Centre Hospitalier Universitaire

Hassani Abdelkader - SBA

Service de pédiatrie
 Il s’agit de l’Enfant X âgé de 13 ans originaire et demeurant à SBA, admis à
notre service le 04/01/2024 pour la prise en charge d’une gêne respiratoire avec
douleur thoracique.
 C’est le 2ém d’une fratrie de 05 (Frères en Bon état de santé), issue d’un couple
d’âge moyen non consanguin, le père est age de 50 ans fumeur qui présente un
toux chronique, la mère age de 42 ans sans antécédent particulier.
 Cicatrice vaccinal absente

Histoire de la maladie :
L’histoire de la maladie remonte à quelque semaines par l’apparition d’une toux , asthénie ,
amaigrissement non chiffré , avec 2 consultations consécutif ou l’enfant a bénéficier d’un
traitement a base d’antibiotique mais vue la persistance des symptômes les parents ont
consulté à notre niveau d’où son admission.

Examen clinique à l’admission :

1- Examen général :
- Téguments et conjonctive légèrement pale
- Etat général conservé
- Bon état d’hydratation
- T° 37.6°C Gly: 0,89
- Poids :33.8 Kg DS : -1.06 DS
- Taille :147 cm DS : -0.78
- BMI : 15.6 % (Amaigrissement sévère selon les courbes de croissance de
L’OMS = Inferieur a la 3ém percentile )
2- Examen cardio-vasculaire :
- Fc : 75 b/mn -TRC : inf a 3 sec
- B1B2 : normo audible rythme : régulier
-Pas de Souffle cardiaque

3- Examen pleuro-pulmonaire :
-FR :18 c/mn
-Inspection : asymétrie de l’ampliation thoracique– pas de malformation - Pas
d’anomalie cutanée - Signe de lutte respiratoire : tirage intercostal légère
-Percutions : une matité prenant les 2/3 inférieur du champ pulmonaire droit
-Auscultation : diminution des MV du même côté

4- Examen d’appareil digestif :

- abdomen souple, pas d’organomegalie ou de masse palpable - transit conservé
5- Examen neurologique : - Enfant conscient coopèrent, pupille isocore reactif – pas
de signes de focalisation – pas de déficit moteur ou sensitif
6- Examen osteo articulaire : absence de douleur osseuse – articulation libre –
absence d’arthralgie ni de signe inflammatoire localisé
7- Examen ORL : -Oreilles de morphologie normal – absence de signe d’otite –
luette en place – pas de signe en faveur d’une pharyngite ni d’amygdalite – absence
d’abcée dentaire

Au Total il s’agit de l’enfant X agé de 13 ans sans antécédent particulier qui

présente les problèmes suivant :
Anamnestique :
 Père fumeur avec toux chronique
 Toux, asthénie, amaigrissement depuis quelque semaine
 Cicatrice vaccinal absente
Clinique :
 Palaur CM légère
 DR légère avec tirage intercostal legere
 Une matité prenant les 2/3 inférieur du champ pulmonaire droit avec une
diminution des MV du même côté

Devant ce tableau :
 Je dois hospitaliser l’enfant avec sa maman
 Je le mets au repos au lit, en position proclive
 Oxygénothérapie par lunette nasal
 Je mets deux voies veineuses périphériques, une pour traitement et l’autre pour
prélèvements dans un but étiologique
 Je demande une radiographie thoracique.
 J’établie une fiche de surveillance comportant : l’état général, FR, FC, courbe de
T°, TA, diurèse, TRC, SaO2

En parallèle je dois apprécier la gravité de cette détresse respiratoire :

 Pas de cyanose – Pas d’anomalie de la FR

 Signe de lutte : tirage intercostal léger évaquant une DR leger
 Stable sur le plan hemodynamique : FC nle , Trc inf a 3 sec (pas de signes de
collapsus)
 Absence de trouble neurologique
 La radiographie thoracique de face debout revenant : en faveur d’une opacité
prenant les 2/3 du champ pulmonaire droit de densité hydrique de limite supérieur
concave vers le haut et un comblement des deux culs de sacs cardiophrenique et
costodiaphragmatique évoquant un épanchement pleural liquidien droit de
moyenne abondance.

 Donc Je fais une ponction pleurale dans un but étiologique : après avoir
désinfecté l’hémi thorax droit je ponctionne à l’aide d’un trocart de calibre
suffisant, au niveau de la ligne médio – claviculaire postérieure droite en plein
matité au niveau du pole supérieur de la cote inférieure. Le liquide sera mis dans
3tubes à vis pour l’étude cytologique, bactériologique et chimique. Le liquide
retiré est d’aspect jaune citrin Taux des protides : 38 g (donc c’est un exsudat)
Cytologie: prédominance lymphocytes a 90% Rêcherche des cellules malignes
et spécifiques en cours.
 IDRt: negatif ZADA en cours,
 Biologie: GB: 8800/mm3 , HB 9,1 g/l, , VGM 72 CCMH: 28 Gly: 0,89 Urée:
0,2 Créatinine: 7 mg Bilan hépatique sans anomalie

Donc Je discute les étiologies des exsudats

 Les causes malignes (maladie de Hodgkin, lymphome malin non Hodgkinien,

leucémie) éliminées par l’état général qui est conservé, absence de signes
d’insuffisance médullaire, absence de syndrome tumoral, hornis une anémie a 9.1
microcytaire hypochrome (intérêt d’un tau de reticulocyte - d’un FSP – et attender
les résultat de rechrche des c malgn )
 Les causes inflammatoires :
Lupus érythémateux disséminé : peur probable vue l’absence de signes cutanés et
articulaires (interet d'anticorps anti – DNA et anti – muscle lisse,)
Maladie de Still est éliminée devant l’absence de signes articulaires et d’atteinte
multi viscérale
 Les causes infectieuses :
-Virales (CMV, MNI, …) éliminées par la chronicité de la maladie, le contexte
clinique (pas d’epédimie – ni de sd grippal )et l’unilatéralité de l’atteinte
respiratoire. (intérêt de sérologie virale )
- Bactérienne non spécifique à germes banals : peu probable vue l’aspect jaune
citrin du liquide pleural et la predominance lymphocitaire
- Bactériennes décapitées par une antibiothérapie n’est pas eliminer devant la prise
repeter d’ATB par l’enfant
- Bactérienne spécifique : je retiens le diagnostic de pleurésie tuberculeuse sur les
critères suivants :
 L’Algérie est une Zone d’endémie
 Présence de signes d’imprégnation tuberculeuse
 Absence de cicatrice vaccinale
 Aspect du liquide pleural jaune citrin, exsudatif, à prédominance
lymphocytaire
 une IDRt négative n’élimine pas le diagnostic de TBC

Donc l'enfant X agé de 13 ans presente un pleurésie trés probablement

tuberculeuse nécessitant un bilan de dissémination, puis une prise en charge

 Je recherche la dissémination de l’infection

 Au niveau du parenchyme pulmonaire sous jacent : intérêt d'une Rx aprés la
ponction pleural a la recherche d’anomalies parenchymateuses
 Au niveau du poumon controlatéral : l’examen clinique normal, la radio
thoracique est normale
 Au niveau digestif : pas de troubles du transit, je fais 3 tubages gastrique à la
recherche de BK (faits à jeun avant le lever le matin, 3 jours consécutifs)
interet d'’échographie abdominale a la recherche d’adénopathies mésentériques
ou d’ascite
 Au niveau cardiaque : l’examen clinique ne retrouve pas d’assourdissement des
bruits du coeur ni frottements péricardiques
interet d'un ECG a la recharche de troubles de la repolarisation ou de micro
voltage et d'un echocoeur a la recherche d'un epanchement pericardique
 Au niveau osseux : il n’existe pas de douleurs osseuses (Interet de Rx des genou
– la hanche et du rachis )
 Au niveau urinaire : pas de signes fonctionnels
 Au niveau ganglionnaire : il n’existe pas des tumefaction palpables au niveau
des air gonglionnaire superficiel
Au total : l'enfant X présente une pleurésie tuberculeuse sans autres
localisations nécessitant une prise en charge
 Je m’entretien avec les parents je leur explique la maladie, sa gravité
potentielle et l’importance d’un traitement au long court
 Je déclare la maladie
 Je convoque tous les enfants vivants sous le même toit que ma malade,
pour faire un dépistage qui consiste en un examen clinique, une IDR à la
tuberculine et une radiographie thoracique. Les adultes habitants avec
l’enfant seront orientés vers le service de pneumologie
 Prise en charge thérapeutique :
BUT
Stériliser complètement les lésions tuberculeuses (traitement anti-bacillaire)
Eviter la contamination
Permettre le retour normal du poumon à la paroi
Prévenir les séquelles et complications

Moyens
1. Les médicaments antituberculeux :
Isoniazide (H)
• Bactéricide
• Métabolisé par le foie , éliminé par le rein
Rifampicine (R):
• Bactéricide
• Métabolisé dans le foie
Pyrazinamide (Z)
• Bactéricide
• Métabolisé dans le foie
Ethambutol (E):
• Bactériostatique
• Élimination rénale
Streptomycine (S)
• Bactéricide
• Injectable, élimination rénale, néphrotoxique

2. Traitements adjuvants :
La corticothérapie : pour éviter la pachypleurite, prednisone (cortancyl ®) cp à 5 et
20mg, posologie 1mg/Kg/j
La kinésithérapie : elle permet le retour normal du poumon à la paroi
 Ma conduite est la suivante :

 Bilan pré thérapeutique :

Hémogramme : Hb à 9.1g/dl, leucocytes à 8800/mm3,
VS
Glycémie à jeun : 0,89g/l
La fonction rénale : urée sanguine à 0,2g/l, créatininémie à 7mg/l
Transaminases : Nle

 Je donne les antituberculeux 2mois RHZ/RHZ (60, 30, 150), 4 mois RH/ RH
(60, 30) cette antibiothérapie est donnée le matin à jeun pour permettre une
bonne absorption et assurer une observance correcte du traitement
 La corticothérapie n’est pas contre indiquée chez ma malade (pas de diabète, pas
d’ulcère, pas d’hypertension artérielle, pas de troubles psychiques). Je donne un
traitement d’attaque de 3semaines puis un traitement d’entretien où je diminue
progressivement les doses jusqu’à l’arrêt de la corticothérapie et ceci en 3 à 4
semaines, j’ajoute les adjuvants de la corticothérapie : régime sans sel, KCl, et
pansement gastrique
 La kinésithérapie sera précoce et posturale au début, activée et prolongée
secondairement

Je surveille :

 La maladie :
examen clinique quotidien pour apprécier l’état général, FR, FC, examen pleuro -
pulmonaire
Je fais une radio thoracique toutes les 2 à 3 jours jusqu’à l’assèchement
de la pleurésie
je fais une VS toutes les semaines jusqu’à sa normalisation
Je récupère la culture du 28e jour faite au niveau du liquide pleural et gastrique :
elle est négative ; ceci n’est pas contraire au diagnostic car la tuberculose chez
l’enfant est pauci – bacillaire

 Le traitement
L’observance du traitement
Les effets secondaires des antituberculeux :
o Majeurs : réaction d’hypersensibilité cutanée généralisée de survenue précoce la 1e
semaine de traitement à type d’érythème prurigineux ou maculo – papuleux)
soit des signes généraux (T°,prurit, oedème des paupières, conjonctivites, céphalées);
La survenue d’un seul signe majeur m’incite à arrêter le traitement et d’introduire les
anti – tuberculeux, un à un à dose progressive pour étiqueter le responsable de
l’hypersensibilité, si la réaction est due au pyrazinamide, le
traitement sera poursuivi sans ce médicament ; si elle est due à la
rifampicine ou à l’isoniazide, le traitement se fera à dose progressive
avec une désensibilisation par les corticoïdes.
o Mineurs : vomissements, nausées, douleurs abdominales, arthralgies,
rash cutané, qui ne nécessitent pas d’arrêt du traitement
o L’hépato toxicité : augmentation des transaminases n’indique pas
l’arrêt du traitement ; mais l’apparition d’un ictère m’incite à arrêter
le traitement jusqu’à normalisation des transaminases
o Les effets secondaires spécifiques à chaque anti – tuberculeux ne se
voient plus par les nouvelles posologies non toxiques

Les effets secondaires des corticoïdes : cliniquement (je surveille la TA,

l’apparition de signes d’hypercorticisme ou de troubles psychique),
biologiquement (je contrôle la glycémie)

La sortie : elle se fera en moyenne après un mois de traitement, après l’assèchement

de la pleurésie et la bonne compréhension du traitement par les parents tout en
sensibilisant un membre de la famille pour l’observance du traitement, l’enfant doit
reprendre sa scolarité dès sa sortie Une carte lui sera délivrée comportant son nom,
son prénom, le diagnostic, le traitement avec les posologies et les dates de RDV de
contrôle qui se feront au niveau du service de pneumologie pédiatrique

Je revois le malade tous les mois jusqu’à la fin du traitement pour :

Surveillance de la maladie : Développement staturo – pondéral et pubertaire, la
scolarité, l’examen pleuro - pulmonaire,
Surveillance du traitement : je m’assure de la bonne observance de ses effets
secondaires sans oublier d’arrêter progressivement les corticoïdes

Le pronostic immédiat est bon en absence de détresse respiratoire severe et de

dissémination de la maladie, à long terme bon si le BK est sensible au traitement et
fonction de l’observance du traitement.

En conclusion il s’agit de l’enfant X agé de 13 ans qui présente un pleurésie

tuberculeuse mis sous traitement anti-tuberculeux et qui nécessite un suivie régulier .