Patient hospitalisé: CLIENT:

Assurer MCI
Tel: RCCM:
Adresse:
FACTURE PROFORMA N° Fact- Tél. :
Ass/2021/05/00016 IFU N°: / RI :

Ouagadougou, le 10/05/2021

Désignation Qté PU Montant

ABLATION ENDOSCOPIQUE DE SONDE JJ K: 200

Valeur: 2 500
Coeff: 3

Acte Opératoire 1 1 500 000 1 500 000

Consommable 1 20 000 20 000
Viste médecin 3 7 500 22 500
Soins infirmiers 3 5 000 15 000
Produits hospitaliers 1 40 000 40 000
Chambre 1 35 000 35 000
TOTAL GENERAL 1 632 500
REMISE 0
NET A PAYER 1 632 500
Arrêté la facture n° Fact-Ass/2021/05/00016 à la somme de UN MILLION SIX CENT TRENTE DEUX MILLE CINQ CENTS Franc(s)
CFA.

k LA FACTURATION