ATTESTATION D’ASSURANCE ET D’ASSISTANCE VOYAGE

Cette attestation est destinée à valoir et faire valoir ce que de droit dans le cas d’une
demande de visa auprès des consulats étrangers.
ASSURÉ COORDONNÉES
Nom : FANKAM Zone de couverture: Schengen Zone
Prénom : MICHELLE SANDRINE Destination: BELGIUM
Date de naissance : 31/03/1982
N° de passeport : 1185689

DATES REFERENCES
Début de validité : 03/02/2023 Certificat n° : ACTCAM000005258
Fin de validité : 08/02/2023
PRINCIPALES GARANTIES prévues dans les Conditions Générales du contrat n° 0801635
- Assistance médicale d’urgence : en cas d’altération soudaine, grave et imprévisible de l’état de santé
- Transport médicalisé : frais réels
- Frais médicaux d’urgence : 30 000 euros maximum avec une franchise 50 euros en cas de maladie
- Soins dentaires d’urgence : 160 euros maximum avec une franchise 50 euros
- Rapatriement du corps : frais réels
- Recherche et bagages égarés
- Avance de caution pénale à concurrence de 2 000 euros et frais d’avocat à concurrence de 400 euros
Par exception à l’Exclusion Générale des conséquences de situations à risque infectieux en contexte épidémique et/ou
pandémique déclaré par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le Bénéficiaire est couvert dans les mêmes conditions en
cas de Maladie d’origine infectieuse incluant la Covid-19 pour les garanties suivantes : frais médicaux, transport médicalisé
et rapatriement de corps. Merci de vous référer aux Conditions Générales.
DISPOSITION SPECIALE
L’Assuré reconnaît avoir reçu les Conditions Générales du contrat et déclare avoir pris connaissance des évènements garantis
ainsi que des exclusions générales et médicales. Ce certificat ne peut servir en aucun cas de lettre de garantie ou de prise en
charge auprès des structures médicales publiques ou privées comme de tout autre organisme. L’assuré déclare ne pas effectuer
ce voyage à des fins thérapeutiques.

Fait, en trois exemplaires, au Cameroun le : 11/01/2023

Pour ACTIVA : Signature de l’Assuré :

Le présent certificat pourra être annulé avant la date de prise d’effet, uniquement en cas de refus de visa, déduction faite des frais et sous
réserve de présentation obligatoire des originaux suivants : passeport, conditions générales et particulières du contrat
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POUR TOUTE DEMANDE
D’ASSISTANCE VOYAGE
APPELER
OBLIGATOIREMENT LE N°

PARIS + 33 1 55 92 13 68
IMPORTANT En cas de sinistre, préalablement à toute
intervention, l’assuré ou toute personne agissant pour son
compte doit contacter IPA au numéro ci-dessus et indiquer :
- Convention : 0801635 - Certificat n°ACTCAM000005258
- Nom : FANKAM
MICHELLE SANDRINE
- Dates de validité : du 03/02/2023 au 08/02/2023
 ATTESTATION D’ASSURANCE ET D’ASSISTANCE VOYAGE
Cette attestation est destinée à valoir et faire valoir ce que de droit dans le cas d’une
demande de visa auprès des consulats étrangers.

ASSURÉ COORDONNÉES
Nom : FANKAM Zone de couverture: Schengen Zone
Prénom : MICHELLE SANDRINE Destination: BELGIUM
Date de naissance : 31/03/1982
N° de passeport : 1185689

DATES REFERENCES
Début de validité : 03/02/2023 Certificat n° : ACTCAM000005258
Fin de validité : 08/02/2023

PRINCIPALES GARANTIES prévues dans les Conditions Générales du contrat n° 0801635

- Assistance médicale d’urgence : en cas d’altération soudaine, grave et imprévisible de l’état de santé
- Transport médicalisé : frais réels
- Frais médicaux d’urgence : 30 000 euros maximum avec une franchise 50 euros en cas de maladie
- Soins dentaires d’urgence : 160 euros maximum avec une franchise 50 euros
- Rapatriement du corps : frais réels
- Recherche et bagages égarés
- Avance de caution pénale à concurrence de 2 000 euros et frais d’avocat à concurrence de 400 euros

Par exception à l’Exclusion Générale des conséquences de situations à risque infectieux en contexte épidémique et/ou
pandémique déclaré par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le Bénéficiaire est couvert dans les mêmes conditions en
cas de Maladie d’origine infectieuse incluant la Covid-19 pour les garanties suivantes : frais médicaux, transport médicalisé
et rapatriement de corps. Merci de vous référer aux Conditions Générales.

DISPOSITION SPECIALE
L’Assuré reconnaît avoir reçu les Conditions Générales du contrat et déclare avoir pris connaissance des évènements garantis
ainsi que des exclusions générales et médicales. Ce certificat ne peut servir en aucun cas de lettre de garantie ou de prise en
charge auprès des structures médicales publiques ou privées comme de tout autre organisme. L’assuré déclare ne pas effectuer
ce voyage à des fins thérapeutiques.

Fait, en trois exemplaires, au Cameroun le : 11/01/2023

Pour ACTIVA : Signature de l’Assuré :