Situation clinique 2

Pr Zineb Benbrahim
Service d’Oncologie Médicale
CHU Hassan II - Fès
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès
 Présentation clinique
§ A.A, Homme, 69 ans
§ Aucune comorbidité

§ HDM : 2 mois avant son admission:

- douleurs abdominales intermittentes

- AEG et de fièvre.

Orateur
=> Votre attitude diagnostique ?
TDM
Colonoscopie
 Endoscopie

Coloscopie : Présence à 50 cm de la MA d’un processus UB hémi

circonférentiel non sténosant
 Histologie

Orateur
 Histologie

Orateur
 Histologie

Orateur
 Histologie

Orateur
 Chirurgie

§ Exploration chirurgicale a objectivé une tumeur du

colon gche envahissant la paroi abdominale antérieure

§ Réalisation d’une colectomie segmentaire avec

résection de de la paroi abdominale envahie.

§ Anastomose colo colique latéro latérale

Orateur
 Chirurgie

Orateur
 Pièce d’anatomopathologie
§ Adénocarcinome bien différencié et infiltrant la sous
séreuse.

§ Absence d’emboles vasculaires

§ Absence d’engainement péri nerveux
§ Les limites de résection sont saines
§ Le curage ganglionnaire : 2N+/28N
§ Tumeur classée pT4N1
Quelle suite de prise en charge?
 Traitement adjuvant

§ Chimiothérapie adjuvante :

Ø Oxaliplatine 130mg/m2 J1
Ø Capécitabine 1000mg/m2 J1 à J14 ;
J1=j21

Pendant 6 mois soient 8 cycles

Les alkylants
 ANTI
META
BOLIQUE
§ Après 6ème cure consulte pour fièvre à 39°

§ Conduite à tenir ?
 I – Définition: de
Définition la neutropénie fébrile
neutropénie fébrile
l Neutropénie
Ø PNN < 500 cellules/mm3
Ø PNN < 1000 cellules/mm3 avec décroissance
attendue àNeutropénie fébrile
moins de 500 en moins de 48 heures
l Fièvre
Ø prise unique de température orale à plus de 38,3°C
ou
Ø température orale > 38°C pendant plus d’1 heure
2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer.
Clin Infect Dis 2002

ÈMES
4 JOURNÉES SCIENTIFIQUES DE L’AGERC
Fès, Vendredi 10 Mars 2017
+
Cocci Gram + = 70 % des hémocultures
n CG+ :
n Staph. coag – (> 50% métiR)
n Staph. aureus
n Streptocoque, Entérocoque

n BG+ : Corynébactéries (peau à VVC)

n BG- :
n E. Coli
n Klebsiella
n Pseudomonas aeruginosa : mortalité la + élevée

n Anaérobies: < 3% (mucites)

n Champignons : C. albicans, Aspergillus, fusarioses.
Plutôt secondaire (neutropénie prolongée, ATB large
spectre)
+
III – Evaluation du risque

Score MASCC
A retenir: risque faible si > ou =21

Symptômes absents ou légers 5 points

Pas d’hypotension 5
Pas de BPCO 4
Tumeur solide ou absence d’ATCD 4
d’infection fungique
Pas de déshydratation 3
Symptômes modérés 3
Ambulatoire 3
Âge<60 ans 2
 Individualisation des neutropéniques fébriles
à « faible » risque

Faible risque Haut risque

Durée de la neutropénie < 7 jours > 7 jours

Profondeur de la neutropénie > 100/mm3 < 100/mm3

Score MASCC > ou = 21 < 21

+ IV - CAT pratique
Neutropénie fébrile chimio induite:

extrême urgence qui engage le pronostic vital+++++++

Devant toute fièvre chez un neutropénique :

=> hémocultures aéro, anaéro et fungiques: 1 VVP et 1 sur VVC si présent

=> prélèvements microbiologiques orientés par la clinique

=> ECBU

=> NFS, BH, ionogramme sanguin, CRP

=> radio pulmonaire

=> en fonction de la clinique, autres examens puis

Antibiothérapie probabiliste immédiate++++

+
Démarrer une antibiothérapie:

=> 2 situations:

Ø Neutropénie fébrile à faible risque

Ø Neutropénie fébrile à haut risque

+
Neutropénie fébrile à faible risque

l Traitement à domicile: Amox/clav 1g x3/j +ciprofloxacine 500mg

x2/j

l Conditions: pas de vomissements, pas d’antibioprophylaxie

préalable à la ciprofloxacine, possibilité d’appeler à tout moment un
service référent.

l Hospitalisation si AEG ,t°> à 3 jours, prélèvements + à 72h.

Antibiothérapie intraveineuse:

n Monothérapie: CG3 ou Ceftazidime

n Bithérapie: CG3 + aminoside ou Ceftazidime+ aminoside

+ Neutropénies fébriles à haut risque

n Urgence thérapeutique (dans 8h)

n Hospitalisation immédiate+ antibiothérapie par voie intraveineuse

n B-lactamines
- Tazobactam (tazociline) 12à16g/j en 3 à 4 prises en IV
- Imipenem (Tienam) 2à4g/j en IV
- Ceftazidim (Fortum) 2g/8h en IV

+/- aminosides (aminosides si sepsis grave, pneumopathie infectieuse

nosocomiale, infections à pseudomonas aeroginusa ou suspicion de résistance aux
Blactames)
- Gentamycine 3mg/kg
- Amikacine 15 mg/kg

+/– glycopeptides si infection de la voie centrale ou de la peau, pneumonie, mucite sévère,

infection documentée aux Gram +
- Vancomycine: 30 mg/Kg/j IV en 3 fois après une dose de charge de 15mg/Kg en 2h

n Adapter en fonction de la documentation microbiologique

+ Evolution:
Autres complications
§ Modalité de surveillance ?

§ Evolution: bon control pendant 18 mois

§ Puis douleurs HCD, Asthénie, Amaigrissement

§ Evolution: Bon control pendant 18 mois puis:

v Scanner TAP: métastases hépatiques

v IRM hépatique: pas d’autres lésions hépatiques

vColonoscopie: pas de signes de rechute locale

vBiologie moléculaire:

Full RAS sur la tumeur primitive: WT

BRAF: WT
 Traitement néo adjuvant

§ Folfiri + Bévacizumab 3 mois

Orateur
 ÈMES
4 JOURNÉES SCIENTIFIQUES DE L’AGERC
Fès, Vendredi 10 Mars 2017
§ Evaluation: 17/11/16:

v Clinique : OMS1, diminution de la douleur, bonne tolérance de

la chimiothérapie

v Radiologique : TDM TAP : régression partielle des localisation

hépatiques intéressant les segments VIII, VII, VI et I
§ Patient opéré: métastasectomie
§ Anapath: métastase hépatique d’un adénocarcinome
 Quelle suite de prise en charge
§ Chimiothérapie + Bévacizumab post opératoire
§ Tolérance au Bévacizumab
§ 14 mois après fin de chimiothérapie:
Ø Apparition de nodules pulmonaires et hépatiques

§ RAS WT
§ Chimiothérapie + anti EGFR

§ Réponse clinique, biologique et radiologique puis

progression après 14 mois

§ Altération de l’état général et décès