Approfondissement Diabète I 

❖ Citez 4 signes en faveur d’une hypoglycémie

Sueurs ; Tremblements ; Faim intense ; Fatigue ; Trouble du comportement ; Pâleur

❖ Citez 4 conseils à prodiguer afin de faire face à une hypoglycémie

- Diminuer la dose d’insuline
- Ne pas oublier de repas
- Compenser par collation, si prévu diminuer la dose d’insuline
- Prévention, surveilla glyc
- Eviter l’alcool seul

❖ Les signes d’une hyperglycémie :

Soif Polyurie Fatigue Malaises-nausées Haleine pomme de reinette Faiblesse Torpeur Amaigrissement Cétonurie

1. Expliquez de façon synthétique le mécanisme physiopathologique du diabète de type II

Diabète type 2 résulte de 2 anomalies:

1- insulinorésistance: ​baisse de l’efficacité de l’insuline produite par le pancréas de la personne sur les cellules de son organisme
et sur les cellules cibles (muscle, foie qui stockent sous forme de glycogène)

2- déficit d’insulinopénie​, c’est-à-dire une baisse de la sécrétion d’insuline. La personne devient insulino-requérante.
Maladie chronique et évolutive => insulinorequérance
3 causes associées sont identifiées​ : modifications alimentaire, obésité et vieillissement de la population

2. Quels sont les symptômes du diabète de type I et les circonstances de découverte.

Il survient entre 5 et 40 ans. Il existe une notion génétique (ascendants directs)
Le début est ​rapide et brutale​ avec ou sans facteurs déclenchant, un ​déficit majeur en insuline​ avec des signes cliniques et biologiques
marquées :

- ​glycosurie, une polyurie, une polydipsie​ (pour éliminer le sucre en excès dans le sang, le rein augmente la production d’urine d’où la
polyurie, la personne compense en buvant beaucoup d’où la polydipsie)

- ​une polyphagie et un amaigrissement

- la présence ​de corps cétonique​ dans les urines (extraction du glucose nécessaire aux cellules à partir du glycogène stocké dans les
muscles qui génère la production du corps cétoniques)

3. Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée (HbA1c), à quoi sert-elle et quel est l’objectif à atteindre pour éviter l’apparition des
complications.

Il s’agit du dosage de la fraction de l’Hb qui fixe le glucose de façon proportionnelle à la glycémie. Comme la vie du globule rouge est de
120 jours (3 mois). L’HbA1c reflète la glycémie moyenne sur une période d’environ 2 à ​3 mois​. Le taux normal chez un non diabétique est
de 4 à 5% de la totalité des Hb. En cas de diabète non traité, le taux atteint 10% voire davantage ​(norme <7%)

C’est ​l’examen de référence​ pour le suivi du diabétique et le repérage des épisodes d’hyperglycémie.

L’objectif à atteindre est de 7% chez l’adulte car à ce niveau les complications du diabète n’apparaissent pas. On tolère plus chez la
personne âgée.

4. Sur quelles bases de glycémie fait-on le diagnostic de diabète.

- Glycémie à jeun à 2 reprises est ​> 1.26g/l
 - Glycémie ​> 2g.l​ à n’importe quel moment de la journée et ​signes cliniques
- Glycémie ​2h​ après une HGPO ​75g de glucose > 2g.l

5. Quels sont les différents types de complications dégénératives liés à un diabète mal équilibré.
- ​Les macro angiopathie​ : (touche les gros vaisseaux artériels) insuffisance coronaire, artérite des membres inférieurs , HTA, AVC
- ​Les micro angiopathie​ : (touche les petits vaisseaux) rétinopathie (intérêt du Fond d’œil + angiographie à la fluroesceïne), néphropathie
(micro albuminurie 24h si BU , négative ou protéinurie)

- Atteinte neuropathique​ : polynévrite avec paresthésie ou dysesthésie, mononévrite

- Pieds diabétiques​ : conjugaison des troubles vasculaires, troubles neurologiques et infections.

6. Quels sont les signes cliniques et biologiques d’une hypoglycémie.

Glycémie ​< 0.6 – 0.5 g.l​ selon laboratoire
Les plus fréquents​ : pâleurs, sueurs, tremblement, trouble du comportement, faim intense,

Glycémie normale​ : ​0.70 à 1.10 g.l 

1h 30 après​ un repas : ​inférieur à 1.40 g.l
Hyperglycémie à jeun​ : ​> 1.10 g.l 

7. Concernant le maniement du stylo injecteur d’insuline, quels sont les principaux éléments à vérifier.
- Conserver le stock au réfrigérateur à 4°c
- Sortir le flacon bien à l’avance de l’injection pour qu’il soit à T° ambiante, l’injection d’une insuline froide est douloureuse
- L’insuline est utilisée entre 7 à 27 °c
- L’insuline journalière est laissée à la température ambiante
- Indiquer la durée de conservation après ouverture
- Le changement de l’aiguille à chaque utilisation
- Changement de cartouche
- Vérification de la dose d’insuline restante
- Le maniement du piston
- Remise à zéro de la dose à injecter

8. Une patiente diabétique est traitée par 2 injections d’insuline ​NPH​ par jour, avant le petit déjeuner et le dîner. Quelles sont les
heures où le risque d’hypoglycémie est le plus important.​ Quelle est la durée d’action moyenne de cette insuline.
Les heures à risque sont de 11h à 12h et de 23h à 1h du matin.
La durée d’action moyenne une insuline NPH est de 16 à 20 heures.

9. Citez les conseils à donner à une personne pour prévenir le pied diabétique. Au moins 8 éléments sont attendus.
- Laver les pieds tous les jours, tester l’eau par rapport à la perte de sensibilité
- Sécher bien entre les orteils
- Changer de chaussettes tous les jours
- Hydrater une peau sèche
- Utiliser des chaussettes en coton
- Examiner quotidiennement vos pieds, si besoins prendre un miroir, et vos chaussures
- Mettre des chaussures confortables, souples

10. Mme Dupuis est diabétique de type II traitée habituellement par ADO. Elle doit prendre désormais des corticoïdes et devient
insulino requérant.​ Elle veut apprendre à faire ses injections elle-même et vous demande des précisions sur les zones
d’injections. Quels conseils lui donnerez-vous ?
La diffusion est + rapide dans les bras et le ventre et plus lentes dans les cuisses et les fesses.
Ne plus suivre les anciens conseils qui étaient de changer de zones à chaque injection en tournant sur les 4 membres, mais plutôt piquer
dans la même partie du corps pour les injections de matin par ex : (la diffusion variera d’un jour à l’autre)
Ne pas piquer au même endroit mais décaler de 2, 3 cm pour éviter les lipodystrophies.

11. M. V est diabétique de type II insulino requérant avec 2 injections par jour (une injection de Lantus et une injection de NPH). Il a
appris à faire ses injections seuls. Il est hospitalisé pour acido-cétose (ou cétonémie).​ Par quel processus physiopathologique
la cétose apparaît ? quels signes cliniques pouvez vous observer ?
Le manque d’insuline (dose insuffisante des besoins en insuline augmente) entraîne une hyperglycémie, qui est à l’origine d’une
polyurie(une molécule de glucose filtrée par le rein entraîne 18 molécules d’eau , la glycosurie est responsable d’une diurèse
osmotique, puis d’une déshydratation. Cette diurèse osmotique est responsable de pertes urinaires majeures en sodium, en
potassium, en phosphore et en eau). La personne compensé par l’apport de boissons (polydipsie)

Cette insuffisance d’insuline empêche le stockage dans le foie, l’organisme puise alors dans le muscles pour extraire du glucose à partir
du glycogène
La présence de corps cétoniques provoque une acidose métabolique ​se manifestant par une polypnée (mécanisme compensatoire
pour faire remonter le pH par une élimination accrue du C02). Haleine pomme de reinette et ensemble des troubles digestifs qui
peuvent amener une anorexie.

12​. Cas concret : Melle Ludivine F., 19 ans, lycéenne, est diabétique depuis l’âge de 12 ans. Elle se plaint d’hypoglycémies fréquentes,
avant les repas et la nuit, et d’hyperglycémies. Les hypoglycémies qui surviennent 7 à 8 fois par semaine la fatiguent beaucoup. Ludivine
passe son baccalauréat cette année, elle ne fume pas et ne boit pas. Actuellement elle révise beaucoup .Elle est traitée depuis peu par 4
injections d’insuline. LANTUS® : 28 U le soir à 22 h et environ 8u NOVORAPID® avant chaque repas. ( schéma basal/bolus). Elle dîne
vers 20h30. Depuis quelques temps, les glycémies capillaires à 22h sont de 2.3g/l, ce qui a amené la patiente à augmenter les doses de
LANTUS® faites aussitôt après ce contrôle. Ludivine sait faire ses injections d’insuline avec son Novopen, et surveiller ses glycémies avec
son lecteur. Sa dernière HbA1c était à 6.2%. Son fond d’œil était normal​. Elle pose la question de savoir ce qu’elle doit faire pour éviter les
hypoglycémies.

Conseils :

- Diminuer les doses de Lantus en se fixant comme objectif une glycémie à jeun à 1.2 g/l , car c’est à ce moment, à distante de
toute prise alimentaire, et que l’on juge l’effet de l’insuline basale injectée à 22h
- Augmenter de façon progressive la dose de novorapid faite juste avant le dîner afin d’obtenir une glycémie inférieure à 1.8g.l à
22h
- Si après la baisse des doses de lantus, les glycémies contrôlées, 1h30 après le déjeuner et le petit déjeuner venaient à
s’élever, il faudrait augmenter aussi les doses de novorapid faites avant chacun de ces repas.
- Demander à Melle Ludivine, de revenir, avec son carnet de suivi pour voir les résultats afin de discuter avec elle pour savoir si
elle est rassurée. En fonction des résultats, il est possible d’augmenter ou de réduire les doses d’insuline qui correspondent à
la détermination glycémique.

L’insuline :

❖ ANALOGUE RAPIDE : ​agit ​immédiatement​ et dure​ 2 à 3h ​= ​humalog*,Novorapid*, Apidra*

❖ RAPIDE :​ agit au bout de 30 min et ​dure ≥ 6h​ ​= A​ ctrapid*,Umuline rapide*,Insuman rapide*​
❖ INTERMÉDIAIRE :​ agit au bout ​de 2 à 3h​ et dure ​≥ 12h​ =​ Insulatard NPH*, Umuline NPH, Insuman basal*
❖ ANALOGUE LENTE​ : agit au bout ​de 1 à 4h​ et dure ​≥ 24 h​ = ​Lantus*, levemir*
❖ MÉLANGE RAPIDE+INTERMÉDIAIRE​ : Umuline profil 20*..., Mixtard 30*..., Insuman comb25*…,
❖ ANALOGUE RAPIDE + UNE PARTIE PROTAMINEE​ : Novomix 30* Humalog mix25* Humalog mix50*

⇨ Au-dessus​ de 10 , on augmente ou on baisse de ​2

⇨ En dessous​ de 10, on augmente ou on baisse de ​1 

Pour diminuer ou augmenter le taux de glycémie du soir, on joue sur l’insuline du matin (NPH, lente), vis versa 

Le pied diabétique :
 - 50% des amputations sont pratiquées chez les diabétiques
- On trouve une atteinte sensito-motrice, responsable :
Diminution de la proprioception
Diminution de la faiblesse musculaire
- Les ennemis des pieds : kératose ; mycose ; chaleur ; chaussure ; ongle…
- Pose de VAC sur un mal perforant (plaie exsudative)
- Complications : abcès et ostéites