiques, une diète liquide et semi-liquide, un laxatif doux
genre huile de paraffine.
Le traitement chirurgical intervient après le nettoyage du terrain par le traitement
médical.
XVI.3 LES COMPLICATIONS

Il peut surgir une hémorragie secondaire, une infection si les soins post-
opératoires sont mal assurés, une sténose du canal anal, une incontinence anale.

XVII. L A TRACHEOTOMIE
C’est une intervention d’urgence qui consiste en une ouverture de la trachée

suivie de la mise en place d’une canule. La trachéotomie peut être haute ou basse
selon qu’elle se pratique sur les deux premiers anneaux de la trachée ou sur les
suivants.
Plus la trachéotomie est basse, plus elle est dangereuse. Par contre plus
elle est haute, plus elle compromet la fonction vocale.
XVII.1 LES INDICATIONS

Tout obstacle dans la trachée ou le larynx notamment un corps étranger, un
œdème de glotte, une angine phlegmoneuse, une fracture de l’os hyoïde et de la
trachée, une pénétration d’une bonne quantité de liquide, le sang par exemple, dans
les voies respiratoires, la tuberculose laryngée, les tumeurs du larynx, le tétanos.
Sous d’autres cieux, la trachéotomie est systématique chez les malades avec
tétanos.
XVII.2 LE MATERIEL
Nous utilisons :
- un bistouri mécanique,
- une sonde cannelée,
- 4 pinces hémostatiques,
- deux petits écarteurs de Farabeuf,
- une pince dilatatrice de TROUSSEAU,
- une canule,
- du catgut plain 2/0 ou du vicryl,
- du fil non résorbable,
- la soie 0 de préférence,
- un porte-aiguille avec une aiguille ronde et une aiguille
triangulaire.
La canule la plus utilisée est celle à Bec de KRISHABER d’introduction et de
nettoyage faciles. Le jeu complet comprend 8 canules.
Age Numéro Diamètre

Jusqu’à 1 an 000 6
Jusqu’à 15 mois 00 6
Jusqu’à2 ans 0 6,5
De 2 à 4 ans 1 7
De 4 à 6 ans 2 7.5
De 6 à 8 ans 3 8
Adolescent 4 8.5
Adulte 5 9
La canule convenable dans chaque cas particulier ayant été choisie, il faut la munir
de son mandrin et fixer dans ces oreilles le ruban qui la fixera solidement autour du
cou.
XVII.3 LA TECHNIQUE
Le patient en décubitus dorsal avec le cou en hyper extension, on peut
placer un coussin ou une bouteille sous la nuque.

Les repères anatomiques sont la thyroïde, la cricoïde et le manubrium. A 2
cm au-dessous de la pomme d’Adam on pratique une incision cutanée transversale
d’environ 4 cm suivant les lignes cutanées cervicales. La dissection du tissu sous-
cutané suivie du repérage de la trachée entre l’index et le pouce gauche. C’est une
structure dure, blanchâtre et annelée.
L’ouverture de la trachée se fait en Croix sur un anneau. L’index gauche ou
la pince de trousseau repère l’orifice ainsi créé et facilite l’introduction de la canule
qui glisse sur ce doigt.
Les rubans placés dans chacune des oreilles sont solidement noués derrière
la nuque. L’intervention se termine par la suture de la plaie en un plan au fil non
résorbable.
Dans le post-opératoire, il est indispensable de retirer toutes les trois heures

la canule interne afin de la nettoyer et de la plonger dans une solution antiseptique
douce.
Parfois, il est nécessaire de nettoyer et d’aspirer la trachée si les mucosités sont
abondantes.
XVII.4. LES COMPLICATIONS

Il peut s’agir d’une obstruction de la canule par les mucosités, d’une infection,
d’une expulsion de la canule malposée,...
NB : assurer le traitement de l’affection pour la quelle la trachéotomie a été
indiquée.

XVIII LE PROLAPSUS ANO-RECTAL
La chirurgie dont nous parlons dans ce chapitre concerne les enfants après
l’échec du traitement médical ; par exemple, déparasiter l’enfant, assurer une
alimentation équilibrée avec vitaminothérapie car il s’agit souvent des enfants avec
une carence protéino-calorique et faisant des diarrhées à répétition.
Chez le vieillard, le traitement est complexe et se réalise par une laparotomie
médiane ne permettant la résection du sigmoïde qui, par le séjour prolongé des
matières liées à la constipation due à l’âge finit par peser sur le rectum qui prolabe.
XVIII.1 LE MATERIEL
Il suffit de disposer d’un porte-aiguille avec une aiguille ronde et du catgut

chromé 0 ou du vicryl pour réaliser cette intervention : le cerclage anal.
XVIII.2 LA TECHNIQUE
Le malade en position gynécologique, le petit doigt gauche du chirurgien s’il

est droitier dans le canal anal, on pénètre avec le fil monté à partir d’un point fixe, on
chemine le fil entre la peau et la muqueuse jusqu’à ressortir au point de départ. On
demande ensuite à l’aide d’introduire son petit doigt dans le canal anal remplaçant
celui du chirurgien et on serre le fil autour de ce doigt de l’aide.
Le but est de créer une inflammation aboutissant à la fibrose pouvant
renforcer le sphincter. La part de temps, le fil tombe seul.
Dans le post opératoire, il faut assurer les bains de siège une diète liquide ou
semi liquide et semi-liquide, un laxatif doux (huile de paraffine), les analgésiques,
les vitamines B complexe etc.

XIX. LES INCISIONS ABDOMINALES
XIX.1 CONSIDERATIONS GENERALES
Une bonne incision de laparotomie doit remplir les conditions suivantes :

1. Donner un accès commode sur l’organe à opérer, c’est la première qualité
d’une laparotomie, celle qui passe avant toutes les autres ;
2. Réduire au minimum nécessaire le délabrement pariétal. Il vaut sectionner
une aponévrose qu’un muscle. Il vaut mieux diviser le muscle dans le sens
de ses fibres que de le sectionner (couper). Il faut éviter autant que possible
de sectionner les nerfs de la paroi : il en résulte une paralysie des faisceaux
musculaires auxquels les nerfs se distribuent et un affaiblissement de la
paroi. Ces nerfs sont obliques en bas et en dedans.
Il ne faut pas, sans nécessité sectionner les vaisseaux de quelque
importance, superficiels ou profonds. Cette section oblige à un temps
d’hémostase et a peut-être d’autres inconvénients ;
3. Se prêter aisément à un éventuel agrandissement. Si l’incision primitive ne
donne pas un jour suffisant, il ne faut pas hésiter à, l’agrandir. La bonne
incision est celle que l’on peut prolonger facilement et sans trop de dégâts
dans un sens ou dans l’autre suivant les cas ;
4. Etre de réparation facile à exécuter
La réfection soigneuse de la paroi ne doit pas dépasser dans certaines
limites raisonnables ;
5. Ne pas compromettre gravement la solidité de la paroi : certaines incisions
prédisposent manifestement à l’éventration quels que soient les soins que
l’on apporte à la suture des plans pariétaux ;
6. Se prêter aux drainages au moins dans certaines circonstances et cela à un
drainage direct et efficace ;
7. Laisser une cicatrice qui ne soit pas trop laide.
Dans ces considérations sur les incisions, il y a une hiérarchie à observer :
(1) La sécurité d’abord : c’est à dire un jour suffisant pour y voir clair afin de réaliser
commodément l’acte opératoire prévu.
(2) La solidité ensuite : il faut tout faire pour éviter l’éventration qui est une infirmité
pénible nécessitant une réintervention.
(3) L’esthétique enfin : en dernier lieu.
Dans la pratique de la chirurgie abdominale, qui est souvent une chirurgie

vitale, dirigée contre les lésions qui menacent l’existence, et comportant elle-même
des risques vitaux qui ne sont pas absolument négligeables, il ne faut pas sacrifier
la sécurité à une considération d’ordre esthétique.
Les innombrables incisions utilisées à travers la paroi abdominale peuvent
être regroupées en trois catégories : les verticales, les obliques, et les
transversales.
Nous nous occuperons surtout des incisions verticales, d’une seule transversale
et un mot en ce qui concerne l’incision oblique.

XIX. 2. LES INCISIONS VERTICALES
1. Les traces
1 la laparotomie médiane sus-ombilicale ;

2 la laparotomie médiane sus et sous-ombilicale ;
3 la laparotomie médiane sous-ombilicale ;
4 l’incision para-rectale interne haute ;
5 l’incision para-rectale externe haute ;
6 l’incision para-rectale externe basse ou incision de JALAGUIER ;
7 la laparotomie trans-rectale.
Il faut noter que les incisions para-médianes peuvent bien se tracer à gauche
également.
2. Les indications
a) La laparotomie médiane sus-ombilicale : elle permet l’exploration des viscères

de l’étage sus-mésocolique ;
b) La laparotomie médiane sus et sous-mésocolique : elle s’intéresse aux organes
de deux étages abdominaux et de la région ombilicale ;
c) La laparotomie médiane sous ombilicale : elle est utilisée dans la chirurgie de
tous les organes du pelvis.
d) L’incision para-médiane interne est une variante de la médecine, les Américains
qui l’utilisent pensent qu’elle expose moins à l’éventration ;
e) L’incision para-médiane externe : elle peut être tracée en et à droite pour
accéder aux voies biliaires ; en bas et à droite pour aborder le cæcum et l’appendice
( voie de JALAGUIER) ; en haut et à gauche pour la rate ; et en bas et à gauche
pour le sigmoïde.
-f) L’incision trans-rectale est utilisée dans l’abord direct d’une lésion (une masse,
par exemple, le foie,… )
Il est intéressant de savoir que les voies biliaires peuvent également être
abordées par une incision sous-costale droite qui est une incision oblique pouvant
être prolongée par une médiane sus-ombilicale.
Ne jamais oublier que les colons droit, transverse et gauche sont abordables
par l’incision médiane sus et sous-ombilicale qui est utile pour toute laparotomie
exploratrice.
Les colons droit et gauche peuvent également être soignés par les
laparotomies transrectale et para-rectale .Les mêmes incisions sont valables pour le
foie et la rate.
3. La technique :
1° L’INCISION MEDIANE SUS-OMBILICALE :
a) Premier temps : Incision cutanéo-sous-cutanée au bistouri mécanique.

b) Deuxième temps : Incision de l’aponévrose par une boutonnière au bistouri
mécanique juste au-dessus de l’ombilic afin de ne pas s’égarer dans la gaine d’un
droit car c’est là où les droits s’écartent. La boutonnière réalisée, nous saisissons
chacune des lèvres avec une pince de Kocher, l’aide d’un côté, le chirurgien de
l’autre. On introduit par la boutonnière les ciseaux à bouts ronds fermés par la
boutonnière sous la face profonde de l’aponévrose séparant celle-ci du péritoine.

La section de l’aponévrose s’effectue ainsi en toute sécurité jusqu’à
l’appendice xiphoïde en glissant l’une des branches des ciseaux entre la face de
l’aponévrose et le péritoine.
c) Troisième temps : incision du péritoine. De sa pince chirurgicale à disséquer, le
chirurgien soulève fortement la lèvre aponévrotique de son côté et près de
l’ombilic ; l’aide, d’une pince de Kocher soulève fortement la lèvre opposée. La paroi
étant ainsi soulevée, décollée des viscères, on incise la graisse jaune et molle dans
la partie inférieure de l’incision, le chirurgien saisi le péritoine de son côté à l’aide
d’une pince hémostatique, l’aide s’exécute de la même manière de son côté, si non
le chirurgien lui-même. Les deux intervenants soulèvent le péritoine ainsi saisi,
l’index et le pouce droits du chirurgien expriment vers la cavité abdominale le
contenu qui peut être dans la calotte ainsi réalisée. A l’aide du bistouri mécanique
ou des ciseaux courbes, on pratique une boutonnière. Dans cet orifice, le chirurgien
introduit l’index et le médius en direction de l’ombilic .ces deux doits soulèvent la
paroi et s’écartent pour livrer passage aux ciseaux qui incisent le péritoine jusqu’à
l’angle inférieur de la plaie.
L’agrandissement vers le haut est facilité par l’introduction de l’index du

chirurgien recourbé en crochet, l’aide exécutant la même manœuvre de son coté,
les deux index soulèvent la paroi permettant ainsi la division de la graisse sous
péritonéale et le péritoine sans danger. Il vaut mieux savoir que certains chirurgiens
incisent le péritoine au bistouri mécanique.
Noter que l’hémostase doit être soigneuse et se pratique à deux moments au catgut
plain 2/0 ou 3/0 au niveau du tissu cutané et du péritoine si possible ; le vicryl est
utilisé actuellement.
La prolongation en sous-ombilical se fait aisément en contournant l’ombilic à
gauche pour éviter de sectionner le ligament rond. L’hémostase des vaisseaux péri-
ombilicaux sera soigneuse.
2° L’INCISION MEDIANE SUS ET SOUS-OMBILICALE
Elle réunit les deux incisions sus et sous-ombilicales en contournant l’ombilic

par la gauche.
3° L’INCISION MEDIANE SOUS-OMBILICALE
Premier temps : incision verticale cutanéo-sous-cutanée au bistouri mécanique

débutant à 2cm du bord supérieure de la symphyse pubienne, se dirigeant vers
l’ombilic qu’elle peut atteindre et en cas de besoin, dépasser en le contournant à
gauche.
Dans cette région la peau est fine et doublée d’une couche graisseuse importante
surtout à la partie inférieure de la plaie.
Deuxième et troisième temps : incision de l’aponévrose et du péritoine .La tactique

opératoire reste la même. L’interstice entre les deux muscles droits est facilement
mis en évidence près de l’ombilic.
L’incision du péritoine peut et doit s’arrêter à plusieurs cm au dessus de la
symphyse pubienne, sous peine de diviser inutilement les artérioles qu’il faudrait
ligaturer et même de menacer la vessie.
Notons que l’hémostase toujours soigneuse concerne le tissu cellulo-
graisseux ou le tissu cellulaire sous-cutané et la tranche péritonéale parfois.

4° LES INCISIONS LATERALES OU PARA MEDIANES
a) Sur le bord interne du muscle droit : L’incision cutanée se fait à 1cm de la ligne
médiane. On ouvre ensuite la gaine du droit de l’abdomen. On libère son bord
interne à la pince hémostatique, on le récline en dehors sous un écarteur et on
incise le feuillet postérieur adhérant au péritoine à une bonne distance de la ligne
médiane. Cette incision prédispose parait-il, moins à l’éventration que la
laparotomie médiane sus-ombilicale. Elle est souvent utilisée en Amérique, peu
utilisée en France, pas utilisée chez-nous.
b) Sur le bord externe du muscle grand droit : L’utilisation de temps en temps
chez-nous, l’incision cutanée se fait un peu en dedans du bord externe du muscle
grand droit. On incise un peu en dedans le feuillet antérieur de la gaine des droits,
on récline le muscle en dedans et l’aide le maintient par un écarteur.
A 2cm en dedans du bord externe de la gaine, on incise le feuillet postérieur

de la gaine en se rappelant que le péritoine y est toujours presque intimement
adhérant et qu’ainsi on ouvre toujours d’un seul coup les deux lames. Si l’on
n’opère bas, il faut avoir le soin d’éviter la blessure des vaisseaux épigastriques à
la paroi postérieure de la gaine.
Ces laparotomies sur le bord du droit présentent certains avantages : ne

divisant aucune nappe musculaire, elles sont peu profondes et à peu près
exsangues, vite tracées et vite suturées, bénignes. Mais elles présentent un gros
inconvénient : celui d’affaiblir la paroi.
Les muscles grands droits de l’abdomen sont innervés par les filets de 6
derniers nerfs intercostaux. Or ces filets abordent ces muscles par étage le long de
leur bord externe. La section de ces nerfs entraîne une paralysie et une
dégénérescence du segment musculaire énervé et la tendance à l’éventration dans
les cas où l’incision atteint certaines dimensions. Il faut aussi les éviter dans la
chirurgie des lésions suppurées, de crainte d’ensemencer la gaine du muscle grand
droit.
c) A travers le muscle grand droit : C’est la laparotomie trans-rectale utilisée par

les Anglo-saxons comme la coeliotomie médiane ici chez nous, avec les mêmes
indications.
1er temps : incision cutanée verticale à presque mi-distance entre les bords interne
et externe du muscle grand droit.
2ème temps : incision du feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit.
3ème temps : Dissociation des fibres de ce muscle sur toute la hauteur de la plaie.
4ème temps : Incision du feuillet postérieur de la gaine et du péritoine.
XIX.3. LES INCISIONS OBLIQUES
Elles sont nombreuses, mais nous ne décrivons q’une seule : l’incision de

Mac Burney.
1) Indication : cette laparotomie est utilisée pour aborder le cæcum et l’appendice.
Elle permet également l’exploration des annexes droites de l’utérus au doigt.
2) technique :
1er temps : incision cutanéo-sous-cutanée au bistouri mécanique à l’union du 1/3
externe et 1/3moyen de la ligne droite reliant l’épine iliaque antéro-supérieure droite
à l’ombilic. Sa longueur est d’environ 4cm.

2ème temps : incision de l’aponévrose du grand oblique.
Elle se fait de la même manière que dans les autres laparotomies, sauf qu’ici, la
branche profonde des ciseaux chemine entre la face profonde de l’aponévrose et le
muscle transverse petit oblique.
3ème temps : la dissociation de fibres musculaires à l’aide d’une pince hémostatique
ou des ciseaux courbes à bouts ronds. Le chirurgien dissocie dans leur sens les
fibres des muscles transverse et petit oblique.
4ème temps : incision du péritoine, l’aide maintenant les fibres musculaires écartées
à l’aide des écarteurs de Farabeuf,le chirurgien saisie entre deux pinces
hémostatiques opposées le péritoine qui est souvent doublé du feuillet
aponévrotique postérieure de recouvrement musculaire. Le chirurgien et son aide
soulèvent le péritoine pour le dégager des viscères ; à l’aide de l’index et du pousse
droits, le chirurgien vérifie l’absence d’un viscère quelconque dans la calotte
péritonéale sous traction. L’incision se fait aux ciseaux courbes ou au bistouri
mécanique. La technique opératoire reste la même et l’hémostase doit être
soigneuse et à deux niveaux, parfois à trois niveaux au catgut plain ou vicryl 2/0 ou
3/0.
2 .Incision de KOCHER :
commence en dessous de l’appendice xyphoïde et s’étend latéralement au
travers des toutes les couches tissulaires, 2 cm sous le rebord costal et
parallèlement à lui. Elle permet d’accéder à la vésicule biliaire.
3. Incision thoraco-abdominale gauche.
4.
Il faut savoir que les incisions obliques utilisées pour la chirurgie des
hypochondres ont l’inconvénient de sectionner les muscles et les filets nerveux
moteurs de la paroi qu’elles croisent perpendiculairement.
XIX.4 LES LAPAROTOMIES TRANSVERSALES.

.
Elles ont à leur actif :
1) une excellente exposition ;
2) une grande possibilité d’agrandissement ;
3) un grand délabrement, mais en fait, elles coupent moins les nerfs que les
verticales non médianes, et si elles coupent plus de vaisseaux, elles sont
aussi du même fait plus vascularisées, donc plus aptes à cicatriser que
toutes les médianes ;
4) une facilité de réparation, car avec une bonne anesthésie, elles se ferment
sans tension.
Les statistiques signalent une parfaite cicatrisation, des rares cas
d’éventration et pas d’éviscérations ;
5) un confort post-opératoire paraissant meilleur que dans les verticales ; en
particulier au niveau du creux épigastrique où la plaie est sous- tension
moindre, moins douloureuse, la toux est donc plus facile et les complications
pulmonaires plus rares, le lever précoce parait également facilité, enfin la
position assise diminue la tension et par conséquent la douleur ;
6) une rareté d’élargissement secondaire de la cicatrice cutanée assez
fréquente dans les médianes, surtout sous ombilicales.
Elles ont comme inconvénient :

1. une plus longue durée de réparation pariétale ;

2. un danger d’une mauvaise cicatrisation des muscles droits
perpendiculairement sectionnés à leur axe. Mais, l’expérience ne semble pas
confirmer cette crainte.
L’expérimentation sur le chien met en évidence qu’en deux mois la cicatrisation
est d’une grande solidité avec une grande réhabilitation histologique par des
cellules conjonctives en traînées issues de deux extrémités musculaires. Le
résultat se présentera tout au plus sous l’aspect d’une insertion aponévrotique
supplémentaire.
Il existe plusieurs types d’incisions transversales pouvant être droites ou
curvilignes ; nous n’en décrirons qu’une seule : l’incision transversale de
pfannenstiel.
*L’INCISION TRANSVERSALE DE PFANNENSTIEL :
1° les avantages :
a. la possibilité de vérification simultanée de l’appendice et des annexes ;
b. la possibilité de réaliser la résection du nerf pré sacré ;
c. la possibilité d’associer une cure de hernie ;
d. la solidité de la cicatrice par rapport aux médianes sous ombilicales, les
efforts abdominaux brusques s’exerçant surtout au niveau de l’ombilic ;
e. la rareté d’éventration, post-opératoires ;
f. la rareté des adhérences pariétales, paraît-il ;
g. elle reste esthétique si elle n’est pas élargie.
2° Les inconvénients :
a. la blessure de la vessie si l’intervention se déroule avec une vessie pleine ;
b. la lenteur d’exécution puisque l’hémostase doit être parfaite.
3° les indications :
a) Les interventions sur l’utérus notamment pour les myomes, les
fibromyomes, le cancer du col, les prolapsus génitaux ;
b) Les interventions sur les annexes pour les tumeurs tubaires et ovarienne, la
G.E.U. non rompue ou organisée, la chirurgie de la stérilité notamment la
plastie tubaire ;la résection du nerf pré-sacré constitue une indication majeure.
4° les contre-indications :
1. ablation de toute tumeur dépassant une ligne horizontale passant à 3cm
au-dessous de l’ombilic ;
2. le pyosalpinx et les infections aiguës ;
3. la césarienne à cause du risque d’anoxie fœtale prolongée ;
4. le grossesse extra-utérine rompue.
5° La technique :
L’incision cutanée se trace à 2cm au-dessus du bord supérieur du pubis.
L’aponévrose est incisée à 1cm plus haut que l’incision cutanée de façon que les
deux incisions soient décalées. Après le décollement de la gaine des droits, les
muscles sont séparés et le péritoine est incisé verticalement, ce qui différencie le
Pfannestiel de l’incision de Bardenheuer assez courante aux USA et qui consiste à
sectionner horizontalement les droits.

XX. L’HYDROCELE VAGINALE
Définition
C’est un épanchement séreux entre les deux feuillets de la vaginale
testiculaire due à une vaginalite.
XX.1 LE MATERIEL :
La cure d’hydrocèle nécessite :
- un bistouri mécanique,
- six pinces hémostatiques,
- deux pinces de Kocher,
- une paire de ciseaux,
- courbes, un porte-aiguille,
- une paire de ciseaux droits,
- une aiguille ronde et une aiguille tranchante,
- du catgut plain2/0 et3/0 ou du vicryl,
- du fil non résorbable la série 0 de préférence,
- du catgut chromé 0 ou du vicryl,
- un drain lamellaire si possible.
XX.2 LA TECHNIQUE :
Par une incision scrotale, on aborde directement la tumeur en ouvrant ainsi
la peau scrotale et les tuniques superficielles du testicule, notamment la fibreuse,
les fibres crémastériennes, extériorisant la vaginale que l’on incise du côté opposé
au testicule et à l’épididyme. On prend toujours soin de faire bomber la vaginale à
travers l’incision scrotale qui est verticale et l’incision de la vaginale se fait après
l’avoir séparée d’autres tuniques testiculaires. La vaginale incisée et l’épanchement
liquidien vidé, on applique l’une des techniques suivantes :
1. Le retournement
La vaginale est retournée et suturée en surjet derrière l’épididyme réalisant
la situation anatomique semblable à une vue de profil pour le testicule et
l’épididyme. La suture se fait au catgut chromé 0, mais actuellement le Vicryl est
utilisé à la place du fil catgut. L’intervention se termine par la pause d’un drain
lamellaire intra-scrotal si indiqué et la suture de la paroi scrotale en un plan au fil
non résorbable ou en deux plans pour certains.
2. La résection-retournement
Elle est réalisée de la même façon que la précédente. Mais le retournement
se fait après la résection d’une partie de la vaginale afin de diminuer sa surface. Le
but est de diminuer la surface sécrétante de la vaginale.
3. La technique de LORD

Elle consiste en une plicature de la vaginale à l’aide du catgut chromé 0, mais
actuellement du Vicryl aboutissant ainsi à la diminution de la surface de la vaginale.
*La ponction : Elle consiste à vider le liquide à l’aide d’un trocart .C’est un
traitement palliatif et la récidive est de règle.
Comment la faire ?
Bien faire saillir la poche par pression de la main gauche, puis enfoncer le
trocart d’1cm environ dans la partie la plus saillante et opposée au testicule et à
l’épididyme.
La ponction est souvent suivie de l’injection d’une solution irritante qui
déterminera une adhérence cicatricielle de deux feuillets de la séreuse. Les
solutions modificatrices sont par exemple : 20cc de Novocaïne à 1/200 à laisser
5minutes, bien malaxer, puis aspirer. Ensuite une ou deux ampoules de Sclérena
hydrocèles qui est un chlorohydro-lactate double de quinine et d’urée. Il faut noter
que nous ne procédons jamais à la ponction ; une fois le diagnostic d’hydrocèle
posé, nous préparons le malade pour une intervention chirurgicale. Il indispensable
de savoir que l’hydrocèle peut également être abordée par voie inguinale, surtout si
elle est accompagnée d’une hernie, c’est l’hydrocèle communiquant chez l’enfant.
XXI.3 LES COMPLICATIONS
Elles peuvent arriver après une cure d’hydrocèle : une hémorragie due à une
hémostase imparfaite, un hématome secondaire, une infection, un étonnement
testiculaire se traduisant par un gonflement douloureux du testicule suite aux
manipulations intempestives.
Ainsi, le traitement post-opératoire comprendra :
la suspension du scrotum, les antibiotiques à cause de la vaginalite, les anti-
inflammatoires et les analgésiques.
Si l’intervention est réalisée sous anesthésie rachidienne, le malade s’alimentera
normalement, sauf en cas de l’abord inguinal où il faut éviter les repas copieux ou
pouvant induire une constipation.
L’ablation d’un fil sur deux se fait au 7ème jour, le reste des fils est enlevé au
9ème jour et le patient sort de l’hôpital s’il n’y a pas de complications. Certains
chirurgiens enlèvent tous les fils au 7ème jour.


XX I. LES HERNIES
Définition :
C’est une issue spontanée, temporaire ou permanente, d’une partie ou de la
totalité d’un ou des plusieurs viscères hors des limites de la cavité les contenant, au
travers d’une zone de faiblesse anatomiquement prévisible et parfois favorisé par
une prédisposition congénitale ou acquise.
I. LE MATERIEL
 la trousse d’une cure de hernie comprend un bistouri mécanique,

 6 pinces hémostatiques,
 4pinces de Kocher,
 4 entérostats,
 2 écarteurs de Farabeuf,
 une paire des ciseaux courbes,
 une paire des ciseaux droits,
 un porte-aiguille,
 une aiguille ronde et une aiguille triangulaire,
 du catgut plain 3/0 ou 2/0,
 du catgut chromé 0, 1, 2 remplacé actuellement par le vicryl,
 du fil non résorbable,
 la soie 0et 1 de préférence : 2 ou 3 paires des gants.
II. LES TYPES DE HERNIES
II.1. Les hernies inguinales :
a. Anatomie du canal inguinal :
Déjà connue ; nous ne rappellerons que le contenu du canal inguinal, contenu

devant être respecté lors d’une cure de hernie inguinale.
Le canal inguinal contient le cordon spermatique chez le sujet masculin ou le
ligament rond chez le sujet féminin ainsi que les rameaux génitaux des nerfs
abdomino-génital et génito-crural.
Chez le sujet masculin, le cordon est engaîné par le prolongement du fascia
transversalis. Le rameau génital des abdomino-génitaux descend en avant du
cordon et de sa gaine ; celui du génito crural descend en arrière. C’est également
en arrière du cordon et de sa gaine que chemine l’artère, branche de l’épigastrique.
Suivant le siège du collet, on distingue 3 variétés des hernies inguinales :
1. La hernie oblique externe

Elle siège dans la fossette inguinale en dehors de l’artère
épigastrique. Le sac est dans la fibreuse commune du cordon,
généralement en avant des éléments du cordon.
2. La hernie directe
Plus rare, dans la fossette inguinale moyenne, en dedans de
l’artère épigastrique, entre celle-ci et le cordon fibreux de l’artère
ombilicale. Le sac est indépendant du cordon.

3. La hernie oblique interne
Exceptionnelle, entre le cordon fibreux de l’artère ombilicale et
l’ouraque. Il est également utile de savoir que parmi les hernies
obliques externes, on distingue en pratique :
- les hernies à canal fermé ; qui ont un sac dont le fond est à un niveau
variable sur le trajet du cordon.
- les hernies à canal ouvert ; qui n’ont pour ainsi dire pas de fond, leur
cavité communique quelquefois à plein canal avec la cavité de la
vaginale du testicule.
La distinction entre les hernies congénitales et les hernies acquises
présente un intérêt du point de vue technique surtout chez les enfants.
b. La cure de la hernie inguinale :
1. les principes
Ils comprennent obligatoirement :
- l’oblitération haute du sac et la réfection de la paroi musculo-aponévrotique. Ce
sont les deux temps essentiels de l’intervention.
- le sac : on ne se contente pas de l’oblitérer à sa partie haute, on le résèque
également ;
- la paroi : on la reconstitue au moyen de deux plans musculo-aponévrotiques de la
région, notamment l’aponévrose du grand oblique qu’il est indispensable de fendre
pour accéder aux parties hautes du sac et qu’il faut bien restaurer ensuite ; le
tendon conjoint en haut et le bord postérieure de l’arcade crurale en bas suturés l’un
à l’autre, ces deux formations effacent le défaut, le point faible de la paroi
postérieur du canal inguinal. Dans certains cas, cette plastie selon Bassini
nécessite une myoplastie ou une hétéroplastie. Elle ne se pratique pas chez les
petits enfants où la ligature du sac suffit.
2. La technique :
er
1 temps : Incision cutanéo-sous-cutanée
Deux repères osseux, en bas l’épine du pubis et en haut l’épine iliaque antéro-
supérieure. On trace une incision inguinale à 2cm de l’arcade crurale. L’incision part
de l’ »épine du pubis vers l’ l’épine iliaque antéro-supérieure qu’elle n’a pas besoin
d’atteindre. La 2/3 du trajet suffit le plus souvent.
2ème temps : Ouverture du canal inguinal

L’aponévrose du muscle grand oblique est mise en évidence en écartant la peau et
le tissu cellulo-graisseux sous-cutané à l’aide de deux écarteurs de Farabeuf
totalement dissocié en bas par la hernie, elle est bien reconnue en haut à l’angle
supérieure de la plaie par ses fibres qui sont parallèle à l’incision.
On repère l’orifice externe du canal parfois en s’aidant de l’index, ce dernier
partant du pubis, entre dans une dépression située au-dessus et en dehors de
l’épine du pubis et dont le contour supérieur et externe est franchement tranchant.
C’est dans cet axe et à l’aide des ciseaux courbes à bouts ronds que l’on incise
l’aponévrose.
Il est nécessaire de disséquer la face profonde de chacune des berges de
l’aponévrose à l’aide d’un tampon monté sur pince ou au doigt de façon à mettre en
évidence en dehors l’arcade crurale, en dedans le tendon conjoint. Il ne faut pas
chercher à isoler l’arcade car elle adhère à la gaine des vaisseaux iliaques externes.
Le bord externe du tendon conjoint doit être libéré de la graisse pré-péritonéale. Ce

tendon fait suite aux corps charnus du petit oblique et du transverse se dirigeant
vers l’épine pubienne.
3ème temps : Libération du cordon, pour éviter les lésions des vaisseaux
spermatiques, il vaut mieux libérer le cordon par la manœuvre suivante : l’index
replié en crochet s’insinue derrière le cordon et cheminant au contact de l’épine du
pubis le ramène vers la plaie opératoire où il est placé sur un écarteur de Farabeuf
dont les valves sont tournées vers le haut. Il faut libérer la face profonde du cordon,
les fibres du crémaster jusqu’à l’orifice profond du canal inguinal.
4ème temps : Ouverture et résection du sac herniaire, le cordon spermatique pris

entre l’index et le pouce gauches près de l’orifice profond du canal inguinal, il faut
égrener tous les éléments du cordon à savoir : le plexus veineux, le déférent,
l’artère spermatique, jusqu’à ce que l’on aperçoive le sac que l’on incise sur un pli
formé entre deux pinces hémostatiques en toute sécurité.
Ne jamais perdre de vue les formations graisseuses d’allure lipomateuse, le

lipome prè-sacculaire qui peuvent en imposer pour un sac, car elles se développent
en suivant l’axe du cordon depuis l’orifice profond.
Les sacs volumineux qui s’étalent à l’évidence ne posent pas de problème.

Par contre, il est des sacs qu’il faut chercher avec patience soit par ce qu’ils sont
très minces, soit qu’ils ne font que montrer leur fond à l’orifice profond du canal
inguinal. Toutes les formations graisseuses doivent être disséquées, isolées et
réséquées sous couverture d’une ligature hémostatique. L’examen de leur tranche
de section prouve bien qu’il ne s’agit pas d’un sac.
Le sac disséqué est finalement réséqué sous couvet d’une ligature

transfixante au catgut chromé 0 ou au vicryl actuellement à sa base ou collet. Cette
ligature se fait après vérification du non embrochage d’une quelconque structure
abdominale. Si la dissection a été suffisante, on voit le moignon du sac qui se
rétracte à la face profonde du tendon conjoint ou des masses musculaires.
5ème temps : La réfection de la paroi, nous avons choisi pour type, la plastie selon
Bassini qui consiste à renforcer la paroi postérieure du canal inguinal en suturant le
tendon conjoint à l’arcade crurale en arrière du cordon spermatique par des points
séparés au fil non résorbable, la soie 0, 1 ou 2 de préférence. Pour sa meilleure
exécution, le cordon toujours supporté par l’écarteur de Farabeuf ou un lac de
tampon déroulé maintenu par une pince hémostatique ou une pince de Kocher est
attiré vers le bord externe de la plaie opératoire permettant d’avoir l’accès
directement et en arrière du cordon à l’arcade crurale et au tendon conjoint.
Attention :
*L’arcade crurale doit être pris dans sa totalité avec la pince à disséquer chirurgicale
et attirée vers le haut par une pince de Kocher pour éviter la blessure des vaisseaux
fémoraux.
*Le tendon conjoint est pris largement en mordant si besoin est sur la gaine des
droits; surtout en bas où ces deux éléments se confondent. Les points seront
distants d’un cm le premier point est placé au niveau de l’épine du pubis.
*En bas, il est essentiel de mordre sur le tissu fibreux de l’épine du pubis. Il ne doit
subsister aucun hiatus.
*En haut, il faut récliner le cordon spermatique vers le haut afin de ne laisser qu’un
espace suffisant pour son passage.

Il est bon de placer un point au-dessus du cordon spermatique entre l’arcade crurale
et le tendon conjoint de façon à rétrécir au maximum l’orifice profond du canal
inguinal. L’aponévrose du grand oblique est suturée devant le cordon au catgut
chromé 2 ou actuellement au vicryl. Nous avons l’habitude de suturer cette
aponévrose devant le cordon.
6ème temps : La fermeture de la peau au fil non résorbable sans ou avec suture du
tissu graisseux sous cutané au catgut plain 3/0 ou 2/0 ou encore actuellement au
vicryl. Le pansement est assuré sans difficulté. Dans le temps, la crainte d’un
saignement en nappe faisait utiliser le sac de sable anciennement utilisé pour
assurer la compression. Il n’est plus d’usage car l’hémostase parfaite est à
rechercher.
3. les incidents opératoires
a) blessure de l’artère spermatique ou du déférent ; une lésion de l’artère

spermatique est suivie d’un gonflement testiculaire douloureux qui laisse place
peu à peu à une atrophie de la glande dans les suites opératoires.
b) La blessure de la veine, beaucoup plus rarement de l’artère fémorale : c’est le
seul incident ou accident dramatique. La cause est la suivante : le chirurgien
embroche la veine fémorale en voulant charger l’arcade crurale sur l’aiguille. Le
sang envahit le champ opératoire malgré le tamponnement. Il ne faut surtout
pas poser les pinces hémostatiques à l’aveugle. Ce serait le seul moyen de
rendre les lésions irréversibles en accentuant les déchirures de la paroi
veineuse.
Un seul geste s’impose : c’est la section de l’arcade crurale suivie de la
dissection de la veine fémorale pendant que l’aide assure l’hémostase par
compression digitale. On pourra alors réparer la paroi veineuse par une suture à
points séparés.
c) La plaie du tronc artériel ilio-fémoral : il s’agit toujours de l’embrochage de
l’artère par l’aiguille. La réparation immédiate est facilitée par l’ouverture de
l’espace de Bogros par section de l’arcade crurale sous le couvert d’une
hémostase par compression digitale, sinon le transfert en milieu spécialisé
s’impose pour éviter la mort ou l’amputation. Le meilleur traitement de ces plaies
artérielles est préventif éviter d’utiliser les aiguilles de REVERDIN, et se
contenter des fines aiguilles serties et rondes. Mais l’essentiel reste la meilleure
prise de l’arcade crurale que l’on tire vers le haut pour la dégager des vaisseaux.
d) La blessure de la vessie : une corne de la vessie peut glisser dans les hernies
directes et la vessie peut ainsi être ouverte par erreur à la place du sac. Pour
éviter cette faute, il faut se souvenir :
1. que la vessie est recouverte d’une couche abondante de tissu
graisseux et q’il faut donc se méfier chaque fois qu’en disséquant un
collet de sac, on trouve de la graisse en abondance ;
2. que la vessie a une couleur rosée tandis que le sac herniaire a une
couleur blanchâtre ;
3. que la vessie a une paroi plus épaisse que ne l’est ordinairement le
sac herniaire ;
4. que la vessie saigne quand on l’incise, alors que la paroi du sac est
peu vascularisée
Si la faute est commise, il faut s’en apercevoir :
1° la surface interne d’un sac est lisse et séreuse. Celle d’une vessie
est veloutée, rosée, muqueuse ;

2° de l’urine peut s’écouler immédiatement par l’incision ;
3° s’il persiste quelque doute, le doigt introduit dans l’incision finit par le
lever.
La blessure vésicale reconnue, il faut suturer la vessie en deux plans,
poser une sonde par voie urétrale à demeure pendant deux semaines. La sonde
sera surveillée comme chez tout malade urinaire (fonctionnement, rinçage, sédatifs,
antibiotiques, antiseptiques urinaires...).
4. Les suites opératoires

Généralement simples ; le lever peut se faire le soir,, sinon le lendemain
de l’intervention avec la reprise de l’alimentation si l’intestin n’était pas
intéressé ;
L’ablation d’un fil sur deux se fait au 7ème jour ; le reste des fils s’enlèvent
au 9ème jour. Certains chirurgiens enlèvent tous les fils au 7ème jour.
5. Les complications :
Elles sont de deux ordres ;
a) les complication bénignes : l’ecchymose du pénis et du scrotum, l’hématome
de la paroi à évacuer avec un maximum d’asepsie pour éviter l’infection de la
plaie ;
b) les complications majeures :
1° les signes d’une atélectasie pulmonaire surtout si la cure était bilatérale.
Cet accident est l’apanage des fumeurs et il est marqué par une forte
hyperthermie qui alarme. Les antibiotiques à élimination bronchique, les
exercices respiratoires, une évacuation régulière des bronches en viennent
facilement au bout.
2° la phlébite : est une complication beaucoup plus fâcheuse. Elle résulte de
la compression de la veine fémorale par les sutures ;
3° l’infection post-opératoire de la plaie ;
4° la fistule urinaire vésico-cutanée si la blessure a été méconnue.
En matière de technique pour une cure de hernie inguinale, on distingue deux
groupes :
a) les techniques sans prothèse : la technique de BASSINI, de MAC VAY et de
SHOULDICE. En absence de prothèse, la meilleure technique est celle de
SHOULDICE ;
b) les techniques faisant appel à une prothèse genre MARLEX ou
polypropylène de 8 x16 cm de dimension ; la technique de LICHTENSTEIN , de PLUNG
selon RUTKOV ,de STOPPA et RIVES, de POULQUEN, la technique de PLUNG utilise un
bouchon pour fermer le canal inguinal.
II.2 La hernie crurale ou fémorale ou Hernie de Laugier :
a). Considérations générales

La hernie crurale est recouverte par la peau, par un tissu cellulaire
abondant et quelques fois par l’aponévrose.
Les rapports importants pour le chirurgien sont :
1. la grosse veine fémorale qui est contre le flanc externe de la hernie ;
2. le cordon spermatique chez le sujet masculin au-dessus et en avant
du collet dont le sépare l’arcade crurale ;
3. la fameuse anastomose entre l’artère épigastrique et l’artère
obturatrice qui passe derrière le ligament de GIMBERNAT.

La hernie fémorale est plus fréquente chez le sujet féminin que le masculin et sort
de l’abdomen par l’anneau crural pour pénétrer dans la racine de la cuisse au
niveau du triangle de SCARPA.
b) Les principes de l’intervention.
Ils demeurent les mêmes que dans la hernie inguinale.
c) La technique
Elle utilise deux voies d’abord, la voie inguinale déjà décrite et la voie
crurale élargie ; c-à-d une incision verticale abordant la masse et empiétant de 3cm
sur l’abdomen, elle sectionne l’arcade crurale.
Dans la voie crurale, la veine fémorale doit être protégée en la
maintenant vers le dehors à l’aide d’un écarteur de Farabeuf.
La réfection de la paroi se fait en passant du fil non résorbable dans le
ligament de COOPER qui est trop profond et masqué par la graisse. Ces fils sont
conduits au ras de l’os, la branche horizontale du pubis en plein périoste. Trois fils
suffisent en général ; le plus interne placé contre le ligament de GIMBERNAT et le
plus externe à aplomb du bord de la veine qui reste l’organe le plus dangereux.
Ces fils sont ensuite passés dans le plan musculo-aponévrotique pariétal :
le tendon conjoint.
Les nœuds réalisés doucement et progressivement sur ces trois fils assurent
un abaissement en masse de la paroi.
La suture de l’arcade est facultative car son incision s’efface par la traction des
fils. L’intervention se termine par le capitonnage du tissu sous-cutané suivi de la
fermeture cutanée et du pansement.
d) Les incidents opératoires : plaies vasculaires.
e) Les complications post-opératoires.
Il peut s’agir d’une hémorragie, d’un hématome ou d’une infection de la
plaie opératoire.
Notons que la voie crurale est appelée la voie de LYTLE. La voie inguinale est
utilisée surtout si une prothèse est indiquée.
II.3 La hernie ombilicale
 Les considérations générales : L’ombilic est constitué essentiellement d’un

anneau fibreux, l’anneau ombilical doublé superficiellement de la peau et
profondément du péritoine et du fascia sous péritonéal ; en ce point fascia
ombilcalis.
 Les principes de l’intervention : Ils restent identiques pour toute les
hernies :
 La technique :
1er temps : Une incision cutanée circonscrivant le pourtour gauche de l’ombilic.
Cette incision peut se prolonger en sus ou sous ombilical selon le besoin. La
petite incision est indiquée pour les petites hernies.
2ème temps : La dissection de la peau cutanée permet la mise en évidence du
sac, sa base circulaire demeurant dans le fond de la plaie. Si une frange
épiploïque adhère au sac, elle est libérée.
3ème temps : La fermeture de l’anneau ombilical se fait en un plan
horizontalement par points séparés aux fils non résorbables. Le soie 0 de
préférence prenant toute l’épaisseur de l’anneau ombilical et du péritoine qui y
adhère. Si la hernie est un peu volumineuse, certains chirurgiens posent un
drain lamellaire pour éviter la formation d’un hématome sous ombilical.
L’intervention se termine par la suture de la peau et le pansement.

 Les suites opératoires : sont simples : Le lever est précoce, l’ablation des
fils au 7ème jour.
 Les complications post opératoires : il n’y en a pratiquement pas à redouter
si ce n’est l’hématome ou l’infection de la plaie opératoire.
II. 4. La hernie de la ligne blanche :

Elle est de siège sus ombilical le plus souvent :
er
1 temps : une incision verticale abordant directement la ….
2ème temps : la dissection du sac ou le plus souvent du lipome pré-sacculaire.
3ème temps : la réduction du sac ou sa résection s’il est important ; et on suture
l’aponévrose en paletot (superposé) au fil non résorbable la soie O de préférence.
Le reste de la paroi est fermé en même temps au fil non résorbable. Les
suites opératoires restent simples et l’ablation des fils se fait de la même manière au
septième et au neuvième jour.
D’autres types des hernies de la paroi abdominale, existent, notamment la

hernie de Spiegel, la hernie lombaire, les hernies ischiatiques et les hernies
obturatrices.
II. 5. La Hernie étranglée :

L’étranglement herniaire siège habituellement au niveau du collet, la hernie
inguinale surtout. Pour lever l’étranglement il faut débrider en incisant l’anneau
d’étranglement au collet. Il faut éviter d’obtenir la réduction de la hernie avant
l’ouverture du sac.
Cela permet de voir directement sous les yeux les viscères en souffrance.
La libération de l’anneau d’étrangement avant l’ouverture du sac entraîne la
réduction de la hernie suivie de la réintégration des viscères dans la cavité
abdominale rendant ainsi problématique l’inspection des organes qui étaient
étranglés.
Le matériel et les techniques restent les mêmes dans la cure de toute hernie.
Cependant les pinces pour résection intestinale ou Entérostats s’ajoutent à ce
matériel.
Il faut chercher infarcissement, une nécrose, une perforation ou une nécrose
– perforation.
Pour ce faire, la vitalité d’une anse intestinale est signée par sa coloration rose et la
reprise du péristaltisme, une à deux minutes après le débridement du collet.
Trois tests permettent de juger de la vitalité de l’anse intestinale :
(i)° L’usage du sérum physiologique tiède ; l’anse étranglée dont la viabilité est
douteuse sera recouverte d’une compresse abdominale que l’on imbibe du sérum
physiologique tiède ; 2 à 5 minutes après, la coloration rose réapparaît et le
péristaltisme reprend si l’anse est viable.
(ii)° L’usage de la Xylocaïne à 1% : L e chirurgien injecte 2 à 3 environ 5cc de
xylocaïne 1% dans les mésentères de l’anse suspecte. 2 – 5 minutes après l’anse
se recolore si elle est viable ; les artérioles mésentériques battent et péristaltisme
reprend.
(iii)° La chiquenaude : Il vaut mieux savoir qu’un coup donné avec le doigt du
milieu plié et raidi contre le pouce est détendue brusquement sur une anse
intestinale stimule cette dernière.
Il vaut mieux savoir qu’une anse gangrenée suppose un contenu septique. Il
peut arriver que les conditions de la salle d’opération ne soient pas réunies au
moment où le malade est admis. On est autorisé de pratiquer le Taxis : cette

manœuvre est réalisable en tenant compte de l’état général du malade et de la
durée de l’étranglement (6 à 8heures) au maximum.
On administre du Diazépam 10mg ou de la Pethidine 100mg en Intra –
veineuse directes sur le patient en décubitus dorsale et en Trendelenburg 2 minutes
après, on procède de la réduction du contenu herniaire. Le taxis se fait dans un état
d’expectative armée c’est-à-dire les préparatifs de l’intervention allant bon train.
N.B : Nous ne pouvons terminer cette étude sur les hernies sans vous informer que
la section du ligament rond chez les sujets féminins sur la dissection du sac
herniaire s’avère difficile mais n’est pas condamnable. Dans le même ordre d’idée,
la ligature-résection du sac herniaire n’est pas suivie de la plastie selon Bassini
chez l’enfant.
Quelles sont les indications d’une résection intestinale au cours de la cure

d’une hernie étranglée ? Elles comprennent :
1°. Le péritoine viscéral mat, sec et brun.

2°. Les artérioles mésentériques non pulsatiles
3°. Les veines mésentériques thrombosées
4°. La non reprise du péristaltisme après les tests appropriés ou un pincement
intestinal.
5°. Des sillons d’étranglements nécrosés
6°. La dévitalisation de l’anse intestinale en amont avec menace de perforation
secondaire.
Bon nombre de praticiens n’arrivent pas à savoir que les essais maladroits et
brutaux de réduction d’une hernie étranglée peuvent facilement faire éclater l’anse.
Un coup de pied porté en plein sur un sac herniaire contenant une anse intestinale
non étranglée peut également la rompre.
Conséquence grave : l’anse rentre dans la cavité abdominale et y déverse son
contenu. Dans cette situation, il faut pratiquer une laparotomie para rectale
immédiate, réparer l’anse ou la réséquer ; assécher la cavité et la drainer parfois
pour certains ;
Le pronostic est réservé. La plastie doit bien sûr se faire classiquement.

XXIII. LES INTERVENTIONS SUR LE TESTICULE
23.1. L’ORCHIDOTOMIE OU ORCHIOTOMIE
1°.Matériel : Celui d’une cure d’hydrocèle.

2°. But et Indications :
- L’exploration des tissus testiculaire
- La biopsie testiculaire
- L’évacuation d’un abcès, d’une hématocèle traumatique fraîche.
3°. La technique : les mêmes voies d’abord de l’hydrocèle sont utilisées.
Le drainage est obligatoire en cas d’abcès y compris les sons post-opératoires
appropriés.
23.2. L’ORCHIDOPEXIE:
Matériel : Celui d’une cure d’hydrocèle vaginale

But et indication :
- Rechercher un testicule cryptorchidie, le descendre et le fixer dans le scrotum
homolatéral ou dans le scrotum hétérolatéral.
C’est la technique de walter ombrédanne.
Il en est de même d’un testicule viable après sa torsion.
La cryptorchidie est une migration incomplète du testicule .Celui-ci se trouve en
dehors du scrotum en un point situé sur le trajet de descente normale.
On distingue ainsi des cryptorchidies inguino-scrotales, inguinales et abdominales
.Ces termes ne doivent pas être confondues avec celui d’ectopie testiculaire qui est
une aberration de migration testiculaire.
Technique : L’abord est inguinal ou inguino-scrotales. On associe la dissection du

cordon spermatique suivie de la mobilisation du testicule. Et l’on fixe ce dernier à la
paroi scrotale en intra ou extérieurement le nœud se faisant sur un petit tampon au
fil non résorbable sur la peau scrotale.
23.3 L’ORCHIDECTOMIE
C’est une décision grave qui nécessite une concertation et de l’expérience,

tout en cas de nécrose testiculaire après sa torsion par exemple.
Le matériel et les vois d’abord restent les mêmes, on assure l’ablation du testicule
après isolement ligature de l’épididyme. Les autres indications relèvent de la
compétence du spécialiste notamment une tumeur par exemple.
Mais devant une tumeur ulcérée nécrosée, il faut assurer l’ablation de la tumeur et
adresser le malade au spécialiste tout en ayant prélevé une pièce biopsique.

XXIV. LES ANUS ARTIFICIELS.
Ils constituent une dérivation externe des matières et peuvent se réaliser

sous forme de caecostomie, de colostomie gauche, d’iléostomie, de colostomie
transverse actuellement préférée en cas de mégacôlon congénital car facilitant la
mobilisation du segment proximal de l’intervention curative.
Ils sont des domaines de la thérapie palliative.
24.1 LE MATERIEL :
Seront nécessaires :
- un bistouri,
- 4-6 pinces hémostatiques,
- 2 pinces de Kocher,
- 2 écarteurs de Farabeuf,
- une pince de dural,
- une paire de ciseaux droits,
- un porte aiguille,
- une paire de ciseaux courbes,
- 3 aiguilles dont deux rondes de petite et moyennes dimensions et triangulaires,
de préférence de la soie 2/0 serti,
- du catgut chromé 1/0,
- du catgut plain 2/0 remplacés actuellement par le vicryl,
- de la soie n°0 pour la peau,
- une poche collective des matières,
- de la pommade non irritante,
- la vaseline par exemple pour protéger la peau autour de l’anus ainsi
confectionnée.
24.2 LES INDICATIONS :

- La cœcostomie : vidanger et laver le colon sous-jacent en cas d’occlusion bas
située. Irriguer de façon ininterrompue le gros intestin, du caecum jusqu’ à l’anus.
Ce procédé est aussi un adjuvant précieux du traitement de l’empoisonnement au
sublimé mais à la condition de l’établir tout de suite dès le premier jour.
- L’anus sigmoïdien ou iliaque gauche ou colostomie gauche :

Vidanger et préparer le colon sous jacent à une intervention définitive.
Le cancer inopérable du colon pelvien ou du rectum réalisant une occlusion
complète.
- Colostomie transverse
Elle est indiquée dans les maladies HIRSHIPRUNG car elle facilite la mobilisation
du segment proximal de l’intervention définitive.
- L’iléostomie :
Pratiquée dans l’ancien temps le plus souvent en cas d’occlusion. C’est la
dernière anse iléale dilatée qui est recherchée. Elle n’est plus d’usage dans nos
milieux.

24.3 LA TECHNIQUE
 La cœcostomie ou la typhlostomie
Elle peut être établie à la fin de l’intervention principale ou être le seul acte
préparant l’intervention définitive. Le chirurgien pratique une incision de Mac
Burney. C’est le premier temps opératoire.
2ème temps : La recherche du cœcum, il le reconnaît par les bosselures, ses
bandelettes ou taenias et par l’absence des franges épiploïques.
3ème temps : La fixation au péritoine pariétal de la base du cône formé par la prise
cœcale à l’aide d’une pince de Duval, au moyen des points séparés, réalisés avec
de la soie 2/0 serti . Ces points doivent être rapprochés. Il faut commencer par des
points cardinaux qui permettent de bien étaler le cœcum en chargeant le plan
séro–musculeux. L’aponévrose est solidarisée avec la peau aux points cardinaux.
4ème temps : Joder légèrement la plaie pour favoriser l’adhérence de séreuse du
cône au muscle.
5ème temps : Ouverture du sommet du cône suivie de la fermeture de la plaie
circonscrivant l’orifice cœcal.
On utilise un thermo canter ou bistouri mécanique. L’intervention se termine par la
pause d’un sac collecteur qui est adhésif après avoir engraissé la peau. Ces
pochettes sont rares dans notre milieu. Nous avons recours au pansement à l’aide
des compresses ouatées. Notons que l’on connaît des pertes hydroéléctolytiques
avec la cœcostomie. Ce qui limite souvent son utilisation.
 L’anus iliaque ou colostomie iliaque gauche ou encore anus

sigmoïdien :
1er temps : une incision iliaque gauche, parallèle à l’arcade crurale et située à
2cm au-dessus d’elle. En général, elle commence sur l’horizontal passant par
l’EIAS. A 2cm en dedans d’elle puis monte obliquement en haut et en dehors sur
une longueur d’environ 10cm.
2ème temps : Recherche et extériorisation de l’anse sigmoïdienne. On éviscère à
l’aide de l’index l’anse sigmoïde et l’anus se pratique à la jonction du colon iliaque
accolé et colon pelvien libre.
3ème temps : Fixation de l’anse ; L’anse sigmoïde reconnue par ses bosselures,
ses bandelettes, ses franges épiploïques est attirée au dehors assez pour qu’on
voit nettement le méso. A travers ce méso, dans une zone avasculaire et à une
petite distance de l’intestin ; avec une aiguille ronde, on passe en U un fil non
résorbable dont les deux chefs sont ramenés du côté du chirurgien et solidarisés de
la même pince.
On passe de la même façon un autre fil enchaînant le premier et dont les

chefs sont ramenés du côté de l’aide. Au-dessus de ces 2 fils tenus en l’air, on
adosse les deux parties afférente et efférente de l’anse sur une longueur de 6-8cm
par quelques points séro-séreux passés au voisinage du bord mésentérique.
On passe à travers la paroi, muscle et péritoine les deux chefs du fil en U ; on les
noue et on les coupe. Les deux chefs du 2ème fil sont traités de la même manière.
En haut et en bas, il faut passer deux fils dans la bandelette longitudinale antérieure
du colon pour fixer l’anse aux angles de l’incision pariétale. Il faut sectionner les
franges épiploïques extériorisées, après ligature de leurs bases.
4ème temps : Assurer la suture de la plaie par deux points musculo
aponévrotiques et cutanés placés aux angles de l’incision qui rétrécissent la plaie.
Trois fils sont placés dans chacune des lèvres cutanées, noués sur eux-mêmes en
anse fermée et laissés en attente.

5ème temps : L’ouverture de l’anse : elle set transversale, intéressant toue la
circonférence jusqu’au bord mésentérique ou laissant une bande musculeuse. Elle
se fait au thermo canter ou bistouri mécanique. Il faut amarrer les tranches
intestinales aux lèvres cutanées ; réaliser l’affrontement muco-cutané en passant
dans la tranche intestinale en regard. L’un des chefs des fils d’attente servira à cela.
Une incision de 4cm sur la bandelette suffit parfois. Ce type d’anus porte le nom d’
anus à éperon ou à canon de fusil qui diffère de l’anus à pont dont il ne sera pas
question.
 L’iléostomie :
Elle est pratiquée pour vider le grêle en cas d’occlusion. Elle n’est plus de
pratique courante dans notre milieu car c’est un pis-aller qui reste à la base des
pertes importantes pouvant emporter le malade. On utilise la technique de WITZEL :
Sur le bord ante- mésentérique de l’anse extériorisé et en s’aidant de la pince de

Duval, on réalise une bourse séro-musculeuse d’environ 2cm de diamètre à l’aide
de la soie 2/0 serti. Sur un pli soulevé par une pince hémostatique que tient l’aide et
la pince à disséquer anatomique tenue par le chirurgien, ce dernier ponctionne au
bistouri mécanique la paroi intestinal y compris la muqueuse. Le chirurgien introduit
un e sonde de NELATON par cet orifice sur une distance d’environ 10cm. On noue
la bourse et on coupe le fil. Une partie de la sonde est enfuie à partir de l’orifice par
un surjet séro-séreux et même séro-musculeux chargeant ces tuniques d part et
d’autres de la sonde qui disparaît progressivement jusqu’à sa sortie extérieure.
Par quelques points en U placés de part et d’autres de la ligne d’enfouissements

et à ses deux extrémités, on fixe l’anse au péritoine, au muscle et à l’aponévrose.
L’intervention se termine par la fermeture de la paroi en 2 plans et la sonde sort à
l’angle supérieur de la plaie pour être fixée par deux points à la peau.

XXV. L’ŒSOPHAGOTOMIE D’EXTRACTION
Il s’agit d’une œsophagotomie externe qui, ouvre dans la région cervicale

basse le bord gauche de l’œsophage. C’est une cervicotomie qui permet également
l’exploration de l’œsophage thoracique.
25.1 Les indications :

 Les échec ou impossibilité d’œsophagoscopie
 L’impossibilité ou le danger d’une extraction des corps étrangers par voie
naturelle. Par exemple un corps étranger volumineux ou hérissé d’aspérités ;
un arrête de poisson, une capsule de bière ou des sucrées, etc. Un corps
étranger ayant provoqué un phénomène inflammatoire tel une oesophagite,
la péri œsophagite par un séjour prolongé dans le viscère.
25.2 Les matériels :

Les mêmes que celui d’une cure de hernie.
25.3 La technique :
Le patient est en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules mettant la
tête et le cou en hyperextension et tournés à droite. La région cervicale gauche est
ainsi exposée.
Les repères anatomiques sont :

- en surface, le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien jalonné
l’articulation sterno-claviculaire et la pointe de la mastoïde.
-en profondeur, le tubercule de CHASTERGNARC, le plan vertébral et le plan
trachéal.
1er temps : Une incision de 5cm se fait sue le bord antérieur du SCM à partir de
l’articulation sterne- claviculaire.
2ème temps : Le paquet carotidien non dénudé est récliné en dehors par les
écarteurs de Farabeuf. La veine thyroïdienne moyenne est sectionnée et ligaturée.
On reconnaît l’œsophage qui se trouve entre deux plans durs : en avant la trachée,
un autre en arrière, la colonne vertébrale.
*L’œsophage est ouvert longitudinalement en respectant le nerf phrénique ou
récurent ; on extrait le corps étranger et l’on doit explorer le conduit jusqu’au
rétrécissement aortique.
*La pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration et d’alimentation est suivie de la
suture de l’œsophage en plan par points séparés à la soie 2/0.
Si l’inflammation est déclarée, l’œsophage ne se suture pas immédiatement.
*L’intervention se termine par la fermeture de la paroi cervicale en deux plans ;
parfois le drainage des espaces celluleux est nécessaire.
La pénicillinothérapie associée aux anti-inflammatoires constitue les soins
post opératoires. La sonde nasogastrique est maintenue pendant 10 jours si les
suites opératoires sont bonnes.
La complication : la principale complication et redoutable reste la fistule

œsophago-cutanée.

XXVI. ENTEROTOMIE DE VIDANGE OU D’EXTRACTION
26.1 Le matériel : Nous utilisons le matériel destiné à la laparotomie.
26.2 La technique
L’anse concernée est tenue entre l’index et le pouce. L’exploration digitale
met en évidence le corps étranger. On incise longitudinalement le pli formé entre
deux pinces, une hémostatique du côté de l’aide et une anatomique du côté du
chirurgien sur le bord anté-mésentérique. Cette incision se fait après avoir réalisé
une bourse à la base du cône fermé à l’aide d’une pince de Duval, l’anse ramenée
dehors.
Une fois le corps étranger extrait, on ouvre la bourse, on prend le soin
d’inciser à 2cm en amont du corps étranger. S’il s’agit d’une vidange des matières,
on réalise la même bourse et on ponctionne le sommet du cône au bistouri
mécanique. Par cet orifice, on adapte une canule d’aspiration évacuant les
matières. Toujours bien protéger la cavité abdominale en isolant l’anse à l’aide des
compresses abdominales nettoyées pour assurer sa fermeture.
Notons que l’incision pour évacuation des corps étrangers peut se faire sans
la réalisation de la bourse. On pratique une incision longitudinale qui sera suturée
transversalement surtout pur le corps volumineux.

XXVII. LA SUTURE DE LA PAROI INTESTINALE ET GASTRIQUE
Classiquement, les sutures de la paroi oesophagienne offrent des

conditions médiocres :
- L’absence de la séreuse sur la totalité de sa longueur ;
- Une musculeuse peu résistante, à fibres surtout longitudinales faciles à dissocier ;
- une vascularisation pauvre,
- Une muqueuse solide par contre, un élément capital de solidité dans toute suture
oesophagienne.
27.1 Le matériel
Au matériel de laparotomie, il faut ajouter la soie 2/0 serti.

*Les conditions d’une bonne suture :
a) Elle doit être solide ; c-à-d résister aux forces de traction et de distension
auxquelles la soumettent les mouvements physiologiques du tube digestif.
b) Elle doit être hémostatique : ainsi, elle doit enserrer toutes les tuniques sur
toute la continuité de la section pour éviter que la tranche ne saigne dans la
cavité viscérale ; mais la coaptation doit être faite sous faible tension pour
éviter que la suture soit ischémiante ;
c) Elle doit être hermétique c-à-d assurer une étanchéité immédiate et absolue
aux matières mais sous une certaine pression.
d) Elle doit être isolante ne montrant que la séreuse et pas la muqueuse ou les
fils placés sue cette dernière.
e) Elle ne doit pas être sténosante et doit donc conserver à l’intestin un calibre
suffisant. Ce calibre est contrôlé par l’index.
27.2 La technique :
Nous utilisons deux techniques pour suturer ces segments du tube digestif :
1°. La suture en un plan : Elle intéresse toutes les tuniques du tube digestif à la fois
et par points séparés.
2°. La suture en deux plans :
-Le 1er plan intéresse la sous muqueuse et la muqueuse ;
-le 2ème est musculo-séreux ;
Il faut noter que nous utilisons toujours les points séparés ; du fil non résorbable ; la
soie 2/0 de préférence sertie.
Il arrive de fois qu’un plan d’enfouissement séro séreux soit nécessaire dans la
suture en un plan. Sur le colon, la suture se fera toujours en deux plans, il en est de
même de l’estomac. Ces anastomoses peuvent être termino-terminales, termino-
latérales ou latéro-latérales. Dans ces deux dernières, les bouts libres doivent être
fermés herméneutiquement.
NB : les catguts ne sont plus utilisés actuellement à cause de la maladie de la vache
folle. Ainsi, les fils synthétiques restent d’usage.
27.3 Les complications
- Lâchage
- Hémorragie viscérale.
Le lâchage est souvent accompagné d’une péritonite chimique, entérale ou
stercorale.
- Infections des plans pariétaux.

XXVIII. LA RESECTION INTESTINALE
En général, les résections très étendues du grêle peuvent être facilement

compensées :
- Une entérectomie ne laissant que 30cm y compris le duodénum : absorption nulle
en vitamine B12, un bilan calcique et magnésien négatif. La perturbation de
l’absorption des glucides, la déperdition des lipides (stéatorrhée) et des protides (
créatorrhée ) peut être compensée par un apport alimentaire ;
- la résection du grêle la mieux tolérée est celle de la partie moyenne du grêle. Par
contre, la résection des parties supérieures et inférieures est particulièrement
génératrice des troubles.
28.1 Le matériel
Celui d’une boite de laparotomie y compris les entérostats.
28.2 La technique :
 L’ Entérectomie : Elle est une résection d’une portion du grêle. Le
rétablissement de la continuité se fait par une entéro-anastomose : L’anse à
réséquer est attirée hors de l’abdomen par une incision de laparotomie. A
2cm de la lésion et cela de part et d’autres de cette dernière, en zone saine
on place deux entérostats perpendiculairement à l’anse. On prend ra soin
d’exprimer l’intestin entre le pouce et l’index en amont et aval de la lésion. Il
faut protéger la cavité abdominale à l’aide des compresses abdominales. La
résection du mésentère est cunéiforme et précède celle de l’anse en
assurant la ligature de section vasculaire arcade par arcade, vaisseaux par
vaisseaux au fil non résorbable, la soie 2/0 de préférence ; le plus près
possible du bord entéral. A l’aide du bistouri mécanique, on résèque l’anse
intestinale, on réalise une antéro-anastomose à la soie 2/0 serti et le
mésentère est suturé au vicryl, à défaut au catgut chromé 0. Pour éviter la
contamination de la cavité et de la paroi, un lac de tampon déroulé et de part
et d’autres de l’anse lésée. La liberté de la lumière intestinale est testée par
le passage de l’index en doigt de gant à travers l’anastomose. La toilette de
la cavité est suivie de la fermeture de la paroi plan par plan. Il ne faut pas
réaliser une suture digestive sur les tranches non vascularisées ou
enflammées. C’est un milieu favorable à la nécrose et au lâchage.
 Les colectomies :
- Les généralités : Du point de vue vasculaire et chirurgical, il n’existe pas trois
colons mais deux seulement.
1. Le colon droit chirurgical :

Il comporte le cœcum, le colon ascendant, l’angle droit et la moitié droite du
transverse. Son irrigation artérielle, veineuse et lymphatique est uniquement
mésentérique supérieure.
2. Le colon gauche chirurgical

Il comporte le segment gauche du transverse, l’angle gauche, le colon
descendant et le colon pelvien. Par contre, du point de vue lymphatique le territoire
irrigué par le sigmoïde et l’hémorroïdale supérieure se draine vers le groupe central
mésentérique inférieur. Le territoire irrigué par l’artère colique supérieure gauche ou
artère de l’angle gauche se draine à la fois vers les ganglions centraux
mésentériques supérieur et inférieur.

A. L’HEMICOLECTOMIE DROITE
1. Les indications :
-Le cancer du cœcum, du colon ascendant et de l’angle hépatique ;

-La T.B.C. iléo-cæcale, les invaginations chroniques de l’adulte, l’iléite terminale ;
-Le volvulus et la stase cœco-ascendante.
2. Les principes :
Elle enlève 420 derniers cm de l’iléon, le cœcum, le colon ascendant et l’angle
hépatique.
3. La technique :
1er temps : Par une incision para rectale droite, on procède au décollement colo
pariétal sur toute la hauteur de l’ascendant en commençant par le côté à par lésion
(le cœcum pour une lésion haute ; l’angle hépatique pour une lésion basse). Le
décollement doit aller jusqu’à la racine du mésocôlon. La douceur et la minutie
permettent de respecter l’angle duodénal, l’uretère et les vaisseaux coliques.
2ème temps : Décollement colo épiploïque soigneux et la libération du 1/3 droit du
transverse qui doit être réduit à sa paroi et à ses franges.
3ème temps : La ligature des vaisseaux sous le contrôle de la vue, pédicule par
pédicule. Pour éviter tout foncement du méso colon et lui conserver sa hauteur, on
prolonge l’incision méso colique sur le mésentère jusqu’au point choisi à 20 cm de
l’angle iléo cæcal pour la section iléale et la ligature très soigneuse des arcades
mésentérique vaisseau par vaisseau.
4ème temps : La section de l’iléon à 20 cm du cæcum entre deux pinces à
coprostase placées en distance.
5ème temps : l’anastomose iléo colique termino-latérale : la boucle iliaque est
implantée sur la boucle de calibre égale ouverte sur une bandelette du transverse
6ème temps : implantation iléo colique en flanquant le bord mésentérique au milieu
de la lèvre postérieure de la fente colique. Commencer par le surjet total soigneux.
Faire le séro-séreux et suspendre l’iléon au colon par quelques points à la soie pour
éviter la traction sur la boucle.
La suture du mésentère ou mésocôlon ascendant point par points séparés
pour éviter l’engagement ultérieur des anses grêles.
7ème temps : la fermeture du colon à 10 cm de l’anastomose se fait en 2 ou 3 plans
superposés.
8ème temps : assurer la péritonisation et poser un drain pour certains afin de
terminer par la fermeture de la cavité abdominale plan par plan suivie du
pansement.
B. L’HEMICOLECTOMIE GAUCHE
Pour cette intervention, nous utilisons la même incision et le même matériel

qu’à droite. Elle est indiquée chaque fois que l’exérèse d’une lésion du côlon
descendant offre des difficultés.
La clé de cette intervention est la mobilisation de l’angle colique gauche. Le

temps essentiel est la ligature de l’angle colique supérieur gauche à son origine et
celle de l’inconstance artère colique gauche moyenne sous jacente suivant
l’importance de la résection colique sur l’anse pelvienne, il se peut que l’on soit
conduit à une ou deux ligatures de l’anse sigmoïdienne. Le rétablissement de la
continuité intestinale utilise deux anses mobiles : le transverse et le sigmoïde,

segments coliques possédant un mésocôlon assez long, une bonne couverture
péritonéale qui sont des facteurs importants de commodités et de sécurités
opératoires. Cette continuité est réalisée par une anastomose colo-colique latéro-
latérale.
C. LES COLECTOMIES SEGMENTAIRES
Les lésions du côlon transverse mobile (Fig. 1) comme celles du côlon sigmoïde
(Fig. 2) sont les localisations les plus commodes pour pratiquer la résection
segmentaire.

XXIX : LES OCCLUSIONS POSTOPERATOIRES ITERATIVES
Il s’agit des patients les plus souvent opérés plus de deux fois pour une
occlusion intestinale. Quatre techniques existent mais deux sont à retenir :
1. la technique de NOBLE :
Il s’agit d’une plicature d’anse intestinale en accordéon mais on connaît des
échecs qui sont les décollements, les fistules, les volvulus ; mais aussi noter que
l’intervention est longue. Il faut placer les anses dans le sens du péristaltisme
2. la technique de CHILD PHILLIPS

C’est une mésentérico-plicature teintée d’inconvénients qui sont : un hématome
post-opératoire, une difficulté d’exposition d’anses en accordéon.

XXX L’APPENDICECTOMIE
1. Matériel
Il faut disposer du matériel de laparotomie. C’est une urgence médico-
chirurgicale.
2. Technique
1er temps : INCISION
Nous utilisons l’incision de MAC BURNEY ou de JALAGUIER (incision para-rectale
externe basse) étalée sur 3 à 5 cm ;
2ème temps : EXPLORATION DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE :
Elle met en évidence le coecum que l’on immobilise et que l’on extériorise à travers
la plaie opératoire ;
3ème temps : on procède à la ligature section vasculaire vaisseau par vaisseau,
arcade par arcade du méso appendiculaire en passant une pince hémostatique
d’une zone avasculaire créant ainsi un orifice par où doit passer le fil= soie 2/0 pour
assurer la ligature vasculaire. Il faut éviter la ligature en bloc, le méso
appendiculaire à la base do coecum étant volumineux, la ligature pouvant céder à
cause de l’œdème.
Une fois le méso appendiculaire sélectionné et ligaturé, on écrase entre les
branches d’une pince de KOCHER à partir de sa base vers le bout sur une distance
d’environ 3cm.
Ainsi on crée une ischémie et on exprime son contenu vers le bout pour éviter de
salir la cavité abdominale.
4ème temps : on place une pince de KOCHER à 1cm de la base appendiculaire. La
ligature de l’appendice est réalisée à sa base à l’aide du vicryl ou à défaut du
chromé O, certains mettent de la soie 2/0 à la base.
5ème temps : l’appendice est réséqué à 0,5cm de sa base, entre la pince en distal et
la ligature à la base. Cette résection se fait au bistouri mécanique sur laquelle on a
mis de l’alcool iodé 2%. Le moignon restant est également tamponné à ce même
alcool iodé et enfin dans la séreuse cæcale à l’aide de la soie 2/0 sertie.
Certains chirurgiens ne pratiquent pas l’enfouissement du mignon.
6ème temps : l’intervention se termine par la toilette de la cavité suivie de la
fermeture de la paroi plan par plan.
COMPLICATIONS
Elles comprennent :
1. l’hémopéritoine par lâchage de la ligature vasculaire ;
2. les hémorragies gastro-intestinales dues à la thrombose ou embolie
des vaisseaux gastriques ;
3. l’hémorragie profuse par la plaie opératoire due à l’ulcération de
l’artère iliaque externe suite à une appendicite gangrenée, opérée
tardivement ;
4. les occlusion intestinales post opératoires ;
5. les abcès dits mésentériques ;
6. les abcès résiduels ;
7. les fistules digestives et / ou purulentes ;
8. les péritonites : beaucoup plus troublante est celle baptisée par
ème
PELLERIN du nom de « syndrome du 5 jour » appartenant à
l’histoire et dont le tableau est stéréotypé alors que le malade allait
bien, brusquement la fièvre s’allume, l’abdomen est sensible et
contracturé dans son ensemble, le douglas est sensible. La ré

intervention ne met en évidence qu’un litre de pus claire et quelque
fausse membranes sur le moignon appendiculaire.
L’appendicectomie que nous venons de décrire porte le nom de
« appendicectomie rétrograde » c'est-à-dire que la section ligature du méso
appendiculaire commence par le bout de l’appendice. Elle s’oppose ainsi à
« l’appendicectomie antérograde » pratiquée lorsque l’appendice est de siège
rétrocoecal ou avec beaucoup d’adhérence. Dans ce cas la section-ligature du
méso appendiculaire de l’appendice commence par la base de l’appendice.
Dans certains cas, on sectionne même la base de l’appendice avant la section du
méso appendiculaire.
CAS PARTICULIERS
1. Abcès appendiculaire :
Il faut assurer le drainage, administrer les antibiotiques et anti-inflammatoire.
L’appendicectomie est pratiquée 6 semaines après la cicatrisation et la stérilisation
des lésions, c à d sur un terrain nettoyé.
2. Le plastron appendiculaire :
Il relève du traitement médical fait des antibiotiques, d’anti-inflammatoires,
d’analgésiques et des sédatifs. L’intervention est reportée à 6 semaines après la
stérilisation des lésions.

XXXI. LA GASTROTOMIE D’EXTRACTION OU D’EXPLORATION
1er temps : elle est réalisée par une incision médiane, verticale, sus-ombilicale avec
du matériel de laparotomie et pose première de la sonde naso-gastrique ;
2ème temps : l’exploration de la cavité met en évidence l’estomac que l’on amène
dans la plaie opératoire en protégeant la cavité abdominale à l’aide des compresses
abdominales ;
3ème temps : sur sa face antérieure et au niveau de la zone avasculaire, on pratique
une incision de dimension voulue parallèle aux deux courbures de l’estomac ;
4ème temps ; l’exploration de la muqueuse où l’on extrait le corps étranger ;
5ème temps : la fermeture de la paroi gastrique en deux plans : musculo-muqueux et
musculo séreux ;
6ème temps : la toilette de la cavité abdominale suivie de la fermeture de la paroi
plan par plan.

XXXII. GASTROSTOMIE
Principe :
La bouche doit être placée le plus haut possible sur l’estomac.
But :
La gastrostomie est utilisée le plus souvent pour l’alimentation dans les
lésions sténosantes et non opérables du pharynx, de l’œsophage et du cardia ; par
exemple le cancer des voies digestives supérieures, le rétrécissement fibreux
cicatriciel, les brûlures nécessitant la mise au repos des organes en amont de
l’estomac, les tumeurs du médiastin comprimant l’œsophage. La gastrostomie peut
être temporaire ou définitive.
Technique
1er temps : une incision verticale sus-ombilicale para médiane gauche à 2cm de la
ligne médiane et longue d’environ 10cm;
2ème temps : l’extériorisation du cône gastrique réalisée le plus haut possible à
l’aide d’une pince de DUVAL et amené dans la partie supérieure da la plaie. Le
cône doit avoir une longueur de 4 à 5cm.
3ème temps : fixation du cône à la paroi. On passe le fil par point non perforant dans
la paroi gastrique. Les deux extrémités du fil traversent le péritoine et les muscles
pariétaux.
Chaque fil noué fixe le cône gastrique. On place ensuite aux deux angles un fil
traversant la peau, les muscles, le péritoine pariétal, la paroi gastrique ; un second
fil doit traverser le même plan du côté opposé. Ils maintiendront l’invagination du
cône une fois la sonde placée. Il ne faut pas les nouer immédiatement.
4ème temps : ouverture de la bouche et invagination : on étale le sommet du cône
avec les pinces hémostatiques et on ouvre d’une petite incision pouvant recevoir à
frottement, une sonde de gastrotomie ou de Nélaton N°18 que l’on doit introduire et
pousser vers la gauche.
L’invagination se produit facilement et on le maintient en nouant les deux fils
d’angle facilement. On peut immédiatement donner le lait par la sonde, de la soupe,
de l’eau, du jus de fruit, etc.
Le procédé que nous venons de décrire est celui de FONTAN. Le procédé de
WITZEL utilisé en cas d’iléostomie est aussi valable dans la gastrostomie mais la
sonde est rabattue en bas sur la paroi gastrique et enfuie sur une longueur de 4
à6cm par des points séparés séro-musculeux ou par un surjet.

XXXIII GASTRO-ENTEROSTOMIE
(GASTRO-ENTERO-ANASTOMOSE)
Elle consiste à créer une bouche entre l’estomac et une anse grêle qui est
presque toujours la 1ère anse jéjunale, c’est alors une gastro-jéjunostomie. Nous
décrirons la gastrostomie postérieure trans-méso-colique, isopéristaltique à anse
courte et faite dans l’étage sous-méso-colique de l’abdomen.
INDICATIONS
Ayant pour but de conduire directement les aliments de l’estomac vers le
jéjunum, la gastro-jéjunostomie est une dérivation interne des matières.
Elle est indiquée dans :
i. Le rétrécissement ou l’occlusion du pylore intrinsèque ou extrinsèque ;
ii. La mise au repos du segment pyloro-duodénal ;
iii. L’amputation de la région pylorique ;
iv. Le cancer pylorique inopérable ou le 1er temps d’une gastrectomie ultérieure ;
v. L’ulcère pyloro-duodénal, comme un traitement palliatif destiné à permettre
l’alimentation.
CONDITIONS D’UNE BONNE GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE :

1) Réaliser une vidange parfaite de l’estomac et supprimer toute stase ;
La bouche doit être donc large et déclive. Il faut donc placer le plus près
possible du pylore et de la grande courbure ;
2) Eviter de la stase dans l’anse intestinale intermédiaire. La bouche doit
être le plus haut sur l’intestin dans ce cas.
3) Assurer l’écoulement des liquides biliaires ou pancréatique en évitant les
courbures et en donnant à la bouche une direction verticale.
TECHNIQUE :
1er temps : une incision verticale médiane sus ombilicale est utilisée
2ème temps : le colon transverse et le grand épiploon sont extériorisés, basculés en
haut et étalés sur le thorax ;
3ème temps : l’incision du mésocôlon se fait au bistouri mécanique dans l’aire
avasculaire gauche. Cette incision est de 6 cm verticale commençant en haut à en
haut à quelques millimètres sous l’arcade bordante
4ème temps : la face postérieure de l’estomac découverte est attirée dans l’étage
sous méso colique, parallèlement à la grande courbure et transversalement à 15mm
du bord, on place deux pinces hémostatiques distantes de 6cm. Celle de droite
étant plus proche de l’antre pylorique. On fixe la lèvre gauche du méso colon à la
face postérieure de l’estomac. L’essentiel est de fixer les courbures gastriques à la
brèche méso colique ;
5ème temps : l’anastomose latéro-latérale : elle se réalise en deux plans après
fixation de la lèvre antérieure du méso colon à la face postérieure de l’estomac.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale et la fermeture de la
paroi plan par plan.

XXXIV : L’ULCERE GASTRIQUE OU GASTRO-DUODENALE
PERFORE
On peut ne pas aviver les bords et on assure la suture de la paroi gastrique

en deux plans par la réalisation dune bourse de Tabac. L’intervention se termine par
la toilette de la cavité abdominale suivie de la fermeture de la paroi plan par plan
après avoir posé un drain abdominal pour certains.
La sonde nasogastrique est obligatoire en pré opératoire et reste en post
opératoire pour l’alimentation et l’aspiration pendant 10 jours si les suites
opératoires sont simples.
NB : Toujours accompagné le traitement chirurgical par le traitement médical.
Complications :
 Une péritonite chronique s’aggravant par lâchage de la suture.

XXXV : LES GASTRECTOMIES
Nous décrirons la gastrectomie large en levant le 2/3 de l’estomac avec

réalisation de la continuité par une anastomose gastro-jéjunale sur toute la hauteur
de la tranche gastrique ; c’est la technique de POLYA, encore appelée par les
auteurs anglo-saxons BILLROTH II qui est une gastrectomie partielle avec fermeture
du moignon duodénal et anastomose gastro-jéjunale pré-colique.
Indications :
 L’ulcère gastro-duodénal simple ou résistant ai traitement médical bien
conduit ou encore compliqué ;
 Cancer
Techniques.
Plusieurs techniques existent dont celle de POLYA ou BILLROTH II, celle de
FINSTERER et celle de PEAN ou BILLROTH I qui est une gastrectomie partielle suivie
d’une anastomose gastro-duodénale termino-terminale.
TYPE POLYA :
1er temps : une laparotomie médiane sus ombilicale permet l’extériorisation de la

grande courbure de l’estomac et du colon transverse ;
2ème temps : le section du ligament gastro colique libérant la grande courbure et le

duodénum ouvrant ainsi l’arrière cavité des épiploons ;
3ème temps : la recherche de l’anse jéjunale anastomotique ;

4ème temps : la ligature des vaisseaux pyloriques. Celle-ci réalisée, la chirurgie
sectionne et ferme hermétiquement le duodénum ;
5ème temps : on repère et ligature les vaisseaux coronaires au ras du viscère. Il

faut dégager le tout du voisinage artériel de 2cm de la petite courbure sous jacente
en repoussant les pédicules vasculaires ;
6ème temps : la section du corps gastrique est engagée entre 2 champ. Il est
jalonné par une ligne qui commence par la petite courbure en dessous de la ligature
et qui tombe sur la grande courbure. Si la tranche gastrique n’est pas dans
l’anastomose, on fait l’hémostase et on ferme l’estomac hermétiquement en deux ou
trois plans.
Si non, selon POLYA, on fixe le méso colon à la face antérieure de
l’estomac par un surjet séro6séreux et on réalise une anastomose gastro6jéjunale,
l’estomac étant toujours basculé en haut et à gauche.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale suivie de la pose

d’un drain abdominal pour certains et de la fermeture de la paroi plan par plan.
La sonde nasogastrique est obligatoire en pré, per et post opératoire.
LES COMPLICATIONS DES INTERVENTIONS SUR L’ESTOMAC
Il peut s’agir :
1. d’une tendance lipothymique après ingestion d’un bol alimentaire, si
dans la gastro-entéro-anastomose l’anse jéjunale était anté-méso-
colique isopéristaltique ;

2. d’une hémorragie grave ;
3. d’un lâchage d’anastomose entraînant une péritonite chronique ;
4. d’une sténose anastomotique ;
5. d’un ulcère anastomotique,
6. d’une atonie gastrique ;
7. des occlusions post opératoires ;
8. lésions des voies biliaires et des lésions pancréatiques.
XXXVI : LA PYLORO MYOTOMIE
36.1 Matériel
Celui de laparotomie.
36.2 Technique
Par une laparotomie médiane verticale sus-ombilicale, on pratique une
incision longitudinale du sphincter pylorique laissant la muqueuse intacte et faisant
hernie. Elle est indiquée dans la sténose hypertrophique du pylore chez les
nourrissons. C’est l’opération de FREDET ou pyloro-myotomie extra muqueuse. Par
contre, la pyloroplastie consiste en une incision longitudinale du pylore suivie de sa
suture transversale augmentant ainsi le calibre de viscères rétrécis. Elle est
indiquée en cas d’ulcère de l’estomac et s’associe à la vagotomie qui peut être ou
tronculaire, sélective ou hypersélective.
Notons que l’on distingue trois types de vagotomie :
 La vagotomie tronculaire : c’est la section du pneumogastrique droit et
gauche avant leur entrée dans le plexus coeliaque freinant ainsi la sécrétion
de l’acide gastrique. Elle a pour complication la diarrhée.
 La vagotomie sélective : c’est une section limitée aux seules branches
gastriques du pneumogastrique pour éviter la diarrhée, y compris la
vagotomie tronculaire ;
 La vagotomie bilatérale hyper s élective ou sélective partielle : il s’agit là
d’une dénervation du corps et du fundus gastriques avec conservation de
l’innervation antrale et pylorique maintenant une vidange spontanée de
l’estomac et permettant ainsi d’éviter une opération de vidange telle une
pyloroplastie ou une gastrectomie qui sont indispensables aux autres types
de vagotomie.

XXXVII : SPLENECTOMIE ET SPLENORRAPHIE
37.1 Indications.
Elles comprennent :
Les ruptures traumatiques de la rate ;
Les ictères hémolytiques ;
Le syndrome de BANTI ;
L’écchynococcose ;
Les tumeurs en général.
37.2 Matériel
Celui d’une laparotomie.
37.3 Précaution à prendre

Le taux de plaquettes doit être connu si pas en préopératoire mais le
lendemain de l’intervention car l’hyperplaquettose post-opératoire signe une
complication : la thrombose vasculaire.
Il vaut mieux savoir que toute rupture de rate qu’il s’agisse des fissures
superficielles radiaires ou d’un arrachement plus ou moins important du pédicule
(hile) donnant tout de suite lieu à une hémorragie interne en cavité péritonéale libre,
réclame impérieusement une intervention chirurgicale immédiate.
Des cas de ruptures sous capsulaires réalisant parfois la rupture en 2 temps

existent. Des franges d’épiploons peuvent s’accoler sur la fissure et l’obturer
temporairement. De même de caillots peuvent se former, s’accumuler et se
condenser dans la cavité limitée par le foie, la paroi musculaire et le méso colon
transverse.
Ces caillots étouffent momentanément l’hémorragie par auto-tamponnement. Dans
ces cas, on percute une matité correspondant à un agrandissement de la rate.
L’hémorragie n’en persistera pas mais se rependra plus tard au bout de quelques
heures ou quelques jours spontanément ou à la suite des mouvements du blessé ou
même du lit par le relèvement de la pression artérielle.
37.4 Technique.
Le malade en décubitus dorsal, nous abordons la rate par une incision
médiane sus ombilicale ou une laparotomie para-rectale sus-ombilicale gauche. La
cavité abdominale ouverte, on place une valve dans la partie gauche de la plaie
pour faire récliner par un aide l’auvent costal.
La main gauche du chirurgien tenant l’estomac et exerçant une légère
traction sur lui, la main droite glisse avec les doigts fermés, étendus mais sérés les
unes contres les autres pour qu’ils ne s’empêtrent pas dans l’épiploon jusqu’au fond
de l’hypochondre sous le diaphragme. Elle contourne et empaume la rate qu’elle
ramène dans la plaie opératoire par une traction douce.
La rate reste ainsi maintenue et extériorisée par l’aide.
Vient le temps essentiel de la splénectomie= traitement du pédicule.
Ce dernier peut être long ou court :
Court, il demande de la prudence pour éviter la blessure de la queue du
pancréas voire de l’estomac. Il faut isoler chaque élément du pédicule : l’artère et la
veine à 1 ou 2 cm de la rate et poser 2 ligatures étagées à la soie 2/0. Une autre
ligature à l’opposé de ces 2 premières au ras du côté splénique.

La section vasculaire se fait entre le nœud splénique et le premier nœud interne qui
lui est proche.
Après le contrôle de l’hémostase, on assure la péritonisation de la loge splénique en
prenant les tranches du ligament gastro-splénique et du péritoine postérieur.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale suivie de la
pose d’un drain par certain dans la loge splénique et la fermeture de la paroi plan
par plan.
37.5 Les complication de la splenectomie
Il peut s’agir :
des complications immédiates :
 le choc,
 les hémorragies ;
des complications tardives :
 . une fistule gastrique : complication tardive rare pouvant apparaître
3 mois après. la perforation siège généralement sur le versant
postérieur de la grosse tubérosité, là où l’estomac et la rate sont
très proches et où la prise des vaisseaux courts peut blesser la paroi
gastrique, entraîner une zone de nécrose et une perforation
secondaire. Le danger à cet endroit est d’ailleurs classique bien que
rare.
 des fistules pancréatiques : classiques, elles s’expliquent bien par
les rapports entre la rate et la queue du pancréas qui peut être lésée
lors d’une splénectomie.
De plus, la queue peut subir des phénomènes de nécrose car dans 1/3 des cas, elle
reçoit une grosse branche artérielle récurrente de la splénique ligaturée dans le
hile. Souvent le liquide de drainage présente une augmentation notable de
l’amylase.
 Une fistule colique : elle est le résultat d’une splénectomie laborieuse où
la séparation de la rate avec l’angle gauche du colon fut laborieuse ;
 Des complications pleuro-pulmonaires : elles peuvent s’observer sous
forme d’hémopéritoine, de pneumothorax ou de l’hémopneumothorax en
cas de voies thoraciques associées et souvent d’atélectasie, de
cogestion pulmonaire, de pneumopathie favorisée par la perturbation
post opératoire du feu de la coupole diaphragmatique gauche. Un cliché
radiographique pulmonaire est indispensable pour suivre des suites
d’une splénectomie ;
 Les abcès sous phréniques : ils sont plus fréquents suite au drainage
malaisé après ouverture du mésogastre postérieur dans cette région
favorable à l’accumulation du suintement post opératoire,
 Les thromboses vasculaires et la fièvre : elles s’expliquent par une hyper
plaquettose déclenchée par la splénectomie.
L’héparinothérapie est indiquée au moindre soupçon. La fièvre est tenace n’en
finissant plus, le cocktail lytique donne de bons résultats. Il faut vacciner le malade
après splénectomie à l’aide d’un vaccin polyvalent mais ce dernier n’existe pas dans
notre milieu pour protéger les cas de septicémie ;
 Les septicémies : sont observées chez l’enfant à l’âge de 5 ans. Elles
restent la cause de mortalité après splénectomie ; d’où la chirurgie
conservatrice de la rate.

La splénectomie indiquée lorsque le hile est conservé et s’il n’y a pas de broiement
parenchymateux, on assure Une implantation du tissu splénique dans le grand
épiploon.
XXXVIII LES PLAIES DU FOIE
38.1 Voie d’abord

Nous avons l’habitude d’aborder le foie par une laparotomie médiane sus
ombilicale pouvant être prolongée par une transversale sus-ombilicale réalisant une
tracée en équerre.
La laparotomie sous costale donne la bonne vue sur le lobe droit, les faces
supérieures et inférieures mais limitant le lobe gauche qui est bien visible par la
médiane sus-ombilicale.
38.2 Matériel
Celui de la laparotomie.
38.3 Technique.
A ’aide d’une grande aiguille ronde et du vicryl ou à défaut le catgut chromé un
ou deux, on charge chaque tranche de la p^laie à 2 ou 33cm de ses berges. On
réalise des points séparés en « U ». la suture doit affronter les parties divisées sans
laisser d’espace morts où les caillots peuvent s’accumuler.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale et la pose d’un

drain pour certain dans l’espace hépatique suivie de la fermeture plan par plan.
En chirurgie de guerre, on ne met pas beaucoup de points de suture ; le foie
se répare facilement.
38.4 complications.
Les complications post opératoires de la chirurgie du foie sont multiples mais
deux dominent par leur fréquence : l’hémorragie et l’infection.
A. L’hémorragie :
Elle est due à une hémostase insuffisante, à un trouble de la coagulation ou à une
altération de la fonction hépatique due au choc, à la nécrose étendue. Le plus
souvent, cette hémorragie est due à l’infection et à la nécrose hépatique.
B. Over transfusion :
Ce terme désigne ; liées aux transfusions massives c à d dépassant 2000 à
3000CC, injectées dans une courte période ; 2 à3 jours par exemple. Il arrive dans
ces cas une surcharge cardio-pulmonaire, une intoxication citratée se traduisant par
une asystolie ou une fibrillation ventriculaire, une diminution du calcium, etc.
Raison pour laquelle il faut administrer 1g de Gluconate de Calcium pour 1000CC
de sang transfusé. Les troubles de la coagulation dus au sang conservé n’ayant
plus de plaquettes fonctionnelles, le foie handicapé, une nécrose étendue du foie,
etc. Les accidents divers, tel les réactions d’incompatibilité par exemple.
C. L’infection :
Elle est due à une rétention des tissus hépatiques dévitalisés et du sang, à la
fuite biliaire persistante réalisant l’hémobilie qui favorise le développement des
germes anaérobies et augmentent ma perméabilité intestinale à des lésions des
viscères creux associées.

D. L’insuffisance rénale :
Elle est liée au choc persistant, aux lésions des membres associées par un
écrasement induisant une insuffisance rénale avec myoglobiminurie, à une
hémolyse post transfusionnelle, à une septicémie à germes négatifs.
E. Autres complications :
Elles englobent les complications pulmonaires, biliaires, des abcès sous
phréniques, une embolie pulmonaire du tissu hépatique.
XXXIX LES ABCES DU FOIE
39.1 Matériel
La boite de la laparotomie est indispensable.
39.2 Technique :
Les voies d’abord restent les mêmes. L’exploration met en évidence un
abcès le plus souvent rompu de la cavité abdominale.
On assure une toilette de la cavité péritonéale à l’aide du sérum physiologique tiède.
L’intervention se termine par la pose d’un drain sous hépatique et d’un autre
drain dans la loge résiduelle. La paroi est ainsi fermée plan par plan. Il faut toujours
prélever du pus pour l’examen direct et de la bactériologie. La recherche des anti
corps anti amibiens est obligatoire.
Le traitement médical associe le Flagyl à un antibiotique à large spectre.
Le rapport avec les germes habituellement rencontrés est indiqué par
l’antibiogramme, les anti inflammatoires, les analgésiques et les sédatifs sont
indispensables.
XL LA CHOLECYSTOSTOMIE.
40.1 Indication
Elle est réalisée pour le drainage externe de la bile.
40.2 Matériel
Celui de la laparotomie.
40.3 Technique
Par une incision para rectale droite et sus ombilicale ou par une verticale
médiane, on met en évidence la vésicule biliaire. Le chirurgien faufile entre les
pinces une bourse à l’aide de la soie 2/0.
On ponctionne le centre de la bourse et on y introduit un drain tubulaire
dont le bout dépasse l’orifice d’un centimètre ; La protection de la cavité abdominale
à l’aide des compresses abdominales précède le traitement de cette bourse.
Un point au vicryl ou au catgut chromé à défaut, rétrécit la brèche
vésiculaire prenant en même temps la paroi de drain et fixant ce dernier de telle
façon que son bout ne touche pas le cône de la vésicule biliaire. On pousse
légèrement le drain, ce qui invagine la tranche de section vésiculaire et on serre la
bourse en conservant ses chefs de fil. Les deux chefs de fil sont ensuite passés de
chaque côte de la plaie pariétale changeant le péritoine et l’aponévrose. Vers l’angle
inférieur de la peau, deux points non perforant fixent la vésicule au dessus du drain
au péritoine et l’aponévrose.
L’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par plan.

Notons qu’en cas d’une vésicule adhérente et rétractée qui ne peut être
attiré à la paroi, On l’incise sur place. C’est la cholecystostomie immédiate. La plaie
pariétale reste ouverte au dessus du drain dans sa partie inférieure et on y tassera
une mèche de gaze.
40.4 Complications :
Il peut s’agir d’un lâchage avec cholepéritonite ; les hémorragies
secondaires aux infections.
XLI LA CYSTOSTOMIE ET LA CYSTOTOMIE
41.1 Indications :
- Tout obstacle empêchant le vidage de la vessie en l’occurrence le
rétrécissement urétéral, l’adénome prostatique associé à un
rétrécissement urétéral, une tumeur vésicale obstruant le méat
urétéral interne, un adénome prostatique avec un lobe médian
dysectasiant,
- elle est le premier temps d’une adénomectomie par voie trans
vésicale ;
- la rupture de l’urètre ne permettant pas de cathétérisme de ce dernier.
41.2 Matériel
Le matériel comprend :
- les pinces hémostatiques,
- 2 pinces de Kocher,
- 2 écarteurs de Farabeuf,
- 1 porte aiguille,
- 2 aiguilles dont un triangulaire et une ronde,
- du vicryl ou à défaut du catgut chromé 0, 1 ou 2, de la soie 0 ou 1,
- du catgut plein 2/0 ou à défaut du vicryl,
- 2 pinces à disséquer dont une chirurgicale et une anatomique,
- une seringue avec aiguille de ponction.
41.3 Technique.
La cystostomie se réalise par une incision médiane sous ombilicale
commençant au dessus du pubis à 2cm de ce dernier se dirigeant vers l’ombilic et
étalée sur 5cm environ à l’aide du bistouri mécanique.
Le premier temps opératoire est suivi de l’hémostase du tissu sous cutané
et de l’écartement des fibres musculaires dans leur sens après l’ouverture de leur
aponévrose.
La vessie est facilement mise en évidence si un globe vésical existe, si non
on vérifie sa présence par une ponction à l’aide d’une aiguille montée sur une
seringue de 2 ou 5 cc.
La vessie mise en évidence, on passe un fil vicryl ou du chromé 1 dans la
paroi vésicale par points non perforants dans le sens longitudinal du côté de l’aide.
Les deux chefs de fil restent maintenus par un fil. La même manœuvre s’effectue du
côté du chirurgien
L’aide et le chirurgien exercent une légère traction sur les deux fils
soulevant ainsi la paroi antérieure de la vessie que l’on ouvre entre les deux ponts
non perforants.

Les urines sortent sous pression si un globe vésical existait. On vide la
vessie, on explore sa muqueuse. Ceci donne l’occasion d’extraire un calcul,
d’assurer une hémostase, une adénomectomie ou un va et vient si un
rétrécissement urétral existe.
La fermeture de la vessie se fait en deux plans au vicryl sinon au catgut
chromé 2/0 et 1 en ayant pris soin de poser une sonde de PEZZER sortant par la
cystostomie si risque d’hémorragie il y a. sinon la vessie est fermée hermétiquement
et la seule sonde urétrale suffit ; il s’agit dans ce cas d’une cystotomie.
L’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par plan après avoir noué
chaque fil suspenseur vésical de chaque côté chargeant les muscles de la paroi :
cet astuce évite la fuite ou la rétraction de la vessie au cours des interventions
ultérieures.
Le post opératoire comprend :

le rinçage vésical qui commence pendant que l’on ferme la paroi et qui doit
se faire chaque heure puis chaque 2 heures en salle les 1ère vingt quatre
heures. Si tout va bien, le rinçage se fera chaque 4 heures au 2ème jour et
chaque 8 heures le jour suivant ;
le sédiment urinaire : se fera chaque 4 jours et la culture d’urine chaque 10
jours si besoin est. Cette uroculture est surtout recommandée par le
sédiment urinaire ;
les antiseptiques urinaires genre FURENDATINE à la dose de 50mg toute les
8 heures associé à un antibiotique à large spectre à élimination urinaire
conforme à la flore bactérienne ou indiqué par l’antibiogramme ;
un analgésique, un sédatif, un anti-inflammatoire est parfois nécessaire ;
la sonde de PEZZER est clampée au 7ème jour si tout se déroule
normalement et est enlevé au 10ème jour ;
la sonde urétrale est supprimée après deux semaines si les suites sont
simples.
41.4 Complications.
Elles peuvent comprendre l’infection, l’hémorragie, le blocage de la sonde
urétrale par des dépôts calcaires pouvant nécessiter la reprise de l’intervention.
XLII LES CESARIENNES
42.1 Généralités
La césarienne abdominale est la seule pratiquée actuellement et est en
règle segmentaire, transversale basse.
La césarienne corporéale devient exceptionnelle tant que les avantages de la
première sont évidents :
1) le segment inférieur est pauvre en muscle de part l’abondance surtout de
l’épaisse couche plexi forme propre à la portion corporéale ; hystérostomie
est ainsi moins hémorragique.
2) la disposition du péritoine viscéral pré segmentaire assure un parfait
isolement entre la ligne de suture et la grande cavité péritonéale, la séreuse
à ce même niveau n’adhère pas à la paroi utérine : on décolle facilement et
les lambeaux décollés et incisés sont aisément suturés pour former une
couverture de protection étanche. Il en va tout autrement sur le corps où le
péritoine est fortement adhérant aux muscles utérins sous-jacent, difficile à

décoller et à suturer, n’offrant qu’une couverture précaire sur la brèche
d’hystérotomie ;
3) la portion inférieure est facile à suturer qu’une tunique digestive et la suture
est solide ;
4) la suture n’est pas soumise dans la suite opératoire à d’incessants et
puissants tiraillement comme elle l’est dans la césarienne corporéale ;
5) le décollement vésical limité.
Ces avantages expliquent la fréquence relative de désunion de la cicatrice lors

des grossesses ou d’accouchement ultérieur dans les corporéales et la rareté de cet
accident dans le segmentaire.
42.2 Indication
Il peut s’agir :
1. d’une dystocie mécanique par une DFP (disproportion foeto-pelvienne)
2. d’une dystocie dynamique traduite par des faibles contractions réalisant un
travail prolongé malgré le Théobald ;
3. d’une présentation de l’épaule négligée, par fois de la face ;
4. d’une procidence du cordon ;
5. d’un placenta praevia central ou d’un DPPNI (d’un décollement prématuré du
placenta normalement inséré).
6. d’une souffrance fœtale ;
7. d’une maladie vasculo-rénale gravidique ou d’une éclampsie déclarée ;
l’accouchement par voie naturelle étant impossible.
Notons que cette liste n’est pas limitative car une maladie hémolytique ou un
diabète peuvent être retenus.
42.3 Matériel
Celui d’une laparotomie auquel s’ajoutent les pinces utérines.
42.4 Technique
Cette hystérectomie se réalise par une incision médiane verticale sous
ombilicale. La cavité abdominale ouverte, l’aide récline la vessie vers le bas à l’aide
d’un écarteur abdominal ou d’une valve.
A 2cm de l’insertion vésicale sur le segment inférieur et au milieu, on réalise entre
deux pinces hémostatiques un pli longitudinal du péritoine d’environ 2cm.
On ouvre une boutonnière sur ce pli. Par l’orifice ainsi créé, on introduit les
ciseaux à bout rond fermés que l’on écarte ensuite pour décoller le péritoine du côté
vésical comme du côté corporéal vers la côté de l’aide comme vers le côté du
chirurgien.
On fait sortir les ciseaux après chaque décollement pour inciser le péritoine
transversalement de manière à obtenir une incision arciforme jusqu’à la limite
latérale du segment inférieur.
A l’aide d’un bistouri mécanique, on ouvre une boutonnière transversale et
arciforme au milieu et dans le sens des fibres musculaires. Cette incision doit être
prudente, respectant la muqueuse pour éviter de blesser le fœtus.
Par cette boutonnière, on introduit deux index gauche et droit par les faces
dorsales pour prolonger l’incision arciforme.
Vient ensuite le temps le plus précieux et le plus délicat : une main, paume
au contact de la tête fœtale glisse entre cette derrière et la paroi utérine postérieure.
Cette main repousse la tête vers le haut et la ramène en même temps à travers la

brèche d’hystérectomie pendant que l’autre main exerce une pression vers le bas
sur le fond utérin.
On voit la tête s’extérioriser spontanément en glissant le long du plan incliné
de la paume de la main qui la soutient. Si l’enfant ne présente pas le siège ou
l’épaule, on saisit un pied et la tête est extraite dernière au besoin par al manœuvre
rappelant celle de MONICEAU. Le tout doit être exécuté avec rapidité, douceur et
sans violence.
Toute administration d’anesthésique doit cesser depuis l’incision du segment
inférieur.
L’oxygène est débité en abondance. L’enfant est confié à une sage femme
expérimentée qui le recueille sur un champ stérile afin de lui assurer les soins
appropriés.
La délivrance est assurée, l’anesthésiste injecte 0,5mg de Méthergine en IV à
l’accouchée.
Les deux berges d’hystérotomie sont saisies chacune par une pince de
DUVAL ou une pince en cœur qui les soulève.
On nettoie la cavité utérine à la compresse utérine ou tampon monté.
Si la césarienne est pratiquée avant le début du travail, il faut avant de fermer
l’utérus dilater le col utérin aux grosses bougies de HEGGAR pour assurer
l’écoulement des lochies.
La suture de la brèche d’hystérotomie s’effectue en un plan musculo-

musculaire en ayant soin de repérer d’abord la berge inférieure. Car certains
chirurgiens ayant déjà suturé la berge supérieure à la face post du ligament inférieur
ou sur la face antérieure de ce même segment laissant la berge inférieure faisant
hernie à travers le col.
Nous utilisons du catgut chromé 2 ou 1 à défaut 0 mais actuellement du vicryl.

On commence par passer les deux points d’angles en X et on maintient les chefs de
ces fils longs maintenus par les pinces après les avoir noués.
On continue la suture par les points séparés en X ou simple. Pour plus de
sécurité, on peut ajouter un surjet au catgut chromé 0 ou à défaut du vicryl.
La péritonisation est assurée par un surjet au catgut chromé 2/0 à défaut du

vicryl.
L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale et al fermeture
de la paroi plan par plan ou en trois plans.
Le pansement est appliqué, on met le spéculum dans la cavité vaginale et on
exprime l’utérus pour le vider du sang fluide ou caillots qu’il peut contenir.
A SAVOIR :
1. L’accouchement par césarienne doit être incluse dans la liste des accouchements
à haut risque. La souffrance fœtale est fréquente. Elle est le plus souvent la cause
de motivation de la césarienne. Peut intervenir également un accident redoutable :
l’aspiration du liquide amniotique par le fœtus. C’est pour toutes ces raisons
que l’intervention ne pourrait être entreprise sans qu’à côté de l’équipe chirurgicale
soit disponible une équipe de premiers soins du nouveau-né :rompue aux
techniques de réanimation respiratoire, circulatoire, métabolique et dotés du
matériel nécessaire.
2. L’hémostase première de la paroi n’est pas à respecter ;
3. l’extraction du fœtus doit avoir lieu dans les 10 premières minutes de
l’intervention ;

4. la surveillance rigoureuse de la sonde urinaire en pré, per et post opératoire.

-les hémorragies : elles peuvent être dues au saignement de la tranche
d’hystérotomie, de la paroi. Il peut s’agir également d’une atonie utérine, d’une
fibrinopénie qui s’observe dans 2 circonstances notamment :
 L’apropéxie utéro-placentaire.
 Le saignement intarissable d’une fibrinopénie déclarée avec du sang
mutilant (i.e le sang brillant d’un vif éclat), fluide, ne coagulant pas et qui sort
de chaque tranche de section, de chaque point de suture, de tous les
espaces décollés.
Seul le traitement médical est de mise i.e une administration de quantité
considérable du sang frais du fibrinogène
-le risque de rupture utérine par des unions de la cicatrice : lors d’une grossesse ou
d’un accrochement ultérieur et souvent l’apanage de césarienne corporéale,
exceptionnelle à suite de segmentaire transversale basse.
- Sachons que le pronostic fœtal est assez paradoxalement non brillant que l’on ne
voudrait un mode d’accouchement qui exclut tout traumatisme
-l’infection post opératoire de la plaie : est fréquente dans les césariennes
pratiquées longtemps après la rupture de la poche des eaux
XLIII. GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE
43.1 Matériel
Celui d’une laparotomie rompue auquel on peut ajouter les pinces dites
utérines.
43.2 Siège :
Généralement tubaire 90% des cas, la GEU peut être abdominale, tubaire
ovarienne, tubaire, elle peut être interstitielle, isthmique ou ampullaire. Nous nous
occuperons souvent de la grossesse tubaire
Notons qu’en présence d’une GEU diagnostiquée grâce à la constatation de
symptômes de cette affection, il n’est pas indiqué à cause de l’immense, de danger
de l’hémorragie interne de consacrer un temps précieux à faire de nombreuses
explorations paracliniques, néanmoins le taux d’hémoglobine, d’hématocrite si
possible, le groupe sanguin souvent avec le temps de coagulation et de saignement
suffisent souvent. Il faut intervenir tout de suite et de la manière suivante.
43.3 Technique
Premier temps : malade en décubitus dorsal et en léger trendelembourg, on
pratique une incision verticale, médiane sous ombilicale.
Deuxième temps : Dès que le péritoine pariétal est ouvert, il faut mettre rapidement
les écarteurs abdominaux de chaque coté pour mieux ouvrir la plaie. Ne pas perdre
le temps à éponger le sang ni à enlever les caillots qui gênent la visibilité.
Troisième temps : plonger directement la main gauche ou droite dans le petit bassin
et repérer les utérus, palper les annexes pour reconnaître laquelle est anormale,
volumineuse ou molle.
Ici la douceur est minutieuse même rigoureuse car cette masse est friable.
Quatrième temps : saisir l’annexe anormal par-dessous avec les 4 doigts recourbes
par-dessus avec la pouce et l’attirer dans la plaie.

Cinquième temps : avec l’autre main , placer une pince hémostatique ou utérine
entre l’utérus et la trompe rupturée et une 2è entre la trompe et l’ovaire qu’il ne faut
pas enlever s’il est d’aspect macroscopiquement normal.
Bien respecter l’artère ovarienne qui est la branche de l’utérine.
Sixième temps : exciser au ciseau courbe la trompe lésée et ligaturer solidement le
mésosalpinx et la base tubaire au fil résorbable (vicryl ou à défaut au catgut chromé
N°0 sous les 2 pinces certains praticiens utilisent la soie 0. Pour le mésosalpinx
nous utilisons le point en « U »qui tient mieux. L’acte ainsi posé porte le nom de
SALPINGECTOMIE (uni ou bilatérale).
Si la GEU est interstitielle, nous pratiquons une incision cunéiforme
corporéale utérine désinserrant la trompe suivie de curettage des débris
placentaires s’ils persistent. L’intervention se termine par la toilette de la cavité
abdominale suivie de son assèchement et la fermeture de la paroi plan par plan.
Si la GEU est ovarienne, la tactique opératoire reste la même dans le
traitement du mésovarium qui uni le bord antérieur de l’ovaire au ligament large. La
ligature se faisant sous deux pinces, l’une du côté utérin prenant bien l’artère
ovarienne et l’autre sur le ligament large. Il faut bien enfuir le moignon dans le
feuillet du ligament large, l’ablation de l’ovaire s’appelle OVARIECTOMIE (uni ou
bilatérale).
L’ablation simultanée de l’ovaire et de la trompe de Fallope porte le nom
d’ANNEXECTOMIE pouvant être uni ou bilatérale. Dans ce dernier cas, une question
se pose : la conservation de l’utérus, son ablation sub-totale nous semble indiquée.
Ces interventions sur l’annexe valent également pour les affections
tumorales, inflammatoires ou non de ces organes génitaux internes du sujet féminin.
Une lésion partielle de l’ovaire nécessite une résection cunéiforme de l’ovaire
sous pince hémostatique suivie de sa ligature par surjet au fil résorbable (vicryl ou
catgut chromé N° 0).Elle se fait normalement au thermocautère et sans suture pour
éviter les adhérences.
Une GEU non rompue peut bénéficier d’un traitement médical sous d’autres
cieux : en sélectionnant le cas selon les critères stricts, on pratique une injection
locale transvaginale d’1mg de Méthotrexate/kg de poids corporel après ponction-
aspiration première du sac ovulaire sous contrôle échographique. La résorption
complète s’obtient dans 80 à 90% des cas. Il s’agit d’un traitement conservateur
tubaire qui est une solution alternative au traitement coelio-chirurgical classique.
XLIV : LA REPARATION DES LESIONS TRAUMATIQUES

DES PARTIES MOLLES
Il s’agit des plaies, il faut un parage chirurgical qui est un ensemble des gestes
salutaires et chronologiques à savoir :
 La toilette et l’exploration des plaies,
 L’extraction des corps étrangers
 Excision des tissus dévitalisés
 L’hémostase qui sera suivi de la suture de plaie si possible rendant ainsi une
fracture ouverte en une fracture fermée.

XLV LES BLESSURES DE GUERRE
45.1 La gravité
Elle est liée au sepsis potentiel, au grand délabrement des tissus mous, aux
lésions vasculo-nerveuses et osseuses y compris les parenchymes et les viscères
creux.
45.2 Les principes

Ils comprennent :
- le parage chirurgical plan par plan
- la connaissance du rôle de périoste qui doit être respecté en tant que tissu
ostéogénique,
- l’ ablation des esquilles osseuses si elles sont libres,
- laisser plaie ouverte,
- faire un grand pansement volumineux pour faciliter l’absorption des secrétions,
- prévenir de la tétanos en administrant au malade de la pénicilline G associer le
sérum anti-tétanique et le vaccin anti-tétanique. Pour ce dernier produit le test
préalable est donc obligatoire,
- la fermeture primaire différée de la plaie.
45.3 L’immobilisation de lésions osseuses

- Primaire, elle est provisoire.
- Elle devient définitive au moment de la fermeture primaire différée de la plaie.
- L’ostéosynthèse est à proscrire, il faut immobiliser par le plâtre par l’extension ou
le fixateur externe.
45.4 Indication de l’ablation de balles ou éclats retenus

- ce corps étranger doit entre superficiel et palpable,
- il provoque une douleur,
- une gène de la fonction, par exemple sa présence dans l’articulation, dans le talon
gênant la marche ou dans la paume de la main,
- infection.
Notons que la formation d’un granulome inflammatoire autour de ce corps
étranger facilite son ablation.
45.5 Le crâne et la balle ou l’éclat retenu

CAT :
- Pas de trépanation s’il n’y a pas des signes de localisation ou si le crâne est
ouvert.
- Aspirer la matière cérébrale qui coule sous forme de bouillie en cas de fracture
ouverte de la boîte crânienne avec l’écoulement du cerveau vers l’extérieur.
- Enlever les esquilles osseuses libres et les corps étrangers accessibles.
- Administrer la pénicilline G, le Métronidazole, le vaccin anti-tétanique et le sérum
anti- tétanique
45.6 Les remarques

a. Il ne faut pas rechercher obstinément l’ablation d’une balle ou d’un éclat qui ne
pose pas de problème et qui est profondément retenu. Ce suppose faire beaucoup
de dégâts que ne l’a fait le corps étranger.
.b. Une balle ou un éclat dans le crâne demande la surveillance du malade prenant
en compte les signes de localisations, Si il n’y a pas d’amélioration il faut enlever le
corps étranger.
c. L’ablation de ce matériel dans le poumon est basée sur le retentissement sur la
respiration, sinon ne pas y toucher.
TAMPONADE CARDIAQUE AIGUE

Le sang s’accumule dans le péricarde et comprime le cœur, ce qui
diminue le débit cardiaque.
Cause : blessure pénétrante du cœur, un choc brutal.
Conséquence : diminution du retour veineux entraînant une décompensation droite,
la mort.
Traitement : une thoracotomie par le 5è espace intercostal gauche suivie d’une
incision longitudinale du sac péricardique sous tension afin de préserver le nerf
phrénique, le sang est évacué, le doigt mis sur la plaie cardiaque pour stopper le
saignement, la blessure cardiaque est fermée par le simple points des sutures ; une
péricardiocentèse à l’aiguille permet de gagner le temps pour le non expérimentés
surtout.
XLVI : LA TREPANATION
46.1 Indication
Il peut être exploratrice chez un comateux stationnaire ou alors constitue un
mode de traitement curatif dans le processus compressif cérébral tel un hématome
extradural, épidural, sous-dural, une tumeur, un abcès,….
46.2 Matériel
Pour réaliser une trépanation il faut disposer
- d’un bistouri mécanique,
- d’un bistouri électrique si possible,
- d’une paire de ciseaux courbes,
- d’une paire des ciseaux droits,
- 2 écarteurs de FARABEUF,
- d’une rugine,
- d’une curette,
- d’une chignole,
- d’une tige métallique flexible boutonnée à une extrémité,
- d’un conducteur pour la scie de GIGLI,
- d’une spatule,
- des agrafes hémostatiques,
- des olives de petite, moyenne et grande dimensions,
- d’une porte aiguille, d’une aiguille ronde et d’une aiguille tranchante,
- d’une pince à disséquer anatomique,
- d’une pince à disséquer chirurgicale,
- une foreuse mécanique ou électrique pouvant remplacer la chignole et peut être
manuel ou électrique,
- d’une seringue avec une aiguille de ponction.
46.3 Technique
Après avoir rasé la tête, on pratique une incision du cuir chevelu en fer à
cheval du coté suspecté. L’hémostase assurée on incise le périoste près avoir
séparé les fibres musculaires.
Si un muscle est intéressé, la région temporo- pariétale par exemple, on
assure rugination de la table externe du crâne à l’aide d’une rugine avec une

chignole ou une foreuse sur laquelle on a monté une olive de petite dimension, on
fore un trou de trépan.
La petite olive sera remplacée jusqu’à la dimension voulue.
S’il s’agit d’une « exploration » l’intervention peut s’arrêter là lorsqu’il n’y a pas une
lésion à traiter.
Si non, on taille un volet ostéoplastique en réalisant une série des trous de
trépan que l’on relie en supprimant le toit osseux à l’aide de la scie de GIGLI,
Le volet taillé doit garder son pédicule vasculaire au sein du cuir chevelu.
Lorsqu’il y a rupture de l’artère méningée moyenne, il faut assurer sa ligature
et évacuer un hématome éventuel.
Le cuir chevelu se ferme en un plan après avoir rapproché le périoste par une
suture par points séparés, au fil résorbable (vicryl ou à défaut au catgut chromé 0).
Bien entendu après avoir reposé le volet avant la suture du périoste, parfois un
drain lamellaire est indispensable.
Le volet ostéoplastique s’utilise le plus souvent pour lever une embarrure ou
assurer l’ablation d’une tumeur.
Il peut s’agir d’une hémorragie ou d’une méningite s’associant aux

complications de l’affection initiale
XLVII : PRINCIPES GENERAUX D’OSTEOSYNTHESE
Tout os du squelette peut être soigné avec du matériel métallique, soit de

manière primitive, soit après l’échec du traitement orthopédique.
47.1 Matériel
Les matériels doivent être préparés 48 heures avant l’intervention et stérilisés
deux fois. Ce matériel comprend à part les matériels d’incision et de suture :
- les clous centromédullaires,
- les plaques,
- les vices,
- Daviers préhenseurs et coapteurs,
- les plaques vissées et les vis,
- les clous plaques,
- les broches,
- les fils d’acier,
- les marteaux, les aléseuses ou alésoirs,
- une rugine,
- un chasse-clou,
- un tire-clou,
- une pointe carrée,
- une pince gorge,
- une pince compacte,……
Le membre à opérer par exemple est rasé, brossé et enveloppé dans un
champ stérile à la veille de l’intervention.
L’antibiothérapie est commencée à la veille de l’intervention si possible 48 heures
avant ou au moment de l’induction de l’anesthésie posa d’autres.

Les voies d’abord la tactique opératoire reste du domaine du stage.

- Précoces : hémorragie, encastrement d’un clou ou son entrée dans l’articulation,
l’éclatement d’un bout fracturaire lors de la pose du matériel,
-Tardives : infection, la torsion du matériel, le clou sort quand la mise en charge a
été précoce, la pseudarthrose, etc.
XLIII : LA POSE DU PLATRE

48.1 Indications
L’appareil plâtré sert à contenir après réduction d’une fracture, d’une luxation.
Et même l’appareil plâtré est utilisé comme antalgique et reposant l’articulation en
cas d’entorse grave ou maligne.
Le plâtre complète le plus souvent dans nos milieux le traitement d’ostéosynthèse
qui n’est pas à frottement dur ; il est également un traitement orthopédique de la
plupart des lésions congénitales et acquises du squelette.
48.2 Matériel
Il faut disposer
 Du matériel humain : au moins une équipe de 3 aides
 Du matériel non humain
o 2 seaux pleins d’eau dont un pour tremper le plâtre et un autre pour
se laver les mains, les avant-bras et les bras après le plâtrage ;
o les bandes plâtrées de dimension voulue suivant l’age , le membre et
la corpulence des os
Il existe sur le marché différents types de plâtres qui portent les noms de
firmes qui les fabriquent, par exemple le Gypsona ,le Plastona, le Cellona, le Platrix,
le Biplatrix,…
Le temps de durcissement des plâtres différencient les plâtres, il peut être
long,ou court ;le Gibsona durcit plus vite que le Cellona et ce dernier plus vite que le
Plastona, le bi platrix a une prise plus rapide que le platrix.
Le plâtre se conserve à un endroit sec sans humidité, de préférence dans la
boite de fabrication originale
Il faut préparer techniquement le malade pour accepter le plâtre.
Avant de déballer les bandes d’une boite il faut tester une bande coupant un
morceau que l’on plonge dans l’eau, la bande de bonne qualité se réduit en un
plâtre.
48.3 Technique
Après la réduction d’une fracture ou d’une luxation par exemple, les aides
maintiennent la réduction et le chirurgien moule le plâtre sans trop serrer pour ne
pas étrangler le membre ; C’est pour cette raison que l’on parle de la pose du plâtre.
Si l’aide est compétent le chirurgien maintient lui même la réduction pour être suret
l’aide pose du plâtre.
On place au préalable le jersey et l’ouate au tour des membres tenir la bande
plâtrée entre le pouce et l’index d’une main et l’autre main fixant l’extrémité libre de
la bande afin de ne perdre ni la tige centrale ni l’extrémité elle-même :

o Immerger verticalement la bande dans l’eau et la sortir verticalement après
disparition des bulles d’air et cela sans essorer :
o faire une ou deux couches circulaires ;
o bien mouler ce plâtre pour lui imprimer le relief du membre ;
o On confectionne une attelle plâtrée tenue en accordéon entre deux mains qui
saisissent les extrémités, on trempe cette attelle transversalement dans l’eau
et on la fait après cessation des bulles d’air ;
o On la laisse s’égoutter et on l’étale sur les couches circulaires sans
plicatures ;
o On ajoute sur l’attelle deux à trois couches circulaires ;
o Il faut donc éviter le plâtre en accordéon c’est à dire s’articulant ou un plâtre
éléphant c'est-à-dire trop volumineux ;
Si le plâtre a bien durcit le signe de Godet est négatif.
48.4 Surveillance
Pendant les premières 48 heures il fau t surveiller :
 La douleur
 L’œdème des extrémités
 Les troubles neurologiques (sensibilité et mobilité)
 Les troubles circulatoires (pouls artériel, capillaire, surtout chaleur)
Notez bien : aucun traitement médical n’est indiqué après un plâtre bien fait, sauf
les exigences de la lésion initiale (fracture ouverte d’emblée ou chirurgicale).
48.5 Complications
1. Complications précoces :
- la douleur,
- l’œdème des extrémités,
- cassure du plâtre.
2. Complications éloignées :
- les escarres,
- le syndrome de Volkmann ou rétraction musculaire ischémique de Volkmann ou
encore maladie de Volkmann, voir paralysie ischémique,
- les troubles de consolidation (retard, pseudarthrose, cal vicieux)
- ostéite ou le cal infecté en cas de fracture ouverte d’emblée ou chirurgicalement.

CONCLUSION
Au terme de cet enseignement, nous pouvons estimer que l’étudiant en
Médecine, assistant de la faculté de Médecine et le praticien trouveront dans ce
texte l’essentiel sur lequel ils peuvent s’appuyer pour la pratique courante de la
chirurgie.
La connaissance du milieu chirurgical, la maîtrise du domaine de la
stérilisation et de la préparation tant psychologique que physique du patient que
physique du patient rassure toute l’équipe chirurgicale dans l’exécution de leurs
actes.
De la simple incision à l’exécution d’un acte plus complexe et ce la même
da,s le cas d’extrême urgence, le chirurgien s’efforcera d’être calme et sympathique
car c’est lui qui, par ses mots et ses gestes inspire à chaque membre le désir de
toujours mieux faire.
Plus efficace et plus exigeante de toute la médecine, la chirurgie constitue
un département quelque fois difficile mais toujours intéressant.
Nouvellement affecté dans une formation médicale, le médecin doit être humble et
respecter le personnel en place afin de pouvoir compter sur sa coopération et sa
bonne volonté.
Nous avons décrit en détail un certain nombre d’actes chirurgicaux,
répondant ainsi à la demande de nos étudiants stagiaires, de nos assistants et de
nombreux praticiens sur terrain pour la pratique de la chirurgie.
Que tout lecteur intéressé veuille nous excuser pour les lacunes qu’il pourra
constater.

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chirurgie générale. Inédit. Fac. Méd. UNIKIS/RDC.

TABLE DE MATIERES
OBJECTIFS .......................................................................................................................... 0
O. INTRODUCTION ............................................................................................................ 2
I. LE MILIEU CHIRURGICAL................................................................................................. 3
I.1 ASPECT PHYSIQUE .................................................................................................... 3
I.2 LE CONTROLE DE L’INFECTION................................................................................ 6
I.3 LE CONTROLE DE L’ELECTRICITE............................................................................ 6
I.4 L'ORGANISATION DU BLOC OPERATOIRE…..…………………………………………..7
I.5 LES FACTEURS D’INFECTION POST-OPERATOIRE ................................................ 8
I.6 LES FACTEURS D’INFECTION EN SALLE D’OPERATION ........................................ 8
II. LA STERILISATION ......................................................................................................... 9
II.1 HISTORIQUE .............................................................................................................. 9
II.2 BUT DE LASTERILISATION ......................................................................................10
II.3 PROCEDES DE STERILISATION ..............................................................................10
a. Les procédés physiques .......................................................................................10
b. Les procédés mixtes .............................................................................................12
III. LA PREPARATION DU MALADE AVANT L’INTERVENTION .........................................16
III.1 LA PREPARATION GENERALE ...............................................................................16
III.2. LA PREPARATION DE LA PEAU DU MALADE .......................................................18
III.3 LA DISPOSITION DES CHAMPS OPERATOIRES ...................................................19
IV. LA PREPARATION DU CHIRURGIEN ET DE SES AIDES.............................................21
1.LES GENERALITES
.........................................................................................................................................21
2.LES PROCEDES
.........................................................................................................................................21
A/ La tenue du chirurgien ..............................................................................................21
B/ La stérilisation des mains .........................................................................................21
3.LES DOCUMENTS DE LA SALLE D’OPERATION
.........................................................................................................................................22
V. LES INFECTIONS POST-OPERATOIRES……………………………...………….………..25
VI. LES COMPLICATIONS POSSIBLES APRES UNE INTERVENTION CHIRURGICALE..27
VI. 1 Les complications respiratoires : ..............................................................................27
VI. 2 Les complications d igestives…...………………………………………………………...30
1° Les vomissements ...................................................................................................29
2° L’Iléus paralytique et les occlusions post-opératoires précoces ................................29
3° La dilatation aiguë de l’estomac : ............................................................................30
4° Les diarrhées ...........................................................................................................30
5° Le hoquet .................................................................................................................30
6° Les ictères ................................................................................................................31
7° La parotidite .............................................................................................................31
VI.3 Les complications cardiaques, vasculaires et hémorragiques ...................................31
1° L’arrêt cardiaque ......................................................................................................31
2° Les hémorragies post-opératoires : ..........................................................................34
3° La thrombo-embolie et les phlébites .........................................................................35
VI.4 Les complications urinaires ......................................................................................35
1° La rétention d’urine...................................................................................................35
2° L’insuffisance rénale aiguë .......................................................................................36
3° L’oligo-anurie, les complications hydro-électrolytiques et métaboliques…………… ..36
VI.5 Les complications cutanées, nerveuses et infectieuses............................................36
1° Prévention des escarres ...........................................................................................36
2° Prévention des brûlures ...........................................................................................36
3° Prévention des lésions nerveuses des membres ......................................................36
4° L’asepsie des sondes urinaires ................................................................................37
5° La prévention des complications inflammatoires et infectieuses des perfusions……37
VI.6 Les complications locales ..........................................................................................37

VI.7 Les problèmes de la transfusion ................................................................................37
1° Les modalités de prélèvement et de conservation : ..................................................37
2° Injection du sang : ....................................................................................................38
3° Accidents de transfusion ..........................................................................................38
VII. LE MATERIEL DE SUTURE .......................................................................................40
VII.1 LE BUT D’UNE SUTURE .....................................................................................40
VII.2 LE TYPE DU MATERIEL.........................................................................................40
VII.3 AUTOCLAVE ET MATERIEL DE SUTURE .............................................................43
VII.4 LE CONTENU DES DIFFERENTES BOITES .........................................................43
VII.5 LA TECHNIQUE DE SUTURE ................................................................................43
VII.6 LA REACTION DE L’ORGANISME A L’INCISION ..................................................44
VIII. L’A N E S T H E S I E....................................................................................................45
VIII.1 Anesthésie locale ...................................................................................................45
VIII.2 L’anesthésie rachidienne ........................................................................................48
IX. MANIEMENT CHIRURGICAL DES INSTRUMENTS POUR INCISION ET SUTURE. .....52
IX. 1. L’incision ................................................................................................................52
IX.2 L’hémostase ...........................................................................................................52
IX. 3 Les Noeuds ............................................................................................................52
X. L E D R A I N A G E .....................................................................................................53
X.1 LE BUT .....................................................................................................................53
X.2 FORCES PHYSIQUE ET PHYSIOLOGIQUE ............................................................53
X.3 LE DELAI DU DRAINAGE ........................................................................................53
X.4 LES CARACTERES D’UN BON DRAINAGE.............................................................54
X.5. LES INCONVENIENTS DU DRAIN ...........................................................................54
X.6. LE MATERIEL DE DRAINAGE .................................................................................54
X.7. Le drainage pleural et articulaire ...............................................................................56
a) Drainage thoracique ou pleural .................................................................................56
b) Le drainage articulaire ..............................................................................................57
XI. A B C E S E T P A N A R I S ......................................................................................58
XI.1 L’ABCES ..................................................................................................................58
XI.2 LE PANARIS ............................................................................................................58
XII. L A F I S S U R E E T L A F I S T U L E A N A L E S ...........................................60
XII.1 LA FISSURE ANALE...............................................................................................60
XII.2. LA FISTULE ANALE ...............................................................................................60
XIII. L A D E N U D A T I O N ............................................................................................63
XIV. L A C I R C O N C I S I O N ........................................................................................64
XV. L A B I O P S I E G A N G L I O N N A I R E ............................................................66
XVI. L’ H E M O R R O I D E C T O M I E .............................................................................67
XVI.1 LE MATERIEL ........................................................................................................67
XVI.2 LA TECHNIQUE .....................................................................................................67
a. Technique de WHITEHEAD ..................................................................................67
b. La technique de MILLIGAN ...................................................................................67
c. le décaillotage .......................................................................................................68
XVI.3 LES COMPLICATIONS..........................................................................................68
XVII. L A T R A C H E O T O M I E ...................................................................................69
XVIII LE PROLAPSUS ANO-RECTAL.................................................................................71
XIX. LES INCISIONS ABDOMINALES ...............................................................................72
XIX.1 CONSIDERATIONS GENERALES .........................................................................72
XIX.2 LES INCISIONS VERTICALES ...............................................................................73
1. Les traces .................................................................................................................73
2. Les indications ..........................................................................................................73
3.La technique : ............................................................................................................73
1° L’INCISION MEDIANE SUS-OMBILICALE : ........................................................73
2° L’INCISION MEDIANE SUS ET SOUS-OMBILICALE ..........................................74
3° L’INCISION MEDIANE SOUS-OMBILICALE ........................................................74
4° LES INCISIONS LATERALES OU PARA MEDIANES..........................................75
XIX.3. LES INCISIONS OBLIQUES ..................................................................................75

XIX.4 LES LAPAROTOMIES TRANSVERSALES. ...........................................................76
XX. L’HYDROCELE VAGINALE .........................................................................................78
XX.1 LE MATERIEL : ......................................................................................................78
XX.2. LA TECHNIQUE : ...................................................................................................78
1. Le retournement .......................................................................................................78
2. La résection-retournement ........................................................................................78
3. La technique de LORD .............................................................................................78
XXI.3. LES COMPLICATIONS :........................................................................................79
XX I. LES HERNIES ............................................................................................................81
I. LE MATERIEL ...............................................................................................................81
II. LES TYPES DE HERNIES ...........................................................................................81
II.1. Les hernies inguinales : .........................................................................................81
a. Anatomie du canal inguinal : ................................................................................81
b. La cure de la hernie inguinale : .............................................................................82
II.2 La hernie crurale ou fémorale ou Hernie de Laugier : ............................................85
II.3. La hernie ombilicale ............................................................................................86
II.4. La hernie de la ligne blanche : ...............................................................................87
II.5. La Hernie étranglée : .............................................................................................87
XXIII. LES INTERVENTIONS SUR LE TESTICULE .............................................................89
23.1. L’orchidotomie ou Orchiotomie ................................................................................89
23.2. L’orchidopéxie: ........................................................................................................89
23.3 L’orchidectomie .......................................................................................................89
XXIV. LES ANUS ARTIFICIELS. ..........................................................................................90
24.1 Le matériel : ..............................................................................................................90
24.2 Les indications : ........................................................................................................90
24.3 La Technique ............................................................................................................91
* La cœcostomie ou la typhlostomie ........................................................................91
* L’anus iliaque ou colostomie iliaque gauche ou encore anus sigmoïdien : ............91
* L’iléostomie : .........................................................................................................92
XXV. L’ŒSOPHAGOTOMIE D’EXTRACTION................................................................93
XXVI. ENTEROTOMIE DE VIDANGE OU D’EXTRACTION .............................................94
XXVII. LA SUTURE DE LA PAROI INTESTINALE ET GASTRIQUE .................................95
XXVIII. LA RESECTION INTESTINALE .............................................................................96
28.1 Le matériel................................................................................................................96
28.2 La technique : ...........................................................................................................96
* L’ Entérectomie : . .................................................................................................96
* Les colectomies : ..................................................................................................96
A. L’HEMICOLECTOMIE DROITE...............................................................................97
B. L’HEMICOLECTOMIE GAUCHE .............................................................................97
C. LES COLECTOMIES SEGMENTAIRES .................................................................98
XXIX : LES OCCLUSIONS POSTOPERATOIRES ITERATIVES .......................................99
1 la technique de NOBLE : ..............................................................................................99
2 la technique de CHILD PHILLIPS ................................................................................99
XXX L’APPENDICECTOMIE ............................................................................................100
XXXI. LA GASTROTOMIE D’EXTRACTION OU D’EXPLORATION ...................................102
XXXII. GASTROSTOMIE .................................................................................................103
XXXIII GASTRO-ENTEROSTOMIE (GASTRO-ENTERO-ANASTOMOSE) ......................104
INDICATIONS ................................................................................................................104
CONDITIONS D’UNE BONNE GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE : ...........................104
TECHNIQUE : ................................................................................................................104
XXXIV : L’ULCERE GASTRIQUE OU GASTRO-DUODENALE PERFORE ......................105
XXXV : LES GASTRECTOMIES ......................................................................................106
XXXVI : LA PYLORO MYOTOMIE ....................................................................................107
XXXVII : SPLENECTOMIE ET SPLENORRAPHIE ............................................................108
XXXVIII LES PLAIES DU FOIE .........................................................................................110
XXXIX LES ABCES DU FOIE..........................................................................................111
XL LA CHOLECYSTOSTOMIE. .......................................................................................111

XLI LA CYSTOSTOMIE ET LA CYSTOTOMIE..................................................................112
41.1 Indications : ............................................................................................................112
41.2 Matériel...................................................................................................................112
41.3 Technique. ..............................................................................................................112
41.4 Complications. ........................................................................................................113
XLII LES CESARIENNES..................................................................................................113
42.1 Généralités .............................................................................................................113
42.2 Indication ................................................................................................................114
42.3 Matériel...................................................................................................................114
42.4 Technique...............................................................................................................114
42.5 Les complications ...................................................................................................116
XLIII. GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE ............................................................116
43.1 Matériel...................................................................................................................116
43.2 Siège : ....................................................................................................................116
43.3 Technique...............................................................................................................116
XLIV : LA REPARATION DES LESIONS TRAUMATIQUES DES PARTIES MOLLES .....117
XLV LES BLESSURES DE GUERRE ..............................................................................118
45.1 La gravité................................................................................................................118
45.2 Les principes ..........................................................................................................118
45.3 L’immobilisation de lésions osseuses .....................................................................118
45.4 Indication de l’ablation de balles ou éclats retenus .................................................118
45.5 Le crâne et la balle ou l’éclat retenu .......................................................................118
45.6 Les remarques.......................................................................................................118
XLVI: LA TREPANATION ...............................................................................................119
XLVII : PRINCIPES GENERAUX D’OSTEOSYNTHESE ..................................................120
XLIII : LA POSE DU PLATRE ..........................................................................................121
CONCLUSION ...................................................................................................................123
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………….….123
TABLE DE MATIERES ..................................................................................................... 1245

Techniques Chirurgicales Pr. Tshimbila Kabangu Jean-marie-Vianney

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UNIVERSITE EVANGELIQUE EN

UNIVERSITE OFFICIELLE DE BUKAVU

COURS DES TECHNIQUES

Destiné aux étudiants de Troisième année de Doctorat

1. Décrire le milieu chirurgical

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Autrefois impossibles ou difficilement réalisables, un certain nombre d’actes

Si par petite chirurgie on comprend un ensemble d’actes chirurgicaux sans

Néanmoins si le malade présente des altérations viscérales ou si l’intervention

Plus efficace et plus exigeante de toute la médecine, la chirurgie constitue un

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I.1 ASPECT PHYSIQUE

a). Les principes de base

b). Les éléments guides

c). Les dimensions et l’équipement

d). Les dimensions d’une salle d’opération :

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f). Autres salles :

Modèle simpliste d’un plan du bloc opératoire (schéma).

g). Les matériaux de construction

h). La plomberie et l’électricité

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1. La part du personnel : à l’arrivée au centre, le personnel entre au vestiaire pour

I.3 LE CONTROLE DE L’ELECTRICITE

Pour éviter le danger associé à l’emploi d’électricité, il faut :

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Loin de dénombrer toute la multitude des facteurs d’infections post- opératoires,

I.6 LES FACTEURS D’INFECTION EN SALLE D’OPERATION

 La malpropreté du bloc opératoire ;

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4. L’antisepsie : c’est la destruction systématique des germes là où ils se trouvent

5. Chirurgicalement propre : il désigne un champ opératoire qui est à un pas

6. La désinfection : elle comprend tous les procédés chimiques ou physiques

7. La stérilisation : elle est le procédé par lequel tous les genres de

Est stérile tout objet ou instrument ne contenant ou ne portant pas de

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1. Supprimer tous les microorganismes.

II.3 PROCEDES DE STERILISATION

La désinfection est un moyen d’éliminer les agents pathogènes, elle s’oppose

a. Les procédés physiques

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ᄎ La vapeur d’eau sous pression

Ainsi, on parle de la vapeur saturée à une telle température ou à une telle

La période de stérilisation commence quand ce thermomètre indique 120°C ; à

Pendant la stérilisation, la vapeur rend sa chaleur en se condensant à l’état

ᄎ L’autoclave à haute vitesse (autoclave flash) : utilisé pour la stérilisation

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ᄎ Un stérilisateur moderne à pression vide

ᄎ Les principes standardisant les techniques de stérilisation avec n’importe

b. Les procédés mixtes

Il s’agit des procédés physiques et chimiques.

1. le gaz d’oxyde d’éthylène

ᄎ Le formol (formaldéhyde à 40%)

ᄎ Les produits à base de chlore

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