Radiothérapie

externe
 I- Définitions:
 Le cancer est un terme général appliqué à un grand groupe de
maladies qui peuvent toucher n'importe quelle partie de
l'organisme.
 C‟est la division anarchique, incontrôlable et incessante d‟une
cellule mutée.
 Les cellules prolifèrent d‟abord localement, sans franchir la
membrane basale : c‟est un carcinome « in situ ». Puis elles se
propagent dans le tissu avoisinant et commencent à se
dédifférencier: c‟est un cancer « infiltrant ».
 Quand les cellules cancéreuses sont néovascularisées et
totalement dédifférenciées, elles ont la capacité de migrer à
travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques, par lesquels elles
vont coloniser des tissus à distance : ce sont des « métastases ».
 Selon l‟OMS, l'une de ses caractéristiques est la prolifération
rapide de cellules anormales qui peuvent essaimer dans d'autres
organes, formant ce qu'on appelle des métastases.
 A:Carcinome bourgeonnant de la
lèvre inférieure,
B: carcinome ulcéré de
l‟hémilangue gauche,
C: carcinome bourgeonnant du
bord libre droit de langue,
D: carcinome ulcéro‐nécrotique de
langue et du plancher buccal,

Cancer ORL
Cancer de la gencive mandibulaire
 La radiothérapie est un traitement locorégional des cancers.
Elle consiste à utiliser des rayonnements (on dit aussi rayons
ou radiations) pour détruire les cellules cancéreuses en
bloquant leur capacité à se multiplier.
 Son objectif est double:
1- Détruire les cellules cancéreuses en déposant le maximum
de dose prescrite sur le volume tumoral (condition d‟une
survie prolongée et meilleure couverture tumorale),
2- Préserver et protéger le mieux possible les tissus sains et
les organes avoisinants (pas de complications).
II- Historique et évolution de la radiothérapie:
 Découverte des RX par Röntgen en1895,
 1896 : découverte des propriétés radioactives de l‟Uranium
(Becquerel),
 1898 : découverte du Radium (P. & M. Curie),
 1901 : premières applications de Radium à l‟hôpital Saint Louis,
 Jusqu‟en 1950 RX 250 KV,

Patiente traitée avec l‟appareil des RX de

Appareil des RX de faible énergie faible énergie
 Appareil de Cobalt 60 à partir de 1950 (l'introduction des rayonnements de haute
énergie),
 Premier accélérateurs voit le jour en 1960-1970,
 A partir de 1960 imagerie bidimensionnelle et dosimétrie 2D, Radiophysique
moderne, assurance qualité,
 A partir de 1990, radiothérapie conformationnelle RTC3D, imagerie tridimensionnelle
+ logiciel de répartition de dose en 3D « TPS »,,
 A partir de 1991 Protons,
 A partir de 1995 Collimateurs multilames (MLC),
 A partir de l‟année 2000: technologie de pointe (logiciels de dosimétrie inverse,
IMRT…)

Patientes traitées avec l‟appareil

Appareil de cobalt 60 de Cobalt 60
 III- Techniques de la radiothérapie:
 Radiothérapie externe ou  Curiethérapie: des sources radioactives
transcutanée: les rayons sont sont implantées directement à l‟intérieur
émis en faisceau d‟un appareil du corps de la personne malade,
de radiothérapie à distance du (interstitielle, endocavitaire,
patient ; ils traversent la peau endoluminale).
pour atteindre la tumeur.

 Radiothérapie métabolique (médecine

nucléaire):
Elle consiste à administrer, par voie orale
(boisson ou capsule) ou par injection
intraveineuse, une substance radioactive,
qui se fixe préférentiellement sur les
cellules cancéreuses pour les détruire.
 IV- Indications et objectif de la radiothérapie:
 Radiothérapie curative:
 Elle présente les 2/3 des indications,
 Elle est à visée curatrice dont le but est la guérison ou la rémission
de la maladie,
 Traitement du cancer primitif à un stade localisé sans lésions à
distance,
 Détruire toutes les cellules cancéreuses contenues dans un volume-
cible irradié,
 Techniques de mise en traitement et d‟irradiation longues et
complexes,
 Etalement du traitement long pour atteindre une dose totale élevée
sans trop d‟effets secondaires sur tissus sains (ex : 70 Gy en 7
semaines),
 5 séances/semaine durant 3 à 7 semaines,
 Prescrite pour les cancers radiosensibles limités: cancers d‟ORL,
prostate, rectum et anus, col de l‟utérus…
 Radiothérapie prophylactique:
C‟est une radiothérapie réalisée à titre préventif pour prévenir
l‟apparition de la maladie ou empêcher son aggravation comme les
aires ganglionnaires+++ (aisselle lors du traitement d‟un cancer de
sein, ORL, prostate…) puisque certains cancers peuvent se diffuser le
long des ganglions.
 Radiothérapie palliative ou symptomatique:

 Traitement court et accéléré (exp:8Gy/1 séance), (Flashs avec des

doses élevées),
 Elle présente 1/3 des indications,
 Elle permet de retarder l‟évolution locale et de réduire les
symptômes,
 Elle permet un effet antalgique majeur,
 Prescrite en cas de métastases ou de cancer évolué avec(1 à 10
séances.
 Elle est soit:
- Antalgique : soulagement de la douleur 10 à 15 jours après RT
(métastases osseuses),
- Hémostatique: indiquée pour arrêter le saignement (cancer du
col),
- Décompressive: Elle peut diminuer la taille d'une tumeur
pulmonaire et faciliter la respiration,
V- Stratégies de traitement:
La radiothérapie curative peut être exclusive (utilisée seule), ou souvent
en association avec une chirurgie ou un traitement médicamenteux
(chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée).
a- Association radiothérapie et chirurgie:

Radiothérapie néoadjuvante ou préopératoire : elle est réalisée

avant la chirurgie, elle a pour but de diminuer la taille de la tumeur,
permettant ainsi une chirurgie conservatrice, facilitant l‟intervention
et/ou minimisant le risque de récidive locale du cancer), intéressante
dans le cancer du sein, col, rectum, sarcomes.
 Radiothérapie adjuvante ou postopératoire : elle est réalisée après
la chirurgie si l‟exérèse est incomplète ou si le risque de rechute
locorégionale est élevé sur les éléments anatomopathologiques (sein,
sarcomes, ORL…). En effet; elle permet de détruire les éventuelles
cellules cancéreuses restantes dans le but de diminuer le risque de
récidive locale (tumeurs cérébrales, tumeurs de la sphère ORL, poumon
et endomètre).
 Radiothérapie peropératoire « RTPO », intraopératoire « RIOP »
ou ciblée :
Technique de radiothérapie qui est réalisée au cours d‟une intervention
chirurgicale, elle a pour but d‟exposer directement la tumeur résiduelle
ou la zone où se trouvait la tumeur (lit tumoral) à une dose unique
élevée avec protection maximale des organes voisins, ce qui réduit
l‟irradiation des tissus sains.
Cette nouvelle technique permet d'éviter 5 à 6 semaines de radiothérapie
après la chirurgie (comme c'est le cas habituellement), les déplacements
et la fatigue qu'elles engendrent. Elle permet également de limiter les
effets secondaires puisque la zone traitée est extrêmement ciblée et les
tissus sains sont épargnés.
Il s‟agit d‟une technique difficile à organiser car elle nécessite
l‟appareillage du bloc opératoire et la mobilisation de l‟équipe
chirurgicale, d‟anesthésie et de radiothérapie. Elle est surtout utilisée
dans les cancers du tube digestif, les tumeurs génitales et urinaires et les
cancers bronchiques. Elle est en cours d‟évaluation pour d‟autres
tumeurs (cancer du sein, sarcomes). Elle est réalisée uniquement dans
Patient en cour du traitement par radiothérapie peropératoire « RTPO » ou ciblée
b- Association radio-chimiothérapie:
 Radiochimiothérapie concomitante:
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent être donnés en même
temps qu‟une radiothérapie, car ils rendent les cellules cancéreuses plus
sensibles aux rayons et augmentent ainsi leur efficacité. Le but de cette
association est l‟amélioration du contrôle local et la prévention des
métastases (les lymphomes, poumon, œsophage, vessie, col, ORL).
Schématiquement, on débute par la chimiothérapie quand les tumeurs
ont un grand potentiel de dissémination ou dans le but de faire diminuer
leur volume, avant le geste chirurgical, et qu'elles sont connues pour
leur chimiosensibilité.
Ces associations posent le problème de la potentialisation des effets
toxiques( hématologiques, cardiaques, pulmonaires…)
De nouveaux protocoles sont mis en route (plus ou moins à titre
expérimental) pour permettre un contrôle local évitant une mutilation
importante chirurgicale :
- Protocole d'association radiothérapie - curiethérapie -
chimiothérapie pour les cancers assez évolués du col utérin.
 Associations séquentielles:
L‟un des traitement est administré dans sa totalité avant
l‟autre et donc de façon optimale. Deuxième traitement
éventuellement donné de façon sub-optimale. Ce type
d‟association permet de modérer relativement la toxicité car il
étalé dans le temps. Exemple: Sein , Lymphomes, Tumeurs
pédiatriques…
 Associations alternées:

La radiothérapie est délivrée sur une longue durée de façon

intercalée entre les cycles de chimiothérapie. CT et RT sont
délivrée précocement à des doses optimales. L‟inconvénient de
cette association est le risque de repopulation tumorale pendant les
temps de repos et l‟augmentation potentielle des toxicité aiguës.
Intérêt dans les tumeurs très radiochimiosensibles. Ex: cancer
bronchiques à petites cellules.
VI- Les rayonnements utilisés en radiothérapie:
Les rayonnements utilisés en radiothérapie sont les rayonnements
ionisants c.à.d capable de produire des ionisations (arracher des
électrons) et des excitations durant leurs absorptions par les tissus
biologiques. Ils comprennent:
1- Rayonnements électromagnétiques:
Assimilables à des grains d‟énergie de charge nulle et de masse nulle,
ce sont des quantums d‟énergie transportés par une onde
électromagnétique à la vitesse de la lumière dans le vide, ils
traversent aisément les tissus et y déposent leurs énergies en
profondeur. Ce sont les photons qui sont les principales particules
utilisées en radiothérapie. Ils sont indirectement ionisants car non
chargés, et ils sont classés en deux catégories qui ne diffèrent pas par
leur nature mais par leur origine et leur mode de production:
 Photons X d‟énergie allant de 6 à 25MV et produits par des
accélérateur linéaires de particules,
 Photon γ d‟énergie moyenne de 1.25MeV produits par des
appareils de Cobalt 60.
2- Rayonnements particulaires:
 Chargés: Ce sont des rayonnement directement ionisants,
on en distingue:
- Les électrons: produits par mes accélérateurs linéaire
de particules, ils sont rapidement arrêtés par le tissu
traversé
- Les protons: prduits dans des cyclotrons
(accélérateurs circulaires), ils sont plus pénétrants avec
un dépôt d‟énergie bien précis.
- Les ions lourds: produits dans des synchrotrons, ils
ont les avantages biologiques des neutrons et les
avantages balistiques des protons.
 Non chargés: les neutrons qui sont indirectement
ionisants et sont produits dans des cyclotrons, ils ont une
efficacité biologique très importante dépassant 3 fois celle
des rayonnement électromagnétiques.
VII- Doses en radiothérapie:
La dose représente la quantité d‟énergie déposée par unité de masse de
tissu irradié, elle s‟exprime en Gray, symbole Gy/ 1 Gy = 1 J/Kg.
La dose totale DT: est la dose que va recevoir le volume cible durant
l‟intégralité du traitement. DT = d * l’étalement
Le fractionnement d: correspond à la dose par fraction ou par séance. Il
peut être:
- Classique : 2 Gy par séance à raison de 5 séances par semaine,
- Hypo fractionné: moins de séances avec une dose par fraction
plus importante (traitement en flash),
- Hyper fractionné: plus de séances avec une dose par fraction
faible (rare car difficile à organiser).
 L’étalement: est la durée totale du traitement, du premier au dernier
jour.
Remarque:
- La dose totale ne suffit pas à exprimer un traitement par irradiation. Il
faut préciser la dose, le fractionnement et l‟étalement.
- La DT n‟est pas toujours égale à la dose équivalente biologique car celle-
ci dépend du fractionnement, de l‟étalement et de la dose par fraction.
VIII- Présentation du service de radiothérapie et des étapes du traitement:
Le service dispense à la fois des traitements de radiothérapie externe et de
curiethérapie. Il se compose généralement de:
 Un service d‟accueil,
 Un plateau technique constitué de:
- Bunker ou sont installés les appareils de traitement,
- Salle de centrage-simulation ou sont installés les appareils de
simulation des traitement ( simulateur et ou scanner),
- Bloc de curiethérapie permettant la préparation des patients à traiter
par curiethérapie,
- Salles blindées ou se réalisent les traitements par curiethérapie à débit
de dose pulsé « PDR » à haut débit de dose « HDR » avec des
projecteurs de source ,
- Laboratoire chaud ou sont enfermés les sources radioactives.
 Salles de consultations,
 Salles d‟attentes ( de consultation, de centrage et de simulation, de
traitement…)
 Unité de Physique médicale.
 Atelier pour réaliser les caches personnalisés.
- La radiothérapie en pratique:
Le traitement par radiothérapie passe par plusieurs étapes:
 Indication posée en réunion pluridisciplinaire (médecin traitant,
chirurgien, oncologue…)
 Consultation avec le radiothérapeute:
Explications du traitement, nombre de séances, association ou non avec
une chimio, les effets secondaires, précautions à prendre pendant le
traitement…
 Simulation du traitement par simulateur ou par scanner réalisé
par un manipulateur et un radiothérapeute:
- Acquisition anatomique en position de trt
- Positionnement du malade selon la position la plus adéquate au
traitement assurant sa reproductibilité avec précision,
- Position et contention: gage d‟un traitement de qualité,
- Imagerie de référence,
- Mise en place des repères sur le moulage ou sur le corps,
- Acquisition des images scanner,
- Points de tatouage: marquage cutané grâce au système de Laser,
- Transfert des images acquises vers la station du contourage.
 Contourage et délinéation des structure:
Lors de cette étape et au niveau de la console du contourage, le
radiothérapeute dessine sur chaque coupe scanner les structures
d‟intérêt à savoir:
- Les volumes cibles: GTV, CTV, PTV,
- Les organes à risque.
- Les marges…
 Dosimétrie et choix de la balistique de traitement:
Après le contourage, le dossier patient sera transféré vers la station du
TPS afin que le physicien ou le dosimétriste puisse réaliser une
planification du traitement. A cette étape, on essaye de trouver la
meilleure balistique pour irradier correctement le volume cible et
épargner au maximum les organes à risque… Quand le plan est validé
par le binôme physicien-radiothérapeute, il sera transféré vers la station
du traitement.
 Mise en place sous l’appareil de traitement:
Imagerie portale en se positionnant sur les repères définis lors du
centrage pour vérifier le positionnement du malade et la balistique.
 Séances de traitement par radiothérapie:
Le traitement est réalisé par les manipulateurs au niveau de l‟appareil de
traitement
- Habituellement elle se fait une fois par jour,
- A raison de 5 séance / semaine,
- Le traitement se fait en ambulatoire,
- Les séances sont courtes (entre 5 et 10 minutes).
- Surveillance constante pendant le traitement,
- Surveillance par le radiothérapeute une fois par semaine,
- Imagerie de contrôle hebdomadaire sauf cas complexe
-Surveillance à distance ( absence récidive, effets à long terme du
traitement).
Site à consulter https://youtu.be/w0BcNzqmul0
 IX- Les effets secondaires de la radiothérapie externe:
1- Types d’effets secondaires:
 Effets déterministes, obligatoire, précoces ou aigues:
- Conséquences qui se font ressentir en cours de traitement et/ou
dans les jours à 6 mois après le traitement,
- Elles sont réversibles,
- Elles touchent les tissus à renouvellement rapide,
- Elles sont influencées par la modification de l‟étalement (durée
totale du traitement).
 Effets stochastique, aléatoire, tardifs:
- Effets qui apparaissent entre 6 mois et 30 ans après le traitement,
- Elles sont irréversibles,
- Elles touchent surtout les tissus de soutien ou à renouvellement
lent (fibrose),
- Elles sont influencées par la modification du fractionnement (
dose/séance).
- Ils sont des effets retardés également en cas de faible dose et d‟autant
plus probable lorsque la dose augmente avec un risque accru de cancer.
Exemples d’effets Stochastiques:

Risque de cancers cutanés radio-induits

2- Facteurs :
 L‟étendue de la région à traiter,
 La topographie de la région à traiter,
 La dose totale, le fractionnement et l‟étalement,
 L‟état de santé global de la personne soignée,
 Sa sensibilité personnelle à la radiothérapie.
3- Problèmes communs à toute irradiation:
D‟une façon générale:
 Le mal des rayons,
 Les nausées,
 La fatigue
Plus spécifique, en fonction de la zone irradiée et des organes à risque:
 Toxicité cutanée,
 Syndrome rectal avec diarrhée,
 Rectorragies,
 Grêle radique, avec diarrhée chronique, malabsorption,
 Signes fonctionnels urinaire,
 Céphalées, nausées, vomissements,
 Aggravation des troubles neurologiques,
 Mucite, dysphagie, perte de poids,
 Dose (Gy)

Incidence brute de la leucémie par 10.000 hommes par an d’après la radiothérapie

pour spondylarthrite ankylosante. Extrait de Physique des rayonnements avec des
applications en médecine et en biologie 2nd Norman Dyson 1993 34
Accidents en radiothérapie:
Une exposition en radiothérapie est considérée comme
accidentelle si il existe un écart substantiel à la prescription.
La classification de la CIPR:

 Type A : correspond à un surdosage de 25 % ou plus,

pouvant être directement responsable de complications
menaçant la vie du patient ;

 Type B : correspond à un surdosage de 5 à 25 %

(augmentant la probabilité d‟une conséquence
inacceptable du traitement, sans menace vitale), ou à un
sous dosage, dans l‟hypothèse où l‟erreur serait
découverte avant la fin du traitement et pourrait être
corrigée (sinon l'accident est de type A).
Expositions accidentelles majeures des patients en radiothérapie: selon l’institut de
radioprotection et de sureté nucléaire « IRSN »:
 Cumberland - Etats-Unis – 1987-1988
Un fichier informatique utilisé pour le traitement de cancers de l‟encéphale
avec un collimateur additionnel (« trimmer ») n‟a pas été mis à jour lors du
changement de la source. Or, quelques mois plus tard, ce type de traitement
reprend et le fichier informatique des « trimmers » contenant les données de la
source précédente a été utilisé. 33 patients ont reçu des doses dépassant de 75%
la dose prescrite ; 20 patients étaient décédés avant la fin du traitement.
 Saragosse – Espagne – 1991
A la suite d‟un problème d‟instabilité du faisceau de rayonnement d‟un
accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages
contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les
traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients
dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.
 San José - Costa Rica – 1996
Une erreur de calibration au cours du remplacement de la source de cobalt 60 a
entraîné l‟augmentation du temps d‟exposition des malades. Durant plus de
quatre semaines, 115 patients ont été traités et ont reçu des doses 1,6 fois plus
élevées que celles prescrites ; au moins 17 personnes sont décédées des suites
de cette surexposition.
 Accident de Lyon – 2004
Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une
malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de
communication au sein du service, un mauvais réglage du champ
d‟irradiation conduit à surexposer une zone plus importante que celle prévue
par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir
par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans que le lien de causalité
entre l‟accident et l‟apparition d‟une fistule oeso-trachéale et d‟une fibrose
puisse être établi.
 Accident d'Epinal - 2004 et 2005
Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la
prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles
utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été
planifié avec coins « statiques » mais réalisé avec des coins « dynamiques ».
Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose
prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont pas en lien direct
avec l'accident. Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un
cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette
surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images de
contrôle…
En radiothérapie externe, les accidents peuvent être liés à :
 Conception de l‟équipement
 Etalonnage du faisceau
 Service technique
 Planification de traitement
 Calcul de la dose
 Simulation de traitement
(Radiothérapeute)
 Mise en place du patient et
administration de la dose
(Manipulateur).
4- Exemples d’effets secondaire dus à la radiothérapie :
 La peau:
 Les VADS:
 Poumon:
 La vessie:
 Les gonades:
 Os et cartilage:
 Les tumeurs radio-induites:
X- Sources, techniques, et dispositifs de traitements et de
simulation usuels dans un service de radiothérapie:

Le but de toutes les techniques modernes de

radiothérapie est de :
1. Diminuer le volume irradié,
2. Diminuer les effets secondaires en
diminuant l’irradiation des organes à
risque,
3. Augmenter la dose sur la tumeur pour
augmenter l’efficacité du traitement.
1- Techniques de la radiothérapie externe:
a- Technique classique ou conventionnelle:
 C‟était la première technique utilisée pendant très longtemps,
 Simple et facilement reproductible,
 Installation géométrique à l‟aide d‟un Simulateur (imagerie à
2D)et d‟imagerie orthogonale par rapport aux repères
anatomiques (les os),
Traitement des tumeurs en volume,
Planification par rapport à la profondeur de la lésion dans deux plans
sagittal et coronal (traitement à mi-épaisseur ou à une profondeur
donnée),
Nombre de faisceaux limité
Les inconvénients de la radiothérapie classique:

 Manque de précision du ciblage,

 Pas de connaissance possible de la dose délivrée aux OAR,
 Le volume d‟irradiation identique chez différents patients sans
prendre en considération les caractéristiques anatomiques
individuelles.
 Des protections focalisées peu précises par défaut de visualisation des
OAR.
Objectifs spécifiques de la radiothérapie sont:
 Stériliser la tumeur
 Condition d‟une survie prolongée
 Supprimer les complications
 Protéger les tissus sains.
 Meilleure couverture tumorale
 Nouvelles balistiques
 Escalade de dose
Ces objectifs ne peuvent être atteints que si:
 Optimiser la précision et la reproductibilité de la radiothérapie,
 Optimiser la visualisation des structures anatomiques,
 Optimiser la définition des volumes cibles,
 Optimiser la balistique et la dosimétrie,
 Evaluer la qualité de la conformation,
 Réduire la toxicité,
 Augmenter la dose
b- Technique de radiothérapie conformationnelle tridimentionnelle
« RTC3D »:
 Basée sur les données d‟imagerie par scanner, le premier pas vers la
radiothérapie de précision,
 Améliorée après l‟invention du scanner spiralé qui a permis la
reconstruction des organes en 3 dimensions.
 Idée originale atteinte après des décennies grâce à la technologie
(MLC, logiciels, etc…).
 Premières études publiées dans les années 90 démontrent une
supériorité de cette approche par rapport à l‟irradiation classique pour
les cancers ORL,
 De nombreux faisceaux peuvent être utilisés.
 Ils ont tous la même intensité(isopendérés) ou non.
 Supériorité par rapport à la couverture du volume tumoral,
 Diminution des doses aux OAR.
 C‟est une technique dans laquelle le volume traité est adapté au
volume cible reconstruit en 3 dimensions.
 Elle permet de délivrer des doses efficaces en limitant l‟exposition
des tissus sains.
Besoins de la RTC3D:
 Besoin 1: Système d’imagerie (scanner, IRM, PET):
Contourage des volumes liés au patient après acquisition de scanner:
 Volume tumoral macroscopique (Gross Tumor Volume) « GTV »:
c‟est la maladie visualisable par toutes données cliniques et d‟imagerie
– Tumeur, ganglions envahis (palpables, mesurables).
– Plusieurs GTV possibles.
 Volume-cible anatomoclinique (CTV): il représente l‟extensions
microscopiques de la tumeur:
– Inclut le GTV. Obtenu par une marge ajoutée au GTV.
– Plusieurs CTV possibles.
 Volume-cible prévisionnel (PTV):
– Défini par une marge qui inclut le CTV + les incertitudes liées au
mouvements de patient, aux mouvements des organes, à la mise en
place, et à l‟équipement.
– La marge n‟est pas nécessairement la même dans toutes les
directions.
– La marge n‟est pas nécessairement la même pour toutes les
localisations.
Remarque importante: touts les appareils installés au sein d‟un service
de radiothérapie doivent être orientés dans l‟espace de la même façon
afin d‟éviter l‟erreur de repérage et de localisation des volumes cibles
lors des positionnements des patients.
 Organes à risque (OAR):
Les OAR différent d‟une localisation à l‟autre .
Exemples d‟OAR:
D‟après les recommandations de la commission internationale des unités
des radiations « ICRU » (rapport 50):

Remarque : En principe, ces volumes devraient être les mêmes

indépendamment du professionnel puisqu‟ils sont liés à l‟anatomie du
patient.
 Besoin 2: Les moyens de contentions:
Ils permettent d‟immobiliser le patient et évitent de tracer sur sa peau.
Besoin 3: Système de planification de traitement TPS:
C‟est un dispositif médical composé d‟un ordinateur, d'un logiciel et
d‟accessoires périphériques. Il occupe une position clé dans le
processus décisionnel des traitements par radiothérapie.
 Il offre des outils de contourage pour délimiter les volumes cibles à
traiter et les OAR à protéger, pour la planification des traitements en
radiothérapie.
 La station de contourage est généralement intégrée dans le TPS,
 Les TPS calculent les temps de traitement par faisceau
(min(cobalt60), UM(accélérateur)) qui seront nécessaires pour
délivrer la dose prescrite, ainsi que les distributions des doses
prévisionnelles dans le patient,
 Ils construisent un modèle 3D virtuel du patient à traiter à partir de
multiples coupes TDM transversales acquises en position de
traitement, et éventuellement à partir de coupes provenant d‟autres
modalités d‟imagerie comme l‟IRM, TEP...
 Ils permettent de simuler virtuellement la forme des faisceaux
irradiation, zone cachée par les lames, Bolus...
 Besoin 4: Accélérateur linéaire + MLC + imagerie de contrôle:
 Besoin 5: Dosimétrie in vivo
 Elle permet de réaliser des mesures de doses pendant le traitement
par radiothérapie pour vérifier en temps réel l‟adéquation entre la
dose délivrée et la dose prescrite.
 Divers objectifs :
- Détecter et corriger les erreurs systématiques entre la préparation
et la 1ère séance de traitement,
- Evaluer la qualité globale d‟une technique particulière
d‟irradiation ou de la dose délivrée dans un service,
- Mesurer des doses en des points d‟intérêt (OAR,…)
 Détecteurs placés en des sites accessibles (peau ou cavités
naturelles du corps)
 Besoin 6: réseau médical

Réseau médical
c- Technique d’IMRT ou RCMI:
 IMRT: Radio-Thérapie par Modulation d‟Intensité ou RCMI:
Radio-Thérapie conformationnelle par Modulation d‟Intensité: est la
modulation de l‟intensité par variation volontaire de la fluence
(quantité de photons par unité de temps) des faisceaux en cours de la
séance,
 Un nouveau type de radiothérapie conformationelle représente un
bouleversement technique et conceptuel dans la pratique quotidienne
des radiothérapeutes.
 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d‟intensité
repose sur la variation volontaire et maîtrisée de la dose au sein
même du faisceau.
 Grâce à des systèmes de collimation dynamique, il est désormais
possible de faire varier rapidement la forme de la région irradiée
pendant le traitement, selon une programmation définie à l‟avance, Il
devient possible d‟irradier des tumeurs de forme concave, ce qui était
impossible même avec (RTC3D).
- IMRT statiqueTechnique « step and shoot »:
 C‟est la division du champ en plusieurs sous-unités,
 La fenêtre de traitement bouge d‟un bout du champ à l‟autre,
 A chaque segment son nombre d‟UM calculé sera délivré.
 Pas d’irradiation durant le mouvement des lames,
 Fluence délivrée par une somme de champs statiques
- IMRT dynamiqueTechnique de « la fenêtre glissante »:
Les lames du MLC bougent pendant l‟irradiation,
 Les barres du MLC se déplacent quand on administre la radiation.
 L'intensité des faisceaux varie dans la zone de traitement.
 La tumeur reçoit la radiation en provenance d'une série de petits faisceaux
d'intensités différentes.
 On emploie la technique à feux croisés (faisceaux émis d'au moins deux
directions différentes au même moment), ce qui permet d'administrer une
dose constante tout en épargnant les OAR,
 On a recours à un MLC pour modeler ces petits faisceaux.
 L‟IMRT sculpte les faisceaux de façon très précise et permet à la dose
administrée d‟être ajustée selon les différentes parties de la zone de
traitement.
 L‟IMRT permet d'administrer la radiation de façon ciblée.
 Meilleure « conformation » de la cible,
 Meilleure homogénéité de la dose à l‟intérieur de la cible,
 Limitation de l‟exposition des organes sains,
 Augmentation de la dose tumorale.
 Gradients de dose plus importants aux bords de la cible,
Outils nécessaires:
 En plus de ceux de la RC3D,
 Alourdissement de la logistique de traitement pour des
bénéfices évidents.
 Logiciels dosimétriques puissants,
 Planification inverse (optimisation de la fluence des faisceaux
à partir des contraintes prescrites),
 Outils de transfert (logiciels et réseaux) et d‟automatisation
des traitements,
 Contrôle de qualité rigoureux et renforcé,
 Plus de temps médecin, physicien, manipulateur
Planification dosimétrique de L’IMRT: Planification inverse

Planification directe Planification inverse

Planification dosimétrique de L’IMRT: Planification inverse
Profils d’intensité de L’IMRT:
Intérêt de la modulation d'intensité:
 Approche très intéressante pour les tumeurs de la sphère ORL,
 Réduction de la dose aux organes critiques pour une même dose au
volume cible
 Adaptation de la forme du volume traité au volume cible
 Possibilité d‟augmenter la dose dans le volume cible
 Amélioration de l‟homogénéité dans le volume cible,
 Escalade de dose pour le volume tumoral à cause d‟une meilleure
conformation.
A ce jour:
 Reconnaissance de la diminution des effets secondaires.
 Aucune modification de la survie.
 Acquisition de données pour évaluation des effets à long terme
d‟une grande quantité de tissu irradié à faible dose.
Mais …
– Technique complexe
– Nécessite plus de temps de l‟équipe
– Problème des cibles mobiles (++)…
Comparaison des résultats dosimétriques issus de la RC3D et de L’IMRT:
d- Technique de « IGRT »:
 C‟est une IMRT guidée par l‟image qui a pour objectif de contrôler par
moyen d‟imagerie volumétrique 3D, la bonne position de la cible
tumorale sous l‟appareil de traitement et non pas seulement celle du
patient selon des repères osseux (imagerie portale).
 L‟introduction de l‟imagerie 3D pour le traitement des cancers a
constitué un tournant majeur de la radiothérapie, dans le sens où elle a
donné accès à l‟anatomie volumétrique du patient, ce qui n‟était pas le
cas avec les clichés radiographiques 2D utilisés jusqu‟alors.
 Elle est justifiée par les variations anatomiques (déplacements et
changement des volumes) et de positionnement survenant en cours
d‟irradiation ou pendant les séances d‟irradiation, qui font que la dose
délivrée ne correspond pas à la dose planifiée, exposant ainsi la tumeur à
un risque de « sous-dosage » (et donc de récidive) et les organes à risque
à un surdosage.
 Cette nouvelle approche permet de localiser la tumeur sous
l‟accélérateur au moment de la séance d‟irradiation,
 La réalisation technique de l‟IGRT s‟effectue par des dispositifs
complexes, très différents dans leurs principes et leurs mises en œuvre.
 L‟imagerie utilisée pour la IGRT pour la visualisation directe de la
tumeur est Cone Beam Computed Tomography « CBCT ». Il en existe
deux types en fonction de l‟énergie des faisceaux utilisés pour acquérir
les informations anatomiques du patient: KV-CBCT et MV-CBCT

KV-CBCT
 KV-CBCT: C‟est un système Bras comportant un
autonome est composé de deux parties tube à rayons X
supportées par des bras robotisés,
attachées de part et d‟autre de
l‟accélérateur au niveau du statif ce qui
permet de rétracter ces deux bras
lorsqu‟ils ne sont pas utilisés.
L‟un de ces bras comporte un tube à
rayons X, c‟est la source de rayonnement
(50 kV à 140 kV) et l‟autre un détecteur
plan en silicium amorphe. Ces deux bras
sont mobiles au moyen de trois
articulations et sont déplacés au moyen
d‟un boîtier de commande à infrarouge à
l‟intérieur de la salle de traitement ou
depuis le pupitre de commande à
l‟extérieur de la salle.
C‟est la solution développée par les
sociétés Varian et Elekta dans leurs
modèles de On-Board Imager (OBI), et
X-ray Volumetric Imager (XVI), Bras comportant un détecteur
respectivement. plan en silicium amorphe
 MV-CBCT: Il combine un système
d‟imagerie portale doté d‟un détecteur
plan de 40x40 cm² en silicium amorphe,
monté sur le statif de la machine à 145
cm de la source, et les énergies du
faisceau de traitement (X6MV)à très
faible débit de dose.
Les images de transmission 2D sont
enregistrées pendant la rotation autour
du patient.
Le volume reconstruit est un cylindre de
25.6 cm de diamètre sur 25.6 cm de
hauteur.
Acquisition ≈ 45 secondes
Acquisition+reconstruction <2min,
Dose typique: 2 à 9cGy,
Ces systèmes MV/ kV CBCT permettent l‟acquisition automatisée
d'images de projections, la reconstruction d'une image tridimensionnelle
par tomographie conique et la superposition de celle-ci avec l‟image
tridimensionnelle CT de planification (image de référence).
Les deux types d‟équipements présentent respectivement des avantages
et inconvénients. Par exemple, un des avantages des appareils utilisant le
MV-CBCT est qu‟ils sont moins sensibles aux artefacts métalliques que
ceux utilisant du kV-CBCT; néanmoins ces derniers présentent un
meilleur contraste des tissus mous que les premiers.
Remarque importante: Dans la
plupart des centres utilisant
l‟IGRT, la dose additionnelle liée
à l‟imagerie est rarement
compilée quantitativement voire
reportée dans les dossiers des
patients. Ceci représente une
lacune et dans l‟optique
d‟amener la communauté à y
réfléchir.
Quelles sont les différence entre CBCT et CT conventionnelle:
 Le CBCT utilise la combinaison de nombreuses projections 2D acquises lors
d‟une rotation unique d‟une source de rayonnement autour du patient. Par
reconstruction, ces multiples projections 2D acquises lors d‟une seule rotation,
aboutissent à une image 3D. Contrairement à la majorité des imageurs CT
conventionnels, où le volume est irradié lors de plusieurs rotations par un
faisceau fin en éventail dit fan beam, en imagerie CBCT, le faisceau
d‟irradiation est conique d‟où le terme cone beam. Les principales différences
techniques entre les 2 modalités d‟imagerie sont résumées dans la figure ci-
dessous.
 Autre différence majeure, le détecteur dans le cas de l‟imagerie
CBCT est une matrice 2D alors qu‟il est constitué d‟une barrette de
détecteur linéaire (1D) pour le CT conventionnel.
 Les données anatomiques du patient sont acquises lors d‟une rotation
unique à basse vitesse en CBCT alors que de multiples rotations à
haute vitesse sont nécessaires pour acquérir les informations
anatomiques pour reconstruire un volume avec un CT classique.
 Avec une vitesse de rotation basse lors de l‟acquisition des images, le
CBCT est plus sensible aux mouvements internes, même si cela peut
être contourné et pris comme un avantage dans l‟optique d‟obtenir un
volume moyen plus représentatif que le volume donné par un CT.
 La radiothérapie guidée par l‟image conduit à 3 analyses successives :
- Quantification des variations anatomiques inter/intra-fraction,
- Quantification de l‟impact dosimétrique de ces variations,
- Stratégie corrective allant du simple déplacement du patient pour
repositionner la tumeur (Si la position de la tumeur sous
l‟accélérateur ne correspond pas à sa position théorique définie lors
de la planification) à une nouvelle planification (en cas de
déformation majeure des structures anatomiques).
 Elle a permis de réduire les marges autour des volumes tumoraux,
 Elle a permis de diminuer les toxicités,
 Elle ouvre de nouvelles indications telles que l‟irradiation de tumeurs
para-spinales ou des ré-irradiations.
 Elle nécessite un contrôle de qualité rigoureux.
 De nombreuses questions sont cependant encore non complètement
résolues :
- Modalités optimales d‟utilisation,
- Quelles tumeurs pour quelles machines,
- Fréquence optimale des contrôles,
- Prise en compte de la dose délivrée par l‟imagerie,...
e- La technique du "gating", imagerie 4D :
 La technique du "gating" ou la Radiothérapie asservie à la
respiration «RAR»: est une technique de radiothérapie synchronisée
avec la respiration. Les organes du patient vont légèrement bouger en
cours de la séance, principalement à cause de la respiration. Ce sera
également le cas de la tumeur, surtout si elle est située dans un organe
mobile, comme les poumons par exemple.
 Au cours de traitement, l‟accélérateur ne délivre l‟irradiation que
pour une phase donnée du cycle respiratoire.
 Ces systèmes nécessitent l‟utilisation d‟un indicateur permettant de
suivre la respiration du patient et donc les mouvements de la cible.
 Les marqueurs peuvent être internes (repères métalliques) ou externes
(Système de caméra et laser infrarouges) les plus souvent utilisés.
 Les données anatomiques du patient, utilisées pour planifier la
radiothérapie synchronisée avec la respiration, doivent en principe
refléter la position exacte des organes à la phase de traitement.
 Certains dispositifs de traitement intègrent un scanner 4D permettant
de réaliser un examen scanner quadridimensionnel en temps réel.
 Le scanner 4D permet d‟obtenir des images du thorax en mouvement,
aux différentes phases du cycle respiratoire.
 L‟irradiation et l‟acquisition d‟images sont faites de façon intercalée.
 En général le patient respire librement ou effectue une respiration
maîtrisée de telle manière à ce que le volume cible ne soit irradié
que lorsqu‟il se trouve dans sa position de fin d‟expiration et est
stoppée pour le reste du cycle respiratoire.
- RAR avec respiration maîtrisée:
- RAR avec respiration libre:

Vidéo à voir

Vidéo à voir
f- La technique VMAT (Volumetric Modulation Arc Therapy) d’Elekta
ou RapidArc de Varian :
 Elle fait la synthèse des dernières évolutions techniques de la radiothérapie
en associant la radiothérapie conformationelle guidée par l‟image conjuguée à
la modulation d‟intensité.
 C‟est une forme sophistiquée d'IMRT rotationnelle dans laquelle la dose
d'irradiation est délivrée à la tumeur lors de la rotation continue de 360º de
l'unité de traitement.
 Le traitement se déroule avec des débits variables, délivrés en continu selon
des tirs multiples en faisceaux très excentrés.
 La distribution de la dose se dépose de façon précise, en redessinant la
forme de la tumeur et s'adaptant à la forme de celle-ci, cette technique permet
de réaliser plus rapidement le traitement comparativement à d'autres
techniques.
 Contrairement aux traitements IMRT traditionnels, au cours desquels la
machine doit tourner plusieurs fois autour du patient ou s'arrêter et redémarrer
à plusieurs reprises pour traiter la tumeur sous différents angles, la
technologie VMAT/RapidArc est en mesure de délivrer la dose à l'ensemble
de la tumeur dans une rotation à 360 degrés, généralement en moins de deux
 Les organes sains sont préservés lors de l‟irradiation des tumeurs
voisines.
 Le processus pour délivrer des doses par technique VMAT est très
complexe. Il nécessite des experts en radiophysique et en dosimétrie.
Une assurance qualité est obligatoire à chaque étape du processus.
VMAT IMRT
2 – Les appareils de traitement les plus usuels en radiothérapie:

2.1 - Appareil de Cobalt60:

- Historique:
 Aux débuts de l'histoire de la radiothérapie, des sources de Radium
sont utilisées. Cependant l'énergie de ces sources utilisées ne
permettaient pas un traitement des tumeurs situées en profondeur, en
plus de la rareté de l'élément et son coût élevé.
 Des études menées à partir de 1941 ont permis de produire les
premières sources de cobalt 60 et qui sont destinées à remplacer le
Radium.
 Les sources sont proposées dès 1949 dans les hôpitaux puis d'autres
études sont effectuées conjointement aux Etats-Unis et au Canada
pour concevoir un appareil de télécobalt.
 Le premier traitement avec cet appareil est effectué au Canada en
octobre 1951.
 Depuis cette date le nombre d'appareils de cobalthérapie n‟a pas
cessée de croitre.
- Source de Cobalt 60 :
 Cobalt 60 est un métal dur, fragile, gris avec une teinte
bleuâtre.
 Le Cobalt 60 est un radioélément artificiel produit dans un flux
neutronique à partir du Cobalt 59 naturel,
 L‟équation de la réaction est:

59 Co
27 + 10n 60 Co
27 + 
 La période radioactive du cobalt 60 = 5,26 ans.
 Activité d‟une source de cobalt 60 décroît de 1% par mois.
 La source doit être changée après 5ans, toute fois et pour des
considérations financière cette durée est largement dépassée.
 La source de Cobalt60 (sous forme de billes ou de plaquettes) contenue à
l'intérieur d'une capsule cylindrique en acier inoxydable et scellée par
soudage. Un joint doublement soudé est utilisé pour empêcher toute fuite de
la matière radioactive.
 Le diamètre typique de la source cylindrique est compris entre 1à 2 cm; la
hauteur du cylindre est d'environ 2,5 cm. Souvent, un diamètre de 1,5 cm est
choisi comme compromis entre le coût et la pénombre.

Grains Disque
 Les activités typiques de ces sources sont de l‟ordre de 5000 à 10 000 Ci
(185 à 370 TBq) avec un débit de dose typique à 80 cm de la source de
l'ordre de 100-200 cGy / min.
 L‟irradiation est homogène sur toute la surface en regard du collimateur.
 L‟émission de rayonnement est composée de deux photons gamma de 1,17
Mev et 1,33 MeV. On donne habituellement l‟énergie moyenne de 1,25 MeV
 Ni60**

Schéma de désintégration du Cobalt 60.

- Appareils de télécobalthérapie:
 Ce sont des appareils de traitement logeant
des sources de cobalt 60 pour traitement par
radiothérapie.
 Ils sont le plus souvent montés
isocentriquement, permettant au faisceau de
tourner autour du patient selon une DSP fixe.
 Une DSP de 80cm est généralement utilisée.
 Les principaux composants d‟un appareil de
téléthérapie sont les suivants:
- Une source radioactive;
- Une tête de l‟appareil, contenant la
source, le collimateur, la lampe de
simulation, un Boitier de commande, un
mécanisme de mouvement de source…
- Un statif ou contre poids pour maintenir
l‟appareil;
- Une table;
- Une salle de commande contenant la
console de machine.
- Constituants de la tête de l’appareil :

1. Protection en plomb ;
2. Barillet porte source en
tungstène qui tourne pour
mettre la source en position de
traitement (A) ;
3. Protection en Uranium
appauvri ;
4. Source de cobalt 60 en
position arrêt faisceau ;
5. Lampe de simulation ;
6. Pré-collimateur ;
7. Support mobile ;
8. Collimateur ;
9. Prolongateurs amovibles ;
10. Axe du faisceau du
rayonnement.
Tête de télécobalt avec son système de collimation.
- Données dosimétriques:
 Energie moyenne: 1.25Mev
 Profondeur du maximum dans l‟eau est de 0.5cm pour un champ de (10*10) cm2 à la
„DSP‟ = 80cm,
 Courbe de rendement en profondeur d‟un faisceau de cobalt 60« Alcyon»,
pour un champ de référence (10*10) cm2 à la „DSP‟ = 80cm.
2.1- Accélérateurs linéaires de particules «linacs» :
- Introduction :
 Les linacs médicaux sont des accélérateurs qui accélèrent la cinétique
des électrons des énergies de 4 à 25 MeV en utilisant des champs RF
allant de 103 MHz (bande L) à 104 MHz (bande X), dont la majorité
fonctionnant à 2856 MHz (bande S).
 On en distingue deux grandes catégories d‟accélérateurs :
- Les accélérateurs linéaires « Linac »,
- Les accélérateurs circulaires « Cyclotrons ».
 Différents types de linac sont disponibles pour une utilisation
clinique. Certains fournissent des rayons X uniquement dans la
gamme 4MV ou 6 MV, tandis que d‟autres fournissent à la fois des
rayonsX et électrons avec différentes énergies.
 Un linac moderne fournira deux énergies de photons (6MV et 18
MV) et plusieurs énergies d'électrons (par exemple 6, 9, 12, 16 et 22
MeV).
 Sa technologie est complètement différente de celle du l‟appareil de
cobalthérapie car il est totalement informatisé et doté d‟un système de
contrôle et d‟enregistrement des paramètres «Record and Verify»).
- Histoire et évolution des accélérateurs linéaires :
 Première génération:
 - Première machine était construite en
1952 à Hammersmith,

- Premier patient traité était à

l‟université Stanford en 1956,

- Le linac n‟était doté que d‟une seule

énergie X faible avec rotation du bras
limité,

- La machine était très volumineuse

encombrante.
 Deuxième génération:
- La seconde famille a été fabriquée entre 1962 et 1982.
- Elle était isocentrique pouvant effectuer des rotations de 0° à 360°
autour de l‟axe de la rotation du bras.
- Elle a permis d‟accroitre la précision dans les traitements.
 Troisième génération:

-Meilleure que la précédente par

l‟introduction des guide d‟onde,
système magnétique de déviation,
et plus d‟accessoires pour
modification des faisceaux.

- Large gamme d‟énergie, débits

de dose, dimensions des champs
d‟irradiation…

- Haute précision et fiabilité…

- Dernières générations des « linac »:
Au cours des 40 dernières années, les linacs ont connu cinq phases
distinctes des générations, rendant les machines contemporaines
extrêmement sophistiquées par rapport à celles des années 1960. Les
cinq dernières générations ont introduit les nouvelles fonctionnalités
suivantes:
- Photons de basse énergie (4–8 MV) et pas de faisceaux d’électrons:
faisceau direct, coins externes; mâchoires symétriques; chambre
d‟ionisation à transmission unique; montage isocentrique.
- Photons de moyenne énergie (10-15 MV) et électrons: faisceau
courbé; cible mobile et filtre d‟aplatissement; feuilles de dispersion;
double chambre d‟ionisation ; cônes d'électrons.
- Photons de 18 à 25 MV) et électrons de haute énergie : énergie à
deux photons et énergies d'électrons multiples; filtre en coin motorisé;
mâchoires assymétriques.
- Photons et électrons de haute énergie: contrôle par ordinateur; coin
dynamique; dispositif d'imagerie de portail électronique (EPID); MLC.
- Photons et électrons de haute énergie: RC3D, IMRT, IGRT…
Filtre en coin
Varian Elekta

Siemens
Photos d ‟accélérateurs des trois principaux constructeurs
- Composants d’un accélérateur linéaire:
 Composants généraux: Les linacs sont généralement montés de manière
isocentrique et les systèmes opérationnels sont répartis sur cinq sections principales et
distinctes de la machine à savoir:
- Le bras;
- Le support du bras ou portique;
- L‟armoire de modulateur;
- La table de traitement;
- Les consoles de commande et de contrôle.
 Composants techniques :Les composants constituant le faisceau principal d‟un linac médical
moderne sont généralement regroupés en six classes:
- Système de génération d'énergie RF;
- Système d'injection;
- Section accélératrice;
- Guide d'ondes;
- Système auxiliaire;
- Système de transport de faisceau;
- Système de collimation et de surveillance de faisceau.

Schéma d’un linac médical moderne.

 Déviation:
- Position
Cible
- angle Section accélératrice

Diffuseurs
Egalisateurs

Canon à électrons

Chambre D‟ionisation :

Collimateur Multilames : Collimateur principal :

Composants techniques d‟un accélérateur linéaire (Clinac de Varian)

 La structure ou bâti
dite encore statif, c‟est
la partie rigide collée
au sol, qui maintient le
bras,
 Le bras porte plusieurs composants:
• Le canon à électron (pas tous),
• La section accélératrice (pas tous),
• Le système de transport du faisceau,
• La cible,
• Les chambres d‟ionisation,
• Les collimateurs (primaire, secondaire et MLC),
• Le système d‟imagerie portale…
 Le collimateur primaire définit un champ circulaire maximal, qui est
ensuite en outre tronqué avec un collimateur rectangulaire réglable
composé de deux mâchoires indépendantes supérieure et inférieure

Collimateur primaire
Un collimateur secondaire constitué de mâchoires asymétriques
(X1,X2) et (Y1,Y2) , servant à délimiter des champs d‟irradiation de
forme carrée ou rectangulaire dont la dimension maximale est de 40 ×
40 cm² au niveau de l‟isocentre. La Commission internationale
électrotechnique recommande que la transmission du signal du faisceau
primaire des rayons à travers ce collimateur ne doit pas dépasser 2% de
la valeur de faisceau ouvert.
Les mâchoires X1 et X2

Les mâchoires Y1 et Y2
 Un collimateur multi lames MLC (Multi Leaf Collimator)
constitué de plusieurs lames fines avec deux largeurs 0.5 et/ ou 1cm,
deux types se présentent, le premier est de 80 lames de 1cm de
largeur, le deuxième est constitué de 120 lames dont 40 lames de
1cm placées de part et d‟autre du collimateur et 80 lames de 0.5cm
placées au milieu. La majorité des accélérateurs modernes sont
équipés de ce genre de collimateur qui permet de générer différents
champs en protégeant les tissus sains sans l‟utilisation des caches.
Le MLC n‟est utilisé qu‟en mode photons.

MLC à 80 lames.
 Imageur portal peut effectuer une rotation de 0 à 360° dans les deux
sens (horaire et anti horaire), permettant avec différentes séquences
d‟imagerie l‟acquisition d‟images ( avant, pendant, après irradiation).
Ces images, dites images portales, montrent exactement la zone
irradiée d‟où leurs fortes utilités pour la vérification des traitements et
le positionnement du patient.

Dispositif d‟imagerie portable de l‟accélérateur « Clinac 2100C ».

 Table de traitement de matière radiotransparente, pouvant effectuer
différents mouvements : longitudinal, latéral, vertical, rotation.

Table de traitement
Principe de base d’un LINAC:
Dans la conception de base de l'accélérateur (voir schéma simplifié en bas), un
filament chauffé fait bouillir un nuage d'électrons. Ces électrons sont ensuite
accélérés par un champ électrique appliqué entre le filament (cathode) et une
fine fenêtre métallique (anode). Les linacs cliniques fonctionnant dans la région
du MeV nécessitent un guide d'ondes d'accélération pour atteindre l'accélération
requise sur une distance raisonnable. Les électrons frappent ensuite une cible
(où ils produisent des rayons X de Bremsstrahlung) ou une feuille de diffusion
(pour répartir spatialement le faisceau d'électrons). Enfin, le faisceau peut être
davantage conformé dans la tête de traitement.
Composants techniques:
 Système d'injection dit aussi canon à électrons :
C‟est est un tube à vide très résistant, fait en céramique. Sa principale fonction est
de produire des électrons fondée sur l‟effet thermoélectronique et l‟accélération
des e- dans une structure comparable à un tube cathodique. Le vide qui règne dans
ce tube a pour fonction de faciliter le déplacement des électrons afin d‟éviter toute
interaction avec autres molécules présentes. Ces canons sont de deux principaux
types; type diode et type triode et sont constitués principalement de:
- La cathode: c‟est une plaque en tungstène chauffée par un filament spiralé relié
au pôle négatif de la haute tension, il est chauffé par un fort courant électrique
jusqu‟à incandescence pour arriver à produire des électrons. Le courant crée l‟effet
thermoïonique qui fait vibrer les électrons des atomes. Sans l‟effet thermique, les
électrons n‟auront pas assez d‟énergie cinétique pour s‟extraire, d‟où l‟importance
d‟avoir une haute tension.
- La grille de commande: c‟est une électrode disposée entre la cathode et
l‟anode. Sa principale fonction est de concentrer les électrons en un point de sorte
que ceux-ci puissent franchir l'ouverture de l'anode. Ce mouvement est rendu
possible grâce au champ électrique variant de positif à nul à l‟intérieur du canon à
électron. En effet si:
• Le champ électrique est positif, la grille de commande attire les électrons,
• Le champ est nul, les électrons peuvent se rendre jusqu‟à l‟anode.
- L’anode: c‟est une plaque chargée positivement. C'est pourquoi elle
peut attirer les électrons chargés négativement. Elle possède une
différence de potentiel supérieure à celle de la cathode, ce qui permet de
créé un grand courant d'électrons et ainsi faciliter le passage de ceux-ci
vers la cavité de groupement des électrons.
Remarque: Les canons à électrons de
technologie récente possèdent:
• Un dispositif de polarisation de la
cathode permettant de contrôler le
courant entre le filament et la cathode,
• Un dispositif de contrôle de
l‟émission des électrons dans la
section accélératrice. La quantité
d‟électrons émise dans celle-ci est
proportionnelle à la puissance de
chauffage de la cathode. Ce contrôle
permet de réguler le débit de dose
délivrée au patient.
Canon à électrons
 La section accélératrice:

• Le flux d‟électrons sortant du canon à électrons, va rentrer dans une

section cylindrique en cuivre formée de cavités dite section
accélératrice, dans la quelle une onde hyperfréquence à haute puissance
de quelques méga watts, est injectée pour accélérer les électrons.
• L‟onde hyperfréquence doit avoir une puissance suffisante pour
permettre la création d‟un champ électromagnétique à l‟intérieur des
cavités.
• Cette puissance HF dépend de type d‟accélérateurs qui peut être à
magnétron ou à klystron.
• La majorité des accélérateurs à usage médical fonctionne à une
fréquence d‟environ 3Ghz.
• La longueur de la section accélératrice dépend de l'énergie cinétique
finale de l‟électron, et varie de 30 cm pour une énergie de 4 MeV à 150
cm pour une énergie de 25 MeV.
 Photo d’une section accélératrice

Photo d’une cavité

Vue en coupe d'un guide d'ondes accélérant les ondes stationnaires pour un
linac de 6 MV. Le canon à électrons est à gauche, la cible à droite,
les deux en permanence intégré.
 La principale fonction des cavités est de regrouper les électrons en paquets.
Les électrons provenant de l‟anode, arrivent aux cavités de groupement en un
flux continu.
 Le champ électrique qui règne dans ces cavités sera appliqué aux électrons par
alternance de phases (nulles, positives et négatives).
 Chaque phase entraîne un effet différent sur les électrons. Par exemple, la
phase négative ralentit les électrons. La phase nulle, quant à elle, n‟a aucun
effet sur les électrons. Enfin, la phase positive permet l‟accélération des
électrons. En effet:
- Un premier électron arrive dans les cavités en phase négative; celui-ci
sera donc décéléré.
- Par la suite, un second électron arrive en phase nulle; celui-ci ne sera ni
ralenti ni accéléré. Il gardera donc sa vitesse initiale.
- Un troisième électron arrive à son tour lors de la phase positive; celui-ci
verra sa vitesse accélérée.
 A cet effet, le deuxième électron rattrapera le premier puisque sa vitesse est
moindre que le deuxième, alors que le troisième électron rattrapera les deux
autres en raison de son accélération. C‟est ainsi que se produit le
regroupement des électrons.
 Ces alternances de phases font de sorte que les électrons arrivants dans un flux
continu dans les cavités peuvent en ressortir regroupés.
 Comment est produite l’onde hyperfréquence ?

 Système de génération de puissance radiofréquence:

L‟ondes HF utilisée dans la section accélératrice pour accélérer des
électrons à l'énergie cinétique souhaitée est produite par le système de
génération de puissance RF, qui se compose de deux composants
principaux:
1- Une source d'alimentation de puissance accélératrice RF qui peut
être soit:
-Un magnétron: découvert en 1930, c‟est un tube à vide dans
lequel des e- sont soumis à un champ magnétique afin de modifier
leur trajectoire permettant d‟obtenir un courant de très HF. Cette
onde sera ensuite prélevée et guidée vers la section accélératrice. Il
faut le changer tous les ans.
- Un klystron: il est plus puissant que le magnétron, permet la
production de rayonnements plus énergétiques, contient une pompe
à vide pour absorber les impuretés. Il est plus indiquées pour les
accélérateurs médicaux. (Lien détaillant plus le klystron:
https://youtu.be/Fvud81pYGOg).
Un magnétron
Points clés:
 Les magnétrons génèrent des micro-ondes
 Les Klystrons amplifient les micro-ondes et nécessitent
donc une entrée de générateur RF
 Les Klystrons et les Magnétrons fonctionnent tous deux
par résonance
 Les magnétrons sont généralement utilisés dans les
accélérateurs avec des énergies inférieures à 12 MeV
 Les klystrons sont préférés pour les applications à haute
énergie
 Les magnétrons sont moins chers mais aussi moins
stables que les Klystrons
 Les magnétrons sont légèrement plus efficaces que les
Klystrons.
2- Le modulateur :
• Son rôle est d‟alimenter le klystron ou le magnétron en très haute
tension durant quelques microsecondes.
• Il fonctionne suivant le principe d‟une charge et décharge d‟un
ensemble de capacité et de self appelé réseau PFN.
• Le modulateur fonctionne comme un réservoir qui emmagasine et
restitue de l‟énergie sur commande, que l‟on vient ouvrir subitement.
Par exemple, une tension de 20KV à l‟entrée du transformateur haute
tension sera ainsi générée soit 130 à 160KV en sortie de celui-ci.
• Le modulateur génère une haute tension permettant d‟alimenter toutes
les composantes de l‟accélérateur linéaire, dont le magnétron ou le
klystron . De plus, il sert à chauffer le filament de la cathode du canon
à l‟électron.
Klystron
D‟ailleurs, on le surnomme le «chef d‟orchestre», car il
synchronise les composantes du LINAC entre elles.
• Le circuit du modulateur, le klystron ou magnétron sont logés dans
une salle mécanique spéciale situé derrière la salle du traitement ou
dans la salle de contrôle linac.
Klystron
Guide d'ondes : Le guide d'ondes est un canal qui dirige la puissance micro-ondes du
Klystron/Magnétron vers la section d'accélération. Il est rempli d'un gaz isolant (généralement de
l'hexafluorure de soufre, SF6) pour empêcher la formation d'arcs électriques. Les barrières en
céramique transparentes aux micro-ondes empêchent le SF6 de fuir dans les espaces sous vide
remplissant le Klystron/Magnétron et le guide d'ondes accélérant.

1
 Système de transport du faisceau d'électrons:
-La section accélératrice est généralement montée parallèlement à l‟axe de rotation du
bras et les faisceaux d'électrons doivent être pliés pour frapper la cible de rayons X ou
être capable de sortir par la fenêtre de sortie du faisceau.
- Dans les linacs à basse énergie (a) , la cible est intégrée à la section accélératrice
(photo à dte) et aucun transport de faisceau entre celle-ci et la cible n‟est nécessaire,
- Dans les linacs de moyenne (10 MV) et de haute énergie (plus de 15
MV) (b), un système de transport de faisceau d‟électron est
indispensable pour transporter le faisceau d'électrons de la section
accélératrice à la cible de rayons X ou à la fenêtre de sortie du linac
pour les traitements par faisceau d'électrons.
 Système de déviation et tri des électrons:
Pourquoi dévier le faisceau d‟e- en sortie de la section accélératrice ?
Le système de déviation est une partie torique qui aura pour but de:
- Focaliser et changer la direction du faisceau d‟électrons grâce à un système
constitué d‟électro-aimants ainsi que des bobines de direction imposant au
faisceau une boucle de 270° afin de donner une direction perpendiculaire
au faisceau à son arrivée. Cette déviation assure les modifications de
trajectoires pour focaliser les e- sur un axe bien défini (passage d‟un
faisceau horizontal à un faisceau vertical).
- Trier, sélectionner et filtrer l‟énergie de faisceau souhaitée.
La déviation à 270°, le champ magnétique ainsi que les fentes d‟énergie
permettent de sélectionner et d‟obtenir un faisceau d‟e- d‟énergie plus
uniforme.
Deux positions possibles : Fentes d’énergies
- Fente étroite permet de travailler
en régime électrons, Fenêtre de sortie
- Fente large à régime photons
Système de déviation où le faisceau circulera sous vide, son énergie sera limitée par
les « fentes d ’énergies ».
 Système auxiliaire:
Le système auxiliaire comprend plusieurs composants qui ne sont pas
directement impliqué dans l‟accélération des électrons. Il comprend les
quatre systèmes suivants:
- Un système de pompage sous vide: Le filament du canon, le cuivre
des cavités ont tendance à« dégazer »,. Il faut donc avoir un dispositif
qui permet de capturer ces impuretés qui perturbent le faisceau
d‟électrons ou le champ électrique. C‟est la pompe ionique qui
remplie ce rôle primordiale en produisant une pression de vide
d‟environ 10-6 torr dans la section accélératrice et le générateur RF;
- Un système de refroidissement par eau utilisé pour refroidir la
section accélératrice , la cible, circulateurs et générateur RF assurant
ainsi la stabilité thermique;
- Un système de pression d'air en option pour le mouvement
pneumatique de la cible et autres composants de mise en forme du
faisceau;
- Protection contre le rayonnement de fuite.
Système de refroidissement en eau
 Le barreau porte cible:

Les accélérateurs de particule accélèrent les électrons. Pour pouvoir

obtenir un faisceau photons X il faut interposer une cible. Elle est
généralement en tungstène, Elle émet un rayonnement X issu du
freinage des électrons. Elles sont d‟épaisseurs différentes en fonction
de l ‟énergie désirée. Dans certains cas, l‟élément porte cible contient
des « pré-diffuseurs » permettant la première étape de la répartition
du faisceau d‟électrons sur le patient ainsi qu‟un dispositif lumineux
de simulation du faisceau.
  Les filtres Photons et électrons :
L‟homogénéité du faisceau est très importante afin d‟assurer une bonne
distribution dosimétrique. Celle-ci est assurée par des filtres dépendamment
du rayonnement désiré. En effet:
- Mode électron: des filtre
diffuseurs placés dans la
trajectoire du faisceau
d‟électrons permettent de rendre
ce ci plus homogène et adéquat
pour le traitement des patients.
- Mode photon: après la cible, le
faisceau n‟est pas homogène (au
centre des photons plus
énergétiques donc plus
pénétrants).Un filtre photon dit
aussi un cône égalisateur est
placé sur le trajet des photons
afin d‟atténuer les photons de
façon décroissante les photons
de l‟axe vers les bords.
 Filtres Photons Filtres Electrons
Faisceau Faisceau

Cible Pré diffuseur

Lobe Lobe
d ’émission d ’émission
Filtres
Second diffuseur
égalisateur

Répartition de dose Répartition de dose

Photographie des filtres photons et électrons

Filtre photon

Filtres électrons
 Contrôle des faisceaux : La chambre d ’ionisation :
La chambre d ‟ionisation est un détecteur de rayonnements ionisants.
Il s‟agit d‟un dispositif qui permet de mesurer un courant issu de
l‟ionisation de l‟air contenu dans une enceinte. Cette ionisation est
relative au faisceau d ‟électrons ou de photons. Le courant ainsi
mesuré donne une valeur absolue de la dose de radiation délivrée par
le système. La chambre doit être étalonnée en utilisant un dosimètre
de référence externe au système. Pour des raisons de sécurité, deux
chambres moniteur plates sont installées (au cas où une lâche)
permettant:
- De mesurer la dose exprimée en UM / 1 UM = 1 cGy,
- De contrôler les débits de dose
- De contrôler l‟homogénéité du faisceau de sortie
- De contrôler la symétrie du faisceau de sortie.

La chambre d ‟ionisation est généralement sensible aux variations de

pression et température, ce qui nécessite un système de correction
automatique lié à ces deux facteurs.
La chambre d ’ionisation
La chambre d ’ionisation: Photographie et
emplacement
- Courbe de rendement en profondeur pour un faisceau de X18MV:

Courbe PDD du faisceau X18MV ,pour un champ de référence (10*10) cm2

de l‟ccélérateur linéaire « Clinac 2100C ».
Courbes des PDD de différents faisceaux
 Pour bien appréhender et pour visualiser une
simulation du parcours d’un faisceau d’électrons
depuis sa source vous pouvez consulter ce site:
https://youtu.be/YfkUd0azhGA
2.5- avantages et inconvénients des deux machines:
Télécobalt Accélérateur
Avantages - Fiable - Deux types de rayonnements
- Manipulation et utilisation très simple - Plusieurs énergies
- Maintenance réduite - Débit de dose constant
- Coût modéré - Pas de déchet radio-actif
- Pénombre étroite
- Mâchoires asymétriques
- MLC
-Système d‟enregistrement
- Durée de trt est réduite
Inconvénients - Un seul type de rayonnement - Maintenance lourde et
- Une seule énergie coûteuse
- Mâchoires symétriques - Prix d‟achat
- Débit décroissant - Taux de panne
- Nécessite les caches - Plus d‟un manipulateur
- Pénombre (voir définition dans diapo - Besoins +++
suivantes) large
- Coût du remplacement de la source
- Déchet radioactif +++
 La pénombre:
- On observe toujours
en bordure de faisceau
une zone dans laquelle
la dose décroît plus ou
moins vite.
- La pénombre est la
distance séparant
l‟isodose 80% de
l‟isodose 20% de la
dose maximale sur
l‟axe à la profondeur
considérée
(profondeur du
maximum ou
profondeur de
référence).
 La pénombre très étroite de certains faisceaux de photons est un
avantage lorsque l‟on désire irradier un volume cible proche d‟un
organe à risque puisqu‟on passe rapidement d‟une dose élevée à une
dose modeste.

 Cette caractéristique devient un inconvénient lors des irradiations

mettant en œuvre des champs adjacents, car elle accroît les risques
de sur ou sous dosage au niveau de plan de jonction.

 Pour éviter ces inconvénients, plusieurs solutions peuvent être

envisagées :

- Eviter l‟utilisation de champs adjacents,

- Utiliser une DSP plus grande pour maintenir un champ unique,

- Utiliser le système de jonctions mobiles ou multiples : la jonction

est déplacée de jour en jour (3 ou 5 positions) en réduisant un
champs et en agrandissant l‟autre. On diminue ainsi les
conséquence d‟une erreur même minime de positionnement
3- Les appareils de pointe de radiothérapie externe:
a - La tomothérapie:
 C‟est une nouvelle venue dans le champ technologique de la
radiothérapie de pointe, elle fait la synthèse des dernières évolutions
techniques de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et
la radiothérapie par modulation d'intensité.
 Elle conjugue l‟utilisation d‟un dispositif de radiothérapie avec
modulation d‟intensité et d‟un scanner pour le repérage
morphologique des organes internes.
 L‟appareil se présente sous forme d'un anneau contenant un
accélérateur linéaire qui tourne autour du malade pendant que la
table se déplace longitudinalement.
 Elle optimise l'adaptation de la dose d'irradiation au volume tumoral,
limite l'exposition des organes sains et, à terme, permettra une
augmentation de la dose délivrée dans la tumeur.
 La dose est délivrée de manière dite hélicoïdale. Un tube à rayons X,
identique à celui d'un scanner, est également inclus dans l'anneau de
l'appareil. Il permet de contrôler en temps réel la position du patient.
 La tomothérapie permet de traiter de grands volumes.
 Deux types de traitements par tomothérapie existent:
- Traitement par tomothérapie direct,
- Traitement par tomothérapie hélicoidal,
b- Truebeam :
C‟est un accélérateur linéaire de dernière génération permettant de délivrer
jusqu‟à six fois plus de dose qu‟un accélérateur conventionnel dans un temps
équivalent(Haut débit de dose : jusqu‟à 2400 UM/min), permettent aussi
l‟utilisation de nombreuses techniques complexes de traitement au sein d‟un
même appareil. Grâce à l‟émission de différents niveaux d‟énergie des
photons et des électrons, toutes les régions du corps peuvent être facilement
atteintes, surtout lorsqu‟il s‟agit d‟une radiothérapie d‟organes mobiles.
Une radiothérapie de pointe avec des techniques nouvelles de localisation
permettant un repérage très rapproché de la tumeur notamment:
- OSMS (Optical Surface Monitoring System): utilisé dans le traitement des
cancers de la sphère ORL et les tumeurs cérébrales,
- Calypso: est utilisé quand l‟organe à traiter bouge en fonction de la
respiration et les mouvements intestinaux comme dans le cas de la prostate.
C‟est un système non ionisant qui utilise trois transpondeurs
électromagnétiques dont des grains implantés dans la prostate sous
échographie par voie transrectale et sous anesthésie locale. Ces trois
transpondeurs émettent un signal qui doit être capté à l'extérieur par des
récepteurs, ce qui permet de localiser parfaitement le mouvement pendant la
séance et de coupler le déclenchement de l'irradiation.
c- Le Cyberknife :

 Le système Cyberknife est un système de radiochirurgie qui utilise

la robotique intelligente pour traiter des tumeurs.
 La robotique utilisée dans l‟industrie automobile est mise à profit
pour manipuler une section accélératrice au bout d‟un bras articulé.
 Le faisceau de rayons X a une énergie entre 4 et 6 MV.
 Le traitement peut se faire en une ou plusieurs fractions (en général
2-5).
 Il s'agit d'une technique où l‟appareil fournit de multiples faisceaux
de rayonnement qui convergent avec une grande précision vers la
tumeur tout en minimisant l'impact sur les tissus sains environnants.
 L'association des techniques de guidage par imagerie médicale et de
la robotique assistée par ordinateur permet de détecter, suivre et
corriger les déplacements de la tumeur et les mouvements du patient
tout au long du traitement avec une exactitude submillimétrique.
 Ces développements initialement destinés aux tumeurs crâniennes
évoluent actuellement vers des appareils universels.
d- Gamma Knife :
 C‟est une technique de radiothérapie de haute précision, appelée
également radiochirurgie, a été récemment développée,
 Le traitement se fait par moyen de fins faisceaux de photons Gamma
issus d‟un appareil de « Gamma Knife » qui convergent au centre
de la lésion.
 Son principe de traitement, est de traiter une zone du cerveau sans
ouvrir la boîte crânienne en délivrant une forte dose de
rayonnements dans une structure intracrânienne anormale en
diminuant l‟irradiation des tissus sains autour de la lésion.
 Les principales indications de ce traitement sont les petites lésions
(bénignes ou malignes), tumeurs hypophysaires, névromes
acoustiques, tumeurs de la base du crâne, et certaines malformations
vasculaires cérébrales.
 Des développements importants concernent l‟utilisation de
techniques de stéréotaxie et de radiochirurgie en plusieurs séances
pour réduire la toxicité du traitement de lésions plus volumineuses:
c‟est la radiothérapie stéréotaxique fractionnée.
Le principe du Gammaknife repose sur la délivrance, sur une zone
extrêmement précise, une monodose élevée de l‟ordre de 12 à 25 Gy,
qui aura un effet destructeur sur la zone irradiée, sans qu‟il y ait
irradiation de la zone « hors champ ».
Basé sur un repérage stéréotaxique tridimensionnel de la lésion, la tête
du patient est maintenue dans un cadre de stéréotaxie fixé fermement
sous anesthésie locale, de telle sorte que seul le tissu anormal à traiter
est situé au foyer. C‟est une pièce métallique pesant environ 800 g,
composée d‟une base rigide de forme rectangulaire surmontée de quatre
piliers verticaux (Deux sont placés en avant en regard du front, Deux
autres sont positionnés en arrière au niveau de l‟occiput. Leur fonction
est de supporter des vis permettant d‟attacher
le cadre au crâne.
Plusieurs foyers pouvant être nécessaires
pour couvrir la région à irradier.
Le nombre de sources utilisées
a progressivement augmenté pour atteindre
actuellement plus de 201 sources.
 Radiochirurgie stéréotaxique (RCS):
C‟est traitement durant lequel une dose élevée de radiation est
délivrée (fraction unique). Ce traitement ne comporte pas de chirurgie
puisqu'on ne fait pas d'incision (coupure) et que du tissu n'est pas
enlevé par voie chirurgicale et permet d‟éviter les complication
postchirurgicale. La RCS nécessite l‟implication d‟une équipe
pluridisciplinaire ( neurochirurgien, radiothérapeute, PM…). Un cadre
stéréotaxique demeure indispensable pour ce type de radiothérapie.

Cadre stéréotaxique
La RCS est indiquée dans:
- Le traitement des troubles fonctionnels, des malformations vasculaires, de certaines
tumeurs bénignes et des lésions métastatiques.
- Les doses prescrites de 12 à 25 Gy; plus la lésion est grande, plus la dose est faible.
- Les tumeurs qui sont situées en profondeur dans le cerveau,
- Les tumeurs qui sont difficiles à atteindre ou qu'on ne peut pas enlever par chirurgie
parce que cela causerait des dommages à trop de tissus normaux du cerveau,
- Une récidive ou des métastases au cerveau.
- On peut aussi avoir recours à la radiothérapie stéréotaxique pour administrer une dose
supplémentaire de radiation (complément d'irradiation) au cerveau après une
radiothérapie externe classique afin de détruire toutes les cellules cancéreuses qui
pourraient rester.

Exemple du résultat d’un traitement RCS

 Matériel utilisé pour la radiochirurgie stéréotaxique:

- Un cadre stéréotaxique (localisation cérébrale), qui définit un

système de coordonnées fixe pour une localisation et irradiation
précises du PTV, qui est également utilisé pour l'immobilisation du
patient pendant la séance de traitement,
- Moyens d‟imagerie (tomodensitomètre, IRM…) grâce auxquels les
structures, les lésions et les PTV seront visualisés, définis et
localisés.
- Un logiciel de localisation de cible, utilisé conjointement avec le
système de cadre stéréotaxique et l'équipement d'imagerie, pour
déterminer les coordonnées de la cible dans le système de
référence de cadre stéréotaxique.
- Un système de planification du traitement (TPS) avec lequel la
distribution de dose 3D pour le traitement radiochirurgical est
calculée et superposée aux informations anatomiques du patient.
 Radiothérapie stéréotaxique « RTS »:
Stéréo signifie en 3 dimensions (3D) et taxique signifie explorer. Le
recours à la radiothérapie stéréotaxique est fait pour traiter au départ que
de petites tumeurs au cerveau, qu'elles soient bénignes ou malignes,
actuellement on en a recours pour traiter d‟autres localisations comme la
prostate, le poumon... C‟est la radiothérapie stéréotaxique fractionnée «
RTS ». Lors de la RTS, on émet de plus faibles doses de radiation qu'on
administre en plusieurs séances (fractions multiples) jusqu'à ce qu'on
atteigne la dose totale désirée dont l‟objectif est de diminuer la toxicité.
Remarque:
 Du point de vue technique, il n'y a pratiquement pas de différence
entre radiochirurgie stéréotaxique et radiothérapie stéréotaxique.
 La radiothérapie stéréotaxique requiert un équipement et une
formation spécialisés et peut être réalisée par plusieurs types
d‟appareillage à savoir:
- Truebeam,
- Gammaknife,
- CyberKnife.
Prescription et fractionnement de la dose:
 La dose prescrite et le fractionnement de l'administration de la dose
stéréotaxique dépendent de:
- La maladie traitée,
- Le volume,
- La localisation de la cible intracrânienne.
 Les maladies bénignes sont généralement traitées en une seule session,
tandis que les tumeurs malignes sont traitées avec des schémas
thérapeutiques fractionnés.
 En radiothérapie stéréotaxique la dose par fraction est généralement
supérieure à celle du traitement standard en raison de la complexité des
traitements radiochirurgicaux. En effet:
- Un protocole de 6 × 7 Gy (dose totale 42Gy), avec un traitement
tous les deux jours,
- Ou 10 × 4 Gy (dose totale de 40 Gy), avec un traitement quotidien.
 L'irradiation stéréotaxique est indiquée selon ces caractéristique:
- Doses totale prescrite de l‟ordre de 10 à 50 Gy,
- Cibles petites avec des volumes typiques allant de 1 à 35 cm3 ,
- Exigences de précision de la position de ± 1 mm et de
e- L'hadronthérapie:
 L‟hadronthérapie est une technique de radiothérapie destinée à
détruire des cellules cancéreuses radiorésistantes et
inopérables en les irradiant avec des faisceaux d‟hadrons, qui
incluent les neutrons, les protons, les ions (carbone,
hélium…),
 L'hadronthérapie nécessite des équipements lourds,
spécifiques, issus de la recherche en physique des particules
incluant:
 Une source,
 Un accélérateur circulaire de particule (cyclotron),
 Un dispositif de pilotage du faisceau de traitement,
 Un dispositifs de préparation, de conduite et de contrôle
du traitement.
Ces équipements entraînent des investissements matériels et
financiers très lourds et la nécessité d‟une coopération
multidisciplinaire pour leur utilisation.
- La protonthérapie:
 La protonthérapie est une technique récente de radiothérapie qui
utilise des protons, émis par des cyclotrons.
 Le recours à des protons permet de réduire la dose déposée dans les
tissus traversés avant la tumeur, et de ne pas irradier les tissus situés
derrière la tumeur.
 Leur utilisation est réservée à des tumeurs situées dans des zones de
traitement très délicates comme l'œil, la moelle épinière, la base du
crâne, et la région cérébrale, et au traitement des enfants.
Courbes de rendement en profondeur pour différents faisceaux:
électrons (jaune), photon(vert) et proton(blanc).
 Représentation schématique du rendement en profondeur d’un faisceau de protons
monoénergétiques, caractérisé par la présence d’un pic en fin de parcours (pic de Bragg),
comparé à d’autres types de rayonnements utilisés en radiothérapie (photons X ou γ,
électrons). Remarquer le décalage du pic de Bragg en profondeur en fonction
de l’énergie initiale des protons.
- L’hadronthérapie par ions de Carbone :
 Son avantage est de cibler des tumeurs situées en profondeur au sein de
l‟organisme.
 L‟hadronthérapie par ions de carbone permettrait de cibler des tumeurs
inopérables et particulièrement radiorésistantes, en particulier
lorsqu‟elles sont en situation d‟hypoxie (cause fréquente d‟échec de la
radiothérapie conventionnelle).
 Elle est plus énergétiques que les protons,
 La durée d‟irradiation de la tumeur est plus réduite,
 Le risques pour les tissus environnants est donc plus limité.
 L‟hadronthérapie par ions de carbone se distingue des autres modalités
d‟hadronthérapie par la conjonction de deux caractéristiques physique et
biologique à savoir:
- La précision balistique permet une irradiation très précise du volume
tumoral tout en épargnant les tissus sains avoisinants,
- Le transfert d‟énergie linéaire élevé a pour conséquence une
efficacité relative biologique élevée, potentiellement plus importante
que celles des photons et des protons et qui est estimée de 1,5 à 3
fois supérieure selon les tissus et les systèmes de délivrance,
 Courbes de rendement en profondeur des photons, des protons et des ions carbone ;
remarquez l'avantage balistique des ions carbone et, dans une moindre mesure, des protons.
4- Présentation des appareils de la simulation en radiothérapie :
 Le simulateur est un appareil de simulation d‟un traitement 2D en
radiothérapie.
 C‟est un appareil qui possède les mêmes caractéristiques
géométriques qu‟un appareil de traitement (Cobalt 60 ou
accélérateur linéaire), avec un faisceau RX pour l‟imagerie.
 le système étant équipé d‟un faisceau de radiodiagnostic permettant
la scopie et la radiographie.
 La simulation ou « le centrage » est l‟étape préalable indispensable
au démarrage « classique » de tout traitement par radiothérapie.
 C‟est une étape de traitement « à blanc » effectué avec un appareil
de radiodiagnostic, le simulateur, qui possède toutes les
caractéristiques géométriques que celles des machines de traitement.
 Le but de la simulation est de préparer toutes les données
nécessaires à la réalisation du traitement du patient.
 A partir des données du diagnostic et du bilan d‟extension 
détermination de l‟objectif du traitement : curatif ou palliatif, zones
à traiter … ;
 Différentes méthodes de simulation

 Simulation conventionnelle ou standard

 Le simulataur standard

 Simulation « virtuelle »
 Le scanner standard
 Le simulateur scanner « Simscan »,
 Le simulateur standard
 Le diaphragme ou collimateur
comporte un croisillon radio
opaque matérialisant le centre et
les axes des faisceaux, ainsi que
2 paires de barres ou
délinéateurs pour simuler les
bords du champ de traitement

 Un porte cassette et un
amplificateur de brillance sont
montés à l‟opposé du tube à diaphragme
rayons X sur un support
permettant le réglage de la
distance isocentre film : le
réglage de l‟agrandissement de
la taille du faisceau sur le film.
Porte cassette
 La table: de matière radiotransparente, rigide, et similaire
à celle de traitement ( mêmes degrés de mouvements et de
rotation).
 La tête radiogène est
réglable:
 On peut modifier la
distance entre la source et
l‟isocentre : simulation
d‟un appareil de Co60,
DSA=80cm, ou d‟un
accélérateur linéaire,
DSA=100cm.
 On peut effectuer des
rotations ( de 0° à 360°),
selon les deux sens horaire
et anti horaire.
Appareil de simulation « Elekta »
 Les étapes d‟une simulation classique
 Mise en place du patient sur la table en s‟aidant des trois lasers,
 Choix de la position du traitement adéquate dépendamment de la
localisation ,
 Confection du moyen de contention approprié (si besoin),
 Définition et mise en place de l‟isocentre des faisceaux
d‟irradiation sur la peau du patient,
 Définition de la distance qui sépare la source et la peau du patient «
DSP »,
 Mise en place des faisceaux d‟irradiation en se servant du télémètre
(la lampe de simulation),
 Obtention des images de référence (radiographies classiques, BEV,
DRR),
 Relevées des paramètres géométriques du traitement ( dimensions
des champs, DSP ou DSA, rotation du bras ou collimateur…);
Acquisition et transfert vers TPS des données anatomiques du
patient pour le calcul du temps de traitement et de la distribution de
dose.
 Le simulation virtuelle
 L‟évolution des techniques de traitement en radiothérapie
(Radiothérapie 3D, Radiothérapie 4D …)
 L‟apparition des tomodensitomètres (scanners)
 Le simulateur classique n‟est plus d‟actualité,
 Il est remplacé par la simulation virtuelle qui fait appelle aux
images CT et aux systèmes de planification de
traitement (TPS).
 Les ordinateurs sur lesquels on récupère les images possèdent des
outils de visualisation 3D rapides et puissants.
 Une reconstruction des images des faisceaux (BEV, DRR,…) est
réalisée en temps réel.
 Ces systèmes peuvent être intégrés à des systèmes de calculs de dose.
 Un ordinateur (TPS) récupère cette série de coupes scanner
(coupes transverses) et permet de reconstruire le patient en
3 dimensions. On a alors accès aux structures internes du
patients et on peut dessiner tous les volumes nécessaires à
la simulation (volumes tumoraux, organes à risque…).
 Il faudra s‟assurer que le diamètre de reconstruction
englobe tout le patient (réglage du FOV = Field Of View)
afin que le faisceau de traitement voit l‟épaisseur réelle du
patient et que la dosimétrie et durées de traitement soient
correctes.
  Scanner Simulateur
Un scanner simulateur dit aussi “simscan” est un scanner équipé par des
accessoires dédiés à la radiothérapie comme :
- Plateau de la table plat et en fibre de carbonne (radiotransparent),
- Système de laser permettant de transférer les coordonnées de
l‟isocentre à la surface du patient,
- Un système de simulation virtuelle.
5- Technique de traitement selon la distance entre le patient et la
source :
On distingue deux techniques quant au positionnement des faisceaux
d‟irradiation :
5.1-La technique Distance Source Peau (DSP):
 C‟est une technique qui est principalement réservé aux faisceaux
uniques de photons et électrons. Le point de référence est le point
cutanée par lequel pénètre l‟axe du faisceau. On l‟appelle point
d‟entrée.
 Technique très simple à appliquer,
 Elle était la seule technique appliquée au début de la radiothérapie,
 Pour l‟accélérateur DSP=100cm et pour le cobalt 60 DSP=80cm,
 Utilisée pour les localisations superficielles (peau),
 Appliquée pour les traitements par faisceaux d‟électrons,
 Traitement par un seul faisceau de photons,
 Appliquée pour les techniques utilisant un nombre réduit de
faisceaux.
La technique DSP possède des inconvénient:
 Demande plus de temps du manipulateur,
 Demande plus d‟effort du manipulateur
 Le manipulateur est obligé de rentrer
dans la salle de traitement après chaque
fin de traitement de chaque faisceau,
 Il est obligé de déplacer de la table après
chaque faisceau,
 Chaque faisceau nécessite une nouvelle
mise en place afin de remettre la distance
adéquate au niveau de chaque point
d‟entrée,
 Technique inutilisable pour les balistique
de traitement avec plusieurs faisceaux;
 Temps de traitement est plus long;
5.2- La technique Distance Source Axe (DSA):
 Dite aussi technique Distance Source Tumeur (DST),
 Elle est utilisée pour des irradiations multi-faisceaux de photons,
 Le point de référence est le plus souvent le centre du volume cible que
l‟on situera à l‟isocentre de l‟appareil de traitement,
 Tous les faisceaux concourent alors en ce même point.
Schéma représentant la géométrie des deux techniques de
traitement DSP et DSA
XI- Etapes de préparation pour un traitement en radiothérapie:
1- Traitement classique ou conventionnel 2D:
Pour ce type de traitement, on fait appel au simulateur pour centrer le
malade sans faire un scanner dosimétrique, car la balistique de
traitement ne sera pas obtenue suite à une planification dosimétrique,
mais sera générée seulement au cours de la simulation durant laquelle
on va:
 Positionner le patient en fonction de la localisation tumorale et
selon la position la plus adéquate et la plus alaise;
 Lui attribuer les moyens de contention adéquats à son type de
cancer (coussin, plan incliné, masque thermoformé personnalisé…) ;
qui permettent de:
 Limiter les mouvements durant la séance
 Augmenter la dose en respectant les tissus sains
 Reproduire la même position durant toutes les séances,
 Eviter de tracer directement sur la peau du patient (visage).
 Quelques exemples de contentions

Repose bras et repose jambes+ plan incliné Matelas de contention Bain marie

Le repose bras + plan incliné Masque thermoformé: à gauche à 5pt, à droite à 3pt
 Reporter la projection du volume cible afin d‟optimiser le centrage.
 Pour visualiser les tumeurs palpables, les cicatrices, les
adénopathies, les organes critiques… On utilisera des artifices
radiologiques (billes métalliques, fils de plomb, produit de
contraste…) visibles sur les clichés radiologiques de repérage ;
 Repérer les centres de tous les champs par tatouage afin de les
positionner le plus fidèlement possible ;
 Déterminer et tracer les organes et tissus sains qu‟il faut protéger
des radiations( caches, MLC);
 Déterminer les paramètres d‟irradiation (nombre de faisceaux,
dimension des champs, DSP ou DSA, HT, angle du bras…).
 Toutes ces données seront transmises au service de dosimétrie pour
réaliser les calculs des temps de traitement. Le repérage et la
simulation fournissent donc un ensemble de documents servant
d‟une part à la mise en place du patient sous l‟appareil de
traitement et à son contrôle, et d‟autre part au calcul de la durée de
l‟irradiation.
2- Préparation pour un traitement 3D:
Etape 1: préparation acquisition des données anatomiques du patient par
scanner:

- Mise en place d’une ou de plusieurs

billes métalliques sur la peau du patient
Etape 2: contourage des différentes structures:
Etape 3: planification dosimétrique du traitement au niveau du TPS:
Afin d‟optimiser le traitement par radiothérapie en délivrant la dose
prescrite au PTV et protéger les organes critiques avoisinants, une
planification dosimétrique du traitement tenant compte de la forme du
PTV, de son volumes, et de son emplacement par rapport aux OAR
demeure indispensable. Celle-ci est réalisée par un physicien médical ou
un dosimétriste (cas simple) qui définit:
- Le choix et l‟emplacement de l‟isocentre du plan de traitement,
- Le choix des distance par rapport à la source de cet isocentre,
- Le choix de la profondeur de cet isocentre par rapport à la surface
d‟entrée ( la peau du patient),
- Le choix des dimension des champs,
- Le nombre des faisceaux,
- Les types des faisceaux ( photons ou électrons …),
- Les énergies des faisceaux ( X6MV, X18MV, E6Mev…),
- Les rotations du bras de l‟accélérateur,
- Les rotations du collimateur,
- Les rotations de la table pour les faisceaux non coplanaires,
- La hauteur de la table « HT »,
- La pondération des différents faisceaux,
- Insertion des modificateurs des faisceaux (seront étudiés ultérieurement),
- Lancement du calcul de la distribution de la dose par le TPS,
- Etude de la balistique proposée par le physicien médical et vérification:
 De la couverture du PTV par l‟isodose de référence,
 Des doses reçues par les OAR,
 Des histogramme dose-volume « HDV » ( voir détails),
 Des points chauds (point recevant plus de107% de la doseprescrite)…
- Modification successive de
la balistique du traitement jusqu‟à
obtenir une distribution de dose
optimale (la plus simple et la plus
reproductible),
-Validation de plan de traitement
par le binôme « physicien médical
/ radiothérapeute».
 Courbes isodoses: On appelle
surface isodose l‟ensemble des
points du milieu irradié où la dose
présente la même valeur. Elle sont
exprimées en pourcentage de la
valeur maximale de la dose sur
l‟axe du faisceau dans le plan
considéré.
 Transfert des données du plan validé et des images de référence
(DRR) vers l‟accélérateur par moyen du réseau médical:
- Le plan de traitement validé par le binôme physicien-radiothérapeute
sera transféré vers l‟appareil du traitement,
- Le physicien médical passe différentes consignes aux manipulateurs
pour bien positionner le patient selon la position faite lors de
l‟acquisition du scanner dosimétrique.
- Pour se faire le physicien envoie aux manipulateurs les déplacements
de la table du traitement qu‟il faudra réaliser afin de retrouver
l‟isocentre du plan dosimétrique proposé.
- Il envoie aussi des clichés radiologiques dits DRR(Digitally
Reconstructed Radiography) crées et générés par le TPS et jouant le
rôle d‟image de référence durant toutes les séances de traitement. La
DRR est reconstituée à partir des données CT en utilisant un logiciel
de simulation virtuelle ou un TPS. On peut choisir n‟importe quelle
visualisation: osseuse, cutanée …
- Les manipulateurs font ces déplacement par rapport aux points des
tatouages faits sur la peau du patient lors du scan-dosi.
Images de référence DRR générées par le TPS

Images portales IP
Etape 4: réalisation du traitement au niveau de l‟accélérateur linéaire:
 Les histogramme dose-volume « HDV »
 La qualité d‟une balistique de traitement est appréciée par
l‟analyse de la distribution de dose dans le volume cible et les
organes à risques grâce notamment aux histogrammes dose-volume
« HDV ».
 Ils sont les facteurs prédictifs de toxicité.
 Les HDV sont des courbes fournies par les « TPS » permettant
d‟informer sur les doses reçues par les différents volumes( PTV ou
OAR) et d‟apprécier la qualité d‟une planification par moyen des
caractéristiques dosimétriques suivantes:
D%: rapporte la dose (Gy) reçue par un pourcentage du
tissu ou du volume considéré (%).
 D5%: dose reçue par 5% du volume de l‟organe considéré.
 V%: rapporte le volume (%) recevant un pourcentage de la
dose prescrite (%).
 V95%: volume recevant 95% de la dose prescrite en %
 VGy: rapporte le volume (%) recevant la dose spécifiée et
plus (Gy).
Il en existe deux types à savoir:
1- HDV différenciel ou direct:
Ce type d‟HDV permet de connaitre le volume de l‟organe (en % ou en
cm3) qui reçoit une dose située entre les deux limites d‟un intervalle de
dose donné (% ou cGy).
2- Histogramme dose-volume cumulatif:
Donne la représentation graphique cumulative du volume de tissus d‟un
organe ou d‟une région d‟intérêt (% ou cm3) ayant reçu une dose D (%
ou cGy) de la dose totale.
 Modificateurs de faisceaux d’irradiation (les plus utilisés):
 Les appareils de traitement par radiothérapie sont conçues de telle
manière à ce qu‟ils délivrent des intensités de faisceau homogènes,
 L‟identification et la caractérisation dosimétrique des faisceaux
d‟irradiation (mesures dosimétriques PDD, profil de dose…) est faite
sur un fantôme d‟eau homogène dont la surface d‟entrée et les contours
sont réguliers. Or les contours des patients ainsi que les volumes
tumoraux ne les sont pas, en plus des hétérogénéités présentes (os, air,
graisse,…). Ceux-ci rendent inhomogène la distribution de la dose.

Modificateurs de faisceaux
d’irradiation
 Les modificateurs de faisceaux:
Ce sont des matériaux que l‟on place entre la source et le patient de
telle façon à ce que le faisceau de rayonnement passe à travers.
L‟objectif de leur utilisation est de:
 Modifier la qualité, la forme ou l‟uniformité des faisceaux,
 Protéger les organes critiques,
 Décroitre la dose des points chauds, ou les déplacer loin d‟un
organe à risque,
 Bien épouser les volumes cibles par l‟isodose de référence (95%
de la dose prescrite),
 Diminuer les doses reçues par les organe à risque en respectant
leurs doses de tolérance,
 Améliorer et homogénéiser la distribution de dose au sein des
volumes cibles….
 Plusieurs types des modificateurs de faisceau existent les
plus répandus sont:

 Les modificateurs de forme de faisceau:

- Caches
- MLC
 Les modificateurs de dose à l’entrée de faisceau:
- Bolus
 Les modificateurs de dose dans le faisceau
- Filtre en coin.
1- Les modificateurs de forme de faisceaux :
Un faisceau de rayonnement doit être contraint d‟assurer l‟irradiation de
la partie du patient à traiter. Afin de répondre à ces exigences, les
accélérateurs sont équipé d‟un collimateur primaire circulaire qui lui
aussi est équipé d‟un collimateur secondaire (appelé aussi diaphragme)
faits de blocs de plomb à faces planes dites les mâchoires ((X1,X2) et
(Y1,Y2)) qui se déplacent afin de créer des champs carrés et
rectangulaires. Ces formes des champs ne permettent pas d‟irradier les
volumes cibles et de protéger les OAR, d‟où la nécessité d‟introduire des
modificateurs de forme de ces faisceaux.
a- Les caches:
La protection des OAR peut se faire par des caches fabriqués à partir
des métaux permettant d‟arrêter presque totalement le rayonnement
primaire. Deux types se présentent:
- Les caches non focalisés ou standards,
- Les caches focalisés dits aussi profilés ou personnalisés.
Les caches standards se présentent sous la forme d‟un parallélépipède
en plomb tandis que les caches focalisés sont réalisés en alliage
métallique (Cerrobend, MCP70…) avec une épaisseur supplémentaire
d‟environ 20%, selon les caractéristiques suivantes :
 Les caches non focalisés:
- Ils sont livrés avec l‟accélérateur
- Ils ont des bords droits,
- Ils sont introduits dans des porte caches,
- Ils sont généralement de forme simple.
- Ils présentent une pénombre de transmission importante : la
zone effectivement cachée est plus petite que sa projection
lumineuse.
  Les caches focalisés CF ou personnalisés:
-Ils sont confectionnés par les manipulateurs du service selon une
procédure détaillée,
-Leurs bords sont divergents,
- Chaque patient est traités (surtout pour les zones complexe à protéger)
avec des caches confectionnés pour lui d‟où le nom personnalisés.
-Ils permettent mieux la protection des organes critique,
-Ils sont posés sur des portes caches ou vissés sur des plaques qu‟on
insère sur le porte accessoires des accélérateurs,
-Ils permettent de cacher des zones saines dont forme est très complexes.
Procédure de confectionner des CF:

- Sur un cliché du patient, on

dessine les parties qu‟on veut
cacher, et on note la distance
foyer-film (DSF),
- En suite, avec un découpeur de
polystyrène simulant toutes les
distances( DSF, distance source
base du cache pour l‟appareil de
traitement utilisé…) on fabrique
des moules de polystyrène dont
l‟épaisseur varie en fonction de
l‟énergie désirée, et dans
lesquels on coule le cérobène,
- On les laisse refroidir (1à 2
jours),
- Avant l‟utilisation de ces CF, on
doit les contrôler( transmission,
- L‟épaisseur du cache vaut une épaisseur de 4* CDA (Couche de Demi
Atténuation: c‟est l‟épaisseur de matériau pour laquelle le débit de
dose est réduit à la moitié de sa valeur initiale).

- Généralement on confectionne des caches focalisés avec un alliage

des métaux de masse volumique plus faible que le plomb, mais avec
des épaisseurs dépassant celles des caches faits avec du plomb.
b- Les Multilames:
Les collimateurs classiques (primaires) ne sont en mesure de limiter le
rayonnement qu‟à une forme carrée ou rectangulaire. Afin de donner
plus de flexibilité à la forme des faisceaux, des collimateurs multilames,
ou multi-leaf collimators (MLC), ont été conçus et progressivement
améliorés. Au lieu d'un seul bloc de métal, ceux-ci peuvent contenir 80
ou 120 paires de lames jointives, dont l‟épaisseur varie de 0.5cm à 1
cm, et qui se déplacent indépendamment pour permettre la production
de faisceaux de forme complexe, système seulement limité par la
largeur des lames d'une part, et d'un point de vue dosimétrique, par la
transmission inter et intra lame d'autre part. Il existe des collimateurs
additionnels à lames plus fines pour les très petits champs (stéréotaxie) :
collimateur micro multi lames.
 Chaque lame dispose d‟un moteur et de deux systèmes de copie de
position : un pour placer la lame et l‟autre pour contrôler le
positionnement,
 Le système électronique de sécurité interdit le traitement si une lame
n‟est pas à sa place.
 Compte tenu de la forme des lames il existe toujours un
rayonnement de fuite entre les lames
 Il y a aussi un rayonnement transmis à travers les lames
 Il existe une pénombre de transmission due à la forme arrondie des
lames
2- Les modificateurs de dose à l’entrée du faisceau
Les bolus:
 Le bolus est un matériau équivalent tissu qu‟on place directement sur
la peau du patient ou collé sur le masque thermoformé, il permet de
ramener les isodoses vers la surface irradiée et par conséquent
d‟augmenter la dose à l‟entrée du faisceau quand le volume cible se
trouve près de la peau.

 L‟ICRU (« International Commission on Radiation Units ») définie

un bolus comme « un matériau équivalent tissu placé sur la zone à
irradier pouvant remplir trois objectifs : une augmentation du diffusé,
une atténuation du faisceau ou un déplacement du build-up ».

 Deux type existent:

- Un bolus d‟épaisseurs de 0.5cm,
- Un bolus d‟épaisseurs de1cm,
 Les bolus utilisés dans les irradiations doivent non seulement
comporter une densité équivalente à celle des tissus mais doivent
également répondre à certaines caractéristiques et performances comme:
- Avoir une épaisseur définie et uniforme,
- Etre assez transparent pour pouvoir vérifier la bonne position
du faisceau d‟irradiation,
- Etre malléable et déformable de manière à épouser correctement
les contours de la peau,
- Etre stable dans le temps pour permettre une mise en place aisée
et reproductible,
- Doivent répondre aux exigences réglementaires en matière
d‟hygiène hospitalière.
 Diverses solutions ont pu être proposées dans le passé, mais ne
répondaient pas aux exigences énoncées ci-dessus, comme les tissus
éponges, les compresses enduites de gras etc. Aujourd‟hui, des produits
relativement performants ont fait leurs apparitions sur le marché, comme
des plaques de cire à modeler directement sur la peau du patient, des
plaques composées de gel synthétique, ou encore récemment des bolus
personnalisés imprimés en trois dimensions .
Bolus standard
Bolus personnalisés imprimés en trois dimensions
 3- Les modificateurs de dose dans le faisceau:
Filtre en coin
 Le filtre en coin est dispositif métallique auquel on fait appel pour
remplacer un manque de tissu chez le patient. Les filtres sont souvent
de forme triangulaire. Plus les rayons filtrés passent dans la partie
épaisse, plus ils sont atténués.
 La forme du filtre en coin dépend de :
• L‟énergie du rayonnement
• Des dimensions du champs d‟irradiation
• De la distance d‟utilisation
• De la profondeur pour laquelle il a été calculé
Champs ouvert

Champs avec filtre en coin

 Il existe trois types des filtre en coin:
 Filtre en coin matériel, manuel ou mécanique:
 Il est constitué d‟un dièdre métallique fixé sur un support,
 Il est fabriqué en plomb, en tungstène, ou en cuivre,
 Chaque filtre est caractérisé par son angle ainsi que son facteur coin,
 On l‟insère directement dans la tête de l'appareil sous le MLC,
 La taille un faisceau doit être plus petite que celle du filtre en coin,
 La rotation du collimateur doit être prise en compte lors de
la dosimétrie afin d‟éviter d‟influer sur la rotation du filtre.
 Chaque appareil de traitement peut être équipé de plusieurs filtres :
15°, 30°, 45° et 60°.
 Ces filtres sont de moins en moins utilisés
en raison de leur poids et des nombreuses
manipulations qui doivent être effectuées à
chaque traitement.
 Filtre en coin automatique, intégré ou motorisé :
 C‟est un filtre en coin métallique possédant un angle de 60°.
 Il est logé dans la tête de l‟appareil de traitement sous le MLC.
 Il est muni d‟un moteur qui le déplace.
 La rotation du collimateur permet de changer son orientation,
 Il a une grandeur de champ maximale de 32X40cm
 On peut le placer ou le retirer depuis la salle du commande,
 Filtre en coin dynamique ou virtuel :
Ce filtre est différent des deux autres. Il est obtenu en bougeant une
mâchoire secondaire de l'appareil. Seule une des deux paires de
mâchoire de l'appareil peut faire ce travail. En bougeant, la mâchoire
filtre de moins en moins le faisceau du côté opposé. Si elle bouge vers
la droite, le côté gauche recevra plus de dose que le côté droit car il sera
découvert plus longtemps. En modifiant sa vitesse de déplacement, on
peut recréer différents angles de filtre. Ses deux principaux avantages
sont : une multitude d'angulations de filtre et une possibilité de
manipulation à l'extérieur de la salle de traitement.
Filtre en coin dynamique ou virtuel
 Les avantages du filtre en coin dynamique :
- La mise en place est automatique sous contrôle électronique
- Il n‟existe pas de réduction du débit de dose due au facteur coin
 Les inconvénients :
- Le sens du coin est difficile à repérer
- On ne peut pas réaliser tous les angles pour tout nombre d‟unités
moniteur à cause de la vitesse des mâchoires et du débit de dose de
la machine.
QUESTIONS