FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG

23/03/00
Professeur J.F. BLICKLÉ Service de Médecine Interne Clinique Médicale B

HYPOGLYCEMIES DE L'ADULTE

Syndrome aux manifestations cliniques polymorphes engendrées par une baisse anormale de la
glycémie, l'hypoglycémie reconnaît des causes très variées. Dans la majorité des cas, elle survient chez
un diabétique traité par l'insuline ou les sulfamides hypoglycémiants. Ailleurs, elle est spontanée et
répond alors à plusieurs mécanismes possibles :

- insuffisance d'apport en glucose :

. exogène (jeûne prolongé, sous-alimentation… )
. endogène (maladies mettant en jeu la glycogénolyse ou la néoglucogenèse, déficience
du système hormonal de contre-régulation).

- consommation excessive de glucose :

. effort prolongé, exposition au froid…
. excès d'insuline circulante
. tumeurs sécrétant des substances "insulin-like" (IGF = insulin like growth factor).

- mécanismes intriqués : alcool.

I - MANIFESTATIONS CLINIQUES

L'hypoglycémie peut être un temps latente, mais le plus souvent elle se manifeste en dessous
de 0,50 à 0,55 g/l par deux séries de signes :

- signes d'alarme en rapport avec la mise en jeu du système nerveux végétatif :

. décharge adrénalinique précoce ± augmentation du débit cérébral et vasoconstriction
périphérique
. mise en jeu du parasympathique responsable des signes digestifs.

- signe de souffrance neuronale : en dehors du jeûne prolongé, le cerveau consomme

presque exclusivement du glucose et est totalement dépendant de l'apport de glucose par le sang car les
réserves glycogéniques y sont très faibles (2 g). La souffrance neurologique est à l'origine de
manifestations cliniques réversibles dans un premier temps et de l'activation du système nerveux
autonome. Si elle se prolonge, elle aboutit à la mort cellulaire.

A) M ANIFESTATIONS CLINIQUES MINEURES

1) Signes d'activation du SNA

- tachycardie, palpitations
- pâleur, sueurs froides
- tremblements
- céphalées
- lipothymies
- sensation de faim impérieuse
- douleurs abdominales.
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2) Signes de glucopénie
- asthénie
- difficultés de concentration
- modifications de la thymie
- diplopie, flou visuel.

B) M ANIFESTATIONS CLINIQUES GRAVES

Ce sont surtout des troubles neuro-psychiques :

- confusion ou troubles du comportement divers
- convulsions
- syndrome déficitaires
- à l'extrême, coma hypoglycémique, d'abord agité avec hypertonie, hyperréflexie ostéo-
tendineuse, Babinski bilatéral dans un contexte de pâleur, sueurs froides et hypothermie ;
mais si l'hypoglycémie se prolonge, le coma devient calme, aréflexique.

Ces manifestations graves sont non exceptionnellement suivies de séquelles neurologiques

ou psychiques.

C) M ANIFESTATIONS CHRONIQUES

Elles représentent un stade séquellaire après des hypoglycémies sévères prolongées ou à la

suite d'hypoglycémies répétées et méconnues, en particulier nocturnes. Il s'agit surtout de troubles
psychiatriques (détérioration intellectuelle voire démence), de troubles neurologiques (état pseudo-
bulbaire), plus rarement d'obésité ou de troubles sexuels.

II - CONDUITE A TENIR ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A) DEVANT TOUT MALAISE EVOCATEUR D'HYPOGLYCEMIE ET EN PRESENCE DE TOUT COMA, IL

FAUT :
- effectuer, dans la mesure du possible, un prélèvement sanguin veineux pour le dosage de
la glycémie
- et un dosage de la glycémie capillaire,
- administrer en urgence du glucose :
. par la bouche : sucre trempé dans de l'eau, boisson sucrée
. par voie IV s'il existe des troubles de la conscience : 20 à 50 ml de sérum glucosé à
30 %.
- à défaut de glucose, on peut recourir au glucagon IM, mais il s'agit essentiellement d'un
traitement des hypoglycémies du diabétique insulino-traité car le glucagon est inefficace
lorsqu'il n'y a pas de réserves glycogéniques mobilisables et il peut être dangereux en cas
de tumeur bêta-langerhansienne (stimulation de l'insulinosécrétion).

La correction de l'hypoglycémie doit être effectuée sans attendre le résultat du dosage de la

glycémie réalisé en laboratoire. En général, l'effet est spectaculaire et vient confirmer le diagnostic,
mais le réveil du patient peut être plus lent en cas d'hypoglycémie grave et surtout prolongée.
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B) L'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE se fera essentiellement sur l'interrogatoire :

- ancienneté des troubles, fréquence et gravité des malaises

- horaire de survenue par rapport aux repas
- notion d'effort
- prise de médicament ou d'alcool

et sur l'examen clinique permettant de déceler une affection hépatique ou une

endocrinopathie de type insuffisance hypophysaire ou surrénalienne.

On sera ainsi orienté vers des hypoglycémies organiques en cas d'accidents survenant à jeun,
de fréquence et de gravité croissante, corrigés par l'absorption de glucides et s'accompagnant d'une
glycémie à jeun basse (triade de Whipple). A l'inverse, des malaises mineurs survenant en période
post-prandiale sont plutôt évocateurs d'hypoglycémies fonctionnelles.

C) LORSQU'ON N 'A PAS LA PREUVE DE LA NATURE HYPOGLYCEMIQUE D' UN MALAISE, on essaie

de recréer artificiellement les situations responsables :
- par une HGPO prolongée sur 5 heures qui peut mettre en évidence une hyperglycémie
réactionnelle
- par une épreuve de jeûne absolu ou de jeûne glucidique relatif (régime de Conn) pour
révéler des hypoglycémies organiques.

III - HYPOGLYCEMIES ORGANIQUES

La caractéristique clinique fondamentale des hypoglycémies organiques est qu'elles

surviennent à jeun, alors que les hypoglycémies fonctionnelles sont déclenchées par la prise
alimentaire. Les affections en cause sont multiples et touchent les mécanismes hormonaux de la
régulation glycémique ou la fonction glycogénique du foie.

A) HYPOGLYCEMIES AVEC HYPERINSULINISME : INSULINOME (OU NESIDIOBLASTOME)

Tumeur bêta-langerhansienne habituellement bénigne, dont la sécrétion échappe au contrôle

par la glycémie. Il s'agit d'une affection rare pouvant survenir à tout âge, mais plus volontiers entre 40
et 70 ans, avec une légère prépondérance féminine.

1) Cliniquement, on retrouve généralement les éléments de la triade de Whipple et la prise de

poids n'est pas rare du fait d'une polyphagie.

2) Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une insulinémie inappropriée par rapport à la
valeur glycémique, à jeun essentiellement ou lors d'un épisode hypoglycémique à distance d'un repas,
par exemple à l'effort.

a) L'indice de Turner a une excellente valeur diagnostique. Il est calculé par la formule :

Ins (µU/ml)
----------------
G (g/l) - 0,30

Normalement, chez un sujet non obèse à jeun, ce rapport est inférieur à 50.
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En cas d'insulinome, il est le plus souvent supérieur à 150, mais il faut savoir répéter les
dosages et parfois sensibiliser la méthode par une épreuve de jeûne.
En général, à Strasbourg, on a recours à des jeûnes de 24 h, c'est-à-dire que le malade reçoit
son repas du soir et reste à jeun, sauf l'eau qui est permise, jusqu'au lendemain soir. L'épreuve doit être
faite en milieu hospitalier et interrompue en cas d'hypoglycémie. On réalise de 7 h du matin, des
dosages de glycémie, insulinémie et peptide C plasmatique toutes les 3 ou 4 h. La surveillance de la
glycémie capillaire donne une sécurité supplémentaire.

Eventuellement, le jeûne peut être poursuivi, au maximum 3 jours, et suivi d'un test d'effort, ce
qui permet de ne laisser échapper aucune hypoglycémie organique. Il peut être remplacé par un régime
de Conn, hypocalorique très hypoglucidique pendant plusieurs jours.

b) D'autres examens sont moins utiles au diagnostic et de fiabilité moindre :

. test de suppression de l'insulinosécrétion : la perfusion IV de 0,1 u/kg d'insuline en une
heure freine normalement la sécrétion endogène d'insuline entraînant un abaissement du
peptide C plasmatique de 50 % au bout d'une heure. En cas d'insulinome, il n'y a en
principe pas de freinage. Ce test simple est toutefois de fiabilité imparfaite ; aussi certains
auteurs ont-ils proposé un freinage complet au moyen de concentrations très élevées
d'insuline avec maintien d'une glycémie normale (clamp euglycémique hyperinsulinique).

. tests de stimulation : au glucose IV, au glucagon IV, à l'arginine, au tolbutamide, à la

leucine.
On recherche une réponse insulinique exagérée et prolongée. Ces tests, surtout le
tolbutamide, peuvent être extrêmement dangereux et sont de ce fait pratiquement
abandonnés, d'autant qu'il existe de nombreux faux négatifs. Si l'on opte pour la réalisation
d'un test de stimulation, il est préférable de le faire sous contrôle glycémique continu.

c) D'autres arguments mineurs ou inconstants peuvent évoquer le diagnostic :

. élévation de la proinsuline et du rapport PI/ins (dosage de la proinsuline peu fiable et peu
répandu)
. élévation du peptide C urinaire (inconstante)
. abaissement du taux de l'hémoglobine glycosylée (rare).

3) Diagnostics différentiels de l'insulinome

(autres causes d'hypoglycémies avec hyperinsulinisme)

a) Hypoglycémies factices :
. par administration clandestine d'insuline : intérêt du dosage du peptide C plasmatique dont
la valeur sera anormalement basse en présence d'une insulinémie élevée.
. par prise de sulfamides hypoglycémiants : diagnostic beaucoup plus difficile dont la
preuve formelle ne sera apportée que par le dosage plasmatique du médicament.

b) Hypoglycémies auto-immunes :
D'abord décrite au Japon en 1970, puis aux USA et en Europe, ces hypoglycémies se
caractérisent par des malaises survenant à distance des repas, en rapport avec un relargage d''insuline
fixée à des anticorps spontanés anti-insuline (dont l'apparition pourrait être favorisée chez certains
sujets par une exposition à des médicaments contenant un radical SH).

4) Diagnostic morphologique
Une fois affirmé le diagnostic d'hypoglycémie organique avec hyperinsulinisme, il faudra
essayer de localiser l'adénome ou la néoplasie endocrine responsable. Les frontières entre ces deux
types de tumeurs sont peu nettes ; si l'on s'en tient à la possibilité de métastases, 10 % environ sont des
néoplasmes.
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a) L'échographie est le plus souvent non concluante car ces tumeurs endocrines sont de petite
taille. Cet examen est néanmoins utile car il permet de révéler d'éventuelles métastases hépatiques ou
une tumeur rétropéritonéale.

b) L'échoendoscopie constitue un réel progrès dans l'exploration des tumeurs pancréatiques

endocrines, mais sa diffusion est pour l'instant restreinte.

c) La résolution des scanners et IRM de génération récente est en amélioration.

d) L'artériographie sélective reste l'examen de référence, mais elle peut être d'interprétation
difficile. L'adénome apparaît en général comme une formation hypervascularisée de 1 à 2 cm de
diamètre.

e) En cas de négativité du bilan d’imagerie, on peut recourir au cathétérisme veineux étagé

avec dosages d'insuline (mise en évidence d'un gradient d'insulinémie). La technique est toutefois
difficile et l'interprétation des résultats parfois malaisée du fait de l'existence de veines
anastomotiques.

Ces examens n'ont aucune place dans le diagnostic positif et ne seront réalisés que lorsqu'il
existe une certitude d'hyperinsulinisme.

La localisation de l'adénome est autant que possible souhaitable. Si elle n'a pu être établie avec
certitude en préopératoire, le chirurgien peut s'aider de l'échographie peropératoire ou des dosages
extemporanés d'insuline.

5) Traitement
L'ablation chirurgicale de l'insulinome représente le traitement de choix.
Dans les cas où la chirurgie est contre-indiquée ou impossible (hyperplasie sans adénome), on
peut recourir au traitement médical par Diazoxide 150-600 mg/j (Proglicem®) en connaissant le risque
de rétention hydrosodée. En cas d'échec, on a proposé le propanolol (40-80 mg/j) et la
diphénylhydantoïne (300-600 mg/j). Le fractionnement des apports glucidiques est une mesure
complémentaire utile. En cas de néoplasie, on utilise préférentiellement la streptozotocine.

6) En présence d'un insulinome , il convient enfin de rechercher systématiquement une

néoplasie endocrine multiple de type I, de caractère souvent familial, associant à la tumeur
pancréatique un hyperparathyroïdisme primitif, un adénome hypophysaire, des ulcères peptiques.

B) HYPOGLYCEMIES SANS HYPERINSULINISME

1) Hypoglycémies survenant dans un contexte clinique riche

Leur diagnostic est habituellement facile.

a) Insuffisances hépatiques graves

- hépatite grave à virus
- cirrhose terminale, cancers I ou II du foie
- hépatite toxique (amanite phalloïde, tétrachlorure de carbone, chloroforme,
phosphore).

b) Dénutritions chroniques (souvent classées dans les hypoglycémies fonctionnelles) :

malabsorptions, carences d'apport.
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c) Endocrinopathies (parfois classées dans les hypoglycémies fonctionnelles) :

surtout l'insuffisance anté-hypophysaire et l'insuffisance surrénalienne. Ces patients sont
particulièrement sensibles au jeûne et à l'insuline, d'où la contre-indication des tests de stimulation
violents comme le glucagon et le tolbutamide et du test à l'insuline. Au minimum, il faudra faire une
radiographie de la selle turcique et un dosage du cortisol libre urinaire, éventuellement complété par
un cycle du cortisol et de l'ACTH, ou une exploration hypophysaire globale.

2) Hypoglycémies isolées sans hyperinsulinisme

Elles se voient dans le cas de tumeurs volumineuses souvent mésenchymateuses, de siège
thoracique ou rétropéritonéal (fibrome, fibrosarcomes, myosarcomes) et plus rarement dans les
leucoses aiguès, en particulier myéloblastiques ou d'autres types de néoplasies.
Le mécanisme invoqué à l'heure actuelle est une augmentation de la biodisponibilité de l'IGF-I
(par diminution de la formation de complexes ternaires inactifs), augmentant la consommation
périphérique du glucose et inhibant sa production hépatique ainsi que la lipolyse périphérique.
En général, l'altération de l'état général et un syndrome inflammatoire attirent l'attention.
Le traitement repos sur l'extirpation de la tumeur lorsqu'elle est possible.

IV - HYPOGLYCEMIES FONCTIONNELLES

A l'inverse des hypoglycémies organiques, les hypoglycémies fonctionnelles sont des

hypoglycémies réactives. Elles n'impliquent pas de pathologie des organes intervenant dans la
régulation glycémique.

Elles sont probablement plus fréquentes que les hypoglycémies organiques, même si le
diagnostic est souvent porté de façon abusive et que sa preuve par un dosage de la glycémie au
moment du malaise est souvent difficile à obtenir.

A) DIAGNOSTIC

Les malaises sont presque toujours mineurs et sont évocateurs par leur survenue post-
prandiale.
L'HGPO prolongée sur 5 h ou un repas d'épreuve sont les épreuves diagnostiques de choix,
mais en toute rigueur le diagnostic d'hypoglycémie fonctionnelle ne peut être retenu que si la glycémie
basse (0,40 ou 0,45 g/l) s'accompagne des manifestations cliniques habituellement ressenties par le
patient. Même en prenant ces précautions, la concordance de l'HGPO avec un repas-test n'est pas
toujours bonne.

B) ETIOLOGIES

1) Hypoglycémies alimentaires
Elles concernent les patients ayant subi une gastrectomie, une gastro-jéjunostomie ou une
vagotomie-pyloroplastie.
Cliniquement, les malaises sont de type plutôt neuroglucopénique qu'adrénergique. Ils
surviennent en règle deux heures environ après le repas et sont volontiers sévères. L'horaire les
différencie du dumping syndrome plus précoce.
L'HGPO objective une flèche hyperglycémique accrue et brève (parfois non visible si les
prélèvements initiaux sont trop espacés), suivie d'une chute rapide et profonde de la glycémie,
résultant d'une réponse insulinique excessive (intervention des hormones pariéto-digestives dans
l'amplification de la réponse insulinique).
Ce même type d'hypoglycémies a été décrit chez des sujets n'ayant pas subi de chirurgie
gastrique mais ayant une vidange gastrique accélérée.
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2) Hypoglycémie réactive post-prandiale

L'hyperglycémie peut être un mode de révé lation du diabète de type 2. Les malaises
surviennent aux environs de la 4e heure après le repas. A l'HGPO, on observe une courbe initiale de
type intolérance au glucose ou diabète, suivie tardivement d'une hypoglycémie réactive attribuée à la
disparition de la phase précoce de l'insulinosécrétion avec majoration de la 2e phase.

3) Hypoglycémies post-prandiales idiopathiques

Décrites chez des sujets volontiers longilignes et dysneurotoniques, plus souvent de sexe
féminin. C'est dans ce cadre que le diagnostic est souvent porté en excès. On retrouve parfois une
consommation excessive de xanthine (thé, café) ou un déficit partiel en fructose 1-6 diphosphatase
(dont les manifestations s'aggravent sous régime pauvre en glucides).

C) TRAITEMENT

Il est essentiellement hygiéno-diététique visant à réduire l'hyperinsulinisme post-prandial :

- fractionnement des repas et réduction des sucres à absorption rapide
- amaigrissement en cas d'obésité.

On conseille l'activité physique.

Une possibilité thérapeutique nouvelle vient des inhibiteurs des alpha-glucosidases (Acarbose)
qui réduisent la vitesse d'hydrolyse des oligo- et disaccharides et donc écrêtent l'hyperglycémie post-
prandiale et l'hyperinsulinisme.

V - HYPOGLYCEMIES ALCOOLIQUES

Elles méritent d'être individualisées en raison de leur relative fréquence et de leur gravité.
Plusieurs mécanismes peuvent intervenir :

1) L'alcool peut agir en potentialisant l'effet des sulfamides hypoglycémiants ou d'autres

médicaments.

2) Il peut être responsable d'une majoration de la réponse insulinique induite par le glucose.
Les hypoglycémies sont souvent tardives par rapport à la prise de la boisson type gin-tonic, whisky-
coca, rhum-coca, vodka-orange.

3) L'hypoglycémie post-alcoolique proprement dite se voir dans les intoxications alcooliques

de l'enfant et chez les dénutris (clochards, alcooliques chroniques ne s'alimentant plus). Il faut la
dépister systématiquement par un dosage de la glycémie en cas d'intoxication éthylique. Sa survenue
est différée par rapport à la prise d'alcool car elle ne correspond pas à un effet toxique direct de l'alcool
mais à un épuisement des réserves glycogéniques et un blocage de la néoglucogenèse et de la
glycogénolyse.

Le traitement repose sur l'administration de sérum glucosé sous couvert d'une

vitaminothérapie B1 afin d'éviter la survenue d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.