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Contrôle de qualité des

installations de Radiologie

Carlo Maccia
(CAATS-Bourg-La-Reine)

18/03/2010
Sommaire

• Rappel de la Règlementation en vigueur


• Contrôles demandés en Radiodiagnostic
• 3 Exemples (haute tension et qualité d’image)
• Techniques de mesure
• Objets-test
• Perspectives d’avenir en matière de contrôle
de qualité

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Règlementation

• Au niveau international
– Directive 96/29/Euratom du 13 mai 1996 : normes
de base de radio-protection
– Directive 97/43/Euratom sur les Expositions
Médicales
– Principe ALARA (As Low As Reasonably
Achievable) = Maintenir la dose “au niveau le plus
faible raisonablement possible compte tenu des
facteurs économiques et sociaux”, Commission
Internationale de Protection Radiologique (CIPR)

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Règlementation Nationale

• Loi 98-535 du 1er Juillet 1998 sur le renforcement de


la veille sanitaire
– Contrôle de Qualité défini par décret
– Coût à la charge de l’exploitant
• Arrêté du 3/03/03 fixant la liste des DM soumis à
obligation de maintenance, et CQ externe ou interne
• Décret 2001-1154 du 5/12/01: Modalités pour
– Radiothérapie
– Mammographie
– Ostéodensitométrie

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Dispositif de Sécurité Sanitaire pour les
Dispositifs Médicaux utilisant des
rayonnements ionisants
Matériovigilance

Direction Générale Agence Française de Sécurité Sanitaire


de la Santé des Produits de Santé - AFSSAPS

Autorité de Sûreté
Nucléaire Organisme
Exploitants Fabricants
de Contrôle

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Règlementation Nationale
• Décision du 27/03/03 fixant les modalités du CQ des
mammographes analogiques (modifié depuis, voir site de
l’AFSSAPS)
• Décision du 20/04/05 fixant les modalités du CQ des
d'ostéodensitomètres
• Décision du 30/01/06 fixant les modalités du CQ des
mammographes numériques
• Décision du 24/09/07 fixant les modalités du CQ interne de
certaines installations de radiodiagnostic

• Décision du 22/11/07 fixant les modalités du CQ des


scanographes

• Décision du 8/12/08 fixant les modalités du CQ des


installations de radiologie dentaire
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Particularités par modalité
Mammo Mammo
Ostéo Radiodiag. Scanner Dentaire
Analogique Numérique
Type de Interne et Interne et Interne et Interne et Interne et Interne et
CQ Externe Externe Externe Externe Externe Externe
Initial, Initial, Initial,
Périodicité Initial, puis Initial, puis
mensuel, Annuel puis Annuel,
CQ Externe semestriel semestriel
Annuel annuel quinquennal

Agrément
OUI OUI OUI NON/OUI NON/OUI NON/OUI
AFSSAPS

Quotidien, Quotidien, 3 x semaine, Mensuel,


Périodicité 3 x an,
Hebdomadaire Hebdomadaire annuel, Annuel 4 x an,
CQ Interne Semestriel Semestriel conditionnel
annuel
annuel

Non- Arrêt Arrêt Arrêt Arrêt


Conformité immédiat de immédiat de immédiat de immédiat de - -
grave l’exploitation l’exploitation l’exploitation l’exploitation

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Nombres d’installations
concernées en France
• Mammographes Analogiques : 2 300

• Mammographes Numériques : 500

• Ostéodensitomètres : 1 700

• Radiodiagnostic : 15 000 !

Î On change d’échelle !
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Matériel nécessaire
™ Sensitomètre et Densitomètre

™ kVpmètre (non invasif, précision +/-3%)


™ Dosimètre (précision +/- 5%)
™ Appareil de mesure du temps d’exposition

™ Objet-test (mires) pour le réglage du moniteur, la résolution à


bas contraste et la résolution spatiale

™ Plaques d’aluminum (pur à 99%; ép.1 et 2mm jusqu’à 5 mm)


™ Fantôme équivalent patient ( PMMA ou eau) de section 30x30
cm et de 20 cm de haut
™ Plaques de cuivre (ép 2 à 3 mm couvrant l’automatisme)

™ Règle radio-opaque graduée ou autre dispositif pour la mesure


du champ et mètre ruban

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En pratique…

• Trois exemples d’essais de contrôle qualité


(mesure des kV, débit de dose max à l’entrée
du patient, qualité d’image)
– Du protocole écrit à la pratique

– L’expérience et les astuces

• Perspectives d’avenir

• Discussion…
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Multimètres Électroniques pour la
mesure de la haute tension (kV)

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6.1.1 Tension appliquée au tube
• Gros foyer
• Couple anode-filtration : filtration minimale
• Multimètre : radiographie, Anode/filtration, plage de mesure des KV

• 6.1.1.1.2.1 Exactitude
• kV : kVmin, 70 kV, kVmax
• Charge : mAmax/2 (ou entre 40 et 80 mAs avec t = 100 ms)
• Temps : 100 ms

• 6.1.1.1.2.2 Répétabilité
• Même réglage, 70 kV : 5 tirs

• Tolérances : Exactitude ± 10 %
• Répétabilité ± 5 % ou ± 10% si réglage
électromécanique
• NB : si le réglage manuel n’est pas possible insérer des plaques de
cuivre à la sortie du tube pour modifier la consigne des kV.
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6.1.1 Tension appliquée au tube
Anode Tube + filtres Détecteur : film, ERLM, Ampli

Collimateur
Plaque
cuivre kVp-mètre Dist.
filtration Foyer
Dist. Dét.
Foyer Support
Dét. patient
Plaque Collimateur
cuivre

Anode tube + filtres

Détecteur : film, ERLM, Ampli


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Forme d’onde

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6.1.4 Résolution Spatiale (graphie)
• Placer 20 cm de PMMA sur le support patient
• Utiliser un champ de 20 x 20 cm à l’entrée du PMMA (en fonction de la
position du tube)
• Placer la mire au centre du champ à l’entrée du PMMA

• Mire à 45° pour les systèmes numériques

• Systèmes numériques : sélection du pixel le plus petit possible


• Utiliser la « Distance Foyer–Récepteur » la plus utilisée

• En tout automatique exposer avec la cellule centrale sélectionnée

• En manuel : 70 kV et noircissement de 1,3 DO sur le film


• Plaque ERLM : indice de sensibilité dans les limites
• Visualisation : un pixel image = un pixel écran
• Tolérances : résolution minimale : >= 1,6 pl/mm
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6.1.4 Résolution Spatiale (graphie)

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6.1.4 Résolution Spatiale (graphie)

Collimateur Récepteur

Dist. Exposeur
Grille
Foyer- 20 cm PMMA
Récept. Dist.
Mire FL18 20 cm PMMA Foyer-
Dist. Récept.
Foyer- Support
patient Dist.
Foyer-
Patient
20 25
cm cm
PMMA Collimateur
Grille
Exposeur
Récepteur
Anode tube + filtres
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6.1.4 Résolution Spatiale – les
meilleurs résultats sont au centre

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6.2.3 Débit de dose maximum à
l’entrée du patient

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
Patient ayant subi 3 TIPS en une semaine. (a) 6 mois plus tard, (b)
à 7,5 mois, (c) à 10 mois, (d) à 22 mois, e) à 23 mois (lambeau de
greffe cutanée).
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INTENSIFICATEUR D’IMAGE

Face d ’entrée
Electrode E1
Electrode E2
Electrode E3
Electrons

Face de sortie

Photocathode
+
DES Radiologie 2010
Arceau de
scopie

Note :
Amplificateur de
brillance

Tube

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INTERET GENERAL DU CONTRÔLE (1)
¾ L’utilisation d’une chaîne de radioscopie télévisée
(CRT) peut entraîner une exposition non négligeable
du patient

¾ Au bloc opératoire, le personnel est mal protégé du


rayonnement diffusé par le patient et la gaine du
tube

¾ Une CRT est constituée de plusieurs tubes à vide qui


vieillissent avec le temps :
Î un amplificateur de brillance – capteur plan
Î un tube analyseur – caméra CCD
Î des moniteurs vidéo
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INTERET GENERAL DU CONTRÔLE (2)

¾ En fonctionnement automatique, la diminution


progressive des gains de ces composants est
compensée par :

¾ une augmentation du débit de dose du faisceau


primaire (hausse simultanée des kV et des mA)

¾ une augmentation des kV, ce qui contribue à


diminuer le contraste de l’image

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INTERET GENERAL DU CONTRÔLE (3)

¾ Ces augmentations de dose et de kV sont


rarement observées par les utilisateurs
qui ne disposent pas de références.

¾ L’évaluation de la qualité des images étant


subjective, il faut disposer d’objets-test
qui permettent la quantification des
résultats.

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ECHELLE DES GRIS DE LA CHAÎNE
TELEVISEE (4)

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ECHELLE DES GRIS DE LA CHAÎNE
TELEVISEE (5)

Le fantôme inclut:
• Un échelon à 10 plages
dont le % de contraste
transmis va de 0 à 0,9
(blanc)
• Deux cercles dont la
transmission est égale à
1 et 0 respectivement à
l’intérieur de 2 carrés
dont le contraste est de
0,9 et 0,08
• Un anneau en plomb

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DEBIT DE DOSE A L’ENTREE D’UN
PATIENT (1)
I- Intérêt:
S’assurer que la valeur du débit de dose reste
acceptable pour les patients et évaluer l’état
général du fonctionnement de la chaîne de scopie.

II- Matériel:
Î Dosimètre ou kVpmètre
Î Objet-test équivalent-patient « normal » pour recouvrir la
face d’entrée du tube amplificateur
Î Plaque de 2 mm de Pb.

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DEBIT DE DOSE A L’ENTREE
D’UN PATIENT (2)
III- Procédure:
n Sélectionner le mode automatique
o Placer sur la table, l’absorbant équivalent-
patient (bloc de plexiglas ou Cu) et la chambre
d’ionisation au centre du faisceau primaire à
l’entrée d’un milieu absorbant
p Déclencher l’exposition et attendre la
stabilisation de l’image

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DEBIT DE DOSE A L’ENTREE DU
PATIENT (3)

q Relever le débit de dose correspondant


r Augmenter l’épaisseur du milieu absorbant
s Mesurer le débit de dose délivré en mode
automatique pour chaque configuration.

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Un patient “standard” peut être simulé par un
bloc de plexiglas de 10 cm. La distance table-face
d’entrée de l’amplificateur est de 35 cm (cette
distance sera maintenue constante pour
différentes épaisseurs de patient)

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Le centrage de la chambre d’ionisation est aisé
grâce au faible agrandissement (la face d’entrée
de l’amplificateur est proche de la chambre).

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Le débit de
dose à l’entrée
est de :
1,78 mGy/min.

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Épaisseur du
fantôme égale
à 20 cm.

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Le débit indiqué par la chambre est de :
8,85 mGy/min

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Si l’on éloigne
du patient la face
d’entrée de
l’amplificateur de
20 cm
supplémentaires,
le débit de dose
à l’entrée du
patient
augmente.

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Noter l’agrandissement de la chambre
(l’amplificateur est éloigné du patient).

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Noter l’image agrandie de la chambre (l’amplificateur est
éloigné du patient).

Précédemment la
distance entre la table
et l ’amplificateur était
de 35 cm

Maintenant la distance
entre la table et
l’amplificateur est de 55 cm

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Le débit de dose
avec une distance
table-amplificateur
de 55 cm est de:
17,91 mGy/min (à
comparer avec le
débit précédent de
8,85 mGy/min)

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L’épaisseur du
fantôme est
augmenté à 30
cm.

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Le débit de dose à
l’entrée du patient
augmente jusqu’à
24,8 mGy/min (8,85
mGy/min pour une
épaisseur de 20 cm).

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Importance du
rayonnement
diffusé : avec 10
cm de PMMA le
débit de dose est
de 0,2 mGy/h.

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Importance du
rayonnement
diffusé : avec
20 cm de PMMA
le débit de dose
est de 1 mGy/h.

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Importance du
rayonnement
diffusé : avec
30 cm de PMMA
le débit de dose
est de 3 mGy/h.

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En mode “haut contraste” le débit de dose dû au
rayonnement diffusé (avec 30 cm de PMMA),
augmente jusqu’à 7 mGy/h. Le débit de dose à l’entrée
du patient dans ces conditions est de 59,6 mGy/min.

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Des équivalents-patient (plaques en Cu) doivent être
placés à l’entrée de l’amplificateur de brillance pour la
mesure du débit de dose à l’entrée du patient.

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Une collimation supplémentaire s’impose pour
éviter que le faisceau primaire n’atteigne
l’amplificateur de brillance sans atténuation.

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La chambre d’ionisation est placée avant les filtres
pour la mesure de la dose à l’entrée du patient. Un
carton peut aider à la mise en place de la chambre.

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Le centrage de la chambre peut s’avérer difficile.

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Le câble de
connexion de la
chambre à
l’électromètre doit
être fixé à la paroi
pour éviter tout
mouvement de la
chambre.

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La chambre est correctement centrée
(champ 23 cm).

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Les distances
foyer-chambre
et foyer-
amplificateur
doivent être
mesurées.

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Diamètre de l’amplificateur : 17 cm
Débits de dose mesurés en mGy/min:
1 mm Cu, mode normal / mode haut contraste: 1,9 / 4,6
2 mm Cu, mode normal / mode haut contraste : 4,6 /10,9

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Diamètre de l’amplificateur : 23 cm
Débits de dose mesurés en mGy/min:
1 mm Cu, mode normal / mode haut contraste : 1,7 / 4,0
2 mm Cu, mode normal / mode haut contraste : 4,3 /10,2

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Diamètre de l’amplificateur : 31cm
Débits de dose mesurés en mGy/min:
1 mm Cu, mode normal / mode haut contraste : 1,5 / 3,7
2 mm Cu, mode normal / mode haut contraste : 4,1 / 9,7

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La chambre est
ensuite ôtée

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MESURE DU DEBIT DE
DOSE MAXIMUM

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Préparatifs pour
la mesure du
débit de dose
maximum.

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La chambre d’ionisation doit être protégée pour éviter tout
mauvais fonctionnement et/ou écrasement dû au poids du
fantôme en Plexiglas. Elle doit être placée au contact du
fantôme pour tenir compte du rayonnement rétrodiffusé.

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La chambre d’ionisation doit être protégée pour éviter tout
mauvais fonctionnement et/ou écrasement dû au poids du
fantôme en Plexiglas. Elle doit être placée au contact du
fantôme pour tenir compte du rayonnement rétrodiffusé.

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Tout objet radio-opaque (une clef) peut être utilisé pour
centrer la chambre par rapport à l’amplificateur de brillance
(cela peut aider à comprendre les mouvements de l’arceau
ou de la table)

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La clef peut aider à comprendre les mouvements
de l’arceau ou de la table.

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Évidemment la clef doit être ôtée après le
centrage de la chambre.

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L’amplificateur de
brillance doit être
aussi loin que
possible de la table et
le tube aussi proche
que possible du
patient.
Ces conditions
géométriques sont les
plus défavorables et le
débit de dose mesuré
représente le
maximum d’irradiation
délivrée au niveau de
la peau du patient.

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Noter la position très rapprochée du tube et de la
table.

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Un tablier plombé
replié est utilisé
pour mesurer le
débit de dose
maximum (il est
équivalent à 2 mm
de Pb).
Le tablier est placé
au dessus de la
chambre
d’ionisation qui est
protégée.

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Noter la géométrie très défavorable du point de vue de la
radioprotection du patient: le tube radiogène est très
rapproché de la table et l’amplificateur de brillance est très
éloigné du patient.

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Dans une telle configuration le générateur affiche le
maximum des kV possible pour ce genre d’équipement :
110 kV et 3,06 mA.

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Le débit de dose
mesuré est de
79,5 mGy/min

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La qualité d’image est dégradée. Le contour de la
chambre est à peine visible.

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En mode haut contraste et pour la même
géométrie le générateur affiche les kV maximum à
110 kV et 7,34 mA.

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En mode haut contraste le débit de dose
maximum est de 186,7 mGy/min.

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La qualité d’image est toujours dégradée mais néanmoins
légèrement améliorée par rapport à la configuration
précédente

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DEBIT DE DOSE A L’ENTREE DU
PATIENT (4)

IV- Tolérance:
Les recommandations imposent un
changement dans la CRT (tube analyseur
seul ou avec le tube amplificateur) lorsque
le débit de dose à la surface d’entrée d’un
patient atteint 100 mGy/minute pour le
champ le plus petit (vasculaire) et 200
mGy/minute (interventionnel)

V- Fréquence:
1 fois par an ou après une maintenance.
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6.2.4.2.1 Résolution à bas
contraste (scopie)
• Utiliser la mire FG 18
• S’assurer que l’éclairement ambiant est adapté à la visualisation sur le moniteur
• Sélectionner un champ le plus proche de 23 cm
• Exposer la mire et observer sur le moniteur les deux structures carrés situées
aux extrémités de l’échelle de contraste
• Si possible, régler le contraste du moniteur pour faire apparaître les disques
faiblement contrastés à l’intérieur des carrés
• Fixer la tension à 70 kV dans le mode radioscopie le plus utilisé
• Positionner une plaque de cuivre de 1 mm à la sortie du tube
• Fixer la mire FG 18 sur la face d’entrée de l’amplificateur, au centre du champ et
à 45 ° de l’axe principal de l’image
• Se positionner à une distance de 4 à 5 fois le diamètre de l’écran
• Observer les différents disques de contrastes de la série et déterminer le dernier
disque complètement observable
• Utiliser la table des contrastes : fonction de l’épaisseur de cuivre et de la haute
tension utilisée
• Tolérances : Contraste nominal > 4,5 % : Remise en conformité dès que possible

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6.2.4.2.1 Résolution à bas
contraste (scopie)
Amplificateur de brillance
Anode Tube + filtres

Plaque Plaque
cuivre Mire FL 18 cuivre
Dist.
Dist. Foyer
Foyer Support
patient Récept.
Récept.
Collimateur

Anode tube +
filtres

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MIRE FL 18

4,5 %

12,8 %

0,42 %

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Objet-Test (18FL) pour le contrôle de
routine de la qualité de l’image

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Mise en place de
l’objet-test au
niveau de la face
d’entrée de
l’amplificateur de
brillance

18/03/2010 DES Radiologie 2010 79


Le centrage peut s’avérer parfois
difficile.

18/03/2010 DES Radiologie 2010 80


Solution alternative permettant
d’attacher le filtre en Cu à l’objet-test

18/03/2010 DES Radiologie 2010 81


Image DICOM correctement stockée
(champ de 23 cm).

18/03/2010 DES Radiologie 2010 82


Mesure du bruit et de la perte de
contraste

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Qualité d’image

Fréquence d’exécution
du test : hébdomadaire,
mensuelle, annuelle

Combien de détails sont


réellement visibles ?

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Le contrôle de qualité interne est une approche
du système
Le contrôle de qualité ne se résume pas
à la simple fonction de mesure des
performances techniques et à la
collecte de données
Ð
• Analyse (automatique) des données et
interprétation (automatique) des résultats
•Echange d’informations
• Connaissance et expertise
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Contôle de qualité
STRUCTURE DES DONNEES PROCEDURES
• Equipements et composants • Execution des tests
• Protocoles QC • Acquisition des données
• Test • Elaboration et analyses des
• Essais mesures
• Données brutes • Interpretation des résultats
• Intruments de mesures • Reporting
Communications

BASE DE CONNAISSANCE
• Modalité d’exécution des tests
• Valeurs limites, tolérances
• Caractéristiques techniques de l’équipempent
• Relations entre input (spectre X) et output (image)
• Symptomes et dysfonctionnements
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AUTOMATISATION du QC
Suivi à long terme des performances du système

Avec un fantôme d’image


• Reconnaissance automatique de l’image
indépendamment des éventuels défauts de
construction (ex: position et contraste des détails),
agrandissement, résolution spatiale, orientation et
rotation du fantôme.
• Localisation automatique des détails au sein de
l’image.
• Mesure automatique des indices de qualité.

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AUTOMATISATION du QC
Suivi à long terme des performances du système

Objectifs
• Améliorer l’efficacité de l’évaluation de la qualité de l’image
grace à l’élimination des variabilités intra et inter-
observateur et à l’augmentation de la sensibilité de la
méthode suivie (utlisation d’indices continus).
• Reduire les ressources humaines nécessaires au sein du
processus d’évaluation des images.
• Utiliser les résultats des évaluations automatiques comme
“entrée” du processus d’interprétation des données
également automatisé et relié à un système expert via
internet :
http://www.cyberqual.it/remotecontrol/caats/
18/03/2010 DES Radiologie 2010 88
AUTOMATISATION du QC
Suivi à long terme des performances du système

Instrument Fonctionne avec


tous les fantômes
Phantom de Leeds.
Image
Automatic
Acquisition and
Analysis

= PIAAA (πA3)

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AUTOMATISATION du QC
Suivi à long terme des performances du système

20

18

16
R-1
14 R-2
R-3
12 R-4
CNR

R-5
10
R-6
R-7
8
R-8
6 R-9
R-10
4

Visible
Visible
2 Seuil Seuil
0
Invisible
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No du détail
18/03/2010 DES Radiologie 2010 90
AUTOMATISATION du QC
Suivi à long terme des performances du système

Internet

X-Ray Centre 1 X-Ray Centre 2 X-Ray Centre m

QC Information Interchange Node


(WEB Server)
Internet

Supervision Centre 1 Supervision Centre 2 Supervision Centre n

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CONCLUSIONS
• L’ampleur de la tache à accomplir (Contrôle de
qualité à l’échelle nationale) impose l’introduction
de moyens d’acquisition des données modernes,
fiables, dynamiques et interactifs

• L’automatisation des procédures permet d’optimiser


les ressources techniques et humaines nécessaires

• L’efficacité de la démarche est améliorée

• La qualité globale du système de production des


images ainsi que la qualité des soins délivrés aux
patients sont optimisés (images et dose)
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