COURS 

4 : L’ONCOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE   

INTRODUCTION 

Dans le cadre de ce cours, nous allons  parler de l’oncologie ainsi que des différents procédés 
permettant    de  guérir  le  cancer.  Par  la  suite,  nous  aborderons  la  néphrologie  ainsi  que    les 
différents procédés de traitement possibles pour les pathologies associées aux reins.  

L’oncologie (aussi nommée carcinologie ou cancérologie) est la spécialité médicale qui permet 
l’étude,  le  diagnostic  et  le  traitement  des  cancers.  Dans  ce  cours,    nous  allons  décrire  les 
différents procédés tels que la chirurgie et la radio‐oncologie, lesquels vont aider à la guérison 
du cancer. 

De  l’autre  côté,  en  ce  qui  concerne  les  problématiques  rénales,  nous    allons  parler  de  la 
néphrologie, la branche médicale qui vise à prévenir, diagnostiquer et soigner les maladies des 
reins. Nous allons nous baser sur l’étude de l’insuffisance rénale ainsi que sur les différentes 
méthodes servant à son traitement. L’hémodialyse sera le procédé le plus étudié. 

   
1. L’ONCOLOGIE 

1.1. LE CANCER 
Le cancer est une maladie génétique qui pourrait être définie comme étant une anomalie dans 
le  processus  de  division  cellulaire.  Cette  anomalie  est  caractérisée  par  une  importante 
prolifération de cellules anormales au sein d’un tissu normal de l’organisme, en donnant des 
cellules cancéreuses.  Elles viennent toutes d’une cellule initiale nommée cellule initiatrice. 

La cellule cancéreuse se caractérise par deux propriétés fondamentales :  

‐ la  capacité  de  se  reproduire  au‐delà  des  limites  fixées  par  le  renouvellement  naturel  du 
tissu auquel elle appartient et  
‐ le  pouvoir  de  coloniser  des  territoires  tissulaires  normalement  réservés  à  d'autres 
catégories cellulaires. Ce fait est nommé « métastase ».   

Certaines  cellules  sont  regroupées  en  forme  de  tumeur  maligne.  Les  autres  peuvent  se 
propager à travers le corps.  

Il existe trois types de cancers : 

‐ les  carcinomes,  cancer  d’un  épithélium  (tissus  constitués  de  cellules  étroitement 
juxtaposées), 
‐ les sarcomes, cancer qui prolifère dans les tissus conjonctifs (tissus dont les cellules sont 
séparées par la matrice extracellulaire), et 
‐ les hématopoïétiques, cancer des cellules sanguines.  

On peut classifier aussi les cancers selon les organes qui sont endommagés : cancer du côlon, 
du pancréas, du sein, myélome multiple, etc.   

Comme nous l’avons dit au début, le cancer est une pathologie génétique. Il est donc dû à une 
modification quantitative et/ou qualitative des gènes.  Trois catégories de gènes sont associées 
aux pathologies cancéreuses : 

‐ les  oncogènes,  des  gènes  qui  déclenchent  une  prolifération  désordonnée  des  cellules 
(gènes  qui  proviennent  des  proto‐oncogènes,  les  régulateurs  positifs  de  la  prolifération 
cellulaire, lesquels ont été modifiés en devenant  hyperactifs),  
‐ les  gènes  suppresseurs  de  tumeurs,  normalement  chargés  d’agir  comme  frein  mais 
inhabilités lorsqu’on parle de cellules cancéreuses, et 
‐ les gènes de réparation de l’ADN, lesquels sont capables de détecter et réparer des lésions 
de  l’ADN  s’il  s’agit  d’un  fonctionnement  normal,  mais  qui  sont  inactivés  dans  les  cellules 
cancéreuses.   

On  dit  que  le  cancer  évolue  et  cette  évolution  provient  de  la  transformation  d’une  cellule 
eucaryote  normale  vers  une  cellule  eucaryote  cancéreuse.  Chaque  cancer  a  pour  origine 
l’altération de 10 à 20 gènes, qui donnent lieu à d’autres mauvais gènes de manière itérative, 
où chaque altération favorise la suivante.  Ce processus d’altération ne suit pas une séquence 
aléatoire  Pour  chaque  type  de  cancer  on  reconnaît  des  gènes  altérés  spécifiques  et  une 
chronologie dans le développement des événements.  

Lorsqu’on  parle  de  la  chronologie  dans  le  développement  des  évènements,  on  parle  de  la 
chronologie  de  la  transformation  cancéreuse,  c.à.d.  des  étapes  distinctes  que  l’on  observe 
pendant la formation et croissance du cancer. Trois étapes sont distinguées : 

1. La  carcinogenèse,  où  des  substances  dites  carcinogènes  provoquent  des  anomalies 
génétiques  qui  affectent  l’ADN.  Cette  étape  n’est  pas  remarquable  cliniquement  et  est 
sans conséquence fonctionnelle.  
2. La cancérogenèse, laquelle  commence par l’initiation et la promotion, n’interrompt pas le 
processus  de  transformation  cancéreuse.    L’initiation  (qui  est  la  conséquence  de  la 
carcinogenèse)  correspond  à  l’accumulation  des  anomalies  génétiques  et  la  promotion 
correspond  à  la  division  de  la  cellule  en  plusieurs  cellules,  lesquelles    auront  les  mêmes 
anomalies entraînées par l’initiation. Ces deux processus fonctionnent toujours ensemble. 
Ainsi, une cellule commencera par l’initiation, puis la promotion, ensuite l’initiation, etc., 
ce  qui  assure  la  pérennisation  des  anomalies  au  cours  des  nouvelles  divisions, 
l’accumulation  des  nouvelles  anomalies  et  l’assurance  de  la  descendance  de  la  cellule 
anormale (voire figure 1). Ce processus peut être aussi nommé transformation cellulaire et 
comporte  encore  deux  éléments  de  grande  importance :  l’immortalisation  (élément  qui 
régule la bonne prolifération, donc la régulation de la balance divisions/mort des cellules 
qui  assure  le  maintien  de  la  taille  et  de  la  fonctionnalité  d’un  organe)  et  la  perte 
d’homéostasie (les cellules anormales restent endommagées  pour toujours). 
3. La  tumorogenèse  est  la  dernière  étape.  C’est  l’étape  où  le  cancer  grossit  en  formant  la 
tumeur,  un  ensemble  de  cellules  anormales  clairement  délimité.  Cette  tumeur  grossit 
jusqu’à atteindre la lame  basale (le risque  de  métastase est faible), puis il  grossit encore 
plus jusqu’à la rompre, moment où le cancer devient invasif, avec une haute probabilité de 
métastase  (par  circulation  lymphatique  dans  les  carcinomes  et  veineuse  dans  les 
sarcomes).  

On  entend  beaucoup  parler  des  éléments  que  provoquent  le  cancer :  les  antennes  de 
téléphonie,  certains  aliments,  la  pollution,  etc.  Tous  ces  risques  sont  regroupés  en    risques 
internes (caractéristiques intrinsèques des génomes et d’une possible mutation de ceux‐ci, de 
l’induction par un agent infectieux, etc.) et les risques externes (alimentation, irradiation, etc.).  

 
  
Figure 1. Transformation cellulaire 
Source: http://fr.academic.ru/dic.nsf/frwiki/270134 
 

1.2. LA CHIRURGIE 
Plusieurs  traitements  peuvent  être  appliqués  afin  de  guérir  le  cancer :  La  chirurgie,  la 
radiothérapie  et  la  chimiothérapie.    Parmi  ceux‐ci,  la  chirurgie  est  l’unique  technique  qui 
servira d’élément de diagnostic et de traitement en tant que tel. Environ  80% des cancers sont 
guéris  par  la  chirurgie.  Cependant,  pour  certains  d’entre  eux,  les  techniques 
radiothérapeutiques et chimiothérapeutiques peuvent être plus efficaces.  

Plusieurs types de chirurgies sont utilisés en cas de cancer : 

‐ La  chirurgie  de  diagnostic  permet  l’évaluation  de  l’extension  tumorale  grâce  à  la  biopsie 
(extraction d’un échantillon de tissu de l’organisme  en vue d’un futur examen). 
‐ La  chirurgie  radicale  qui,  avec  ou  sans  radiothérapie,  doit  guérir  les  cancers  à  faible 
potentiel  métastatique  ou  les  tumeurs  pour  lesquelles  actuellement  les  traitements 
médicaux  n’ont  pas  fait  preuve  de  leur  efficacité  (cancer  de  l’estomac,  du  rectum,  du 
pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc.).  
‐ La  chirurgie  radicale  intégrée  dans  un  plan  thérapeutique  visant  à  éradiquer  les 
micrométastases  par  les  traitements  adjuvants.  Le  modèle  en  est  le  cancer  du  sein.  La 
chimiothérapie  peut  être  le  premier  traitement  avant  la  chirurgie  (chimiothérapie  néo‐
adjuvante ou de première intention) chaque fois que la tumeur est en poussée évolutive 
ou  que  l’on  espère  que  le  traitement  médical  préalable  permet  une  meilleure  exérèse 
moins mutilante d’une volumineuse tumeur (cancer du sein, tumeurs ORL, de l’œsophage, 
sarcome osseux...).  
‐ La  chirurgie  de  réduction  tumorale,  véritable  chirurgie  biologique  qui  s’adresse  aux 
tumeurs  chimiosensibles  pour  lesquelles  le  volume  et/ou  la  diffusion  métastatique  ne 
permettent pas une exérèse radicale, mais seulement une réduction tumorale maximale. 
Celle‐ci  entraîne  le  phénomène  de  recrutement  cellulaire  nécessaire  à  une  activité 
optimale  des  traitements  cytotoxiques  (cancers  épithéliaux  de  l’ovaire,  cancer  non 
séminomateux du testicule).  
‐ La  chirurgie  palliative  qui,  associée  aux  thérapeutiques  spécifiques  et  non  spécifiques  du 
cancer, améliore le confort et parfois la survie des malades incurables.  
1.3. LA RADIO‐ONCOLOGIE 
La  radio‐oncologie  est  la  branche  de  l’oncologie  liée  aux  traitements  qui  impliquent  un 
rayonnement ionisant. La radiothérapie et la curiethérapie sont incluses dans ce domaine.  

1.3.1. LA RADIOTHÉRAPIE 
La  radiothérapie  est  une  méthode  basée  sur  l’utilisation  des  radiations  projetées  de  façon 
régionale afin de détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Les 
cellules tumorales seront détruites, tandis que les tissus périphériques seront conservés.  Plus 
de la moitié des patients atteints de cancer ont besoin de cette méthode. Cette méthode peut 
entraîner  une  guérison  à  elle  seule,  mais  elle  est  aussi  utilisée  comme    un  traitement 
complémentaire à la chirurgie et à la chimiothérapie. 

On  parle  de  radiothérapie  externe  lorsque  la  source  de  rayonnement  est  à  l’extérieur  du 
malade.    Cette  technique  utilise  principalement  des  accélérateurs  linéaires  de  particules  de 
rayonnement X en produisant des faisceaux de photons X ou γ  d’énergie comprise entre 4 et 
25 MeV. Cette énergie délivre un débit de dose que l’on quantifie en Gray (Gy). Le gray (Gy) est 
l’unité du système international dérivé d’énergie massique de radiation absorbée. Il équivaut à 
la dose d’énergie absorbée par un milieu homogène d’une masse d’un kilogramme lorsqu’il est 
exposé à un rayonnement ionisant apportant une énergie d’un joule. Donc 1 Gy=1 J/Kg. 

Pour la radiographie externe, les débits de dose sont supérieurs au gray par minute. Il existe 
aussi  le  rayonnement  avec  des  électrons,  qui  vont  agir  à  un  niveau  superficiel,  et  le 
rayonnement avec protons, neutrons ou ions légers, qui seront utiles dans des domaines très 
spécifiques. On reconnait en tant que  radiothérapie externe différentes techniques :  

1. la  radiothérapie  conventionnelle  est  la  radiothérapie  administrée  à  distance  et 

pouvant affecter les tissus sains et les organes avoisinant l'emplacement de la tumeur,  
2. la  radiothérapie  conformationnelle  3D  est  l’irradiation  dans  un  volume  défini  avec 
précision tout en épargnant le plus possible les tissus sains et les organes voisins,  
3. la  radiothérapie  conformationnelle  3D  avec  modulation  d’intensité  consiste  en 
l’amélioration de la technique de conformation 3D. On peut changer la dose appliquée 
à la tumeur même à l’avance (sans avoir à entrer dans la salle pendant la procédure),  
devenant  la  meilleure  technique  d’irradiation  d’une  tumeur  de  forme  quelconque, 
même si elle est de forme concave), et  
4. la  tomothérapie  ou  radiothérapie  hélicoïdale,  qui  est  une  technique  guidée  par 
l’image  en  permettant  un  meilleur  ciblage  du  tissu  tumoral  à  irradier  et  en 
conséquence une diminution du risque d’irradiation des organes sains à proximité. 

Par  ailleurs,  il  existe  la  curiethérapie,  qui  fait  aussi  partie  de  la  famille  de  la  radiothérapie.  Il 
s’agit d’une technique où la source radioactive est placée pendant un temps limité ou illimité à 
l’intérieur  du  malade  près  de  la  tumeur  ou  bien  au‐dedans  même  de  celle‐ci  en  y  accédant 
notamment  par les cavités naturelles  du corps.   Cette  technique est expliquée plus en détail 
plus loin. 
Finalement,  on  parle  de  radiochirurgie  ou  de  la  stéréoradiothérapie  (radiothérapie 
stéréotaxique). C’est une technique proche  de la radiothérapie externe mais  ces principes et 
indications  se  rapprochent  cependant  de  celles  de  la  chirurgie.  La  radiochirurgie  est  une 
technique  non  invasive,  c.à.d.  sans  besoin  de  l’aide  chirurgicale,    qui  consiste  à  irradier  une 
zone  du  cerveau  de  manière  très  précise,  en  conditions  stéréotaxiques  (technique 
neurochirurgique   qui, grâce à un système de coordonnées dans  l’espace déterminé, permet 
d’atteindre des zones du cerveau de manière précise). Ainsi, cette technique permet de traiter 
des  cibles  de  petite  taille  (environ  3  cm  ou  moins).  Cette  technique  utilise  un  ou  plusieurs 
faisceaux  ultra‐focalisés  ainsi  que  des  appareils  tels  que  le  Gamma‐Knife,  le  Novalis  et 
l’accélérateur adapté avec un collimateur micro‐multilames.  

De  la  même  façon  que  pour  la  chirurgie,  plusieurs  buts  sont  atteints  avec  la  radiothérapie  
pour faire face au cancer selon le type de tumeur, de la taille de celle‐ci, de son stade, de sa 
localisation,  de l’état général du patient, etc. 

D’abord,  en  prenant  comme  objectif  l’irradiation  de  toutes  les  cellules  cancéreuses  afin 
d’entraîner  le  contrôle  vers  la  guérison  du  cancer,  on  distingue  la  radiothérapie  curative, 
indiquée dans près de la moitié des cas.  Des doses totales qui varient selon le cas de 30 à 70 
Gy sont appliquées  (normalement à 10 Gy par semaine au rythme de 5 séances de 2  Gy par 
semaine), en veillant toujours  à ne pas dépasser la dose de tolérance critique des organes  et 
en  évitant les effets secondaires.  

Lorsque  le  but  est  d’atténuer  la  douleur    due  à  un  cancer  trop  avancé  pour  être  soigné,  on 
parle de radiothérapie palliative. On soulage le patient par de légères doses.  

Finalement,  il  y  a  la  radiothérapie  symptomatique,  qui  se  concentre    sur  les  symptômes 
majeurs particulièrement douloureux.  Il agit de manière antalgique (réduction de la douleur, 
effet  constant  quelque  jours  après  l’irradiation),  de  manière  hémostatique  (contrôle  le 
processus physiologique qui permet d’interrompre le saignement pour éviter l’hémorragie) et 
de façon décompressée (lorsqu’il y a des signes de compression médullaire). 

Parmi les  quelques effets chimiques que ces radiations ont dans les molécules rencontrées,  la 
création de radicaux libres est l’effet chimique le plus important. Les radicaux libres sont des 
molécules  hautement  instables  et  réactives  qui  vont  déstabiliser  à  leur  tour  certaines  autres 
molécules. Donc, c’est lorsque ces radicaux interagissent avec l’ADN (en provoquant la rupture 
des molécules) que commence l’élimination des molécules cancéreuses.  

1.3.1.1. CHOIX DE LA TECHNIQUE 

CHOIX DE L’APPAREIL 

À  dose  égale,  l’effet  biologique,  c’est‐à‐dire  l’effet  des  rayonnements  ionisants  dans  le  corps 
humain,  est  le  même  que  l’on  utilise  avec  un  appareil  à  source  de  cobalt,  de  rayons  X  ou 
d’accélérateurs  de  particules.  On  ne  choisit  donc  pas  l’appareil    en  fonction  de  son  effet 
biologique, mais en fonction des  propriétés balistiques de son rayonnement : de son pouvoir 
de pénétration dans les tissus.  Dans un même traitement on peut utiliser  différents appareils 
selon l’évolution de la tumeur, selon les organes à attaquer, etc. Par exemple, on peut utiliser 
un  appareil  à  source  de  Cobalt  ou  à  rayons  X  sur  la  tumeur  primitive  et  un  accélérateur 
d’électrons  sur  les  ganglions.  De  même,  des  combinaisons  d’appareils  peuvent  être  utilisées 
pour optimiser l’irradiation, notamment l’utilisation sur un même volume d’un accélérateur de 
photons. Un accélérateur d’électrons  permet d’obtenir une dose plus homogène. Ce type de 
rayonnement est nommé faisceau mixte.  

D’ailleurs,  l’appareil  de  curiethérapie  est  indiqué  dans  des  cas  concrets.  Cette  technique  est 
décrite par la suite. 

CHOIX DES CHAMPS D’IRRADIATION  

Les  champs  d’irradiation  (la  dimension  et  forme  de  ceux‐ci)  dépendent  surtout  de  deux 
facteurs : le volume tumoral et les organes critiques.  

D’une  part, le volume tumoral comporte  tout ce qui concerne le siège exact de la tumeur et 
ses extensions.  On peut connaître ces données grâce à une description clinique minutieuse de 
la  tumeur,  à  un  compte  rendu  endoscopique,  opératoire  et  histologique  précis,  et  grâce  à 
l’ensemble  des  documents  iconographiques  dont  on  dispose  (radiographie,  écographie  et 
scintigraphie essentiellement). Ces informations sont rassemblées au bilan pré‐thérapeutique.  

D’autre  part,  lorsqu’on  parle  d’organes  critiques,  on  parle  de  leur  dose  de  tolérance.  Il  faut 
donc  s’assurer, dans tous les cas, de ne pas la dépasser.  

Lorsqu’on parle de la taille des champs d’irradiation, on y distingue : 

‐ Les champs focalisés, de 4 à 15 cm de côté environ. 
‐ Les champs  régionaux, de tailles différentes spécialement selon la région irradiée (champ 
en mantelet ou en Y inversé de la maladie de hodgkin, champ crânien, champ pulmonaire, 
champ abdominal, etc.) 
‐ Les champs hémicorporels, supérieur ou inférieur, et champs corporels, de tout le corps.  

Lorsqu’on parle du nombre de champs d’irradiation, on y distingue : 

‐ Un seul champ fixe d’électrons, plus rarement avec les photons (même γ ou X)  ou alors en 
archthérapie (rotation continue en forme d’arc de cercle centré sur le volume cible du bras 
de l’accélérateur) ou cyclothérapie (radiothérapie par champs d’irradiation tournants).
‐ Deux champs parallèles opposés, l’une des techniques les plus fréquentes.
‐ Trois ou quatre champs (« champs en boîte » pour le dernier), afin d’irradier des tumeurs 
profondes notamment le thorax, l’abdomen ou le pelvis. 
‐ Champs  conformationels,  qui  s’ajustent  à  la  forme  de  la  tumeur.  Ils  sont  formés  à  l’aide 
d’un collimateur multilames (appareil décrit par la suite).

CHOIX DE LA DOSE 

La notion de dose est en fait inséparable du temps pendant lequel elle est distribuée. Plus une 
même  dose  est  étalée,  plus  son  effet  biologique  se  voit  diminué.  C’est  donc  à  partir  des 
rythmes d’irradiation, en plus  des objectifs cliniques (curatif, palliatif ou symptomatique), que 
l’on  pourra  choisir  telle  ou  telle  dose  pour  optimiser  le  traitement.  Les  principaux  rythmes 
d’irradiation sont les suivants : 
‐ Irradiation  étalée,  c’est  le  rythme  le  plus  utilisé  dans  des  irradiations  à  visée  curative. 
Quatre types (classiques) existent : 
o 2  Gy/séance  x  5    séances=  10  Gy/semaine  =  60  Gy  en  30  fractions  pendant  6 
semaines. 
o 3 Gy/séance x 3 = 9 Gy/semaine = 54 Gy en 18 fractions pendant 6 semaines. 
o 2,5 Gy/séance x 4 = 10 Gy/semaine = 60 Gy en 24 fractions pendant 6 semaines. 
o 1,8 Gy/séance x 5 = 9 Gy/semaine = 62 Gy en 35 fractions pendant 7 semaines. 
 
‐ Irradiation  concentrée,  pour  les  traitements  à  visée  palliative.  Des  irradiations  qui 
entraînent  des  effets  biologiques  environ  deux  fois  plus  forts  que  dans  le  cas  précédent.  
Des exemples peuvent être : 
o 3 Gy/séance x 5 = 15 Gy/semaine = 30 Gy en 10 fractions pendant 2 semaines 
o 4 Gy/séance x 5 = 20 Gy en 5 fractions pendant 1 semaine 
 
‐ Irradiation  flash,  des  rythmes  d’irradiation  utilisés  dans  la  radiothérapie  symptomatique. 
Des irradiations ponctuelles et de forts effets biologiques sont appliqués à titre antalgique. 
Exemples : 
o 10 Gy en 1 séance  
o 8 Gy/séance x 1 ou 2 séances  
o 6 Gy/séance x 1, 2 ou 3 séances 
 
‐ Irradiations  multi‐fractionnées,  irradiations  divisées  normalement  en  deux  séances  par 
jour et qui sont écartées d’un minimum de 6 heures. Cette méthode améliore l’effet sur les 
tissus sains à renouvellement lent grâce à l’application de petites doses (de 12 à 1,6 Gy par 
séance), et raccourcit la durée des traitements (lutter contre la repopulation cellulaire). Ce 
type d’irradiations est utilisé dans le cadre de radiothérapie à visée curative. 
 
‐ Irradiation  séquentielle  ou  en  « split  course »,  il  s’agit  d’irradiations  appliquées  en  séries 
successives et séparées par une phase de repos (plusieurs si on applique plusieurs séries).  
L’intervalle  de  chaque  irradiation  ainsi  que  la  dose  appliquée  peut  varier  selon  la  série. 
Normalement, les séries sont constituées  d’irradiations concentrées, notamment : 
o 30 Gy en 10 fractions pendant 2 semaines, suivi d’un repos  de 4 semaines puis 15 
Gy en 5 fractions. 
o 20 Gy en 5 fractions pendant 1 semaine, suivi d’un repos de 3 semaines puis 20 Gy 
en 5 fractions pendant 1 semaine ;  
o 18 Gy en 3 fractions pendant 2 jours, suivi d’un repos 3 semaines, puis 15 Gy en 3 
fractions pendant 2 jours. 
Cette méthodologie est indiquée pour les traitements palliatifs. 

LE MODÈLE    : 

Il faut bien comprendre qu’une même dose n’est pas toujours attachée à la même signification 
clinique,  donc  au  même  effet  biologique.  L’effet  biologique  change  selon  le  rythme 
d’irradiation. C’est pour pouvoir prédire les effets biologiques d’une dose à un tel rythme, que 
le modèle    a été créé. 
Ce  modèle  se  base    sur  le  modèle  linéaire‐quadratique :  une  partie  de  l’effet  biologique  de 
chaque tissu ou de la tumeur est liée de façon linéaire à la dose, et une autre partie est liée de 
façon quadratique à la dose. Chaque tissu se caractérise du point de vue de sa radiosensibilité 
par son rapport    , lequel exprime les deux composants de cette radiosensibilité.  

On dira  qu’un coefficient     proche de 10 correspond à un tissu à renouvellement rapide et 
qui, par conséquent, supporte de fortes doses. Par contre, un tissu à renouvellement lent aura 
un  coefficient    voisin  de  3,  un  fait  qui  nous  indique  qu’il  faut  éviter  les  doses  fortes  par 
séance. 

Ces coefficients sont très variables (de 3 à 15), même si l’on parle des différentes cellules des 
tumeurs.  

En  résumé,  afin  de  bien  choisir  une  dose,  il  faut  rechercher  le  compromis  entre  des 
traitements courts pour vaincre la repopulation et des doses par séance faible pour éviter des 
séquelles radiologiques tardives. 

1.3.1.2. LES APPAREILS  

Principalement quatre types d’appareils sont utilisés en radiothérapie : 

‐ Les appareils de contacthérapie (radiothérapie de contact), machine  apparente au tube  à  
rayons  X  (expliqué  dans  le  la  section  « imagerie  médicale »),  où  les  rayons  X  émis  sont 
d’énergie  faible.  Très  utiles  pour  le  traitement  des  lésions  cutanées  et  pour  les  cancers 
superficiels tels que celui du rectum. 
‐ Les  accélérateurs  linéaires  de  particules  (voir  figure  2),    appareil  constitué  d’un  canon  à 
électrons et d’un électro‐aimant qui accélère les électrons, lesquels sont dirigés vers une 
cible de tungstène en produisant les photons grâce aux phénomènes de rayonnement de 
freinage  et  de  fluorescence  X  (voir  section  « production  de  rayons  X,  dans  le  chapitre  d’ 
« imagerie médicale »). À titre d’exemple, on peut irradier jusqu’à 15 cm d’épaisseur, sans 
trop irradier les tissus sains situés sur le parcours du faisceau avec un accélérateur de 18 
MeV. En augmentant la puissance, on augmente le niveau de profondeur.  

Figure 2. Accélérateur linéaire de particules 
Source: http://www.medgadget.com/archives/img/RapidArc‐Varian.jpg 
 
‐ L’appareil  de  tomothérapie  (voir  figure  3).  Cet  appareil  permet  de  combiner  une 
radiothérapie  à  intensité  modulée  (IMRT,  où  l’on  utilise  un  accélérateur  de  particules 
adapté avec micro‐multilames, appareil décrit par la suite) et une CT‐scan (appareil utilisé 
pour la tomodensitométrie). La machine contient une table, où sera allongé le patient, qui  
passera  par  la  suite  par  une  ouverture  en  forme  d’anneau  animé  d’un  mouvement 
circulaire  continu  et  qui  contient  un  accélérateur  linéaire  de  particules.  L’accélérateur 
émet  des  faisceaux  très  minces  (6  MeV)  qui,  en  concordance  avec  la  vitesse  de  la  table,  
réussissent  à  avoir  une  irradiation  optimale  des  tumeurs  vers  une  dose  minimale  sur  les 
tissus sains. Face  à la source de radiation, il y a des senseurs,  qui permettent  d’obtenir 
des images anatomiques de qualité, presque de diagnostic. L’image sert à mesurer la dose 
délivrée lors du traitement et donc à effectuer un suivi optimal.  
 

Figure 3. L’appareil de la tomothérapie. 
Source: http://farm4.static.flickr.com/3526/3801556352_8b5f599b76.jpg 
 
‐ La source de Cobalt, appareil qui dirige le faisceau de rayons gamma venus du 60Cobalt sur 
la tumeur. La cobalthérapie a pratiquement disparu au profit des accélérateurs linéaires de 
particules.  Le  60Cobalt  est  l’élément  utilisé,  qui  permet  l’émission  d’un  rayonnement 
gamme de 1,25 MeV de puissance, en permettant une irradiation à 0,5 cm sous la peau. 

Il existe d’autres appareils pour la radiochirurgie, mais on parle alors de radiochirurgie ou de 
radiothérapie stéréotaxique : 

‐ Le  couteau  gamma  (gamma‐knife  en  anglais,  voir  figure  4).  Il  s’agit    d’une  machine  qui 
permet  d’attaquer  la  tumeur  de  façon  très  localisée  dans  le  cerveau.  Elle  applique  une 
dose très élevée de rayonnements ionisants. 201 sources de  60Cobalt, donc 201 faisceaux 
se concentrent sur le point ciblé à traiter. Des malformations artério‐veineuses cérébrales, 
neurinomes du système auditif et métastases cérébrales sont des exemples d’applications 
de  cette  technique.  Le  couteau  gamma  nécessite  de  fixer  la  tête  dans  un  casque  qui 
permet de l’immobiliser pendant le traitement. 
  
Figure 4. Le couteau gamma. 
Source: http://www.gammaknifecenter.com/Image4.jpg 
 
‐ Le Novalis (voir figure 5), un accélérateur de dernière génération qui permet d’appliquer 
l’irradiation  de  telle  manière  que  les  faisceaux  qui  irradient  la  tumeur  s’adaptent  à  la 
forme  et  à  la  dimension  de  celle‐ci,  donc  il  évite  les  irradiations  vers  les  tissus  sains.  Un 
logiciel très sophistiqué calcule les points d’accès idéaux afin de mieux attaquer la tumeur. 
Il  est  aussi  un  appareil  guidé  par  imagerie  (tomodensitométrie,  imagerie  par  résonance 
magnétique ou les deux à la fois). Il s’agit du traitement le plus rapide. (30‐45 minutes).  

 
Figure 5. Le Novalis 
Source: http://www.marylandcancercare.com/images/novalis_room.jpg 
 

‐ Le Cyberknife (voir figure 6), un système qui utilise la robotique intelligente afin de traiter 
les tumeurs dans tout le corps.  Il comporte une grande précision (minimisation de l’impact 
radioactif  sur  les  tissus  sains),  il  est  souvent  guidé  par  imagerie  médicale  et  assisté  par 
ordinateur,  ce qui permet de suivre et de corriger les déplacements de la tumeur dus aux 
mouvements du patient avec une exactitude en dessous du millimètre.  
 Figure 6. Le Cyberknife 
Source: http://www.newmediacomm.com 
 

Il  existe  un  autre  appareil  que  l’on    trouve    autant  dans  la  radiographie  externe  que  dans  la 
radiochirurgie :  

‐ L’accélérateur  de  particules  adapté  avec  un  collimateur  micro‐multilames.  Cet  appareil 
est la base de la radiothérapie conformationnelle 3D avec ou sans modulation d’intensité. 
Ce type de collimateur a pour but d’éviter autant que possible l’irradiation des tissus sains 
périphériques  et  les  organes  à  risque,  en  ayant  la  possibilité  de  moduler  l’intensité  et 
l’orientation  des    faisceaux  de  photons  (variation  volontaire  et  maîtrisée  de  la  dose 
appliquée).    Une  fois  le  volume  tumoral  à  irradier  défini  (normalement  avec  l’utilisation 
d’un CT‐Scan), on peut calibrer le positionnement précis des lames du collimateur afin de 
sculpter  de  façon  extrêmement  précise  le  volume  d’irradiation.  L’appareil  a  un  aspect 
physique équivalent à l’accélérateur linéaire de particules. On utilise ces appareils  pour la 
guérison  des  tumeurs  de  prostate,  des  voies  aérodigestives  supérieures,  des  tumeurs 
thoraciques  et  certaines  tumeurs  intra‐abdominales  (p.ex.  foie  et  pancréas)  quand  on 
parle  de  radiothérapie  externe.  Ils  sont  aussi  utilisés  dans  le  traitement  des  tumeurs 
intracrâniennes lorsqu’on parle de radiochirurgie.  
 

1.3.1.3. MISE EN TRAITEMENT 

La mise en traitement est rarement faite le jour de la première consultation. Elle nécessite un 
rendez‐vous  qui  peut  durer  une  heure  ou  plus  sans  compter  la  dosimétrie.  Elle  nécessite 
également  une  étroite  collaboration  entre  le  radiothérapeute,  le  radiophysicien  et  les 
manipulateurs. Elle comprend trois étapes principales : 

‐ La  balistique  aidée  par  simulation :  On  définit  le  volume‐cible  qui  englobe  le  volume 
tumoral. Le volume‐cible  est repéré de façon précise, notamment à l'aide du simulateur, 
appareil  de  radioscopie  qui  reproduit  les  paramètres  balistiques  de  l'irradiation.  Les 
champs  d'irradiation  sont  tracés  selon  les  données  de  la  simulation.  On  trace  ensuite,  à 
l'aide  d'appareils  divers  (conformateur,  tomographe  axial,  scanner,  etc.)  les  contours 
transversaux  du patient sur un document où sont repérés également le volume‐cible et les 
 organes critiques. Cette coupe axiale transverse est le document de base à partir duquel se 
fait la dosimétrie. Le scanner est une façon simple de l'obtenir, mais pas toujours dans la 
véritable position de traitement.  
‐ La  dosimétrie  transformée  par  ordinateur :  La  dosimétrie  est  l'ensemble  des  calculs  qui 
permettent de calculer le temps d'irradiation nécessaire pour distribuer au volume‐cible la 
dose prescrite par le radiothérapeute et pour établir les courbes isodoses qui visualisent la 
distribution de la dose dans le volume irradié au niveau de la tumeur et des tissus sains. 
Ces calculs peuvent être faits manuellement, mais sont grandement facilités et améliorés 
par les ordinateurs. Les notions de volume précisées sont les suivantes :  
o Le  volume  tumoral  est  le  volume  de  la  lésion  tel  qu’il  est  objectivé  par  l’examen 
clinique  ou  l’endoscopie  ou  l’imagerie.  C’est  à  priori  une  notion  objective  qui 
dépend de la qualité des examens et de la précision de la mesure. 
o Le  volume  cible  anatomoclinique  CTV  (Clinical  Target  Volume) est  le  volume 
tumoral plus le volume de tissu contenant des cellules néoplasiques infracliniques. 
C’est un concept anatomoclinique identique pour le chirurgien, le radiothérapeute 
ou le chimiothérapeute. 
o Le  volume  cible  prévisionnel  PTV  (Planning  Target  Volume)  est  un  concept 
géométrique  utilisé  en  radiothérapie  pour  tenir  compte  autour  du  CTV  d’une 
marge de sécurité liée à l’imprécision de la technique et au mouvement du malade 
et de la tumeur. 
‐ La mise en place sous l'appareil est faite par le radiothérapeute. Les champs sont tracés, le 
temps d'irradiation est calculé, il reste  à mettre  le patient sur la  table de  traitement. On 
réalise  volontiers  une  radiographie  de  contrôle  à  l'aide  des  rayons  γ  du  cobalt  ou  X  de 
l’accélérateur qui permet de s'assurer une dernière fois de la bonne position des champs 
d'irradiation.  On  tatoue,  à  l'aide  d'une  petite  pointe  métallique,  un  ou  deux  points  des 
champs  d'irradiation  qui  servent  de  repère  pour  la  bonne  reproduction  des  séances 
ultérieures.  Les  bords  des  champs  eux‐mêmes  sont  peints  à  l'aide  d'une  peinture  qui 
persiste plusieurs jours et qui ne doit pas être effacée par le patient. Une douche légère 
est  possible  sans  savonner  la  zone  d'irradiation.  La  feuille  d'irradiation  est  remplie,  les 
manipulateurs sont en possession de toutes les données pour faire le traitement. 

Une  mise  en  traitement  légèrement  différente  est  conçue  pour  la  radiothérapie 
conformationnelle. Cette technique, qui a pour but d’augmenter les doses distribuées grâce à 
une  plus  grande  précision  de  l’irradiation,  repose  sur  l’introduction  de  l’informatique  et  des 
réseaux  d’images  en  radiothérapie.  La  mise  en  route  est  un  temps  capital  qui  dure  une 
semaine.  On  commence  généralement  par  immobiliser  le  patient  dans  un  masque  ou  un 
moule thermo formé (tête, pelvis). On réalise en position de traitement un scanner qui permet 
de  transmettre  à  la  console  de  dosimétrie  de  radiothérapie  les  données  anatomiques  du 
patient qui  seront gérées en 3 dimensions. On définit des champs d’irradiation découpés sur 
mesure pour entourer au plus juste la tumeur. L’informatique permet de faire une simulation 
virtuelle et d’optimiser la technique d’irradiation. L’ensemble de ce processus où interagissent 
l’oncologue  radiothérapeute,  le  radiophysicien,  le  radiologue,  le  spécialiste  d’organes  prend 
une semaine avant que ne soit réalisée la première séance. 
1.3.1.4. EFFET D’OXYGÈNE 

L’oxygène a un effet dans la radiothérapie. Cet effet est très important,  il faut donc en tenir 
compte.  Selon le pourcentage présent de molécules d’oxygène dans les tissus irradiés, on aura 
des niveaux d’efficacité plus ou moins élevés : un pourcentage élevé d’oxygène mènera à un 
bon  traitement  tandis  que  l’hypoxie  tumorale  (manque  d’oxygène  dans  les  tissus  cancéreux) 
produira  un  traitement  inefficace.  Plus  il  y  a  de  molécules  d’oxygène,  plus  on  observe  de 
cascades radicalaires (effet étudié dans la section « radiobiologie »).  En présence d’oxygène, 
une même dose d’irradiation tue trois fois plus de cellules qu’en absence d’oxygène.   

 On essaie de corriger ce cas de radiorésistance cellulaire de plusieurs façons : augmentation 
de  la  pression  partielle  en  oxygène,  application  de  différentes  doses  selon  si  l’on  attaque  la 
périphérie  de  la  tumeur  (bien  oxygénée)  ou  le  centre  de  celle‐là  (plus  radiorésistant,  plus 
hypoxique  et  donc  qui  a  besoin  d’un  surdosage),  utilisation  de  radiosensibilisateurs, 
l’utilisation de neutrons, etc.  

1.3.1.5. LA RADIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE 

La  radiothérapie  peut  être  associée  à  d’autres  techniques  afin  de  procurer  la  guérison,  ou 
l’amélioration du patient. Ces techniques sont la chirurgie et la chimiothérapie.  

ASSOCIATIONS RADIOCHIRURGICALES  

On  distingue  trois  grandes  familles  dans  ce  type  d’association :  la  radiothérapie 
postopératoire, la radiothérapie préopératoire et la radiothérapie peropératoire. Elles peuvent 
être combinées entre elles.  

LA RADIOTHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE 

 Il s’agit de la chronologie la plus fréquente. Elle a pour but d’éliminer les risques de rechute 
locale. Elle a comme avantage la parfaite connaissance du niveau d’extension de la tumeur et 
comme  désavantage  la  mauvaise  oxygénation  des  tissus  due  à  l’opération  et  à  des 
complications radiologiques.  

Les  tumeurs  intracrâniennes,  le  cancer  O.R.L,  le  cancer  du  sein  et  du  poumon  font  partie  de 
cette association.  

La  radiothérapie  doit  commencer  une  fois  que  les  plaies  opératoires  sont  parfaitement 
cicatrisées  et  que  l’état  général  du  patient  s’est  normalisé.  Des  délais  d’un  mois  après  la 
chirurgie  sont  raisonnables,  cependant,  il  est  conseillé  de  ne  pas  retarder  le  début  du 
traitement au‐delà de 6 à 8 semaines. 

LA RADIOTHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE 

Le  principal  but  de  la  radiothérapie  préopératoire  est  de  rendre  extirpable  une  tumeur 
initialement  inopérable.    De  plus,  elle  se  propose  de  diminuer  la  probabilité  d’apparition  de 
greffes  néoplasiques  (des  implantations  tumorales  sur  les  orifices  de  drainage).  Elle  permet 
une chirurgie conservatrice due à la régression tumorale. Par contre, si l’on commence le geste 
chirurgical trop tôt, il peut y avoir des complications chirurgicales.  
Cette association est très utilisée lors du traitement du cancer de la  vessie, du rectum et du 
sein. 

LA RADIOTHÉRAPIE PEROPÉRATOIRE (RPO) 

Cette  technique  est  réalisée  au  cours  d’une  intervention  chirurgicale.  Elle  permet  une 
irradiation directement ciblée sur la tumeur (si elle n’a pas pu être totalement extirpée) ou sur 
le lit tumoral (zone  où se trouvait la tumeur avant son ablation et qui a encore des adhérences 
cancéreuses) en évitant les dommages collatéraux  aux autres organes et tissus.  

Cette technique est utilisée pour les cancers du tube digestif, les tumeurs génitales et urinaires 
et  les  cancers  bronchiques.  Elle  est  encore  en  cours  d’évaluation  pour  d’autres  tumeurs, 
notamment les sarcomes et le cancer du sein.  

ASSOCIATIONS RADIO‐CHIMIOTHÉRAPIQUES  

Ces associations ne sont indiquées que pour certain cancers : les cancers à grand potentiel de 
dissémination  et  les  cancers  chimiosensibles.  Le  but  de  la  chimiothérapie  est  d’attaquer 
l’ensemble  des  cellules  néoplasiques  (qui  aident  à  la  prolifération  des  cellules  cancéreuses) 
tandis  que  la  radiothérapie  va  agir  sur  les  masses  tumorales  les  plus  importantes.  L’ordre 
chronologique des techniques dépendra du cas. Le principal désavantage que présente cette 
association est le haut niveau toxique. Par conséquent, il est nécessaire d’avoir des techniques 
rigoureuses et une surveillance minutieuse pendant et après l’application.  

Des  lymphomes,  les  cancers  du  poumon,  la  tumeur  de  Wilms,  le  cancer  de  l’œsophage,  le 
cancer du canal anal sont traités avec cette technique.  

ITÉRATION DES IRRADIATIONS 

Le  fait  de  pouvoir  faire  plusieurs  irradiations,  c’est‐à‐dire  de    refaire  la  radiothérapie  où  l’on 
avait  déjà  fait  un  traitement,  est  une  question  qui  n’est  pas  du  tout  évidente.  Plusieurs 
éléments interviennent pour donner la bonne réponse : le champ d’irradiation du traitement 
antérieur,  la  dose  déjà  appliquée,  le  délai  entre  les  traitements  et  l’objectif  clinique  sont  les 
principaux facteurs à évaluer.  

On peut irradier un nouveau territoire s’il ne se recoupe pas avec les champs précédents, si le 
territoire déjà irradié a reçu une dose inférieure à 40 Gy et si le délai est supérieur à 6 mois ou 
un an. 

En ce qui concerne l’objectif clinique, on peut irradier un nouveau territoire déjà traité même 
s’il a reçu une dose très significative, seulement si l’on parle à titre symptomatique, sinon, il 
faut évaluer les facteurs ci‐haut décrits.  

La principale raison est que l’irradiation par radiothérapie peut avoir des effets secondaires à 
long terme et augmente le risque de cancer post‐traitement. 

 
1.3.2. LA CURIETHÉRAPIE  
Mise au point à l’Institut Curie, d’où son nom, la curiethérapie est une technique dérivée de la 
radiothérapie qui se distingue par le fait que la source de rayonnement  est placée à l’intérieur  
même du patient (à côté où à l’intérieur de la zone à traiter).  

Cette  méthodologie  permet  une  attaque  plus  directe  et  efficace  à  la  zone  cancéreuse.  D’un 
côté,  l’irradiation  affecte  seulement  une  aire  très  localisée  autour  de  la  source  de 
rayonnement,  ce  qui  permet  une  irradiation  moindre  vers  les  tissus  sains  et  donc  l’option 
d’irradier  de  manière  plus  agressive  cette  zone‐là.  De  l’autre  côté,  la  source  restera  tout  le 
temps à côté de la tumeur, même si celle‐ci se voit déplacée lors d’un mouvement du patient. 
On peut affirmer que cette technique est avantageuse par rapport à la radiothérapie externe. 
La curiethérapie permet de rétrécir la tumeur plus rapidement en permettant la guérison de la 
maladie  avec  moins  de  séances,  un  fait  qui  permet  à  la  fois  une  meilleure  tolérance  des 
patients  et  un  faible  risque  d’effets  secondaires  indésirables  et  graves.  Le  taux  de  guérison 
augmente  lorsque  la  curiethérapie  est  combinée  avec  d’autres  techniques  telles  que  la 
radiothérapie externe ou la chirurgie.  

On  classifie  les  différents  types  de  curiethérapie  selon  le  placement  des  sources  de 
rayonnement dans la zone du traitement, selon le débit ou l’intensité de la dose d’irradiation 
délivrée à la tumeur, et selon la durée de la dose délivrée. À titre d’exemple, un type  pourrait 
être « curiethérapie interstitielle (placement de la source),  de bas débit (intensité de la dose) 
et temporaire (durée de la dose délivrée) ». 

1.3.2.1. PLACEMENT DE LA SOURCE 

On  distingue  la  curiethérapie  interstitielle  et  la  curiethérapie  de  contact.  Dans  le  cas  de  la 
curiethérapie interstitielle, les sources sont implantées à l’intérieur des tissus (notamment la 
prostate ou le sein). Dans le cas de la  curiethérapie de contact, la source est placée à côté du 
tissu à attaquer. Selon l’espace qu’elle occupe, on parlera : 

‐ De curiethérapie endocavitaire lorsqu’elle est placée dans une cavité du corps (comme le 
col de l’utérus, l’utérus ou le vagin),  
‐ De curiethérapie intraluminale lorsque la source est placée dans une lumière du corps (tel 
que la trachée ou l’œsophage),  
‐ De  curiethérapie  de  surface,  lorsqu’elle  est  placée  dans  un  espace  externe  comme  la 
peau, ou encore  
‐ De  curiethérapie  intravasculaire,  quand  la  source  est  placée  dans  les  vaisseaux  sanguins 
(utile dans les traitements de resténose coronaire intrastent).  

1.3.2.2. DÉBIT DE LA DOSE 

Selon l’intensité (exprimée en grays par heure, Gy/h) avec lequel le rayonnement est délivré au 
milieu environnant, on distingue le bas débit de dose (BBD), le moyen débit de dose (MDD) et 
le haut débit de dose (HDD). 
La source de rayonnement qui fournit  des radiations à un débit qui peut aller jusqu’à 2 Gy/h,  
permet  un  débit  de  dose  bas.  Ce  genre  de  débit  de  dose  est  utile  pour  le  traitement  des 
cancers des sarcomes, de la cavité buccale ou de la prostate.  

Le moyen débit de dose permet des radiations pouvant aller de 2 Gy/h jusqu’à 12 Gy/h. 

Le haut débit de dose correspond à un débit supérieur à 12 Gy/h. Ce débit est très utile dans 
les tumeurs du col de l’utérus, de l’œsophage, des poumons, des seins et de la prostate. 

Un autre débit pourrait être classifié comme bas débit de dose : le débit pulsé de bas débit de 
dose (PDD). Il consiste en la libération de courtes impulsions de rayonnement (normalement 
une  fois  par  heure)  afin  d’atteindre  le  bas  débit  de  dose.  Ce  débit  est  communément  utilisé 
dans les tumeurs d’ordre gynécologique ainsi que pour traiter les cancers de la tête et du cou.  

1.3.2.3. DURÉE DE LA DOSE 

On  distingue  deux  types  de  curiethérapie  lorsqu’on  parle  de  la  durée  de  la  dose.  D’autres 
facteurs tels que la taille et la localisation du cancer affecteront aussi le temps pendant lequel 
la dose restera dans le corps. 

On  parle  de  curiethérapie  temporaire  quand  le  placement  des  sources  a  une  durée 
déterminée.  Par contre, on parlera de curiethérapie permanente dans le cas inverse, lorsque 
la source est placée de façon définitive.  

Dans le cas temporaire, la durée  dépend principalement du débit de dose : dans le cas de bas 
débit de dose, la source peut rester jusqu’à 24 heures et dans le cas de haut débit, la source 
restera généralement quelques minutes.  

Par rapport à la curiethérapie permanente, des petits grains radioactifs, toujours de bas débit 
de  dose,  seront  placés  dans  la  tumeur  ou  dans  le  site  de  traitement.  La  dégradation 
progressive et naturelle de ces éléments évitera une irradiation continue sur le patient, ce qui 
permettra  de  laisser  les  grains  en  place  à  l’intérieur  du  patient.  Des  périodes  proches  d’un 
mois  sont  habituelles  dans  ces  cas.  Le  cancer  de  la  prostate  est  couramment  traité  de  cette 
façon.   

1.3.2.4. APPLICATION CLINIQUES 

La figure 7 montre les applications de la curiethérapie. 
  
Figure 7. Cancers les plus communs traités par la curiethérapie 
Source: http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Curieth%C3%A9rapie.jpg 
 

Le tableau 1 montre quel type de curiethérapie est l’optimal selon le cancer à traiter.  

  Placement  source  Débit de la dose  Durée de la dose 

Cancer du col de 
Endocavitaire  BDD, PDD ou HDD  Temporaire 
l’utérus 
Perm.  (si  BDD)  ou 
Cancer de la prostate Interstitielle  BDD ou HDD 
temp. (si HDD) 
Cancer du sein  Interstitielle  HDD  Temporaire 

Cancer de la peau  Surface  HDD  Temporaire 

Tableau 1.  Les cancers les plus courants dans la curiethérapie 
 
1.3.2.5. L’IMAGERIE ET LA CURIETHÉRAPIE  

L’imagerie dans le terrain de la curiethérapie a plusieurs domaines à couvrir : la planification 
initiale  de  la  propre  curiethérapie,  l’insertion  de  l’applicateur  et  l’aide  pour  la  création  d’un 
patient virtuel.  

La  planification  initiale  se  fait  de  la  même  manière  que  pour  la  radiothérapie  classique :  des 
techniques  telles  que  la  radiographie,  l’écographie,  la  tomodensitométrie  et  l’imagerie  par 
résonance  magnétiques  sont  utiles  afin  de  visualiser  en  3D  la  tumeur  et  les  tissus 
environnants.  Par  contre,  en  plus  de  proportionner  des  informations  qui  permettront    de 
savoir comment traiter les cancers, ces images vont aussi servir à la répartition optimale des 
sources de rayonnements, lesquels  sont déposées dans des applicateurs à l’aide d’un logiciel. 
Cette fonction permet d’éviter que certaines zones soient peu irradiées (points froids) et que 
d’autres zones soient trop irradiées (points chauds). La  mauvaise gestion de ces points peut 
engendrer des effets secondaires indésirables de même que l’échec du traitement.  
Finalement,  l’imagerie  va  nous  servir  pour  la  création  d’un  patient  virtuel.  Une  fois  les 
applicateurs  introduits  dans  le  patient,  un  logiciel    permettra  de  traduire    d’autres  images 
prises  en  un  modèle  3D,  où  la  position  des  applicateurs,  l’espace  de  traitement  et  les  tissus 
sains environnants sont une copie très précise du patient réel.  

1.3.2.6. LE LOGICIEL DE PLANIFICATION DU TRAITEMENT  

Le logiciel de planification du traitement a comme principaux objectifs le bon placement des 
sources de rayonnement ainsi que la bonne représentation graphique du patient virtuel. 

Ces deux objectifs sont liés entre eux. Le bon placement des sources de rayonnement sera fait 
d’abord de manière approximative. Ensuite, grâce au patient virtuel, il sera possible de voir si 
cette distribution est optimale. Afin d’identifier la distribution optimale, les médecins vont se 
servir  de  la  représentation  graphique  de  la  distribution  de  l’irradiation,  qui  servira    de  guide 
pour le positionnement final des sources. Cette approche est aussi parfois  nommée « peinture 
de la dose ». 

1.3.2.7. SOURCES DE RAYONNEMENT 

Les sources de rayonnement sont composées des gaines et des radioéléments. 

LES GAINES 

Les  gaines  représentent  l’enveloppe  dans  lequel  l’élément  radioactif  sera  placé.  Le 
radioélément  ne  sera  jamais  mis  en  contact  direct    avec  le  patient.  Il  existe  deux  types  de 
gaines protectrices : de simples enrobages entourant les billes radioactives (si technique BDD), 
et des projecteurs, capsules métalliques qui permettent le contrôle du temps d’irradiation de 
la tumeur (utilisé dans le régime HDD). 

Ces  gaines  seront  introduites  dans  le  patient  grâce  à  des  aiguilles  ou  des  cathéters  en 
plastique. Ce sont les applicateurs. Différents applicateurs sont utilisés selon le type de cancer. 

LES RADIOÉLÉMENTS 

Les radioéléments (dits aussi radio‐isotopes, voir section médecine nucléaire dans le chapitre  
« imagerie  médicale »),  sont  les  éléments  chargés  d’irradier,  donc  ils  sont  la  source  de 
rayonnement.  

Dans le tableau suivant, on présente les différents radioéléments, en citant leur période de vie, 
le  type  de  rayonnement,  l’énergie  émise,  ainsi  que  leur  présentation.  Ces  radioéléments  ne 
sont pas exclusifs à la curiethérapie, donc plusieurs d’entre eux font partie de la radiothérapie 
en général. 

 
 Type de 
Radioélément  Période  Énergie (MeV)  Présentation 
rayonnement 

Radium 226 (Ra)  1 622 ans  γ 1,4  Tube (aiguille) 

Césium 137 (Cs)  30 ans  γ 0,66  Tube (aiguille) 

Cobalt 60 (Co)  5,3 ans  γ 1,25  Source de télécobalt 

Tantale 182 (Ta)  111 jours  γ 1,1  Fil 

Iridium 192 (Ir)  74 jours  γ 0,34  Fil 

Iode 125 (I)  60 jours  γ 0,03  Grain (implant permanent) 

Grain (implant permanent) ou 
Or 198 (Au)  2,7 jours  γ 0,41 
solution injectable 

Phosphore 32 (P)  14,3 jours  β 1,7  Solution injectable 

Strontium 90 (Sr)  28 ans  β 0,5 Applicateur solide 

Yttrium 90 (Y)  2,7 jours  β 2,2  Grain 

Ruthénium 106 
367 jours  β 3,5  Applicateur solide 
(Ru) 

Tableau 2. Présentation des différents radioéléments 
 
Le  radioélément  le  plus  utilisé  dans  la  curiethérapie  est  l’iridium.  L’iridium  192  est  présenté 
sous forme d’un fil métallique de 0,3 mm ou 0,5 mm de diamètre. Il se présente lorsqu’il est 
utilisé dans un traitement à haut débit de dose sous forme de grain de 4 x 1mm.  

1.3.2.8. LA DOSIMÉTRIE ET LA LOI INVERSE DU CARRÉ DE LA DISTANCE 

À la différence de la radiothérapie externe, qui applique une dose de distribution homogène, 
la dose dans la curiethérapie est très forte au contact des lignes actives et très faible lorsqu’ on 
s’y    éloigne  de  plus  de  5  à  10  mm.  Ceci  explique  la  nécessité  de  la  bonne  localisation  de  la 
tumeur ainsi que le bon placement de la source de rayonnement.  

La  source  émet  des  rayons  de  manière  isotropique,  c.à.d.  dans  toutes  les  directions  de 
l’espace. On pourrait  modéliser le rayonnement  par une sphère, dont le centre est la source. 
Cette description permet de définir la dose comme étant le nombre de particules irradiées par 
unité  de  surface  de  la  sphère.  Ainsi,  lorsque  la  distance  vers  la  source  (rayon  de  la  sphère) 
augmente  de  façon  linéaire,  la  surface  de  la  sphère  croît  en  progression  géométrique.  Il  en 
découle que le nombre de particules irradiées par unité de surface, et en conséquent la dose 
appliquée, décroît en progression géométrique. C’est ce qu’on appelle la loi inverse du carré 
de la distance.  

1.3.3. LA RADIOBIOLOGIE 
La  radiobiologie  étudie  principalement  les  effets  biologiques  des  rayonnements  sur  les  êtres 
vivants. Dans notre cas, nous allons nous  concentrer sur l’effet biologique des rayonnements 
ionisants.  Elle  est  également  l’ensemble  des  techniques  d’analyse  des  liquides  biologiques 
contenant des radio‐isotopes. 

Les  radiations  créent  des  radicaux  libres,  lesquels  sont  hautement  réactifs  et  attaquent  les 
brins  d’ADN.  C’est  l’effet  le  plus  important  de  l’irradiation.  Les  radicaux  libres  les  plus 
communs sont les HO∙ et le H∙, produits de la cassure de façon homolytique (les électrons de la 
liaison sont répartis équitablement, un par chaque radical) de la molécule d’eau.  

H2O Æ HO∙ + H∙ 

Ce  point  (∙)  à  côté  des  radicaux  indique  qu’il  leur  manque  un  électron  sur  la  couche  la  plus 
externe.  Ils sont les plus communs  étant donné que le corps est formé de 2/3 d’eau. 

Le  fait  d’avoir  cet  électron  libre  dans  la  dernière  couche  cachée  fournit  aux  radicaux  une 
grande facilité à  provoquer des réactions chimiques anormales qui peuvent arriver à perturber 
le fonctionnement et la structure du complexe cellulaire.  

L’ADN  est  le  constituant  principal  des  chromosomes  qui  interviennent  dans  les  processus  de 
transfert  d’information  génétique  des  cellules  mères  aux  cellules  filles  ainsi  que  dans  la 
synthèse  de  protéine  grâce  à  l’intermédiaire  des  différents  ARN  (support  génétique 
intermédiaire  de  nos  gènes  pour  fabriquer  les  protéines  dont  elles  ont  besoin).  Ainsi,  les 
destructions des molécules ADN entraînent le mauvais fonctionnement de la cellule.   

L’altération la plus significative est due au radical  OH∙ et est nommée rupture ou  cassure  de 

chaîne. Plus la dose reçue est grande, plus le nombre de ruptures croît. Il existe deux sortes de 
ruptures  de  chaîne :  la  cassure  simple  brin  (CSB)  est  caractérisée  par  l’écart  entre  les 
extrémités  du  brin  après  la  rupture  à  cause  de  la  pénétration  des  molécules  d’eau  dans  la 
brèche  (lésions  réparables),  et  la  cassure  double  brin  (CDB)  est  caractérisée  par  la  rupture 
simultanée des deux brins d’ADN à une distance de moins de 3 nucléotides.  

A l’aide des figures 8 et 9, on peut se faire une idée sur la nature des chromosomes ainsi que la 
structure générale de la molécule ADN 
 Figure 8.  Localisation et structure du chromosome eucaryote. 
Source: wikipedia.org 
 

 
Figure 9. Structure de la l’ADN. Les brins et les nucléotides. 
Source: wikipedia.org 
 
En résumé, la mort cellulaire est due aux rayonnements ionisants et est  la  conséquence des 
altérations de l’ADN. Lorsque l’ADN est modifié, la cellule devient incapable de se diviser, ce 
qui entraîne sa mort de façon différée, i.e. non immédiate. La lésion la plus létale est la CDB. 
Seules  les  cellules  qui  se  divisent  sont  radiosensibles,  ce  qui  veut  dire  que  les  neurones,  les 
hématites et les leucocytes seront radiorésistantes.   

1.3.3.1. RESTAURATION CELLULAIRE 

La restauration cellulaire, c.à.d. la réparation de certaines lésions de l’ADN des cellules, varie 
selon  que  l’on  parle  de  cellules  saines  ou  de  cellules  cancéreuses.  Les  mécanismes 
enzymatiques  qui  permettent  la  bonne  réparation  des  cellules  sont  beaucoup  plus  efficaces 
lorsqu’on  parle  de  cellules  saines  que  lorsqu’on  parle  de  cellules  cancéreuses.  Ceci  est 
d’ailleurs  la  raison  pour  laquelle  les  irradiations  sont  fractionnées  en  plusieurs  séances. 
Lorsque  l’on  applique  la  première  radiation  au  tissu,  toutes  sortes  de  cellules  seront 
endommagées de la même  manière. C’est lors  de cette première séance que le processus de 
restauration cellulaire intervient. Chez les cellules saines,  ce processus est rapide et chez les 
cancéreuses, le processus reste plus lent. Par conséquent, lorsque l’ensemble de cellules reçoit 
le rayonnement suivant, les cellules saines auront eu le temps de récupérer, à la différence des 
cellules  cancéreuses  qui  n’auront  pas  réussi  à  se  restaurer.  Ainsi,  au  fur  et  à  mesure  des 
séances  d’irradiation,  d’avantage  de  cellules  cancéreuses  resteront  irréparables,  c'est‐à‐dire 
qu’elles finiront par mourir, jusqu’à atteindre l’élimination totale de celles‐ci. On peut voir ce 
processus très bien représenté à la figure 10 ci‐dessous. 

 
Figure 10. La restauration cellulaire. 
Source: Sebban (2003, p.118) 
 

(1) est la courbe de récupération cellulaire du tissu sain stable, 

(2) est la même courbe, mais par un tissu cancéreux en croissance, 

(3) sont les séances d’irradiations, qui tuent le même pourcentage des deux sortes de cellules,  

(4)  montre  qu’entre  la  1re  et  la  2e  séance,  les  cellules  saines  restaurent  mieux  les  lésions 
infraléthales de leur ADN que les cellules cancéreuses, et 

(5) et (5'), destruction totale des cellules cancéreuses et restauration complète du tissu sain  

1.3.3.2. LE « TURN‐OVER » DES TISSUS 

Le  « turn‐over »  des  tissus  est  décrit  come  étant  la  vitesse  du  renouvellement  du  tissu  en 
temps  normal.  Les  radiolésions  existantes  lors  d’une  irradiation  quelconque  dépendront  en 
grande mesure de la vitesse de renouvellement, c.à.d. de son « turn‐over ».  

Un  tissu  est  constitué  de  deux  compartiments,  le  compartiment  germinatif  (chargé  du 
renouvellement  des  cellules)  et  le  compartiment  différencié  (chargé  du  bon  fonctionnement 
du tissu). Seul le compartiment germinatif est radiosensible, mais  l’effet qu’ont les irradiations 
sur le tissu  dépendra du « turn‐over » du compartiment différencié.  
Des  tissus  tels  que  le  sang,  la  peau,  l’intestin,  l’ovaire  ou  la  muqueuse  O.R.L,  ont  un  « turn‐
over »  du  compartiment  différencié  élevé  et  subissent  des  réactions  précoces  après 
l’irradiation. D’autres, tels que l’os, le muscle, le foie, le rein ou le tissu nerveux ont un « turn‐
over » lent et subissent des réactions nulles ou tardives.  

Plus  le  renouvellement  du  compartiment  différencié  est  rapide,  plus  les  irradiations  sont 
efficaces,  car  des  cellules  (celles  du  compartiment  différencié,  donc  celles  qui  n’ont  pas  été 
irradiées)  meurent  rapidement  et  ne  sont  pas  remplacées  (renouvelées),  puisque  le 
compartiment  germinatif,  lequel  garantit  le  renouvellement  des  cellules,  a  été  endommagé 
par  l’irradiation.  À  contrario,  lorsqu’on  parle  d’un  « turn‐over »  lent,    dès  que  les  cellules  du 
compartiment différencié meurent, le compartiment germinatif a eu le temps de produire des 
nouvelles cellules (pas de lésions), ou presque totalement (lésions tardives), et peut fournir le 
bon renouvellement.  

1.3.3.3. EMPIRISME ET NOTION DE DOSE DE CONTRÔLE TUMORAL 

La  dose  de  contrôle  tumoral  est  la  dose  nécessaire  pour  obtenir  dans  90  %  des  cas  la 
stérilisation  locale  définitive  de  la  tumeur.  On  connaît  de  manière  empirique  et  avec  une 
bonne précision cette mesure, laquelle dépend, principalement, de ces trois facteurs : 

‐ La  nature  de  la  tumeur,  p.ex.  une  tumeur  qui  se  caractérise  par  une  grande  proportion 
d’oxygène aura besoin d’une dose plus faible qu’une tumeur qui subit l’hypoxie.  
‐ Le  type  histologique  de  la  tumeur  c.à.d.  selon  la  structure  microscopique,  le 
développement  et  les  fonctions  du  tissu  cancéreux  (voir  tableau  3  ci‐dessous).  Grâce  à 
l’expérience,  on  sait  que  certains  types  de  tumeur  ont  besoin  des  doses  plus  ou  moins 
fortes afin que le cancer soit stérilisé  à 90 %.  
‐ Le  volume  tumoral  (voir  tableau  4  ci‐après).  La  dose  de  contrôle  tumoral  requise  croît  à 
mesure  que  le  volume  augmente.  On  arrive  à  valeur  de    75  –  85  Gy  lorsqu’on  parle  de 
grandes tumeurs, et à 45 – 60 Gy quand on parle de tumeurs infracliniques, ces  tumeurs 
sont présentes après une intervention de chirurgie.  

Tumeur histologique  Dose moyenne pour 90 % de stérilisation 

Leucémie  15 ‐ 25 Gy 

Séminome  25 ‐ 35 Gy 

Dysgerminome  25 ‐ 35 Gy 

Tumeur de Wilms  25 ‐ 40 Gy 

Maladie de Hodgkin  30 ‐ 45 Gy 

Lymphome non hodgkinien  35 ‐ 55 Gy 

Carcinome épidermoïde  55 ‐ 75 Gy 
 Adénocarcinome  55 ‐ 80 Gy 

Carcinome urothélial  60 ‐ 75 Gy 

Sarcome conjonctif  60 ‐ 90 Gy 

Gliome cérébral  60 ‐ 80 Gy 

Mélanome  70 ‐ 85 Gy 

Tableau 3. Dose de contrôle tumoral moyenne afin de stériliser la tumeur dans 90 % des cas selon le type 
histologique de la tumeur. 
 
Volume tumoral (en prenant l’exemple du carcinome épidermoïde) : 

Maladie infraclinique  45 ‐ 60 Gy 

Tumeur < 2 cm de diamètre  60 ‐ 64 Gy 

Tumeur > 2 cm ‐ < 4 cm  65 ‐ 70 Gy 

Tumeur > 4 cm  75 ‐ 85 Gy 

Tableau 4. Dose de contrôle tumoral moyenne afin de stériliser la tumeur dans  90 % des cas selon le volume 
tumoral 
 
On  doit  tenir  compte  du  fait  que  les  variations  intratumorales,  c.à.d.  entre  tumeurs 
semblables,  sont  grandes.  Deux  tumeurs  qui,  à  priori,  se  ressemblent,  peuvent  être  traitées 
avec des doses extrêmement différentes.  

1.3.3.4. DOSE DE TOLÉRANCE DES ORGANES CRITIQUES 

Deux sortes de lésions peuvent se produire suite à des irradiations : 

‐ Réactions  précoces,  peu  graves,  et  qui  peuvent  obliger  à  arrêter  momentanément  le 
traitement.  Notamment  la  radiomucite,  la  radiodermite,  la  diarrhée  et  la 
leucotrhomopénie. 
‐ Réactions  tardives  (entre  6  mois  et  2  ans,  voire  parfois  plus  tardivement,  selon  le  cas), 
graves  et  qui  laissent  des  séquelles.  Ces  réactions  sont  le  facteur  limitatif  de  la 
radiothérapie,  c’est‐à‐dire  le  facteur  qui  va  délimiter  la  dose  de  tolérance  des  organes. 
Parmi ces lésions on met en relief l’endartérite oblitérante (inflammation des artères qui 
peut produire l’occlusion de celles qui sont petites) et la fibrose (des excès fibreux formés 
dans un organe ou tissu en provoquant le  mauvais fonctionnement de ceux‐ci). 

On  définit  la  dose  de  tolérance  des  organes  critiques  comme  la  dose  qui,  au  bout  de  5  ans, 
entraîne  au  maximum  5  %  de  séquelles  graves.  Cette  dose  tient  compte  aussi  du  volume 
irradié :  plus  le  volume  irradié  est  grand,  plus  la  dose  de  tolérance  est  faible.  Des  exemples 
sont cités dans le tableau 5 (lié aux organes très radiosensibles), le tableau 6 (lié aux organes 
de radiosensibilité normale) et le tableau 7 (lié aux organes peu radiosensibles) ci‐dessous.  

ORGANE  DOSE [Gy]  PRINCIPALES LÉSIONS 

ORGANES TRÈS RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères entre 10 et 30 Gy 
Stérilité  et  castration  temporaire  (5  Gy)  ou  définitive,  plus 
Ovaire  5 ‐ 15 
sensible chez la femme après 40 ans qu’avant 30 ans. 

Stérilité temporaire (5 Gy) ou définitive (20 Gy), aucun effet 
Testicule  5 ‐ 20 
hormonal. 

Cataracte (de siège postérieur), survenue tardivement : 3 à 6 
Cristallin  5 ‐ 10 
ans. 

Sein  Stérilisation  du  bourgeon  mammaire :  atrophie  du  sein  à  la 

10 ‐ 18 
pubertaire  puberté. 

Cartilage  de  Stérilisation  temporaire  (10  Gy)  ou  définitive  (30  Gy) ; 
10 ‐ 30 
conjugaison  entraîne un retard ou un arrêt de croissance. 

Néphrite radique sévère à partir de 18 Gy sur les deux reins, 
Rein  15 ‐ 25 
de 24 Gy sur un rein (un hémirein peut recevoir 40 Gy). 

Hépatite radique sévère au‐delà de 25 Gy sur tout le foie (sur 
Foie  25 ‐ 35  une  petite  surface  dose  tolérable :  45  ‐  50  Gy,  mais  le 
parenchyme irradié n’est plus fonctionnel). 

‐  Le  volume  de  moelle  irradié  est  essentiel :  crâne :  12%, 

rachis : 30%, bassin + fémur : 40% , côte + sternum : 15%. 
Moelle  ‐ Irradiation corporelle totale : 8 ‐ 10 Gy ; hémicorps : 12 ‐ 15 
hématopoïé 25 ‐ 40  Gy. 
tique  ‐  20  à  30  Gy  sur  un  large  volume  de  moelle  entraînent  une 
leucothrombopénie. 
‐ Après 45 Gy le territoire médullaire est stérilisé. 

Rôle essentiel du volume irradié : 2 poumons = 12 ‐ 14 Gy ; 1 
poumon  =  20  Gy ;  champ  focalisé  =  40  ‐  45  Gy.  Sur  un  très 
Poumon  40 ‐ 50 
petit  champ  une  dose  de  60  Gy  ne  perturbe  que  peu  la 
fonction respiratoire. 

Ganglion  ‐  Atrophie ;  les  lymphocytes  sont  très  radiosensibles  (10  ‐  20 

40 ‐ 50 
rate  Gy). 

Cœur  40 ‐ 55  Péricardite constrictive si un large volume est irradié. 

Intestin  Rôle  du  volume  important ;  risque  majoré  par  une 

40 ‐ 50 
grêle  laparotomie préalable. 
Estomac  45 ‐ 50  Ulcération gastrique sévère ; traitement difficile (chirurgie). 

Moelle  Selon  le  volume  irradié ;  complication  dramatique :  la 

40 ‐ 50 
nerveuse  myélite radique, hantise du radiothérapeute. 

Sensibilité  du  follicule  pileux :  alopécie  temporaire  (30  Gy) 

Cheveux  30 ‐ 55 
ou définitive (50 Gy). 

Côlon  45 ‐ 55  Sténose ou parfois perforation. 

Rôle de la surface irradiée ; sur une face, dose maximale : 65 
Rectum  50 ‐ 65 
Gy. 

Rôle essentiel du volume ; crâne total : 40 Gy, petit champ : 
Cerveau  45 ‐ 65 
60 Gy. 

Asialie  temporaire  (45  GY)  ou  définitive  (55  Gy) ;  rôle  du 
Glande 
45 ‐ 60  volume  ++ ;  si  on  épargne  une  parotide  ou  les  2  sous‐
salivaire 
maxillaires et sous‐mentales : hyposialie modérée 

Tableau 5. Dose de tolérance des organes critiques qui sont très radiosensibles 
 
 

ORGANES RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères entre 40 et 60 Gy 

Vessie  55 ‐ 65  Selon la surface irradiée ; complications rares avant 60 Gy 

Thyroïde  50 ‐ 65  Insuffisance thyroïdienne essentiellement biologique 

Oreille moyenne  55 ‐ 65  Hypoacousie 

Œsophage  45 ‐ 70  Œsophagite précoce à 40 Gy ; tolérance éloignée bonne 

Muqueuse O.R.L.  40 ‐ 70  Mucite précoce à 30‐35 Gy ; tolérance éloignée bonne 

Endartérite  oblitérante ;  substratum  de  la  plupart  des 

Capillaires sanguins  50 ‐ 65 
lésions tardives (avec la fibrose) 

‐ C’est l’obstacle permanent de toute irradiation externe. 
Peau  50 ‐ 75  ‐ Rôle essentiel de la surface et du type de rayonnement. 
‐ Grand champ = 50 Gy ; petit champ = 70 ‐ 75 Gy. 
Tableau 6. Dose de tolérance des organes critiques qui sont radiosensibles 
 

 
 

 
 ORGANES PEU RADIO‐SENSIBLES : lésions sévères au‐dessus de 60 Gy 

Utérus‐vagin  60 ‐ 70  Sténose vaginale nécessitant des douches et dilatations locales 

Os  60 ‐ 75  Fracture possible sur os fragilisé à partir de 45 ‐ 60 Gy. 

Cartilage  Ne pas confondre avec les cartilages de soutien (oreille, larynx).Le 
65 ‐ 75 
articulaire  larynx tolère 60 Gy 

Muscle  60 ‐ 70  Sclérose et rétraction musculaire. 

Grosses 
65 ‐ 75  Sténose responsable d’accidents ischémiques. 
artères 

La fibrose radique reste  mystérieuse ; elle commence à partir  du 

Tissu 
60 ‐ 70  3ème mois. Elle reste minime jusqu'à 60 Gy ; c’est un des principaux 
conjonctif 
facteurs limitant de la radiothérapie. 
Tableau 7. Dose de tolérance des organes critiques qui sont peu radiosensibles 

 
1.3.4. OBJECTIF : L’EFFET DIFFÉRENTIEL 
La différentiation entre les tissus endommagés (cancéreux) et les tissus sains. Savoir détruire 
une tumeur tout en respectant les tissus sains. On essaie d’optimiser : 

‐ La  balistique,  afin  d’avoir  la  meilleure  méthode  pour  délivrer  une  dose  aussi  forte  que 
possible vers la tumeur et aussi faible que possible vers les tissus sains. 
‐ Le facteur temps lié à la restauration cellulaire : permettre une restauration préférentielle 
des tissus sains sur la restauration des tissus cancéreux.  Il faut aussi éviter de donner des 
doses trop fortes afin  qu’il n’y ait  aucune séquelles tardives sur les tissus à « turn‐over » 
bas.  

Dans  tous  les  cas,  ces  optimisations  doivent  tenir  compte  des  restrictions  imposées  par 
l’ensemble des doses de contrôle tumoral – dose de tolérance des organes critiques. Dans le 
domaine  de  la  radiothérapie,  une  dose  trop  forte  peut  entraîner  une  nécrose  tandis  qu’une 
dose  trop  faible  peut  aboutir  à  une  récidive  locale.  Souvent,  le  succès  est  limité  par  une 
précision d’environ 5 % à 10 %. Donc dans le cas où la dose idéale  est de 60 Gy, une dose de 
55 Gy peut aboutir à une récidive locale, et une dose de 65 peut former une nécrose.  

1.3.5. LA RADIOPROTECTION 
1.3.5.1. LE POURQUOI DE SE PROTÉGER  

Dans  les  sections  antérieures,  nous  avons  parlé  des  réactions  précoces  et  tardives  que  peut 
engendrer  le  fait  d’être  exposé,  en  tant  que  patient,  au  rayonnement  ionisant.  Cependant, 
c’est la radioprotection qui essayera d’éviter les possibles risques collatéraux.  
Il faut savoir que les doses fortes peuvent être mortelles. Une exposition de 8 Gy sur le corps 
entier  entraîne la mort.  

D’ailleurs, les doses faibles peuvent avoir divers effets : somatiques (les effets  qui ne touchent 
pas  les  cellules  reproductrices,  notamment  nausées,  vomissements,  alopécie  ou  des 
hémorragies), sur l’embryon (risque de fausse couche dans les premiers jours de la grossesse 
et  surtout  de  malformation  entre  le  1er  et  3ème  mois.  On  conseille  l’ITG  (Interruption 
thérapeutique  de  grossesse)  si  la  dose  dépasse  les  20cGy,  à  cause  d’un  effet  génétique 
probable,  qui  à  été  démontré  sur  quelques  animaux  mais  qui  n’a  jamais  été  démontré  chez 
l’homme.  

Mais  parmi  tous  ces  risques,  celui  qui  est  le  plus  redouté    est  le  cancer.  La  base  d’un  des 
traitements  qui  guérit  le  cancer,  peut  en  même  temps,  si  on  ne  tient  pas  compte  de  la 
radioprotection, favoriser l’apparition d’un cancer puisque les rayonnements ionisants, en plus 
d’altérer la molécule d’ADN, peuvent être un élément de la cancérogenèse multifactorielle et 
multiétapes.  La CIPR (Commission internationale de protection radiologique) estime que 1Gy 
augmente  de  4%  le  risque  de  cancer  mortel.  Un  clair  exemple  de  favorisation  du  cancer  est 
l’apparition  de  cancers  de  la  thyroïde  chez  les  enfants  irradiés  après  l’accident  nucléaire  de 
Tchernobyl.  

Afin  de  prévenir  toute  espèce  de  lésions  et  minimiser  au  maximum  possible  les  risques,  des 
doses maximales admissibles ainsi que le concept de ALARA on été introduites dans les milieux 
processionnaux où un minimum d’irradiations sont présentes et inévitables.  

Par rapport aux doses maximales admissibles, celles‐ci seront de 100mSv en 5 ans. Une norme 
très  stricte  qui  tient  compte  de  l’enquête  du  CIRC  (Centre  international  de  recherche  sur  le 
cancer) faite sur 100 000 travailleurs de l’industrie nucléaire, où aucun excès de cancer n’a été 
montré tant que les doses restaient inférieures à 200 mSv. En France, la dose moyenne reçue 
est  de  2mSV/an,  or,  cette  dose  arrive  aux  environs  du  60mSv/an  dans  certaines  régions  du 
globe telles que la Kérale, au sud‐ouest  de l’Inde.  

En  ce  qui  concerne  le  principe  d’ALARA    (maintenir  le  risque  d’irradiation  « as  low  as 
reasonably  achiavable »),  il  est  appliqué  lorsque  l’on  est  exposé  à  des  risques  de 
comportement stochastique. Le principe,  de nous obliger à porter le dosimètre sur nous, nous 
rappelle les 3 règles de base pour la radioprotection : 

‐ Maintenir la majeure distance possible 
‐ S’exposer un  minimum de temps possible au rayonnement 
‐ Se protéger au maximum du raisonnable à l’aide des écrans. 

Si l’on respecte toutes ces règles, il n’y a absolument aucun risque à travailler dans un milieu 
exposé  aux  rayonnements  ionisants,  néanmoins,  toute  femme  enceinte  est  fortement 
déconseillée de s’y exposer. 

 
2. LA NÉPHROLOGIE   

L’être humain a deux reins qui sont situés dans l’abdomen. Leur rôle est d’assurer l’équilibre 
hydroélectrolytique du sang. L’hémodialyse est le procédé par lequel on soigne la majorité des 
problèmes liés aux reins. Ce procédé repose sur le filtrage du sang et ainsi sur l’élimination de 
l’urée et de l’eau. L’homme n’a besoin que d’un rein fonctionnel afin de vivre et c’est le rein 
droit qui est préférable de conserver puisqu’ il est mieux vascularisé. Il arrive cependant que 
les  deux  reins  ne  soient  plus  fonctionnels  et  un  patient  ayant  ce  problème  est  atteint  « 
d’insuffisance rénale chronique ».  On peut voir une image du système urinaire à la figure 11 
ci‐dessous.  

Figure 11. Les reins et les voies urinaires. 
Source: www.invivo.net 
 

2.1. FONCTIONNEMENT ET CONSTITUTION DES REINS 
Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale, en dessus de l’anche et en partie 
cachés par les dernières côtes.  Le rein droit est situé en arrière du foie  et  le rein gauche est 
situé en arrière du pancréas et du pôle inférieur de la rate.  En forme de haricot, ils mesurent 
12 centimètres de haut sur 6 centimètres de large. Chacun  pèse 150 grammes. 

En ce qui concerne les artères et les veines, le sang est arrivé par l’artère rénale procédant de 
l’aorte  abdominale  et  est  évacué  par  une  veine  rénale  qui  va  déboucher  dans  la  veine  cave 
inférieure (fig. 12) 
  

Figure 12. À gauche, circulation du sang dans un rein. À droite, circulation du sang dans le système urinaire. 
Sources: fr.medipedia.be (gauche) et medecin.skyrock.com (droite) 
 

Les  reins    fabriquent  l’urine,  laquelle  sera  expulsée  par  un  canal  excréteur  nommé  bassinet, 
puis  uretère lorsqu’il devient plus mince. L’uretère débouche sur la vessie, endroit où l’urine 
sera  accumulée.  Puis  l’urine  sera  expulsée    à  l’aide  du  sphincter  de  l’urètre,  qui  permet 
l’évacuation de l’urine à travers l’urètre.  

Les  reins  sont  des  organes  vitaux  qui  ont  comme  rôle  de  purifier  le  sang  afin  de  maintenir 
l’équilibre  chimique  de  celui‐ci,  qui  a  été  changé  à  cause  des  déchets  provenant    du  propre 
fonctionnement de l’organisme. Les reins sont donc les filtres de notre corps. Naturellement, si 
les  reins  cessent  de  fonctionner,  ces  déchets  s’accumulent  dans  le  sang  et  deviennent 
toxiques. L’élimination des déchets est possible grâce à la fabrication de l’urine. 

Les  néphrons  sont  les  unités  élémentaires  dont  chaque  rein  est  constitué.  Chaque  néphron 
comporte un glomérule et un tube. D’un côté, les glomérules sont des pelotons de très petits 
vaisseaux (capillaires sanguins) qui proviennent de l’artère rénale (plus concrètement le sang 
arrive par une artériole afférente et elle en sort par une artériole efférente). C’est à travers les 
parois  de  ces  capillaires  sanguins  que  l’action  de  filtration  du  sang  pour  former  l’urine  est 
effectuée. On parle donc de la filtration glomérulaire. De l’autre côté, le tube est un conduit 
d’environ  6  centimètres  de  longueur  sur  0,1  –  0,01  millimètres  de  largeur  qui  va  acheminer 
l’urine  pour  l’amener  dans  un  calice  et  jusqu’au  bassinet.  On  peut  voir  ce  processus  dans  la 
figure 13 ci‐dessous.  
 Figure 13. Le néphron, l’unité élémentaire du rein. 
Source: www.invivo.net 
 

L’urine  formée  dans  les  différents  glomérules  est  dite  urine  primitive.  Elle  constitue  la 
première étape du processus complet de filtration du sang.  Dans les glomérules, on observe le 
mécanisme d’ultrafiltration, où l’eau, les électrolytes, les substances dissoutes de faible taille 
et poids passent à travers la paroi des capillaires sanguins du glomérule pour s’écouler dans le 
tube. Les molécules telles que les protéines (de poids élevé) ou telles que les globules rouges 
(de  taille  élevée)  ne  vont  pas  passer.  C’est  au  long  de  ce  tube  que  l’urine  primitive  est 
transformée : il y a une reprise et une réabsorption de l’eau et des sels filtrés  (98% dans le cas 
de l’eau) vers le sang, ainsi qu’un ajout de substances tel que l’ammoniac depuis le rein et vers 
l’urine présente  dans le tube.  

La  formation  de  l’urine  permet  donc  de  se  débarrasser  d’une  grande  partie  des  déchets  de 
l’organisme. Les déchets les plus nombreux proviennent du foie qui procède à la destruction 
(catabolisme) des protéines, constituants de base de toutes les cellules,  à partir de réactions 
chimiques,  lesquelles  transforment  ces  protéines  en  urée.  L’urée  arrive    du  sang  jusqu’aux 
reins, où grâce à l’action de filtrage des glomérules, elle sera éliminée dans  l’urine. La quantité 
d'urine (diurèse) excrétée chaque jour varie de 1 litre à 2,5 litres.  

Lorsqu’on  parle  de  maintient  chimique  du  sang,  on  comprend  que  pour  que  l’organisme 
fonctionne correctement, le sang ainsi que les liquides qui forment le milieu intérieur (qui sont 
en contact avec les cellules) doivent avoir une composition et une répartition rigoureusement 
constantes et appropriées, quelles que soient les variations subies par le corps.  Les liquides du 
milieu intérieur doivent assurer une quantité idoine d’eau ainsi que d’électrolytes notamment 
le sodium, le potassium, le chlore, les bicarbonates, le calcium et le phosphore. Une mauvaise 
composition peut comporter des problématiques mortelles. De plus, les reins sont capables de 
retenir les substances nécessaires en cas de déficit. 

Une  autre  fonction  du  rein  est  celle  de  fabriquer  des  hormones :  l'érythropoiétine  (EPO)  qui 
stimule la formation des globules rouges par la moelle osseuse ; la rénine, qui intervient dans 
la régulation de la tension artérielle;  les prostaglandines, qui règlent les circulations locales ; 
et  les enzymes, qui agissent sur la vitamine D, donc le calcium et les os.  

2.2. INSUFFISANCE RÉNALE 
L’insuffisance  rénale  chronique  (IRC)  est  une  maladie  glomérulaire  qui  atteint  la  fonction 
rénale.  Elle  se  traduit  par  une  diminution  importante  de  la  filtration  glomérulaire.  La  cause 
principale  de  cette  maladie  est  la  diminution  du  nombre  de  néphrons  actifs  du  rein  qui 
permettent  la  formation  de  l’urine.  Pour  que  les  reins  fonctionnent,  il  suffit  que  20%  des 
néphrons  présents  soient  actifs.  C’est  donc  à  partir  de  la  perte  de  80%  des  néphrons  qu’on 
considère  qu’il  commence  à  y  avoir  une  insuffisance  rénale.  Les  patients  atteints  de  cette 
maladie ne sont donc plus en mesure d’uriner.  

L'insuffisance rénale chronique est la conséquence de la perte progressive et irréversible des 
fonctions excrétrices (épuration des déchets du sang) et endocrines (sécrétion hormonale) des  
deux reins. 

Étiologiquement,  ce  sont  des  maladies  rénales  qui  détruisent  de  manière  irréversible  les 
structures  rénales  et  qui  conduisent  à  l’IRC.  Il  existe  plusieurs  maladies  rénales  dont  les 
caractéristiques sont résumées dans le tableau 8 ci‐dessous. 

   

Maladies glomérulaires  Néphropathies 
Gloméruloné Liées à des 
  Constitutionnel
phrites  maladies  Interstitielles  Vasculaires 
les 
primitives  générales 
Atteinte 
prédominante 
On  ne  la  Malformation 
Diabète  sucré  du  tissu  L'hypertensio
connaît  pas  des reins et des 
(la  plus  interstitiel  qui  n  artérielle 
avec  voies  urinaires 
Cause 

importante)  et  forme  la  trame  qui  aboutit  à 

certitude  et  polykystose 
lupus  de  soutien  léser  la  paroi 
(néphrite  rénale. 
érythémateux  entre  les  des  vaisseaux 
aigüe  après  Normalement 
et amylose.  néphrons  (dû  des reins. 
une angine).  héréditaires.  
aux  infections 
urinaires). 
 Présence  de 
Conséquences favorisantes  protéines  Présence  de 
(albuminurie)  Atteinte  diffuse  Pyélonéphrite  kystes 
Néphroangios
ainsi  que  de  des  glomérules  (infection  hépatiques, 
de l’IRC 
clérose  et 
globules  (glumérulosclér bactérienne  augmentation 
sténose  des 
rouges  ose diabétique),  des  voies  du  volume 
artères 
(hématurie  dans  le  cas  du  urinaires  rénal,  et 
rénales.  
microscopiqu diabète sucré.   hautes)  l’aspect 
e)  dans  héréditaire. 
l’urine. 
Fréquence* 

20 %  10 %  25 %  20 %  15 % 

* 10 % des causes sont indéterminées. Ces pourcentages varient selon les pays où les 
causes            infectieuses    (notamment  angines,  infection  urinaire  ou  tuberculose) 
restent encore les plus fréquentes dans les pays en voie de développement). 
 
Tableau 8. Tableau étiologique de l’IRC  
 

L’organisme arrive assez bien à s’adapter pendant assez longtemps au fait que les reins soient 
défectueux. La maladie peut donc être présente, mais cachée par l’organisme. Pourtant, si l’on 
procédait  à une analyse de sang, on révèlerait des anomalies caractéristiques de l’IRC. L’IRC 
prend donc une définition biologique et de signes cliniques d’apparition souvent tardive.  

On peut définir de manière clinique ou biologique l’insuffisance rénale chronique : 

Quelqu’un présente une IRC s’il a un taux sanguin de créatinine > 120 μmol/l et une clairance 
de la créatinine < 80 ml/min.  

D’un côté, et contrairement à ce qui était habituel à l’époque, le taux sanguin d’urée n’est plus 
vérifié afin de constater une IRC puisqu’ il se voit influencé par certains facteurs extra – rénaux 
(alimentation,  fièvre…).  Par  contre,  on  peut  considérer  que  l’on  a  un  taux  d’urée  anomal 
lorsque  l’IRC est supérieure à 16 mmol/l (0,8g/l).  

De  l’autre  côté,  et  en  ce  qui  concerne  la  créatinine  sanguine,  elle  n’est  éliminée  que  par  les 
reins. Donc, elle représente le meilleur marqueur pour déterminer la fonction rénale. Un bon 
fonctionnement positionne le taux de créatinine entre 80 et 105 µmol/l (entre 9 et 12 mg/l). 

Pour  mieux  évaluer  le  fonctionnement  des  reins,  on  peut  se  créer  un  ratio  entre  la 
créatininémie (présence de créatinine dans le sang) et le débit urinaire (la clairance). Un sujet 
normal présente une clairance de la créatine de 1254 ml/min. 

La  clairance  de  la  créatine  ne  s’utilise  presque  jamais,  car  on  essaie  d’éviter  le  recueil  des 
urines.  Donc,  uniquement  avec  la  valeur  de  la  créatininémie,  on  peut  évaluer  la  filtration 
glomérulaire. La formule de Cockfrot et Gault est largement utilisée : 

 
  
  140 â   é ·  
μ
é é · 0.814  · 7,2 

2.2.1. LES SIGNES CLINIQUES  
Les signes cliniques sont dus à un taux élevé de créatinine provoqué par les lésions rénales. Il 
est  possible  que  l’on  arrive  à  un  stade  très  avancé  de  l’IRC  sans  démontrer  beaucoup  de 
symptômes cliniques. L'insuffisance rénale atteint un degré de haute gravité "pré ‐ terminale" 
lorsque la créatinine est à 600‐700 µml/l, l'urée à 50‐60 mmol/l, et lorsque la clairance de la 
créatinine est au‐ dessous de 10 ml/min. 

Les signes les plus répandus sont les suivants : 

‐ L’hypertension  artérielle  est  présente  chez  75  %  des  malades  et    accélère  vivement 
l’évolution de l’IRC,  
‐ L’anémie  (diminution des globules rouges du sang)  est constante à cause  d’un défaut de 
production par le rein de l’hormone l'érythropoiétine, et est nécessaire pour la production 
de globules rouges,  
‐ Le  taux  élevé  du  phosphore  et  le  taux  bas  du  calcium  dû  au  mauvais  filtrage  des 
glomérules  du phosphore ainsi que de la non production de l’enzyme chargé de la bonne 
absorption  du  calcium  (chez  les  enfants,  le  signe  clinique  le  plus  évident  est  le  retard  de 
croissance),  
‐ Le  coma  urémique,  marqué  par  des  signes  neurologiques  (troubles  de  la  conscience, 
obnubilation,  convulsion,  etc.),  un  prurit  généralisé,  un  frottement  péricardique  et  une 
parotidite. La principale cause est le taux élevé d’urée dans le sang. 

2.2.2. TRAITEMENTS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE  
Les traitements offerts par la médecine  assurent l’épuration du sang, le bilan électrolytique et 
aussi  la  volémie  (quantité  totale  de  sang  dans  l’organisme).  Les  trois  traitements  existants 
sont : 

‐ La transplantation rénale; 
‐ La dialyse péritonéale;   
‐ L’hémodialyse. 

Les deux derniers sont considérés comme étant des techniques d’épuration extrarénale (extra 
corporelle  dans  le  cas  de  l’hémodialyse)    tandis  que  la  transplantation  rénale  est  considérée 
comme  étant  une  technique  chirurgicale.  Après  avoir  été  appliquée,  le  système  rénal  pourra 
fonctionner sans aucun élément d’épuration externe.    

 
2.2.2.1. LA TRANSPLANTATION RÉNALE 

La  transplantation  rénale  ou  greffe  rénale  représente  le  seul  moyen  curatif  de  l’IRC :  c’est  la 
seule  manière  d’éviter  un  traitement  externe  constant,  par  contre,  il    s’agit  d’un  traitement 
immunodépresseur  qui a besoin d’une surveillance régulière. Ce traitement est le plus efficace 
(p.ex. il assure une fonction dix fois supérieure à la dialyse).  

Afin  de  pouvoir  réaliser  une  transplantation,  plusieurs  tests  de  compatibilité  doivent  être 
passés, autant pour le donneur que pour le malade. Ces tests sont représentés en termes de 
groupe sanguin et de type tissulaire. De plus, ni le donneur ni le patient ne doivent présenter 
d’infections  ou d’autres problèmes susceptibles de compliquer l’opération ou la récupération 
du  patient.  Malgré  la  parfaite  compatibilité,  des  problèmes  peuvent  survenir,  menant  le 
patient à une dialyse temporaire dans l’attente d’une nouvelle transplantation.  

Les  transplantations  ne  sont  pas  éternelles,  il  est  possible  que    les  jeunes    nécessitent  deux 
transplantations ou plus au cours de leur vie.  

Après  une  intervention  qui  a  réussi  avec  succès,  le  patient  doit  prendre  des  médicaments 
immunosuppresseurs afin d’éviter le rejet du rein transplanté.   

On  peut  observer  dans  la  figure  14  ci‐dessous,  l’image  d’un  système  rénal  après  une  greffe 
rénale.  

Figure 14. Système rénal après une greffe rénale 
Source: http://tpegreffedurein.blogspot.com/2009_03_01_archive.html 
 

En 2002, en France, 2 255 malades ont eu une greffe de rein (données tirées du « Journal de 
Pharmacie Clinique » : 

‐ Pour  28,7 %  des  inscrits  sur  la  liste  d'attente,  l'insuffisance  rénale  était  liée  à  une 
glomérulonéphrite chronique ;  
‐ Pour 11,9 %,  à une néphropathie interstitielle chronique;  
‐ Pour 13 %, à une polykystose rénale;  
‐ Pour 8,4 %, à un diabète ;  
‐ 69 % des greffés (3,1 %) avaient moins de 16 ans ;  
‐ 43,5 % étaient âgés  entre 16 et 45 ans ;  
‐ 28,9 % entre 56 et 65 ans.  
2.2.2.2. LA DIALYSE PÉRITONÉALE  

Le péritoine est une membrane  séreuse qui tapisse la cavité abdominale (feuillet pariétal) et 
qui  entoure  les  organes  (feuillet  viscéral).  Entre  ces  deux  feuillets  se  forme  une  cavité :  la 
cavité péritonéale.  

Lors  de  la  réalisation  de  la  dialyse,  on  remplit  la  cavité  péritonéale  avec  un  liquide  artificiel 
nommé  dialysat.  Ce  liquide  est  en  tout    temps  en  contact  avec  le  péritoine,  qui  grâce  à  sa 
perméabilité,  permet  que  le  dialysat  soit  capable  d’éliminer  les  éléments  présents  dans  le 
plasma sanguin. Après un certain temps de contact, le dialysat sera évacué.   

La méthode d’insertion du dialysat se fait via un cathéter implanté chirurgicalement au niveau 
du cul‐de‐sac de Douglas. De la même façon, le liquide est évacué à travers ce  même cathéter. 
Le processus d’épuration se divise en 3 phases (voir figure 15) : 

‐ L’infusion, où l’on introduit le liquide dialysat (d'environ 10 minutes de durée), 
‐ La  stase,  où  les  phénomènes  de  diffusion  (transfert  de  molécules  d’eau  et  de  molécules 
peu  lourdes  vers  le  dialysat)  et  d’osmose  (attraction  du  sang  vers  les  dialysats  grâce  aux 
molécules de sucre présentes dans ce dernier), d'environ 4 heures durée,  
‐ Le drainage du dialysat, d'environ 10 minutes de durée. 
 

   
 
Figure 15. Phases du processus d’épuration par dialyse péritonéale. 
Source. www.wikipedia.org  
 

Environ  10%  des  insuffisants  rénaux  chroniques  sont  traités  par  cette  méthode  même  si  elle 
est la moins performante. 

 
2.3. L’HÉMODIALYSE 
L’hémodialyse  existe  depuis  les  années  60  et  cette  méthode  est  la  plus  populaire  car  elle 
permet de sauver des milliers de vies en agissant comme un rein artificiel. C’est un procédé qui 
permet  de  purifier  le  sang  d’un  patient  en  le  passant  par  un  dialyseur  muni  principalement 
d’une  membrane  semi‐perméable  contenant  un  liquide  appelé  dialysat.  Ce  procédé  requiert  
donc  le  passage  du  sang  par  un  circuit  de  circulation  extracorporelle,  c’est‐à‐dire  un  circuit 
artificiel situé à l’extérieur du corps.  

L’appareil d’hémodialyse permet donc l’échange entre le sang du patient et le dialysat afin de 
le purifier des déchets d’alimentation et d’éliminer le surplus d’eau. 

À  titre d’exemple, l’Hôpital du Sacré‐Cœur de Montréal possède 36 appareils d’hémodialyse 
dont  25    sont  en  fonction  simultanément.  Ces  appareils  sont  fabriqués  par  la  compagnie 
GAMBRO  qui  est  localisée  en  Suède  ainsi  qu’en  Italie.  Cette  compagnie  a  plusieurs  modèles 
d’appareils, mais l’hôpital utilise les modèles « Hospal »  et « Phoenix » (figure 16). Le   coût 
moyen d’une machine d’hémodialyse est de 30 000$. 

 
Figure 16. Les modèles d’appareils d’hémodialyse « Hospal », à gauche et « Phoenix », à droite, de la compagnie 
GAMBRO. 
Source: http://www.gambro.com/en/ca‐fr/Products/Hemodialysis/ 
 

2.3.1. FONCTIONNEMENT TECHNIQUE 
2.3.1.1. TRAITEMENT DES EAUX 

L’eau joue un rôle crucial dans le procédé d’hémodialyse. Le rôle du dialysat est de recréer les 
éléments  retrouvés  dans  le  sang.  L’un  de  ces  éléments  est  le  plasma  sanguin  qui  représente 
55%  du  volume  de  celui‐ci.  Le  plasma  est  à  son  tour  composé  de  91%  d’eau.  Il  est  très 
important de s’assurer que cette eau  soit traitée en éliminant les agents non voulus avant de 
l’envoyer  dans  les  dialyseurs.  C’est  la  raison  pour  laquelle  les  hôpitaux  ont  une  salle  de 
traitement des eaux située au sous‐sol, juste en dessous du centre d’hémodialyse. 
Le  but  de  la  salle  de  traitement  des  eaux  de  l’hôpital  est  d’enlever  les  éléments  tels  que  les 
bactéries, pyrogènes, etc. de l’eau de la ville, avant de l’envoyer aux générateurs de dialysat. 
Afin d’y  parvenir, un système  de filtrage où l’eau circule en  continu, à bonne vitesse et sous 
une pression d’environ 75‐80 PSI grâce à une pompe de 4.5 HP est utilisé.  

Dans  le  tableau  suivant,    sont  résumés  les  principaux  problèmes  apparaissant  lors  de 
l’utilisation d’une eau contaminée. 

Contaminants 
Manifestations toxiques en cours d'hémodialyse 
de l'eau 
Calcium,  Syndrome  de  l'eau  dure  :  nausées,  vomissements,  prurit 
magnésium  hypertension artérielle, malaise 
Chloramines  Hémolyse, anémie, méthémoglobinémie 
Aluminium  Démence du dialysé, ostéomalacie, anémie microcytaire 
Fluor  Ostéomalacie, ostéopénie 
Bactéries  Réaction pyrogène, nausées, hypotension, crampes 
Sodium  Hypertension, œdème pulmonaire, confusion, convulsions 
 
Tableau 9. Manifestations toxiques à cause des contaminants de l’eau 
 

Par contre, il existe un taux maximal toléré (tableau 10). 

Taux maximum (mg/l ) tolérés des éventuels contaminants de l'eau 
Aluminium  0.01  Fluorures  0.2 
Ammonium  0.02  Magnésium  2 
Arsenic  0.005  Mercure  0.001 
Argent  0.005  Nitrates  2 
Baryum  0.01  Nitrites  0.005 
Cadmium  0.001  Phosphates  5 
Calcium  2  Plomb  0.005 
Chrome  0.01  Sélénium  0.09 
Chlore  0.01  Sodium  50 
Chlorures  50  Sulfates  50 
Étain  0.1  Zinc  0.05 
Contamination microbienne (CFU*1/ml)  100 
Endotoxines (UI*2/ml)  0.25 
*1 Colony Forming Unit 
*2Unité internationale  
 
Tableau 10. Taux maximum tolérés 
 

L’élément  principal  de  ce  système  de  filtrage  est  l’osmoseur  (filtre  fin  qui  travaille  avec  le 
processus  d’osmose  inverse).  Afin  de  procurer  le  bon  filtrage  de  l’osmoseur,  l’eau  doit  être 
prétraitée. La première étape par laquelle l’eau brute doit passer avant d’arriver  à l’osmoseur 
est  le  système  de  mélangeurs  d’eau  chaude  et  froide,  qui  a  comme  but  d’obtenir  une 
température  de  25°C.  Ensuite,  un  préfiltre  retient  les  particules  insolubles  présentes  dans 
l’eau.  La  membrane  filtrée  de  l’osmoseur  performe  beaucoup  mieux  à  cette  température. 
Cette  membrane  ne  supporte  pas  le  chlore  et  les  minéraux  (principalement  calcium  et 
magnésium),  donc  ceux‐ci  doivent  être  enlevés  de  l’eau  avant  le  passage  par  osmose.  Le 
calcium  et  le  magnésium  présents  dans  l’eau  sont    enlevés  grâce  à  deux  cylindres  parallèles 
(adoucisseur)  remplis  de  sel  afin  de  transformer  l’eau  en  sel  (élément  supporté  par  la 
membrane de filtrage). Deux autres cylindres sont présents dans le système de prétraitement 
afin d’enlever le chlore. Les cylindres sont remplis de charbon actif qui absorbe le chlore, mais 
il  faut  le  laver  2‐3  fois  par  semaine  en  y  passant  l’eau  à  contre‐courant  afin  d’assurer  son 
efficacité.  L’eau  traitée  passe  ensuite  par  les  membranes  de  filtrage  de  l’osmoseur  avec  un 
débit  de  16  GPM.  Des  senseurs  de  conductivité  sont  installés  sur  le  système  afin  d’assurer 
l’efficacité des membranes. Des ultrafiltres de 1.2 microns sont également présents en cas de 
panne du système.  

L’osmose  inverse  est  le  principe  utilisé  par  l’osmoseur.    Comme  son  nom  l’indique,  ce 
processus inverse le processus d’osmose. L’osmose apparaît lorsqu’on place deux solutions de 
composition différente de chaque côté d’une membrane filtre (membrane semiperméable, qui  
laisse  passer  uniquement  le  solvant  et  non    le  soluté).  Une  solution  franchit  la  membrane 
jusqu’à ce que les concentrations s’équilibrent (la solution la plus diluée perd son solvant, qui 
se  précipite  dans  la  solution  la  plus  concentrée).  Ce  transfert  augmente  la  pression  d’un 
compartiment  (celui  où  le  solvant  se  dirige)  et  diminue  la  pression  de  l’autre  (différence  de 
pression  hydrostatique).  La  différence  de  pression  hydrostatique  est  normalement  égale  à  la 
différence  de  pression  osmotique  (la  moindre  pression  qu’il  faut  exercer  pour  empêcher  le 
passage du solvant de la solution la plus diluée vers la solution la plus concentrée) Cependant, 
si  la  différence  de  pression  hydrostatique  dépasse  la  différence  de  pression  osmotique,  le 
processus  d’osmose  s’arrête.  L’osmose  inverse  est  donc  l’élévation  de  la  pression 
hydrostatique  par‐dessus    la  pression  osmotique  pour  forcer  le  solvant  à  quitter  le 
compartiment sous pression. Dans le compartiment compressé, il reste une solution haute en 
soluté tandis que dans l’autre compartiment, il reste une solution haute en solvant.   

Les conduites du début du système de traitement d’eau sont en cuivre, mais une fois le chlore 
et les minéraux enlevés, l’eau passe par des conduites en polypropylène ou en PVC. La raison 
est que l’eau traitée est corrosive et cherche à saisir des ions des parois des conduites. Il est 
donc important d’avoir un matériau résistant à la corrosion et une soudure non ordinaire très 
propre. 

Un schéma du système de traitement de l’eau est montré par la suite : 
  
Figure 17. Schéma du système de traitement d’eaux 
Source: N'Diaye et Levasseur (2000) 
  

2.3.1.2. L’APPAREIL D’HÉMODIALYSE 

L’un  des  éléments‐clés  de  tout  appareil  d’hémodialyse  est  la  membrane  de  dialyse.  Cet 
élément doit simuler les  propriétés de la membrane de filtration du glomérule rénal, soit  de 
filtrer  les  impuretés  présentes  dans  le  sang  par  diffusion  et  diminuer  l’eau  dans  le  sang  par 
ultrafiltration.  Il  existe  de  nombreux  types  de  membranes  en  industrie  qui  se  différencient 
principalement  par  leurs  critères  de  perméabilité.  La  perméabilité  à  l’eau  est  définie  par  le 
coefficient d’ultrafiltration qui représente le transfert simultané du solvant et d’une partie des 
solutés (utilisé pour la réduction d’eau). Ce coefficient est le nombre de millilitres de fluide par 
heure  qui  sont  transférés  à  travers  la  membrane  pour  chaque  millilitre  Hg  de  gradient  de 
pression. La perméabilité aux solutés est définie par le coefficient de tamisage qui représente 
le plus petit écart entre les tiges qui filtrent les gros résidus. Ces solutés plus volumineux sont 
l’urée et la créatinine qui représente environ 80% de la perméabilité à l’urée.  

La  membrane  de  dialyse  est  un  polymère  qui  peut  être  d’origine  cellulosique  (naturelle)  ou 
synthétique.  La  membrane  cellulosique  est  hydrophile  (absorbe  l’eau)  et  elle  provient  de  la 
cellulose  naturelle  régénérée  et  transformée.  Elle  a  comme  avantage  d’éliminer  les  petites 
molécules du sang ainsi que de soustraire modérément de l’eau. Son inconvénient principal est 
qu’elle interagit avec des éléments du sang comme l’acétate de cellulose, ce qui peut causer 
des problèmes de biocompatibilité. La membrane synthétique est hydrophobe, ce qui la rend 
moins perméable à l’eau. Elle a cependant l’avantage d’être biocompatible car elle est conçue 
avec  un  matériau  qui  interagit  bien  avec  le  sang.  Finalement,  les  deux  critères  les  plus 
importants  des  membranes  de  dialyse  sont  l’épaisseur  (directement  liée  au  coefficient  de 
diffusion) et l’hydrophile.  

La membrane de dialyse se retrouve dans un dialyseur qui est un tube avec deux entrées dans 
lequel vont passer le dialysat ainsi que le sang du patient. Il existe des dialyseurs en plaques et 
à  fibres  creuses  ainsi  que  des  modèles  à  haute  performance  (avec  membrane  de  surface 
augmentée  ou  avec  membrane  de  perméabilité  maximale),  réutilisables  ou  jetables.  Pour 
augmenter  l’efficacité  du  procédé  d’hémodialyse,  le  sang  et  le  dialysat  circulent  en  direction 
opposée dans le dialyseur (voir fig. 18). 
  
Figure 18. Le dialyseur 
Source:  http://www.sfdial.org/f2n/public/diatrans/dialyseur.htm   
 

Le terme « dialysat » a été mentionné plusieurs fois jusqu’ici, mais il n’a pas encore été défini. 
L’appareil  d’hémodialyse  possède  un  générateur  de  liquide  qu’on  appelle  dialysat.  L’élément 
principal du dialysat est l’eau pure traitée. Afin de le rendre similaire au liquide extracellulaire, 
des sels minéraux y sont rajoutés et le mélange est chauffé à la température du corps.  

Le but de toute dialyse est de corriger l’acidose du malade par l’apport d’ions bicarbonates. Le 
problème est qu’ils précipitent en présence de calcium et de magnésium. Afin de solutionner 
ce  problème,  on  a  utilisé  la  technique  de « dialyse  à  l’acétate  de  sodium »,  car  l’acétate  de 
sodium  ne  précipite  pas  et  il  est  transformé  en  bicarbonate  au  niveau  du  foie.  Cependant, 
puisque  l’organisme  a  une  limite  au  métabolisme  de  l’acétate,    cela  peut  créer  de 
l’hypotension  artérielle,  des  crampes  et  des  vomissements.  La  technique  de  « dialyse  au 
bicarbonate »  est  plus  sécuritaire  pour  les  patients  à  risque  cardio‐vasculaire  et  pour  les 
dialyseurs à haute performance. Les différences principales sont les quantités de sels minéraux 
(sodium, glucose, etc.) utilisées dans le mélange du dialysat (voir tableau 11).  

  Dialyse à l'acétate Dialyse au bicarbonate 
(mmol/l)  (mmol/l) 
Sodium  143  140 
Potassium  2  2 
Calcium  1.75  1.75 
Magnésium  0.75  0.75 
Chlore  112  112 
Bicarbonate  ‐  31 
Acétate  38  4 
Glucose  ‐  8.33 
 
Tableau 11. Composition du dialysat 
 

Le dernier élément que l’on retrouve dans un appareil moderne d’hémodialyse est le système 
de contrôle qui représente en quelque sorte le cœur de ces appareils. Un système de contrôle 
inclut  plusieurs  éléments  comme  les  différents  senseurs  (pression,  débitmètre, 
conductivimètre,  sonde  de  PH,  etc.),  les  cartes  électroniques  permettant  la  communication 
entre les senseurs et l’ordinateur de bord, le logiciel de contrôle, etc. Le but de ce système est 
d’automatiser le processus d’hémodialyse et de le rendre plus accessible aux utilisateurs. Par 
exemple, si une pression n’est pas dans l’intervalle permis ou qu’il y a une détection d’air, une 
alarme  visuelle  et  audible  s’activera  et  le  processus  sera  mis  en  arrêt.  Les  instructions  et  les 
messages d’avertissement seront affichés à l’écran de l’appareil afin d’indiquer les problèmes 
et les causes.  

On peut diviser les systèmes de contrôle en deux parties. D’abord on a le contrôle du dialysat : 

‐ Conductivimètre, qui contrôle la teneur en sodium et chez les appareils plus modernes, il 
peut varier la quantité de sodium et de bicarbonate;  
‐ Débitmètre, qui vérifie la stabilité du débit à l’entrée du dialyseur (500 ml/min);  
‐ Thermomètre, qui maintient la température à 38°;  
‐ Moniteur de pression hydraulique, pour régler l’ultrafiltration;  
‐ Contrôle  volumétrique  de  l’ultrafiltration  qui  programme  la  soustraction  liquidienne  en 
cours de dialyse en cas de perforation de la membrane ou de rupture d’une fibre capillaire. 

Il y a aussi les éléments de contrôle du circuit sanguin : 

‐ Contrôleur du débit, pompe qui donne un débit de 250 à 300 ml/min;    
‐ Capteurs de pression, où le capteur de pression artérielle détecte les pressions négatives 
anormales    dues  à  un  apport  de  sang  insuffisant  (mauvais  fonctionnement  de  la  fistule, 
hypertension artérielle,  coudure  de la ligne artérielle) et le  capteur de pression veineuse 
détecte les excès de pression (caillots dans le filtre, coudure de la ligne de retour, sténose 
de la veine) ou les chutes du débit (coagulation du dialyseur, hypotension artérielle);   
‐ Présence d’air, grâce à un piège à bulles.  

2.3.1.3. VARIANTES TECHNIQUES 

Il  existe  aussi  des  variantes  techniques  afin  de  mieux  s’adapter  aux  besoins  des  malades. 
L’hémofiltration est une technique qui n’utilise que le processus d’ultrafiltration, donc il arrive 
à  extraire  un  important  volume  d’eau  (20  –  25  litres  par  séance)  et  permet  l’élimination  par 
convection des solutés. L’appareil doit être  muni d’une membrane à haute perméabilité. Cette 
technique permet d’éliminer les molécules avec un poids moléculaire très élevé. 

L’hémodiafiltration  est  une  technique  qui  utilise  autant  l’ultrafiltration  que  la  diffusion,  mais 
elle utilise aussi un dialyseur très adapté au patient (surtout par rapport au sodium). 

Finalement,  la  biofiltration  est  la  technique  qui  utilise  un  dialysat  électrolytique  iso  – 
osmotique,  sans  tampon  (acétate  de  sodium  et  bicarbonate)  afin  de  supprimer  les 
inconvénients cardiovasculaires et de mieux contrôler l’équilibre acido‐basique. 

 
2.3.1.4. ABORD VASCULAIRE 

On peut définir l’abord vasculaire comme la manière d’accéder au système sanguin du patient 
afin  d’obtenir  le  débit  sanguin  nécessaire  qui    permettra  de  faire  une  bonne  hémodialyse. 
Comme  nous  avons  dit    précédemment,  ce  débit  doit  être  un  minimum  de  250  ml/min.  Un 
débit  comme  celui‐ci  ne  peut  être  fourni  que  par  une  artère.  Celles‐ci  sont  néanmoins  trop 
profondes pour être facilement accessibles. Par conséquent, il faut créer un vaisseau sanguin 
superficiel avec un débit suffisant.  Il existe présentement deux techniques : 

‐ La fistule artério – veineuse; 
‐ Le pontage artério – veineux.  

La  fistule  artério  –  veineuse  (voir  fig.  19)  est  la  technique  la  plus  recommandée  qui  sera  
toujours  essayée en premier. Il s’agit de l’abouchement d’une artère du bras dans une veine 
au niveau du poignet, ce qui provoque la dilatation de celle‐ci et l’augmentation de son débit 
sanguin. On utilisera cette « veine artérialisée » afin de procéder à l’hémodialyse. Ce procédé 
est fait par un chirurgien, qui doit agir très méticuleusement, car des thromboses (dues à un 
débit insuffisant) ou des insuffisances cardiaques (dues à un débit excessif) peuvent survenir. 
Cette  technique  possède  l’avantage  que  les  blessures  créées  après  les  ponctions  cicatrisent 
entre les séances,  et ont une durée de vie relativement longue (6 ans environ). 

Figure 19. La fistule artério‐veineuse et le sens de circulation du sang. 
Source: www.wikipedia.org 
 

Le pontage artério – veineux est la technique suppléante (voir fig. 20).  Il s’agit de relier l’artère 
humérale  et  la  veine  basilique  (ou  la  veine  axillaire  en  cas  de  pontage  rectiligne)  grâce  à  un 
élément pont synthétique, un élément qui est fait de veines provenant de la partie inférieure 
du  corps  du  malade  ou  un  élément  pont  fait  à  partir  de  veines  animales  traitées 
chimiquement.    La  durée  de  vie  de  ces  pontages  est  moins  longue  que  les  fistules,  et 
comportent un plus grand nombre de complications.  
 Figure 20. Le pontage artério – veineux  
Source: www.wikipedia.org 
 

Il existe aussi l’accès à partir du cathéter. Dans ce cas‐là, il n’existe pas de « shunt » sanguin, 
donc  il  faut  introduire  le  cathéter  dans  une  veine    suffisamment  grosse.  Normalement,  on 
utilise la veine cave, la veine fémorale ou la veine jugulaire interne. Les infections ainsi que la 
sténose (rétrécissement du vaisseau) sont des problèmes très concourus dans l’utilisation des 
cathéters,  par conséquent, elle est une technique utilisée spécialement lors des hémodialyses 
rapides ou lorsqu’on la fistule ou le pontage ne conviennent pas.  

2.3.1.5. LA SÉANCE D’HÉMODIALYSE 

La  durée  moyenne  d’une  séance  d’hémodialyse  est  d’environ  3‐4  heures  et  les  patients 
doivent  le  faire    trois  fois  par  semaine,  soit  à  tous  les  deux  jours.  Elle  peut  cependant  durer 
plus  de  temps  selon  les  prescriptions  des  différents  patients.  Un  appareil  d’hémodialyse  est 
conçu pour être remplacé en moyenne après 20 000h à 30 000h d’utilisation. 

Un  des  procédés  les  plus  importants  est  la  connexion  vasculaire.  Le  même  procédé  est  suivi 
chez les patients qui ont une « fistule artério – veineuse » ainsi que ceux qui ont un « pontage 
artério  –  veineux ».  Deux  aiguilles  sont  ponctionnées  au  patient  sur  le  segment  veineux 
artérialisé (voir fig. 19). La première aiguille (nommée artérielle) est située proche du poignet 
et  c’est  à  la  chargée  de  prendre  le  sang  « sale »  du  patient.  La  deuxième  aiguille  (nommée 
veineuse) renvoie le sang dialysé vers l’organisme. La ponction de l’aiguille veineuse est faite à 
une distance d’environ 5 cm pour éviter la recirculation du sang dialysé. Il existe une méthode 
alternative  lors  de  l’apparition  de  difficultés  de  mise  en  place  correcte  des    deux  aiguilles : 
technique  de  l’aiguille  unique  avec  double  pompe  ou  clamp  alternatif.  L’utilisation  de  cette 
technique  augmente  la  recirculation  du  sang  dialysé,  et  par  conséquent,  elle  a  une  efficacité 
moins élevée.  Lors de la ponction de la fistule artério – veineuse, il faut appliquer des règles 
d’asepsie très strictes : l’avant‐bras du patient doit être lavé, les sites de ponction de celui‐ci 
doivent  être  aseptisés    avec  de  la  Bétadine,    l’infirmière  doit  se  munir  d’un  masque,  d’une 
blouse  stérile,  de  gants  à  usage  unique  et  elle  doit  procéder  à  un  lavage  de  mains  de  type 
chirurgical. 

Les aiguilles sont reliées à un court tuyau qui permet le branchement au dialyseur, et elles ont 
une pince qui permet de maintenir le jet artériel. 
Il faut que le sang, pendant tout son cheminement dans le dialyseur, reste incoagulable. C’est  
à  ce  moment  que  l’héparinisation  entre  en  jeu.  L’héparinisation  est  le  processus 
d’administration  de  l’héparine.  Selon  le  patient  et  le  centre  hospitalier,  la  dose  d’héparine  
varie.  Elle  est  donc  fixée  empiriquement  pour  chaque  malade  allant  de  50  à  100  UI/kg  par 
séance.  Il  existe  deux  procédés  d’héparinisation :  l’héparinisation  continue,  insertion  dans  la 
ligne  artérielle  d’héparinate  de  sodium  à  un  débit  de  1000  UI/h  et  souvent  précédée  d’une 
dose contentant 5000 UI d’héparine et  l’héparinisation discontinue, 5000 UI d’héparinate de 
sodium suivie de l’injection de 2500 UI à la fin de la deuxième heure.  

Chaque  patient  a  un    « poids  sec »,    lorsque  le  malade  est  normotendu  (dont  la  tension 
artérielle  est  normale).  Avant  chaque  séance  d’hémodialyse,  le  « poids  sec »  du  patient  est 
calculé  et  le  poids  en  tant  que  tel  du  patient  est    mesuré.  La  différence  entre  le  poids 
« normal » et le « poids sec » est la quantité de liquide à soustraire par ultrafiltration. 

La figure 21 montre un résumé illustré du processus d’hémodialyse. 

 
Figure 21. résumé du processus d’hémodialyse 
Source: http://www.sfdial.org/f2n/pro/hemodialyse/Materiel/dialysat.htm 
 
2.3.2. INCIDENTS TECHNIQUES 
D’un  côté,  en  ce  qui  concerne  les  accidents  au  niveau  du  compartiment  sanguin,  on  peut  se  
retrouver  avec  une  ouverture  de  la  ligne  sanguine  à  cause  d’un  défaut  de  fixation  des 
tubulures ou à cause de la rupture de la membrane du dialyseur. Cet accident peut comporter 
tout d’abord  des hémorragies externes provocant un collapsus cardio‐vasculaire (chute de la 
pression sanguine qui peut entraîner un état de choc lorsqu’il se prolonge), ou  une embolie 
gazeuse (formation de bulles d’air dans les vaisseaux sanguins qui provoquent le bouchage des 
vaisseaux  et  donc  une  insuffisance  d’oxygène)  lorsqu’une  entrée  d’air  est  formée  dans  le 
circuit.  L’anticoagulation  est  un  autre  accident  possible  dû  au  surdosage  en  héparine. 
L’anticoagulation  comporte  des  pétéchies  et  hémorragies  cutanées‐muqueuses  et 
hémorragies  digestives  ou  sur  un  foyer  opératoire  récent.  Finalement,  l’héparinisation 
insuffisante  avec  coagulation  totale  ou  partielle  du  circuit  sanguin  peut  provoquer  des 
embolies de fibrine.  

De l’autre côté, en ce qui concerne les accidents au niveau du dialysat, la complication la plus 
probable  est  le  mauvais  fonctionnement  du  système  de  mélange  ou  des  moniteurs  de 
contrôle,  ce  conduit  à  la  formation  de  dialysat  hypotonique :  l’hémolyse  (destruction  des 
globules  rouges  libérant  l’hémoglobine  dans  le  plasma  sanguin)  et  l’hypernatrémie 
(déshydratation  due  à  l’augmentation  de  la  natrémie  au‐dessus  de  142  mmol/l)  sont  deux 
conséquences possibles suite à la formation de dialysat hypotonique. Ensuite, l’augmentation 
de  la  température  du  dialysat  peut  aboutir  à  une  hémolyse.  De  plus,  la  présence  de 
contaminants dans l’eau tels que l’aluminium, le cuivre et les chloramines, peut  entraîner la 
contamination de l’organisme.   Des réactions pyrogènes (élévation de la température, fièvre) 
ainsi  que  des  réactions  septicémies  (infection  générale  grave  de  l’organisme  par  des  germes 
pathogènes)  peuvent  être  entraînées  par  la  contamination  bactérienne  du  dialysat. 
Finalement,    la  saturation  de  l’adoucisseur  (cylindres  parallèles  qui  enlèvent  le  calcium  et  le 
magnésium  présents  dans  l’eau    du  circuit  de  traitement  des  eaux)  peut  provoquer  le 
syndrome de « l’eau dure » (voir tableau 9) avec hypercalcémie  aiguë. 

2.3.2.1. INCIDENTS CLINIQUES PER‐DIALYTIQUES  

Dans le tableau ci‐dessus,  sont résumés les principaux incidents cliniques donnés pendant la 
séance d’hémodialyse. 

 
   Syndromes  Causes  prévention/solution 
Céphalées  accompagnées  Sujet  avec  intoxication  Séances d’ultrafiltration 
Syndrome  parfois  de  photophobies  urémique importante   faible,  de  courte  durée, 
de  et de nausées  et  tous  les  jours 
déséquilibre  pendant  la  première 
semaine. 
Nausées,  vomissements,  Âge,  antécédents  de  Réduction  du  débit 
bâillements,  fatigue,  cardiophatie,  diabète,  sanguin  jusqu’à 
malaise  lipothymique  et  hypertension  artérielle  l’interruption  si 
Hypotension 
possibilité  de  perte  de  rebelle  et  multi‐traitée,  nécessaire  et  apport 
artérielle 
connaissance.   neuropathie  autonome,  intraveineux  de  soluté 
etc.   salé  isotonique  ou 
hypertonique.  
Crampes  surtout  au  Déplétion  Dialyse  plus  douce  et 
niveau des jambes.  extracellulaire  trop  administration  de 
Crampes 
  importante,  solutés hypertoniques. 
musculaires 
ultrafiltration  trop 
Intolérance 
rapide  et  à  un  bain  de 
à l’acétate 
dialyse  pauvre  en 
sodium. 
Malaise  général,  Incapacité  de  Cesser  l’utilisation  de 
hypotension  artérielle  l’organisme  à  dialyseurs  à  haute 
Intolérance 
avec  nausées,  fatigue  et  métaboliser  performance.  
à l’acétate 
impatiences musculaires.  suffisamment 
rapidement l’acétate.  
Extrasystole  supra‐ Sujets  atteints  de  Augmentation  de  la 
Troubles du 
nodales ou articulaires, et  cardiopathie.  concentration  du 
rythme 
fibrillation auriculaire.   potassium  du  dialysat 
cardiaque 
jusqu’à 3 ou 4 mmol/l. 
Fièvre.  Assez  rare.  Contact  du  Soumettre  la 
sang  avec  les  membrane du dialyseur 
Réaction  endotoxines  présentes  sous inspection.   
fébriles  dans le circuit sanguin / 
problèmes  de 
biocompatibilité.  
Problèmes  Réactions  fébriles,  Mauvaise  Changement du type de 
de la  manifestation  de  type  biocompatibilité  des  membranes. 
biocompatib hypersensibilité  matériaux utilisés. 
ilité des  immédiate. 
membranes 
 
Tableau 12. Incidents cliniques per‐dialytiques  
 

2.3.3. INNOVATIONS DANS LE DOMAINE 
L’hémodialyse est une technique qui existe depuis plus de 40 ans et de nombreux progrès ont 
été  apportés  depuis  son  origine  (systèmes  de  contrôle,  techniques  de  dialyse,  appareils  à 
domicile,  etc.).  En  revenant  à  l’exemple  de  l’Hôpital  du  Sacré‐Cœur  de  Montréal,  lequel 
travaille avec des appareils de l’entreprise GAMBRO, dont l’une des innovations courantes est 
le  système  Phoenix.  L’appareil  est  beaucoup  plus  ergonomique  (écran  plus  grand,  hauteur 
optimale, etc.) et il a la capacité d’effectuer de l’hémodiafiltration qui combine l’hémodialyse 
et  l’hémofiltration.  L´hémofiltration  est  une  méthode  de  purification  du  sang  qui  fonctionne 
par transport convectif. Après l’ultrafiltration du sang, le produit amassé est rejeté en tant que 
déchet. Un autre liquide est injecté par la suite pour compenser la partie du plasma qui a été 
enlevé.  Le  système  Phoenix  est  donc  très  pratique  puisqu’  il  peut  combiner  les  deux 
techniques.  

Laissant  de  côté    GAMBRO,  une  autre  innovation  dans  le  domaine  est  l’autodialyse.  Selon  la 
circulaire de 1983, les principales dispositions et les conditions de réalisation de l’autodyalise 
sont les suivantes : 

‐ Être un substitut de l’hémodialyse à domicile; 
‐ N’avoir qu’un poste par patient;  
‐ S’adresser uniquement à de jeunes patients autonomes;  
‐ Disposer d’une infirmière diplômée d’état formée à cette technique. 

Les centres d’autodialyse comportent tous les moyens thérapeutiques nécessaires pour que le 
patient  profite  d’une  ambiance  familial  ainsi  que  de  larges  plages  d’horaires  pour  choisir    ce 
qui lui convient le mieux. 

Les  patients  bénéficiaires  de  l’autodialyse  sont  choisis  par  le  médecin  selon  leur  autonomie   
(premier critère de choix), l’âge du patient et le lieu de résidence du patient. 

Dans  le  tableau  suivant  (tableau  13)  figurent  les  avantages  et  inconvénients  de  la  technique 
d’hémodialyse. 

Avantages  Inconvénients 
Par  rapport  au  Par rapport au centre  Par  rapport  au  Par rapport au centre 
domicile  lourd  domicile  lourd 
Relais  téléphoniques  Machine  personnelle  Centres  parfois  Une  seule  infirmière 
avec  un  médecin  et  dans  la  mesure  du  éloignés du domicile  sur  place  en  cas 
le SAMU  possible  d’incidents 
Non  nécessité  d’un  Repères  pour  le  Horaires fixes  Pas  de  matériel  de 
environnement  patient :  toujours  au  réanimation  ni 
médicalisé chez soi  même  endroit  d’équipement  de 
(même  machine),  secours  en  cas 
toujours  même  d’incidents 
infirmière 
Rencontre  avec  Environnement   
d’autres patients  moins médicalisé : on 
s’y  sent  moins 
malade 
Infirmière  présente :  Souvent  plus  proche 
soins individualisés  du  domicile  que  du 
centre lourd 
Non  nécessité  de  Patients 
faire  partager  la  environnants  sans 
maladie à sa famille  pathologie associée 
Tableau 13. avantages et inconvénients de l’autodialyse  
Source:  
Finalement,  malgré  toutes  les  innovations  effectuées  jusqu’à  présent  dans  les  systèmes 
d’hémodialyse,  certains  aspects  comme  la  durée  de  l’intervention  ne  changent  pas  et  ne 
changeront  probablement  jamais.  Il  y  a  une  limite  au  débit  du  sang  circulant  dans  le  corps 
après quoi de nombreuses complications peuvent survenir. Il ne faut pas oublier que bien que 
ces  appareils  servent  de  rein  synthétique,  ils  sont  de  toute  façon  10  fois  moins  performants 
qu’un rein naturel. 

   
BIBLIOGRAPHIE  
Meunier, Bernard. 2002. "La place de la chirurgie dans le traitement du cancer". Cancérologie ‐ 
Centre  Eugène  Marquis.  En  ligne.  <  http://esante.univ‐
rennes1.fr/resped//s/cancero/cancerchir/cancerchir.html#iiiii >.  Consulté le 1 mai 2010. 

Longombe,  Ahuka  Ona  et  Philip  Wood.  2006.  "Introduction  à  la  chirurgie".    Nyakunde  ‐  une 
ressource  africaine  en  médecine  tropicale.  En  ligne.  < 
http://www.nyankunde.org/INTRODUCTION%20A%20LA%20CHIRURGIE.htm  >.  Consulté  le  1 
mai 2010. 

Barret,  Christian.  "Irradiations  Conformationnelles".  En  ligne.  < 

http://www.chups.jussieu.fr/ext/radiotherapie/Radioth2.htm >.  Consulté le 5 mai 2010. 

Neurochirurgie.  2009.  "Lexique".  En  ligne.    < 

http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home/nch_informations/nch_lexique.htm    >.  Consulté  le 
5 mai 2010. 

Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. " Les techniques de radiothérapie". En ligne. 
<http://www.irsn.fr/FR/base_de_connaissances/Sante/applications‐
medicales/radiotherapie/Pages/1‐techniques_radiotherapie.aspx?DossierGuid=98819c94‐
b591‐4b59‐9413‐3e38fd2f84d5&DossierWebGuid=9fec0be9‐b405‐4176‐8e6f‐2388644791fd>. 
Consulté le 7 mai 2010. 

TPE.  2009.  "  La  radiothérapie  métabolique".  En  ligne.  < 

http://tpelaradiotherapie.web.officelive.com/Laradiotherapiemetabolique.aspx  >.  Consulté  le 
8 mai 2010. 

Heron,  J.F.  2010.  "Appareils  de  radiothérapie".  En  ligne. 

<http://www.oncoprof.net/Generale2000/g08_Radiotherapie/g08_rt06.php  >.  Consulté  le  9 
mai 2010. 

La santé, portail santé. 2005. "Novalis: un grand pas dans la lutte contre le cancer". En ligne. < 
http://www.lasante.net/dossiers/novalis.htm >. Consulté le 9 mai 2010. 

Société  française  de  physique  médicale.  2003.  "Contrôle  de  qualité  des  collimateur 
multilames". Paris. 41 p.  

Verellen,  D.,  G.  Storme.  "La  tomothérapie  à  l'Hôpital  Universitaire  de  la  VUB:  intégration  de 
l'IMRT et de l'IGRT". 4 p.  

Institue  curie.  2003.  "  La  radiothérapie:  après  un  siècle  d'évolution,  des  nouveaux  traitement 
sculptées à la forme de la tumeur". Conférence de presse du 6 octobre 2003. 19 p. 

InfoCancer.  2009.  "Radiothérapie:  le  mode  d'action".  En  ligne.  < 

http://www.arcagy.org/infocancer/traitement‐du‐cancer/traitements‐
locoregionaux/radiotherapie/comment‐agit‐la‐radiotherapie.html >. Consulté le 15 mai 2010.  
Association nucléaire canadienne. 2010. "La technologie nucléaire des possibilités à explorer: 
Effets  somatiques  ou  génétiques".  En  ligne.  < 
http://www.cna.ca/curriculum/cna_bio_effects_rad/somatic_reproductive‐fra.asp?bc=Effets 
somatiques ou génétiques&pid=Effets somatiques ou génétiques >. Consulté le 17 mai 2010. 

Dubois,  Jean‐Bernard.  2002.  "Radiothérapie  peropératoire".  En  ligne.  < 

ttp://www.fnclcc.fr/fr/patients/dico/definition.php?id_definition=1375  >.  Consulté  le  16  mai 
2010. 

Sebban, Marie. 2003. "systèmes d'imagerie pour le contrôle de traitement en radiothérapie". 
Rapport de stage, École centrale de Nantes. 129 p.  

Vulgaris‐médical.  "Péritoine".  En  ligne.  <  http://www.vulgaris‐

medical.com/encyclopedie/peritoine‐3588.html >. Consulté le 20 mai 2010. 

RenalInfo.  2006.  "Transplantation  rénale".  En  ligne.  < 

http://france.renalinfo.com/treatment/end_stage_kidney_failure/kidney_transplant/index.ht
ml >. Consulté le 25 mai 2010. 

Cliniques universitaires Saint‐Luc.  " Service de néphrologie: la dialyse péritonéale". En ligne. < 
http://www.saintluc.be/services/medicaux/nephrologie/dialyse‐peritoneale.php >. Consulté le 
27 mai 2010. 

N'Diaye,  Moussa,  Damien  Levasseur.  "Contrôle  qualité  en  hémodialyse".  Stage  de 
perfectionnement  à  l'ingénierie  hospitalière.  Université  de  Technologie  de  Compiègne.  En 
ligne  <  http://www.utc.fr/tsibh/public/spibh/99‐00/Projets/CQHEMO/CQ.htm  >.  Consulté  le 
30 mai 2010. 

Dejean,  Audrey  et  Lydie  Cecile.  2002.  "L'autodialyse".  Projet  DESS  en  Technologies 
Biomédicales  Hospitalières.  Université  de  technologie  de  Compiègne.  En  ligne.  < 
http://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/01_02/Projets/autodial/autodial.htm  >.  Consulté  le  10 
juin 2010.