DOSSIER CLINIQUE DU 18/01/2018

Bonjour chers maitres bonjour chers ainés bonjour cher camarades Nous
sommes le stagiaire interne SORGHO Alice

ETAT CIVIL
L’observation clinique que nous avons l’honneur de vous présenter est celle PA
nourrisson de 2mois et demi, fille de PD fonctionnaire de police et de SA
ménagère tous résidant à Kouba répondant au numéro 71 65 00 57

MOTIF DE ET DATE D’ADMISSION

Elle est référée le 15/01/18 pour difficulté respiratoire associée à une toux et
une fièvre

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le début de la symptomatologie remonterait à environ 10jours par la survenue
d’une toux associée à une difficulté respiratoire surtout lors des tétées le tout
évoluant dans un contexte fébrile. Les parents consultent dans un centre de santé
de la place ou un traitement à base d’Amoxi-ac clav 250mg 2,5ml 3fois /jr,
Celestene goutte 49gtt/jr, Salbutus 2,5ml 2fois /jr de Paracetamol 120mg
2,5ml 4fois/jr fut prescrite en ambulatoire. Devant la persistance de la
symptomatologie ils consultent de nouveau le 15/01/18 dans le même centre de
sante d’où ils furent référés aux Urgence Pédiatrique de HDB pour meilleur
prise en charge.

Nous avons vu le malade a J3 d’hospitalisation et la mère formulait comme

plainte une toux associée à une fièvres non chiffrée et une diarrhée fait de
5selles liquidienne verdâtre
Le patient est sous Tiorfan sachet 10mg 1sachet 3fois/jr , Mytozil crème 1app
local 2fois/jr , SRO 50ml après chaque selle liquidienne Zinc cp ½cp/jr colinil
goutte 10gtt 3fois/jr et d’un traitement par voie parentérale

ANTECEDANTS
Ø Personnels :
· Antenataux
La mère est a sa 3iem geste parité 3. La grossesse a bénéficié de 4CPN
d’une prophylaxie anti-palustre a base de Sulfadoxine-Pyrimethamine
d’une prophylaxie antianémique a base de Fer-Acide folique d’une
prophylaxie anti-helminthique a base de Mebendazole cp et a jour de ses
 vaccin contre le tétanos.
le GS/Rh réalisés au cours de la grossesse est revenu O+ les autres bilans
a savoir l’électrophorèse de l’Hb les sérologies toxoplasmique
syphilitique de rubéole de cytomégalovirus hépatique et rétrovirale n’ont
pas été réalisé
· Pernataux
Accouchement par voie basse d’une grossesse présumée a terme le
24/10/17 d’un enfant vivant de sexe F pesant 3620g T= 49cm PC=
34cm PT=32cm Apgar 10-10-10 ayant crié immédiatement sans
notion de réanimation ni de cyanose. Pas de notion de RPM et la
durée du travail non précisée
· Postnataux
Il n’y a pas de notion de INN ni de SNN ni de DR dans la période
néonatale
· Alimentaire
Il est nourrit au lait maternel exclusivement
· Vaccinaux
Il est à jour des vaccins du calendrier du PEV pour son age
· Médicaux
il ne serait ni cardiopathe ni hypertendu ni drépanocytaire ni
diabétique
· Chirurgicaux
Il n’y a pas de notion d’intervention chirurgicale ni de notion de
traumatisme

Ø Familiaux
Père et Mère vivants en bonne santé apparente sans notion de con sanguinite,
Elle est 3ième d’une fratrie utérine de 3 enfants dont les 2autes sont vivants en
bonne santé apparente.

CONDITION DE L’EXAMEN
Nous avons examiné la patiente dans le box2 des urgences pédiatriques en
présence de sa mère. Le box était bien éclairé, bien aéré. L’intimité et la
confidentialité de la patiente a été respecté. La mère était coopérante.
EXAMEN PHYSIQUE

Ø Examen général : mauvais état général, conscience normale; BEH ;

BEN ; CCA ; OMI-

Paramètre vitaux : t° = 37° après administration d’antipyrétique et un

enveloppement humide ; FC = 152batt / min ; pouls= 152puls/ min ; FR
= 76cycles/ min ; SPO2 =91% sous 1L d’oxygène ; Poids =4,3 Kg
Taille=56cm avec un P/T ≥ -2Z score

Ø Examen des appareils et systèmes

· Appareil respiratoire

Examen ORL normal

Voies aériennes supérieures libres avec lunette a oxygène en place
à 1L/min
Thorax de morphologie normale, détresse respiratoire modérée
avec une polypnée à 76cycles/min et des signes de lutte respiratoire
fait d’un BTA et d’un GE audible au stéthoscope
Les vibrations vocales sont bien transmises
Aire pulmonaire de sonorité normale
Le murmure vésiculaire est bien perçu sans bruit surajoutés

· Appareil cardio-vasculaire

Thorax de morphologie normal

Choc de pointe non visible mais palpée au 4iem espace intercostal
gauche sur la ligne medio claviculaire gauche pas de frémissement
pas de signe de Harzer
Aire de matité cardiaque normale
Bruit du cœur audible régulier à 152batt/min sans bruit surajoutés
Pouls périphérique bien palper synchrone aux bruits du cœur à
152pul/min, pas de turgescence spontané des veines jugulaire pas
de reflux hépato-jugulaire

· Appareil digestif
 Abdomen légèrement augmenté de volume sans cicatrice ni de
CVC,
Souple répressible sensible à la palpation sans masse palpable,
Tympanique
Orifices herniaires sont libres
Marge anale saine sans fissure

· Système neurologique

Conscience claire
Pas de trouble de la motricité
Reflexes osteotendineux présents et normaux
Pas de signes d’irritation méningée
Examen de paires crâniennes normales
Pas de troubles de la sensibilité

· Appareil cutaneo-phanerien

Bonne coloration cutaneo-muqueuse

Pas de lésions cutanéo-muqueuse visible
Cheveux et ongles d’aspect normal

· Appareil urogénital

Pas de voussure lombaire ni de masse hypogastrique

Pas de contact lombaire ni de ballottement rénal
Points urétéraux supérieurs et moyens sont indolores, pas de matité
sus pubienne
OGE type féminin sans ambigüité sexuelle

· Système splénoganglionnaire

Pas de splénomégalie visible ni palpable

Pas d’adénopathies visibles ni palpables

· Appareil locomoteur

Pas de déformation ni de malformation visible

Pas d’anomalie de la mobilité des articulations ni de raideur
articulaire ni d’épanchement intra articulaire
L’examen des mouvements du rachis est normal
 · Système endocrinien

Pas de tuméfaction cervicale antérieur visible ni palpable

Pas d’exophtalmie, pas de gynécomastie
OGE type féminin sans ambiguïté sexuelle

RESUME

Au total il s’agit d’un nourrisson de 2mois et demi sexe F 4,2Kg 56cm sans
ATCD pathologiques particulier référé le 15/01/18 pour difficulté respiratoire a
une toux sèche incessante évoluant dans un contexte fébrile depuis10jours avec
notion de diarrhée qui a débuté il y’a 3jours de cela chez qui notre examen du
jour note :

v Un mauvais état général une conscience claire des conjonctives colorées

anictériques pas de signes évidents de déshydratation
v Un syndrome infectieux (t° = 37° après administration d’antipyrétique et un
enveloppement humide ; FC = 152batt / min ; FR = 76cycles/ min)
v Une détresse respiratoire modérée (avec une polypnée à 76cycles/min et des
signes de lutte respiratoire fait d’un BTA et d’un GE audible au stéthoscope)

Notre patiente pose un problème de diagnostic positif et de prise en

charge d’une détresse respiratoire fébrile chez un jeune nourrisson de
2mois et demi

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUE

Ø Broncho-pneumopathie aigue dyspnéisante

Ø Cardiopathie congénitale non cyanogène
Ø Bronchiolite aigue surinfectée
DISCUSSION
· Bronchiolite aigue surinfectée
Arguments en faveur
ü Epidémiologique : frequente en
periode d’harmattan
ü Pas d’ argument anamnestique
ü Cliniques : syndrome infectieux,
detresse respiratoire
ü Paracliniques : hyperleucocytose
Au vue de la pertinence des arguments en défaveur, nous rejetons cette
hypothèse
· Cardiopathie congénitale non cyanogène
Arguments en faveur
ü Epidémiologique : Age jeune
nourrisson de 2mois et demi
ü Anamnestiques : notion de
difficulté respiratoire surtout lors
des tétées et de toux
ü Cliniques : détresse respiratoire
ü Pas d’arguments paracliniques
Arguments en défaveur
ü Epidémiologiques  frequent entre
3mois et 3ans
ü Pas d’ argument anamnestique
ü Cliniques : pas rales crepitants ni
de rales sibilants
Paracliniques :Radiographie
pulmonaire de face ne montre pas de
signes de distension
thoracique(espaces intercostaux
élargies horizontalisation des
coupole diaphragmatique) .
Arguments en défaveur
ü Pas d’arguments
épidémiologiques
ü Pas d’ argument anamnestique
ü Cliniques : : syndrome infectieux
ü Paracliniques :
o Radiographie pulmonaire
de face ne montre pas de
cardiomégalie un
ICT=0,45
.
Si l’echo Doppler cardiaque avait été realisé elle nous aurait permis de
confirmer le diagnostic en montrant le type de malformation soit une CIV , une
CIA ou une PCA

Au vue de la pertinence des arguments en faveur, nous retenons cette hypothèse

sous réserve des résultats de l’echo Doppler cardiaque

· Broncho-pneumopathie aigue dyspneisante

Arguments en faveur Arguments en défaveur

ü Epidémiologique : fréquence ü Pas d’arguments

élevé à tout âge , 2ème cause de
morbidité et de mortalité chez les
enfants de moins de 5ans au
Burkina-Faso
épidémiologiques
ü Pas d’ argument anamnestique
ü Pas d’arguments cliniques

ü Anamnestiques : notion de toux ü Pas d’arguments paracliniques

et de trouble digestif a type de
.
diarrhée

ü Cliniques : détresse respiratoire

syndrome infectieux

ü Arguments paracliniques:

o Hyperleucocytose
o Radiographie pulmonaire
de face montre des opacités
parenchymateuses
alvéolaires multiples diffus
bilatérales en faveur d’une
broncho-pneumopathie
 alvéolaire bilatérale

Au vue de la pertinence des arguments en faveur, nous retenons cette hypothèse

Diagnostic étiologique

L’étiologie de cette broncho-pneumopathie est probablement bactérienne vu le

syndrome infectieux la présence d’une hyperleucocytose à prédominance
polynucléaires neutrophiles

Diagnostic de retentissement

- Clinique on note
Une détresse respiratoire modérée
Une diarrhée aigüe sans signe de déshydratation avec un syndrome infectieux
faisant évoquer une Entérite aigue fébrile
- Paraclinique
Anémie modéré normocytaire normochrome avec un taux d’Hb à 9,02g/L
Acidose légère avec des Bicarbonates à 17mmol/L

Diagnostic de terrain
GS/Rh O+
Créatininémie normale à 77µmol/L
Glycémie normale à 4,5mmol/L
Electrophorèse de l’Hb non réalisé
Bon état nutritionnel avec un P/T ≥ -2Z Score

DIAGNOSTIC FINAL
Nous retenons une Broncho-pneumopathie aigue dyspneisante d’origine
probablement d’origine bactérienne associée à une Cardiopathie
congénitale non cyanogène compliquée d’une Entérite aigue fébrile d’une
anémie modérée et d’une acidose légère
TRAITEMENT

Ø Buts
· Assurer une bonne oxygénation
· Stériliser le foyer infectieux
· Traiter les complications
· Prévenir les complications
Ø Moyens
· Moyens physiques
Oxygénothérapie
Lunette à oxygène
Enveloppement humide
· MHD
Hygiène alimentaire, corporelle et vestimentaire
Allaitement maternelle +++
· Médicaments
Antibiotiques :- betalactamines Ceftriaxone 50mg/Kg /24h
-aminosides Gentamicine 3-5mg/Kg/24h
Antipyrétiques : Paracétamol 7,5mg/6h si t° ≥ 38,5°
Anti diarrhéiques : anti sécrétoires Tiorfant sachet 10mg 1sachet×3/jr
Antispasmodiques : colinil goutte 10gtt3/jr
Solutés : -SRO 50mL après chaque selle liquidienne
-SGI 5% 50mL/Kg/24h
Sérum bicarbonate 14‰ 20mL/Kg à faire passer en 30min
Electrolytes :- Na+ 3mL/100mL de SGI
-K+ 2mL/100mL de SGI
-Ca2+ 1mL/100mL de SGI
Zinc cp ½ cp/jr pdt 10jrs
Antianémique Fer+ Acide folique 6-8mg/Kg/jr
Ø Conduite pratique du traitement
Oxygénothérapie 1,5L/min
Paracétamol 31,mg/6h si t° ≥ 38,5°
SRO 50mL après chaque selle liquidienne
Zinc cp ½ cp/jr pdt 10jrs
colinil goutte 10gtt3/jr
Tiorfant sachet 10mg 1sachet×3/jr
Sérum bicarbonate 14‰ 84mL à faire passer en 30min
SGI 5% 250mL + Electrolytes (7,5mL Na+ - 5mL K+ - 2,5mLCa2+)/24h
Ceftriaxone 210mg/24h
Gentamycin 6,3mg/12h
Hygiène alimentaire, corporelle et vestimentaire
Allaitement maternelle +++

Ø Surveillance
· Clinique
Etat général, état de la conscience, la coloration des conjonctives, état
d’hydratation, les constantes : To, FC, FR, pouls
La détresse respiratoire signe de lutte respiratoire
· paraclinique
Ionogramme sanguin, NFS, radiographie pulmonaire

EVOLUTION/PRONOSTIC
Le pronostic est réservé vu l’âge de notre patient (jeune nourrisson de 2mois et
demi) la présence de la diarrhée, de la détresse respiratoire et de la fièvre
L’évolution à court terme peut être émaillée de complication à type de
déshydratation sévère de choc hypovelemique de choc septique voire le décès
A long terme on peut avoir des séquelles a type de dilatation des bronches

INTERET
ü Epidémiologique : rappeler la fréquence élevée des broncho-
pneumopathies, elles constituent la 2ème cause de morbidité et de
mortalité chez les enfants de moins de 5ans au Burkina-Faso

ü Diagnostique : le diagnostic étiologique difficile à établir surtout dans

notre contexte