Bien s'assurer pour mieux voyager

Dossier
: B930649

Date
: 20/02/2015

Distributeur : 941

Certificat de garantie du contrat

Plan Sant SMENO [police n4.089.005]

SOUSCRIPTEUR

DATE DE
NAISSANCE

PRIX

LONGUEVAL ALEXIS 10/02/1991 156,00

Adresse 22 AVENUE DES COLONNES
Code Postal 69500
Ville BRON
Pays FRANCE
Tlphone 0478261993
Email alexis.longueval@gmail.com

Destination : USA ou Canada

Priode de garantie : du 01/09/2015 au 31/12/2015
Montant pay :

156,00

(tarif individuel)

Pour les prestations d'assistance et prise en charge des frais mdicaux en cas d'hospitalisation :
APPEL OBLIGATOIRE AU CENTRE D'ASSISTANCE
Depuis la France : 01.49.02.42.11
Depuis les USA (appel gratuit) : 1.888.558.2691
Depuis le reste du monde : 33.(0)1.49.02.42.11
NOM et Prnom de l'assur : LONGUEVAL ALEXIS Numro de dossier : B930649
Date de dbut de garantie : 01/09/2015 Date de fin de garantie : 31/12/2015
Destination : USA ou Canada
PLAN SANT SMENO
Police AIG N 4.089.005

Nous certifions par la prsente que la personne dnomme ci-dessus a obtenu la

couverture dcrite et que les couvertures actuelles dtailles dans la police d'origine et
notice d'information, correspondent exactement ou excdent les limites mentionnes
dans ce formulaire. We certify that the above named person has obtained the coverage
described and that the actual coverages as detailled in the original policy and information
note, at least match or exceed the limits mentioned in this form.
Le contrat garantit dans le Monde Entier y compris la Russie, conformment au
dcret du Gouvernement de la Fdration de Russie N1085 du 23 septembre
1999 portant sur "L'assurance mdicale des citoyens trangers se trouvant
temporairement en Fdration de Russie".

GARANTIES / COVERAGE

PLAFONDS / LIMITATIONS

MONTANTS / AMOUNTS

Assistance - Rapatriement / Repatriation - Assistance

Frais de recherche ou de secours / Search and rescue

max par assur / max per insured

max par vnement / max per event

Envoi de mdicaments / Sending drugs

frais rels / real expenses

Envoi d'un mdecin sur place l'tranger / Dispatch of a

physician abroad

frais rels / real expenses

Transport de l'assur au centre mdical / Transport of the

insured to a medical center

frais rels / real expenses

Rapatriement de l'assur son domicile / Repatriation to

the domicile

frais rels / real expenses

Rapatriement du corps en cas de dcs / Repatriation of

the body in case of death

frais rels / real expenses

5000
25000

Prise en charge d'un titre de transport / Payment of Travel billet aller retour / round trip ticket
max par jour / max per day
max par assur / max per insured

50
500

Prise en charge des frais de prolongation de sjour / Extra max par jour / max per day
accomodation
max par assur / max per insured

50
500

Prise en charge des frais de sjour / Payment of stay

Retour des accompagnants / Return of the travel

companions

billet aller retour / round trip ticket

Prise en charge des frais de sjour des accompagnants

/ Payment of extra accomodation

par jour / per day

max par assur / max per insured

Retour anticip / Insured's early return

billet retour simple / Return ticket

Assistance juridique / Legal assistance abroad

max par assur / max per insured

3000

Caution pnale / Bail advance abroad

max par assur / max per insured

7500

50
500

Frais mdicaux l'tranger / Medical expenses abroad

Hospitalisation (1)

frais rels / real expenses

Illimit/None

Appel obligatoire au centre d'assistance / Call to the

assistance Center compulsory
Franchise par dossier pour hopitaux agrs / Deductible
for approved hospital

NEANT / NONE

Franchise par dossier pour hopitaux non agrs

/ Deductible for non-approved hospital

90 % des frais rels / real expenses

Hors Hospitalisation / Apart from hospitalization (1)

frais rels / real expenses

Franchise par dossier / Deductible per loss

NEANT / NONE

Maternit / Maternity (2)

max par assur / max per insured

8000

Soins dentaires d'urgence / Emergency dental care

max par assur / max per insured

250

Dommages corporels / Bodily injury

max par assur / max per insured

4500000

Dommages matriels / Material damage

max par assur / max per insured

450000

min 25
Illimit/None

Responsabilit Civile / Civil liability abroad

Franchise par sinistre / Deductible per claim

(1) Exclusions : relapses of previously ascertained illnesses comprising a risk of sudden, imminent aggravation which
have not been healed. Illnesses of the nervous system or mental illness, unless otherwise provided herein. (2)
Maternity : (pregnancy, non voluntary abortion, delivery and their pathological consequences) 75% of the real costs
per year and per person, to the insured aged of a maximum of 30 the day of his subscription to the policy, exclusively
abroad and after a 180 days delay calculated as from the Insured subscription of the policy.

Adresse du bureau de rclamations aux USA / Claims Office in USA

AXA ASSISTANCE US 122 Michigan Avenue - Suite 1100 - CHICAGO ILLINOIS 60603
USA
Date : 20/02/2015
Cachet et signature de l'agent mandat / Stamp & signature of authorized agent

80