Néphropathie Diabétique - Cas Cliniques - BB-SV

LA NÉPHROPATHIE
DIABÉTIQUE
Points de vue :
du diabétologue (c’est elle)
du néphrologue (c’est lui)
10/10/2017 Dr Sophie Venault, diabétologue 1

Dr Bruno Bourgeon, néphrologue
6/CAS CLINIQUES

Cas clinique 1 : que faire en cas
de MRC chez le diabétique?
• 2002, Mme V , 54 ans, veuve, remariée, 2 enfants, ne fume pas
retraitée de la SS consulte:
• Anamnèse: DT2 depuis l’âge de 47 ans ( découvert sur PDS en 95), HTA
à 44 ans, actuellement sous Glucophage 850/2/j et Diastabol 100/3/j,
Rénitec 20, amlor 5, Zocor 20, se plaint de brûlures sous les pieds,
sinon va bien, vient car son diabète n’est pas équilibré.
• Biologie apportée: gly à jeun à 1,70, Hba1c à 8,9 % ( en nov 2001 à 7,9
et en avril 2001 à 9,8%), créat à 65 umol/l soit clearance à 74 ml/min,
microalb à 1 mg:l, TG à 2,42g/l et CT à 2,40.
• Bilan des complications: FO normal , EE normale
• Examen: 56 kg, 1,50, IMC à 24,8, TT à 92 cm, TA: 130/80, pieds: pouls
perçus, pas de déformation, test monofilament:9/9, pas d’OMI.
• Synthèse 1

Cas clinique 1 : synthèse 1
• Diabète type 2 assez récent ( 7 ans), pas
d’obésité, androïde donc insulino-
résistante, pas de complication micro ou
macro-vasculaire.
• Terrain à risque car HTA, dyslipidémie.
• Risque podologique grade 0
• Dt 2 non équilibré.

Recommandations HAS 2013
Objectifs HbA1C : rappel
• Individualiser: en fonction de l’ancienneté du diabète,
âge, espérance de vie (co-morbidités), complications
macro-vasculaires et MRC:
• < 7% en général
• < 6,5% si jeune, sans autre maladie, diabète récent
• < 8% si co-morbidités grave (espérance de vie < 5ans) ou
complications macro-vasculaires évoluées (IDM avec ins
cardiaque, coronarien sévère, atteinte poly-artérielle, AOMI
symptomatique et AVC< 6 mois) ou diabète ancien (> 10 ans
et risque hypoglycémique accru)
• Patient âgé( > 75 ans): si vigoureux: 7% , si fragile 8%, si
malade: 9%
Rappel : grade du pied diabétique
rechercher pouls, déformation, test
monofilament

Cas clinique 1 : que faire en
cas de MRC chez diabétique?
• Evolution de son histoire entre 2002 et 2006:
• Au niveau clinique, en 2004, signale un problème
de calcul rénal et en 2006: chik, prescription
d’AINS.
• Sur le plan équilibre du diabète de 2002 à 2006:
passage en trithérapie, HBa1c: entre 7 et 8,8%,
proposition d’une insulinothérapie, ne veut pas.
• Sur le plan rénal: clearance en 2005 à 59 ml/min
• Puis non revue pendant 8 ans

Cas clinique 1 : que faire en cas
de MRC chez le diabétique?
• Revient en mars 2014, 66 ans: vient de faire un IDM en
2013: double pontage coronarien, sous Basal/bolus
avec IDE le soir, Tahor 40, Coveram 5/5, Bisocé et
Kardégic 75
• Clinique: TA à 140/80, poids à 56 kg, pas de signe AOMI
• Biologie: HBa1c à 9%, versus 8,4 en janvier, FO : pas de
RD, LDL à 1,05, créat à 95 soit clearance à 51 ml/min,
µalb à 121 mg/l
• Revue en juillet : m’annonce un AVC sans séquelle, le
neurologue a augmenté le Kardégic à 160
• Synthèse 2
Cas clinique 1 : Synthèse 2
• Patient DT 2 ancien (19 ans d’ancienneté) ,
• Insulino-requérant non équilibrée (Hba1c à 9 %)
• Complications macro-vasculaires ( IDM et AVC)
• Apparition d’un insuffisance rénale grade 3 A
micro-albuminurique évolutive :
• En 2002, 74
• En 2005, 59
• En 2014, 51
• Pas de rétinopathie

• Grader l’insuffisance rénale: MRC si marqueur
d’atteinte rénale : albuminurie, hématurie,
leucocyturie
stades définition DFG(ml/min/1,73m2
1 MRC avec DFG normal > Ou = 90
ou augmenté
2 MRC avec DFG Entre 60 et 89

légèrement diminué
3a Ins rénale modérée Entre 45 et 59

3b Ins rénale modérée Entre 30 et 44
4 Ins rénale sévère Entre 15 et 29
5 In s rénale terminale < 15
• Evaluer la progression et la cause de la MRC, avis
néphrologique éventuel:
• Le déclin annuel est calculé de la manière suivante
• déclin annuel « physiologique »observé après 40 ans : < 2
ml/min/1,73 m²/an,
• déclin annuel « modéré »:2 et < 5 ml/min/1,73 m²/an,
• déclin annuel « rapide »: ≥5 ml/min/1,73 m²/an ;
• Présence d’albuminurie: le risque d’évolution vers le stade
d’IRCT n’est pas seulement fonction du DFG mais aussi de
la présence et de l’importance de l’albuminurie
• Absence de contrôle de la pression artérielle (c'est-à-dire
lorsque la pression artérielle n’atteint pas l’objectif
thérapeutique).

• Evaluer le RCV global

• Annoncer le diagnostic
• Évaluer les besoins du patient/orienter/réaliser un
plan personnalisé de soins
• Prévenir/Traiter

• Mesures de néphroprotection: médicaments (
phytothérapie comprise), ex radiologiques, tabac,
surveillance TA à domicile ( règles des 3), activité
physique, cs diététicienne ( sel, protéines,
boissons), protection du capital veineux
• Adaptation des traitements
• Objectifs de LDL< 1 g/l: statines
• Objectifs TA < 130/80: IEC ou ARA 2 si
intolérance
• Objectifs Hba1c:
• Si stade 3 a et 3 b: < 7%
• Si stade sévère ou terminal: 4 à 5 < 8%
• Quels traitements: surveillance du risque
hypoglycémique (auto-surveillance, ETP) dans le cas
de traitement par sulfamides, insuline (surtout dans le
diabète de type 1). Le risque hypoglycémique est plus
élevé à partir du stade 3 du fait de la diminution de la
clairance de l’insuline et des antidiabétiques oraux, et
de la réduction de la glucogenèse rénale
• Quels traitements:
• MRC 3 : risque accru d’hypoglycémie, posologies
à adapter.
• MRC 4 : insuline, - alpha glucosidases, répaglinide
et – DPP4 (pas tous, et adapter posologie)
• MRC 5 : insuline

• Cas du Metformine : lettre ANSM,

septembre 2012:
• Entre 30 et 60 : 1500 mg/j avec
surveillance ClCr/3mois, information
en cas de déshydratation si radio
iodée, si AINS, si fièvre.
• Cas clinique: suite évolution de la fonction rénale:
• En sep 2016: clearance à 42 ml/min ( versus à 51 en
2014), µalb à 9 mg/l
• En déc 2016: clearance à 36 ml/min, créat à 128
• En sept 2017: clearance à 35 ml/min, créat à 135,
Hba1c à 9,2 % ( versus à 8,3 en juin et 9,3 en mars), Hb
à 13,2, Ca à 2,35, fer à 8,3, ferritine à 34, Vit D à 14,
PTH à 120, µalb < 5, ECBU stérile.
• Prescription de fer, Vit D et accepte de voir un
néphrologue

• Pièges: 25% des DT2 insuffisants rénaux sont
normo-albuminuriques
• Des études longitudinales rapportent des
évolutions vers protéinurie dans 40% des cas
seulement
• Une micro-albuminurie permanente et
croissante est péjorative
• Dans UKPDS, les DT2 micro-albuminuriques ont
plus de risques de décéder de MCV que de
passer en insuffisance rénale.
Cas Clinique 2
 Mme D., 70 ans
 Antécédents :
• HTA depuis 15 ans
• DT2, insulino-requérant, depuis 10 ans, avec RD
débutante
• Obésité : IMC = 35 kg/m2
 Lors d’un bilan systématique, Créatininémie =
180 µmol/l, DFG à 24 ml/min (selon MDRDs) ;
en 2015, 150 ; en 2016, 160

Que présente cette patiente?
 Une insuffisance rénale aiguë

 Une insuffisance rénale chronique stade 3
 Une insuffisance rénale chronique stade 4
 Nécessite d’être adressée au néphrologue

Adressage au néphrologue
 À partir du stade 3b
 Et/ou présence de complications en
rapport
Guide du Parcours de Soins – HAS 2012

Concernant l’IRC, quelles sont
les propositions exactes?
 La prévalence de la MRC est d’environ 10% dans la

population
 La prévalence de l’IRCT (Terminale) est de 0,12%
 Elle est plus fréquente chez l’homme
 Les principales causes d’IRCT sont les néphropathies
vasculaires hypertensives et diabétiques

Chez cette patiente, quels examens
prescrire en première intention?
 Échographie rénale
 Albuminurie
 Ponction-biopsie rénale
 Facteurs anti-nucléaires, ANCA
 Dosage sérique des chaînes légères libres

IRC : examens de première intention
 Morphologie : échographie rénale
 Biologie :
• Créatininémie et DFG estimé
• Albuminurie, Ecbu
• Exploration des anomalies lipidiques
• Glycémie à jeun chez le non-diabétique
• Uricémie
• 25OH-vit (D2+D3)
• Na, K, Cl, bicarbonates
 À partir du stade 3, calcémie, phosphorémie, PTHi
 À partir du stade 3b : albuminémie, urée sanguine

Présentation du cas (suite)
 Diagnostic évoqué : Néphropathie
diabétique
 PA élevée : 160/95 mmHg
 Protéinurie = 1,5 g/l
 Traitement : insuline lente une fois/j,
glibenclamide, metformine, amlodipine

Quelles modifications
apportez-vous?
 Arrêt de la metformine
 Arrêt du glibenclamide
 Introduction d’un ISRA
 Introduction d’un diurétique thiazidique
 Introduction d’un bêta-bloquant

Présentation du cas (suite)
 L’objectif tensionnel compte tenu du
diabète est de :
• PAS < 130 mmHg
• PAD < 80 mmHg

Mme D. vous demande ce qu’elle
peut manger. Quelle(s)
consigne(s) lui donnez-vous?
 Régime hypoprotidique
 Régime normosodé
 Régime hypercalorique
 Hyperhydratation
 Hydratation adaptée à la soif

Conseils diététiques chez l’IRC
 Apport en eau :
• Adapté à la soif et à la diurèse
• Proche de 1,5 l/j (plus sous les tropiques)
 Apport en sel :
• Environ 6g/j (désodé sous les tropiques)
 Régime normoprotidique :
• Entre 0,8 et 1 g/kg/j
• À partir du stade 3

Cas Clinique 3
 Un cas fréquent : Homme de 60 ans, DT2, HTA,
créatininémie à 170 µmol/l (85, un an avant)
Donc : un CKD-EPI qui passe de 60 à 32ml /mn
 Avis du néphrologue urgent mais RDV à 3 mois
 Que faire? : Arrêt ISRA en attente de la

consultation. Refaire biologie à 15 jours.
Insister pour l’urgence si se confirme (ou pas) :
vous avez raison!
En conclusion
 La MRC est fréquente
 Dépister les sujets à risque (diabétiques)
 Adresser au néphrologue :
• Stade 3b et plus
• Ou protéinurie significative
 Prendre en charge le risque CV, contrôler la PA
 Penser aux mesures associées :
• Règles hygiéno-diététiques
• Vaccinations anti-HBV/grippe
• Préserver le capital veineux des bras
 Attention aux néphrotoxiques, AINS formellement
contre-indiqués (y compris en application locale)
Qui se soucie d’être aphone quand il a un
sourd (comme un pot) pour voisin?*
*Achille Talon, par Michel Greg


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2 MRC avec DFG Entre 60 et 89

3a Ins rénale modérée Entre 45 et 59

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