ONCOLOGIE

MEDICALE

REALISE PAR :
ABIDELOUCHE MOHAMMED ISLAM

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ENCADRER PAR :
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M SOUALMI
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 ONCOLOGIE MEDICALE

PLAN :
1) GENERALITE
2) LA CANCEROLOGIE + EPIDEMIOLOGIE
3) PREVENTION DES CANCERS
4) MECANISME DE LA CONCEROGENESE
5) DIAGNOSTIC DU CANCER
6) CALSSIFICATION DES CANCERS
7) EVOLUTION DU CANCER
8) PRINCIPAUX TRAITEMENTS

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1)GENERALITE :
L’oncologie médicale est une surspécialité de la médecine interne
étroitement liée à l’hématologie, qui se consacre aux tumeurs
touchant tous les systèmes d’organes. Il s’agit d’un domaine varié et
multidisciplinaire touchant tous les aspects de la médecine interne
et exigeant des connaissances et des compétences cliniques. Les
oncologues prodiguent des soins complets à des patients souvent
gravement malades ou en phase terminale et les suivent de près.
Bon nombre de ces patients suivent une thérapie générale comme
traitement curatif. Les possibilités de recherche et d’enseignement
sont nombreuses dans ce domaine.

Les oncologues médicaux coordonnent souvent les soins

multidisciplinaires offerts aux patients atteints d’un cancer,
notamment le diagnostic, le traitement (p. ex., chirurgie,
chimiothérapie, radiothérapie ou autre traitement), la
physiothérapie, le counseling, la génétique médicale, les soins
palliatifs et les questions éthiques entourant les soins.

Ils doivent dépister les cas de cancer potentiellement héréditaires,

comme le cancer du sein, parmi la population et les proches de leurs
patients. Les oncologues médicaux doivent régulièrement collaborer
avec des pathologistes pour déterminer la nature exacte de la
tumeur à traiter.

Les résidents en oncologie médicale doivent acquérir des

compétences cliniquesapprofondies pour être en mesure d’évaluer et
de traiter l’ensemble des maladiesnéoplasiques et leurs
complications.

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Ils doivent également comprendre les principesscientifiques
fondamentaux du cancer et des traitements, en particulier les
approcheschimiques, hormonales et immunologiques. Les résidents
doivent acquérir lescompétences nécessaires pour être en mesure de
travailler comme spécialisteconsultant en milieu hospitalier et
ambulatoire ainsi qu’au sein d’une équipemultidisciplinaire de prise
en charge du cancer. Ils doivent absolument approfondir
leurexpertise en ce qui concerne les méthodes d’évaluation, les
compétences techniqueset les aptitudes de communication
interpersonnelles pertinentes, ainsi que leurscompétences en
collecte et en interprétation des données de même que leurs.

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2)LA CANCEROLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE
a)DEFINITION DE TUMEUR
Une tumeur est une masse qui se développe aux dépens
d'un organe et à partir des cellules qui le constituent.
deux types de tumeurs : les tumeurs bénignes et les
tumeurs malignes.
Les tumeurs bénignes ne sont pas cancéreuses, c'est à
dire qu'elles n'envahissent pas les organes voisins et ne
font que les repousser ; elles ont un développement
généralement limité ; elles n'essaiment pas leurs cellules
ailleurs, ce qui signifie qu'elles ne font pas de
métastases. Les tumeurs bénignes peuvent malgré tout
poser des problèmes selon l'endroit où elles se situent.
 Les tumeurs malignes font exactement le contraire :
elles envahissent toute la région, infiltrent les organes
avoisinants et surtout elles envoient
des métastases dans d'autres endroits du corps. Elles
peuvent devenir énormes et récidivent souvent une fois
qu'on les a retirées. Toutefois, ces tumeurs cancéreuses
ne sont pas toutes mortelles, tout dépend de leur degré
d'extension, de la précocité du traitement et du type de
cellules qui les constituent.

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b) EPIDEMIOLOGIE

DEFINITION DE L’EPIDEMIOLOGIE

 Étude de la fréquence des maladies dans les populations, et des

variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs :
environnement, mode de vie, ou facteurs génétiques.

Principe fondamental de l'épidémiologie des cancers

• Les cancers de différentes localisations, voire les divers types

histologiques pour une même localisation, sont des maladies différentes
sous l'angle étiologique.

 Il faut donc les étudier séparément.

IL y a deux types d’étude épidémiologique : descriptive et analytique.

A-EPIDEDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE :

Les études statistiques des affections néoplasiques sont basées sur les indices
suivants :

 L’incidence.

 La mortalité.

 La prévalence.

 Nombre potentiel d’années de vie perdues par cancer .

 Risque Relatif.

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Taux d’incidence :

 C’est l’ensemble de nouveaux cas de cancers qui apparaissent

dans une population au cours d’une période donnée (en général
une année)

Taux d’incidence = Incidence Rate = Nombre de cas de cancers par

100000 habitants par an.

B-Epidémiologie analytique :
Définition
Recherche de facteurs de risques au moyen d’enquête.

Facteur de risque de cancer

• Caractéristique ou exposition associée a risque augmenté de cancer.

• Pas forcément directement causal.

• Ni nécessaire, ni suffisant.

• Parfois très spécifique.

• Souvent plusieurs facteurs (amiante et tabac)

Latence :
Le délai entre exposition et cancer peut être long.

*La durée de cette période de latence dépend de :

• l'individu

• l'intensité & la durée de l'exposition

• le type de cancérigène

• l'association à d'autres facteurs.

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3)Mécanisme de la cancérogénèse :
Le cancer : prolifération cellulaire, irréversible, ayant tendance à
s’accroitre; elle échappe aux lois de l’homéostasie, et récidive après
ablation et s’accompagne de métastases.

Étapes de la genèse d’un cancer :

L’initiation: lésion rapide et irréversible du DNA après exposition à un

carcinogène

La promotion: exposition prolongée, répétée ou continue, à une

substance qui entretient et stabilise la lésion initiée,

La progression: acquisition des propriétés de multiplication non

contrôlée et de l’indépendance, perte de la différenciation, invasion
locale et métastatique.

La multiplication cellulaire: Les cellules cancéreuses initiales sont des

cellules souches, qui donnent naissance à des clones.

Développement d'une tumeur à partir d'une cellule souche  : Elles se

multiplient en donnant naissance à des cellules filles identiques à elles-
mêmes ou différentes.

La mesure des diamètres des tumeurs et de l’incorporation de

nucléotide radioactif dans le DNA permet de calculer un temps de
doublement moyen (50 à 60 jours).

La plus grande partie des cancers à lieu sans que l’individu et le

médecin puissent évoquer le diagnostic, jusqu'à que la tumeur mesure 1
cm (1 milliard de clls).

La différenciation cellulaire: Plus le cancer est indifférencié, plus sa

prolifération est grande, plus son pronostic est mauvais.

Facteurs de dédifférenciation :

Présence de: noyaux de taille anormale, mitoses nombreuses et

anormales, cellules de taille irrégulière

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Disparition des caractères des cellules normales et de la morphologie
normale.

Multiplication des couches cellulaires.

Caractères morphologique de la cellule cancéreuse: aucun caractère

morphologique ne permet d’affirmer le caractère cancéreux d’une cellule.

Modifications du noyau: (dyskaryose)

Augmentations de la taille des noyaux et nucléoles et de leurs nombre.

Membrane nucléaire inégalement épaissie

Mitoses anormales, nombreuses.

Modifications de la chromatine.

Anomalies chromosomiques.

Modifications du cytoplasme:

Augmentation du rapport nucléo cytoplasmique.

Basophilie cytoplasmique liée à la richesse en ribosomes (ARN).

Disparition des caractères différenciés

Modifications de la membrane cytoplasmique:

Perte de l’inhibition de contact.

Modification de l’adhésivité.

Modification des antigènes de surface.

Schéma d’évolution spontanée d’une tumeur maligne:

Phase initiale (précancéreux):Tous les épithéliums reposent sur une

membrane basale qui sépare les cellules épithéliales du tissu
conjonctive-vasculaire sous-jacent appelé chorion.

Les conditions précancéreuses : sont des états cliniques associés à

un risque élevé de survenue de cancer. Permet de déterminer Les
populations à risque.

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Les lésions précancéreuses : sont des anomalies histopathologiques
qui peuvent aboutir à L'apparition d'un cancer.

Les états dysplasiques: A l’occasion d'un état inflammatoire chronique,

Sur des infections virales, Dans des tumeurs bénignes.

Caractères microscopiques des dysplasies:

Augmentation de nombre des Mitoses et des rapports nucléo-

cytoplasmiques,

Anisocytose et anisocaryose,

Diminution de la différenciation cellulaire

Troubles de la polarité cellulaire,

Plus la dysplasie marquée, plus le risque de transformation en cancer

élevé.

Le grade a pour but de proposer un pronostic pour guider la thérapie.

Les grades de dysplasie: (légère, modérée et sévère), (de bas et de haut

grade), néoplasie intra-épithéliale de degrés I, II,III

Le carcinome in situ (CIS) : "non invasif" prolifération de cellules

Epithéliales cancéreuses qui intéresse toute la hauteur de l'épithélium
mais qui ne franchit pas la membrane basale de l'épithélium, et donc
n'envahit pas le tissu conjonctif.

A ce stade, les cellules cancéreuses ne sont pas accompagnées par un

stroma.

CIS = dysplasie sévère= haut grade.

Evolution:

Un CIS peut demeurer non invasif pendant plusieurs années

Un CIS évolue spontanément dans la très grande majorité des cas en un

carcinome invasif . On peut dépister un CIS, au stade de CIS, aucune
métastase ne s'est constituée. Le traitement peut être local et limité, et
conduire à la guérison.

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4)PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS.

1. .Définition de la prévention :

C’est l’ensemble des actions qui concourent à empêcher
l’apparition d’une maladie.
Deux types de prévention sont en cancérologie 2 actions
différentes :
La prévention primaire  : c’est la suppression
des facteurs cancérigènes avant qu’ils aient induit la
maladie.
La prévention secondaire  : est la détection et le
traitement des lésions
précancéreuses avant qu’elles ne se soient transformées
en cancer. Ce 2ème aspect est étroitement lié au problème
du dépistage.
Prévention primaire  :
Elle se fait en 03 étapes :

-1 étape : enquête et test : elle fait appel :

*Epidémiologie analytique et descriptive qui permet de
définir les facteurs de risque de tel ou tel cancer.

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*Biochimie : elle définit le pouvoir cancérigène de
multiples substances chimiques auxquelles on est exposé.

2 étapes : stratégie de prévention

-3 étapes : estimation de la diminution de la mortalité par
suppression d’un facteur de risque.

Facteurs de risque :
1-Facteurs endogène :
-a-Facteurs génétiques : familles à cancers exemple :
cancer du sein, cancer du colon,
-b-Facteurs immunitaires :
Déficits congénital ou acquis (leucemie, SIDA).
-c- Facteurs endocriniens : déficit hormonal peut donner
cancer du sein, utérus, ovaire, prostate.

2-Facteurs exogènes :
a- Facteurs physiques :
-Radiations ionisantes : leucémie-poumon –thyroïde.
-UV : responsable de 90% de cancer de peau.
-b- Facteurs chimiques :
*substance minérale : amiante-cancer du poumon

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*hydrocarbures polycycliques (goudron-pétrole)—cancer
du poumon.
-c- Facteurs alimentaires : graisse – cancer du colon/sein.
d- Tabac
-e- Alcool
-f-Facteurs viraux
-g-Facteurs médicamenteux
-h-Facteurs parasitaires : bilharziose—cancer de la vessie.
d- Tabac
-e- Alcool
-f-Facteurs viraux
-g-Facteurs médicamenteux
-h-Facteurs parasitaires : bilharziose—cancer de la vessie.

DEPISTAGE OU PREVENTION SECONDAIRE

Le dépistage est la recherche active et systématique au
sein de la population de lésions pré disposantes au cancer
ou de lésions débutantes avant leur expression clinique.
En pratique le dépistage s‘adresse aux populations dites à
risque et utilise des moyens faciles.
Le but de dépistage est d’avoir un diagnostic précoce.

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Exemple de dépistage :
1-Cancer du sein :
*Autopalpation et l’examen du sein.
*Mammographie tous les 2-3 ans chez les femmes.
2-Cancer du col utérin :
FCV frottis cervico vaginal

5)EVOLUTION DU CANCER
I-EVOLUTION LOCALE :
Phase LOCALE DU CANCER : L'INVASION

• l'invasion locale et les métastases sont deux caractéristiques essentielles

des cancers et sont responsables de leur morbidité et de leur mortalité,
mais bon nombre des mécanismes impliqués dans l'invasion et le
processus métastatique sont communs.

• Les cellules tumorales envahissent le tissu conjonctif selon un processus

actif et complexe, lié à l'acquisition de nouvelles propriétés biologiques
par certaines cellules du clone tumoral.

• Le stroma du cancer (notamment l'angiogenèse indispensable dès que la

masse tumorale dépasse 1 à 2 mm de diamètre) nécessaire à la
croissance de la tumeur s'élabore lors de la phase d'invasion.

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II-EVOLUTION A DISTANCE :
-La dissémination cancéreuse succède à la phase locale au cours de
laquelle les cellules cancéreuses arrivent au contact des vaisseaux, les
détruisent et circulent dans le sang ou dans la lymphe, cette circulation
est à l’origine des métastases.

• - Une métastase cancéreuse représente le développement ou un autre

point de l’organisme, d’autres foyers tumoraux, à distance du foyer
initial, d’abord régional puis généra

A .LA DISSÉMINATION LYMPHATIQUE:

 Voies de cheminement :

- Le transport des cellules cancéreuses dans les voies lymphatiques est

pratiquement constant, les cellules sont entraînées vers les groupes
ganglionnaires satellites du territoire dans lequel la Tm se développe de
relais en relais, les cellules peuvent atteindre des groupes ggr de plus en
plus éloignés.

 Destinée des cellules dans la lymphe : y trouver la mort ou pénétrer

dans les ganglions. Dans ce cas la destinée des cellules est variable :

*Certaines y sont détruites.

* D’autres migrent du ganglion vers le canal thoracique.

→ Retour veineux → grande circulation sanguine→ circulation artérielle.

* D’autres y restent à l’état dormant (g0).

* D’autres se multiplient et réalisent une métastase ganglionnaire.

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[1]=> Arriver des cellules K dans un ganglion satellite par les canalicules
lymphatiques

[2]=> Réaction inflammatoire

- possibilité d’être détruites

- restent latentes [3]

- traversent le ganglion et vont vers les ganglions suivants [4]

[5]=> Généralement envahissement du ganglion par multiplication

[6]=> Envahissement de la capsule ganglionnaire fixant le ganglion au tissu

voisin

=> Développement de lymphangite carcinomateuse en aval [7] / en amont [8]

=> A l’origine d’œdèmes de compression importants / signes agressivités.

B-DESSIMINATION DANS LE SANG :

 Destinée des cellules dans le sang :

- Précocité et fréquence de l’apparition des cellules cancéreuses dans le sang

néanmoins toutes les cellules ne donnent pas naissance à des métas.

→ Certaines cellules sont détruites

→ D’autres traversent les organes

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→ Un petit nombre adhère aux cellules endothéliales dans le lit
microcirculatoire de certains viscères.

- Une fois la cellule cancéreuse adhère aux cellules endothéliales, cela

déclenche une agglutination plaquettaire avec précipité de fibrine au
contact des cellules cancéreuses.

- - Ensuite arrivent des polynucléaires et monocytes pour résorber le

caillot.

- Les cellules cancéreuses suivent les phagocytes et pénètrent ainsi dans

les tissus péri vasculaires.

• les cellules peuvent y être détruites

• rester à l’état dormant.

* donner naissance à un clone tumoral, première ébauche du métastase

viscérale.

c- Principales métastases :
1- Métastases hépatiques :

* Nodules tumoraux de taille variable.

* Le plus souvent multiples.

* Blanchâtres nécrosés en leur centre.

* Origine : Kc au territoire porte (colon, estomac, pancréas).

2- Méta pulmonaires :

* La forme uni ou pluri nodulaire (RX image en lâcher de ballon).

* La forme milliaire, micronodulaire disséminée.

* Rarement lymphangiose néoplasique.

* Origine : cancer rein, sein, thyroïde, prostate, sarcome osseux, mélanome

malin.

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3- Méta osseuses : deux aspects : ostéolytiques /ostéocondensant.

* Forme unique : OS long → rein, corps thyroïde.

* Forme multiple : sein, prostate.

Radio : Forme ostéolytique, ostéocondensant (vertèbre d’ivoire).

* Forme mixte

4- Méta cérébrales : ont un point de départ pulmonaire dans 40x des cas les
autres causes : cancer du sein, cancer digestif, cancer rénal.

Métastases pulmonaires

[1] => en 'lâcher de ballons'

[2] => M atteignant une côte

[3] => M touchant le péricarde

[4] => M touchant la région sous-pleurale

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CONCLUSION :
• - L’extension métastatique repose le plus souvent sur les deux voies de
dissémination, lymphatique et hématogène.

- La structure histologique des métastases permet dans certains cas la

reconnaissance de la tumeur primitive

- - Devant un cancer connu la découverte d’un second foyer de malignité

n’implique pas forcément la présence de métastases.

- Devant un cancer, la réalisation du bilan d’extension permet de classer la

Tm en fonction de sa taille, existence ou non de ganglion envahis, de
métastases.

- - Les possibilités thérapeutiques sont différentes en fonction du degré

d’évolution et d’extension de la maladie, ainsi que de sa nature
histologique.

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 ONCOLOGIE MEDICALE
6)Diagnostic du cancer :
Définition: Le diagnostic est le processus permettant d'identifier la
cause sous-jacente d’un problème de santé.

Les épreuves diagnostiques suivent habituellement un ordre type.

Servent à:

Confirmer la présence d’un cancer

Identifier le type, grade et stade de cancer

Trouver l’emplacement du tumeur primitive

Elaborer un plan de traitement et Surveiller la réaction

Déterminer si le cancer est récidive

Comment diagnostiquer un cancer : Seul un ensemble

d'examens cliniques et médicaux va permettre de le déterminer.

Signes révélateurs: Syndrome de masse, Invasion locale, Hémorragie,

Nécrose, Evolution à distance

Procédures diagnostiques: Examen clinique, Imagerie radiologique

(TLT, Rx osseuses standard, Echographie, Mammographie, TDM,
IRM….), Exploration Isotopique (Scintigraphie, Radio immuno
scintigraphie, Pet scan) Explorations endoscopiques (endoscopie
œsophagienne, gastrique, colique, urinaire, ORL), Explorations
biologiques (PSA, Marqueurs tumoraux…), Anatomie pathologie
(Cytologie, Biopsie préopératoire, Pièce opératoire, le toucher rectal ou
vaginal…)

7)Classification des cancers

Pourquoi classer les tumeurs cancéreuses ?
La classification des tumeurs a plusieurs buts :

 prévoir le pronostic,
 adapter la thérapeutique à la situation clinique,

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 ONCOLOGIE MEDICALE
 comparer les résultats thérapeutiques entre groupes de malades
relativement homogènes,
 permettre des études thérapeutiques nécessaires pour la mise
en évidence un progrès thérapeutique.

Elle va donc permettre de définir des groupes thérapeutiques pour lesquels un

protocole thérapeutique, prenant en compte toutes les possibilités thérapeutiques,
sera établi.

Il est indispensable de faire une classification tumorale avant tout traitement pour
permettre

 de ne pas proposer un traitement inutile (par exemple :

intervention mutilante alors que le malade présente déjà des
métastases),
 de proposer le traitement le plus adapté (par exemple :
traitement à visée générale alors qu'un traitement à visée locale
est plus adapté).

Eléments pris en compte pour la classification des tumeurs

Très vite, les médecins ayant échangé leurs données sur les résultats
thérapeutiques ont ressenti la nécessité de baser leur classification commune sur
des données objectives et surtout faciles à comprendre et mettre en pratique par
tous les intervenants.

La plupart des classifications ont une base initiale clinique. Cependant parfois,
d'autres éléments seront pris en considération.

Les éléments déterminants sont :

 l'importance de l'envahissement local,

 l'importance de l'envahissement à distance,
 le type histologique et éventuellement des grades spécifiques à
ce type de cancer,
 éventuellement des marqueurs tumoraux divers,
 (à l'avenir, les différents marqueurs gèniques - recherche
d'anomalies génétiques)
 l'état général du malade.

Méthodologie générale
• -Peu après la seconde guerre mondiale, le Pr. Pierre DENOIX (Directeur de
l'Institut Gustave ROUSSY de Villejuif), lors des différents congrès de l'Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) a proposé une classification dite TNM,
qui regroupe l'atteinte locale (ou T), ganglionnaire (ou N) et métastatique (ou
M). On comprend ainsi l'importance de la surveillance clinique régulière, seule

22
 ONCOLOGIE MEDICALE
capable de nous donner l'information sur la valeur des classifications, la
connaissance des facteurs pronostiques, l'intérêt de telle ou telle amélioration
thérapeutique, la survenue des complications tardives, qui peuvent modifier le
pronostic final.

Le protocole thérapeutique
Cette définition de protocole nécessite à la fois :

• une mise à jour continuelle de ses connaissances de la littérature

scientifique,

• une grande précision dans la méthodologie de rédaction du protocole,

• une rigueur constante dans l'application quotidienne des protocoles

définis,

• une participation aussi fréquente que possible aux études

thérapeutiques (essais),

• une régularité bien organisée dans le suivi post thérapeutique,

• une exhaustivité volontariste et permanente dans la collecte et la

présentation des résultats.

Bilan d'extension local :

Evaluation d'une tumeur superficielle :

L'examen clinique permet souvent de préciser un certain nombre de données.

Ainsi, pour le cancer du sein, on peut :

 mesurer les diamètres du nodule mammaire,

 préciser sa localisation par rapport au mamelon,
 vérifier ses rapports avec la peau : adhérence, envahissement cutané
(phénomène de peau d'orange),
 vérifier sa mobilité par rapport au muscle pectoral et au gril costal,
 la mammographie permet une évaluation objective plus exacte, et précise
d'autres caractères radiologiques typiques d'un cancer : irrégularité des
structures, aspect étoilé, microcalcifications.

Une situation analogue s'observe pour la thyroïde, le testicule : dans ces tumeurs,
l'examen clinique simple permet déjà une bonne classification.

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 ONCOLOGIE MEDICALE

Evaluation locale d'une tumeur accessible à l'examen clinique  :

Une combinaison des examens cliniques et complémentaires permet d'évaluer

l'extension locale.

Dans le cancer du col de l'utérus,

 l'examen au spéculum permet de mesure les diamètres de la lésion et de

définir l'invasion de la cavité vaginale,
 les touchers pelviens (surtout le toucher rectal) permet d'apprécier l'infiltration
de la paroi vaginale et des paramètres,
 l'urographie intraveineuse détecte une compression urétérale au niveau des
paramètres,
 la cystoscopie étudie l'atteinte vésicale éventuelle, et en cas de doute la
rectoscopie l'atteinte rectal

Evaluation des cancers profonds

L'inventaire nécessite la combinaison d'examens plus complexes.

Pour le cancer colique, c'est essentiellement la côlonoscopie qui permet de faire le

diagnostic, et d'évaluer l'invasion superficielle. Cependant, l'importance de
l'évaluation de l'atteinte en profondeur de la tumeur nécessite la pièce chirurgicale.

Pour le cancer bronchique, la bronchoscopie permet d'évaluer les dimensions de la

tumeur, mais non son degré d'infiltration, qui nécessite un scanner thoracique, et une
éventuelle médiastinoscopie. Malgré ces examens, les surprises opératoires sont
fréquentes.

Pour le cancer de l'ovaire, c'est la laparotomie exploratrice qui permet de faire une

classification correcte.

Bilan d'extension ganglionnaire

1-Evaluation clinique : Elle est rendue possible, pour certains cancers, par l'étude
des voies du drainage lymphatique.

Le ganglion envahi a un aspect plus ou moins typique : augmentation et induration des

ganglions, indolence, mobilité plus ou moins réduite du ganglion par rapport au tissu sous-
jacent, absence de réaction inflammatoire

2- Evaluation paraclinique:

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 ONCOLOGIE MEDICALE
-Lymphographie pédieuse : réservée aux lymphopathies mais également
pour certaines études aux cancers du col de l'utérus, montrant l'hypertrophie ganglionnaire,
la présence de lacunes ganglionnaires, voire un aspect fantomatique d'un ganglion

-Scanner thoraco-abdomino-pelvien : montrant les ganglions augmentés

de volume, à partir d'un centimètre environ, dont la signification n'est pas toujours évidente,

-PET scan :

-Plus ou moins une èchographie abdominopelvienne ou un IRM

3-Evaluation chirurgicale : aussi, pour de très nombreux cancers, la chirurgie

cancérologique correcte comporte-t-elle une lymphadénectomie des ganglions satellites, et
une étude histologique de principe

Bilan d'extension métastatique

Le risque de métastases existe pour tous les cancers, cependant il est quasi
inexistant pour les carcinomes baso-cellulaires de la peau, et rare pour les tumeurs
cérébrales.

Le bilan recherchera les métastases selon les localisations préférentielles

*Quatre organes sont étudiés fréquemment :

-les poumons : radiographie simple et de plus en plus scanner pulmonaire avec

coupes centimétriques,

-le foie : essentiellement échographie, parfois scanner, la biologie hépatique et

notamment les enzymes étudiant la rétention biliaire g-GT),

-les os : scintigraphie osseuse, la plus sensible, pour les lésions

ostéocondensantes ou mixtes, peu utile pour les lésions purement ostéolytiques
comme celles du cancer du rein ; toute hyperfixation à la scintigraphie ne signifie pas
métastase : l'importance et la morphologie des fixations doivent être prises en
considérations. On pratique des radiographies osseuses à la demande ou pour
confirmer la nature néoplasique. Pour certaines localisations, notamment
vertébrales, la pratique d'une IRM permet en outre d'étudier les rapports avec les
structures méningées.

· le cerveau : scanner cérébral ou IRM, et pour certaines tumeurs : ponction

lombaire systématique.

Certaines tumeurs nécessitent parfois des examens particuliers : myélogramme ou

biopsie osseuse des lymphomes.

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 ONCOLOGIE MEDICALE
Marqueurs tumoraux
• Le bilan de métastase doit être particulièrement soigneux
lorsque les marqueurs tumoraux sont élevés et font redouter
une extension à distance :

• Ca 19-9 ou ACE dans les cancers coliques,

• Ca 15-3 dans les cancers mammaires,

• PSA dans les tumeurs prostatiques,

• HCG et AFP dans les tumeurs testiculaires, etc

Classification anatomo-pathologique
La classification anatomo-pathologique est un élément essentiel pour la classification des
tumeurs. Quelques exemples :

-Poumons
Ainsi, une tumeur pulmonaire à petites cellules n'a pas du tout le même pronostic que les
autres formes histologiques des cancers du poumon, notamment les cancers épidermoïdes.
Leur pronostic spontané est catastrophique (quelques mois de survie). Mais, leur sensibilité
à la chimiothérapie est bien plus marquée. A l'inverse, les adénocarcinomes pulmonaires ont
souvent une localisation plus périphérique et une évolutivité moindre que les cancers
épidermoïdes.

Ainsi, on ne parlera pas de cancers du poumon mais de cancers du poumon à petites

cellules et de cancers du poumon 'non à petites cellules

-Sein
A l'intérieur d'un même type histologique, on observe des degrés variés de différenciation
tissulaire permettant des classifications diverses suivant la localisation.

Ainsi, pour le cancer du sein, la classification de Scarff, Bloom et Richardson permet de

distinguer des formes peu différenciées, qui, même pour une tumeur très limitée et enlevée
en totalité, vont pousser les cancérologues à préconiser une chimiothérapie adjuvante
systématique, devant le risque important de récidive rapide

-Prostate
Il existe, en général, une grande hétérogéneité dans la différenciation tissulaire au sein de la
tumeur.

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 ONCOLOGIE MEDICALE
Gleason a proposé un grading qui additionne la partie la plus fréquemment rencontrée et la
partie la moins fréquemment rencontrée. Ainsi, une classification Gleason (II + IV) signifie
que l'on trouve majoritairement une différenciation de type II et de façon plus minoritaire
(mais importante) de type IV. On peut ainsi parler de grade (VI + II) ou (I=I) de Gleason. La
somme de ces deux données constitue un élément pronostique important et va modifier la
thérapeutique

-Lymphomes
Les lymphomes nécessitent une étude anatomo-pathologique très détaillée pour permettre
une bonne classification : lymphomes de type maladie de Hodgkin (dont on distingue
plusieurs types histologiques) et lymphomes dits non hodgkiniens avec des classifications
variées cherchant à 'coller' à l'évolution clinique spontanée. L'apparition de la biologie
moléculaire moderne et de l'immunohistochimie a bouleversé ces classifications.

Classification de l'état général

• Outre les classifications déjà décrites précédemment, les cliniciens se sont entendus
pour décrire l'état général des malades avant tout traitement.

• On sait, en effet, que les malades en mauvais état général, vont moins bien supporter
les traitements que les malades en bon état général :
chirurgie,radiothérapie,chimiothérapie,
et tout autre traitement en général.

Nous citerons deux échelles très souvent utilisées :

• l'indice de performance de Karnofsky (illustre professeur new-yorkais),

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 ONCOLOGIE MEDICALE
• l'indice de performance ECOG

8)Principaux traitements des cancers

A-Chirurgie :
La chirurgie a longtemps représenté le seul traitement possible des cancers, et elle conserve une
place de choix.

Types de chirurgie :
1-La chirurgie de diagnostic:
1-a Biopsie :
La technique de biopsie varie selon l'organe et le type de cancer. Plusieurs éléments de
qualité doivent être respectés.

La biopsie

 utilise un instrument ne provoquant ni écrasement ni coagulation du tissu

prélevé, (bistouri froid, pince à biopsie),
 doit être significative et représentative de l'ensemble de la tumeur,
 doit éviter les zones hémorragiques, nécrotiques ou infectées, 

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 ONCOLOGIE MEDICALE
 intéresser les zones de jonction entre tissu sain et pathologique (notamment
pied d'implantation des tumeurs polypoïdes),
 doit éviter la constitution d'hématomes ou d'abcès qui retarderait les
traitements ultérieurs,
 comportant suffisamment de tissu pour une analyse anatomopathologique de
bonne qualité, 
 et permettre les autres études biologiques nécessaires à une bonne
classification tumorale

1-b laparoscopie :
La chirurgie colique par laparoscopie permet d'enlever une tumeur colique en n'utilisant
que de petites incisions. L'utilisation de ces petites incisions diminue la douleur post-
opératoire, le temps d'hospitalisation et un retour plus rapide à une activité normale et au
travail. Cependant, cette technique ne peut pas être appliquée à tous les malades
nécessitant une exérèse colique.

La laparoscopie est également utilisée pour les actes de chirurgie

d'inventaire (laparotomie systématique de seconde intention ou 'second look' dans les
cancers ovariens).

1-.c laparotomie exploratrice :

Elle a perdu beaucoup de son importance du fait de l'amélioration des techniques de
diagnostic, notamment due au scanner

2-La chirurgie radicale:

une chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion importante de l'organe
porteur de la tumeur, le tissue conjonctif adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions

lymphatiques .
2-a- Principales exérèses radicales:
-Sein: Mastectomie + curage ggaire

-Gynécologie: CHEL

-Testicule: Orchedectomie

-Prostate: prostatectomie

-Vessie: cystectomie…….

3-La chirurgie limitée:

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 ONCOLOGIE MEDICALE
Cependant, cette conception de la chirurgie monobloc a été mise en brèche par la
constatation, dès les stades très limités, de métastases à distance et a abouti à la réalisation
d'actes chirurgicaux plus conformes à la biologie tumorale.

Souvent, la mutilation n'aboutit pas à la guérison, car la maladie cancéreuse a dépassé les
possibilités thérapeutiques offertes par la seule chirurgie.

A l'inverse, des études randomisées ont montré qu'une chirurgie moins radicale aboutissait à
des résultats identiques en matière de survie

Cancer du sein: tumorectomie, segmentectomie et quadrantectomie.

Autres cancers: testicule avec ADP lombo aortique

4-La chirurgie de réduction tumorale:

-Pour quelques cancers, la chirurgie a seulement l'ambition de réduire au maximum le volume
tumoral avant l'utilisation éventuelle d'une autre arme thérapeutique.

5-La chirurgie d'évaluation:

Pour un certain nombre de tumeurs, la chirurgie a constitué un temps important pour
l'évaluation de la réponse à la chimiothérapie.

L'exemple le plus typique est la seconde laparotomie ('second look laparotomy') dans les
cancers de l'ovaire. Cette intervention était pratiquée systématiquement pour évaluer la
réponse à la chimiothérapie et permettre d'interrompre le traitement

Les curages après chimiothérapie constituent un autre exemple.

Ainsi, dans les cancers testiculaires ayant des adénopathies lombo-aortiques majeures, et

pour lesquels persistent des lésions ganglionnaires au scanner après les 4 cures de
chimiothérapie, le curage ganglionnaire permet de préciser l'état des ganglions

6-La chirurgie des récidives :

On peut proposer parfois des résections satisfaisantes ou parfois seulement palliatives alors
que la tumeur récidive après radiothérapie.

Ceci peut s’observer pour certaines tumeurs ORL, tumeurs gynécologiques et cancer du
sein avec tumorectomie

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 ONCOLOGIE MEDICALE
7-La chirurgie des métastases:
• Stabilité ou disparition de la tumeur primitive,

• Intervalle libre suffisamment long entre le traitement de la tumeur primitive et

l'apparition de la métastase (supérieur à 2 ans en général), témoignant de la lenteur
d'évolution,

• Caractère généralement unique de la métastase (ou au plus deux ou trois

métastases)

• Acte chirurgical relativement facile à effectuer, et n'obligeant pas à des résections

importantes (segment hépatique bien déterminé, lobe pulmonaire, métastase
cérébrale).

8-La chirurgie palliative:

• -Chirurgie des métastases osseuses:

• la fracture du col du fémur (prothèse totale ou tête fémorale),

• la fracture de la diaphyse fémorale ou humérale (clou centromédullaire),

• le tassement vertébral (cimentoplastie corporéale ou fixation des apophyses)

• -Chirurgie de dérivation: la trachéostomie,la colostomie ,la gastrostomie

et l'urétérostomie 

9-Chirurgie de propreté:
L'acte chirurgical n'est plus envisagé comme acte curatif, mais plutôt pour améliorer le
confort du patient.

On rappelle l'importance de la nécrose observée dans les tumeurs évoluées et l'inconfort

qu'elle provoque. De même, certaines localisations tumorales infectées sont très
douloureuses

10-Chirurgie à visée hormonale:

Il s'agit de l'ablation d'une glande endocrine dont la sécrétion est connue pour favoriser le
développement de la tumeur.

Deux localisations sont concernées:

-cancer du sein: Ovariectomie

-cancer de la prostate: pulpectomie

B- Radiothérapie

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La radiothérapie des cancers est une méthode de traitement utilisant les rayonnements
ionisants.

La radiothérapie externe où la source d'irradiation est située à l'extérieur du malade

(appareils à RX, source de Cobalt, accélérateurs) ;

La curiethérapie où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de l'organisme.

Elle est utilisée chez la moitié des cancéreux.

1-Appareils de radiothérapie

L’irradiation est effectuée au moyen d’accélérateurs de particules produisant des faisceaux

de photons ou d’électrons d’énergie comprise entre 4 et 25 mégaélectronvolts (MeV) et
délivrant des débits de dose supérieurs au gray par minute. Quelques appareils équipés
d’une source de cobalt 60 (télégammathérapie) existent encore mais sont peu à peu
remplacés par des accélérateurs de particules. 

La technique la plus communément utilisée aujourd’hui est la radiothérapie

conformationnelle.
Afin de faire correspondre le volume irradié au volume de la tumeur, en épargnant au
maximum les tissus sains avoisinants, 4 à 6 orientations de faisceau peuvent être utilisées.
Pour chacune de ces orientations, la forme du champ irradié sera adaptée à la forme du
volume tumoral grâce à des mutilâmes intégrés à l’accélérateur.
Aujourd’hui, il y a de nouvelles techniques, pour mieux adapter le volume tumoral et
épargner les organes sains 
:
La Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d’Intensité (RCMI)

Le principe de la radiothérapie conformationnelle est ici amélioré en modulant en cours de

séance le débit de dose délivré par chacun des faisceaux. Cette modulation est assurée par
un collimateur multi-lames, dont les lames sont mises en mouvement au cours de la séance
de traitement.

La Radiothérapie Asservie à la Respiration

Les séances de traitement pouvant durer plusieurs minutes, les organes du patient vont
légèrement bouger en cours de séance, principalement à cause de la respiration. Ce sera
également le cas de la tumeur, surtout si elle est située dans un organe mobile, les poumons
par exemple. Afin d’améliorer la précision des traitements, des techniques d’asservissement
du faisceau de rayonnement aux mouvements des organes sont en cours de développement
et commencent à être utilisées dans certains services. 

La Radiothérapie stéréotaxique

Récemment, se sont développées des techniques de radiothérapie de haute précision par de

fins faisceaux de photons ou de protons qui convergent au centre de la lésion. Le principe de
ce traitement, appelé également radiochirurgie, est de délivrer une forte dose de
rayonnements dans une structure intracrânienne anormale en diminuant l’irradiation des
tissus sains autour de la lésion.
Les principales indications de ce traitement sont les petites lésions (bénignes ou malignes)
et certaines malformations vasculaires cérébrales

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La tomothérapie

L’appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un accélérateur linéaire qui tourne
autour du malade pendant que la table se déplace. Il délivre ainsi la dose de manière dite
hélicoïdale. Un tube à rayons X, identique à celui d'un scanner, est également inclus dans
l'anneau de l'appareil. Il permet de contrôler en temps réel la position du patient.
Les indications:

sont en fonction du type de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son

extension et de son stade, de l'état général du patient et des symptômes associés.

on distingue deux situations très différentes dans lesquelles on va utiliser la

radiothérapie dans des buts bien précis :

1-Radiothérapie curative: l'objectif est d'irradier toutes les cellules cancéreuses

afin d'entraîner le contrôle voire la guérison du cancer.

2-Radiothérapie palliative: elle s'adresse aux cancers trop évolués localement ou

métastatiques, le but est de soulager le patient.

C- Chimiothérapie
La chimiothérapie est un traitement comportant l'administration de médicaments qui agissent
sur les cellules cancéreuses, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se multiplier.

Les médicaments agissent sur les autres cellules de l'organisme qui se développent

rapidement, et cela explique les effets secondaires de la chimiothérapie. Mais nos bonnes
cellules sont résistantes et très nombreuses, alors que les cellules cancéreuses sont en
nombre beaucoup plus faible et sont plus fragiles. C'est ce qui explique l'efficacité du
traitement

Ces médicaments sont très puissants. Leur dosage, le rythme de leur administration, la
façon dont on les associe entre eux dépend de l'état et de la pathologie du malade.

Selon la maladie ou le stade de celle-ci, la chimiothérapie peut être le premier traitement

utilisé ou au contraire être complémentaire de la chirurgie ou de la radiothérapie. On parlera
alors de chimiothérapie préventive ou "chimiothérapie adjuvante".

Indications de chimiothérapie
On peut distinguer 04 buts différents de chimiothérapie :

-Chimiothérapie à visée curative

-Chimiothérapie à visée palliative

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-Chimiothérapie à visée adjuvante

-Chimiothérapie expérimentale

d-Hormonothérapie
Certains cellules cancéreuses sont stimulées par des hormones. Ces cancers hormono-
dépendants (principalement du sein et de la prostate) peuvent être traités par un traitement
hormonal

TYPES D’HORMONOTHÉRAPIE
• Les médicaments d’hormonothérapie sont le plus souvent administrés par voie orale,
injectés sous la peau ou en intramusculaire. Plus rarement, la production de
testostérone est supprimée par l’ablation chirurgicale des testicules:

-Hormonothérapie médicamenteuse

-Hormonothérapie par castration chirurgicale

-Hormonothérapie par castration radique

e-Thérapie ciblée
• Ces médicaments ont une action ciblée en intervenant à un niveau précis du
développement de la cellule tumorale. Elles interviennent principalement dans la
transduction des signaux (signaux qui demandent à la cellule de se multiplier…) la
voie dite des tyrosine kinase est la mieux connue à ce jour. Cette voie peut être
bloquée par des anticorps monoclonaux (Mab) ou des inhibiteurs enzymatiques (inib)
En agissant sur des récepteurs spécifiques, ces médicaments peuven:

1-Bloquer la croissance des cellules cancéreuses: exple: Herceptine

2-opposant à la formation des nouveaux vaisseaux: anti angiogénique: Bévacizumab

3-Diriger les réactions immunitaires:

4-Commander la mort de la cellule cancéreuse: il s’agit-là de stimuler l’apoptose

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