22/11/22

CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE D’ORAN

SERVICE D’ONCOLOGIE MEDICALE
Pr A. BOUSAHBA

CAT devant une

Neutropénie fébrile

Interne: Benchehida
Encadreur : Dr Toubal
Plan du cours :
1- Définition
2- Intérêt de la question
3- Epidémiologie
4- Facteurs de risque
5- Etiologies
6- Diagnostic Positif
7- Traitement
8- Conclusion
I. Définition:
- Définition de la Neutropénie selon l’OMS

Grad 1 2 3 4
e
[PNN 1900-1500 1400-1000 900-500 <500
]
- Le risque de choc septique est:
 <500: +.
 <100: +++
- Importance de la durée.
Neutropénie fébrile:
Définie par une Association d’une:
 neutropénie: PNN <1500/mm3 .
 fièvre: une T° oral ≥38,3°C ou ≥38°C à deux à 1h d’intervalle.
II. Intérêt de la question:
 Urgence thérapeutique qui mist en jeu du pronostic vital.

- Connaître les multiples étiologies et justifier les examens

complèmentaires.

 Connaître la conduite thérapeutique et planifier le suivi.

III. Epidémiologie:

 10 à 50% des patients avec un cancer solide .

 80% des patients avec une hémopathie maligne .

 Mortalité d’environ 5 à 11%

IV. Facteurs de risque:
1. aux patients:
 Age >60 ans, PS >2.
 Maladie cancéreuse évolutive.
 Comorbidité.

2. aux pathologies:
- Leucémie aigue + .
- Infection à VIH.
IV. Facteurs de risque:
3. aux traitements:
 Corticoïdes et Immunosuppresseurs.
 Chimiothérapie.
 Greffe de la moelle.

4. Altération des barrières:

- Agents cytotoxiques.
- Altération de la flore.
- Dispositif invasif (cathéter).
V. Etiologies:
- Les neutropénies secondaires :
 toxicité médicamenteuse
 hémopathie maligne
 les infections virales et bactériennes.
 les maladies auto-immunes
 les carence (vitamine B12 ou folates)
- Les neutropénies constitutionnelles :
- maladie génétique
- maladies métaboliques
VI. Diagnostic Positif
 Anamnèse
 Examen clinique:
La fièvre est souvent le seul symptome.
 Recherche les signe de gravité:
Hypotension artérielle, tachycardie, polypnée, oligurie et trouble de la
conscience.
Diagnostic Positif:
Paraclinique:
2 paires d’hémoculture systématiquement; une sur l’accès veineux central à 30 min
d’intervalle.
 bilan initial:
- NFS
- radio de thorax
- prélèvement microbiologique
- ECBU
 D’autres: BH, BR, CRP ...
 Evaluation du risque de
complication:
Cette évaluation initiale permet de calculer le score MASCC (Multinational
association for supportive care in cancer) qui permet de déterminer s’il s’agit d’un
patient à bas risque (PBR) ou à haut risque (PHR) de complications et de mortalité.

Score de la MASCC
Evaluation du risque:
- Score de MASCC :
 Age < 60 ans 2
 Patient ambulatoire 3
 Neutropénie fébrile avec symptômes modérés 3
 Absence de déshydratation 3
 Tumeur solide ou absence d’infection fongique 4
 Absence de BPCO 4
 Absence de hypotension 5
 Neutropénie fébrile sans ou avec des symptômes 5
• Un score ≥ 21 un patient à un faible risque de complications.
• Un nombre de points < 21 un patient à haut risque.
Diagnostique étiologique:
1) Infections bactériennes:
CGP
50 %

BGN
35 %

Micro-Organismes cause %
Diagnostique étiologique:
2) Infections fongiques :
- Tableaux cliniques sévères.
- Mortalité élevée.
- Doivent être suspectées chez les patients avec un état fébrile persistant.
- Les Candida et l’Aspergillus sont les plus fréquemment incriminés
Diagnostique étiologique:
3) Infections Virales et Parasitaires:

- Une origine virale ou parasitaire est à considérer selon le contexte clinique.

VII.Traitement:
 antibiothérapie empirique est systématique.
 Elle est guidée par le foyer infectieux suspecté, l’éventuel germe incriminé et
sa sensibilité présumée aux antibiotiques.
 Le spectre ATB est élargi en présence d’un sepsis sévère ou d’un choc septique.
 la première dose d’ATB doit être immédiate dans l’heure suivant l’admission .
 Le score MASCC permet de guider le choix de l’ATB et sa voie
d’administration.
PEC Thérapeutique:
Patients à bas risque MASCC ≥ 21 :
 Voie orale.
 Ciprofloxacine et amoxicilline / acide clavulanique.
 En cas d’allergie, la ciprofloxacine doit être associée à la clindamycine.
PEC Thérapeutique:
Patients à bas risque MASCC ≥ 21 :
 Le retour à domicile est envisageable après une surveillance hospitalière
brève de 2 à 24 heures.

 Si une ATB par voie orale n’est pas possible, le patient est hospitalisé et une
ATB empirique intraveineuse par une bêtalactamine est administrée .
PEC Thérapeutique:
Patients à haut risque MASCC < 21 :
 Hospitalisation .
 Isolement producteur.
 Monothérapie: céfépime, carbapénèmes ou pipéracilline/tazobactam.
 Bithérapie:
- C3G + aminoside
Evaluation à 48h – 72h :
 Patient stable ou amélioré: poursuivre la même antibiothérapie .

 Patient stable avec persistance de la fièvre: refaire hémoculture et poursuivre la

même antibiothérapie .
 Patient aggravé avec signes de sepsis: refaire hémoculture et ajouter un
glycopeptide.
Facteur de croissance hémotapoiétiques:

 La prophylaxie par G-CSF (Granulocyte-colony stimulating factor) est

efficace pour diminuer le risque de Neutropénie Fébrile lors de chimiothérapie.
 les G-CSF ne sont pas recommandés en première intention.
 En cas de sepsis sévère ou de neutropénie prolongée, ils peuvent être
indiqués.
Prévention:
- Isolement protecteur du patient .

- Lavage soigneux des mains du personnel soignant.

- Port de masque, casque, surchaussures et utilisation des gants stériles.

- Hygiène corporelle du patient quotidiennement .

- Prophylaxie antibiotique pour certains .

 VIII.Conclution:
 La neutropénie fébrile est une urgence thérapeutique oncologique.

 La prise en charge est standardisée selon des guidelines .

 Nécessite une prise en charge rapide avec des antibiothérapie adéquate dans
l’immédiat .
Référence bibliographique:
* Edition professionnelle du manuel MSD
* Revmed
* Neutropénie constitutionnelles et acquises
* Prise en charge d’une neutropénie fébrile. SFMU, urgence J SAUT M ROUX
* Agence de la biomédecine.fr
* Journée des référents en antibiothérapie Nante 2018
Merci pour votre
attention