Diabète: Insulinothérapie

Cas clinique 1
 Cas Clinique 1

• Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin

traitant pour suspicion de diabète devant syndrome
cardinal typique (perte de 10 Kg en 2 mois, syndrome
polyuro-polydypsique franc) et hyperglycémie veineuse
dosée à 2 reprises autour de 11 mmol/l.
Elle ne présente pas d’antécédents personnels ou
familiaux particuliers.
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• A l’examen clinique, vous ne notez rien de particulier.

Vous contrôlez la glycémie capillaire: elle est à 3,17 g/l.
Par quel autre examen paraclinique simple
complétez-vous votre prise en charge initiale?
• Dans le contexte de la découverte d’un diabète de type 1
très probable (stigmates cliniques d’insulinopénie),

Et de manière générale devant toute glycémie

supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique de
type 1

– Recherche de corps cétoniques dans les urines par

bandelette réactive (ou éventuellement dans le sang)
en dépistage d’une éventuelle décompensation acido-
cétosique.
cétosique
 Diagnostic
Profil clinique - Sujet jeune (<20ans)
- Pas d’ATCD familial de diabète
- Clinique d’apparition brutale
- Possibilité d’autres maladies auto-immunes
Examens - Glycémie à jeun à 2 reprises > 1,26 g/l (7 mmol/l)
- Glycosurie et cétonurie +
biologiques
(1ère intention)
Examens - Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules d’ilôt, anti-
insuline (en cas de doute sur l’étiologie du diabète)
biologiques
(2nd intention)
Prise en charge - Recherche de maladie auto-immune associée : dosage de TSH,
d’anticorps anti-transglutaminase
- Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine,
microalbuminurie), bilan lipidique
- Information détaillée + exploration ophtalmologique, dentaire,
cardio-vasculaire, neurologique …
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• Vous annoncez à la patiente qu’il sera nécessaire de

débuter un traitement par insuline. Elle vous fait part de
sa peur de prendre du poids. Que lui répondez vous?
• Dans le cadre d’un diabète de type 1, l’insulinothérapie
est indispensable et vitale. Par conséquent, elle ne
devra jamais être interrompue.

• A priori, l’instauration du traitement devrait

s’accompagner d’une inflation pondérale, mais en
rapport avec la perte constatée les semaines
précédentes, lors de l’entrée dans la maladie (~10 kg)
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• Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer?

A- Schéma à cinq injections: LEVEMIR matin et soir,

NOVORAPID matin, midi et soir.
B- Schéma à deux injections: UMULINE NPH matin et
soir.
C- Schéma à une injection: ACTRAPID le matin.
D- Schéma à quatre injections: LANTUS le soir, APIDRA,
matin, midi et soir.
Objectifs des Schémas Optimisés « Basal-Bolus »:
Se Rapprocher du Pancréas
Stylo à insuline pré rempli jetable.
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• Un mois plus tard, la patiente vous rappelle suite à

une hypoglycémie importante survenue en début
d’après-midi.
– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie?
– Quelle est votre définition d’une hypoglycémie
sévère?
– Quelle insuline à votre avis, est responsable de
l’épisode?
– Quel facteur favorisant recherchez-vous à
l’interrogatoire?
• Hypoglycémie: Chez le patient diabétique, toute
glycémie inférieure à 0,60 g/l.
• Hypoglycémie sévère: Hypoglycémie nécessitant
l’intervention d’un tiers pour effectuer le ressucrage
(trouble de la conscience).
• Insuline responsable: A moins de 3h30 du déjeuner: la
« rapide » de midi.
 Facteurs Favorisant les Hypoglycémies

• Techniques d’injections:
– Sites,
– Lipodystrophies,
– Erreurs de dose.
• Problème d’adaptation de la dose d’insuline:
– Activité physique inhabituelle,
– Diminution des apports glucidiques, (ou apports
retardés)
• Consommation d’alcool en dehors des repas.

Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.

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• Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de

cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez
comme hypothèse une entrée en «lune de miel ».
Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas de
nouvel épisode?
 Conduite à Tenir devant une
Hypoglycémie.
• Diabète de Type 1 bien équilibré (~7%): sous-tend 4 à 5
hypoglycémies par semaines.
• Prévention: renforcement de l’éducation, de l’auto
surveillance. Adaptation des doses en fonction de
l’activité physique et des repas.
• Correction:
– Systématiquement: 15 g de sucre per os (+0,50g/l).
Contrôle de la glycémie capillaire à 30 minutes.
– A distance des repas: Association à des « sucres
lents » (pain, biscottes…)
– Éducation de l’entourage en cas de troubles de la
conscience: injection de Glucagon (GLUCAGEN)
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• La patiente profite du coup de téléphone pour vous

posez une question à laquelle elle n’avait pas pensé
lors de votre première entrevue. Existe-t’il une
contre-indication à une contraception orale? Que lui
répondez-vous?
 Contraception & Diabète

• Pas de contre-indication à une contraception orale.

– En l’absence de tabagisme, d’hypertriglycéridémie,
d’antécédents de thrombose veineuse ou d’HTA: l’orienter vers
pilule oestroprogestative (MELIANE),
– Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro
progestatif (LUTHENYL)

• Savoir lui proposer:

– Moyen contraceptif mécanique: préservatif.
– Dispositif intra-utérin (multipare ± nullipare).

• Importance de la notion de grossesse programmée

dans le cadre du diabète: optimisation du traitement et
des objectifs, bilan des complications...
Cas clinique 2
 Cas clinique 2

• Vous êtes Emilie B, 25 ans...

• Vous avez un diabète de type 1 depuis l’âge de 21 ans,
traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et HUMALOG
(3 injections préprandiales).
• Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche
express, petit déjeuner sur le pouce : 1 tartine à la place
des 3 habituelles, impasse sur le jus d’orange pressées.
Vous n’oubliez pas en revanche vos 8 unités
d’HUMALOG habituelles.
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• Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez juste à

temps pour voir passer en trombe le bus qui devait vous
conduire à la fac…
• Vous décidez d’y aller en vélo.
 Cas clinique 2

• Fin de matinée, vous avez soudain très chaud, vous

transpirez abondamment. L’exposé du prof parvient à
vous en un murmure inaudible.
• Que vous arrive t’il très certainement ? Que devriez-
vous faire de manière idéale pour corriger ce
« malaise » ?
• Comment vous l’expliquez-vous ?
 Cas clinique 2

• Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de la

vigilance

• Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15 g). Si

prochain repas encore éloigné : sucre lent.

• Modification de l’apport glucidique et activité physique

inhabituelle sans adaptation des doses d’insuline.
 Cas clinique 2

• Grâce à votre gestion adaptée de l’épisode, les choses

rentrent vite dans l’ordre. Vous enchaînez sur votre
programme de la journée :
• Prises de rendez-vous pour le suivi du retentissement de
votre diabète :
– Le dernier Fond d’oeil remonte à 24 mois, il était
normal.
– Votre recherche d’albuminurie la plus récente
remonte à 12 mois, elle était négative.
 Cas clinique 2

• Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire

que vous renouveliez vos examens ou analyses ?
Par quelle prescription simple votre médecin
pourrait-il les compléter ?
 Cas clinique 2

• Oui : A renouveler 1x/an: FO et Microalbuminurie des

24h00.

• A compléter d’une créatininémie: fonction rénale (calcul

de la clairance par la méthode de Cockcroft ou MDRD)
 BILAN DU PATIENT DIABETIQUE

• HbA1C / 3 mois
•Examen clinique: poids, TA, FC, examen neuro, palpation des
pouls, recherche d’un souffle vasculaire
• Examen des pieds
• ECG annuel
• Micro albuminurie des 24 h / an
• Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an

• Fond d’œil/an
Objectifs:
HbA1C < 7%
LDL < 1,30g/l
TAS < 130/80 mmHg
IMC < 28
 Cas clinique 2

• Avant les 2 dernières heures de cours, un contrôle

glycémique, il est 15h00 : Comme tous les jours, vous
êtes toujours « haute » à cette heure là (1,70g/l).

• Quelle est très probablement l’insuline responsable

de ce résultat ? Comment devriez vous la modifier
pour améliorer les choses ?
 Cas clinique 2

• HUMALOG du déjeuner (15h00= période post prandiale)

• Pour remédier à l’hyperglycémie qui semble

systématique à cet horaire: augmentation de la dose de
1 à 2 UI pour commencer.
 Cas clinique 2

• 17h00 : vous allez à la maternité où votre grande sœur

vient d’accoucher d’un petit garcon. Ca vous donne
presque des idées de grossesse… Seulement, il faut
être pas mal équilibrée pour que « tout se passe sans
encombre ».

• Quels seraient vos objectifs en terme d’Hba1c et de

glycémies à jeun et post prandiale avant une
grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de
schéma ? Pourquoi ?
 Cas clinique 2

• Objectifs :
– Hba1c < 6,50%
– Pré-prandiales : 0.70 à 1.20g/l
– Post prandiales : 1 à 1.40 g/l
 Cas clinique 2

• Modification du traitement :

– Changement de la LANTUS (pas d’AMM pendant la

grossesse) pour de l’INSULATARD.

– Pas de contre indication à la poursuite de

l’HUMALOG.
Cas clinique 3
 Cas clinique 3

• Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour nausées,

vomissements, anorexie depuis 2 jours
• Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif
• Glycémie : 24,4 mmol/L
• Bandelettes urinaires : glycosurie et cétonurie +++
• GDS
– pH : 6,98 K+ : 5,8 mmol/L
– HCO3- : 2,4 mmol/L Prot : 80g/L
– PCO2 : 5 mmHg
– PO2 : 121 mmHg
 Cas clinique 3

• Quelle est votre interprétation clinique et

biologique?
 Cas clinique 3

• Nausées, vomissements : 80% des coma

acidocétosique sans lien avec l’équilibre hydro-
électrolytique

• Soif : symptôme de déshydratation intracellulaire

• Polypnée : compensation respiratoire de l’acidose

métabolique (respiration de kussmaul)

• Odeur acétonique de l’haleine : élimination respiratoire

de corps cétonique sous forme d’acétone
 Cas clinique 3

• Biologie : hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose

métabolique décompensée, déshydratation
extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à l’acidose et
insulinopénie

Syndrome d’apparition brutal, sujet jeune,

sans ATCD de diabète

Acidocétose inaugurale
chez un diabétique de type 1
 Cas clinique 3

Physiopathologie

INSULINOPENIE LIPOLYSE

HYPERGLYCEMIE > 2,5g/l Corps cétoniques

Polyurie ACIDOSE AIR EXPIRE

URINES

DESHYDRATATION GLYCOSURIE CETONURIE Ph < 7,3 Haleine

HCO3- < 15 « pomme
de
reinette »
Coma acido-cétosique
 Cas clinique 3

• Quelle est votre prise en charge?

 Cas clinique 3

• Thérapeutique d’urgence :

– Remplissage avec du soluté salé isotonique puis par glucosé

quand la glycémie est aux alentours de 2,5 g/l

– Insuline au pousse-seringue

– Surveillance de la kaliémie : l’insuline est hypokaliémiante,

supplémenter en K+ si nécessaire (diminution jusqu’à
3,10mmol/L)

Réanimation si :
• Acidose sévère pH < 7,1 ou HC03- < 7 mmol/l
• K+ < 3 mmol/l,
• Trouble de la conscience ou coma
 Cas clinique 3
Objectifs - HbA1C < 7%
- Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio-
vasculaire
- Normaliser le bilan lipidique
Mesures - Lutte contre la sédentarité
- Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des
hygiéno- courbes de références chez l’enfant)
diététiques - Contrôle lipidique (HDL chol >0,4g/l, LDL < cible calculée,
TG <1,5g/l)
- Contrôle de l’HTA : TA < 130/80mm Hg
Traitement - Adopter un profil d’injection adapté au mode de vie du
patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente,
insulinique ultralente ou mixte)
Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique
- 4 fois/an : HbA1c
- 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie,
microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac
(en fonction de la clinique)
 Cas clinique 3

• A distance vous instaurez un traitement par Lantus (14

U) et Novorapid (8.6.6) à chaque repas.
• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a
du mal à adapter son traitement.
• Aidez le…
 Cas clinique 3

Avant Après Avant Après Avant Après

petit dej petit dej déjeuner déjeuner diner diner

Lundi 1.47 2.48 3.61 2,1

Mardi 2.1 2.53 1,8

Mercredi 2.3 2.38 3.2 3.84

 Cas clinique 3

• Le patient revient vous voir en consultation parce qu’il a

décidé de refaire du sport, mais il a peur de faire une
hypoglycémie.
• Aidez le…
 Cas clinique 3

• Baisse de la dose de rapide au repas qui précède l’effort

physique
• Apport de sucre lent au moment du repas
• Collation avant et pendant l’effort physique