SOINS SPECIFIQUES EN ORL

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DU COURS

 Objectif général :

Au terme de ce cours, l’étudiant infirmier de 3ème année doit être

capable d’assurer une prise charge infirmière appropriée de tout

patient présentant une affection de l’appareil ORL.

 Objectifs spécifiques :

 Contribuer au diagnostic des affections ORL ;

 Adopter la conduite approprié devant un patient

présentant des affections ORL ;

 Evaluer les soins dispensés auprès des clients présentant

une affection ORL ;

 Informer, éduquer et motiver les patients atteints d’une

affection ORL et leurs familles en fonction de leurs

besoins.

 Objectifs pratiques :

 Pratiquer un lavage d’oreille ;

 Effectuer les soins d’un malade trachéotomisé ;

 Préparer le malade et le matériel pour :

- Un examen ORL ;

- L’ablation d’un corps étranger ;

- Une paracentèse ;

- Assurer l’hémostase par un méchage.

GENERALITES

L’examen en ORL comprend l’examen des grandes fonctions

notamment : fonction vestibulaire, fonction auditive, fosses nasale et

sinus et peut être complété par un examen général, notamment

neurologique, vasculaire,…et des radiographies sous diverses incidences.

Il est nécessaire de bien connaitre l’anatomie, notamment les limites

des régions (cavité buccale, cavum ou rhinopharynx, oropharynx,

hypopharynx et larynx).

MATERIELS D’EXAMENS EN ORL

 Fauteuil spécial avec têtière pour le malade (1)

 Chaise ou tabouret pour le médecin (2)

 Imprimés divers : ordonnances, bon d’examens…

 Source d’éclairage: miroir de CLAR (3)

 Microscope (4)
  Boite à pansements stériles: compresses stériles

(1), mèches nasales (2)

 Médicaments nécessaires pour certains examens;

adrénaline gouttes (1), désinfectants nasales (2) et

auriculaires (3).
  Nécessaire pour prélèvement.

 Matériel d’examen en ORL:

 Miroir laryngé(1),

 Pulvérisateurs à anesthésie (2)

 Jeu de diapason (3)

 Matériel d’examen en ORL :

 Nécessaire pour paracentèse (1)

(Canule d’aspiration, aiguille de politzer à paracentèse droite, anse

billeau, crocher colver mousse, curette de vidal)

 Protection du malade, haricots

  A la demande du spécialiste : nécessaire pour examen

vestibulaire (2)….

En général, l’examen en ORL doit être précédé par un interrogatoire

pour déceler:

 Les antécédents pathologiques personnels et familiaux ;

 Les signes pathologiques accusés par le malade

L’examen en ORL concerne :

I- L’examen de la fonction auditive

1) Signes fonctionnels

a) Hypoacousie ou surdité

Diminution de l’audition. Si la perte est totale, on parle de cophose

b) Autophonie

Résonance de sa propre voix perçue dans l’oreille pathologique. Oriente

vers une surdité de transmission.

c) Acouphène

Sensation auditive ne provenant pas d’un son extérieur. Les acouphènes

sont fréquents et difficillement imputables à une cause précise mais

accompagnent le plus souvent une hypoacousie. En fonction du timbre,

on distingue :

- Les acouphènes aigus : sifflement en faveur d’une

surdité de perception

- Graves : bourdonnement en faveur d’une surdité de

transmission

d) Otodynie/otalgie

L’otodynie se définit comme étant une douleur de l’oreille en rapport

avec une pathologie anatomique de l’oreille (externe, moyenne ou

interne)

L’otalgie : douleur reflexe ne provenant pas d’une pathologie de l’oreille

mais d’une pathologie avec inflammation d’un nerf crânien passant à

proximité de l’oreille.

e) Otorrhée

Ecoulement sortant par le conduit auditif externe (CAE).

L’otorhée peut provenir de l’oreille externe ou plus souvent de l’oreille

moyenne, via une perforation tympanique (otite moyenne).

 L’otorragie : hémorragie par le CAE, le plus souvent traumatique

(fracture du rocher, du tympanal, plaie du CAE)

2) Examens physiques

L’otoscopie : Est l’examen du conduit auditif externe (CAE) et du

tympan par un matériel adapté (spéculum auriculaire, lampe frontale,

microscope).
Cet examen nécessite le nettoyage préalable du CAE et le maintien d’une

position correcte du patient (surtout chez l’enfant).

L’examen clinique de l’audition permet d’apprécier l’importance de la

surdité et de ses répercussions sociales, ainsi que préciser la nature de

la surdité (perception, transmission, mixte)

 On parle de surdité de transmission quand l'oreille externe ou

l'oreille moyenne ne peuvent pas assurer normalement la

conduction des vibrations de l'air.

 On parle de surdité de perception quand le processus de

transformation des vibrations en activité nerveuse est perturbé

(atteinte de la cochlée ou du nerf auditif).

 On parle de surdité centrale : lorsque les centres de l’audition

sont atteints

L’examen clinique de l’audition (acoumétrie) est réalisé par le test à la

voix chuchotée et par l’acoumétrie (examen au diapason): épreuve de

Weber et de Rinne

2.1) Test à la voix chuchotée

Acoumétrie à la parole : La voix chuchotée doit être entendue à une

distance de 6 mètres.
2.2) Acoumétrie à la montre

Le tic-tac de la montre doit être perçu à une distance de l m 50.

l m 50
2.3) Acoumétrie au diapason

Deux épreuves, valables pour différentes fréquences : l'épreuve

de Weber et l'épreuve de Rinne.

 ACOUMETRIE (WEBER) : Étudie de la conduction osseuse

 Si les deux oreilles sont normales: le son est perçu de façon

symétrique par les deux oreilles

 cas d'une surdité de perception unilatérale : le son est

logiquement latéralisé du côté sain.

  cas d'une surdité de transmission unilatérale : le son est

latéralisé du côté malade

 ACOUMETRIE (RINNE) : Étudie du rapport entre la CO et la

CA

Normalement CA> CO

 Si le son n’est pas réentendu

- CO > CA

- Rinne est négatif

- Surdité de transmission

 Si le son est réentendu

- CA > CO mais ils sont diminués

- Rinne positif pathologique

- Surdité de perception
 II- Fonction vestibulaire

II.2) Signes fonctionnels

a) Vertige

C’est la sensation erronée de déplacement de l’environnement, des

objets autour du patient.

b) Trouble de l’équilibre

III- SOINS SPECIFIQUES

 LAVAGE D’OREILLE

Définition :

C’est un soin qui consiste à irriguer le CAE avec de l’eau bouillie

ou de sérum physiologique et une solution antiseptique dans le but :

 D’extraire de l’oreille un corps étranger, un bouchon de

cérumen, ou du pus ;

 De soulager une douleur aigue du CAE ;

 De combattre une infection auriculaire

NB: Le lavage d’oreille ne doit être pratiqué que sur prescription

médicale et après un examen minutieux de l’oreille.

Précautions à prendre :

 Eviter de faire un lavage d’oreille à un malade très fatigué ou

ayant des antécédents chirurgicaux auriculaires ;

  Ne jamais pratiquer un lavage d’oreille pour extraire les

légumineuses et les fruits sec (pois, amandes…) car ces derniers

gonflent au contact de l’eau et adhérent fortement aux

courbures du conduit auditif, il est donc préférable de les

extraire à l’aide de micro pinces.

 Ramollir le bouchon de cérumen avant le lavage pendant une durée

suffisante en instillant dans l’oreille quelques gouttes de cerulyse

ou d’huile d’olive ;

 Ne jamais utiliser une solution très froide ou trop chaude pour

éviter certains incidents (vertiges, nausées….) ;

 Examiner toujours le CAE avant le lavage.

Préparation du Matériel :

Préparer sur un chariot:

1) Solution de lavage dans un récipient stérile :

 Eau courante bouillie 250 à 500 cc ;

 Sérum physiologique salé 9%0 ;

 Solution antiseptique ;

 Glycérine diluée dans de l’eau bouillante tiédie.

Matériel de lavage :

 Enéma, poire en caoutchouc ou seringue de gros calibre

(seringue de Guyon) ;

 Un beck avec canule stérile en cas de suppuration trop

abondante.

Matériel de nettoyage de l’oreille et de protection :

 Gants de protection ;

 Alèze en caoutchouc ou serviette ;

 2 haricots, ou 1 haricot et 1cuvette si la quantité de liquide

de lavage est importante ;

 Une pince à servir et pince de Politzer ;

 Tampons de coton stériles et tiges montées stériles dans

une cupule stérile ;

  Produit d’instillation prescrit si nécessaire

 Préparation du patient:

 Le soin est expliqué au patient ; il est réalisé à un moment calme

de la journée car il ne dure que quelques minutes ;

 Celui-ci est assis, l’épaule recouverte d’une protection ;

Dans le cas de bouchon de cérumen, le médecin peut prescrire avant le

lavage des gouttes de Cérulyse, 5 gouttes, 5 fois par jour, pendant 5

jours afin de le ramollir

Technique :

 Faire asseoir le malade sur une chaise, la tête légèrement penché

du côté opposé ;

 Se laver les mains, mettre les gants de protection ;

 Placer la protection sur les épaules du malade et lui demander de

maintenir le haricot ou le faire maintenir par un aide contre le

cou à 3cm sous l’oreille ;

 Assurer que l’oreille externe est nettement visible ;

 Nettoyer le pavillon et le CAE ;

 Chasser l’air et aspirer la solution de lavage ;

 Précéder au lavage, pour cela redresser le canal auditif en tirant

le pavillon d’une main en haut et en arrière chez l’adulte, en

arrière et en bas chez l’enfant) ;

  Faire couler le liquide de lavage dans le CAE en dirigeant le jet

vers la partie supérieure de l’oreille et jamais en direction du

tympan ;

 Recommencer l’opération autant de fois qu’il est nécessaire en

observant le liquide de retour jusqu’à ce qu’il soit clair et que le

CAE soit propre ;

 Assécher soigneusement l’oreille après retrait du haricot ou

cuvette ;

 Instiller les gouttes prescrites et placer un tampon de coton

stérile dans le CAE afin de protéger le tympan des variations de

la température ;

 Assécher le cou du malade et enlever la protection ;

 Réinstaller confortablement le malade s’il est alité ;

 Ranger et stériliser le matériel ;

 Se laver soigneusement les mains ;

 Noter le soin.

Education du patient

☼ Prévention des récidives par l’éducation du patient:

 Pas de Cotons Tige qui tasse les sécrétions au fond du

canal auditif externe ;

 Lavages quotidiens de l’orifice du canal auditif externe par

instillation d’eau savonneuse lors de la douche ;

  En cas d’hypersécrétion de cérumen, instillation régulière

de Cérulyse.

 Il est dangereux d’essayer de nettoyer le canal auditif

externe à l’aide de pinces à cheveux ou autres objets, car

on peut provoquer des lésions, une infection cutanée ou une

lésion du tympan.

Complications et risques:

 Une otite externe qui est prévenue par l’instillation de

gouttes auriculaires pendant 48 heures après le lavage ;

 Une plaie du conduit ou du tympan lors de lavages trop

intempestifs

 Des nausées ou des vertiges peuvent apparaître au cours

du lavage si :

- La solution est trop froide ou plus exceptionnellement

trop chaude ;

- La pression du jet est trop forte ;

- La quantité de la solution de lavage est trop importante

 EXTRACTION DE CORPS ETRANGERS DE L’OREILLE

La pénétration d’un corps étranger dans le CAE entraîne un malaise qui

perturbe le bien être (douleur, hypoacousie, sensation de picotement,

de fourmillement …..), et oblige le patient de tenter de s’en

débarrasser à n’importe quel prix.

Il est donc important, de sensibiliser la population sur la nécessité de

recourir à un service médical pour éviter le danger de toute pratique

intempestive, quelle que soit la nature du corps étranger enclavé dans

la lumière du CAE.

Matériel :

S’il s’agit de corps étranger qui peut être extrait par de simples

manœuvres, on aura besoin d’une boite contenant :

 Un spéculum auriculaire ;

 Des micros pinces ;

 Pince de Politzer.

S’il s’agit d’un corps étranger qui peut être extrait par un simple lavage

d’oreille, on aura besoin du matériel nécessaire à cet effet

Conduite à tenir :

La détermination de la nature du corps étranger par un examen

endoscopique du CAE permet au médecin de décider le type de

l’intervention à entreprendre pour retirer le corps étranger en cause :

 Les insectes : seront tués par l’instillation de quelques gouttes

d’huile d’olive, ou d’eau tiède, et extrait par une micro pince

 Les graines végétales : peuvent être extraites facilement à l’aide

d’une pince de Politzer, après instillation préalable d’alcool qui

dessèche le conduit auditif.

 Les corps fragiles : coton, papier, tissus…) nécessitent un lavage

avec ou sans manœuvre instrumentale.

  Les corps durs : (graines de sables, bois …) peuvent être éliminés

par instillation d’huile suivie d’un lavage du CAE de manière

prudente avant de procéder à leur extraction par micro pince.

NB: Toute extraction de corps étranger de l’oreille doit être suivie par

un nettoyage minutieux.

 LA PARACENTESE

Définition

La paracentèse ou myringotomie consiste en l’incision du tympan pour

permettre l’évacuation de colletions pathologiques dans l’oreille

moyenne: pus, épanchement séro-muqueux, ou hématique.

Intérêts

 Diagnostique:

La paracentèse permet de faire un prélèvement pour étude

cytobactériologique avec antibiogramme.

 Thérapeutique:

Elle permet de calmer rapidement la douleur; d'éviter ou limiter

les complications infectieuses graves telles que la mastoïdite, la

labyrinthite, la méningite, l'abcès cérébral et la paralysie faciale.

Indications

 à viser diagnostic :
Prélèvement bactériologique en cas de persistance d'otite malgré un

traitement antibiotique ou altération importante de l'état général.

 À visée thérapeutique: Otite moyenne aiguë suppurée non

perforée.

C'est la principale indication en cas de:

- Résistance au traitement bien conduit ;

- Immunodépression

- Nourrisson de moins de 3 mois

 À visée thérapeutique (Suite):

- Otite séromuqueuse ;

- Mastoïdite;

- Méningite purulente post-otitique:

- Hémotympan.

Matériel

Boite à paracentèse stérile contenant :

 Aiguille Politzer, à paracentèse (1) ;

 Anse billeau (2) ;

 Crochet colver (3)

 Curette de vidal (4) ;

 Pince de troeltsch (5) ;

 Pince lucae (6) ;

 Spéculum hartmann (7) ;

 Pince de Politzer (8) ;

 Stylet Porte coton pour nettoyage et prélèvement

éventuelle (9) ;
  Tube pour prélèvement et bon si nécessaire;

 Produit à instiller si nécessaire;

 Produit anesthésique local ;

 Flacon avec liquide de Bouin;

 Miroir de CLAR;

 Gants de protection stériles;

 2 haricots;

 Protection pour le malade.

Technique

 Rassurer le malade ;

 Installer le malade en décubitus dorsal, tête légèrement tournée

sur le côté opposé ;

 S’il s’agit d’un enfant expliquer à l’aide la manière de contention,

l’enfant peut être maintenu couché, soit sur le dos, la tête

 tournée et les épaules plaqué contre le lit ; soit enroulé dans un

drap et un 2ème aide lui maintient fermement la tête tournée du

côté opposé ;

 Servir le médecin pour effectuer l’incision et le prélèvement si

besoin ;

 Après la ponction, faire coucher le malade du coté opéré pour

favoriser l’écoulement, le praticien met une mèche non tassée

dans le CAE

 Réinstaller le malade ;

 Expliquer au malade qu’il doit veiller à suivre les conseils

médicaux (interdiction d’introduire l’eau dans le CAE, changement

du mèches si besoin, respect des rendez-vous de la consultation

médicale) ;

 Entretenir et ranger le matériel.

 L’EPISTAXIS

Définition

Une épistaxis est un saignement des fosses nasales s’extériorisant par

les narines (épistaxis antérieure) et/ou par le rhinopharynx (épistaxis

postérieure).
Etiologies

 Causes tumorales : tumeur des fosses nasales ou des sinus

qu'elles soient bénignes ou malignes ;

 Causes traumatiques: traumatisme du nez ou de la face

avec ou sans fracture ;

 Causes infectieuses : rhinite, sinusite ;

 Maladie de la coagulation : hémophilie, thrombopénie

 Patient sous anticoagulants ou sous antiagrégants

plaquettaires ;

 HTA ;

 Epistaxis sans cause retrouvée appelée épistaxis

essentielle ou idiopathique

Examen clinique :

L'interrogatoire du patient et de l'entourage va préciser :

- l'âge ;

- les antécédents (HTA connue, antécédents

hémorragiques) ;

- la prise de médicaments (aspirine, anticoagulants) ;

- la durée et l'abondance de l'épisode hémorragique

actuel.

- Il est primordial d'apprécier le retentissement

hémodynamique du saignement.
 L'examen ORL (rhinoscopie, examen pharyngé) après évacuation

des caillots par mouchage permet de :

- Apprécier l'abondance de l'hémorragie ;

- Préciser son siège antérieur ou postérieur et son

origine localisée ou diffuse.

L'examen général permet d'évaluer le retentissement de la

spoliation sanguine par

- La prise du pouls et de la pression artérielle ;

- L'aspect du patient : anxiété, agitation, sueurs, pâleur.

Traitement

Le choix du traitement dépend de l’importance du saignement qu’il faut

arrêter par des thérapeutiques générales et locales en fonction du

siège et de l’étiologie. Et comprend :

 Prise des constantes (pouls, tension artérielle) ;

 Rassurer le patient; l’anxiété, naturelle dans ces circonstances,

majore le saignement ;

 Mouchage

 Compression bidigitale du nez, tête penchée en avant pendant

10min, si possible avec des glaçons à sucer (vasoconstriction au

froid).
 En cas d’échec:

 anesthésie locale des fosses nasales (XYLOCAÏNE), puis

tamponnement nasal antérieur uni-ou bilatéral avec des

mèches hémostatiques.

 En cas d’échec: tamponnement antéro-postérieur uni-ou

bilatéral par une sonde nasale à double ballonnet).

Rôle infirmier

 Accueil du patient:

Toute épistaxis doit être considérée comme une urgence thérapeutique,

il est donc important que l'infirmier/ère mette en place certains actes

avant l'arrivée du médecin.

En cas d'absence de signes de gravité:

- Installation du patient : le mettre au repos, en position demi-assise et

tête penchée en avant pour éviter l'écoulement postérieur. En cas de

malaise, utiliser le décubitus latéral mais en aucun cas le décubitus

dorsal ;

-Rassurer le patient car le stress favorise le saignement, et nettoyer

régulièrement toutes traces car la vue du sang est très souvent

anxiogène. Lui expliquer les gestes qui vont être réalisés ;

-Évaluer l'importance du saignement en quantifiant l'écoulement nasal

mais sans omettre l'écoulement postérieur qui lui peut être dégluti ;

-Agir directement sur le saignement :

 Nettoyer les fosses nasales pour éliminer les caillots de sang ;

 Faire moucher chaque narine afin d'éliminer les caillots ;

 Faire pincer le nez entre le pouce et l'index, geste qu'il suffira

de maintenir 10 minutes dans le cas d'une épistaxis bénigne ;

 Faire sucer des glaçons.

En cas de signes de gravité:

 Matériel à préparer pour le méchage: plateau décontaminé,

abaisse-langue, spéculum du nez, pince de Politzer, pansement

gras, anesthésique local, compresses stériles, gants, lunettes de

protection, haricot, sac d’élimination des déchets type DASRI,

tablier de protection, source lumineuse.

 Matériel à préparer pour la mise en place d’une sonde à ballonnet:

plateau décontaminé, sonde à ballonnet, seringue de 20 cc,

ampoules de sérum physiologique, gants, lunettes de protection,

haricot, sac d’élimination des déchets type DASRI, tablier de

protection, source lumineuse.

  SOINS DE LA TRACHEOTOMIE

Définition

La trachéotomie est une incision chirurgicale de la trachée temporaire

ou définitive. Elle nécessite le port permanent d’une canule. Un double

jeu de canule est nécessaire. Dans le cas de la trachéotomie, la

respiration se fait non seulement par l’orifice trachéal, mais aussi par

les voies aériennes.

Avantages

 Facilite le sevrage de la ventilation mécanique ;

 Facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation ;

 Meilleur confort du patient par rapport à l'intubation ;

 Facilite l’alimentation des patients ;

 Permet des aspirations bronchiques ;

 Les cordes vocales restent libres et fonctionnelles : phonation

possible selon le type de canule ;

 Protection du patient contre les inhalations si la canule comporte

un ballonnet.
Inconvénients

 Difficultés à parler pour le patient ;

 Gêne à la déglutition (passagère en général) ;

 Obstacle à l’humidification et au réchauffement naturel de l’air

inspiré ;

 Porte d’entrée infectieuse (règles d’hygiène à respecter) ;

 Préjudice esthétique ;

 Gêne sur le plan psychologique (image de soi).

Indications

 Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) (tumeurs,

œdèmes…) ;

 Encombrement important des VAS ;

 Intubation endotrachéale prolongée et ventilation artificielle

chronique ;

 Maladie neurologique paralysante (la trachéotomie peut alors

être définitive).

Contres indications

 Trouble de la coagulation ;
 Infection locale ;

 Impossibilité de palper les repères anatomiques (Thyroïde avec

un volume anormal : goitre).

Les types de canules :

- La canule avec ballonnet à ultra-basse pression

- La canule fenêtrée et à ultra-basse pression

- La canule sans ballonnet

La canule se compose de trois parties :

 La chemise externe est la partie en contact avec la

trachée. Elle comprend une collerette sur laquelle est fixé

un cordon qui maintient la canule en place.

  Le mandrin-introducteur se place dans la canule externe

afin de faciliter sa mise en place, il doit être enlevé une

fois que la chemise externe est posée.

 La chemise interne, à la place du mandrin, coulisse dans la

canule externe grâce à un plus petit diamètre. Elle a un

rôle hygiénique protéger la chemise externe des

sécrétions.

Changement de la canule complète

A faire quotidiennement :

 MATERIEL :

 Une pince ou dilatateur de Laborde à utiliser au moment

du changement si rétrécissement brusque de l’orifice

 Tenue vestimentaire adaptée : gants de soins, surblouse ou

tablier à usage unique, masque de soins anti-projection

 Compresses stériles, sérum physiologique

 Compresse METALLINE®, cordon propre

 Canules propres (interne, externe et mandrin)

 TECHNIQUE :

 Réaliser une hygiène des mains • Préparer le matériel

propre à portée de main (mandrin dans la canule externe

propre, cordon sur la canule et compresse Métalline

dessous) • Informer le résident, l’installer en position ½

 assise • Mettre les gants à usage unique, la surblouse et

le masque • Aspirer soigneusement si nécessaire

 Oter le pansement souillé et le cordon • Retirer la canule

complète

 Nettoyer le tour de l’orifice au sérum physiologique puis

sécher • Mettre en place le matériel propre préparé

 Retirer le mandrin et mettre la canule interne • Réaliser

une hygiène des mains • Assurer la traçabilité du soin

Changement de la canule interne

A faire 2 fois par jour et aussi souvent que nécessaire (sécrétions

abondantes, bouchon muqueux, à la demande du patient) :

 TECHNIQUE :

 Réaliser une hygiène des mains • Aspirer soigneusement si

besoin • Sortir la canule interne de l’externe

 La rincer à l’eau stérile versable

 La sécher avec des compresses stériles

 La repositionner immédiatement ou si sécrétions

abondantes et adhérentes, mettre en place la canule

interne de rechange pour avoir le temps de nettoyer

correctement celle retirée

 Réaliser une hygiène des mains

 Assurer la traçabilité du soin

Nettoyage-Désinfection des canules

 MATERIEL :

 Bassin réniforme

 Seringue

 Détergent-désinfectant pour dispositifs médicaux

 Ecouvillon

 Flacon de 500 ml d’eau stérile versable

 Compresses stériles

 Boîte hermétique propre pour ranger les canules

 TECHNIQUE :

 Préparer une solution de détergentdésinfectant dans un

bassin réniforme : une seringue de 2,5 ml pour ½ litre d’eau,

y nettoyer et écouvillonner les canules (interne, externe

et mandrin) puis les rincer

 Jeter la solution

 Préparer une 2ème solution de détergentdésinfectant, y

immerger les canules pendant 15 minutes

 Les rincer à l’eau stérile versable (flacon à renouveler tous

les jours)

 Les sécher avec compresses stériles

 Les ranger dans la boîte hermétique propre

 Réaliser une hygiène des mains

 Assurer la traçabilité du soin