Radiothérapie

externe
 I- Définitions:
 Le cancer est un terme général appliqué à un grand groupe de
maladies qui peuvent toucher n'importe quelle partie de
l'organisme.
 C’est la division anarchique, incontrôlable et incessante d’une
cellule mutée.
 Les cellules prolifèrent d’abord localement, sans franchir la
membrane basale : c’est un carcinome « in situ ». Puis elles se
propagent dans le tissu avoisinant et commencent à se
dédifférencier: c’est un cancer « infiltrant ».
 Quand les cellules cancéreuses sont néovascularisées et
totalement dédifférenciées, elles ont la capacité de migrer à
travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques, par lesquels elles
vont coloniser des tissus à distance : ce sont des « métastases ».
 Selon l’OMS, l'une de ses caractéristiques est la prolifération
rapide de cellules anormales qui peuvent essaimer dans d'autres
organes, formant ce qu'on appelle des métastases.
 A:Carcinome bourgeonnant de la
lèvre inférieure,
B: carcinome ulcéré de
l’hémilangue gauche,
C: carcinome bourgeonnant du
bord libre droit de langue,
D: carcinome ulcéro‐nécrotique de
langue et du plancher buccal,

Cancer ORL
Cancer de la gencive mandibulaire
 La radiothérapie est un traitement locorégional des cancers.
Elle consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi rayons
ou radiations) pour détruire les cellules cancéreuses en
bloquant leur capacité à se multiplier.
 Son objectif est double:
1- Détruire les cellules cancéreuses en déposant le maximum
de dose prescrite sur le volume tumoral (condition d’une
survie prolongée et meilleure couverture tumorale),
2- Préserver et protéger le mieux possible les tissus sains et
les organes avoisinants (pas de complications).
II- Historique et évolution de la radiothérapie:
 Découverte des RX par Röntgen en1895,
 1896 : découverte des propriétés radioactives de l’Uranium
(Becquerel),
 1898 : découverte du Radium (P. & M. Curie),
 1901 : premières applications de Radium à l’hôpital Saint Louis,
 Jusqu’en 1950 RX 250 KV,

Patiente traitée avec l’appareil des RX de

Appareil des RX de faible énergie faible énergie
 Appareil de Cobalt 60 à partir de 1950 (l'introduction des rayonnements de haute
énergie),
 Premier accélérateurs voit le jour en 1960-1970,
 A partir de 1960 imagerie bidimensionnelle et dosimétrie 2D, Radiophysique
moderne, assurance qualité,
 A partir de 1990, radiothérapie conformationnelle RTC3D, imagerie tridimensionnelle
+ logiciel de répartition de dose en 3D « TPS »,,
 A partir de 1991 Protons,
 A partir de 1995 Collimateurs multilames (MLC),
 A partir de l’année 2000: technologie de pointe (logiciels de dosimétrie inverse,
IMRT…)

Patientes traitées avec l’appareil

Appareil de cobalt 60 de Cobalt 60
 III- Techniques de la radiothérapie:
 Radiothérapie externe ou  Curiethérapie: des sources radioactives
transcutanée: les rayons sont sont implantées directement à l’intérieur
émis en faisceau d’un appareil du corps de la personne malade,
de radiothérapie à distance du (interstitielle, endocavitaire,
patient ; ils traversent la peau endoluminale).
pour atteindre la tumeur.

 Radiothérapie métabolique (médecine

nucléaire):
Elle consiste à administrer, par voie orale
(boisson ou capsule) ou par injection
intraveineuse, une substance radioactive,
qui se fixe préférentiellement sur les
cellules cancéreuses pour les détruire.
 IV- Indications et objectif de la radiothérapie:
 Radiothérapie curative:
 Elle présente les 2/3 des indications,
 Elle est à visée curatrice dont le but est la guérison ou la rémission
de la maladie,
 Traitement du cancer primitif à un stade localisé sans lésions à
distance,
 Détruire toutes les cellules cancéreuses contenues dans un volume-
cible irradié,
 Techniques de mise en traitement et d’irradiation longues et
complexes,
 Etalement du traitement long pour atteindre une dose totale élevée
sans trop d’effets secondaires sur tissus sains (ex : 70 Gy en 7
semaines),
 5 séances/semaine durant 3 à 7 semaines,
 Prescrite pour les cancers radiosensibles limités: cancers d’ORL,
prostate, rectum et anus, col de l’utérus…
 Radiothérapie prophylactique:
C’est une radiothérapie réalisée à titre préventif pour prévenir
l’apparition de la maladie ou empêcher son aggravation comme les
aires ganglionnaires+++ (aisselle lors du traitement d’un cancer de
sein, ORL, prostate…) puisque certains cancers peuvent se diffuser le
long des ganglions.
 Radiothérapie palliative ou symptomatique:

 Traitement court et accéléré (exp:8Gy/1 séance), (Flashs avec des

doses élevées),
 Elle présente 1/3 des indications,
 Elle permet de retarder l’évolution locale et de réduire les
symptômes,
 Elle permet un effet antalgique majeur,
 Prescrite en cas de métastases ou de cancer évolué avec(1 à 10
séances.
 Elle est soit:
- Antalgique : soulagement de la douleur 10 à 15 jours après RT
(métastases osseuses),
- Hémostatique: indiquée pour arrêter le saignement (cancer du
col),
- Décompressive: Elle peut diminuer la taille d'une tumeur
pulmonaire et faciliter la respiration,
V- Stratégies de traitement:
La radiothérapie curative peut être exclusive (utilisée seule), ou souvent
en association avec une chirurgie ou un traitement médicamenteux
(chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée).
a- Association radiothérapie et chirurgie:

Radiothérapie néoadjuvante ou préopératoire : elle est réalisée

avant la chirurgie, elle a pour but de diminuer la taille de la tumeur,
permettant ainsi une chirurgie conservatrice, facilitant l’intervention
et/ou minimisant le risque de récidive locale du cancer), intéressante
dans le cancer du sein, col, rectum, sarcomes.
 Radiothérapie adjuvante ou postopératoire : elle est réalisée après
la chirurgie si l’exérèse est incomplète ou si le risque de rechute
locorégionale est élevé sur les éléments anatomopathologiques (sein,
sarcomes, ORL…). En effet; elle permet de détruire les éventuelles
cellules cancéreuses restantes dans le but de diminuer le risque de
récidive locale (tumeurs cérébrales, tumeurs de la sphère ORL, poumon
et endomètre).
 Radiothérapie peropératoire « RTPO » ou ciblée :
Technique de radiothérapie qui est réalisée au cours d’une
intervention chirurgicale, elle a pour but d’exposer
directement la tumeur résiduelle ou la zone où se trouvait
la tumeur à une dose unique élevée issue d’un faisceau
d’électrons avec protection maximale des organes voisins,
ce qui réduit l’irradiation des tissus sains.
Il s’agit d’une technique difficile à organiser car elle
nécessite l’appareillage du bloc opératoire et la
mobilisation de l’équipe chirurgicale, d’anesthésie et de
radiothérapie. Elle est surtout utilisée dans les cancers du
tube digestif, les tumeurs génitales et urinaires et les
cancers bronchiques. Elle est en cours d’évaluation pour
d’autres tumeurs (cancer du sein, sarcomes). Elle est
réalisée uniquement dans quelques services hospitaliers.
Patient en cour du traitement par radiothérapie peropératoire « RTPO » ou ciblée
b- Association radio-chimiothérapie:
 Radiochimiothérapie concomitante:

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent être donnés en même

temps qu’une radiothérapie, car ils rendent les cellules cancéreuses
plus sensibles aux rayons et augmentent ainsi leur efficacité. Comme
les lymphomes, poumon, œsophage, vessie, col, ORL.
Schématiquement, on débute par la chimiothérapie quand les tumeurs
ont un grand potentiel de dissémination ou dans le but de faire
diminuer leur volume, avant le geste chirurgical, et qu'elles sont
connues pour leur chimiosensibilité.
Ces associations posent le problème de la potentialisation des effets
toxiques( hématologiques, cardiaques, pulmonaires…)
De nouveaux protocoles sont mis en route (plus ou moins à titre
expérimental) pour permettre un contrôle local évitant une mutilation
importante chirurgicale :
- Protocole d'association radiothérapie - curiethérapie -
chimiothérapie pour les cancers assez évolués du col utérin.
 Associations séquentielles:
L’un des traitement est administré dans sa totalité avant
l’autre et donc de façon optimale. Deuxième traitement
éventuellement donné de façon sub-optimale. Ce type
d’association permet de modérer relativement la toxicité car il
étalé dans le temps. Exemple: Sein , Lymphomes, Tumeurs
pédiatriques…
 Associations alternées:
La radiothérapie est délivrée sur une longue durée de façon
intercalée entre les cycles de chimiothérapie. CT et RT sont
délivrée précocement à des doses optimales. L’inconvénient
de cette association est le risque de repopulation tumorale
pendant les temps de repos et l’augmentation potentielle des
toxicité aiguës. Intérêt dans les tumeurs très
radiochimiosensibles. Ex: cancer bronchiques à petites
cellules.
VI- Les rayonnements utilisés en radiothérapie:
Les rayonnements utilisés en radiothérapie sont les rayonnements
ionisants c.à.d capable de produire des ionisations (arracher des
électrons) et des excitations durant leurs absorptions par les tissus
biologiques. Ils comprennent:
1- Rayonnements électromagnétiques:
Assimilables à des grains d’énergie de charge nulle et de masse nulle,
ce sont des quantums d’énergie transportés par une onde
électromagnétique à la vitesse de la lumière dans le vide, ils
traversent aisément les tissus et y déposent leurs énergies en
profondeur. Ce sont les photons qui sont les principales particules
utilisées en radiothérapie. Ils sont indirectement ionisants car non
chargés, et ils sont classés en deux catégories qui ne diffèrent pas par
leur nature mais par leur origine et leur mode de production:
 Photons X d’énergie allant de 6 à 25MV et produits par des
accélérateur linéaires de particules,
 Photon γ d’énergie moyenne de 1.25MeV produits par des
appareils de Cobalt 60.
2- Rayonnements particulaires:
 Chargés: Ce sont des rayonnement directement ionisants,
on en distingue:
- Les électrons: produits par mes accélérateurs linéaire
de particules, ils sont rapidement arrêtés par le tissu
traversé
- Les protons: prduits dans des cyclotrons
(accélérateurs circulaires), ils sont plus pénétrants avec
un dépôt d’énergie bien précis.
- Les ions lourds: produits dans des synchrotrons, ils
ont les avantages biologiques des neutrons et les
avantages balistiques des protons.
 Non chargés: les neutrons qui sont indirectement
ionisants et sont produits dans des cyclotrons, ils ont une
efficacité biologique très importante dépassant 3 fois celle
des rayonnement électromagnétiques.
VII- Doses en radiothérapie:
La dose représente la quantité d’énergie déposée par unité de masse de
tissu irradié, elle s’exprime en Gray, symbole Gy/ 1 Gy = 1 J/Kg.
La dose totale DT: est la dose que va recevoir le volume cible durant
l’intégralité du traitement. DT = d * l’étalement
Le fractionnement d: correspond à la dose par fraction ou par séance. Il
peut être:
- Classique : 2 Gy par séance à raison de 5 séances par semaine,
- Hypo fractionné: moins de séances avec une dose par fraction
plus importante (traitement en flash),
- Hyper fractionné: plus de séances avec une dose par fraction
faible (rare car difficile à organiser).
 L’étalement: est la durée totale du traitement, du premier au dernier
jour.
Remarque:
- La dose totale ne suffit pas à exprimer un traitement par irradiation. Il
faut préciser la dose, le fractionnement et l’étalement.
- La DT n’est pas toujours égale à la dose équivalente biologique car celle-
ci dépend du fractionnement, de l’étalement et de la dose par fraction.
VIII- Présentation du service de radiothérapie et des étapes du traitement:
Le service dispense à la fois des traitements de radiothérapie externe et de
curiethérapie. Il se compose généralement de:
 Un service d’accueil,
 Un plateau technique constitué de:
- Bunker ou sont installés les appareils de traitement,
- Salle de centrage-simulation ou sont installés les appareils de
simulation des traitement ( simulateur et ou scanner),
- Bloc de curiethérapie permettant la préparation des patients à traiter
par curiethérapie,
- Salles blindées ou se réalisent les traitements par curiethérapie à débit
de dose pulsé « PDR » à haut débit de dose « HDR » avec des
projecteurs de source ,
- Laboratoire chaud ou sont enfermés les sources radioactives.
 Salles de consultations,
 Salles d’attentes ( de consultation, de centrage et de simulation, de
traitement…)
 Unité de Physique médicale.
 Atelier pour réaliser les caches personnalisés.
- La radiothérapie en pratique:
Le traitement par radiothérapie passe par plusieurs étapes:
 Indication posée en réunion pluridisciplinaire « RCP »
 Consultation avec le radiothérapeute:
Explications du traitement, nombre de séances, association ou non avec
une chimio, les effets secondaires, précautions à prendre pendant le
traitement…
 Simulation du traitement par simulateur ou par scanner réalisé
par un manipulateur et un radiothérapeute:
- Acquisition anatomique en position de trt
- Positionnement du malade selon la position la plus adéquate au
traitement assurant sa reproductibilité avec précision,
- Position et contention: gage d’un traitement de qualité,
- Imagerie de référence,
- Mise en place des repères sur le moulage ou sur le corps,
- Acquisition des images scanner,
- Points de tatouage: marquage cutané grâce au système de Laser,
- Transfert des images acquises vers la station du contourage.
 Contourage et délinéation des structure:
Lors de cette étape et au niveau de la console du contourage, le
radiothérapeute dessine sur chaque coupe scanner les structures
d’intérêt à savoir:
- Les volumes cibles: GTV, CTV, PTV,
- Les organes à risque.
- Les marges…
 Dosimétrie et choix de la balistique de traitement:
Après le contourage, le dossier patient sera transféré vers la station du
TPS afin que le physicien ou le dosimétriste puisse réaliser une
planification du traitement. A cette étape, on essaye de trouver la
meilleure balistique pour irradier correctement le volume cible et
épargner au maximum les organes à risque… Quand le plan est validé
par le binôme physicien-radiothérapeute, il sera transféré vers la station
du traitement.
 Mise en place sous l’appareil de traitement:
Imagerie portale en se positionnant sur les repères définis lors du
centrage pour vérifier le positionnement du malade et la balistique.
 Séances de traitement par radiothérapie:
Le traitement est réalisé par les manipulateurs au niveau de l’appareil de
traitement
- Habituellement elle se fait une fois par jour,
- A raison de 5 séance / semaine,
- Le traitement se fait en ambulatoire,
- Les séances sont courtes (entre 5 et 10 minutes).
- Surveillance constante pendant le traitement,
- Surveillance par le radiothérapeute une fois par semaine,
- Imagerie de contrôle hebdomadaire sauf cas complexe
-Surveillance à distance ( absence récidive, effets à long terme du
traitement).
Site à consulter https://youtu.be/w0BcNzqmul0
 IX- Les effets secondaires de la radiothérapie externe:
1- Types d’effets secondaires:
 Effets déterministes, obligatoire, précoces ou aigues:
- Conséquences qui se font ressentir en cours de traitement et/ou
dans les jours à 6 mois après le traitement,
- Elles sont réversibles,
- Elles touchent les tissus à renouvellement rapide,
- Elles sont influencées par la modification de l’étalement (durée
totale du traitement).
 Effets stochastique, aléatoire, tardifs:
- Effets qui apparaissent entre 6 mois et 30 ans après le traitement,
- Elles sont irréversibles,
- Elles touchent surtout les tissus de soutien ou à renouvellement
lent (fibrose),
- Elles sont influencées par la modification du fractionnement (
dose/séance).
- Ils sont des effets retardés également en cas de faible dose et d’autant
plus probable lorsque la dose augmente avec un risque accru de cancer.
Exemples d’effets Stochastiques:

Risque de cancers cutanés radio-induits

2- Facteurs :
 L’étendue de la région à traiter,
 La topographie de la région à traiter,
 La dose totale, le fractionnement et l’étalement,
 L’état de santé global de la personne soignée,
 Sa sensibilité personnelle à la radiothérapie.
3- Problèmes communs à toute irradiation:
D’une façon générale:
 Le mal des rayons,
 Les nausées,
 La fatigue
Plus spécifique, en fonction de la zone irradiée et des organes à risque:
 Toxicité cutanée,
 Syndrome rectal avec diarrhée,
 Rectorragies,
 Grêle radique, avec diarrhée chronique, malabsorption,
 Signes fonctionnels urinaire,
 Céphalées, nausées, vomissements,
 Aggravation des troubles neurologiques,
 Mucite, dysphagie, perte de poids,
 Dose (Gy)

Incidence brute de la leucémie par 10.000 hommes par an d’après la radiothérapie

pour spondylarthrite ankylosante. Extrait de Physique des rayonnements avec des
applications en médecine et en biologie 2nd Norman Dyson 1993 30
Accidents en radiothérapie:
Une exposition en radiothérapie est considérée comme
accidentelle si il existe un écart substantiel à la prescription.
La classification de la CIPR:

 Type A : correspond à un surdosage de 25 % ou plus,

pouvant être directement responsable de complications
menaçant la vie du patient ;

 Type B : correspond à un surdosage de 5 à 25 %

(augmentant la probabilité d’une conséquence
inacceptable du traitement, sans menace vitale), ou à un
sous dosage, dans l’hypothèse où l’erreur serait
découverte avant la fin du traitement et pourrait être
corrigée (sinon l'accident est de type A).
Expositions accidentelles majeures des patients en radiothérapie: selon l’institut de
radioprotection et de sureté nucléaire « IRSN »:
 Cumberland - Etats-Unis – 1987-1988
Un fichier informatique utilisé pour le traitement de cancers de l’encéphale
avec un collimateur additionnel (« trimmer ») n’a pas été mis à jour lors du
changement de la source. Or, quelques mois plus tard, ce type de traitement
reprend et le fichier informatique des « trimmers » contenant les données de la
source précédente a été utilisé. 33 patients ont reçu des doses dépassant de 75%
la dose prescrite ; 20 patients étaient décédés avant la fin du traitement.
 Saragosse – Espagne – 1991
A la suite d’un problème d’instabilité du faisceau de rayonnement d’un
accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages
contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les
traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients
dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.
 San José - Costa Rica – 1996
Une erreur de calibration au cours du remplacement de la source de cobalt 60 a
entraîné l’augmentation du temps d’exposition des malades. Durant plus de
quatre semaines, 115 patients ont été traités et ont reçu des doses 1,6 fois plus
élevées que celles prescrites ; au moins 17 personnes sont décédées des suites
de cette surexposition.
 Accident de Lyon – 2004
Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une
malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de
communication au sein du service, un mauvais réglage du champ
d’irradiation conduit à surexposer une zone plus importante que celle prévue
par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir
par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans que le lien de causalité
entre l’accident et l’apparition d’une fistule oeso-trachéale et d’une fibrose
puisse être établi.
 Accident d'Epinal - 2004 et 2005
Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la
prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles
utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été
planifié avec coins « statiques » mais réalisé avec des coins « dynamiques ».
Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose
prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont pas en lien direct
avec l'accident. Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un
cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette
surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images de
contrôle…
En radiothérapie externe, les accidents peuvent être liés à :
 Conception de l’équipement
 Etalonnage du faisceau
(PSRPM)
 Service technique
 Planification de traitement
(PSRPM)
 Calcul de la dose (PSRPM)
 Simulation de traitement
(Radiothérapeute)
 Mise en place du patient et
administration de la dose
(Manipulateur).
4- Exemples d’effets secondaire dus à la radiothérapie :

 Système hématopoïétique:
 La peau:
 Les VADS:
 Le tube digestif:
 Poumon:
 La vessie:
 Les gonades:
 Os et cartilage:
 Les tumeurs radio-induites:
 Autres:
X- Sources, techniques, et dispositifs de traitements et de
simulation usuels dans un service de radiothérapie:

Le but de toutes les techniques modernes de

radiothérapie est de :
1. Diminuer le volume irradié,
2. Diminuer les effets secondaires en
diminuant l’irradiation des organes à
risque,
3. Augmenter la dose sur la tumeur pour
augmenter l’efficacité du traitement.
1- Techniques de la radiothérapie externe:
a- Technique classique ou conventionnelle:
 C’était la première technique utilisée pendant très longtemps,
 Simple et facilement reproductible,
 Traitement des tumeurs en volume,
 Planification par rapport à la profondeur de la lésion dans deux
plans sagittal et coronal (traitement à mi-épaisseur ou à une
profondeur donnée),
 Installation géométrique à l’aide d’un Simulateur et d’imagerie
orthogonale par rapport aux repères anatomiques (les os),
 Nombre de faisceaux limité
Les inconvénients de la radiothérapie classique:

 Manque de précision du ciblage,

 Pas de connaissance possible de la dose délivrée aux OAR,
 Le volume d’irradiation identique chez différents patients sans
prendre en considération les caractéristiques anatomiques
individuelles.
 Des protections focalisées peu précises par défaut de visualisation des
OAR.
b- Technique de radiothérapie conformationnelle tridimentionnelle
« RTC3D »:
 Idée originale atteinte après des décennies grâce à la
technologie (MLC, logiciels, etc…).
 Premières études publiées dans les années 90 démontrent
une supériorité de cette approche par rapport à l’irradiation
classique pour les cancers ORL,
 De nombreux faisceaux peuvent être utilisés.
 Ils ont tous la même intensité(isopendérés) ou non.
 Supériorité par rapport à la couverture du volume tumoral,
 Diminution des doses aux OAR.
 C’est une technique dans laquelle le volume traité est
adapté au volume cible reconstruit en 3 dimensions.
 Elle permet de délivrer des doses efficaces en limitant
l’exposition des tissus sains.
Besoins de la RTC3D:
 Besoin 1: Système d’imagerie (scanner, IRM, PET):
Contourage des volumes liés au patient après acquisition de scanner:
 Volume tumoral macroscopique (Gross Tumor Volume) « GTV »:
c’est la maladie visualisable par toutes données cliniques et d’imagerie
– Tumeur, ganglions envahis (palpables, mesurables).
– Plusieurs GTV possibles.
 Volume-cible anatomoclinique (CTV): il représente l’extensions
microscopiques de la tumeur:
– Inclut le GTV. Obtenu par une marge ajoutée au GTV.
– Plusieurs CTV possibles.
 Volume-cible prévisionnel (PTV):
– Défini par une marge qui inclut le CTV + les incertitudes liées au
mouvements de patient, aux mouvements des organes, à la mise en
place, et à l’équipement.
– La marge n’est pas nécessairement la même dans toutes les
directions.
– La marge n’est pas nécessairement la même pour toutes les
localisations.
Remarque importante: touts les appareils installés au sein d’un service
de radiothérapie doivent être orientés dans l’espace de la même façon
afin d’éviter l’erreur de repérage et de localisation des volumes cibles
lors des positionnements des patients.
 Organes à risque (OAR):
Les OAR différent d’une localisation à l’autre .
Exemples d’OAR:
D’après les recommandations de la commission internationale des unités
des radiations « ICRU » (rapport 50):

Remarque : En principe, ces volumes devraient être les mêmes

indépendamment du professionnel puisqu’ils sont liés à l’anatomie du
patient.
 Besoin 2: Les moyens de contentions:
Ils permettent d’immobiliser le patient et évitent de tracer sur sa peau.
Besoin 3: Système de planification de traitement TPS:
C’est un dispositif médical composé d’un ordinateur, d'un logiciel et
d’accessoires périphériques. Il occupe une position clé dans le
processus décisionnel des traitements par radiothérapie.
 Il offre des outils de contourage pour délimiter les volumes cibles à
traiter et les OAR à protéger, pour la planification des traitements en
radiothérapie.
 La station de contourage est généralement intégrée dans le TPS,
 Les TPS calculent les temps de traitement par faisceau
(min(cobalt60), UM(accélérateur)) qui seront nécessaires pour
délivrer la dose prescrite, ainsi que les distributions des doses
prévisionnelles dans le patient,
 Ils construisent un modèle 3D virtuel du patient à traiter à partir de
multiples coupes TDM transversales acquises en position de
traitement, et éventuellement à partir de coupes provenant d’autres
modalités d’imagerie comme l’IRM, TEP...
 Ils permettent de simuler virtuellement la forme des faisceaux
irradiation, zone cachée par les lames, Bolus...
 Besoin 4: Accélérateur linéaire + MLC + imagerie de contrôle:
 Besoin 5: Dosimétrie in vivo
 Elle permet de réaliser des mesures de doses pendant le traitement
par radiothérapie pour vérifier en temps réel l’adéquation entre la
dose délivrée et la dose prescrite.
 Divers objectifs :
- Détecter et corriger les erreurs systématiques entre la préparation
et la 1ère séance de traitement,
- Evaluer la qualité globale d’une technique particulière
d’irradiation ou de la dose délivrée dans un service,
- Mesurer des doses en des points d’intérêt (OAR,…)
 Détecteurs placés en des sites accessibles (peau ou cavités
naturelles du corps)
 Besoin 6: réseau médical

Réseau médical
c- Technique d’IMRT ou RCMI:
 IMRT: Radio-Thérapie par Modulation d’Intensité ou RCMI:
Radio-Thérapie conformationnelle par Modulation d’Intensité: est la
modulation de l’intensité par variation volontaire de la fluence
(quantité de photons par unité de temps) des faisceaux en cours de la
séance,
 Un nouveau type de radiothérapie conformationelle représente un
bouleversement technique et conceptuel dans la pratique quotidienne
des radiothérapeutes.
 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
repose sur la variation volontaire et maîtrisée de la dose au sein même
du faisceau.
 Grâce à des systèmes de collimation dynamique, il est désormais
possible de faire varier rapidement la forme de la région irradiée
pendant le traitement, selon une programmation définie à l’avance, Il
devient possible d’irradier des tumeurs de forme concave, ce qui était
impossible même avec (RTC3D).
-Technique « step and shoot » (l’IMRT statique):
 C’est la division du champ en plusieurs sous-unités,
 La fenêtre de traitement bouge d’un bout du champ à l’autre,
 A chaque segment son nombre d’UM calculé sera délivré.
 Pas d’irradiation durant le mouvement des lames,
 Fluence délivrée par une somme de champs statiques
- Technique de « la fenêtre glissante »: En bougeant les lames du
MLC pendant l’irradiation (IMRT dynamique),
 Les barres du MLC se déplacent quand on administre la radiation.
 L'intensité des faisceaux varie dans la zone de traitement.
 La tumeur reçoit la radiation en provenance d'une série de petits faisceaux
d'intensités différentes.
 On a recours à un MLC pour modeler ces petits faisceaux.
 On emploie la technique à feux croisés (faisceaux émis d'au moins deux
directions différentes au même moment), ce qui permet d'administrer une
dose constante tout en épargnant les OAR,
 L’IMRT sculpte les faisceaux de façon très précise et permet à la dose
administrée d’être ajustée selon les différentes parties de la zone de
traitement.
 L’IMRT permet d'administrer la radiation de façon ciblée.
 Meilleure « conformation » de la cible,
 Meilleure homogénéité de la dose à l’intérieur de la cible,
 Limitation de l’exposition des organes sains,
 Augmentation de la dose tumorale.
 Gradients de dose plus importants aux bords de la cible,
Outils nécessaires:
 En plus de ceux de la RC3D,
 Alourdissement de la logistique de traitement pour des
bénéfices évidents.
 Logiciels dosimétriques puissants,
 Planification inverse (optimisation de la fluence des faisceaux
à partir des contraintes prescrites),
 Outils de transfert (logiciels et réseaux) et d’automatisation
des traitements,
 Contrôle de qualité rigoureux et renforcé,
 Plus de temps médecin, physicien, manipulateur
Planification dosimétrique de L’IMRT: Planification inverse

Planification directe Planification inverse

Planification dosimétrique de L’IMRT: Planification inverse
Profils d’intensité de L’IMRT:
Intérêt de la modulation d'intensité:
 Approche très intéressante pour les tumeurs de la sphère ORL,
 Réduction de la dose aux organes critiques pour une même dose au
volume cible
 Adaptation de la forme du volume traité au volume cible
 Possibilité d’augmenter la dose dans le volume cible
 Amélioration de l’homogénéité dans le volume cible,
 Escalade de dose pour le volume tumoral à cause d’une meilleure
conformation.
A ce jour:
 Reconnaissance de la diminution des effets secondaires.
 Aucune modification de la survie.
 Acquisition de données pour évaluation des effets à long terme
d’une grande quantité de tissu irradié à faible dose.
Mais …
– Technique complexe
– Nécessite plus de temps de l’équipe
– Problème des cibles mobiles (++)…
Comparaison des résultats dosimétriques issus de la RC3D et de L’IMRT:
d- Technique de « IGRT »:
 C’est une IMRT guidée par l’image qui a pour objectif de contrôler par
moyen d’imagerie volumétrique 3D, la bonne position de la cible
tumorale sous l’appareil de traitement et non pas seulement celle du
patient selon des repères osseux (imagerie portale).
 L’introduction de l’imagerie 3D pour le traitement des cancers a
constitué un tournant majeur de la radiothérapie, dans le sens où elle a
donné accès à l’anatomie volumétrique du patient, ce qui n’était pas le
cas avec les clichés radiographiques 2D utilisés jusqu’alors.
 Elle est justifiée par les variations anatomiques (déplacements et
changement des volumes) et de positionnement survenant en cours
d’irradiation ou pendant les séances d’irradiation, qui font que la dose
délivrée ne correspond pas à la dose planifiée, exposant ainsi la tumeur à
un risque de « sous-dosage » (et donc de récidive) et les organes à risque
à un surdosage.
 Cette nouvelle approche permet de localiser la tumeur sous
l’accélérateur au moment de la séance d’irradiation,
 La réalisation technique de l’IGRT s’effectue par des dispositifs
complexes, très différents dans leurs principes et leurs mises en œuvre.
 L’imagerie utilisée pour la IGRT pour la visualisation directe de la
tumeur est Cone Beam Computed Tomography « CBCT ». Il en existe
deux types en fonction de l’énergie des faisceaux utilisés pour acquérir
les informations anatomiques du patient: KV-CBCT et MV-CBCT

KV-CBCT
 KV-CBCT: C’est un système autonome est composé de deux parties
supportées par des bras robotisés, attachées de part et d’autre de
l’accélérateur au niveau du statif ce qui permet de rétracter ces deux
bras lorsqu’ils ne sont pas utilisés.

L’un de ces bras comporte un tube à rayons X, c’est la source de

rayonnement (kVS) (50 kV à 140 kV) et l’autre un détecteur plan en
silicium amorphe (kVD). Ces deux bras sont mobiles au moyen de trois
articulations et sont déplacés au moyen d’un boîtier de commande à
infrarouge à l’intérieur de la salle de traitement ou depuis le pupitre de
commande à l’extérieur de la salle.

C’est la solution développée par les sociétés Varian et Elekta dans leurs
modèles de On-Board Imager (OBI), et X-ray Volumetric Imager
(XVI), respectivement.
Bras comportant un tube à rayons X

Bras comportant un détecteur

plan en silicium amorphe (kVD)
 MV-CBCT: Il combine un système
d’imagerie portale doté d’un détecteur
plan de 40x40 cm² en silicium amorphe,
monté sur le statif de la machine à 145
cm de la source, et les énergies du
faisceau de traitement (X6MV)à très
faible débit de dose.
Les images de transmission 2D sont
enregistrées pendant la rotation autour
du patient.
Le volume reconstruit est un cylindre de
25.6 cm de diamètre sur 25.6 cm de
hauteur.
Acquisition ≈ 45 secondes
Acquisition+reconstruction <2min,
Dose typique: 2 à 9cGy,
Ces systèmes MV/ kV CBCT permettent l’acquisition automatisée
d'images de projections, la reconstruction d'une image tridimensionnelle
par tomographie conique et la superposition de celle-ci avec l’image
tridimensionnelle CT de planification (image de référence).
Les deux types d’équipements présentent respectivement des avantages
et inconvénients. Par exemple, un des avantages des appareils utilisant le
MV-CBCT est qu’ils sont moins sensibles aux artefacts métalliques que
ceux utilisant du kV-CBCT; néanmoins ces derniers présentent un
meilleur contraste des tissus mous que les premiers.
Remarque importante: Dans la
plupart des centres utilisant
l’IGRT, la dose additionnelle liée
à l’imagerie est rarement
compilée quantitativement voire
reportée dans les dossiers des
patients. Ceci représente une
lacune et dans l’optique
d’amener la communauté à y
réfléchir.
Quelles sont les différence entre CBCT et CT conventionnelle:
 Le CBCT utilise la combinaison de nombreuses projections 2D acquises lors
d’une rotation unique d’une source de rayonnement autour du patient. Par
reconstruction, ces multiples projections 2D acquises lors d’une seule rotation,
aboutissent à une image 3D. Contrairement à la majorité des imageurs CT
conventionnels, où le volume est irradié lors de plusieurs rotations par un
faisceau fin en éventail dit fan beam, en imagerie CBCT, le faisceau
d’irradiation est conique d’où le terme cone beam. Les principales différences
techniques entre les 2 modalités d’imagerie sont résumées dans la figure ci-
dessous.
 Autre différence majeure, le détecteur dans le cas de l’imagerie
CBCT est une matrice 2D alors qu’il est constitué d’une barrette de
détecteur linéaire (1D) pour le CT conventionnel.
 Les données anatomiques du patient sont acquises lors d’une rotation
unique à basse vitesse en CBCT alors que de multiples rotations à
haute vitesse sont nécessaires pour acquérir les informations
anatomiques pour reconstruire un volume avec un CT classique.
 Avec une vitesse de rotation basse lors de l’acquisition des images, le
CBCT est plus sensible aux mouvements internes, même si cela peut
être contourné et pris comme un avantage dans l’optique d’obtenir un
volume moyen plus représentatif que le volume donné par un CT.
 La radiothérapie guidée par l’image conduit à 3 analyses successives :
- Quantification des variations anatomiques inter/intra-fraction,
- Quantification de l’impact dosimétrique de ces variations,
- Stratégie corrective allant du simple déplacement du patient pour
repositionner la tumeur (Si la position de la tumeur sous
l’accélérateur ne correspond pas à sa position théorique définie lors
de la planification) à une nouvelle planification (en cas de
déformation majeure des structures anatomiques).
 Elle a permis de réduire les marges autour des volumes tumoraux,
 Elle a permis de diminuer les toxicités,
 Elle ouvre de nouvelles indications telles que l’irradiation de tumeurs
para-spinales ou des ré-irradiations.
 Elle nécessite un contrôle de qualité rigoureux.
 De nombreuses questions sont cependant encore non complètement
résolues :
- Modalités optimales d’utilisation,
- Quelles tumeurs pour quelles machines,
- Fréquence optimale des contrôles,
- Prise en compte de la dose délivrée par l’imagerie,...
e- La technique du "gating", imagerie 4D :
 La technique du "gating" ou la Radiothérapie asservie à la
respiration «RAR»: est une technique de radiothérapie synchronisée
avec la respiration. Les organes du patient vont légèrement bouger en
cours de la séance, principalement à cause de la respiration. Ce sera
également le cas de la tumeur, surtout si elle est située dans un organe
mobile, comme les poumons par exemple.
 Au cours de traitement, l’accélérateur ne délivre l’irradiation que
pour une phase donnée du cycle respiratoire.
 Ces systèmes nécessitent l’utilisation d’un indicateur permettant de
suivre la respiration du patient et donc les mouvements de la cible.
 Les marqueurs peuvent être internes (repères métalliques) ou externes
(Système de caméra et laser infrarouges) les plus souvent utilisés.
 Les données anatomiques du patient, utilisées pour planifier la
radiothérapie synchronisée avec la respiration, doivent en principe
refléter la position exacte des organes à la phase de traitement.
 Certains dispositifs de traitement intègrent un scanner 4D permettant
de réaliser un examen scanner quadridimensionnel en temps réel.
 Le scanner 4D permet d’obtenir des images du thorax en mouvement,
aux différentes phases du cycle respiratoire.
 L’irradiation et l’acquisition d’images sont faites de façon intercalée.
 En général le patient respire librement ou effectue une respiration
maîtrisée de telle manière à ce que le volume cible ne soit irradié
que lorsqu’il se trouve dans sa position de fin d’expiration et est
stoppée pour le reste du cycle respiratoire.
- RAR avec respiration maîtrisée:

Vidéo à voir
- RAR avec respiration libre:

Vidéo à voir

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f- La technique VMAT (Volumetric Modulation Arc Therapy) d’Elekta
ou RapidArc de Varian :
 Elle fait la synthèse des dernières évolutions techniques de la radiothérapie
en associant la radiothérapie conformationelle guidée par l’image conjuguée à
la modulation d’intensité.
 C’est une forme sophistiquée d'IMRT rotationnelle dans laquelle la dose
d'irradiation est délivrée à la tumeur lors de la rotation continue de 360º de
l'unité de traitement.
 Le traitement se déroule avec des débits variables, délivrés en continu selon
des tirs multiples en faisceaux très excentrés.
 La distribution de la dose se dépose de façon précise, en redessinant la
forme de la tumeur et s'adaptant à la forme de celle-ci, cette technique permet
de réaliser plus rapidement le traitement comparativement à d'autres
techniques.
 Contrairement aux traitements IMRT traditionnels, au cours desquels la
machine doit tourner plusieurs fois autour du patient ou s'arrêter et redémarrer
à plusieurs reprises pour traiter la tumeur sous différents angles, la
technologie VMAT/RapidArc est en mesure de délivrer la dose à l'ensemble
de la tumeur dans une rotation à 360 degrés, généralement en moins de deux
 Les organes sains sont préservés lors de l’irradiation des tumeurs
voisines.
 Le processus pour délivrer des doses par technique VMAT est très
complexe. Il nécessite des experts en radiophysique et en dosimétrie.
Une assurance qualité est obligatoire à chaque étape du processus.
Vidéo à voir
VMAT IMRT
2 – Les appareils de traitement les plus usuels en radiothérapie:

2.1 - Appareil de Cobalt60:

- Historique:
 Aux débuts de l'histoire de la radiothérapie, des sources de Radium
sont utilisées. Cependant l'énergie de ces sources utilisées ne
permettaient pas un traitement des tumeurs situées en profondeur, en
plus de la rareté de l'élément et son coût élevé.
 Des études menées à partir de 1941 ont permis de produire les
premières sources de cobalt 60 et qui sont destinées à remplacer le
Radium.
 Les sources sont proposées dès 1949 dans les hôpitaux puis d'autres
études sont effectuées conjointement aux Etats-Unis et au Canada
pour concevoir un appareil de télécobalt.
 Le premier traitement avec cet appareil est effectué au Canada en
octobre 1951.
 Depuis cette date le nombre d'appareils de cobalthérapie n’a pas
cessée de croitre.
- Source de Cobalt 60 :
 Cobalt 60 est un métal dur, fragile, gris avec une teinte
bleuâtre.
 Le Cobalt 60 est un radioélément artificiel produit dans un flux
neutronique à partir du Cobalt 59 naturel,
 L’équation de la réaction est:

59 Co
27 + 10n 60 Co
27 + 
 La période radioactive du cobalt 60 = 5,26 ans.
 Activité d’une source de cobalt 60 décroît de 1% par mois.
 La source doit être changée après 5ans, toute fois et pour des
considérations financière cette durée est largement dépassée.
 La source de Cobalt60 (sous forme de billes ou de plaquettes) contenue à
l'intérieur d'une capsule cylindrique en acier inoxydable et scellée par
soudage. Un joint doublement soudé est utilisé pour empêcher toute fuite de
la matière radioactive.
 Le diamètre typique de la source cylindrique est compris entre 1à 2 cm; la
hauteur du cylindre est d'environ 2,5 cm. Plus le diamètre de la source est
petit, plus sa pénombre physique est petite et plus la source est chère.
Souvent, un diamètre de 1,5 cm est choisi comme compromis entre le coût et
la pénombre.

Grains Disque
 Les activités typiques de ces sources sont de l’ordre de 5000 à 10 000 Ci
(185 à 370 TBq) avec un débit de dose typique à 80 cm de la source de
l'ordre de 100-200 cGy / min.
 L’irradiation est homogène sur toute la surface en regard du collimateur.
 L’émission de rayonnement est composée de deux photons gamma de 1,17
Mev et 1,33 MeV. On donne habituellement l’énergie moyenne de 1,25 MeV
 Ni60**

Schéma de désintégration du Cobalt 60.

- Appareils de télécobalthérapie:
 Ce sont des appareils de traitement logeant
des sources de cobalt 60 pour traitement par
radiothérapie.
 Ils sont le plus souvent montés
isocentriquement, permettant au faisceau de
tourner autour du patient selon une DSP fixe.
 Une DSP de 80cm est généralement utilisée.
 Les principaux composants d’un appareil de
téléthérapie sont les suivants:
- Une source radioactive;
- Une tête de l’appareil, contenant la
source, le collimateur, la lampe de
simulation, un Boitier de commande, un
mécanisme de mouvement de source…
- Un statif ou contre poids pour maintenir
l’appareil;
- Une table;
- Une salle de commande contenant la
console de machine.
- Constituants de la tête de l’appareil :

1. Protection en plomb ;
2. Barillet porte source en
tungstène qui tourne pour
mettre la source en position de
traitement (A) ;
3. Protection en Uranium
appauvri ;
4. Source de cobalt 60 en
position arrêt faisceau ;
5. Lampe de simulation ;
6. Pré-collimateur ;
7. Support mobile ;
8. Collimateur ;
9. Prolongateurs amovibles ;
10. Axe du faisceau du
rayonnement.
Tête de télécobalt avec son système de collimation.
- Données dosimétriques:
 Energie moyenne: 1.25Mev
 Profondeur du maximum dans l’eau est de 0.5cm pour un champ de (10*10) cm2 à la
‘DSP’ = 80cm,
 Courbe de rendement en profondeur d’un faisceau de cobalt 60« Alcyon»,
pour un champ de référence (10*10) cm2 à la ‘DSP’ = 80cm.
2.1- Accélérateurs linéaires de particules «linacs» :
- Introduction :
 Les linacs médicaux sont des accélérateurs qui accélèrent la cinétique
des électrons des énergies de 4 à 25 MeV en utilisant des champs RF
allant de 103 MHz (bande L) à 104 MHz (bande X), dont la majorité
fonctionnant à 2856 MHz (bande S).
 On en distingue deux grandes catégories d’accélérateurs :
- Les accélérateurs linéaires « Linac »,
- Les accélérateurs circulaires « Cyclotrons ».
 Différents types de linac sont disponibles pour une utilisation
clinique. Certains fournissent des rayons X uniquement dans la
gamme 4MV ou 6 MV, tandis que d’autres fournissent à la fois des
rayonsX et électrons avec différentes énergies. Un linac moderne
fournira deux énergies de photons (6MV et 18 MV) et plusieurs
énergies d'électrons (par exemple 6, 9, 12, 16 et 22 MeV).
 Sa technologie est complètement différente de celle du l’appareil de
cobalthérapie car il est totalement informatisé et doté d’un système de
contrôle et d’enregistrement des paramètres «Record and Verify»).
- Histoire et évolution des accélérateurs linéaires :
 Première génération:
 - Première machine était construite en
1952 à Hammersmith,

- Premier patient traité était à

l’université Stanford en 1956,

- Le linac n’était doté que d’une seule

énergie X faible avec rotation du bras
limité,

- La machine était très volumineuse

encombrante.
 Deuxième génération:
- La seconde famille a été fabriquée entre 1962 et 1982.
- Elle était isocentrique pouvant effectuer des rotations de 0° à 360°
autour de l’axe de la rotation du bras.
- Elle a permis d’accroitre la précision dans les traitements.
 Troisième génération:

-Meilleure que la précédente par

l’introduction des guide d’onde,
système magnétique de déviation,
et plus d’accessoires pour
modification des faisceaux.

- Large gamme d’énergie, débits

de dose, dimensions des champs
d’irradiation…

- Haute précision et fiabilité…

- Dernières générations des « linac »:
Au cours des 40 dernières années, les linacs ont connu cinq phases
distinctes des générations, rendant les machines contemporaines
extrêmement sophistiquées par rapport à celles des années 1960. Les
cinq dernières générations ont introduit les nouvelles fonctionnalités
suivantes:
- Photons de basse énergie (4–8 MV) et pas de faisceaux d’électrons:
faisceau direct, coins externes; mâchoires symétriques; chambre
d’ionisation à transmission unique; montage isocentrique.
- Photons de moyenne énergie (10-15 MV) et électrons: faisceau
courbé; cible mobile et filtre d’aplatissement; feuilles de dispersion;
double chambre d’ionisation ; cônes d'électrons.
- Photons de et électrons de haute énergie (18-25 MV) : énergie à deux
photons et énergies d'électrons multiples; coin motorisé; mâchoires
assymétrique.
- Photons et électrons de haute énergie: contrôle par ordinateur; coin
dynamique; dispositif d'imagerie de portail électronique (EPID); MLC.
- Photons et électrons de haute énergie: RC3D, IMRT, IGRT…
Filtre en coin
Varian Elekta

Siemens
Photos d ’accélérateurs des trois principaux constructeurs
- Composants d’un accélérateur linéaire:
 Composants généraux: Les linacs sont généralement montés de
manière isocentrique et les systèmes opérationnels sont répartis sur
cinq sections principales et distinctes de la machine à savoir:
- Le bras;
- Le support du bras ou portique;
- L’armoire de modulateur;
- La table de traitement;
- Les consoles de commande et de contrôle.
 Composants techniques :Les composants constituant le faisceau
principal d’un linac médical moderne sont généralement regroupés en
six classes:
- Système de génération d'énergie RF;
- Système d'injection;
- Guide d'ondes ou section accélératrice;
- Système auxiliaire;
- Système de transport de faisceau;
- Système de collimation et de surveillance de faisceau.
Schéma d’un linac médical moderne.
 Déviation:
- Position
Cible
- angle Section accélératrice

Diffuseurs
Egalisateurs

Canon à électrons

Chambre D’ionisation :

Collimateur Multilames : Collimateur principal :

Composants techniques d’un accélérateur linéaire (Clinac de Varian)

Composants généraux:
 La structure ou bâti
dite encore statif, c’est
la partie rigide collée
au sol, qui maintient le
bras,
 Le bras porte plusieurs composants:
• Le canon à électron (pas tous),
• La section accélératrice (pas tous),
• Le système de transport du faisceau,
• La cible,
• Les chambres d’ionisation,
• Les collimateurs (primaire, secondaire et MLC),
• Le système d’imagerie portale…
 Le collimateur primaire définit un champ circulaire maximal, qui est
ensuite en outre tronqué avec un collimateur rectangulaire réglable
composé de deux mâchoires indépendantes supérieure et inférieure

Collimateur primaire
Un collimateur secondaire constitué de mâchoires asymétriques
(X1,X2) et (Y1,Y2) , servant à délimiter des champs d’irradiation de
forme carrée ou rectangulaire dont la dimension maximale est de 40 ×
40 cm² au niveau de l’isocentre. La Commission internationale
électrotechnique recommande que la transmission du signal du faisceau
primaire des rayons à travers ce collimateur ne doit pas dépasser 2% de
la valeur de faisceau ouvert.
Les mâchoires X1 et X2

Les mâchoires Y1 et Y2
 Un collimateur multi lames MLC (Multi Leaf Collimator)
constitué de plusieurs lames fines avec deux largeurs 0.5 et/ ou 1cm,
deux types se présentent, le premier est de 80 lames de 1cm de
largeur, le deuxième est constitué de 120 lames dont 40 lames de
1cm placées de part et d’autre du collimateur et 80 lames de 0.5cm
placées au milieu. La majorité des accélérateurs modernes sont
équipés de ce genre de collimateur qui permet de générer différents
champs en protégeant les tissus sains sans l’utilisation des caches.
Le MLC n’est utilisé qu’en mode photons.

MLC à 80 lames.
 Imageur portal peut effectuer une rotation de 0 à 360° dans les deux
sens (horaire et anti horaire), permettant avec différentes séquences
d’imagerie l’acquisition d’images ( avant, pendant, après irradiation).
Ces images, dites images portales, montrent exactement la zone
irradiée d’où leurs fortes utilités pour la vérification des traitements et
le positionnement du patient.

Dispositif d’imagerie portable de l’accélérateur « Clinac 2100C ».

 Table de traitement de matière radiotransparente, pouvant effectuer
différents mouvements : longitudinal, latéral, vertical, rotation.

Table de traitement
Principe de base d’un LINAC:
Dans la conception de base de l'accélérateur, un filament chauffé fait bouillir un nuage
d'électrons. Ces électrons sont ensuite accélérés par un champ électrique appliqué entre
le filament (cathode) et une fine fenêtre métallique (anode). Les linacs cliniques
fonctionnant dans la région du MeV nécessitent un guide d'ondes d'accélération pour
atteindre l'accélération requise sur une distance raisonnable. Les électrons frappent
ensuite une cible (où ils produisent des rayons X de Bremsstrahlung) ou une feuille de
diffusion (pour répartir spatialement le faisceau d'électrons). Enfin, le faisceau peut être
davantage conformé dans la tête de traitement.
Composants techniques:
 Système d'injection dit aussi canon à électrons :
C’est est un tube à vide très résistant, fait en céramique. Sa principale fonction est
de produire des électrons fondée sur l’effet thermoélectronique et l’accélération
des e- dans une structure comparable à un tube cathodique. Le vide qui règne dans
ce tube a pour fonction de faciliter le déplacement des électrons afin d’éviter toute
interaction avec autres molécules présentes. Ces canons sont de deux principaux
types; type diode et type triode et sont constitués principalement de:
- La cathode: c’est une plaque en tungstène chauffée par un filament spiralé relié
au pôle négatif de la haute tension, il est chauffé par un fort courant électrique
jusqu’à incandescence pour arriver à produire des électrons. Le courant crée l’effet
thermoïonique qui fait vibrer les électrons des atomes. Sans l’effet thermique, les
électrons n’auront pas assez d’énergie cinétique pour s’extraire, d’où l’importance
d’avoir une haute tension.
- La grille de commande: c’est une électrode disposée entre la cathode et
l’anode. Sa principale fonction est de concentrer les électrons en un point de sorte
que ceux-ci puissent franchir l'ouverture de l'anode. Ce mouvement est rendu
possible grâce au champ électrique variant de positif à nul à l’intérieur du canon à
électron. En effet si:
• Le champ électrique est positif, la grille de commande attire les électrons,
• Le champ est nul, les électrons peuvent se rendre jusqu’à l’anode.
- L’anode: c’est une plaque chargée positivement. C'est pourquoi elle
peut attirer les électrons chargés négativement. Elle possède une
différence de potentiel supérieure à celle de la cathode, ce qui permet de
créé un grand courant d'électrons et ainsi faciliter le passage de ceux-ci
vers la cavité de groupement des électrons.
Remarque: Les canons à électrons de
technologie récente possèdent:
• Un dispositif de polarisation de la
cathode permettant de contrôler le
courant entre le filament et la cathode,
• Un dispositif de contrôle de
l’émission des électrons dans la
section accélératrice. La quantité
d’électrons émise dans celle-ci est
proportionnelle à la puissance de
chauffage de la cathode. Ce contrôle
permet de réguler le débit de dose
délivrée au patient.
Canon à électrons
 La section accélératrice:

• Le flux d’électrons sortant du canon à électrons, va rentrer dans une

section cylindrique en cuivre formée de cavités dite section
accélératrice, dans la quelle une onde hyperfréquence à haute puissance
de quelques méga watts, est injectée pour accélérer les électrons.
• L’onde hyperfréquence doit avoir une puissance suffisante pour
permettre la création d’un champ électromagnétique à l’intérieur des
cavités.
• Cette puissance HF dépend de type d’accélérateurs qui peut être à
magnétron ou à klystron.
• La majorité des accélérateurs à usage médical fonctionne à une
fréquence d’environ 3Ghz.
• La longueur de la section accélératrice dépend de l'énergie cinétique
finale de l’électron, et varie de 30 cm pour une énergie de 4 MeV à 150
cm pour une énergie de 25 MeV.
 Photo d’une section accélératrice

Photo d’une cavité

Vue en coupe d'un guide d'ondes accélérant les ondes stationnaires pour un
linac de 6 MV. Le canon à électrons est à gauche, la cible à droite,
les deux en permanence intégré.
 La principale fonction des cavités est de regrouper les électrons en paquets.
Les électrons provenant de l’anode, arrivent aux cavités de groupement en un
flux continu.
 Le champ électrique qui règne dans ces cavités sera appliqué aux électrons par
alternance de phases (nulles, positives et négatives).
 Chaque phase entraîne un effet différent sur les électrons. Par exemple, la
phase négative ralentit les électrons. La phase nulle, quant à elle, n’a aucun
effet sur les électrons. Enfin, la phase positive permet l’accélération des
électrons. En effet:
- Un premier électron arrive dans les cavités en phase négative; celui-ci
sera donc décéléré.
- Par la suite, un second électron arrive en phase nulle; celui-ci ne sera ni
ralenti ni accéléré. Il gardera donc sa vitesse initiale.
- Un troisième électron arrive à son tour lors de la phase positive; celui-ci
verra sa vitesse accélérée.
 A cet effet, le deuxième électron rattrapera le premier puisque sa vitesse est
moindre que le deuxième, alors que le troisième électron rattrapera les deux
autres en raison de son accélération. C’est ainsi que se produit le
regroupement des électrons.
 Ces alternances de phases font de sorte que les électrons arrivants dans un flux
continu dans les cavités peuvent en ressortir regroupés.
 Comment est produite l’onde hyperfréquence ?

 Système de génération de puissance radiofréquence:

L’ondes HF utilisée dans la section accélératrice pour accélérer des
électrons à l'énergie cinétique souhaitée est produite par le système de
génération de puissance RF, qui se compose de deux composants
principaux:
1- Une source d'alimentation de puissance accélératrice RF qui peut
être soit:
-Un magnétron: découvert en 1930, c’est un tube à vide dans
lequel des e- sont soumis à un champ magnétique afin de modifier
leur trajectoire permettant d’obtenir un courant de très HF. Cette
onde sera ensuite prélevée et guidée vers la section accélératrice. Il
faut le changer tous les ans.
- Un klystron: il est plus puissant que le magnétron, permet la
production de rayonnements plus énergétiques, contient une pompe
à vide pour absorber les impuretés. Il est plus indiquées pour les
accélérateurs médicaux. (Lien détaillant plus le klystron:
https://youtu.be/Fvud81pYGOg).
Un magnétron
Points clés:
 Les magnétrons génèrent des micro-ondes
 Les Klystrons amplifient les micro-ondes et nécessitent
donc une entrée de générateur RF
 Les Klystrons et les Magnétrons fonctionnent tous deux
par résonance
 Les magnétrons sont généralement utilisés dans les
accélérateurs avec des énergies inférieures à 12 MeV
 Les klystrons sont préférés pour les applications à haute
énergie
 Les magnétrons sont moins chers mais aussi moins
stables que les Klystrons
 Les magnétrons sont légèrement plus efficaces que les
Klystrons.
2- Le modulateur :
• Son rôle est d’alimenter le klystron ou le magnétron en très haute
tension durant quelques microsecondes.
• Il fonctionne suivant le principe d’une charge et décharge d’un
ensemble de capacité et de self appelé réseau PFN.
• Le modulateur fonctionne comme un réservoir qui emmagasine et
restitue de l’énergie sur commande, que l’on vient ouvrir subitement.
Par exemple, une tension de 20KV à l’entrée du transformateur haute
tension sera ainsi générée soit 130 à 160KV en sortie de celui-ci.
• Le modulateur génère une haute tension permettant d’alimenter toutes
les composantes de l’accélérateur linéaire, dont le magnétron ou le
klystron . De plus, il sert à chauffer le filament de la cathode du canon
à l’électron.
Klystron
D’ailleurs, on le surnomme le «chef d’orchestre», car il
synchronise les composantes du LINAC entre elles.
• Le circuit du modulateur, le klystron ou magnétron sont logés dans
une salle mécanique spéciale situé derrière la salle du traitement ou
dans la salle de contrôle linac.
Klystron
Guide d'ondes : Le guide d'ondes est un canal qui dirige la puissance micro-ondes du
Klystron/Magnétron vers la section d'accélération. Il est rempli d'un gaz isolant (généralement de
l'hexafluorure de soufre, SF6) pour empêcher la formation d'arcs électriques. Les barrières en
céramique transparentes aux micro-ondes empêchent le SF6 de fuir dans les espaces sous vide
remplissant le Klystron/Magnétron et le guide d'ondes accélérant.
 Système de transport du faisceau d'électrons:
- La section accélératrice est généralement montée parallèlement à l’axe de rotation du
bras et les faisceaux d'électrons doivent être pliés pour frapper la cible de rayons X ou
être capable de sortir par la fenêtre de sortie du faisceau. - Dans les linacs à basse
énergie (a) , la cible est intégrée à la section accélératrice (photo à dte) et aucun
transport de faisceau entre celle-ci et la cible n’est nécessaire,
- Dans les linacs de moyenne (10 MV) et de haute énergie (plus de 15
MV) (b), un système de transport de faisceau d’électron est
indispensable pour transporter le faisceau d'électrons de la section
accélératrice à la cible de rayons X ou à la fenêtre de sortie du linac
pour les traitements par faisceau d'électrons.
 Système de déviation et tri des électrons:
Pourquoi dévier le faisceau d’e- en sortie de la section accélératrice ?
Le système de déviation est une partie torique qui aura pour but de:
- Focaliser et changer la direction du faisceau d’électrons grâce à un système
constitué d’électro-aimants ainsi que des bobines de direction imposant au
faisceau une boucle de 270° afin de donner une direction perpendiculaire
au faisceau à son arrivée. Cette déviation assure les modifications de
trajectoires pour focaliser les e- sur un axe bien défini (passage d’un
faisceau horizontal à un faisceau vertical).
- Trier, sélectionner et filtrer l’énergie de faisceau souhaitée.
La déviation à 270°, le champ magnétique ainsi que les fentes d’énergie
permettent de sélectionner et d’obtenir un faisceau d’e- d’énergie plus
uniforme.
Deux positions possibles : Fentes d’énergies
- Fente étroite permet de travailler
en régime électrons, Fenêtre de sortie
- Fente large à régime photons
Système de déviation où le faisceau circulera sous vide, son énergie sera limitée par
les « fentes d ’énergies ».
 Système auxiliaire:
Le système auxiliaire comprend plusieurs composants qui ne sont pas
directement impliqué dans l’accélération des électrons. Il comprend les
quatre systèmes suivants:
- Un système de pompage sous vide: Le filament du canon, le cuivre
des cavités ont tendance à« dégazer »,. Il faut donc avoir un dispositif
qui permet de capturer ces impuretés qui perturbent le faisceau
d’électrons ou le champ électrique. C’est la pompe ionique qui
remplie ce rôle primordiale en produisant une pression de vide
d’environ 10-6 torr dans la section accélératrice et le générateur RF;
- Un système de refroidissement par eau utilisé pour refroidir la
section accélératrice , la cible, circulateurs et générateur RF assurant
ainsi la stabilité thermique;
- Un système de pression d'air en option pour le mouvement
pneumatique de la cible et autres composants de mise en forme du
faisceau;
- Protection contre le rayonnement de fuite.
Système de refroidissement en eau
 Le barreau porte cible:
Les accélérateurs de particule accélèrent les électrons. Pour pouvoir
obtenir un faisceau photons X il faut interposer une cible. Elle est
généralement en tungstène, Elle émet un rayonnement X issu du
freinage des électrons. Elles sont d’épaisseurs différentes en fonction de
l ’énergie désirée. Dans certains cas, l’élément porte cible contient des
« pré-diffuseurs » permettant la première étape de la répartition du
faisceau d’électrons sur le patient ainsi qu’un dispositif lumineux de
simulation du faisceau.
 Les filtres Photons et électrons :
L’homogénéité du faisceau est très importante afin d’assurer une
bonne distribution dosimétrique. Celle-ci est assurée par des filtres
dépendamment du rayonnement désiré. En effet:
- Mode électron: des filtre diffuseurs placés dans la trajectoire du
faisceau d’électrons permettent de rendre ce ci plus homogène et
adéquat pour le traitement des patients.
- Mode photon: après la cible, le faisceau n’est pas homogène (au
centre des photons plus énergétiques donc plus pénétrants).Un filtre
photon dit aussi un cône égalisateur est placé sur le trajet des photons
afin d’atténuer les photons de façon décroissante les photons de l’axe
vers les bords.
 Filtres Photons Filtres Electrons
Faisceau Faisceau

Cible Pré diffuseur

Lobe Lobe
d ’émission d ’émission
Filtres
Second diffuseur
égalisateur

Répartition de dose Répartition de dose

Photographie et position des filtres photons et
électrons

Filtre photon

Filtres électrons
 Contrôle des faisceaux : La chambre d ’ionisation :
La chambre d ’ionisation est un détecteur de rayonnements ionisants.
Il s’agit d’un dispositif qui permet de mesurer un courant issu de
l’ionisation de l’air contenu dans une enceinte. Cette ionisation est
relative au faisceau d ’électrons ou de photons. Le courant ainsi
mesuré donne une valeur absolue de la dose de radiation délivrée par
le système. La chambre doit être étalonnée en utilisant un dosimètre
de référence externe au système. Pour des raisons de sécurité, deux
chambres moniteur plates sont installées (au cas où une lâche)
permettant:
- De mesurer la dose exprimée en UM / 1 UM = 1 cGy,
- De contrôler les débits de dose
- De contrôler l’homogénéité du faisceau de sortie
- De contrôler la symétrie du faisceau de sortie.

La chambre d ’ionisation est généralement sensible aux variations de

pression et température, ce qui nécessite un système de correction
automatique lié à ces deux facteurs.
La chambre d ’ionisation
La chambre d ’ionisation: Photographie et
emplacement
- Courbe de rendement en profondeur pour un faisceau de X18MV:

Courbe PDD du faisceau X18MV ,pour un champ de référence (10*10) cm2

de l’ccélérateur linéaire « Clinac 2100C ».
Courbes des PDD de différents faisceaux
2.5- avantages et inconvénients des deux machines:
Télécobalt Accélérateur
Avantages - Fiable - Deux types de rayonnements
- Manipulation et utilisation très simple - Plusieurs énergies
- Maintenance réduite - Débit de dose constant
- Coût modéré - Pas de déchet radio-actif
- Pénombre étroite
- Mâchoires asymétriques
- MLC
-Système d’enregistrement
- Durée de trt est réduite
Inconvénients - Un seul type de rayonnement - Maintenance lourde et
- Une seule énergie coûteuse
- Mâchoires symétriques - Prix d’achat
- Débit décroissant - Taux de panne
- Nécessite les caches - Plus d’un manipulateur
- Pénombre large - Besoins +++
- Coût du remplacement de la source
- Déchet radioactif +++
 Pour bien appréhender et pour visualiser une
simulation du parcours d’un faisceau d’électrons
depuis sa source vous pouvez consulter ce site:
https://youtu.be/YfkUd0azhGA
3- Les appareils de pointe de radiothérapie externe:

a - La tomothérapie:
 C’est une nouvelle venue dans le champ technologique de la
radiothérapie de pointe, elle fait la synthèse des dernières évolutions
techniques de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et
la radiothérapie par modulation d'intensité.
 Elle conjugue l’utilisation d’un dispositif de radiothérapie avec
modulation d’intensité et d’un scanner pour le repérage
morphologique des organes internes.
 L’appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un
accélérateur linéaire qui tourne autour du malade pendant que la
table se déplace longitudinalement.
 Elle optimise l'adaptation de la dose d'irradiation au volume tumoral,
limite l'exposition des organes sains et, à terme, permettra une
augmentation de la dose délivrée dans la tumeur.
 La dose est délivrée de manière dite hélicoïdale. Un tube à rayons X,
identique à celui d'un scanner, est également inclus dans l'anneau de
l'appareil. Il permet de contrôler en temps réel la position du patient.
 La tomothérapie permet de traiter de grands volumes.
 Deux types de traitements par tomothérapie existent:
- Traitement par tomothérapie direct,
- Traitement par tomothérapie hélicoidal,
b- Truebeam :
C’est un accélérateur linéaire de dernière génération permettant de délivrer
jusqu’à six fois plus de dose qu’un accélérateur conventionnel dans un temps
équivalent(Haut débit de dose : jusqu’à 2400 UM/min), permettent aussi
l’utilisation de nombreuses techniques complexes de traitement au sein d’un
même appareil. Grâce à l’émission de différents niveaux d’énergie des
photons et des électrons, toutes les régions du corps peuvent être facilement
atteintes, surtout lorsqu’il s’agit d’une radiothérapie d’organes mobiles.
Une radiothérapie de pointe avec des techniques nouvelles de localisation
permettant un repérage très rapproché de la tumeur notamment:
- OSMS (Optical Surface Monitoring System): utilisé dans le traitement des
cancers de la sphère ORL et les tumeurs cérébrales,
- Calypso: est utilisé quand l’organe à traiter bouge en fonction de la
respiration et les mouvements intestinaux comme dans le cas de la prostate.
C’est un système non ionisant qui utilise trois transpondeurs
électromagnétiques dont des grains implantés dans la prostate sous
échographie par voie transrectale et sous anesthésie locale. Ces trois
transpondeurs émettent un signal qui doit être capté à l'extérieur par des
récepteurs, ce qui permet de localiser parfaitement le mouvement pendant la
séance et de coupler le déclenchement de l'irradiation.
c- Le Cyberknife :

 Le système Cyberknife est un système de radiochirurgie qui utilise

la robotique intelligente pour traiter des tumeurs.
 La robotique utilisée dans l’industrie automobile est mise à profit
pour manipuler une section accélératrice au bout d’un bras articulé.
 Le faisceau de rayons X à une énergie entre 4 et 6 MV.
 Le traitement peut se faire en une ou plusieurs fractions (en général
2-5).
 Il s'agit d'une technique où l’appareil fournit de multiples faisceaux
de rayonnement qui convergent avec une grande précision vers la
tumeur tout en minimisant l'impact sur les tissus sains environnants.
 L'association des techniques de guidage par imagerie médicale et de
la robotique assistée par ordinateur permet de détecter, suivre et
corriger les déplacements de la tumeur et les mouvements du patient
tout au long du traitement avec une exactitude submillimétrique.
 Ces développements initialement destinés aux tumeurs crâniennes
évoluent actuellement vers des appareils universels.