Exemplaire destiné au consulat

ATTESTATION D’ASSURANCE ET D’ASSISTANCE VOYAGE

Cette attestation est destinée à valoir et à faire valoir dans le cas d’une
demande de visa auprès des consulats étrangers.

ASSURE : COORDONNEES :
Nom : DIOP Nationalité : SENEGALAISE
Prénom : ISMAILA Pays de résidence : SENEGAL
Date de Naissance : 05/05/1984 Pays de destination : FRANCE
N° de passeport : A02454059 ZONE : SCHENGEN

DATES REFERENCES
Début de validité : 24/09/2019 Certificat n°303552
Fin de validité : 10/10/2019

PRINCIPALES GARANTIES prévues dans les conditions Générales du contrat n°303550

- Assistance médicale d’urgence : en cas d’altération soudaine, grave et imprévisible de l’état de santé
- Transport médicalisé : frais réels
- Frais médicaux d’urgence : 30 000 euros maximum avec une franchise de 50 euros en cas de maladie
- Soins dentaires d’urgence : 160 euros maximum avec une franchise de 50 euros
- Rapatriement de corps : frais réels
- Recherche et bagages égarés
- Avance caution pénale à concurrence de 2000 euros et frais d’avocat à concurrence de 400 euros

DISPOSITIONS SPECIALES
L’Assuré reconnaît avoir reçu les Conditions Générales du contrat et déclare avoir pris connaissance des
événements garantis ainsi que des exclusions générales et médicales.

Ce certificat ne peut servir en aucun cas de lettre de garantie ou de prise en charge auprès des structures
médicales publiques comme tout autre organisme.

L’Assuré déclare ne pas effectuer ce voyage à des fins thérapeutiques.

Fait en trois exemplaires, à Dakar le : 04/09/2019

Pour Askia : Signature de l’Assuré