• Le nom de l'enseignant : Pr Mimouni Ahmed

• L'intitulé exact du cours :

« LE CANCER DE L’OVAIRE»

• Le niveau d'étude : 5ème année médecine

• L'année universitaire en cours : 2019/2020

CANCER DE L’OVAIRE
Pr A.Mimouni
Gynécologie-obstétrique
FMPO
 PLAN
I. INTRODUCTION
II. ÉPIDEMIOLOGIE
III. ANATOMOPATHOLOGIE
IV. DIAGNOSTIC
V. CLASSIFICATION
VI. PRISE EN CHARGE
VII.PRONOSTIC
VIII.CONCLUSION
 INTRODUCTION
• Le plus grave des cancers gynécologiques.
• Principalement les femmes de plus de 45 ans.
• Maladie longtemps asymptomatique.
• Diagnostic précoce très difficile.
• Pronostic sombre.
 ÉPIDEMIOLOGIE
• Fréquence:
– En France plus de 4 500 cas .
– 4ème cause de mort par cancer chez la femme.
– Âge moyen : 55 ans.
 ÉPIDEMIOLOGIE
• Facteurs de risque :
– Age > 50 ans (50% des cancers de l'ovaire > après 50 ans)
– Facteurs Ethnique.
– Infertilité, Nulliparité.
– Première grossesse après 30 ans.
– Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de
l'endomètre, du côlon.
– Antécédent familial de cancer de l'ovaire.
– Syndromes héréditaires liés à un facteur génétique (rares):
• syndrome familial de cancer de l'ovaire;
• syndrome sein-ovaire, avec mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2;
• syndrome de Lynch : association familiale de cancers ovariens,
endométriaux, coliques et du sein.
 ÉPIDEMIOLOGIE
• Facteurs protecteurs:
– La multiparité.
– une prise de contraceptifs oraux.
– L’allaitement maternel aurait un rôle protecteur.
 ANATOMOPATHOLOGIE
• Macroscopie: Plusieurs aspects:
– Kystique ou solide++.
– Parfois bilatérale.
– Zone nécrotique et hémorragique.
– Volumineuse.
– Végétations exokystiques ou endokystiques.
ANATOMOPATHOLOGIE
ANATOMOPATHOLOGIE
ANATOMOPATHOLOGIE
 ANATOMOPATHOLOGIE
• Microscopie:
– Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées
à partir des 3 constituants principaux :
• l'épithélium coelomique (mésothélium).
• le stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels).
• les cellules germinales.
• On distingue :
• Tumeur bénigne.
• Tumeur à la limite de la malignité.(TOLM) borderline.
• Tumeur maligne.
 ANATOMOPATHOLOGIE
– Les tumeurs malignes épithéliales représentent la
majorité des tumeurs de l’ovaire 80%:
• Le cystadénocarcinome séreux +++.
• le cystadénocarcinome mucineux.
• le carcinome endométrioïde.
• le cancer à cellules claires, la tumeur de Brenner.

– Les tumeurs malignes non épithéliales regroupent :

• les tumeurs germinales.
• les tumeurs du stroma et des cordons sexuels.
• les tumeurs non épithéliales .
 ANATOMOPATHOLOGIE
• Examen extemporané:
– Interprétation assez difficile.
– Différenciation difficile entre tumeur borderline et
cancer.
 ANATOMOPATHOLOGIE
• Extensions :
– Extension aux organes de voisinage:
• Utérus, trompe, Ovaire contro-latéral.
• Epiploon.
• Tube digestif, vessie …
– Extension suivant le grand courant péritonéal :
• Gouttière parieto colique.
• Coupole diaphragmatique.
– Lymphatique:
• Ganglion pelvien.
• Ganglion Lombo aortique.
– Hématogène:
• Métastase ( poumon, foie …).
 DIAGNOSTIC
• CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
– 75% des cancers de l'ovaire sont découverts aux
stades avancés (III et IV +++).
– Les signes digestifs sont les plus fréquents :
• Douleur abdominale, sensation de pesanteur abdominale;
• Troubles du transit, constipation ;
• Augmentation du volume de l'abdomen par une ascite ou
par le volume tumoral.
– Métrorragies.
– Signes urinaires: pollakiurie ou dysurie.
– Syndrome paranéoplasique : thrombophlébite,
dermatomyosite, syndrome cérébelleux.
 DIAGNOSTIC
• Stade tardif:
– Découverte d’un syndrome Tumoro-ascitique,
avec AEG.
– Une dyspnée peut révéler la maladie.

• Parfois:
– Le cancer de l'ovaire peut être découvert par une
masse annexielle, à l'occasion d'un examen
systématique ou d'une échographie.
 DIAGNOSTIC
• INTERROGATOIRE:
– Âge de la patiente.
– Antécédents médico-chirurgicaux et gynéco-
obstétriques : (FDR).
– On recherchera des signes fonctionnels et
généraux (État général).
 DIAGNOSTIC
• EXAMEN CLINIQUE:
– Palpation abdominale:
• Souvent normale.
• Masse abdomino-pelvienne mate à la percussion.
• Recherche d’une ascite
• Palpation hépatique .
 DIAGNOSTIC
– Examen au spéculum :
• Etat du col .
• Parfois déviation du Col .
– Toucher vaginal :
• Retrouve une masse latéro-utérine, rénitente régulière,
séparée de l'utérus par un sillon, indépendante de la
mobilisation utérine.
• Peut être parfois prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.
• Stade avancé:
– TV et TR apprécient l’envahissement pelvien (carcinose
péritonéale, envahissement rectal).
 DIAGNOSTIC
• les critères cliniques de malignité :
– tumeur dure, irrégulière, hétérogène, fixée à
l'utérus ou aux parois pelviennes, parfois
– bilatérale ou associée à une ascite.

• Au début et parfois longtemps, l'examen

clinique peut être normal +++.
 DIAGNOSTIC
• Examen paraclinique:
– Bilan Radiologique:
• L’échographie abdominopelvienne et endovaginale est
l’examen de 1ère intention devant toute tumeur ovarienne.
• Arguments évocateurs de malignité :
– la composante solide.
– la taille de la tumeur.
– la présence d’ascite.
– l’irrégularité de la paroi interne du kyste.
– l’importance de la composante solide de la masse.
– la richesse de la vascularisation.
• Elle permet également d’apprécier l’ovaire controlatéral, de
rechercher une carcinose péritonéale.
• Explore le foie.
 DIAGNOSTIC
• Échographie pelvienne et abdominale ++
– Elle est le meilleur examen à visée diagnostique .
– Les arguments échographiques de malignité d'une tumeur ovarienne
sont :
• Taille > 10 cm;
• Bilatéralité;
• Épaisseur de la paroi;
• Hétérogénéité;
• Cloisons intrakystiques;
• Végétations intra-kystiques +++.
« Critère IOTA »

– Elle permet de rechercher :

• une ascite, avec ou sans métastases épiploïques
• Des métastases intra-hépatiques rares ou plus fréquemment sur la capsule de
Glisson.
 DIAGNOSTIC
– TDM thoraco-abdomino-pelvienne ( ou IRM):
• Evalue les localisations péritonéales.
• Présence d’adénomégalies pelviennes ou aortiques.
• Existence de métastases viscérales.
• Evaluer les rapports de la tumeur avec les organes de
voisinage .

– L’IRM abdominopelvienne:
• Caractérisation fine de la tumeur.
• Meilleure exploration du pelvis.
• Cout et disponibilité
 DIAGNOSTIC
• Bilan biologique:
– Marqueurs de cancer ovarien
• CA 125 :
– sensibilité dans les stades avancés .
– spécificité médiocre.
– Il peut être normal dans les cancers débutants +++
• CA 19-9 si tumeur mucineuse.
• Lorsque le diagnostic de la tumeur épithéliale n’est pas
établi, les marqueurs spécifiques des tumeurs non
épithéliales (HCG, alpha-foetoprotéine, LDH, oestradiol,
androgènes).
• Bilan pré opératoire
 DIAGNOSTIC
• coelioscopie Dc ++ +/- laparotomie
exploratrice :
– un rôle diagnostique
– la première étape thérapeutique qui va définir la
stratégie thérapeutique ultérieure et le pronostic
en établissant un bilan d'extension précis.
 CLASSIFICATION
• Chirurgicale
• FIGO :
– Stade I : Limité aux ovaires.
– Stade II : Atteinte 1 ou 2 ovaires avec extension
pelvienne.
– Stade III : implants péritoneaux en dehors du
pelvis.
– Stade IV : Métastases à distance.
• Stade I: Tumeur limitée aux ovaires :
– Ia: tumeur limitée à un ovaire, capsule intacte, pas de tumeur à la surface de l'ovaire,
cytologie péritonéale négative.
– Ib : tumeur limitée aux deux ovaires; capsule intacte, pas de tumeur à la surface de
l'ovaire, cytologie péritonéale négative.
– Ic : tumeur limitée à un ovaire ou deux ovaires et associée à soit une rupture capsulaire,
soit une extension tumorale à la surface de l'ovaire soit cytologie péritonéale positive.
• Stade II : 1 ou 2 ovaires, avec extension pelvienne :
– IIa: 1 ou 2 ovaires, et atteinte de l'utérus et/ou de la trompe; cytologie négative
– IIb: 1 ou 2 ovaires, et extension aux autres structures pelviennes; cyto négative
– IIc : IIa ou IIb. avec cytologie péritonéale positive
• Stade III : 1 ou 2 ovaires, avec extension extra pelvienne (confirmée
histologiquement) et/ou adénopathies régionales
– IIIa : métastases péritonéales extra-pelviennes microscopiques; N-
– IIIb : métastases péritonéales extra-pelviennes < 2 cm; N-
– IIIc : métastases péritonéales extra-pelviennes > 2 cm et/ou N+
• Stade IV: Métastases à distance à l'exclusion des métastases péritonéales
– Un épanchement pleural doit avoir une cytologie positive pour être classée Stade IV
– Une métastase capsulaire hépatique est classée stade III,
– une méta intraparenchymateusehépatique est classée stade IV.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• Le traitement du cancer de l'ovaire associe la
chirurgie, la chimiothérapie plus rarement la
radiothérapie.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• MOYENS:
– Chirurgie +++:
• Pose le diagnostic.
• Réalisation du bilan d’extension à classe la tumeur.
• traitement
• L'objectif de la chirurgie est la réduction tumorale
macroscopiquement complète.
• 2 temps:
– Exploration de la cavité péritonéale.
– Traitement chirurgical et stadification.
• Chimiothérapie:
• Généralement associe un sel de platine au paclitaxel
administré toutes les 3 semaines
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• A) Les moyens thérapeutiques :
• I- Le traitement chirurgical
– L’interet de la chirurgie dans le cancer de l’ovaire
est triple :
• prélèvements histologiques à visée diagnostique;
• bilan d'extension (la classification n'est établie qu'en
postopératoire, après avoir obtenu les résultats
histologiques);
• exérèse tumorale maximale : le facteur pronostique
principal est le volume du résidu tumoral après la
première intervention.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• 2 temps:
– Exploration de la cavité péritonéale.
– Traitement chirurgical et stadification.
• Gestes chirurgicaux effectués :
– Laparotomie par incision médiane. ( si suspicion de carcinose coelioscopie)
– Exploration de l'ensemble de la cavité péritonéale et des coupoles
diaphragmatiques
– Prélèvement cytologique péritonéal
– Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
– Omentectomie (exérèse du grand épiploon)
– Lymphadénectomie (= curage ganglionnaire pelvien et lombo-aortique)
– Prélèvements péritonéaux multiples (péritoine viscéral, coupoles, gouttières
pariétales...)
– Appendicectomie (formes mucoïdes).
– En cas d'extension tumorale étendue (stade III, IV), il est parfois nécessaire de
réaliser des résections complémentaires : rectum, côlon, grêle, rate, vessie….
• Équipe chirurgicale pluridisciplinaire++.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• II- La chimiothérapie
– 1) Systémique intraveineuse
– On utilise une polychimiothérapie.
– 2) Chimiothérapie intra péritonéale
– Rare indication ( Maladie gélatineuse du péritoine)
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• III- La radiothérapie
– les indications sont rares et limitées à un «
traitement de consolidation »
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• B) INDICATIONS: RCP
– Toujours chirurgie avec cytoréduction maximale (objectif R
0).
– Stades précoces (IA, IB, IC et IIA):
• Les stades IA grade 1 non à cellules claires ne relèvent pas d’un
traitement complémentaire.
• Pour les autres compléments thérapeutiques.
– Stades avancés (IIB, IIC, III et IV):
• Pour les stades IIB et IIC sans résidu macroscopique, il convient de
réaliser une chimiothérapie à base de sels de platine.
• En cas de stades III et IV, ou en cas de résidu macroscopique, les
patientes doivent bénéficier d’un minimum de 6 cures de
chimiothérapie associant carboplatine et paclitaxel.
 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• B) Stratégie thérapeutique
– Le schéma classique associe chirurgie avec exérèse
maximale puis chimiothérapie puis surveillance.
– Pour les stades Ia et Ib :
• le traitement chirurgical suffit mais il faut être sûr du staging donc
le bilan d'extension chirurgical doit être complet (cytologie
négative, biopsies péritonéales négatives, curage pelvien et
lombo-aortique négatif).
• Si tumeur à cellules claires compléments thérapeutiques.

– Pour les stades II , III et IV :

• La chirurgie sera d'autant plus "aggressive"(cytoréduction
maximale) que l'on pourra obtenir une chirurgie d'exérèse
complète ou optimale (résidus tumoraux < 2cm).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
 SURVEILLANCE
• Les récidives sont habituelles, allant de 5 à 55 %, même
dans les stades précoces à surveillance régulière +++.
• Rythme:
– /4 mois pendant 2 ans.
– /6 mois jusqu’à la 5ème année.
– Puis annuelle.
• En l’absence de signe d’appel,
– Examen clinique général et pelvien.
– Dosage du CA125.
• Examens complémentaires si signes d’appel
 PRONOSTIC
Le pronostic du cancer de l'ovaire est sombre, 20% de survie à 5 ans
tout stade confondu car il est souvent découvert trop tard .
• Le pronostic est étroitement lié à la stadification (FIGO) :
– Survie à 5 ans
• Stade I : 70%
• Stade II : 40%
• Stade III : 20%
• Stade IV : < 10%
• Le pronostic est inversement proportionnel au volume tumoral
laissé après la première intervention chirurgicale (résidu tumoral)
+++.
• Autre facteurs pronostic (moindre degré d’importance):
– Le degré de différenciation tumorale
– l’âge de la patiente
– le type histologique
– le taux de CA125
 CONCLUSION
• Cancer de pronostic sombre.
• Peu fréquent.
• Importance de la chirurgie ("staging"
et réduction tumorale).
• Association à la chimiothérapie.