Université Moulay Ismail

Rapport d’exposé sur :

Encadré par :
Mme MOUMENE

Réalisé par :
Adrae Bouziane
fadoua Ben Maâti
Ilham Fala
Naoual EL Mrabet

Année universitaire : 2010/2011

  Remerciement

 Introduction

Chapitre1 : Fondement et importance de l’assurance

maladie
1) définition

2) les modèles d’assurance maladie

3) l’intérêt de l’assurance maladie

Chapitre2 : les régimes d’assurance maladie au Maroc

Section 1 :l’assurance de maladie obligatoire(AMO)

I. Aperçu général de l’assurance maladie

obligatoire :
1-Historique de l’AMO
2-Le cadre juridique de l’AMO
II. Système de fonctionnement de
l’Assurance Maladie Obligatoire :
1- Prestations de l’AMO
2- Ressources et organisation financière de l’AMO
3- Contributions des compagnies d’assurance privée
III. Avantages et limites.
Section 2 : Régime d’assistance médicale(RAMED)

I. Généralités sur le RAMED

1-Définition

2
 2- Les conditions du bénéfice de RAMED

3-Les bénéficiaires

II. Financement, gestion et prestations du

RAMED :
1-Le financement :

2-La gestion du RAMED

3-Les prestations

III. les objectifs du RAMED

 Conclusion.

3
 Le système de santé marocain est confronté à une multitude de
problèmes liés essentiellement à la double transition démographique et
sanitaire, à l'insuffisance de la dotation du secteur et à l'iniquité dans
le financement des soins. Seuls 5 millions de Marocains (17%)
bénéficient d'une couverture médicale alors que le reste de la
population se rabat sur le certificat d'indigence, malgré un système de
couverture sociale mis en place depuis 40 ans. Pour parer à ces
dysfonctionnements et pour améliorer la santé de la population et lui
assurer l'égalité dans l'accès aux soins, les pouvoirs publics ont entamé
un énorme chantier de réforme portant sur la Passation d'un régime
facultatif d'assurance maladie à un régime obligatoire.

Dans ce cadre, le Maroc a introduit deux nouveaux régimes de

santé représentés essentiellement par l’Assurance Maladie Obligatoire
(AMO) et le Régime d’Assistance Médicale (RAMED) afin de parvenir
à une couverture médicale de 50 %. L'AMO et le RAMED sont donc
appelés à participer très fortement à la restructuration du système
national de santé.

4
 Vue l’importance qu’a connu le secteur d’assurance maladie au
Maroc, nous essaierons de traiter successivement dans le présent
travail, les fondements et l’importance de l’assurance maladie au
Maroc et puis nous analyserons le système de fonctionnement de
l’assurance maladie.

Chapitre1 : Généralités sur l’assurance maladie

Section 1 : fondement et importance de l’assurance maladie :

1) Définition :
Comprendre l’assurance maladie c’est d’abord définir la maladie selon qu’on se
trouve dans le domaine de l’assurance ou dans ce lui de la médecine.

 La Maladie Du Point De Vue Médical :

Selon la médecine la maladie est définit comme une altération de la santé

comportant un ensemble de caractères définis, notamment : une cause, des
signes et symptômes ; une évolution, des modalités médicaux et pronostiques
précises.

C'est donc l'ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin
dans l'appréciation de la maladie.

La cause s'entend comme, le facteur générateur de la maladie c'est le cas du

moustique pour le paludisme. La maladie doit se manifester par des signes
externes qui permettent à l'autorité médicale de l'apprécier.

Elle doit enfin pouvoir faire l'objet d’un signe précis ou presque exact et être
susceptible de faire l'objet d'un traitement précis.

Si le médecin à une telle perception de la maladie, quelle est alors celle de

l'assureur ?

5
  La Notion De Maladie Vue Par L'assureur :

Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme « une altération de la santé
constatée par une autorité médicale compétente ».

*Une altération de la santé :

L'altération de la santé peut être causée par un agent pathogène

(microbe, virus..), un agent chimique ou une agression d'éléments extérieurs
provoquant une atteinte physique (chocs, brûlures).

S'agissant des malformations congénitales, elles ne relèvent du domaine de

l'assurance que si l'enfant a été conçu pendant la période de couverture et
pris en charge par le contrat dès sa naissance, l'assureur ne couvrant pas les
risques déjà réalisés.

* Une autorité médicale Compétente :

Il s'agit généralement du titulaire d'un diplôme de sciences médicales

(pharmacie, médecine) reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de
l'ordre des médecins ; soit à celui de l'ordre des pharmaciens.

Donc l'assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un individu face à des
risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu'un revenu minimal lorsque
l'affection prive la personne de travail.

Dans la plupart des pays, une grande part de l'assurance maladie est prise en
charge par l'Etat. C'est d'ailleurs une des composantes fondamentales de la
sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration universelle des droits
de l'homme de 1948.

Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du

risque : chaque personne cotise, en échange de quoi elle est remboursée selon un
barème fixé.

Concernant un système d'assurance maladie étatique, la prime d'assurance payée

par l'assuré ne suit pas forcément les règles de l'assurance pure, c’est-à-dire

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qu'elle n'est pas basée uniquement sur le risque. En effet, le système étatique
remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans
lequel les plus aisés payent l'assurance des plus défavorisés.

2) Les modèles d’assurance maladie :

L'assurance Maladie peut prendre deux formes différentes :

- soit il s'agit simplement d'une assurance financière c'est-à-dire que l'individu

est assuré et ses soins sont remboursés selon le barème fixé au contrat.

- soit l'organisme assureur constitue un réseau de soins c'est-à-dire qu'il entre

en contact avec certains établissements constituant le réseau. Ce peut être par
exemple des cliniques, pharmacies, cabinets dentaires, etc.... L'assureur achète
une sorte d'abonnement à ce réseau de soins et le revend à l'usager. Ainsi l'assuré
n'a pas le choix, il doit se faire soigner dans les établissements conventionnés. Par
ailleurs, l'assurance maladie peut être organisée par un organisme purement
étatique ou uniquement par des assureurs privés ou bien il peut avoir un système
mixte: l'assuré dispose d'une assurance étatique et peut contracter une assurance
privée auprès d'une compagnie ou mutuelle qui complète le remboursement ou
fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

3) L’intérêt de l’assurance maladie :

L'unique voie de sécurité sociale qui s'offre aux populations et qui fonctionne
correctement est l'assurance maladie qui joue un rôle essentiel par l’ensemble des
prestations qui relèvent de son champ d’intervention, en effet elle garantit l’accès
aux soins par le remboursement des dépenses induites par l’état de santé et verse
un revenu de remplacement aux assurés qui sont dans l’incapacité de travailler. En
effet, si l'on prend l'exemple de Messieurs AHMED et ALI, deux personnes ayant
pratiquement les mêmes revenus. Supposons qu’AHMED ait une assurance
maladie pour lui et sa famille et qu’ALI n'en ait pas. En cas de maladie dont les
soins s'élèvent à la somme de 2000 dhs, l'assurance d’AHMED peut lui permettre
de ne rien payer. ALI qui n'a pas d'assurance maladie, aurait déboursé la totalité
de la somme et cela aurait eu des répercussions sur ses dépenses mensuelles.
L'assurance maladie représente non seulement une façon de gérer ses risques,
mais bien plus encore, une sécurité pour celui qui en bénéficie. Le caractère
sécuritaire et indispensable de l'assurance maladie. Puisque l’assurance maladie
offre une sécurité contre les sinistres non prévus (maladies) aux ménages cela peut
lutter contre la thésaurisation et encourager de plus en plus l’investissement. C’est
ainsi l’assurance maladie est bénéfique aussi bien pour les ménages que pour
l’Etat.

Certes, L’objectif ultime de l’assurance maladie doit être l’amélioration de

l’état de santé de chacune et de chacun. Mais, la progression du niveau de santé
général et de la situation sanitaire particulière de chacun ne dépend pas
seulement de l’assurance maladie, d’autres facteurs sociaux interviennent

7
 également comme (l’environnement et les conditions de travail, les conditions de
vie)

Vue l’ensemble de ces intérêts, le Maroc a mis en œuvre deux régimes de

couverture médicale à savoir l’AMO et le RAMED qu’on va les traiter dans le
deuxième chapitre.

C’est pour cela, nous essaierons de traiter successivement dans le présent travail
l’aperçu historique de l’assurance maladie obligatoire ainsi que son cadre réglementaire
(Axe I), et puis nous analyserons le système de fonctionnement de l’assurance maladie
obligatoire (Axe II).

Chapitre2 : les régimes d’assurance maladie au Maroc

Section 1 :l’assurance de maladie obligatoire(AMO)

I. Aperçu général de l’assurance maladie obligatoire :

1- Définition de l’AMO :
L’AMO est une couverture médicale obligatoire instituée par la loi 65-00 mise en œuvre le
17 septembre 2005; elle fondée sur le principe contributif et la mutualisation des
risques. C’est un service qui garantit pour les assurés et les membres de leurs familles à
charge la couverture des risques et frais de soins de santé, inhérent à la maladie ou
l’accident, la maternité et la réhabilitation fonctionnelle, ainsi elle donne droit au
remboursement et éventuellement a la prise en charge direct des frais de soins curatifs,
préventif et de réhabilitation médicalement requise par l’état de santé de bénéficiaire.

Les grandes lignes de la loi 65-00 instituant de l’assurance maladie obligatoire :

 L’AMO, dans une première s’applique à une quarantaine de pathologies lourdes.

 La souscription d’un contrat d’assurance devient obligatoire pour tous les salariés des
secteurs publics et privés.
 L’AMO confère un régime d’assurance de base.
 La CNOPS demeure l’organisme assureur pour le fonctionnaire qui doit,
obligatoirement, y adhérer. cette caisse ne connaîtra par conséquent de bouleversements
substantiels sinon que l’Etat se comportera désormais en employeur en versant sa
cotisation.
 La CNSS, quant à elle, prend en charge la gestion de régime de base pour les salariés
de secteur privé.
 Une assurance complémentaire reste possible pour l’ensemble des salariés auprès des
compagnies d’assurance privés.
 Conscient des dérapages possibles et surtout de la nécessité de disposer d’instrument
de régulation, le législateur a prévu la création d’une agence nationale de régulation
chargé d’organiser les flux et de veiller au maintien des équilibres.
 L’AMO est un système contributif. cela signifie que le régime sera financé par une
double cotisation patronale et salariale répartie en égalité entre employeur et employé.

8
 L’AMO a prévu la mise en place d’un fond de solidarité destiné à prendre en charge les
démunis. Ainsi le RAMED (le régime d’assistance médicale) aura la tâche de recenser les
indigents dont il assurera la prise en charge médicale.

 Principe de l’assurance maladie obligatoire :

- égalité et équité dans l’accès aux soins à toutes les populations,

- Prise en charge collective et solidaire des dépenses de la santé

- Solidarité nationale au profit de la population démunie à travers le RAMED

- Progressivité de mise e place afin d’atteindre la généralisation de couverture

- Implication des acteurs économiques et sociaux et des professionnels de santé.

- Maintien des acquis

- Régulation et réglementation du système.

2- Le cadre juridique de l’AMO:

La loi 65.00, portant code de la couverture médicale de base institue, une assurance
maladie obligatoire au profit des fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités
locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public, gérée par la
Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) et une assurance
maladie obligatoire au profit des personnes assujetties au régime de sécurité sociale en
vigueur dans le secteur privé, gérée par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
ainsi qu’une instance de régulation de la couverture médicale obligatoire par le biais de
l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM). Ce code constitue le fondement de la
protection sociale en matière de santé.

a. Les bénéficiaires :
D’après ce que précède, l'Assurance Maladie Obligatoire de base s'applique dans
un premier temps aux fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités locales, des
établissements publics et des personnes morales de droit public, aux personnes assujetties
au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé, aux titulaires de pension
des deux secteurs public et privé, aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant
une profession libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non salariée et
aux anciens résistants et membres de l'armée de libération et aux étudiants de
l'enseignement supérieur public et privé.

L’Assurance Maladie obligatoire de base couvre outre le salarié assujetti les membres
de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre
personnel d'une assurance de même nature.

 Il s’agit du (es) conjoint (s) de l'assuré, des enfants à sa charge, âgés de 21 ans au
plus, sous réserve des dispositions du dernier alinéa de l'article 2 de la loi 65.00 et
des enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur.
 La limite d'âge est prorogée jusqu'à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant
des études supérieures, à condition d'en apporter la justification.
 Sont considérés comme personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de
l'assuré atteints d'un handicap physique ou mental et les enfants pris en charge et

9
 qui sont dans l'impossibilité totale, permanente et définitive de se livrer à une
activité rémunérée.
Parmi les nouveautés que l’Assurance Maladie Obligatoire met à la disposition de ses
bénéficiaires :

 Le maintien de la garantie :

Pendant 6 mois en cas de cessation d’activité ;

Pendant 12 mois en cas de dissolution du lien de mariage du conjoint ;

Pendant 24 mois en cas de décès pour le conjoint survivant et les enfants ;

 La garantie illimitée et sans plafond ;

 La couverture à vie des retraités ;

 La couverture des enfants de moins de 12 ans pour tous les soins y compris les soins
préventifs (vaccins) ;

b. Les entreprises affiliées au régime :

L’affiliation est obligatoire. Toutefois, à titre transitoire et pendant une période de
5ans renouvelable, à compter de la date de publication des décrets réglementaires de la
loi 65.00, les organismes publics ou privés qui, à cette date, assurent à leurs salariés une
couverture médicale à titre facultatif, peuvent continuer à assurer cette couverture à
condition d’en apporter la preuve.

Les entreprises concernées par cette affiliation :

 Affiliation obligatoire des entreprises affiliées à la CNSS ne disposant pas d’une

couverture médicale à la date d’entrée en vigueur de l’AMO ;
 Justification de l’existence d’une couverture médicale au sein de l’entreprise pour
l’ensemble des salariés y compris les pensionnés,
 les employeurs désirant maintenir leur couverture facultative doivent fournir
annuellement à la CNSS l’attestation justifiant cette couverture ;
 les entreprises nouvellement créées après le 17 septembre 2005, sont assujetties de
plein droit au régime de l’AMO.

c. Les organismes gestionnaires de l’AMO

La gestion de l’AMO est confiée à la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance
Sociale (CNOPS) et la Caisse Nationale de sécurité Sociale (CNSS)

 La Caisse Nationale de Sécurité Sociale

La CNSS est un organisme public, à vocation sociale, disposant d’un portefeuille de

prestations durables et rentables gérées dans le respect de l’environnement. Appréciée
par ses partenaires pour la qualité de ses services, empreinte d’humanité et soucieuse de
la santé.

La CNSS a pour mission de gérer le régime obligatoire de sécurité sociale de

l’ensemble des salariés du secteur privé, et de proposer des solutions adaptées, des
services de qualité et un réseau de proximité qui couvre l’ensemble du territoire.

10
 Elle est dirigée par un Conseil d'Administration composé de 24 membres titulaires
dont 8 administrateurs représentants de l'Etat, 8 administrateurs représentants les
employeurs et 8 administrateurs représentants les salariés.

 La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale :

C’est l’organisme qui concerne les salariés du secteur publique qui a pour mission
principale d’assurer la prévoyance sociale à travers ses différentes prestations , il dispose
d'une nouvelle organisation administration qui s'articule sur des instruments
d'anticipation, (Etude et actuariat ), de veille (Audit et Contrôle de gestion, de gestion des
prestations Contrôle médical), de liquidation de ces prestations (Liquidation des
prestations), de support financier (Finances et Comptabilité) et d'appui et logistique
(Affaires générales et Logistique). Cette organisation comprend également des structures
renforcées comme les divisions des services aux assurés, des systèmes de l'information et
le service de communication et de la coopération internationale.

d. Encadrement de l’AMO :
L’ANAM a pour mission d’assurer l’encadrement technique de l’assurance maladie
obligatoire de base, de veiller à la mise en place des outils de régulation du système et à
l’équilibre financier du régime AMO dans le respect des dispositions législatives et
réglementaires s’y rapportant.

Le législateur a chargé l'Agence (ANAM) d'encadrer les accords nationaux entre les
producteurs de soins au sens large (médecine privée, pharmacies, dentistes, cliniques,
établissements publics de soins, industrie des médicaments et des biens médicaux) et les
organismes gestionnaire (CNSS & CNOPS). Ceux-ci ne faisant par la suite qu'exécuter
strictement et de façon uniforme les accords ainsi homologués par le gouvernement.

II. Système de fonctionnement de l’Assurance Maladie

Obligatoire :
1- Prestations de l’AMO

 Conditions

Les salariés du privé sont soumis obligatoirement à l'assurance maladie obligatoire sauf
les salariés dont les employeurs assuraient, au moment de l'entrée en vigueur de la loi sur
l'AMO, une couverture médicale facultative. Cette couverture médicale facultative peut
continuer à être assurée pendant une période de 5 ans renouvelable. Pendant cette
période, toute rupture de contrat privé nécessitera l'adhésion à l'AMO de base avec le
choix éventuel de souscrire une couverture complémentaire.

L'ouverture du droit aux prestations d'AMO de base est subordonnée à la réalisation d'une
période de cotisation de 54 jours ouvrables successifs ou non pendant les 6 mois
précédant la maladie, du paiement effectif des cotisations par l'employeur, de
l'identification des membres de la famille de l'assuré ou du pensionné auprès de la CNSS
et de la déclaration des maladies longues et coûteuses à la CNSS.

11
En cas d'interruption du travail, l'assuré ou les ayants droit (conjoint, enfant à charge de
moins de 21 ans ou 26 ans si étudiant et sans limite d'âge si handicapé) bénéficient, à
compter de la date à laquelle les conditions pour relever d'un régime d'assurance maladie
de base ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations pendant une
période maximum de six mois.

En cas de dissolution du mariage, l'ex conjoint d'un assuré qui ne bénéficie pas d'un
régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des prestations de
l'AMO pendant un an.

Les ayants droit de l'assuré décédé qui n'ont aucun régime d'assurance maladie
obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l'AMO pendant une
période de deux années.

 Couverture

CNSS

Depuis 2006, entrée en vigueur de l'AMO, le panier de soins de l'AMO du secteur privé
contient le suivi de la maternité, le suivi de l'enfant de moins de 12 ans, le suivi des
affections longues et coûteuses (ALC), le suivi des affections de longue durée (ALD) et les
hospitalisations.

 Maternité :

En cas de grossesse, la bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire, bénéficie du

suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites qui s’effectue par les
prestations et services suivants :

 Prestations de soins et services réalisées pendant la grossesse :

Le suivi de la grossesse est assuré par un médecin généraliste ou spécialiste en

gynécologie obstétrique ou éventuellement par une sage-femme.

 Prestations de soins et services réalisées au moment de l’accouchement ou de

l’interruption avant terme de la grossesse :

L’acte d’accouchement doit être effectué dans un établissement de santé public ou

privé. L’accouchement peut être effectué par un médecin généraliste ou par une sage-
femme. En cas de grossesse à risque, l’accouchement doit s’effectuer par le médecin
spécialiste en gynécologie obstétrique ou sous sa supervision. Sauf en cas d’urgence ou
d’obligation d’assistance à personne en danger, l’accouchement par césarienne doit être
réalisé par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique. Il doit avoir lieu dans un
lieu d’hospitalisation public ou privé.

 Prestations de soins et services réalisées, après l’accouchement :

A la suite de l’accouchement, la femme bénéficie de trois consultations :

12
- La première consultation a lieu à la fin du séjour dans l’établissement de santé où a eu lieu
l’accouchement.

- La deuxième consultation a lieu 8 jours après l’accouchement.

- La troisième consultation a lieu entre le 40ème et 50 ème jour, qui suit celui de
l’accouchement.

 Hospitalisation :

Le bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas d’hospitalisation il

bénéficie de la couverture de l’ensemble des prestations dispensées dans ce cadre y
compris celles rendues dans le cadre de l’hôpital de jour.

L’hospitalisation donne droit au remboursement ou à la prise en charge des soins

suivants :

 Les interventions chirurgicales.

 Le séjour hospitalier.

 Les honoraires des actes médicaux, chirurgicaux, paramédicaux.

 Les analyses de biologie médicale.

 La radiologie et l’imagerie médicale.

 Les explorations fonctionnelles, d’odontologie.

 La rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie.

 Les médicaments sur la base de la tarification nationale de référence.

 Les appareils de prothèse et d’orthèse.

 Les dispositifs médicaux ou implants nécessaires à l’accomplissement de l’acte médical.

 La rémunération réglementaire pour les poches de sang humain et les dérivées sanguines
labiles.

 Les actes de chirurgie réparatrice.

 ALC/ALD :

Un certain nombre d'affections dites de longue durée et reconnues comme telles

ouvrent droit au remboursement ou à la prise en charge des soins par la caisse nationale
de sécurité sociale.

13
 L’assuré social ou l’un de ses ayants droits (conjoint non assuré, enfant à charge),
atteint d’une affection coûteuse ou de longue durée pris en charge par la CNSS (voir liste
des ALD/ALC ci-après).

Dans ce contexte, la Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins
de longue durée ou particulièrement coûteux prises en charge par la CNSS est la
suivante :

14
1. Accident vasculaire cérébral ou 21.Maladie de Crohn évolutive
médullaire ou ischémique ou
hémorragique 22.Maladie de parkinson

2. Affections malignes du tissu 23.Maladies chroniques actives du foie"

lymphatique ou hématopoïétique hépatites B et C"

3. Anémie hémolytiques chroniques 24.Myélodysplasies sévères

sévères
25.Néphropathies graves
4. Aplasies médullaires sévères
26.Polyarthrite rhumatoïde évolutive
5. Artériopathies chroniques grave

6. Asthme sévère 27.Psychoses

7. Cardiopathies congénitales 28.Rectocolite hémorragique évolutive

8. cirrhoses du foie 29.Rétinopathie diabétique

9. Diabète insulino-dépendant et 30.Sclérodermie généralisée évolutive

diabète non insulino-dépendant
31.Sclérose en plaques
10.Épilepsie grave
32.Spondylarthrite ankylosante grave
11.État de déficit mental
33.Syndrome d'immunodéficience
12.Formes graves des affections acquise "SIDA"
neurologiques et neuromusculaires
34.Syndromes néphrétiques
13.Glaucome chronique
35.Troubles graves de la personnalité
14.Hypertension artérielle sévère
36.Troubles héréditaires de l'hémostase
15.Insuffisance cardiaque
37.Troubles mentaux et /ou de
16.Insuffisance rénale aiguë personnalité dus à une lésion, à un
dysfonctionnement cérébral ou à
17.Insuffisance rénale chronique une lésion physique
terminale
38.Troubles permanents du rythme et
18.Insuffisance respiratoire chronique de la conductivité
grave
39.Tumeurs malignes
19.Lupus érythémateux aigu disséminé
40.Valvuloplasties rhumatismales
20.Maladie coronaire
41.Vascularités

 Enfant

15
 L’enfant de l’assuré social bénéficiaire de la couverture médicale gérée par la CNSS,
est bénéficiaire au même titre que l’assuré de l’assurance maladie obligatoire.

En fait, l’enfant est bénéficiaire jusqu’à 21 ans sans aucune condition et jusqu’à 26
ans s’il est étudiant non marié et sans limite d’âge s’il est handicapé.

Jusqu'à l'âge de 12 ans, l'enfant ouvre droit à toutes les prestations. Tous les actes
médicaux sont pris en charge ou remboursés selon la tarification et le taux en vigueur
(soins ambulatoires, « consultations médicaux », médicaments, chirurgies, analyses,
radiographies, prothèses, etc…).

Au-delà de l'âge limite de 12 ans, l'enfant rentre dans le cadre du panier de soins prévu
pour les autres catégories de bénéficiaires.

Taux de couverture

 70% sur la base de la tarification nationale de référence;

 90 % en cas de prise en charge d’ALD/ALC dans les hôpitaux,

établissements et services sanitaires publics .

CNOPS

Le panier de soins

16
 Les soins préventifs et curatifs, liés aux programmes prioritaires entrant
dans le cadre de la politique sanitaire de l’Etat ;

 Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;

 Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;

 Les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales, y compris

les actes de chirurgie réparatrices ;

 Les analyses de biologie médicale ;

 La radiologie et imagerie médicale ;

 Les explorations fonctionnelles ;

 Les médicaments admis au remboursement ;

 Les poches de sang humains et dérivés sanguins ;

 Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes

médicaux et chirurgicaux, compte tenu de la nature de la maladie ou de
l’accident et du type de dispositif ou d’implants ;

 Les appareils de prothèse ou d’orthèse médicale admis au remboursement ;

 La lunetterie médicale ;

 Les soins bucco dentaires ;

 L’orthodontie ;

 Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;

 Les actes paramédicaux.

17
  Le secteur complémentaire composé des mutuelles participe dans la
couverture des soins de santé à hauteur de 16% pour les médicaments et
20% pour les autres soins ambulatoires ( tenant compte du tarif de
responsabilité).

TABLEAU

18
2. Ressources et organisation financière de l’AMO

Les ressources des régimes d’assurance maladie obligatoire de base sont constituées
par :

 Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues en

application des dispositions particulières qui régissent les organismes
gestionnaires de l' assurance maladie obligatoire de base ;

 Les produits financiers ;

 Les dons et legs ;

 Toutes autres ressources attribuées aux régimes d'assurance maladie

obligatoire de base en vertu de législation ou de réglementation
particulière.

 Les cotisations au titre de l’AMO :

L’assiette des cotisations des assurés est définie par chaque régime d’assurance
maladie obligatoire de base selon le statut de rémunération du salarié ou la nature
du revenu pour le non salarié.

Pour les titulaires de pensions, les cotisations sont assises sur le montant global
de l' ensemble des pensions de retraite, de vieillesse, d' invalidité ou d' ayants cause
servies par les régimes de retraite de l' assuré, à l' exception de la pension de retraite
complémentaire, lorsqu' elle existe.

19
 Les cotisations des anciens résistants et membres de l’armée de libération sont fixées
par décret. Ainsi la cotisation des étudiants est définie suivant un forfait fixé par voie
réglementaire.

Dans ce cadre, le taux de cotisation doit être calculé de manière à assurer l'
équilibre financier de chaque régime d' assurance maladie obligatoire , en tenant
compte des charges des prestations, des coûts de gestion administrative et du
prélèvement au profit de l' Agence Nationale de l' Assurance Maladie.

Dans cette mesure, le taux de cotisation pour chaque régime et pour chaque catégorie
des assurés est fixé par décret sur proposition de l’Agence nationale de l’assurance
maladie.

En cas de déséquilibre, le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les

mêmes conditions, après consultation des partenaires sociaux.

En terme chiffré on peut diviser les différents types de cotisation auprès de l’ensemble
des acteurs de l’assurance maladie obligatoire comme suit :

 La cotisation due à la CNSS :

La cotisation due à la CNSS au titre du régime d’assurance maladie obligatoire est :

 Pour tous les affiliés, et au titre de la solidarité AMO : 1,5% à la charge de

l’employeur ;

 Pour les affiliés versés dans l’assurance maladie obligatoire gérée par la CNSS :
4% répartie à raison de 2% à la charge des salariés et 2% à la charge des
employeurs.
 Pour les marins pêcheurs à la part :
- 1.2% du produit brut de la vente de poisson pêché sur les
chalutiers.

- 1.5 % des ventes du poisson pêché par les sardiniers et les palangriers.

 Pour les titulaires de pensions 4% de l’ensemble des pensions de base perçues

dont le montant mensuel est supérieur ou égal à 500 dirhams;

 Pour les assurés volontaires : 4% du montant de la rémunération mensuelle

ayant servie de base au calcul de la dernière cotisation obligatoire.

Les taux précités sont multipliés par les masses salariales déplafonnées brutes pour
donner le montant à payer par l’employeur à la CNSS.

Ces sommes sont versées mensuellement par ceux-ci dans le but d’assurer une
couverture médicale à leurs salariés.

 La cotisation due à la CNOPS :

Depuis l’entrée en vigueur de l’AMO, le taux de la cotisation due à la CNOPS est 5

% de l’ensemble des rémunérations à l’exception des allocations familiales, répartis à
raison de 50 % à la charge de l’employeur et 50 % à la charge du salarié. Concernant les
titulaires de pensions, le taux de la cotisation due est de 2,5 % du montant global des
pensions de base servies.

20
 Chacune des cotisations est perçue dans la limite d’un montant mensuel minimum
de 70 DH et d’un plafond mensuel de 400 DH.

Le versement des cotisations est effectué mensuellement par l’employeur (Etat,

collectivités locales, établissements publics, personnes morales de droit public et les
organismes gérant les régimes de pensions) 15 jours suivant l’expiration du mois
concerné.

3- Contributions des compagnies d’assurance privée :

Ce sont en fait trois compagnies de la place qui ont dévoilé leurs offres il s’agit
notamment de : RMA Watanya, AXA Assurance Maroc, CNIA.

L’offre est quasiment similaire pour les produits d’entrée de gamme chez RMA
Watanya et AXA assurance Maroc. Les deux premières compagnes de la place proposent
des garanties à deux niveaux.

Premièrement, une complémentaire au niveau du ticket modérateur. Sachant que

l’AMO assure un remboursement de 70% et 90% en fonction de la nature du prestataire de
soins (cliniques privés ou hôpitaux), les deux assureurs assurent le remboursement des 30
ou 10% restant selon le cas.

Le deuxième volet de l’offre concerne la prise en charge de tous les risques non
couverts par l’AMO, notamment les soins ambulatoires, ainsi que les soins dentaires et
optiques. Sur ce dernier volet, RMA WATANYA tout comme AXA Assurance Maroc ont
d’ailleurs décliné leur offre en plusieurs options. Ainsi « complémentaire santé RMA
Watanya », c’est le nom du produit complémentaire, propose cinq options comportant trois
possibilités pour l’assuré. Celui-ci peut choisir, en fonction de sa cotisation bien sur, un
taux de remboursement de 70%, 80% ou encore 90% car, par principe dit-on à RMA
Watanya, « nous voulons, pour moraliser le risque, ne pas assurer un remboursement à
100% des soins ambulatoires». Même démarche chez AXA Assurance Maroc qui garantit,
pour les prestations non couvertes par l’AMO, un taux de remboursement à trois paliers,
soit 70%, 80% et 90%.

Alors que, CNIA a un produit dénommé « Addaman santé », dont la cotisation

mensuelle est fixée à 109 DH HT par famille, quel que soit le nombre de ses membres. Ce
produit, à la différence des offres concurrentes, ne couvre que les frais de santé exclus de
l’AMO. Donc la CNIA ne prévoit pas de complément au ticket modérateur.

Assureurs reçoivent les premières demandes et consultations de la part des

entreprises. Le nombre de contrats n’est pas très important, certes, mais les compagnies
demeures optimistes quant aux perspectives de développement. Ainsi, chez AXA
Assurance Maroc, qui détient 24% de parts de marché au niveau de la branche maladie,
on table sur un CA de 6 à 8 MDH au titre des complémentaires à l’AMO. Chez RMA
Watanya, leader de la branche maladie avec une part de 28%, on compte réaliser, sur les
deux prochaines années de commercialisation, 10% du chiffre d’affaires actuel de son
portefeuille maladie estimé à 420 MDH26.

III. Avantages et limites :

 Avantages

Accroissement du financement collectif de la santé

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 • Développement d’une solidarité institutionnelle quantitativement plus importante et
mieux organisée ;

• Éviter les paiements directs des ménages;

• Augmentation de l’accessibilité aux soins et aux médicaments ;

• Diminuer l’endettement de la population surtout pour les maladies chroniques, et

par suite réduction de la pauvreté ;

• Accroissement des recettes des hôpitaux publics et donc une meilleure qualité de
soins.

 limites

Section 2 : Régime d’assistance médicale(RAMED)

I. Généralités sur le RAMED :

1-Définition

Un régime d’assistance médicale (RAMED) fondée sur les principes de l’assistance sociale
et de la solidarité nationale au profit de la population démunie.

Il concerne les personnes économiquement faibles ne pouvant bénéficier de l'AMO.

2- Les conditions du bénéfice de RAMED

Pour bénéficier des prestations du régime d’assistance médicale les postulants doivent:

-Attester, dans le formulaire de demande de bénéfice du RAMED qu’elles ne bénéficient

d’aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture
médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayants droit ;

-Etre reconnues, sur la base des critères d’éligibilité

 Critères d’éligibilité:

 En milieu urbain

1) Avoir la qualité de résidant dans une commune dont le taux de pauvreté, calculé sur la
base des indicateurs de pauvreté est supérieur ou égal à 30 % ;
2) Disposer d’un revenu annuel inferieur a 5.650 DH par personne composant le
ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables
Socio-économiques du ménage ;

22
 3) Avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées
aux conditions de vie du ménage, inferieur ou égal a 11.

 En milieu rural

1) Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l’ensemble des éléments constituant
son patrimoine, inférieur ou égal à 70 ;
2) – avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées
aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.

3-Les bénéficiaires

 les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d’assurance maladie

obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux
dépenses inhérentes aux prestations médicales ;
 leur (s) conjoint (s);
 leurs enfants à charge, non salaries, âgés de 21 ans au plus et non couverts par une
assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'age peut être prorogée
jusqu’a 26 ans en cas de poursuite des études dument justifiée;
 leurs enfants handicapes quel que soit leur age, qui sont dans l’impossibilité totale
et permanente de se livrer a une activité rémunérée par suite d’incapacité physique
ou mentale ;
 Les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citees ci
dessus, et qui se trouvent a leur charge effective, totale et permanente, sont, a
condition d'en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au
titre de l'assistance médicale ;

 les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices,

ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou
privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans
famille;
 les pensionnaires des établissements pénitentiaires;
 les personnes sans domicile fixe.

II. Financement, Gestion et prestations du RAMED :

1-Financement

 Budget de l’Etat (75%)

 Collectivités locales (9%)
 Bénéficiaires « vulnérables » (16%)

2-La gestion du RAMED

Les ressources affectées au régime d’assistance médicale sont gérées par l'agence
nationale de l'assurance maladie (ANAM). Les opérations relatives à la gestion financière

23
du régime d’assistance médicale par ladite agence font l'objet d'une comptabilité
distincte.

L’Etat doit la prendre en charge notamment pour les soins prodigués et facturés dans les
hôpitaux publics. Ceci permet d’une part, de contribuer à l’amélioration du recouvrement
des coûts de ces établissements et à éviter les abus, d’autre part, à mieux responsabiliser
le personnel de l’hôpital public. On envisage deux formes de gestion :

 Gestion directe par l’Etat de l’assistance médicale aux économiquement

faibles

Cette assistance consiste à payer les prestations facturées par les hôpitaux publics aux
économiquement faibles par un mécanisme de prise en charge de cette partie de la
population. Les fonds nécessaires à cette assistance peuvent avoir plusieurs sources :

*une partie des subventions destinées actuellement aux hôpitaux publics autonomes ;

*participation des économiquement faibles proportionnellement à leur capacité

contributive.

*une partie des subventions alimentaires dans le cas où la caisse de compensation serait
démantelée ;

*Collectivités Locales ;

*vignettes de solidarité sur les médicaments ;

*taxes sur les produits de consommation nuisibles pour la santé ;

*Les dons;…

Cette prise en charge donnera aux hôpitaux publics la possibilité d’améliorer le taux de
recouvrement ainsi que leurs recettes afin d’atteindre une véritable autonomie.

 Gestion déléguée de l’assistance médicale aux économiquement

faibles.
Au lieu de se charger de payer les montants facturés aux économiquement faibles par les
hôpitaux publics, l’Etat se chargera des paiements des cotisations des personnes éligibles
au RAMED aux organismes gestionnaires.

Les sources de financement seront quasiment identiques à celles du premier scénario.

Toutefois, il est nécessaire que l’Etat s’assure que le gestionnaire de cette assistance
garantit d’une part un accès au régime tout postulant reconnu par les autorités
compétentes comme éligible quels qu’en soient l’âge, le sexe ou le dossier médical et
d’autre part, un remboursement de toutes les prestations admises dans le régime.

3-Les prestations

- soins préventifs ;
-actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales;
-soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites;
-soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes
de chirurgie réparatrice ;
-analyses de biologie médicale;
radiologie et imagerie médicale

24
explorations fonctionnelles;
- médicaments et produits pharmaceutiques administrés
pendant les soins;
- poches de sang humain et ses dérivés;
- dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents
actes médicaux et chirurgicaux;
-articles de prothèse et d’orthèse;
-lunetterie médicale;
- soins bucco-dentaires;
- orthodontie pour les enfants;
- actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie; -
actes paramédicaux;
- évacuations sanitaires inter-hospitalières

III. les objectifs du RAMED

_Assurer gratuitement les prestations de sante a la population economiquement
demunie,
_L'organisation d'une offre de soins de qualite, repartie harmonieusement sur le
territoire,
_Garantir l'acces aux soins a toutes les couches sociales de la population grace a la
prise en charge collective et solidaire des depenses de sante.

 Conclusion.

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