ROLE DE L’INFIRMIER DANS

LA SURVEILLANCE DU
TRAITEMENT AUX
DIURETIQUES
Objectifs spécifiques
1. Définir les diurétiques en se référant au cours
2. Citer au moins deux indications et deux
contre-indications du traitement diurétique
3. Identifier toutes les complications liées au
traitement diurétique et donner la conduite à
tenir
4. Décrire le rôle de l’infirmier avant et pendant le
traitement diurétique
 PLAN
I. GENERALITES
II. RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
III. CLASSIFICATION DES DIURETIQUES
IV. INDICATIONS
V. CONTRE INDICATIONS
VI. EFFETS INDESIRABLES OU COMPLICATIONS
VII. ROLE DE L’INFIRMIER
 I. GENERALITES (1/2)
Un diurétique est une substance qui provoque une augmentation de
l’excrétion urinaire en agissant directement sur le rein.
Les diurétiques représentent une des classes médicamenteuses les plus
prescrites.
Leurs indications principales, concernent l’hypertension artérielle et
l’insuffisance cardiaque mais il existe d’autres indications telles que le
traitement de l’hypokaliémie, des œdèmes, de l’hypertension portale.
Les diurétiques sont des substances qui inhibent la réabsorption rénale
du sodium et provoquent donc une élimination urinaire d’eau et de
chlorure de sodium.
 I. GENERALITES (2/2)
Les diurétiques agissent en inhibant la réabsorption du sodium à
différents niveaux du néphron.
Les diurétiques de l’anse agissent au niveau de la branche ascendante
de l’anse de Henlé.
Les diurétiques thiazidiques agissent au niveau de la portion initiale
du tube distal.
Les anti-aldostérones agissent au niveau de la portion terminale du
tube distal et du tube collecteur.
 II. RAPPEL
ANATOMOPHYSIOLOGIQUE (1/4)
Le rein est l’un des principaux organes qui contribue à l’équilibre
physiologique des constantes. Il agit dans :
• L’élimination des déchets azotés (l’urée, la créatinine)
• Le maintien de l’équilibre acido-basique et hydrique
• Le métabolisme des électrolytes Na+ (sodium), K+ (potassium).
Le rein comprend plusieurs néphrons (unité fonctionnelle du rein)
divisés chacun en deux parties :
• Le glomérule de filtration
• Le tube urinifère , qui comprend : la partie proximale, l’anse de
Henlé, la partie distale
 II. RAPPEL
ANATOMOPHYSIOLOGIQUE (2/4)
La formation de l’urine au niveau du néphron est complexe. Elle
comprend trois phases :
a. La filtration glomérulaire :
Le glomérule laisse passer l’eau, les sels et les glucoses mais retient les
protéines. Cette filtration dépend de la pression artérielle.
 II. RAPPEL
ANATOMOPHYSIOLOGIQUE (3/4)
b. La réabsorption tubulaire
C’est un phénomène actif qui se produit au niveau du tube urinifère et
porte sur les matières dissoutes (glucose, K+, Na, Cl). Cependant la
capacité de réabsorption du rein peut être limitée dans certaines
pathologies. Dans ce cas, les substances se retrouvent dans le sang
en quantité plus ou moins importantes. On parle alors de seuil de
réabsorption c'est-à-dire une concentration limitée au de-là de
laquelle le rein n’intervient plus.
NB : L’absorption tubulaire est sous dépendance d’une hormone cortico
surrénale appelée aldostérone.
 II. RAPPEL
ANATOMOPHYSIOLOGIQUE (4/4)
c. L’excrétion tubulaire
C’est la phase ultime d’élimination des déchets azotés. A la sortie du tube
proximal, le volume de l’urine primitive est considérablement réduit permettant
l’ajustement précis qui s’opère dans l’anse, le tube distal et le collecteur. Cette
phase aboutie à l’élaboration de l’urine définitive.
Au niveau du néphron, le sodium est réabsorbé en 4 points :
• Tube contourné proximal
• Branche ascendante de l’anse de Henlé (Partie haute de la branche ascendante)
• Tube contourné distal
• tube collecteur
 III – CLASSIFICATION DES DIURETIQUES (1/9)

3.1 Diurétiques de l’anse

a. Caractéristiques pharmacologiques
Ils agissent en inhibant la réabsorption du sodium, du
potassium, du chlore et de l’eau au niveau de la branche
ascendante de l’anse de Henlé. L’augmentation de la
quantité de sodium sera réabsorbée en partie sous
l’influence de l’aldostérone responsable d’une élimination
obligatoire du potassium : c’est ce qui explique pourquoi
les diurétiques de l’anse sont hypokaliémiants.
 III – CLASSIFICATION DES DIURETIQUES (2/9)

b. Action salidiurétique
L’effet natriurétique est d’apparition rapide (quelques minutes après
une injection intraveineuse et 30 mn après absorption orale) et de
durée relativement brève (3 heures après une injection intraveineuse
et 7 heures après une absorption orale). Une faible augmentation de
la posologie peut entraîner une majoration importante de la réponse
diurétique.
c. Pharmacocinétique
• Les diurétiques de l’anse sont rapidement éliminés sous forme active
dans les urines.
 III – CLASSIFICATION DES DIURETIQUES (3/9)

d. Les médicaments
Ce sont le furosémide, le bumétanide et le pirétanide. Ces médicaments
peuvent être utilisés soit en intraveineuse (sauf pour le pirétanide) soit per os.
3.2 Diurétiques thiazidiques et apparentés
a. Caractéristiques pharmacologiques
• Les thiazidiques inhibent la réabsorption du chlorure de sodium et de l’eau
au niveau du segment proximal du tube contourné distal. Ils augmentent
l’élimination et l’excrétion du potassium par sécrétion tubulaire distal. Ce qui
entraîne une production d’aldostérone responsable d’une hypokaliémie.
III – CLASSIFICATION DES DIURETIQUES (4/9)

b. Action salidiurétique

• Les diurétiques thiazidiques ne sont pas actifs chez les patients ayant une
insuffisance rénale. En effet, l’action salidiurétique s’accompagne d’une
augmentation de la résistance vasculaire et d’une baisse de la filtration glomérulaire
pouvant aggraver l’insuffisance rénale pré existante.

• Il existe une relation entre la dose et l’effet mais celle-ci est beaucoup plus faible que
pour les diurétiques de l’anse. L’effet maximal est donc limité quelque soit la dose.
III – CLASSIFICATION DES
DIURETIQUES (5/9)
c. Les médicaments

• Ils sont utilisés par voie orale et habituellement, à la dose d’un

comprimé par jour. Parmi ces médicaments, nous avons
 hydrochlorothiazide (Esidrex), la ciclétanine (Tenstaten) qui doit
être administré à raison de deux comprimés par jour.
 III – CLASSIFICATION DES
DIURETIQUES (6/9)
3.3 . Diurétiques hyperkaliémiants (épargneurs de potassium)

Il existe deux classes principales de médicaments

• - Les antagonistes de l’aldostérone

• - Les diurétiques à action tubulaire directe

a. Caractéristiques pharmacologiques

On note une action par antagonisme de l’aldostérone (hormone rénale qui augmente la
réabsorption d’eau et de sodium et l’élimination urinaire du potassium) ; ce qui se traduit
par une fuite de sodium et une récupération du potassium au niveau des urines. Cette
action se déroule au niveau du tube contourné distal
 III – CLASSIFICATION DES
DIURETIQUES (7/9)
Les antagonistes de l’aldostérone sont métabolisés par le foie en canrénone,
métabolite actif prépondérant. L’action maximale s’observe après 72 heures de
traitement per os ou 2 heures lors d’une utilisation injectable.

b. Action salidiurétique

• Ce sont des diurétiques peu puissants car ils agissent au niveau de la partie terminale
du néphron où simplement 1 à 2 % de sodium sont réabsorbés : ils entraînent donc
une natriurèse faible. Leur cinétique est longue. Il existe une relation dose-effet.

• Ils perdent leur efficacité chez les patients atteints d’une insuffisance rénale.
 III – CLASSIFICATION DES
DIURETIQUES (8/9)
c. Les médicaments

Ces médicaments peuvent être utilisés per os ou par intra veineuse (Aldactone).

3.4 Association de diurétiques

• Ce sont des médicaments qui associent à la fois un diurétique hyperkaliémiant et hypokaliémant.

• Elle permet d’associer les effets natriurétiques des molécules de diurétiques hypokaliémiants utilisés
en diminuant les risques d’hypokaliémie en raison du blocage de l’échange distal sodium – potassium.

• Cependant, l’effet sur l’excrétion urinaire du potassium n’est pas totalement neutralisé. Ainsi, bien
que les risques de dyskaliémie soient restreints, ils peuvent persister et une surveillance de la
kaliémie est souhaitable.
 III – CLASSIFICATION DES DIURETIQUES (9/9)
3.5 Diurétiques Osmotiques

a. L’eau

C’est le 1er diurétique le plus simple, il est facile de vérifier que dans les conditions normales, plus on boit plus
l’excrétion urinaire augmente.

b. Sel de potassium

• C’est un diurétique mais de nos jours presque abandonné parce que toxique pour le myocarde.

c. Glucose en solution hypertonique 30% ou Mannitol

• L’augmentation de la pression osmotique du liquide tubulaire agit au niveau du tube proximal par

augmentation de la pression osmotique plasmatique. La présence d’une concentration importante d’un
diurétique osmotique dans la lumière du néphron augmente l’ osmolarité et diminue la réabsorption de l’eau
et des électrolytes.

• Il se fait donc une diurèse osmotique par filtration glomérulaire sans réabsorption tubulaire
IV - INDICATIONS DES DIURETIQUES
(1/2)
En pathologie cardiovasculaire
- O.A.P

- Insuffisance cardiaque congestive

- H.T.A

- A.V.C (hémorragique ou ischémique)

 En obstétrique et en nutrition
- Toxémie gravidique

- L’éclampsie

- Obésité
IV - INDICATIONS DES DIURETIQUES
(2/2)
 En hépatologie
- Syndrome d’œdème ascitique du foie

 En néphrologie
- Syndrome néphrétique avec œdème (glomérulonéphrite aigue)

 En neurologie
- Œdème cérébrale
- Intoxication médicamenteuse
 V CONTRE INDICATIONS

- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique terminale
- Déshydratation
- Allergie connue au produit
VI – EFFETS INDESIRABLES ou COMPLICATIONS (1/4)

6. 1 Complications infectieuses

Infection urinaire : car avec l’élimination des urines cela peut entraîner une
alcalisation.

6.2 Complications hydro électrolytiques

a. La déshydratation

L’élimination hydro sodé intense entraîne une soif, une peau sèche une
somnolence, les yeux excavés, l’apparition pli cutané etc. Ceci aboutit à une
hyponatrémie qui peut être caractérisé uniquement par l’état de la
déshydratation.
 VI – EFFETS INDESIRABLES ou
COMPLICATIONS (2/4)
b. L’hyponatrémie:

Il peut s’agir de :

- une hyponatrémie de déplétion : avec des signes de déshydratation extracellulaire :

existence de pli cutané, tachycardie, hypotension orthostatique, perte de poids.

 Cat : arrêt des diurétiques (à dépasser son but), apport de sodium et d’eau en quantité
suffisante ; si malade est inconscient perfusion avec de S.S.I, idem si vomissement.

- une hyponatrémie de dilution : avec œdème dû à la rétention plus importante d’eau par
rapport au sodium.

 Cat : donner des doses plus importantes de diurétiques et diminuer le sodium.

 VI – EFFETS INDESIRABLES ou
COMPLICATIONS (3/4)
c. Hypokaliémie
Elle s'accompagne d'une asthénie, d'une diminution de la force musculaire et de réflexes ostéo-
tendineux, d'un sous-décalage de l’onde ST à l'ECG, avec l’onde T plate et apparition d'une onde U.
CAT : Le risque de sa survenue motive d'associer au traitement un diurétique thiazidique ou de l'anse
un épargneur potassique. On peut également avoir recours à une supplémentation potassique (Diffus-
K, Kaleorid) ; l'association aux Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion permettrait également de
prévenir ces hypokaliémies.
d. Hyperkaliémie : elle se caractérise par une asthénie psychique, fourmillement des extrémités, des
crampes etc.
Cat : Donner du kayéxalate en per os
V – EFFETS INDESIRABLES ou
COMPLICATIONS (4/4)
5.3 Autres complications
- Accident toxique de plus en plus rare
- Alcalose métabolique
- Hyperglycémie
- Hyperuricémie
- Accidents allergiques
- Accident d’intolérance (nausée vomissement)
- Accidents hormonaux exemple : gynécomastie (gros sein), trouble du cycle menstruel, asthénie
sexuelle.

NB : Ces accidents sont réversibles à l’arrêt du traitement.

 VI – ROLE DE L’INFIRMIER (1/4)
On mettra l’accent sur la surveillance clinique et biologique.

6.1 Avant le traitement

- Vérifier la prescription médicale

- Vérifier l’absence de contre indications ainsi que les antécédents du malade

- Faire la préparation psychologique : Expliquer au malade les effets secondaires et indésirables

(augmentation de la diurèse)

- Prendre les constantes: Peser le malade et prendre la tension artérielle

- Contrôler l’ionogramme sanguin et urinaire

- Bilan rénal (azotémie, créatininémie)

 VI – ROLE DE L’INFIRMIER (2/4)

6.2. Pendant le traitement

a. Au plan clinique

- Surveiller l’état général du malade: faciès, coloration des muqueuses

- Surveiller l’état de conscience du malade

- Faire des pesés quotidiennes

- Prendre la tension artérielle couché et assis et même debout si possible.

- Surveiller la diurèse (établir la courbe de diurèse).

- L’infirmier doit s’assurer que le malade urine régulièrement dans le bocal et veiller sur les œdèmes
(apparition ou augmentation, disparition).

- Surveiller la bonne observance du traitement

V – ROLE DE L’INFIRMIER (3/4)
b.Au plan paraclinique

- L’infirmier fera un prélèvement sanguin parfois urinaire pour ionogramme sanguin ou

urinaire.

- Il pourra faire un prélèvement pour un bilan rénal.

 Hyperkaliémie supérieur 6mg/l.

 Normale = 5mg/l.

 Hypokaliémie inférieur 4mg/l

 Hyper natrémie supérieur 235mg/l.

 Normale = 142mg/l.
V – ROLE DE L’INFIRMIER (4/4)

- Au début du traitement donner les diurétiques en début de journée (pour

éviter une pollakiurie nocturne, sauf indication contraire).

- Donner du potassium si prescrit.

- Signaler au médecin la survenue d’une faiblesse musculaire d’asthénie

physique etc. On pense à un déséquilibre potassique et/ou sodé.

• CAT : faire un prélèvement sanguin pour dosage de Na+, K+, suivre les
consignes du médecin