Guide National Des Protocoles de Radiothérapie Du Maroc

Royaume du Maroc
Ministère de l’Education Nationale ‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

de la Formation Professionnelle ‫و اﻟﺘﻜﻮﻳﻦ اﳌﻬﻨﻲ‬
de l’Enseignement Supérieur ‫و اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
Ministère de la Santé Royaume du Maroc et de la Recherche Scientifique ‫و اﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬
GUIDE NATIONAL
DES
PROTOCOLES DE RADIOTHERAPIE
‫اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻸﻃﺒﺎء‬

L’Ordre National des Médecins
Liste des participants
Comité de rédaction
Amaoui Bouchra - Agadir EL Omrani Abdelhamid - Marrakech

Benchakroun Nadia - Casablanca Kebdani Tayeb - Rabat
Benider Abdellatif - Casablanca Khouchani Mouna - Marrakech
Benjaafar Noureddine - Rabat Lachgar Amine - Rabat
Berhili soufiane - Oujda Lalya Issam - Marrakech
Bouchbika Zineb - Casablanca Mezouar Loubna - Oujda
Chekrine Tarik - Casablanca Moukhlissi Mohamed - Oujda
Darfaoui Mouna – Marrakech Safini Fatima - Agadir
EL Hfid Mohamed - Tanger Samlali Hamza - Casablanca
EL Kacemi Hanan - Rabat Sellal Nabila - Tanger
EL Majjaoui Sanae - Rabat Tawfiq Nezha - Casablanca
Comité de lecture
Acharki Abdelkader - Casablanca Haddad Houssam - Tanger

Alami Omar - Casablanca Iraqi Meryem - Rabat
Amor Aziz - Marrakech Jouhadi Hassan - Casablanca
Bayla Abdelaziz - Agadir Kabbaj Omar - Rabat
Bouih Nawal - Casablanca Maazouzi amal - Agadir
Bouras Najib - Marrakech Sahraoui Souha - Casablanca
EL Boussairi Hind - Casablanca Tahri Ali - Marrakech
SOMMAIRE
Page
Préambule .......................................................................................................... 1
Modalités générales ......................................................................................... 2
Protocoles par localisation ............................................................................. 4

- Cancer du sein............................................................................................... 5
- Cancer du col utérin ...................................................................................... 24
- Cancer de l’endomètre .................................................................................. 52
- Cancer l’œsophage........................................................................................ 73
- Cancer de l’estomac ...................................................................................... 85
- Cancer du rectum .......................................................................................... 102
- Cancer du canal anal ..................................................................................... 115
- Cancer du cavum........................................................................................... 137
- Cancer du larynx ........................................................................................... 150
- Cancer du poumon ........................................................................................ 166
- Cancer de la prostate .................................................................................... 190
- Tumeurs de la vessie infiltrant le muscle ....................................................... 213
PREAMBULE
Le cancer représente un réel problème de santé publique au Maroc. Le nombre de

nouveaux cas est estimé en 2020 à 59370 (CIRC).
Les cancers les plus fréquents au Maroc sont dominés par le cancer du sein, cancer
du col de l’utérus et les cancers digestifs chez la femme. Chez l’homme on trouve le cancer
du poumon suivi du cancer de la prostate et des cancers digestifs (RCGC).
La radiothérapie représente une arme thérapeutique majeure dans le traitement
des cancers, elle participe au traitement chez environ 50% des patients au moment de la
phase initiale de leur cancer. La radiothérapie possède un pouvoir curatif important en
cancérologie dans de nombreuses tumeurs. Sur 100 cancers guéris, 40 le sont grâce à la
radiothérapie utilisée seule ou associée à d’autres thérapeutiques. Elle tient une place
prépondérante dans les traitements conservateurs non mutilants. Elle joue également un
rôle majeur pour soulager les symptômes et notamment calmer les douleurs.
L’enjeu majeur d’une radiothérapie est dans la grande majorité́ des cas de
participer à la guérison d’une maladie grave spontanément mortelle. La recherche d’une
moindre toxicité́ est également en permanence un objectif essentiel.
En pratique, chaque traitement par irradiation nécessite d’optimiser au mieux le
rapport bénéfice-risque ou toxicité-efficacité.
En effet, si la cancérologie et la radiothérapie progressent sans cesse vers plus de
guérison, il est essentiel de maintenir à leurs niveaux le plus bas les risques de toxicités
précoces ou tardives des traitements. Mais il est important de souligner que lorsque la
radiothérapie est médicalement indiquée, les bénéfices d’un traitement bien conduit
l’emportent de très loin sur les risques associés aux effets secondaires.
Ce guide des protocoles de radiothérapie est destiné aux oncologues
radiothérapeutes. Il a pour vocation sans être exhaustif, de concerner la majorité des
modalités thérapeutiques faisant appel à la radiothérapie externe et / ou curiethérapie.
Ce premier fascicule, dans la rédaction des procédures par localisation, représente
un consensus d’experts à un moment donné devra être régulièrement mise à jour. Des
modifications parfois substantielles des présentes propositions pourront être apportées en
fonction de l’évolution des connaissances médicales (résultats des essais cliniques en
cours) et des progrès permanents dans le domaine de l’appareillage et des moyens
informatiques.
Nous prévoyons la rédaction d’un deuxième fascicule pour compléter le premier,
dans lequel nous aborderons les autres localisations des cancers et techniques non traités
dans ce premier document.
p. 1
MODALITES GENERALES
1- Objet et objectif du document :

Ce protocole a pour objet de décrire les étapes du traitement des cancers par
radiothérapie externe et / ou curiethérapie.
Il a pour objectif de standardiser les pratiques de la radiothérapie et d’améliorer la prise en
charge des patients traités pour un cancer au Maroc.
2- Domaine d'application et responsabilités :

 Ce guide s’adresse aux personnels intervenant dans la prise en charge des patients
dans le service de radiothérapie : Oncologues-radiothérapeutes, physiciens médicaux,
dosimétristes et manipulateurs.
- Les oncologues- radiothérapeutes sont responsables des prescriptions de dose, du
contourage et de sa validation pour les volumes cibles et les organes à risque, la
validation conjointe de la dosimétrie ainsi que la surveillance clinique et la
validation des contrôles de positionnement hebdomadaires.
- Les physiciens médicaux sont responsables du paramétrage du TPS, de la validation,
de la planification et du calcul de la dose à délivrer.
- Les manipulateurs en radiothérapie sont responsables de l’accueil du patient, de la
mise en route du traitement sous l’appareil et du contrôle de positionnement selon
la prescription médicale.
 Les éléments figurant dans ce document doivent être adaptés aux particularités
cliniques et socio-économiques de chaque patient, sous la responsabilité du médecin
traitant.
- Un diagnostic histologique, suivi d’un bilan d’extension locorégional et à distance,
ainsi que d’un bilan du terrain sont nécessaires à l’application de ce guide.
- Tous les dossiers doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) pour décider de la stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient.
- Une fois l’indication retenue et le patient informé, il convient de débuter la
radiothérapie dans des délais les plus brefs possibles conformes aux objectifs. Les
délais habituellement à respecter sont de l’ordre d’une semaine pour une
radiothérapie antalgique voire 1 à 2 jours pour une radiothérapie urgente
(compression médullaire par exemple), de 4 à 8 semaines pour une irradiation
exclusive ou préopératoire et de 5 à 8 semaines pour une irradiation postopératoire.
Des délais plus longs sont possibles si un traitement médicamenteux est proposé en
première intention.
p. 2
- Les procédures rédigées pour chaque localisation sont développées suivant un
schéma type comprenant :
 Les examens utiles à la réalisation de la radiothérapie.
 Le choix des volumes et des doses.
 Les doses et contraintes aux Organes A Risque (OAR).
 Les modalités techniques de traitement.
- Les recommandations en matière de dose de tolérance, et de dose de contrôle local,

ne peuvent cependant être érigées en règles intangibles. Elles représentent un état
de l’art raisonnable et consensuel à un moment donné.
p. 3
PROTOCOLES PAR LOCALISATION
p. 4
CANCER DU SEIN
1. INDICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE
La stratégie thérapeutique est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire :
 En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapie

ne doit pas dépasser 8 semaines après chirurgie.
 Après une chimiothérapie adjuvante, le délai maximal entre la chirurgie et la
radiothérapie est de 20-24 semaines. Un délai maximum de 3 semaines après une
chimiothérapie adjuvante.
 La réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d’une
thérapie ciblée ne doivent pas modifier ces délais.
 En cas de grossesse : la radiothérapie est autorisée à partir du 2ème trimestre.
 Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu’il y ait un traitement
conservateur ou non:
o Après traitement conservateur : systématique.
o Après mastectomie totale : Selon les facteurs de risque.
1.1. Indications de la radiothérapie après chirurgie conservatrice :

 La RT adjuvante de la totalité de la glande mammaire pour les CIS et les tumeurs
infiltrantes : un standard thérapeutique.
 La surimpression de dose dans le lit tumoral :
 Systématique pour les tumeurs infiltrantes et à discuter après 60 ans en cas
d’absence de facteurs de mauvais pronostic.
 Discutable dans les CIS « haut risque » : haut grade, CIS extensive, limite
marginale ou focalement positives (≤1 mm), âge jeune.
1.2. Indications de la radiothérapie post mastectomie :
 La radiothérapie n’est indiquée que dans les cancers infiltrants.

 Irradiation systématique si pN+ et/ou ≥ pT3.
 Pour les tumeurs pN-, la radiothérapie est discutable si présence d’au moins 2 facteurs
de risque de récidive locale : Age < 40 ans, pT2, multi-focalité, grade III, emboles
vasculaires (EV), marge insuffisante, ou triple négatif.
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1.3. Irradiation ganglionnaire :
1.3.1. Irradiation sus claviculaire :

Indiquée si :
 Atteinte sus claviculaire clinique.
 pN+ axillaire.
 pN- : controversée, à discuter au staff en cas de femme jeune avec facteurs de risque.
1.3.2. Irradiation axillaire :

Indiquée en cas de :
 Ganglion Sentinelle macro-métastatique sans reprise du curage axillaire.
 Curage axillaire insuffisant : ≤ 5 ganglions prélevés.
 Discutable si envahissement ganglionnaire massif : ratio ganglions atteints/prélevés est
supérieur à 50% ou ≥ 4 N+.
p. 6
1.3.3. Irradiation de la chaine mammaire interne :
Controversée, à discuter en cas de :
 pT4 et ou ≥ 4 N+ axillaire.
 1-3 N+ axillaire : en présence de FDR de récidive et en cas de localisation
centrale/médiale.
1.4. Indications de la radiothérapie après une chimiothérapie néo-

adjuvante :
1.4.1. Traitement conservateur :

 L’irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit tumoral est systématique.
 Irradiation ganglionnaire sus claviculaire :
o Si pN+ et/ou N clinique.
o A discuter si ypN-, échographie axillaire avec biopsie ou cytoponction percutanée

des ganglions suspects avant traitement néoadjuvant.
1.4.2. Mastectomie :
a- Irradiation pariétale :
 Si pN+ : Irradiation pariétale systématique.
 Si pN- : Irradiation pariétale s’il existait une indication pour une irradiation avant la
chimiothérapie néo adjuvante (tumeurs T3-T4 ou N1).
b- Irradiation ganglionnaire :
 Si pN+ : irradiation sus claviculaire systématique.
 Si pN- : irradiation sus claviculaire si T3/ T4.
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2. ELEMENTS UTILES A LA PREPARATION DE LA RADIOTHERAPIE
2.1. Examen clinique complet :
 Examen clinique du ou des deux seins évaluant :
o Etat de la cicatrice, volume mammaire, résultat esthétique.

o Signes inflammatoires.
o Raideur du bras.
o Recherche de lymphœdème.
 Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires.
 Examen général.
2.2. Bilan diagnostique :
2.2.1. Imagerie diagnostique :
 Mammographie bilatérale.
 Echographie mammaire.
 ± IRM mammaire si indication.
2.2.2. Prélèvements cytologique et histologique :
 Prélèvements par micro ou macro biopsies percutanées.
2.2.3. Eléments du compte rendu anatomo-pathologique de la pièce

opératoire :
 Type histo-pathologique, grade histo-pronostique SBR/ Ki67, nombre, taille et

localisation du ou des foyers tumoraux, présence d’emboles ou d’infiltration vasculo-
nerveuse, d’une composante intra-canalaire (pourcentage et topographie), d’une
atteinte cutanée.
 L’appréciation de la qualité de l'exérèse : marges saines ou non.
 Evaluation des récepteurs hormonaux et HER2 avec classification moléculaire.
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 Analyse du curage ganglionnaire, du ganglion sentinelle et de la réponse histologique à
la chimiothérapie néo-adjuvante.
2.3. Bilan d’extension :
 Systématique pour stades III ou si signes d’appel :
o TDM thoraco-abdomino-pelvienne.
o Scintigraphie osseuse.
o TEP si triple négatif / HER2.
o IRM cérébrale.
2.4. Classification TNM (Annexe 1)
2.5. Traitements reçus :
2.5.1. Chirurgie :
 Traitement conservateur ou mastectomie.
 Chirurgie de l’aisselle :
o Ganglion sentinelle.
o Curage axillaire : il faut au moins 6-10 ganglions.
2.5.2. Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante :
 La chimiothérapie adjuvante doit débuter le plus tôt possible après cicatrisation (délai
de 3 semaines).
 Protocole utilisé, intervalle inter-cures et tolérance.
2.5.3. Trastuzumab :
 Poursuivi au cours de la radiothérapie et après fin d’irradiation.
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3. POSITION – CONTENTION - ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
3.1. Positionnement et contention :
 Le positionnement du patient doit être confortable et reproductible.
 Décubitus dorsal : technique de référence.
 Immobilisation standard avec un plan incliné et un appui-bras. Les deux bras relevés au-
dessus de la tête, reposant sur des supports ajustables, garantissant le confort de la
patiente et le bon dégagement de la glande mammaire.
 Tête en hyper-extension (si irradiation sus claviculaire).
3.2. Détermination et repérage des volumes cibles :
 Après un traitement conservateur, les contours cliniques du sein sont repérés par la
palpation et matérialisés par des fils radio-opaques, repères utiles facilitant la
délinéation de la glande mammaire sur les coupes scanographiques.
 Après un traitement radical, la cicatrice de mastectomie doit être délimitée et dessinée
dans son intégralité grâce à la mise en place d’un repère radio-opaque. La glande
mammaire controlatérale est de préférence délimitée par un fil de plomb. Elle servira de
miroir.
 Les cicatrices opératoires et la ligne médiane, sont aussi repérées par un marqueur
radio-opaque.
 Le laser sagittal sera placé sur la ligne médiane de la patiente. Il doit passer par le centre
du sternum et par la fourchette sternale, ce qui est vérifié au toucher (quand c’est
possible).
3.3. Acquisition des données anatomiques :
 Scannographie de simulation sans injection de produit de contraste est réalisée en

position de traitement.
 Coupes de 3 mm, allant de la mandibule jusqu’en dessous des coupoles
diaphragmatiques.
 Puis transfert des données sur la console de contourage.
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4. DELINEATION DES VOLUMES
4.1. Volumes cibles :
4.1.1. Volume cible tumoral (CTV T) :
a- En cas de mastectomie:
 Après la mastectomie, le CTV correspond à la paroi thoracique : 5 mm en dedans du
revêtement cutané, le grand pectoral, le petit pectoral, la partie superficielle de la paroi
costale ainsi que des reliquats éventuels qui n’auraient pas été enlevés lors de l’exérèse
chirurgicale : résidus glandulaires et cellulo-adipeux sous-cutanés.
 Pour les limites (latérale, supérieure et inférieure), l’utilisation en miroir de la glande
mammaire controlatérale est utile pour définir l’ancien emplacement.
b- En cas de traitement conservateur:

e volume cible anatomo-clinique est délimité par :
 En avant, une limite parallèle à la peau 5 mm,
 En arrière, la face antérieure du muscle grand pectoral,
 En dehors, en dedans, en haut et en bas, les racines du sein.
Le lit tumoral est délimité en s’aidant de :

 Examen clinique initial;
 Mammographie initiale;
 Remodelage cicatriciel intra-mammaire postopératoire;
 Cavité de sérum postopératoire;
 Clips chirurgicaux placés aux 4 extrémités de la tumeur (supérieure, inférieure, interne,

externe).
4.1.2. Volume cible ganglionnaire (CTV N) : Annexe 2
 Aire ganglionnaire sus et sous claviculaire;
 Aire ganglionnaire axillaire ;
 Chaine mammaire interne.
4.1.3. Volume cible de planification (PTV):
PTV T : CTV T + 5 mm à 10 mm. A cliper 3 à 5 mm en dessous de la peau.

PTV N : CTV N + 5 mm à 10 mm.
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4.2. Détermination des organes à risque:
Deux organes à risque principaux sont à considérer dans le cadre d’un traitement par
radiothérapie adjuvante : le cœur et le poumon homolatéral.
- Cœur et poumon homolatéral : Le cœur est délimité en haut sur la coupe passant
par l’artère pulmonaire et en bas sur la coupe passant par la pointe cardiaque. Le
poumon homolatéral doit être délinée en totalité.
- Moelle épinière.
- Larynx.
- Œsophage.
- Région du plexus brachial : Des racines C5 jusqu’à la racine D1 en contact avec
l’artère sous-clavière.
- Thyroïde : Délinée en cas d’irradiation sus-claviculaire pour rapporter la dose reçue.
L’ensemble de la glande doit être délinée sur l’ensemble des coupes
scanographiques où elle est visible.
- Foie (sein droit).
5. DOSE TOTALE ET FRACTIONNEMENT
5.1. Traitement classique :
 Sein et paroi thoracique : 50 Gy/25 fractions, 2 Gy/fraction, 5 fractions/semaine.
 Surimpression du lit tumoral de 10 à 16 Gy, 2Gy/fraction, 5 fractions/semaine.
5.2. Traitement hypo fractionné :
 Les schémas hypo-fractionnés suivants peuvent être utilisés :
o 42 Gy/15 fractions de 2,8 Gy sur 19 jours (Protocole INO)
o 42,4 Gy/16 fractions de 2,65 Gy sur 22 jours (Whelan)
o 41,6 Gy/13 fractions de 3,2 Gy sur cinq semaines (Start A)
o 40,05 Gy/15 fractions de 2,67 Gy sur trois semaines (Start B)
5.3. Traitement ultra hypo fractionné (pT1-T3 N0) :
Le schéma ultra-hypo-fractionné : 26 Gy/5 fractions de 5,2 Gy sur 05 jours (FAST

FORWARD).
p. 12
6. TECHNIQUE D’IRRADIATION - ETUDE BALISTIQUE - DOSIMETRIE
 La technique de référence : la radiothérapie conformationnelle :
 Photons de 6-10 MV au maximum.
 Technique mono-isocentrique : un isocentre unique pour l’ensemble des faisceaux,

permet de garantir la reproductibilité des jonctions entre les faisceaux « sein ou paroi »
et « creux sus- et sous-claviculaire » en liant les faisceaux les uns aux autres. Elle permet
de réduire les incertitudes de positionnement et d’autre part de réduire la durée de la
séance.
 Sein ou paroi : Deux faisceaux tangentiels opposés. Les 2 limites internes superposées.
Avec des multi-lames pour cacher le poumon homolatéral et le cœur.
 Région sus et sous claviculaire : Champs antérieur, bras incliné de 10-15º du côté
opposé.
 Région axillo-sus claviculaire : 2 champs antéropostérieurs non également pondérés :
 Les multi-lames pour cacher les organes à risque : la moelle épinière, le larynx, la
thyroïde, la tête humérale, et l’articulation omo-scapulaire.
 Surimpression du volume tumoral : un complément de dose peut être délivré dans le lit
de tumorectomie :
 Soit par faisceaux tangentiels réduits, les deux champs étant directement
opposés et également pondérés. L'irradiation est faite aux photons.
 Soit par un faisceau direct d'électrons.
 Soit par curiethérapie.
 Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très
limité :
- Technique FIF : « field in field » ou « champ dans le champ » qui élimine les zones
de surdosage.
- Filtres en coins : pour homogénéiser la dose.
 L’IMRT-VMAT est une option dans certaines indications (volumes étendus,

contraintes non respectées).
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7. VALIDATION DU PLAN DU TRAITEMENT
7.1. Représentation graphique des doses :
 Calcul et tracé de la distribution de dose dans 3 plans orthogonaux principaux.
 Calcul des HDV.
7.2. Validation du plan du traitement :
 PTV = 95-107%
 Respect des contraintes de dose au niveau des OAR :
 Poumon homolatéral : V20 ≤ 30%, V30 ≤ 20%;
 Cœur : dose moyenne <5 Gy;
 Moelle épinière : dose maximale de 45 Gy en fractionnement habituel;
 Plexus brachial : dose maximale de 55 Gy;
 Larynx : dose maximale de 20 Gy dans toute la partie du volume notamment

glottique;
 Thyroïde : sera protégée en cas d’irradiation sus claviculaire;
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8. DEROULEMENT ET CONTROLE DU TRAITEMENT
8.1. Mise en place sous l’appareil de traitement :

 Vérification de l'identité du patient et des paramètres de l’irradiation.
 Mise en place du patient en utilisant le dispositif de contention utilisé pour la

simulation.
8.2. Contrôle de la balistique par imagerie :

 Déplacements selon les données de la dosimétrie.
 Positionnement du patient et des faisceaux sont habituellement vérifiés par la

réalisation d'une imagerie de contrôle au cours des 2 à 3 premières séances de la
première semaine, de façon hebdomadaire par la suite.
8.3. Délivrance du traitement :

 Surveillance permanente au cours de la séance d’irradiation (caméra, interphone).
 Données du traitement sont vérifiées et enregistrées à chaque séance sur la fiche, ou

mieux sur un système informatique d’enregistrement et de vérification.
8.4. Traçage et tatouage
9. SURVEILLANCE HEBDOMADAIRE
 Enregistrement et traitement des effets secondaires (Annexe 5).
 Surveillance du poids (un amaigrissement important peut conduire à refaire le scanner

et la dosimétrie).
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10. COMPTE RENDU COMPLET DE FIN DE TRAITEMENT – BILAN – ARCHIVAGE
 Contrôle de la fiche technique et rédaction du compte rendu d’irradiation : dates de

réalisation de la radiothérapie, la procédure réalisée, la dose délivrée, fractionnement-
étalement.
 Prescription de l’hormonothérapie :
 Chez la femme non ménopausée

Tamoxifène ou Anti-aromatase + castaration (en fonction des facteurs
pronostiques).
 Chez la femme ménopausée :
Anti-aromatases
Ostéodensitométrie au début du traitement (surveillance à 2 ans) avec un bilan
lipidique au début puis annuel.
 Enregistrement des symptômes et des signes cliniques.
 Ajustement et enregistrement des prises médicamenteuses.
 Prévision des consultations post-thérapeutiques et des examens complémentaires.
p. 16
REFERENCES
1. Breast cancer staging, American joint committee on cancer. 8th EDITION 2017.
2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy
yafter breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer
death:meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised
trials. Lancet. 2011;378(9804):1707–1716.
3. Vrieling C, van Werkhoven E, Maingon P et al. Prognostic factors for local control in
breast cancer after long-term follow-up in the EORTC boost vs no boost trial: a
randomized clinical trial. JAMA Oncol 2017; 3: 42–48.
4. Burstein HJ, Polyak K, Wong JS et al. Ductal carcinoma in situ of thebreast. N Engl J
Med 2004; 350: 1430–1441.
5. Morgan DA, Berridge J, Blamey RW. Postoperative radiotherapy following mastectomy
for high-risk breast cancer. A randomised trial. Eur J Cancer. 2002 May; 38(8):1107-10.
doi:10.1016/s0959-8049(02)00038-2.
6. Walsh SM, Lowery AJ, Prichard RS, et al. Postmastectomy radiotherapy: indications and
implications. Surgeon. 2014 Dec;12(6):310-5. doi: 10.1016/j.surge.2014.04.004. Epub
2014 Jul 16.
7. Cassidy RJ, Liu Y, Kahn ST, et al. The role of postmastectomy radiotherapy in women
with pathologic T3N0M0 breast cancer. Cancer. 2017 Aug 1;123(15):2829-2839. doi:
10.1002/cncr.30675. Epub 2017 Apr
8. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group), McGale P, Taylor C, Correa
C, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year
recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient
data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014 Jun 21;383(9935):2127-35.
doi: 10.1016/S0140-6736(14)60488-8.
9. Bourgier C., Aimard L., Bodez V. et al. Adjuvant radiotherapy in the management of
axillary node negative invasive breast cancer: A qualitative systematic review. Volume
86, Issue 1, April 2013, Pages 33–41.
10. Voordeckers M, Van de Steene J, Vinh-Hung V, et al. Adjuvant radiotherapy after
mastectomy for pT1-pT2 node negative (pN0) breast cancer: is it worth the effort?
Radiother Oncol. 2003 ;68(3):227-31. doi: 10.1016/s0167-8140(03)00234-2.
11. Hennequin C, Romestaing P, Maylin C. Irradiation of lymph nodes areas in breast
cancer. Cancer Radiother 2008 Nov;12(6-7):559-64. doi: 10.1016/j.canrad.2008.07.016.
12. Breast Cancers Recommendations for clinical practice from Saint Paul de Vence.
Oncologie (2005) 7: 342-379. doi 10.1007/s10269-005-0243-8.
13. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with
breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective,
multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013; 14: 609–618.
p. 17
14. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant
chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071
(Alliance) clinical trial. JAMA 2013; 310(14): 1455–1461.
15. Ateanab , Y. Pointreaua,c,d,e , I. Barillota,c ,Volumes de délinéation dans le traitement
des cancers du sein : volumes cibles et organes à risque. Y.-M. Kirovaf.
Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 485–492.
16. Bellefqih S, Elmajjaoui S, Aarab J, et al. Hypofractionated Regional Nodal Irradiation for
Women With Node-Positive Breast Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Mar
1;97(3):563-570. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.11.010. Epub 2016 Nov 15.
17. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, Julian JA et al. Long-term results of hypofractionated
radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010 Feb 11;362(6):513-20.
18. START Trialists' Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al. The UK
Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet
Oncology 2008; 9(4):331-41.
19. START Trialists' Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM et al. The UK
Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy
hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet
2008;371(9618):1098-107.
20. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN et al. Long-term results of hypofractionated radiation
therapy for breast cancer. N Engl J Med 2010; 362:513–520.
21. Wang SL, Fang H, Song YW et al, Hypofractionated versus conventional fractionated
postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised,
non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):352-360. doi:
10.1016/S1470-2045(18)30813-1.
22. Wang D, Yang X, He J, et al. Impact of Regiona Nodal Irradiation and Hypofractionated
Whole-Breast Radiation on Long-Term Breast Retraction and Poor Cosmetic Outcome
in Breast Cancer Survivors. Clin Breast Cancer. 2020 Feb;20(1):e75-e81. doi:
10.1016/j.clbc.2019.08.006. Epub 2019 Sep 18.PMID: 31780378.
p. 18
ANNEXES
- Annexe 1 -
CLASSIFICATION TNM (UICC 2017)
Tx Détermination de la tumeur primitive impossible.
T0 Pas de signe de tumeur primitive.
Tis Carcinome in situ.
Carcinome canalaire in situ.
Tis (CCIS) Dans la classification 2017, le carcinome lobulaire in situ est considéré comme une lésion
"bénigne" et est donc exclue de la classification pTNM.
Maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable.
Tis (Paget) Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de
la tumeur.
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension.
Micro-invasion ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension.
Note : La micro-invasion est une extension des cellules cancéreuses, au-delà de la
T1mic membrane basale sans dépasser 0,1 cm. Quand plusieurs sites de micro-invasion existent,
le plus important est pris en compte pour classer la micro-invasion (ne pas prendre en
compte la somme des sites). La présence de multiples sites de micro-invasion doit être
notée.
0,1 cm < T ≤ 0,5 cm dans sa plus grande dimension.
Pour les lésions entre 1 et 2 mm, il est recommandé, du fait de l'imprécision de la mesure,
de la taille, de formuler le compte-rendu en disant que la tumeur avoisine les 2 mm.
Il est bien précisé que le plus grand diamètre du nodule principal doit servir à cette
T1a classification. En cas de petit(s) nodule(s) satellite(s), ces derniers ne doivent pas être
ajoutés à la taille du nodule principal.
En cas de tumeurs multiples, le plus grand diamètre de la tumeur la plus volumineuse doit
servir pour le pT. Les dimensions des autres tumeurs plus petites ne doivent pas être
ajoutées à la taille du nodule principal.
T1b 0,5 cm < T ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension.
T1c 1 cm < T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension.
T2 Tumeur 2 cm < T ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension.
T3 Tumeur >5 cm dans sa plus grande dimension.
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b).
Extension à la paroi thoracique.
T4a Note : la paroi thoracique comprend les côtes, les muscles intercostaux et le grand
dentelé mais ne comprend pas le muscle pectoral.
Œdème (y compris la « peau d'orange ») ou ulcération cutanée du sein ou nodules de
perméation cutanés limités au même sein.
T4b Il est précisé que l'atteinte cutanée uniquement visible microscopiquement, en l'absence
d'ulcération ou de "peau d'orange" clinique, ne doit pas être classée comme T4b mais la
tumeur doit être classée seulement en fonction de sa taille.
T4c A la fois 4a et 4b.
T4d Carcinome inflammatoire.
p. 19
Nx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d'une exérèse
antérieure).
N0 Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional.
N1 Ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux mobiles.
N2 Métastases dans un ou plusieurs ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux fixé(s)
ou confluent(s) ou dans un ou plusieurs ganglions mammaires internes homolatéraux
cliniquement détectables en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement
évidente.
N2a Métastases dans un ou plusieurs ganglion(s) axillaire(s) fixé(s) entre eux (confluents) ou à
d'autres structures.
N2b Métastases cliniquement détectables uniquement dans les ganglions mammaires
internes, et en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement décelable.
N3 Métastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III) avec ou sans
envahissement ganglionnaire axillaire (niveau I, II) ou métastase ganglionnaire mammaire
interne homolatérale cliniquement détectable en présence de métastase axillaire (niveau
I, II) cliniquement évidente ; ou métastases ganglionnaires sous-claviculaires
homolatérales avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou mammaire interne.
N3a Métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s).
N3b Métastases ganglionnaires mammaires internes et axillaires.
N3c Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s).
MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
p. 20
Classification pTNM:
Les catégories pT correspondent aux catégories T.
pNx Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire.
Absence de signe histologique d'envahissement ganglionnaire régional, absence

pN0
d'études complémentaires pour la recherche de cellules tumorales isolées.
Métastases ganglionnaires dans un à trois ganglions axilaires et/ou mammaires

internes avec envahissement microscopique repéré par la technique du ganglion
sentinelle mais non cliniquement.
pN1mi Micrométastases (îlots cellulaires contigus, approximativement 200 cellules,

>0,2 mm et ≤ 2 mm). Il est bien précisé qu'il ne faut pas additionner plusieurs
tailles d'amas de cellules tumorales bien distincts.
pN1a Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires.

pN1
Métastases ganglionnaires mammaires internes microscopiques repérées par la
pN1b
technique du ganglion sentinelle mais non suspectées cliniquement.
Métastases ganglionnaires axillaires dans un à trois ganglions et métastase

pN1c mammaire interne avec un envahissement microscopique repéré par la
technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement.
Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires ou présence clinique d'adénopathies

mammaires internes en l'absence d'adénopathies axillaires.
pN2 pN2a Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires (au moins un envahissement >2 mm).
Métastases dans des ganglions mammaires internes cliniques en l'absence

pN2b
d'envahissement axillaire.
Métastases dans une des situations suivantes :
Métastases dans 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus (au moins une >2
pN3a
mm) ou métastases dans les ganglions sous-claviculaires.
Ganglions mammaires internes ipsilatéraux métastatiques cliniquement

pN3
décelables associés à 1 à 3 ganglions axillaires métastatiques ou plus de 3
pN3b ganglions axillaires métastatiques et ganglions mammaires internes détectés par
la procédure du ganglion sentinelle, métastatiques à l'examen microscopique,
mais non décelables cliniquement.
pN3c Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s) homolatérale(s).
p. 21
Classification par stade :
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T0, T1 N1mi M0
T0, T1 N1 M0
IIA
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T0, T1, T2 N2 M0
IIIA
T3 N1, N2 M0
N0, N1,
IIIB T4 M0
N2
IIIC tous T N3 M0
IV tous T tous N M1
p. 22
- Annexe 2 -
DELIMITATION DES AIRES GANGLIONNAIRES
Aire ganglionnaire
Limites
Sus claviculaire Sous-claviculaire Axillaire
Une ligne située à 5 mm en La surface profonde Le muscle pectoral
Avant dessous du contour cutané, du muscle grand
muscle SCM pectoral
Les apophyses vertébrales Par les cotes et Le muscle de la fosse
latérales, la plèvre, le muscle artères sous Clavière antérieure de l’omoplate
Arrière scalène antérieur en latéral,
la VJI et artère carotide en
dedans
Le muscle SCM, le bord Le bord latéral de la La paroi thoracique (muscle
Dedans externe du lobe thyroïdien, clavicule grand dentelé, côtes et
la trachée et l’œsophage plèvre)
La jonction des deux tiers Le bord médial du Un plan allant du muscle
internes et du tiers externe muscle petit pectoral dorsal au pectoral (5 mm en
Dehors de la clavicule, dedans du contour cutané, si
celui-ci se situe à proximité
du contour cutané)
Un plan parallèle à la Le bord supérieur du Par le bord inférieur de la
clavicule, dont la limite muscle petit pectoral clavicule, dans le
supérieure correspond à prolongement de l’aire sous-
Haut
l’articulation acromio- claviculaire
claviculaire (en dessous du
cartilage cricoïde)
Un plan parallèle à la L’articulation La limite supérieure du
clavicule à hauteur du bord sternoclaviculaire ou prolongement axillaire de la
de l’articulation sterno- la limite supérieure glande mammaire
Bas
claviculaire du curage axillaire
repéré par des clips
chirurgicaux
p. 23
CANCER DU COL UTERIN
I. PARTIE RADIOTHERAPIE EXTERNE
Le dossier de la patiente doit être discuté dans le cadre d’une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) avant toute prise en charge thérapeutique.
La prise en charge selon le stade FIGO (Annexe 1) est décrite dans le Tableau ci- dessous.
Stades Groupe Facteurs de risques Indications

 Tm > 4 cm
Risque
intermédiaire :
 Profondeur de
l'invasion stromale Radiothérapie adjuvante
N- et au moins 2
> 1/3 épaisseur. seule
des facteurs
Précoces : IA, IB1 suivants : Emboles tumoraux
Radiothérapie lympho-vasculaires.
Adjuvante ±
Envahissement des Radiochimiothérapie
curiethérapie de
paramètres concomitante adjuvante.
barrage.
Haut risque : Atteinte Option : Radiothérapie
Un facteur ou ganglionnaire. exclusive.
plus: Eviter l’association de la
Marges de résection
positives. chirurgie et la radiothérapie.
Risque de morbidité sévère.
Le standard:
Localement
Radio-chimiothérapie
avancés: IB2, IB3, - -
concomitante et
II, III et IVA.
curiethérapie utéro-vaginale.
Pour la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie :

 Le protocole standard : Cisplatine hebdomadaire 40 mg/m²/ semaine pour 5 à 6
semaines de radiothérapie.
 Option : Cisplatine 50 mg/m² J1+5-Fluoro-uracile (5-FU) 750 mg/m² J1-J5 et J22-J26.
Résultat équivalent mais augmentation de la toxicité par rapport au Cisplatine seul.
 Si contre-indication au Cisplatine : Carboplatine hebdomadaire (AUC2).
 Le Cisplatine est administré comme radio-sensibilisateur et doit être administré le jour
de la radiothérapie.
p. 24
 La séance de radiothérapie est délivrée environ 2 heures après la fin de la
chimiothérapie.
 La chimiothérapie devrait être annulée et reprogrammée en cas de panne de la
machine.
Pour les cas particuliers :

 Cancer infiltrant du col utérin sur grossesse:
Le traitement doit tenir compte du stade, de l'évolutivité de la tumeur et de la maturité
fœtale en intégrant le consentement éclairé du couple :
 1er trimestre : Evacuation utérine + traitement de la tumeur,
 2ème trimestre : Discuté au cas par cas,
 3ème trimestre : Attendre la maturité fœtale avec chimiothérapie.
 Cancer infiltrant sur col utérin restant :
Même indication comme un col utérin en place sauf que la curiethérapie pose des
problèmes techniques.
 Histologies rares (Sarcomes, carcinosarcomes) : Radiothérapie plus curiethérapie ±
chimiothérapie.
 Récidives fixées : Radiothérapie plus curiethérapie.
NOTES :
 Le délai entre la radiothérapie externe et la curiethérapie doit être le plus court possible
(1 à 2 semaines).
 Le traitement associant radio-chimiothérapie et curiethérapie doit être réalisé en moins
de 56 jours.
 La radiothérapie postopératoire doit être débutée 4 à 6 semaines après la chirurgie.
2. EXAMENS UTILES A LA PREPARATION DE LA RADIOTHERAPIE
Examen gynécologique complet :
 Sous anesthésie générale est fortement recommandé.

 Par les différents intervenants.
 Aboutit à une stratification clinique et à un schéma des lésions.
p. 25
Le compte rendu anatomopathologique sur :
 Biopsie de la tumeur.
 Pièce opératoire.
IRM pelvienne et lombo-aortique :

 Examen de référence pour les tumeurs > stade FIGO I.
 Apprécier l'extension aux organes de voisinage, aux paramètres, aux aires
ganglionnaires et aux foyers métastatiques (foie, carcinose et les ADP profondes).
Scanner abdomino-pelvien :
 Alternative en cas de contre indication à l’IRM.
 Le taux d’exactitude diagnostique estimé est de 63 à 69 %.
 Estime la taille tumorale.
 Les tumeurs localisées au col sont peu visibles.
 Recherche les métastases hépatiques, et les ADP profondes.
TEP / CT 18F-FDG :
 Option à partir des stades IB2, ou si doute sur N+.
 Le taux de faux négatifs et la valeur prédictive négative du TEP/FDG dans la détection
des métastases ganglionnaires pelviennes est respectivement de 17% et 83%.
TEP/ IRM 18F-FDG :

 Nouvelles alternatives, nettement plus précise.
 Meilleur sensibilité et spécificité par rapport à la TEP-CT (83,3% vs 53,3%).
 une sensibilité, une spécificité et une précision similaires pour la détection des
métastases ganglionnaires.
Cystoscopie et/ ou Rectoscopie :

En cas de suspicion d'envahissement vésicale et/ou rectale à l’examen clinique et/ou à
l’imagerie. La classification en stade IVA de FIGO nécessite la confirmation
histologique.
Radiographie pulmonaire :
Recherche les métastases pulmonaires.
p. 26
Curage lombo-aortique :
 N’est pas une pratique standard.

 Voie d’abord : Laparoscopie.
 Stadifier le statut ganglionnaire en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne décrite
au PET-Scan, sans atteinte lombo-aortique.
Le stade FIGO avec un schéma daté.
Le compte rendu de concertation pluridisciplinaire.
Bilan pré-thérapeutique :
Le bilan est à adapter selon le terrain et la nature du traitement :
 Hémogramme.
 Bilan hépatique.
 Bilan rénal.
 Echocoeur.
 Bilan hémostase.
3. POSITION - CONTENTION - ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
Scanner dosimétrique en position de traitement.

 Décubitus dorsal, mains sur la poitrine.
 Cales sous les genoux et les pieds.
 Vessie pleine : épargner vessie et grêles (vider la vessie 30 mn avant l’acquisition du
scanner et boire 500 cc d’eau).
 Rectum vide : distance du rectum à la hauteur de la symphyse pubienne (antéro -
postérieure) ≤ 4,5cm.
 Tampon vaginal imbibé d’un produit radio opaque au niveau de l’extrémité inférieure
de l’extension tumorale.
 Aligner le malade en utilisant les lasers muraux de repositionnement.
 Injection du produit de contraste pour mieux visualiser les pédicules vasculaires.
 Mise en place des repères radio-opaques à l’entrecroisement des lasers (un
antérieur et deux latéraux) sur la patiente.
p. 27
 Acquisition de coupes jointives espacées de 3 à 5mm de la totalité des volumes :
 De L2 jusqu’à 2 cm au dessous des petits trochanters.
 On remonte la limite supérieure jusqu’à D11-D12 si irradiation des lombo-
aortiques.
 Tatouage des repères.
 Transfert des images au TPS.
 Fusion avec imagerie initiale:
 L'IRM pelvienne peut être fusionnée et recalée à la scanographie de dosimétrie
en utilisant de préférence les coupes axiales en séquences pondérées T2.
 Une TEP au 18F-FDG pour repérer plus spécifiquement les adénopathies
suspectes, souvent hypermétaboliques.
4.1. Les volumes cibles: RT3D/ IMRT
a- Tumeur en place:
 GTV-T : Tumeur cervicale primitive et ses extensions visibles macroscopiques et
radiologiques (TDM/IRM++).
 GTV N : ADP de taille ≥ 1cm sur imagerie (TDM/IRM) ou fixante au PET.
 CTV-T : GTV-T+ Utérus; Annexes; Paramètres.
Hauteur du vagin dans le CTV :
 1/2 supérieure si atteinte uniquement du col utérin.
 2/3 supérieure si atteinte du 1/3 sup du vagin.
 Tout le vagin si l’extension tumorale au niveau 1/3 moyen.
 CTV N : Inclut les aires ganglionnaires pelviennes : Iliaques internes + Iliaques externes +
Obturateurs + Présacrés + Iliaques primitives basses.
Inclure également :
 Iliaque primitive si atteinte ganglionnaires pelviennes.
 Inguinaux si atteinte du tiers inférieur du vagin ou en cas d’atteinte
avérée à son niveau.
 Aire lombo-aortique si atteinte macroscopique des lombo-aortiques ou
curage positif.
p. 28
Pas d’irradiation lombo-aortique prophylactique.
 ITV : C’est la construction entre les deux volumes de CTV contourer vessie
plein et vessie vide.
 PTV : PTV T= CTV T+ 10-15 mm.
PTVN= CTVN + 7-10 mm.
b- Volume cible en post opératoire:
 GTV : pas GTV sauf si résidu post opératoire.

 CTV T : inclut
 Partie supérieure du vagin restant.
 Tissu para vaginal : ant/ post et entre vessie et rectum.
 Tissus au dessus de la tranche vaginale en fonction du volume du grêle inclus
(généralement 1 cm).
 Paramètres et tissus paravaginaux.
 Lymphocèles.
 Clips chirurgicaux.
 CTV N: Inclut
 Les aires ganglionnaires pelviennes : Iliaques externes, internes, primitifs,
présacrés et obturatrices.
 L'aire lombo-aortique : si le curage lombo-aortique est positif.
 ITV : C’est la construction entre les deux volumes de CTV contourés vessie pleine et vessie vide.
 PTV : PTV T= CTV T+ 10-15 mm.
PTVN = CTVN + 7-10 mm.
4.2. Les organes à risque :
En cas d’irradiation pelvienne :

 Le rectum
 La vessie
 Les têtes fémorales
 Le sigmoïde
p. 29
 Le sac péritonéal :
 Méthode de Chicago 4cm au-dessus du PTV et la dernière coupe où apparait
l’intestin grêle en bas.
 Méthode de Vienne cavité péritonéale en avant du CTV.
 La moelle hématopoïétique en cas de radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité.
 Vagin : Considéré comme un organe à risque lorsqu’il est indemne d’extension
tumorale.
En cas d’irradiation étendue à la barre lombo-aortique, les reins et la moelle épinière
sont également délinéés.
Tableau : Doses de contraintes en radiothérapie.
Organe à risque RC3D RCMI

V45 < 35%
V60 < 50%
Vessie V40 < 40% (pouvant aller jusqu’à
V70 < 25%
60% pour le RTOG)
V40 < 40%
Têtes fémorales V50 < 10%
D2% < 55 Gy
V60 Gy < 50%
V40 < 40% (pouvant aller
Rectum V70 Gy < 25%
jusqu’à 60% pour le RTOG)
V75 Gy < 5%
V30 < 300-500 cc
Dmax ≤ 50 Gy
Cavité V40 < 150-350 cc
V45 < 150 cc
abdominale V45 < 100-250 cc
V15 < 830 cc
V50 < 35 cc
Dmoy < 15 -18Gy
D moy 2 reins: < 20 Gy
Reins 2 Reins: V20 Gy < 50%
D66 = 0 Gy
1 Rein : V20 Gy < 30%
D2 < 45 Gy
Moelle épinière Dmax < 45Gy
PRV Moelle: D2<50 Gy
V10 < 90%
Moelle
V20 < 80%
hématopoïétique
V30 < 37%
Organe à contourer
Canal anal
et dose à documenter.
Organe à contourer
Vagin indemne
et dose à documenter.
p. 30
 Dose :
 Pelvis (tumeur et aires ganglionnaires) : 45 à 50,4 Gy.
Surimpression de 15 à 20 Gy si curiethérapie non faisable.
 Surimpression : En tenant compte de la contribution de la curiethérapie.
Paramètres : 10 à 16 Gy.
ADP : 15 à 20 Gy
 Les LAO : 45-50 Gy
Boost 6-16 Gy.
Fractionnement et étalement standard :

 1,8 à 2 Gy par séance (5 séances par semaine).
 Etalement total (RTH + curie) >55 jours entraine une chute du taux de survie de 1 % par
jour.
 Options :
Hypo fractionnée :
 37.5 Gy en 15 fractions (2.5 Gy /f)
 40 Gy in 15 fractions
Boost sur les paramètres et les adénopathies:

 9 à 12 Gy et 3 Gy par fraction.
En IMRT/ VMAT:
 Boost intégré simultané (SIB) sur les aires ganglionnaires et les paramètres avec un
(BED10 63–66 Gy) similaire à un des protocoles :
 48 Gy en 15 fractions.
 57,5 Gy en 25 fractions.
p. 31
6. TECHNIQUE DE TRAITEMENT
L'IMRT et la RT3D ont démontré une efficacité équivalente en termes de SG à 3 ans et DFS.
De plus, l'IMRT a considérablement réduit les toxicités aiguës GI et GU ainsi que la toxicité
chronique. Elle est standard en cas d’irradiation lombo-aortique et/ou en adjuvant sur le
pelvis.
6.1. RT3D :
Balistique:
 Accélérateur linéaire : Photons X de 10 à 18 MV.
 4 faisceaux orthogonaux.
 Protection des OARs par un Collimateur Multilame (MLC).
Dosimétrie :
 Prescription au niveau du point ICRU 50.
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux niveaux
des volumes cibles et les contraintes de dose aux niveaux des OARs.
 Calculer et tracer la distribution de dose résultante par TPS au minimum dans trois
plans orthogonaux principaux.
 Calcul des histogrammes dose-volume.
 Le PTV doit recevoir une dose comprise entre 107 % et 95 % de la dose prescrite.
 Calcul des unités moniteur (UM).
 Validation et visa du plan de traitement conjointement par l’oncologue
radiothérapeute et le radio-physicien.
 Détermination des faisceaux orthogonaux de positionnement.
 Transferts des paramètres vers les appareils de traitement par un réseau informatique
d'enregistrement et de vérification (Record and Verify).
6.2. IMRT/VMAT
 5-7 faisceaux coplanaires en IMRT.

 2 ARC en VMAT.
p. 32
Planification inverse : Chercher la meilleure optimisation
 A partir des objectifs pour les volumes cibles et des contraintes des OARs.
 Calculer et tracer la distribution de dose résultante par TPS au minimum dans trois
plans orthogonaux principaux.
 Calculer les histogrammes dose-volume.
 Prescription sur le DVH (ICRU83).
 Pour le PTV :
D50%= dose prescrite.
D98%= 95 % de la dose prescrite.
D2%= 107 % de la dose prescrite.
IC= volume couvert par isodose 95% / volume du PTV
OAR : respect des contraintes sus décrit.

 Calcul des unités moniteur.
 Transférer les paramètres vers les appareils de traitement par un réseau informatique
d'enregistrement et de vérification (Record and Verify).
7. MISE EN PLACE ET CONTROLE DE POSITIONNEMENT
Mise en place sous l’appareil de traitement :

 Vérification de l'identité de la patiente et des paramètres de l’irradiation.
 Mettre en place de la patiente sous la machine de traitement en utilisant les moyens
de contention utilisés lors de la simulation.
 Utilisation du système de coordonnées permettant le repérage et la mise en place sous
l’appareil (X/Y/Z, distance source axe / peau).
Contrôle de la balistique et du positionnement par l’imagerie :

 Les positionnements de la patiente et de l'isocentre sont habituellement vérifiés par
l’acquisition des images de contrôle au cours des 3 premières séances, de façon
hebdomadaire et à chaque modification du traitement.
p. 33
 La forme des faisceaux de traitement est vérifiée pour chaque faisceau.
 Deux clichés orthogonaux (KV, MV).
 Des structures de référence sont identifiées pour recaler et calculer la déviation par
rapport au plan de référence. La déviation est corrigée en fonction de la marge
d'incertitude tolérée.
 La radiothérapie guidée par l'imagerie embarquée (IGRT) se fait par :
 CBCT/ IRM pendant les 3 premières séances de traitement puis une fois
par semaine et à chaque modification du traitement.
 KV/KV pour les autres séances.
 La dose résultante des imageries de contrôle (IGRT) doit être prise en compte dans la
prescription et le compte rendu de fin d’irradiation.
 La validation se fait par l’onco-radiothérapeute (avec le radio-physicien si
IMRT/VMAT).
Dosimétrie in vivo :
 Elle est recommandée au début de traitement pour chaque faisceau techniquement
mesurable puis à toute modification du faisceau.
Délivrance du traitement :
 Surveillance permanente au cours de la séance (caméra, interphone) assurée par les
manipulateurs.
 Tous les faisceaux d’une même séquence doivent être traités le même jour.
 Les données de délivrance du traitement sont vérifiées et enregistrées à chaque
séance sur la fiche et sur le système informatique d’enregistrement et de vérification.
Consultation médicale hebdomadaire :

 Enregistrement des toxicités aiguës selon une échelle internationale validée et datée.
 Traitement médical des effets secondaires.
 Modification éventuelle de la dose totale, de l’étalement selon la toxicité et de la
réponse tumorale.
 Un amaigrissement important peut conduire à refaire la dosimétrie.
IMRT/VMAT :
 Contrôle qualité des plans du traitement par le radio-physicien avant la mise en route
du traitement.
 Vérification de la concordance entre la matrice de doses calculées par le TPS dans un
fantôme (plan hybride) et sous l’accélérateur.
p. 34
8. COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT – ARCHIVAGE
Consultation de fin de traitement par l’Oncologue Radiothérapeute :
8.1. A la fin de la radiothérapie :

 Contrôle de la fiche technique.
 Rédaction du rapport de fin de traitement :
 Les dates de réalisation des actes.
 La procédure du traitement réalisée.
 L(es) appareil(s) de traitement.
 Le(s) système(s) de planification et de traitement (TPS).
 Les doses délivrées aux différents volumes cibles (fractionnement-étalement)
ainsi qu’aux organes à risque concernés par l’irradiation.
 Enregistrement des symptômes, des signes cliniques selon une échelle de toxicité et
les prises médicamenteuses.
 Enregistrement se fait dans le dossier médical (en format électronique ou en papier).
II. PARTIE CURIETHERAPIE
1. INDICATIONS DE LA CURIETHERAPIE
C’est un standard en complément à la RCC dans les stades localement avancés.

Les stades localisés : en association avec la chirurgie :
 En préopératoire.
 En postopératoire :
 Pas d'indication de la curiethérapie seule.
 En boost après radiothérapie externe :
 Systématique si marge vaginale positive ou limite.
 En option pour les autres facteurs de haut risque.
Le délai entre la radiothérapie externe et la curiethérapie doit être le plus court possible (1
à 2 semaines). Quand à l'étalement total (RTE + curiethérapie), il doit être si possible
inférieur à 50-55 jours.
p. 35
2. EXAMENS UTILES A LA PREPARATION DE LA CURIETHERAPIE
a. Consultation
La patiente est reçue en salle de consultation avec son dossier médicale complet et son
bilan radiologique (TDM et / ou IRM initiale) après on procédera à :
 Un Interrogatoire.
 L’examen clinique et gynécologique doit évaluer la réponse clinique après la
radiothérapie, mesurer le résidu tumoral et apprécier l’anatomie cervico-
vaginale.
 Choisir l’applicateur sur la base des éléments accueillis et sur les types
d’applicateur disponible dans le service.
 L’annonce de la décision du staff.
 L’explication du déroulement de traitement.
 La demande du bilan pré-anesthésique.
b- Consultation pré-anesthésique :
 Bilan biologique complet : NFS-plaquettes, urée créatinine.
 Tests anticoagulants.
 ECG, Radiographie pulmonaire.
c- Préparation
 Gérer les effets aigus de la RCC : troubles gastro-intestinales et hydro-
électrolytiques, cytopénie.
 Traitement antibiotique si besoin.
 Préparation intestinale.
p. 36
3. CHOIX DE L’APPLICATEUR ET MODE DE TRAITEMENT
3.1. Choix de l’applicateur

a. Applicateur avec sonde utérine et ovoïdes :
 Col en entonnoir, ou en barillet.
 Tumeur col ± atteinte vaginale haute.
 Pas d’écarteur si atteinte vaginale postérieure.
b. Applicateur avec sonde utérine et Ring :
 Col effacé, CDS peu profonds.
 Tm col ± atteinte des CDS.
 Pas d’écarteur si atteinte CDS post.
c. Applicateur avec sonde utérine et cylindre :
 Vagin rétréci ou conique avec sténose vaginale supérieure et
impossibilité des autres applicateurs.
 Tm envahissant le vagin inférieur sans dépasser les 5 mm en
profondeur.
d. Applicateur hybride :
 Associant des aiguilles pour curiethérapie interstitielle.
 Applicateur vaginal (ovoïdes, ring..) et sonde utérine.
 GTV ≥ 30 cm3.
 CTV HR ≥ 85 cm3 ou largeur latérale du CTV HR > à 4 cm.
 Récidives locales
e. Moule personnalisé (LDR, HDR).
f. Applicateur plastique de Delouche (LDR).
3.2. Choix du mode de traitement :

En fonction du plateau technique et de l’équipement disponible (LDR, HDR).
Le Standard : la Curiethérapie HDR Tridimensionnelle Adaptative.
Option :
 La curiethérapie HDR (2D).
 La curiethérapie PDR (2D-3D).
 La curiethérapie LDR (2D).
p. 37
4. TECHNIQUE D’APPLICATION
4.1. Curiethérapie utéro- vaginale:

 Sous sédation ou anesthésie générale.
 Pose d’une sonde urinaire à ballonnet gonflée par un produit radio opaque
(7cc).
 Hystéromètre, puis pose d’une sonde utérine.
 Incurvation de la SU choisie selon l’angle utérus- vagin (TDM, IRM).
 Applicateur vaginal est ensuite enfilé sur la sonde utérine puis introduit
dans le vagin.
 Solidarisation de l’ensemble.
 Bourrage vaginal antéropostérieur sans arriver à la partie sup des ovoïdes
ou de l’anneau.
 Pose d’une sonde rectale.
 Contrôle radiologique au bloc à l’amplificateur de brillance ou par
échographie trans-abdominale (surtout si curiethérapie interstitielle
associée) qui permet de vérifier le bon positionnement de l’applicateur.
4.2. Curiethérapie de barrage:

 Estimer la longueur vaginale.
 Etat des tranches de section et s’assurer de la mise en place d’une sonde
vésicale.
 Après lubrification du cylindre avec un gel anesthésiant (xylocaine gel),
l’applicateur est introduit dans la cavité vaginale, en veillant à ce qu’il soit
bien au contact du fond vaginal.
 L’applicateur doit être en position horizontale pour que son extrémité
apicale soit plus loin de la vessie (parois antérieure) et du rectum (paroi
postérieure).
 Recours à un système de contention pour limiter le risque de retrait
spontané ou de rotation de l’applicateur.
p. 38
5. ACQUISITION DES DONNEES ANATOMIQUES
5.1. Curiethérapie tridimensionnelle:

Acquisition TDM ou mieux une IRM avec applicateur compatible
 Coupes jointives de 3 à 5mm d’épaisseur.
 Injection de PDC.
 Opacification rétrograde de la vessie et instillation de 250 cc solution saline
isotonique.
 Opacification recto-sigmoïdienne.
 Si possible : Matching avec Imagerie volumétrique (IRM, CT, US, PET – CT) au
moment de diagnostic et curiethérapie.
5.2. Curiethérapie bidimensionnelle:

Des clichés orthogonaux.
6.1. Curiethérapie Tridimensionnelle:
Volumes cibles :
Stades limités :
 GTV: Tumeur résiduelle après radiothérapie externe. Tumeur de petite
taille (stade < IB2).
 CTV Haut Risque(HR) : GTV et le col en totalité.
 CTV Risque Intermédiaire (IR) : CTV HR + marge de 1 cm (tissus
adjacents : partie interne des paramètres, partie supérieure du vagin,
corps utérin adjacent).
p. 39
 Stades avancés :
 CTV Haut Risque (HR) : Le volume tumoral résiduel au moment de la
curiethérapie (la zone grise sur l’IRM T2).
 CTV RI (Risque Intermédiaire) : GTV au moment du diagnostic ± une
marge en fonction de la réponse à la radiothérapie.
 Si RC: CTV RI = GTV initial.
p. 40
Organes à risque (OAR)
Des doses dans des petits volumes : D 0,1 cm3 et D 2cm3 à côté de l'applicateur : Rectum,
Vessie et le sigmoïde.
Vue sagittale montrant les volumes liés à

D0,1 cm3, D2cm3
et un DV avec V= 5 cm3 des OAR
Pour le vagin: pas de consensus.

 Doses ponctuelles vaginales au niveau des sources (latérales à 5 mm).
 Doses inférieures et médianes du vagin (PIBS, PIBS + 2 cm)
6.2. Curiethérapie bidimensionnelle (HDR-PDR):
 Définition des points de référence et des organes à risque :

Point A : Sur des clichés orthogonaux 2 cm en haut et en dehors de l’orifice externe
du canal cervical.
Organes à risque :
Point ICRU de la vessie sur des clichés orthogonaux :
 Le centre du ballonnet sur le cliché de face.
 Le bord postérieur du ballonnet sur le cliché de profil.
 La distance du 1/3 du diamètre du ballonnet à partir du bord
postérieur sur les clichés à angles variables.
Point rectum : Point le plus chaud matérialisé par les billes de la sonde rectale.
Point recto-vaginal de l'ICRU :

 Situé à 5 mm derrière la partie postérieure paroi vaginale sur une ligne
antéro-postérieure tracée au milieu des sources vaginales.
 Sur les images axiales : la tranche qui passe par le milieu des sources
vaginales.
p. 41
6.3. Curiethérapie bidimensionnelle (LDR) :
Report des volumes cibles et des organes à risque sur des clichées radiologiques en 2D.
Définition des volumes cibles :

VC: exocol + endocol + zone paramétriale immédiatement adjacente + 1/3 supérieur du
vagin + tout ou une partie de cavité utérine.
Organes à risque :
Sur des clichés face et profil, il faut :
 Définir les points de référence relatifs au volume cible (Trapèze de FLETCHER) :
 Chaînes ganglionnaires iliaques externes, primitives, et Lomboaortiques.
 Les points latéraux de Chassagne.
 Définir les points des OAR :
 Points rectaux : DMR, Q1, Q2, Q3
 Point ICRU vessie.
Détermination du trapèze lymphatique de Fletcher.

À gauche, une vue AP et à droite une vue latérale (Fletcher 1980 ; ICRU 1985)
p. 42
7.1. Curiethérapie tridimensionnelle HDR :

Spécification de dose
 Spécification sur l’isodose 100% qui doit couvrir le volume tumoral.
 Validation du plan de traitement sur des DVH.
 La D 90% du CTV HR en EQD2 :
 80-90 Gy en tenant compte de la dose délivrée par RTH externe.
 Stades précoces : 80 – 85 Gy en EQD2.
 Stades avancés : 85 – 90 Gy en EQD2.
 La D 90% du CTV IR en EQD2 : 60 Gy.
 D98% pour les ganglions lymphatiques pathologiques.


Fractionnement :
Fractionnement au point A (Gy) EQD2 (Gy) pour la tumeur
(dose au point A avec α/β= 10 Gy)
4x7 83.9
5x6 84.3
6x5 81.8
5 x 5.5 79.8
Doses aux OAR en EQD2 avec RTE :
 Vessie V2cc ≤ 90 Gy (avec un α/β= 3 Gy).
 Rectum V2cc ≤ 75 Gy (avec un α/β= 3 Gy).
 Sigmoïde V2cc ≤ 75 Gy (avec un α/β= 3 Gy).
 D2 cm3 intestin
 Vagin pas de dose de contrainte définis (avec un α/β= 3 Gy) :
 V2cc≤ 65 Gy l'incidence de la sténose vaginale est de 20%.
 V2cc≤ 75 Gy l'incidence de la sténose vaginale est de 27%.
Recommandation ICRU 89 : Faire une dosimétrie et un DVH qui prend en
considération la RT 3D et la curiethérapie.
Option : Dosimétrie inverse.
p. 43
7.2. Curiethérapie Bidimensionnelle LDR:
Digitalisation avec un TPS on procède à la digitalisation :
 Des points anatomiques du patient,
 Reconstruction des sources.
 Calcul de la distribution des doses.
Dosimétrie
 Le temps de traitement est déduit par l’isodose choisie, limité en fonction de
la tolérance des organes à risque.
 Rapport de dose pour des volumes définis : Dose estimée au CTV HR (selon
la largeur et l'épaisseur maximales estimées).
 Point ICRU Vessie (total) ≤ 75Gy
 Point Rectum (total) ≤ 70Gy
Doses
 60 – 70 Gy si curie seule.
 20 – 30Gy en complément après RTE (40-50Gy).
 Débit de dose : 0.25 à 1 Gy/h.
 Durée du traitement varie de 2 à 8 jours.
7.3. Curiethérapie Bidimensionnelle HDR:
Digitalisation : de l’applicateur, des points vessie et rectum à partir des deux clichés,
reconstruction de l’applicateur et calcul de la distribution des isodoses après
optimisation si nécessaire.
Planification du traitement
 Prescription au point A:
 Stades précoces (avec RTE) : point A (BED 101–102 Gy)
 Stades avancés (avec RTE) : point A (BED 107–108 Gy)
 BED = dose total × (1 + dose/fraction/(/))
 Tm : / = 10 OAR : / =3
p. 44
 Spécification de la dose aux organes à risque :
 BED vessie ≤ 125 Gy
 BED rectum ≤ 120 Gy
 BED = total dose (1 + dose/fraction/(/). / = 3
 Schémas de fractionnement
 Stades avancés
Dose Gy (RTE) Nombre de séances Dose par fraction

45 5 6.5
45 6 5.8
50.4 4 7.0
50.4 5 6.0
50.4 6 5.3
 Stades localisés
Dose Gy Nombre de séances Dose par fraction

19.8 6 7.5
19.8 7 6.5
19.8 8 6.0
45 5 6.0
45 6 5.3
 Chargement différé grâce à un projecteur de sources.

 Surveillance médicale deux fois/jour.
 Une fois le temps de traitement écoulé, la patiente est déchargée.
 Retrait de l’applicateur par le médecin.
 Contrôle de la radioactivité est réalisé pour s’assurer d’absences de sources en dehors
du stockage.
p. 45
9. COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT
La notification doit inclure:

 Les modèles de radionucléides et de sources utilisés.
 La modalité utilisée (HDR, LDR, PDR).
 La machine utilise (projecteur de sources).
 Les caractéristiques des sources : débit de Kerma, débit de dose…
 Détermination de l'algorithme utilisé pour la dose absorbée.
 L’applicateur utilisé avec ses dimensions.
 Schéma d'administration de la dose (HDR- PDR):
 Débit de dose absorbée / dose par fraction.
 Nombre de fractions.
 Temps entre les fractions.
 Numéro d'impulsion, taille, heure, si PDR.
 Durée totale du traitement.
 Dosage total d'EQD2.
 Pour curiethérapie HDR 3D :
 Le volume cible: D90% pour CTV HR et CTV IR.
 Dose de référence recto-vaginale D 0,1 cm3, D2cm3.
 La vessie, le rectum D 0,1 cm3, D2cm3.
 Les ganglions lymphatiques pathologiques : D98%, D50%.
 Pour LDR : La dose totale, la durée totale d’irradiation.
 Dose du point A.
 Dose au point ICRU des organes à risque.
 Point de la paroi pelvienne (en option).
 Trapèze lymphatique (facultatif).
p. 46
III- BILAN - SURVEILLANCE
1. But
 Détecter les récidives locales (systématique ou non) ou à distance.
 Déceler les effets indésirables liés au traitement.
 Dépister un second cancer (vulve, vagin).
2. Rythme
 Tous les 3 à 4 mois pendant les 2 premières années.
 Puis tous les 6 mois pendant 3 années suivantes.
 Puis 1 fois par an.
3. Modalités
 Interrogatoire.
 Examen clinique, gynécologique et général.
 Biopsie en cas de lésions suspectes.
 Frottis Cervico Vaginal :
 En cas de trachelectomie.
 Pas de place si radiothérapie ou curiethérapie.
 A 6 mois puis annuelle.
 Radiographie pulmonaire.
 Echographie abdomino-pelvienne : Le risque de séquelles urinaire et urétérale.
 IRM à 6 mois puis annuelle pendant 2 ans: Si col en place.
 TDM abdomino-pelvienne :
 Si signe d’appel.
 Option si N+ ou embole vasculaire.
 TEP/CT: Option si N+ ou embole vasculaire.
p. 47
REFERENCES
1. Mohammad H Forouzanfar, Kyle J Foreman, Allyne M Delossantos, Rafael Lozano, Alan

D Lopez, Christopher J L Murray, Mohsen Naghavi. Breast and cervical cancer in 187
countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. Lancet 2011; 378: 1461–84.
2. Registre des Cancers de la Région du Grand Casablanca pour la période 2008 – 2012
3. John A Green, John M Kirwan, Jayne F Tierney, Paul Symonds, Lydia Fresco, Mandy
Collingwood, Christopher J Williams. Survival and recurrence after concomitant
chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review
and meta-analysis. Lancet, Vol 358 : 781–86, September 8, 2001.
4. The international commission on radiation Units and measurements prepared in
collaboration with Groupe Europeén de Curiethérapie – European Society for
Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). ICRU Report No. 89. Prescribing, Recording
and Reporting Brachytherapy For Cancer Of The Cervix. Journal of the ICRU Vol.13 No
1–2 2013 June 2016. http://jicru.oxfordjournals.org/ Oxford University Press.
5. Chitra Viswanathan, Silvana Faria, Catherine Devine, Madhavi Patnana, Tara Sagebiel
Revathy B. Iyer, Priya R. Bhosale. FDG-PET assessment of cervical cancer. PET Clin.
2018 April, 13(2): 165–177. doi:10.1016/j.cpet.2017.11.004.
6. Nemi Gandy, Mubarik, Won-Ho E. Andrea G. Tara D. FDG-PET Imaging in Cervical
Cancer. Semin Nucl Med 49:461-470.
7. Bentivegna E., Uzan C., Gouy S., Leboulleux S., Duvillard P., Lumbroso J., Haie-Meder
C., Morice P. Intérêt de la TEP-FDG dans les cancers du col de l’utérus et du vagin de
stade précoce. Gyne´ cologie Obstetrique & Fertilite´ 39 (2011) 193–197.
8. Guide des Procédures de Radiothérapie Externe 2007. Société Française de
Radiothérapie Oncologique.
9. Gang Yin, Pei Wang, Jinyi Lang, Yin Tian, Yangku Luo, Zixuan Fan, Kin Yip Tam.
Dosimetric study for cervix carcinoma treatment using intensity modulated radiation
therapy (IMRT) compensation based on 3D intracavitary brachytherapy technique. J
Contemp Brachytherapy 2016; 8, 3: 221–232 DOI: 10.5114/jcb.2016.60590.
10. Wu Y., Zhu B., Han J., Xu H., Gong Z., Yang Y., Huang J., Lu E.. A comparative dosimetric
study of cervical cancer patients with para-aortic lymph node metastasis treated with
volumetric modulated arc therapy vs. 9-field intensity-modulated radiation therapy.
Ann Transl Med 2019; 7(22):675.
11. Abdul Wahab M. Sharfo, Peter W.J. Voet, Sebastiaan Breedveld, Jan Willem M. Mens,
Mischa S. Hoogeman, Ben J.M. Heijmen. Comparison of VMAT and IMRT strategies for
cervical cancer patients using automated planning. Radiotherapy and Oncology 114
(2015) 395–401.
p. 48
12. Wei Bai, Changgui Kou, Weiying Yu1,Yuanyuan Li, Wanqing Hua, Lei Yu, Jianfeng Wang.
Dosimetric comparison of volumetric-modulated arc therapy and intensity-modulated
radiation therapy in patients with cervical cancer: a meta-analysis. Onco Targets and
Therapy 2018:11 7179–7186.
13. The international commission on radiation Units and measurements. ICRU Report 50.
Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy Volume21, Issue6 June
1994 Pages 833 834. https://doi.org/10.1118/1.597396.
14. The international commission on radiation Units and measurements. Prescribing,
Recording and Reporting Photon-Beam IMRT. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)
Report 83. DOI:10.1093/jicru/ndq001, Oxford University Press.
15. Tanderup K., Pötter R., Lindegaard J., Kirisits C., Juergenliemk-Schulz I., de Leeuw A.,
Fortin I., Kirchheiner K., Georg D., Nout R., Seppenwoolde Y., Dörr W., Liederer T., Tan
L.. Image guided intensity modulated External beam radiochemotherapy and MRI
based adaptive Brachytherapy in locally advanced cervical cancer EMBRACE-II.
EMBRACE II study protocol v.1.0
16. Yanzhu Lin, Kai Chen, Zhiyuan Lu, Lei Zhao, Yalan Tao, Yi Ouyang and Xinping Cao.
Intensity-modulated radiation therapy for definitive treatment of cervical cancer: a
meta-analysis. Radiation Oncology (2018) 13:177. https://doi.org/10.1186/s13014-
018-1126-7.
17. Kari Tanderup, Dietmar Georg, Richard Pötter, Christian Kirisits, Cai Grau, DMSc, and
Jacob C. Lindegaard, Adaptive Management of Cervical Cancer Radiotherapy Semin
Radiat Oncol 20:121-129 © 2010.
18. Jacob Christian Lindegaard, Lars Ulrik Fokdal, Søren Kynde Nielsen, Jens Juul-
Christensen & Kari Tanderup. MRI-guided adaptive radiotherapy in locally advanced
cervical cancer from a Nordic perspective. Acta Oncologica, 2013; 52:7, 1510-1519,
DOI: 10.3109/0284186X.2013.818.
19. Milena Smolic, Chèrita Sombroek, Monique C.W.M. Bloemers, Baukelien van Triest,
Marlies E. Nowee, Anton Mans. Prediction of optimal needle configuration in the first
fraction of cervix brachytherapy. Physics and Imaging in Radiation Oncology 10 (2019)
14–18.
20. The international commission on radiation Units and measurements prepared in
collaboration with Groupe Europeén de Curiethe´rapie – European Society for
Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). ICRU REPORT No. 89. Prescribing, Recording
and Reporting Brachytherapy For Cancer of The Cervix. Journal of the ICRU, Vol 13 No
1–2 2013 June 2016. http://jicru.oxfordjournals.org/ Oxford University Press.
21. Dimopoulos JCA, Petrow P, Tanderup K, Petric P, Berger D, Kirisits C, et al.
Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic
principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive
cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2012;103:113–22.
p. 49
22. Johannes C.A. Dimopoulos a , Peter Petrow b , Kari Tanderup c , Primoz Petric d ,
Daniel Berger e , Christian Kirisits e , Erik M. Pedersen c , Erik van Limbergen f ,
Christine Haie-Meder g , Richard Pötter. Recommendations Recommendations from
Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic principles and parameters
for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy.
Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113–122
23. Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J, et
al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group? (I):
concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer
brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol
2005;74:235–45
24. Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M, Dimopoulos J,
et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II):
concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer
brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy,
radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67–77
25. Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, Pérez-Calatayud J, De Brabandere M, De Leeuw A, et
al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group:
Considerations and pitfalls in commissioning and applicator reconstruction in 3D
image-based treatment planning of cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol
2010; 96:153–60.
26. Serban M., Kirisits C., Pötter R., De Leeuw A., Nkiwane K. and al. EMBRACE
Collaborative Group. Isodose surface volumes in cervix cancer brachytherapy: Change
of practice from standard (Point A) to individualized image guided adaptive (EMBRACE
I) brachytherapy. Radiotherapy and Oncology (2018) 129 : 567–574.
p. 50
ANNEXE
Classification FIGO (2018)

La classification FIGO est basée sur l’examen clinique, l'imagerie ou l'anatomo-pathologie
selon le bilan effectué.
Stade I Cancer strictement limité au col

Cancer invasif identifié seulement au microscope et
Stade IA
envahissement du stroma : profondeur maximum de 5 mm
IA1 Profondeur ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm
IA2 3 mm < profondeur ≤ 5 mm et largeur ≤ 7 mm
Cancer clinique limité au col visible en macroscopie ou cancer
Stade IB
microscopique de dimension supérieure au IA
IB1 T < 2 cm
IB2 2 ≤ T <4 cm
IB3 T ≥ 4 cm
Cancer étendu au-delà du col mais n'atteignant pas la paroi
Stade II
pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
Stade IIA jusqu'aux deux tiers supérieurs du vagin
IIA1 Taille T ≤ 4 cm
IIA2 Taille T > 4 cm
Stade IIB paramètres (proximaux)
Cancer étendu jusqu'à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur
Stade III
du vagin (y compris hydronéphrose)
Stade IIIA Atteinte vaginale jusqu'au tiers inférieur
Stade IIB Fixation à la paroi pelvienne ou hydronéphrose ou rein muet
Stade IIIC Atteinte ganglionnaire
IIIC1 Atteinte ganglionnaire pelvienne
IIIC2 Atteinte ganglionnaire lombo-aortique
Cancer étendu au-delà du petit bassin ou à la muqueuse
Stade IV
vésicale et/ou rectale
Stade IVA Organe adjacent (vessie, rectum)
Stade IVB A distance
p. 51
CANCER DE L’ENDOMETRE
La stratégie thérapeutique est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire.
En adjuvant
Bas risque
 Surveillance
Risque intermédiaire
 Curiethérapie
 A discuter pour les patientes < 60 ans
Risque intermédiaire-élevé
Curage négatif  Curiethérapie
Absence de curage  Radiothérapie externe pelvienne postopératoire si EV (+) suivie d’une

curiethérapie vaginale.
Risque élevé
Type 1 stade I,  Radiothérapie pelvienne suivie d’une curiethérapie vaginale.
infiltration
myométriale > 50%,
G3, EV (+) ou (-)
Type 1 stade II  G1 à 2, EV (-) : curiethérapie vaginale.
 G3 et/ou EV (+) ou si curage non fait : radiothérapie externe pelvienne
+ curiethérapie vaginale.
 Chimiothérapie séquentielle à discuter au cas par cas en RCP.
Stade III: sans lésion  Radio-chimiothérapie pelvienne (lombo-aortique si IIIC2) +
résiduelle Curiethérapie vaginale.
 Chimiothérapie concomitante (cisplatine 50 mg/m 2 1ère et 4ème semaine
de la radiothérapie).
 Puis chimiothérapie séquentielle.
Type 2  Stade IA : Curiethérapie seule puis chimiothérapie séquentielle.
 Pour les carcinomes indifférenciés et carcinosarcomes: Radiothérapie
externe puis curiethérapie vaginale. La curiethérapie seule puis
chimiothérapie séquentielle est optionnelle.
 Stade IB-II : Radiothérapie externe puis curiethérapie vaginale.
Chimiothérapie séquentielle à discuter
 Stade III : Radio-chimiothérapie pelvienne (lombo-aortique si IIIC2) +
Curiethérapie vaginale + Chimiothérapie séquentielle.
Stades avancés
Stades III avec résidu  Radio-chimiothérapie pelvienne (± lombo-aortique) ± Curiethérapie
tumoral vaginale.
 Chimiothérapie concomitante (cisplatine 40 mg/m 2 hebdomadaire) +
Chimiothérapie séquentielle.
p. 52
Prendre en considération dans la décision l´âge et les facteurs de risque :
Grade 2 or 3, invasion myométriale > 50%, et EV +, âge > 50 ans (Critères GOG 249).
o Age < 50 ans 3 facteurs de risque.
o Age 50–69 ans 2 facteurs de risque.
o Age ≥ 70 ans 1 facteur de risque.
En exclusif
Stades localisés  Radiothérapie externe + curiethérapie utérovaginale.

médicalement
inopérables  Curiethérapie exclusive peut être proposée dans les stades I et II.
Stades avancés  En cas de contre-indication chirurgicale ou de tumeur non résécable
Stades IVA  Radio-chimiothérapie pelvienne (± lombo-aortique) ± curiethérapie

endo-cavitaire si techniquement réalisable,
 Chimiothérapie concomitante (cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire)
Stades métastatiques  La radiothérapie externe pelvienne peut ê tre proposée.

(IVB)
 Radiothérapie palliative à visée symptomatique en cas de saignement
ou de douleur.
Récidive centro-  Radiothérapie de rattrapage à visée curative (radiothérapie externe ±

pelvienne : curiethérapie), en cas de contre-indication chirurgicale ou de tumeur
non résécable.
Rechute vaginale
isolée ou  La ré-irradiation doit être discutée au cas par cas chez les patientes
déjà irradiées.
ganglionnaire
pelvienne  La chimiothérapie concomitante (cisplatine 40mg/m2 hebdomadaire)
peut ê tre discutée.
 Radiothérapie palliative.
p. 53
2. RADIOTHERAPIE EXTERNE
Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RC3D)

IMRT-VMAT
2.1. Position - contention- acquisition du scanner dosimétrique:
2.1.1. Positionnement et contention
 Préparation rectale à démarrer 2 à 3 jours avant le scanner de simulation.

 Rectum vidé juste avant la réalisation du scanner de simulation si diamètre anté-post à
la hauteur de la symphyse pubienne dépasse 4 cm : refaire scanner.
 Vessie pleine (vider la vessie 30 mn avant et boire la même quantité d’eau (500 ml)) afin
d’épargner la vessie et le grêle.
 Cales sous les genoux et les pieds.
 Aligner la malade en utilisant des lasers de positionnement.
 Injection de produit de contraste si fonction rénale correcte.
2.1.2. Acquisition scanographique des données anatomiques
 Coupes jointives de 3 mm :
o La limite supérieure : L3 L4, si traitement de la région lombo-aortique : D11-D12.
o La limite inférieure : tiers supérieur du fémur.
 Transfert des données sur une console de contourage.
p. 54
2.2. Délinéation des volumes d’intérêt:
2.2.1. Volumes cibles :
En situation adjuvante Tumeur en place
GTV T Tumeur résiduelle. Tumeur macroscopique.

GTV N Défini seulement si curage ganglionnaire non Tout N+ sur l’imagerie.
fait et aspect évoquant un envahissement
ganglionnaire sur le scanner ou l’IRM
CTV T 1/2 au 2/3 supérieur du vagin Utérus + col utérin + vagin +
annexes + paramètres
Tissus para-vaginaux
Paramètres
CTV N Curage pelvien fait : Iliaques externes
• N- : Iliaques externes, Iliaques internes. Iliaques internes
• N+ : Iliaques externes, Iliaques internes, Iliaques primitives basses, et pré
iliaques primitives basses, pré sacrés. sacrés en cas de N+ au scanner.
Les aires lombo-aortiques ne sont
Curage ganglionnaire pelvien non fait :
incluses qu’en cas de N+ au scanner.
• Iliaques externes, iliaques internes,
• Iliaques primitives basses, pré sacrés si un
aspect évocateur d’envahissement
ganglionnaire pelvien.
En cas de N+ lombo-aortique au curage

ganglionnaire, ou en cas d’aspect évocateur :
Les aires lombo-aortique : Aire pré-cave, inter-
aortico-cave jusqu’au niveau des vaisseaux
rénaux.
PTV T CTV T + 10 à 15 mm CTV T + 10 à 15 mm
PTV N CTV N + 7 mm CTV N + 7 mm
Délimitation des aires ganglionnaires : ANNEXE 2
p. 55
2.2.2. Détermination des organes à risque :
Vessie, rectum, intestin grêle, têtes fémorales, reins, mœlle épinière.
2.3. Dose totale et fractionnement
Situation Dose Fractionnement

En adjuvant Pelvis : 45 à 50,4 Gy. 1,8 à 2 Gy/fr
Pelvis : 45 à 50,4Gy 23 à 25 Fractions
En exclusif Boost sur les lésions macroscopiques 70 à 80 Gy 5 séances par
par radiothérapie externe ou curiethérapie. semaine.
2.4. Techniques d’irradiation-Etude balistique -Dosimétrie
• Photons ≥ 10 MV.
• Radiothérapie conformationnelle.
o 4 à 6 Champs.
o Cacher les OAR à l’aide des multilames :
- Grêle, vessie, rectum, têtes fémorales ;

- Mœlle épinière et reins si irradiation de la barre lombo-aortique.
o Prescription au point ICRU.
o Optimisation de la balistique et des pondérations.
o Technique « field in field » ou « champ dans le champ » pour éliminer les zones de
surdosage.
• VMAT : permet d’épargner l’intestin grêle et la vessie, ainsi de réduire les toxicités
digestives et urinaires.
p. 56
2.5. Validation du plan du traitement
2.5.1. Représentation graphique des doses
 Calcul et tracé de la distribution de dose dans 3 plans orthogonaux principaux.
 Calcul des HDV.
2.5.2. Validation du plan du traitement
• Couverture des volumes cibles :

o Radiothérapie conformationnelle : PTV 95 - 107%.
o VMAT :
- D98% : 90%
- D95% : 95%
- D50% : 100% de la dose.
- D2% < 107%
- Dmax ≤ 110%,
• Respect de contraintes de dose aux OAR (ANNEXE 3)
2.6. Déroulement et contrôle du traitement
2.6.1. Mise en place sous l’appareil de traitement
• Respecter les mêmes conditions de réplétion vésicale au scanner de simulation.

• Patiente positionnée avec les mêmes moyens de contention.
• Lasers de l’accélérateur superposés avec les repères tracés au scanner simulateur.
• Déplacements selon les données de la dosimétrie.
2.6.2. Contrôle de la balistique par imagerie
• Vérifier le bon positionnement par :

- Imagerie portale (IP) en cas de radiothérapie conformationnelle.
- Cone Beam CT (CBCT) en cas de VMAT.
• Réalisation d’une IP hebdomadaire ou d’une CBCT quotidienne.
p. 57
2.6.3. Délivrance du traitement
• Surveillance permanente au cours de la séance d’irradiation (caméra, interphone).

• Données du traitement sont vérifiées et enregistrées à chaque séance sur la fiche, ou
mieux sur un système informatique d’enregistrement et de vérification.
2.6.4. Traçage et tatouage
2.7. Chimiothérapie concomitante
 CDDP 50 mg/m2 la 1ère et 4ème semaine de la radiothérapie (ANNEXE 4).
 CDDP 40 mg/m2 hebdomadaire.
 Reporter la cure si :
 Hb < 8 g/dl
 PNN < 1500/mm3
 Plaquettes < 100000/mm3
 Clearance de la créatinine < 50 ml/mn
2.8. Surveillance hebdomadaire
La patiente est vue en consultation hebdomadaire afin :

 De contrôler la compliance thérapeutique.
 D’évaluer les effets secondaires aigus de la radiothérapie et de la chimiothérapie et les

traiter (ANNEXE 5 et 6).
2.9. Compte rendu complet de fin de traitement – Bilan – Archivage

•
• Rédaction du compte rendu d’irradiation : dates de réalisation de la radiothérapie, la

procédure réalisée et l’identification de(s) l’appareil(s), la dose délivrée aux différents
volumes cibles (fractionnement-étalement).
• Enregistrement des symptômes et des signes cliniques.
• Ajustement et enregistrement des prises médicamenteuses.
• Orientation de la patiente à la curiethérapie puis à la consultation d’oncologie médicale
pour programmer la chimiothérapie séquentielle.
• Prévision des consultations post-thérapeutiques et des examens complémentaires.
p. 58
3. CURIETHERAPIE POSTOPERATOIRE
3.1. Timing de la curiethérapie:
3.1.1. Seule en adjuvant à la chirurgie:

 Après cicatrisation de la tranche de section. Soit au minimum 4 semaines après la
chirurgie.
 Si doute sur la cicatrisation, il est nécessaire de demander un avis chirurgical.
3.1.2. En association avec la radiothérapie en postopératoire:
• Immédiatement après la fin d’irradiation.
3.1.3. En association avec la radiothérapie exclusive:
 Immédiatement après la fin d’irradiation.
3.2. Etapes:
3.2.1. Evaluation pré-thérapeutique:
a. Entretien avec la patiente

o Objectifs, risques et bénéfices attendus de la curiethérapie.
o Bonne explication à la patiente de la procédure.
b. Examen gynécologique complet:

o Evaluer la cicatrisation de la tranche de section vaginale.
o Evaluer la capacité vaginale.
c. IRM de planification en cas de tumeur inopérable:

o Pour déterminer le GTV et l'épaisseur de la paroi utérine.
p. 59
3.2.2. Choix de l’applicateur :
a- Curiethérapie de la voûte vaginale :
 Cylindres vaginaux avec un canal central unique (± canaux périphériques si limites

tumorales).
 Diamètres différents (2,5 à 3,5 cm), à adapter en fonction de la capacité vaginale.
 La taille de l’applicateur doit être adaptée à la longueur vaginale, et sa surface

devra être mise au contact de la muqueuse vaginale pour assurer une distribution
optimale de dose.
b- En association avec la radiothérapie exclusive:
 Deux sondes courbes disposées en Rotte « Y »dont les extrémités sont placées dans
les cornes utérines.
 Applicateur Heyman packing.
3.2.3. Mise en place de l’applicateur :
a. Curiethérapie de la voûte vaginale :
 L’application est faite sans anésthésie.
 Insertion douce du cylindre après lubrification.
b. En association avec la radiothérapie exclusive:
 L’application est faite sous anésthésie.
 Bon examen gynécologique.
 Dilatation du canal endocervical.
 Insertion échoguidée de l’applicateur (si échographe disponible).
3.2.4. Acquisition des images au scanner:
 Permet de confirmer que l’applicateur est bien en place au niveau de la voûte vaginale
ou utéro-vaginale.
p. 60
3.2.5. Volumes :
 Curiethérapie de la voute vaginale : La cicatrice de colpectomie et la muqueuse

vaginale incluant :
 La moitié proximale du vagin
 Les 2/3 proximaux du vagin si : type histologique 2, grade 3, emboles

vasculaires extensifs.
 Curiethérapie utérovaginale :
 GTV : tumeur macroscopique sur séquence IRM pondérée T2.
 CTV HR : GTV plus couches adjacentes de la paroi utérine.
 CTV IR : la totalité de la surface et de l’épaisseur du corps utérin, le col utérin

et les paramètres s’ils sont envahis.
3.2.6. Dose :
Modalité de curiethérapie Protocole

Curiethérapie de la voute vaginale
Seule 3 x 7 Gy
Marges saines 2 x 6 Gy
Une dose de 60 à 65 Gy en EQD2 2 x 5 Gy (+50,4 Gy)
Associée à la radiothérapie Marges positives 3 x 7 Gy
externe Une dose de 70 à 80 Gy en EQD2 4 x 6 Gy
5 x 5 Gy
Curiethérapie utéro-vaginale
2 x 8,5 Gy
Associée à la radiothérapie externe exclusive 3 x 6,5 Gy
4 x 5,2 Gy
6 x 6 Gy
Seule 6 x 6,4 Gy
5 x 7,3 Gy
p. 61
3.2.7. Dosimétrie :
a. Spécification de dose et timing (HDR):
 Curiethérapie de la voûte vaginale : La dose est prescrite à 5 mm de la surface

vaginale.
 Curiethérapie utéro-vaginale : La dose est prescrite à la surface utérine.
b. Optimisation (HDR)
o Manipulation de la position des points d’arrêt et/ou du temps d’arrêt pour que la
distribution de dose s’adapte le plus au volume cible tout en épargnant les organes
sains :
Volume d’intérêt Dose

Volume cible (EQD2):Curiethérapie de la voûte vaginale
D100 100% de la dose prescrite
Volume cible (EQD2): Curiethérapie utéro-vaginale
D90 GTV (sur IRM) 80 Gy
D90 CTV
> 48 Gy
(Curiethérapie seule)
D90 HRCTV (sur IRM)
80–90 Gy
D90 IR CTV
>60 Gy
(Curiethérapie + radiothérapie externe)
OAR (D2cc)
Rectum et sigmoïde 70-75 Gy
Vessie 80-90 Gy
Grêle 65 Gy
3.2.8. Délivrance du traitement :
 Les séances sont espacées au minimum de 6h en cas de curiethérapie de la voûte

vaginale associée à la radiothérapie externe.
 Les séances sont espacées d’une semaine en cas de curiethérapie utéro-vaginale.
p. 62
3.2.9. Fin de la curiethérapie :
 Rédiger un rapport clair, daté et signé précisant :

 Le radioélément utilisé.
 La dose prescrite/fraction.
 Le nombre de fractions.
 Le type d’applicateur.
 Les doses reçues par les OAR (Vessie + Rectum).
4. SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT
4.1. But
 La recherche et la prise en charge éventuelle et précoce d’une récidive et des effets
secondaires tardifs des traitements.
4.2. Rythme de surveillance

 Tous les 3 à 6 mois, durant les 2 premières années,
 Puis tous les 6 mois durant les 3 années qui suivent, et annuelle à partir de la 5 ème
année.
4.3. Moyens de surveillance

 Education sur les signes cliniques, l’exercice physique et la nécessité d’éviter l’obésité.
 Examen clinique.
 Bilan d’extension en cas de signes d’appel.
p. 63
REFERENCES
1. Haldorsen IS, Salvesen HB. What is the best preoperative imaging for endometrial
cancer? Curr Oncol Rep 2016 Apr;18(4):25.
2. Elit L, Reade CJ. Recommendations for follow-up care for gynecologic cancer survivors.
Obstet Gynecol 2015 Dec;126 (6):1207-1214.
3. Lakhman Y, Katz SS, Goldman DA et al. Diagnostic performance of computed
tomography for preoperative staging of patients with non-endometrioid carcinomas of
the uterine corpus. Ann Surg Oncol 2016 Apr;23(4):1271-1278.
4. Li R, Shinde A, Han E, Lee S et al. A proposal for a new classification of "unfavorable risk
criteria" in patients with stage I endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2019
Sep;29(7):1086-1093. doi: 10.1136/ijgc-2019-000264.
5. Güngördük K, Firat Cüylan Z, Kahramanoglu I et al. Risk Factors for Recurrence in Low-
Risk Endometrial Cancer: A Case-Control Study.Oncol Res Treat. 2018;41(7-8):466-470.
doi: 10.1159/000488112.
6. Popovic V, Milosavljevic N, Radojevic MZ et al. Analysis of postoperative radiotherapy
effects within risk groups in patients with FIGO I, II, and III endometrial cancer. Indian J
Cancer. 2019 Oct-Dec;56(4):341-347. doi: 10.4103/ijc.IJC_370_18.PMID: 31607704
7. Marnitz S, Köhler C, Gharbi N, et al. Evolution of adjuvant treatment in endometrial
cancer-no evidence and new questions? Strahlenther Onkol. 2018 Nov;194(11):965-
974. doi: 10.1007/s00066-018-1339-6.
8. Harkenrider MM, Block AM, Siddiqui ZA, et al. The role of vaginal cuff brachytherapy in
endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2015 Feb;136(2):365-72.doi: 10.1016/
j.ygyno.2014.12.0 36. Epub 2014 Dec 31.
9. Colombo N, Creutzberg C, Querleu D et al. ESMO Guidelines Committee. Appendix 5:
Endometrial cancer: eUpdate published online 8 June 2017 Ann Oncol. 2017 Jul 1;28 :
iv153-iv156. doi: 10.1093/annonc/mdx243. (www.esmo.org/ Guidelines/
Gynaecological-Cancers).
10. Colombo N, Creutzberg C, Amant F et al. ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus
Conference Working Group. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on
Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Uterine Neoplasms
Version 1.2021. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf
12. Wortman BG, Creutzberg CL, Putter H, et al. PORTEC Study Group. Ten-year results of
the PORTEC-2 trial for high-intermediate risk endometrial carcinoma: improving
patient selection for adjuvant therapy. Br J Cancer. 2018 Oct;119(9):1067-1074. doi:
10.1038/s41416-018-0310-8. Epub 2018 Oct 25. PMID: 30356126.
p. 64
13. Creutzberg CL, Nout RA, Lybeert ML, et al. PORTEC Study Group. Fifteen-year
radiotherapy outcomes of the randomized PORTEC-1 trial for endometrial carcinoma.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):e631-8. doi: 10.1016/
j.ijrobp.2011.04.013. Epub 2011 Jun 2.
14. Wissing MD, Azoulay L. Postoperative Pelvic Radiotherapy in Patients With
EndometrialCancer May Increase the Risk for Secondary Pelvic Cancers: A Post Hoc
Analysis of Results From the TME, PORTEC-1, and PORTEC-2 Trials.J Clin Oncol. 2017
Jun 1;35(16):1861-1862. doi: 10.1200/JCO.2017.72.6497. Epub 2017 Mar 13.
15. Harkenrider MM, Adams W, Block AM, et al. Improved overall survival with adjuvant
radiotherapy for high-intermediate and high risk Stage I endometrial cancer.Radiother
Oncol. 2017 Mar;122(3):452-457. doi: 10.1016/j.radonc.2016.12.003. Epub 2016 Dec
21.
16. de Boer SM, Powell ME, Mileshkin L, et al; PORTEC Study Group. Adjuvant
chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in women with high-risk endometrial
cancer (PORTEC-3): patterns of recurrence and post-hoc survival analysis of a
randomised phase 3 trial.Lancet Oncol. 2019 Sep; 20(9):1273-1285. doi:
10.1016/S1470-2045(19)30395-X.
17. Krug D, Arians N. Radiochemotherapy improves failure-free survival in stage III
endometrial cancer : Final results of the PORTEC-3 trial. Strahlenther Onkol. 2017
Dec;193(12):1070-1071. doi: 10.1007/s00066-017-1209-7.
18. Barillot I, Ruffier Loubière A. Guidelines for the delineation of the lymph nodes areas in
gynecological malignancies. Cancer Radiother. 2013 Oct;17(5-6):571-4. doi:
10.1016/j.canrad.2013.04.006. Epub 2013 Aug 20.
19. Jhingran A, Winter K, Portelance L, et al. A phase II study of intensity modulated
radiation therapy to the pelvis for postoperative patients with endometrial carcinoma:
radiation therapy oncology group trial 0418. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;84(1):e23–e28. 130.
20. Ta MH, Schernberg A, Giraud P, el al. Comparison of 3D conformal radiation therapy
and intensity-modulated radiation therapy in patients with endometrial cancer:
efficacy, safety and prognostic analysis. Acta Oncol. 2019 Aug;58(8):1127-1134. doi:
10.1080/0284186X.2019.1599136.
21. Yeung AR, Pugh SL, Klopp AH, et al. Improvement in Patient-Reported Outcomes With
Intensity-Modulated Radiotherapy (RT) Compared With Standard RT: A Report From
the NRG Oncology RTOG 1203 Study. J Clin Oncol. 2020 May 20;38(15):1685-1692. doi:
10.1200/JCO.19.02381. Epub 2020 Feb 19.
22. Martell K, Doll C, Barnes EA, et al. Radiotherapy practices in postoperative endometrial
cancer: A survey of the ABS membership.Brachytherapy. 2019 Nov-Dec;18(6):741-746.
doi: 10.1016/j.brachy.2019.07.004.
p. 65
23. Jin M, Hou X, Sun X, et al. Impact of different adjuvant radiotherapy modalities on
women with early-stage intermediate- to high-risk endometrial cancer. Zhang Y, Hu K,
Zhang F. Int J Gynecol Cancer. 2019 Oct;29(8):1264-1270. doi: 10.1136/ijgc-2019-
000317. Epub 2019 Jul 17.
24. Small W Jr, Bosch WR, Harkenrider MM, et al. NRG Oncology/RTOG Consensus
Guidelines for Delineation of Clinical Target Volume for Intensity Modulated Pelvic
Radiation Therapy in Postoperative Treatment of Endometrial and Cervical Cancer: An
Update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020Sep 6;S0360-3016(20)34220-
6.doi:10.1016/j.ijrobp.2020.08.061.
25. Harkenrider MM, Block AM, Alektiar KM, et al. American Brachytherapy Task Group
Report: Adjuvant vaginal brachytherapy for early stage endometrial cancer: A
comprehensive review.Brachytherapy. 2017 Jan-Feb;16(1):95-108. doi:
10.1016/j.brachy.2016.04.005. Epub 2016 May 31.
26. Randall ME, Filiaci V, McMeekin DS, et al.Phase III Trial: Adjuvant Pelvic Radiation
Therapy Versus Vaginal Brachytherapy Plus Paclitaxel/Carboplatin in High-Intermediate
and High-Risk Early Stage Endometrial Cancer.J Clin Oncol. 2019 Jul 20;37(21):1810-
1818. doi: 10.1200/JCO.18.01575. Epub 2019 Apr 17.
27. Shinde A, Li R, Amini A, et al. Improved survival with adjuvant brachytherapy in stage
IA endometrial cancerof unfavorable histology.Gynecol Oncol. 2018 Oct;151(1):82-90.
doi: 10.1016/j.ygyno.2018.08.028. Epub 2018 Aug 28.
28. Kauffmann G, Wu T, Al-Hallaq H, el al. Triple-tandem high-dose-rate brachytherapy for
early-stage medically inoperable endometrial cancer: Initial report on acute toxicity
and dosimetric comparison to stereotactic body radiation therapy.Brachytherapy.
2017 Jan-Feb;16(1):141-146. doi: 10.1016/j.brachy.2016.10.004. Epub 2016 Nov 18.
p. 66
ANNEXES
- Annexe 1 -
A- Type histologique et grading
Tumeurs endométrioi ̈des divisées en 3 grades (le grade histopronostique est

réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération épithéliale maligne en
excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque les atypies
cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1).
Type 1
Grade 1 ≤ 5% de contingent indifférencié
Grade 2 6-50% de contingent indifférencié
Grade 3 > 50% de contingent indifférencié
Carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux et
Type 2
carcinosarcomes.
B- CLASSIFICATION FIGO Edition 2018
Stade I : Tumeur limitée au corps utérin

Tumeur limitée à l’endomè tre ou ne dé passant pas la moitié du
Stade IA myomè tre
Stade IB Tumeur envahissant la moitié ou plus de la moitié interne du myomè tre
Stade II : Tumeur envahissant le col mais ne dépassant pas l'utérus
Stade II Atteinte du stroma cervical
Stade III : Tumeur ayant dépassé l’utérus, limitée au pelvis
Stade IIIA Séreuse envahie, et/ou annexes envahies **
Stade IIIB Envahissement vaginal et/ou paramétrial
Stade IIIC Métastase ganglionnaire
Stade IIIC1 Métastase ganglionnaire pelvienne
Stade IIIC2 Métastase ganglionnaire lombo-aortique ± pelvienne
Stade IV : Extension aux organes de voisinage ou Métastase à distance
Stade IVA Atteinte de la muqueuse de la vessie et/ou du rectum
Métastase à distance incluant les atteintes péritonéales, les ganglions
Stade IVB
extra- abdominaux y compris les ganglions inguinaux.
p. 67
FACTEURS PRONOSTIQUES
 Age > 50 ans.
 Grade 3.
 Sous type histologique (carcinome papillaire séreux, à cellules claires et
carcinosarcomes).
 Invasion myométriale > 50%.
 Présence d’emboles vasculaires.
 Envahissement ganglionnaire.
 Taille tumorale > 2cm.
GROUPES DE RISQUE
Groupes de risque Européen Society for Medical Oncology (ESMO) publiée en 2016
Bas risque Type 1, stade I, grade 1 à 2, <50% d’envahissement
myométrial, EV négatifs
Risque intermédiaire Type 1, stade I, grade 1 à 2, ≥ 50% d’envahissement
myométrial, EV négatifs
Risque intermédiaire-élevé Type 1, Stade I < 50% d’envahissement myométrial, grade 3,
EV (+) ou (-)
Type 1, Stade I, Stade IA et B, grade 1 ou 2, EV (+)
Risque élevé Type 1 stade I, >50% d’envahissement myométrial, grade 3,
EV (+) ou (-)
Type 1 stade II
Stade III (sans lésion résiduelle)
Type 2 (non endométrioi ̈des) (papillaire séreux, à cellules
claires, indifférenciés, ou carcinosarcomes)
Stades avancés Stades III avec résidu tumoral + stades IVA
Stades métastatique Stades IVB
Type 1 : Carcinomes endométrioi ̈des.

Type 2 : Carcinomes non endométrioid̈ es.
p. 68
– Annexe 2 –
DELIMITATION DES AIRES GANGLIONNAIRES
Aires ganglionnaires Marges du volume cible anatomoclinique (CTV)
Iliaque primitive 7 mm autour des vaisseaux avec extension des limites postérieure
et latérale jusqu’au psoas et au corps vertébral
7 mm autour des vaisseaux avec extension de la limite
Iliaque externe antérolatérale de 10 mm le long du muscle psoas pour inclure le
groupe latéral
Joindre les aires iliaques externes et interne par une bande de 18
Obturatrice
mm de large le long de la paroi pelvienne
7 mm autour des vaisseaux avec extension de la limite latérale
Iliaque interne
jusqu’à la paroi pelvienne
Présacrée Inclure une bande de tissu de 10 mm en avant du sacrum
Para-aortique : Limite supérieure : la veine rénale gauche.
Limite inférieure : la bifurcation de l'aorte.
Para-aortique Expansion autour de l'aorte d'une marge de 10 mm en avant, en
Interaortico-cave arrière et médialement, et de 15 mm latéralement.
Pré-cave Expansion autour de la veine cave inférieure de 8 mm en avant et
Latéro-cave médialement, et de 6 mm en arrière et latéralement.
Exclure du volume cible clinique les barrières anatomiques : le
corps vertébral, le muscle et l'intestin.
– Annexe 3 –
CONTRAINTES DE DOSE AU NIVEAU DES OAR
CONTRAINTES DE DOSE
OAR
3D IMRT-VMAT
Vessie V45 ≤ 35%, V60  50%, V45 ≤ 35%, V6050%,
V7025% V70  25%
Rectum V45 ≤ 60%, V60  50%, V45 ≤ 60%,
V7025% V60 50%, V70  25%
Intestin grêle Ne pas dépasser 40 Gy dans V50 Gy < 35cc,
un grand volume V45 Gy < 100-250 cc,
V40 Gy < 150-350 cc,
V30 Gy < 300-500 cc
V40 Gy<30%
Têtes fémorales V50 ≤ 10% V50 ≤ 10%, V30 ≤ 15%.
Canal anal Dose à documenter.
Reins Dmean 26 Gy (rein total) V18 Gy ≤33%
Mœlle épinière Dmax 45 Gy Dmax 45 Gy
p. 69
– Annexe 4 –
Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie
Cisplatine 50 mg/m2 à J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium 0.9%.

Hydratation obligatoire avant et après le cisplatine :
 Pré-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1g sulfate de
magnésium à passer en 3 heures.
 Post-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1 ampoule gluconate
de calcium à passer en 3 heures.
1ère semaine et 4ème semaine de la radiothérapie
HYDRATATION :
Une hyperhydratation orale de 2-3 litres doit être instituée 8-12 heures avant la première
injection de cisplatine, poursuivie tant que dure l’administration du produit et au moins
pendant les 24 heures suivantes si les nausées et les vomissements persistent.
– Annexe 5 –
COMPLICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE
OAR Toxicités
Intestin grêle Réactions aiguës : diarrhées, nausées, crampes abdominales
Séquelles tardives : grêle radique : entérite chronique, occlusion,
hémorragies, perforations, fistules ou malabsorption
Rectum, Réactions aigües : douleurs, ténesmes, diarrhées
sigmoïde
Séquelles tardives : Recto-colite radique (curiethérapie +++),
Hémorragies, sténoses, ulcérations ou fistules (recto-vaginales ou recto-
vésicales)
Vessie Cystite (pollakiurie +++, hématurie)
Réduction de capacité vésicale, ulcération sur muqueuse atrophique
Fistules vésico-vaginales : <1% des cas
Os Fractures du col du fémur : 0,1%
Vagin Dyspareunie par sécheresse vaginale
p. 70
– Annexe 6 –
PREVENTION ET TRAITEMENT DES PRINCIPALES TOXICITES

DE LA CHIMIOTHERAPIE
CONSEILS PRATIQUES POUR LIMITER LES NAUSEES ET VOMISSEMENTS
À faire
 Privilégier les aliments froids ou tièdes qui sont moins odorants que les aliments
chauds.
 Privilégier plusieurs petits repas.
 Manger lentement afin de faciliter la digestion.
 Manger léger avant et après le traitement.
 Privilégier les boissons gazeuses fraîches, à base de cola notamment, aide parfois à
diminuer les nausées
PREVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSEES ET DES VOMISSEMENTS :
Prévention Nausées précoces Nausées retardées

Au cours des 24 premières Après 24h, jusqu’à 5 jours.
heures qui suivent le
traitement.
Les corticoïdes : Antagonistes des récepteurs Primpéran, Vogalène, Motilium,
5HT3 à la sérotonine (Onset®) les antagonistes des récepteurs
Administrés lors de la
5HT3 à la sérotonine (Onset ®)
perfusion de en association éventuelle avec
chimiothérapie des corticoïdes pour les plus ± des corticoïdes.
émétisantes.
0,5 à 1 mg/kg.
p. 71
– Annexe 7 –
DIFFERENTS PROTOCOLES DE CURIETHERAPIE :
Modalité de curiethérapie Protocole

Curiethérapie de la voute vaginale
3 x 7 Gy
Seule 4 x 5,5 Gy
5 x 4,7 Gy
Marges saines 2 x 6 Gy
Une dose de 60 à 65 Gy en EQD2 2 x 5 Gy (+50,4 Gy)
Associée à la radiothérapie 3 x 4 Gy
externe Marges positives 3 x 7 Gy
Une dose de 70 à 80 Gy en EQD2 4 x 6 Gy
5 x 5 Gy
Curiethérapie utéro-vaginale
2 x 8,5 Gy
3 x 6,5 Gy
Associée à la radiothérapie externe exclusive 4 x 5,2 Gy
5 x 5 Gy
2 x 6 Gy (+50,4 Gy)
6 x 6 Gy
6 x 6,4 Gy
Seule 5 x 7,3 Gy
4 x 8,5 Gy
9-10 x 5 Gy
p. 72
CANCER DE L’ŒSOPHAGE
Tous les dossiers sont présentés à la réunion de concertation pluridisciplinaire pour la

validation de la stratégie thérapeutique.
La prise en charge est fonction de la classification TNM (8ème édition, 2017). Annexe 1
 Curative :
- Radiochimiothérapie exclusive :
 Options pour uT1 N0 (stade IA), uT2 N0 (stade IB) (contre-indication ou
refus de la chirurgie) (niveau de la recommandation : grade A).
 Options pour uT1 N1, uT2 N1 (stade IIB), et uT3N0 (stade IIA) (contre-
indication ou refus de la chirurgie) (niveau de la recommandation : grade
A)
 Stades III : T3 N1, T4 N0-N1 :
* CE : parmi les ttt de référence
* ADK : option œsophage cervical
 Cancers inopérables non métastatiques (en absence de fistule)
- Radiochimiothérapie concomitante préopératoire :

 Option pour uT1 N1, uT2 N1 (stade IIB), et uT3N0 (stade IIA) (niveau de la
recommandation : grade A).
 Stades III : T3 N1, T4 N0-N1 parmi les ttt de référence.
- Radiochimiothérapie concomitante postopératoire :

 Peut être proposée pour les tumeurs de la jonction oeso-gastrique : à
discuter en RCP. Après chirurgie, sans radiothérapie pré-opératoire si
R1 ou R2.
 Palliative :
 Elle est souvent nécessaire pour les patients présentant les symptômes
(obstruction, hémorragie, douleur) de la maladie primaire avec un
mauvais état général ou une maladie métastatique.
p. 73
Le dossier du patient doit comprendre :

 Examen clinique :
 Evaluation de l’état général selon l’échelle de l’OMS ou le score de karnofsky,
comorbidités ;
 Evaluation de l’état nutritionnel clinique et biologique et quantification de la perte du
poids, examen ORL ;
 Mise en place d’une gastrostomie endoscopique ou radiologique ou une jéjunostomie
ou d’une prothèse est discutée en cas de tumeur localement avancée.
 Evaluation gériatrique chez les patients âgés de plus de 70 ans ;
 Examen ORL ;
 Examen abdominal ;
 Données de la fibroscopie oesogastroduodénale ;
 Compte rendu anatomopathologique de la biopsie ou de la pièce opératoire ;
 Echographie cervicale et sus claviculaire : tumeur de l’œsophage cervical ;
 Echo-endoscopie ;
 Bronchoscopie : recherche d'envahissement trachéo-bronchique ou d'une deuxième
localisation ;
 Scanner thoraco-abdominal injecté ;
 TEP-TDM FDG : staging T / N ; définitions des volumes cibles ;
 Fiche RCP.
3. POSITION – CONTENTION- ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
 Une scanographie quadridimensionnelle (4D) est recommandée pour l’évaluation des

mouvements de la tumeur.
 Il est recommandé de simuler et traiter le patient à jeun, 3 heures minimum après le
dernier repas afin de limiter la mobilité du cardia, de l’estomac et des aires
ganglionnaires sous-diaphragmatiques entre les séances.
p. 74
 L’installation du patient :
‒ Il est possible d’opacifier l’œsophage ou l’estomac en faisant avaler 2-3 gorgés
de Gastrographine diluée avant d’installer le patient. Il n’y a pas besoin
d’opacifier l’œsophage en cas de prothèse oesophagienne en place.
‒ Le patient est positionné en décubitus dorsal avec une contention thoracique,
les bras relevés derrière la tête sauf pour les tumeurs de l’œsophage cervical et
thoracique du 1/3 supérieur.
‒ Dans le cas de tumeur de l’œsophage cervical ou du 1/3 sup de l’œsophage
thoracique, les bras sont le long du corps et un masque à cinq points est utilisé.
‒ Un matelas de contention peut être utilisé.
‒ Alignement des structures médianes (racine et pointe du nez, menton,
fourchette sternale, xiphoïde et pubis).
NB: Localisations et sous-localisations anatomiques (Annexe 2).
 Le scanner :
‒ Se pré centrer sur le mamelon en cas tumeur oesophagienne.
‒ Se pré centrer sur l’appendice xiphoïde en cas de tumeur gastrique.
‒ Mettre des traces à l’entrecroisement des lasers.
‒ Mettre des repères métalliques (des billes) sur les traces.
‒ Faire un scout antérieur pour vérifier l’alignement du patient.
‒ L’épaisseur des coupes : fines, moins 3 mm.
‒ Champ d’acquisition, déterminé sur le topogramme frontal : de l’apophyse
mastoïde jusqu’à L2 (inclure le pôle inférieur des reins).
‒ Faire deux acquisitions de scanner :
Sans injection de PDC.
Et avec injection de PDC (Contre indication : insuffisance rénale avec des
taux de créatinine hors normes ou allergie à l’iode).
Démarrer immédiatement l’acquisition en fin d’injection.
‒ Tatouer l’emplacement des repères pour pouvoir positionner le patient sous
l’accélérateur.
‒ Après l’examen, donner les consignes liés à une bonne hydratation dans les 24h
d’au moins 2 l /jour.
‒ Noter les paramètres du positionnement du patient sur la feuille de traitement
par le technicien.
‒ Transfert des données anatomiques vers la console de contourage.
p. 75
 En cas de recalage-fusion des images, le scanner de simulation doit toujours être

l’examen de référence et ne doit pas être déplacé.
- Tumeur et adénopathies visibles sur le scanner, la TEP, la

GTV T + N
fibroscopie et/ou l’écho-endoscopie et/ou transit oesophagien.
- GTV T + une marge crânio-caudale de 3-5 cm, s’arrêtant à la

bouche œsophagienne en cas de tumeur de l’œsophage cervicale
et au cardia (inclus) en cas de tumeur du tiers inférieur de
l’œsophage thoracique.
- GTV T + une marge circonférentielle de 10 à 20 mm définie au cas
CTV T
par cas par le radiothérapeute selon les structures et barrières
anatomiques adjacentes.
Lorsqu’un complément de dose (un boost) doit être délivré dans
un volume réduit, les marges habituelles sont de 2 à 3 cm vers la
tête et les pieds (après 41,4 Gy en cas de RCC exclusive)
‒ GTV N + 5-10 mm respectant les structures et barrières

anatomiques adjacentes.
CTV N
‒ Aires ganglionnaires prophylactiques selon les recommandations
de la RTOG (Annexe 3).
‒ PTV = CTV + 0.5-2 cm autour du CTV.

‒ Une marge de volume cible prévisionnel de 1 cm est utilisée le plus
PTV (T+N) souvent. Cette marge peut être réduite dans le cas d’une tumeur
proximale moins mobile, ou augmentée pour les tumeurs du tiers
inférieur, plus mobiles.
p. 76
4.2. Organes A Risque :
Organe Recommandations de contourage Contraintes

Délinéation interne du canal rachidien avec une
Moelle
marge craniocaudale de 2 cm au dessus et en D max ≤ 45Gy
épinière
dessous du PTV
V 5 ≤ 50%
Poumons in toto : de l’apex aux bases V20 ≤ 20%
Poumons pulmonaires en excluant les bronches souches V30 ≤ 15%
et la trachée V40 ≤ 10%
Dose moy < 20 Gy
Cœur in toto ; délinéation externe du péricarde
depuis le diaphragmme jusqu’à l’abouchement V30 < 30%
Cœur
des grox vaisseaux en haut (aorte et artères Dose moy < 30 Gy
pulmonaires)
V20 ≤ 30%
Foie in toto : en excluant la vésicule biliaire et
Foie V30 ≤ 20%
le hile hépatique.
Dose moy < 25 Gy
Evaluer chaque rein
séparément
D moyenne < 18 Gy
Reins Reins in toto, en excluant le pyéèlon
Pas plus de 33% du
volume peut recevoir
18 Gy
 En situation néoadjuvante :
‒ 41.4 Gy ; 1.8 Gy / fraction ; 23 fractions en cas d’association carboplatine et
paclitaxel hebdomadaire.
‒ 45 à 50.4 Gy, 1.8 Gy / fraction (ou 46 à 50 Gy ; 2 Gy/ fraction) en cas d’association
cisplatine et 5 FU ou FOLFOX 4.
La chirurgie est réalisée 4 à 6 semaines après.
 En situation exclusive :
‒ 50 à 50.4 Gy ; 1.8 à 2 Gy/ fraction.
‒ 70 Gy pour le cancer de l’œsophage cervical.
 En situation adjuvante :
‒ 45 – 50.4 Gy ; 1.8 à 2 Gy/ fraction.
NB: Protocoles de chimiothérapie concomittante (Annexe 4).
p. 77
6. TECHNIQUE D’IRRADIATION – DOSIMETRIE
 Technique de radiothérapie conformationnelle 3D.

‒ Photons ≥ 6 MV.
‒ Balistique adaptée au PTV et morphologie du patient, avec respect des
contraintes Rapport ICRU 62.
Exemples : technique 4 champs en boîte ; 2 obliques antérieurs et un postérieur ;
2 obliques postérieurs et un antérieur…
‒ Pondération, normalisation, optimisation de la distribution de dose en
considérant la dose aux volumes à irradier et les contraintes de dose aux OAR :
couverture des volumes cibles et respect des contraintes de dose aux OAR.
‒ Prescription de la dose au point ICRU.
‒ Calcul prévisionnel de la distribution de la dose
‒ Calcul et tracé des HDV pour les PTV et OAR.
‒ PTV doit recevoir entre 95-107% de la dose prescrite.
‒ Validation conjointe radiothérapeute et physicien.
‒ Double calcul des UM par une méthode automatique.
‒ Réalisation des DRR 0° et 90° avec repérage de la carène sur les DRR pour
faciliter le contrôle des IP à la mise en place.
 Technique de radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité peut être

utilisée pour réduire la dose au cœur et aux poumons (Rapport ICRU 83).
 Chaque dossier de traitement doit être présent 24 h à l’avance en poste de traitement

afin que les manipulateurs puissent préparer le dossier.
 Une note sera faite afin de préciser le type et la fréquence des contrôles de
positionnement suivant la prescription médicale.
 Les manipulateurs accueillent le patient.
 L’installation du patient se fait de façon identique à celle du scanner.
‒ Alignement du patient en suivant le plan sagittal médian.
‒ Application des décalages donnés par la physique.
‒ Vérification de la DSP en antérieur et latéral.
‒ Réalisation des contrôles de positionnement selon la prescription.
p. 78
 Le contrôle du positionnement du patient durant son traitement est fonction de la
technique utilisée.
Technique Modalités / Machine Fréquence
IP
RC3D
KV J1-J2-J3 et Hebdo
RCMI (VMAT/ IGRT) KV – CBCT J1-J2-J3 et quotidien
8. COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT – BILAN – ARCHIVAGE
 La consultation de fin de traitement comprend :

‒ Contrôle de la fiche technique et archivage des éléments permettant de
reconstituer les doses délivrées au cours du traitement, y compris aux OAR.
‒ Rédaction du compte rendu d’irradiation : l’appareil de traitement, les dates de
réalisation de l’irradiation (début, fin et interruption..), la dose délivrée aux
différents volumes cibles (fractionnement-étalement) ainsi qu’aux organes à
risque concernés par l’irradiation.
‒ Enregistrement des symptômes et des signes cliniques selon une échelle de
toxicité. Ajustement et enregistrement des prises médicamenteuses.
‒ Prévision des consultations post-thérapeutiques notamment la consultation de
chirurgie en cas de RCC pré-opératoire et des examens complémentaires.
 Le compte rendu est écrit par l’oncologue radiothérapeute, enregistré dans le dossier
médical et transmis au(x) médecin(s) référent(s).
 Le dossier est archivé selon la réglementation interne du service.
p. 79
REFERENCES
1- Créhange F., Huguet L., Quero T.V., N’Guyen, Mirabel X., Lacornerie T. Radiothérapie des
cancers de l’oseophage, du cardia et de l’estomac. Cancer/Radiothérapie, Volume 20,
Supplement, September 2016, Pages S161-S168.
2- Noël G, Antoni D, Barillot I, Chauvet B. Délinéation des organes à risque et contraintes
dosimétriques. Delineation of organs at risk and dose constraints.
Cancer/Radiothérapie, Volume 20, Supplement, September 2016, Pages S36-S60.
3- NCCN 2020 : Eosophageal and Eosophagogastric Junction Cancers.
4- Thesaurus National de cancérologie digestive. Cancer de l’œsophage.
p. 80
ANNEXES
– Annexe 1 –
Classification TNM (8ème édition 2017)
Groupement par stades


p. 81
– Annexe 2 –
Localisations et sous-localisations anatomiques
1- L'œsophage cervical
 Il commence au bord inférieur de l'hypopharynx, au bord inférieur du
cartilage cricoïde, et finit à l'entrée dans le thorax (creux sus-sternal),
approximativement à 18 cm des incisives supérieures.
2- L'œsophage intra-thoracique
 Tiers supérieur : de l'orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 24
cm des incisives supérieures.
 Tiers moyen : de la bifurcation trachéale, de 24 à 32 cm des incisives
supérieures.
 Tiers inférieur : de 32 à 40 cm approximativement des incisives supérieures
(incluant l'œsophage abdominal).
3- La jonction œsogastrique
 Les tumeurs de la jonction œsogastrique sont considérées comme des cancers
de l'œsophage sauf si leur épicentre est dans l'estomac à plus de 5 cm de la
jonction œsogastrique ou si l'épicentre est gastrique à moins de 5 cm de la
JOG mais sans extension œsophagienne.
p. 82
– Annexe 3 –
p. 83
– Annexe 4 –
Protocole de chimiothérapie
Radiochimiothérapie avec FOLFOX modifié

 Radiothérapie 50,4 Gy + 6 cures de FOLFOX modifié à 14 jours d'intervalle (3
cures pendant la radiothérapie débutant à J1, et 3 cures après la
radiothérapie)
 FOLFOX modifié :
Oxaliplatine 85 mg/m² à J1.

Acide folinique 200 mg/m² à J1
5-Fluorouracile en bolus 400 mg/m2 à J1.
5-Fluorouracile continu 800 mg/m2/jour à J1 et J2.
Radiochimiothérapie exclusive par 5-Fluorouracile et Cisplatine
(protocole du RTOG dit Herskovic, avec radiothérapie 50,4 Gy)

 5-Fluorouracile 1000 mg/m²/jour en perfusion continue de 96 h de J1 à J4
Cisplatine 75 mg/m² à J1 (avec hyperhydratation et antiémétiques) en 1 à 2

heures (ou 1 mg/min)
Reprise à J29 ou à J22
Radiochimiothérapie par Carboplatine-paclitaxel
 Radiothérapie 41,4 Gy en 23 fractions (5j / semaine)
 Carboplatine AUC 2mg/ml
Paclitaxel 50mg/m2
Traitement reproduit tous les semaines (5 cycles à J1 J8 J15 J22 J29)
p. 84
CANCER DE L’ESTOMAC
Ce guide détaille également les tumeurs du cardia classées de type III de Siewert, traitées
en tant que cancers de l’estomac.
(Les Tm infiltrant l’estomac classées de type I ou II de Siewert sont traitées en tant que
Tm de l’œsophage, et sont détaillées ailleurs).(voir Classification de Siewert - Annexe 1)
 La radiothérapie est généralement indiquée en post-opératoire sous-forme de Radio-

Chimiothérapie Concomitante (RCC) pour les tumeurs gastriques localement
avancées opérées d’emblée sans chimiothérapie préopératoire.
 Cependant, d’autres situations sont possibles en pratique.
(voir classification TNM 2017 - Annexe 2)
a- Radiochimiothérapie concomittante post-opératoire :
- Chimiothérapie préopératoire non reçue :

 Toute tumeur classée pT3-T4 et/ou pN+
 Option pour pT2 N0 en présence de facteurs de risque :
(Âge < 50 ans, faible grade de différenciation, Emboles vasculaires,
engrainements péri nerveux) : à discuter en RCP
- Chimiothérapie préopératoire reçue :

 En cas d’exérèse chirurgicale R1 ou R2 : à discuter en RCP
b- Radiochimiothérapie concomittante exclusive :
- Patient inopérable pouvant supporter la RCC (sinon CMT+/-RT palliative)
- Tumeur non résécable (NB : réévaluer la réséctabilité tumorale après RCC)
(NB : Si Tm infiltrant l’estomac mais classée Siewert I ou II : voir protocole RT des cancers de
l’Œsophage).
p. 85
2. PREPARATION A LA RADIOTHERAPIE
2.1. Mesures générales :
 Pour le patient :
 Établissement d’un apport calorique d’au moins 1500 Kcal / jour pour
arriver à un IMC ≥ 18 kg/m².
 Arrêt de toute intoxication alcoolo-tabagique.
 Accompagnement psycho-social.
 Pour la planification de la RCC :

 Vérification de la date de chirurgie.
 Vérifier la précision d’éventuelles zones R1 / R2 aux comptes rendus
opératoire et anatomo-pathologique.
2.2. Bilan pré-chimiothérapie concomitante :

 Bilan biologique : Numération et formule sanguine avec taux de plaquettes,
bilan rénal, bilan hépatique et ionogramme sanguin
 Bilan cardiaque avec électrocardiogramme et échographie cardiaque.
2.3. Préparation au scanner de simulation :

 Patient à jeun au moins 3heures avant la réalisation du scanner
 Prévoir l’ingestion de 250 ml d’eau immédiatement avant l’acquisition.
 Vérification de la fonction rénale pour injection du PDCI.
2.4. Position et contention:

 Décubitus dorsal, les bras relevés au-dessus de la tête à l’aide du support
thorax en « T ».
 Utilisation du cale-pied et du repose-genoux possible pour une position
confortable.
 Alignement du patient selon les lasers muraux.
 Matérialisation de repères plombés tridimensionnels sur le patient.
p. 86
2.5. Acquisition du scanner de simulation :
 La zone d’acquisition s’étend de la carène jusqu’aux crêtes iliaques.

 Acquisition de coupes scannographiques jointives de 3 mm, avec injection de
PDCI si bonne fonction rénale.
 Optionnellement, en l’absence du scanner 4D, faire trois séries d’acquisition :
en respiration spontanée, en inspiration forcée bloquée, et en expiration
forcée bloquée (pour aider à l’estimation des mouvements respiratoires et de
l’ITV).
 Tatouage des 3 points de croisement des lasers sur la peau du patient.
 Transfert des données au système de planification du traitement (TPS).
3.1. Préparation de la délinéation :
 Récupérer le CD de la TDM thoraco-abdominale préopératoire pour recalage avec les

coupes du scanner de simulation.
 S’aider des clips chirurgicaux et du compte-rendu opératoire en cas de résection R1 ou
R2.

3.2.1. En situation adjuvante :
3.2.1.1. Volume cible macroscopique (GTV) :
 GTV-Tumoral (GTV-T) : absent, sauf si résidu R2.

 GTV-ganglionnaire (GTV-N) : absent, sauf si adénopathie non réséquée.
3.2.1.2. Volume cible anatomo-clinique (CTV) :
Le CTV dépend de la localisation tumorale (proximale / corporéale / distale).
p. 87
 CTV-Tumoral (T)
Volume Situation Structures incluses
- Lit tumoral à l’imagerie préopératoire (en incluant la partie

Toujours adjacente du pancréas),
- Anastomose avec marge de 2 cm de part et d’autre.
- Moignon gastrique restant si marge de résection < 5 cm ou
pN+,
CTV-T1
- Face inférieure de la coupole diaphragmatique gauche si T3-
Selon
T4, ou Tm proximale de stade ≥ T2.
les cas
- 3 à 5 cm du bas œsophage si Tm de type Siewert III,
- 3 à 5 cm du duodénum si atteinte du pylore.
- 3 à 5 cm aux organes adjacents atteints si T4.
Selon - Zone de la limite positive si résection R1
CTV-T 2
les cas - GTV-T + marge de 2 cm si résection R2
 CTV-Ganglionnaire (N) :
 CTV-N 1 :
Les zones d’extension ganglionnaire dépendent de la localisation tumorale et du stade pT
et pN. Le tableau suivant précise le CTV-N selon la situation clinique :
Localisation Stade Aires ganglionnaires à inclure au CTV-N 1
pT2  Aires périgastriques (1 4)

 Aires périgastriques (1 4),
pN–  Aires cœliaque, gastrique gauche, hépatique et spléniques.
pT3  Ajouter :
–pT4 • Ganglions péri-œsophagiens et médiastinaux
inférieurs : si atteinte du bas œsophage.
Tm du 1/3
proximal de  Aires périgastriques (1 4),
l’estomac  Aires cœliaque, gastrique gauche, hépatique et spléniques.
 Ganglions supra-pancréatiques.
Tout  Ajouter :
pN+ • Ganglions péri-œsophagiens et médiastinaux
pT
inférieurs : si atteinte du bas œsophage,
• Aire pancréatico-duodénale et du ligament hépato-
duodénal : si atteinte ganglionnaire de plus de 3 N+.
p. 88
 Aires périgastriques (1 6),
pT2
–  Aires cœliaque, gastrique gauche, hépatique, et spléniques.
pN– pT3  Si T4 ou curage non D2 de < 15 ganglions, ajouter :
– • Ganglions supra-pancréatiques
Tm du 1/3 pT4 • Aire pancréatico-duodénale et du ligament hépato-
moyen de duodénal.
l’estomac  Aires périgastriques (1 6),
 Aires cœliaque, gastrique gauche, hépatique, et spléniques.
Tout
pN+
pT  Ganglions supra-pancréatiques
 Aire pancréatico-duodénale et du ligament hépato-duodénal.
 Aires périgastriques (3  6),
pT2
–  Aires cœliaque, gastrique gauche,et hépatique,
pN– pT3  Si T4 ou curage non D2 de < 15 ganglions, ajouter :
– • Ganglions supra-pancréatiques
pT4 • Aire pancréatico-duodénale et du ligament hépato-
Tm du 1/3 duodénal.
distal de  Aires périgastriques (3  6),
l’estomac  Aires cœliaque, gastrique gauche, et hépatique.
Tout  Ganglions supra-pancréatiques
pN+
pT
 Aire pancréatico-duodénale et du ligament hépato-duodénal.
 Si T4 ou curage non D2 de < 15 ganglions, ajouter :
 Aire du hile splénique.
(voir Classification japonaise des aires ganglionnaires du cancer de l’estomac à l’annexe 3)
 CTV-N2 :
En présence de GTV-N, le CTV-N 2 = GTV-N +marge de 0.5 à 1 cm.
3.2.1.3. Volume cible prévisionnel (PTV) :
En cas de RT 3D, la marge minimale à ajouter est :
- PTV-1 = [CTV-T1 et CTV-N1] + 2 cm en cranio-caudal,

+ 1 à 1.5 cm en radiaire.
- Si PTV-2 = [CTV-T2 et CTV-N2] + mêmes marges que pour PTV-1
p. 89
3.2.2. En situation exclusive :
 GTV-Tumoral (GTV-T) : Tumeur primitive visible macroscopiquement à la TDM

thoraco-abdominale, l’endoscopie digestive +/- à la TEP-CT.
 GTV-Ganglionnaire (GTV-N) : Tout ganglion à petit axe > 10 mm,
Ganglion avec nécrose centrale,
Ganglion fixant à la TEP-CT.
Volume Situation Structures incluses
- GTV-T + marge de 5 cm sur la paroi

gastrique
Tm du
1/3proximal - Estomac sans la région antro-pylorique
(en gardant la marge minimale de 5 cm
par rapport au GTV-T)
Tm du gastrique
Toujours
1/3moyen - Estomac en entier, en incluant le cardia
et le pylore.
gastrique
Tm du
CTV.T 1
1/3distal - Estomac sans le cardia ni le fundus,
CTV-T
(en gardant la marge minimale de 5 cm
par rapport au GTV-T).
- Face inférieure de la coupole
diaphragmatique gauche si T3-T4, ou
Tm proximale de stade ≥ T2.
- 3 à 5 cm du bas œsophage si Tm de
Selon les cas type Siewert III,
- 3 à 5 cm du duodénum si atteinte du
pylore.
- 3 à 5 cm aux organes adjacents atteints
si T4.
CTV.T 2 Toujours - GTV-T + marge de 2 cm
C Toujours (voir tableau du CTV-N 1 en situation
CTV.N1
T adjuvante)
V
CTV.N2 En cas de GTV-N - GTV-N + marge de 0.5 à 1 cm
-
N
p. 90
En cas de RT 3D, la marge minimale à ajouter est :

PTV-1 = [CTV-T1 + CTV-N1] + 2 cm en cranio-caudal,
+ 1 à 1.5 cm en radiaire.
PTV-2 = [CTV-T2 ± CTV-N2] + mêmes marges que pour PTV-1
3.3. Organes à risque (OAR) :
- Poumons,
- Cœur,
- Foie,
- Reins,
- Moelle épinière,
- Intestin grêle.
4.1. En situation adjuvante :
PTV-2
PTV-1
Si résection R1 Si résection R2
45 Gy Boost :5,4 Gy Boost :5,4 à 14,4 Gy

(1.8 Gy/fr) (1,8 Gy/fr) (1,8 Gy/fr)
1 fr / j - 5 j /7 1 fr/ j - 5j /7 1 fr / j - 5j /7
p. 91
4.2. En situation exclusive :
PTV-1 PTV-2
45 Gy Boost :5,4 à 14,4 Gy

(1.8 Gy/fr) (1,8 Gy/fr)
1 fr / j - 5 j /7 1 fr / j - 5j /7
4.3. Contraintes de dose aux OAR :
EORTC NCCN QUANTEC
Moelle épinière D max < 45 Gy D max ≤ 45 Gy D max ≤ 50 Gy
V20 ≤ 30%, V20 ≤ 30%,

Poumons V20 < 20%
D moy ≤ 20 Gy D moy ≤ 20 Gy
V30 ≤ 30% (proche de

V40 < 30%, V30 ≤ 30%,
Cœur 20%),
V25 < 50% D moy < 26 Gy
D moy < 30 Gy
V30 ≤ 33%,
Foie V30 < 30% D moy< 28 Gy
D moy< 25 Gy
 Pour les 2  Chaque rein  Chaque rein

reins : séparément : séparément :
Reins V20 < 50%, V20 ≤ 33%, D moy < 18 Gy
 V20 < 30% à au D moy < 18 Gy
moins un rein
Intestin grêle – V45 < 195 cc V45 < 195 cc
p. 92
5. ETUDE BALISTIQUE - DOSIMETRIE :
5.1. Etude balistique avec mise en place des faisceaux d’irradiation :

5.1.1. Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RC3D) :
 En RC3D, les champs sont délimités par le collimateur multilames en conformation sur
le PTV, avec protection optimale des OAR.
 La balistique du traitement fait habituellement appel de multiples faisceaux.
 Utilisation de photons X de haute énergie : de 6 à 18 MV.
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux volumes à
irradier et les contraintes de dose aux OAR.
5.1.2. Radiothérapie conformationnelle avec modulation

d’intensité (RCMI) :
Recommandée si disponible.
5.2. Validation du plan de traitement :
 Vérification de la distribution de dose et de la bonne couverture du PTV dans les trois

plans de l’espace.
 Analyse de l’histogramme dose-volume (DVH).
 Hétérogénéité de dose acceptable au PTV doit être comprise entre 95% et 107% de la
dose prescrite.
 Validation conjointe du plan de traitement par l’oncologue radiothérapeute et le
physicien médical.
 Détermination des limites des images orthogonales de positionnement (DRR).
 Transfert des différents paramètres vers l’appareil de traitement.
p. 93
6. MISE EN PLACE ET CONTROLE DU POSITIONNEMENT
6.1. Mise en place :
 Vérification préalable de l'identité du patient et des paramètres de l’irradiation.

 Vérification de l’arrêt de l’alimentation au moins 3 heures avant la séance.
 Installation du patient sur la table de l’appareil de traitement en utilisant les mêmes
dispositifs de contention utilisés au scanner de simulation.
 Alignement du patient grâce aux points de tatouage correspondant aux croisements
des lasers muraux de la salle de traitement.
 Contrôle de la position du patient par imagerie portale comparée aux DRR.
6.2. Protocoles de chimiothérapie concomitante : (voir Annexe 4)
6.3. Surveillance au cours du traitement :
6.3.1. A la salle de traitement :
 Surveillance audiovisuelle continue (caméra, interphone) au cours de la séance par

les manipulateurs qui peuvent intervenir à tout instant en cas de besoin.
 Enregistrement des données du traitement à la fin de chaque séance sur la feuille
de traitement du patient ainsi que sur son dossier informatique.
 Réalisation régulière d’imagerie de contrôle du repositionnement : au moins chaque
semaine en cas de RC3D, chaque jour en cas de RCMI.
6.3.2. En consultation médicale :

 Le patient doit être vu pendant son traitement au moins chaque semaine, et en cas
de besoin, afin de :
 contrôler la compliance thérapeutique.
 guetter les effets secondaires aigus pour les prendre en charge (voir Annexe 5)
 NFS hebdomadaire pour surveillance de la chimiothérapie concomitante.
p. 94
7.1. Consultation de fin de traitement :

La consultation médicale à la fin du traitement est l’occasion de :
 Rédiger le compte-rendu d’irradiation sur le dossier médical du patient,
comprenant :
‒ La dose totale délivrée, la dose par fraction et le nombre de fractions
‒ Le nombre de faisceaux, l’énergie et l’appareil de traitement
‒ La date de début, de fin de traitement et l’étalement
 Enregistrer l’observance de la prise de la chimiothérapie concomitante.
 Enregistrer les symptômes et ajuster les prises médicamenteuses.
 Selon le schéma thérapeutique décidé à la RCP, revoir le patient en :
‒ Consultation pour prescription des 2 cycles de chimiothérapie post-RCC
(selon le protocole Macdonald) en cas de RCC adjuvante ou exclusive.
‒ consultation de chirurgie pour évaluation de la résécabilité en cas de RCC
pseudo-néoadjuvante.
7.2. Surveillance post thérapeutique :
Durée Rythme Moyens

- Examen clinique
- NFS (déficit en vit B12)
Pendant les 2
premières années
/ 3 à 4 mois - TDM TAP / 6 – 12 mois
- FOGD / 6 – 12 MOIS
± ACE ou CA 19-9(si initialement fait et élevé)
- Examen clinique
- NFS (déficit en vit B12)
Pendant les 3 ans
qui suivent
/ 6 mois - TDM TAP / an
± FOGD / an
± ACE ou CA 19-9 (si initialement fait et élevé)
- Examen clinique
5 ans après la fin du
/ an - TDM TAP / an
traitement
- NFS, ± ACE et CA 19-9
p. 95
REFERENCES
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM. Gastric Cancer

V.3.2020https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf (consulté
le 20Dec 2020).
2. Czito BG, Palta M, and Willett CG. Stomach Cancer. In: Perez & Brady’s Principles and
Practice of Radiation Oncology Seventh Edition. Halperin EC, Wazer De, Perez CA, and
Brady LW Editors. Wolters Kluwer, 2019.
3. Kirkpatrick JP, Milano MT, Grimm J & al. Late effects and QUANTEC. In: Perez & Brady’s
Principles and Practice of Radiation Oncology Seventh Edition. Halperin EC, Wazer
De, Perez CA, and Brady LW Editors. Wolters Kluwer, 2019.
4. Chang JS, Anwar M, and Chung HT. Gastric cancer. In: Handbook Of Evidence-Based
Radiation Oncology. 3rd Edition. Hansen EK and Roach M III Ed. Springer 2018.
5. Zaanan A, Bouché O, Benhaim L, Buecher B, Chapelle N, Dubreuil O, Fares N, Granger
V, Lefort C, Gagniere J, Meilleroux J, Baumann AS, Vendrely V, Ducreux M, Michel P. «
Cancer de l’estomac». Thésaurus National Français de Cancérologie Digestive, Juin
2019, [En ligne] [http://www.tncd.org]
6. Caster JM and Tepper JE. Gastric Cancer (Siewert type III). In: Gastrointestinal
Malignancies. A Practical Guide on Treatment Techniques. Russo S, Hoffe S and Kim E
Editors. Springer 2018.
7. Classification TNM du cancer de l’estomac, 8ème édition 2017.
https://www.uicc.org/resources/tnm.
8. Matzinger O, Gerber E, Bernstein Z & al. EORTC-ROG expert opinion: Radiotherapy
volume and treatment guidelines for neoadjuvant radiation of adenocarcinomas of the
gastroesophageal junction and the stomach. Radiother Oncol 2009; 92 : 164–175.
doi:10.1016/j.radonc.2009.03.018.
p. 96
– Annexe 1 –
Classification de Siewert des tumeurs de la jonction oeso-gastrique
p. 97
– Annexe 2 –
Classification TNM des cancers de l’estomac de l’UICC 8ème édition (2017)
Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur

T0 Pas de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria
(dysplasie de haut grade)
T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la muscularis mucosae (T1a)
(a et b) ou la sous-muqueuse (T1b)
T2 Tumeur envahissant la muscularispropria
T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse, le tissu conjonctif sans envahissement des
structures adjacentes ou du péritoine viscéral *
T4 Tumeur perforant la séreuse (péritoine viscéral) (T4a)
(a et b) ou les structures adjacentes (T4b) **
* : T3 correspond à une tumeur pénétrant la muscularis propria avec extension aux
ligaments gastro-colique ou gastro-hépatique ou au grand ou au petit épiploon sans
perforation du péritoine viscéral couvrant ces structures. La tumeur est classée T4 s'il y a
perforation du péritoine viscéral couvrant les ligaments gastriques ou l'épiploon.
** : Structures adjacentes de l'estomac =foie, rate, côlon transverse, diaphragme,
pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, grêle et rétropéritoine. L'extension dans la
paroi du duodénum ou de l'œsophage est classée selon la profondeur du plus grand
envahissement dans ces sites, y compris l'estomac.
Nx ‒ Renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques
régionaux
N0 ‒ Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux *^
N1 ‒ Envahissement de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux
N2 ‒ Envahissement de 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
N3 ‒ Envahissement de 7 à 15 ganglions lymphatiques régionaux (N3a)
(a et b) ‒ Envahissement de 16 ou plus ganglions lymphatiques régionaux (N3b)
* : la lymphadénectomie doit inclure au moins15 ganglions lymphatiques. Si le curage est
négatif, classer pN0 même si ce nombre n’est pas atteint.
^ : Les ganglions lymphatiques régionaux sont les ganglions du niveau 1 et 2. (voir Annexe-3).
L'envahissement des ganglions lymphatiques intra-abdominaux tels que rétro-
pancréatiques, mésentériques et para-aortiques : est classé M1.
MX Renseignements insuffisants pour vérifier l’extension à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance *
* : Les métastases incluent le lavage péritonéal positif, les métastases péritonéales et les
tumeurs du grand épiploon qui ne sont pas en continuité avec la tumeur primitive.
p. 98
– Annexe 3 –
Classification japonaise des aires ganglionnaires du cancer de l’estomac
Types de curage ganglionnaire :

Curage D1 = les groupes 1  6 (niveau 1)
p. 99
– Annexe 4 –
Exemples de protocoles de chimiothérapie concomitante
Protocole Avant RT Avec RT Après RT
Capécitabine Capécitabine 750 à 28 j après : RT avec 28 j après RT : 2

1000 mg/m², 2 x / j, Capécitabine 625 à cycles de
PO, de J1 à J14 825 mg/m², 2 x / j, Capécitabine 750 à
PO, 5j / 7 pendant la 1000 mg/m², 2 x / j,
RT PO, de J1 à J14, J1 =
J29
LV5FU2 Acide folinique 200 à 14 j après C2 : RT 14 j après RT : 4
400 mg/m²/j à J1 + avec 5FU 200 à 250 cycles de : Acide
5FU 400 mg/j IV en mg/m²/j IV en folinique 400
Bolus à J1 puis 1200 infusion continue de mg/m²/j à J1 + 5FU
mg/m² IV en J1 à J5, chaque 400 mg/j IV en Bolus
infusion continue à semaine pendant la à J1 puis 1200
J1 et J2, J1 = J15. RT mg/m² IV en
Faire 2 cycles avant infusion continue à
la RT J1 et J2, J1 = J15.
FUFOL faible 5FU 425 mg/m2/j + Un mois après : RT Un mois après RT : 2
acide folinique 20 avec 2 cycles de cycles de : 5FU 425
mg/m²/j de J1 à J5 FUFOL faible mg/m²/j + acide
modifié (5FU 400 folinique 20
mg/m²/j et acide mg/m²/j de J1 à J5.
folinique 20 2 cycles espacés
mg/m²/j) pendant d’un mois.
les 4 premiers (J1 à
J4) et les 3 derniers
jours (J31 à J33) de
la RT.
p. 100
– Annexe 5 –
Effets secondaires aigües et leurs prises en charge
Effet secondaire Prise en charge
Vomissement Prescription d’antiémétiques, même en prophylactique
Diarrhée Régime pauvre en fibres, ralentisseurs du transit
Douleur abdominale Antispasmodiques intestinaux
Dénutrition Nutrition adaptée pour un apport calorique > 1500 kcal/j
Radiodermite aiguë Plus rare, traitement symptomatique selon le grade
p. 101
CANCER DU RECTUM
 La radiothérapie est généralement indiquée devant toute tumeur localement avancées

du bas et du moyen rectum.
 Elle est délivrée en préopératoire, sous-forme de radio-chimiothérapie concomitante
(RCC) longue ou de radiothérapie courte (seule ou avec CMT préopératoire dans le
cadre du traitement néoadjuvant total : TNT).
 Cependant, d’autres situations sont possibles en pratique, et doivent être discutées en

RCP.
a- Radiochimiothérapie concomittante préopératoire : standard thérapeutique

 Tumeur au stade II ou III : tout T3-T4 et/ou N+ (voir classification TNM 2017 Annexe 1).
 Tumeur T2 dont le pôle inférieur est à < 5 cm de la marge anale pour une conservation
sphinctérienne.
 Tumeurs arrivant à ≤ 2 mm du fascia recti à l’IRM (de tout siège et tout stade).
 Tumeur au stade IV avec métastase(s) synchrone(s) résécable(s) d’emblée (après
discussion et validation du schéma thérapeutique en RCP).
Pour les mêmes indications sus-décrites, il est possible d’utiliser une RT courte sans
chmiothérapie concomitante au lieu de la RCC longue. (Recommandations ASTRO Oct
2020).
(Voir chapitre 7- Dose).
La RT préopératoire (RCC longue ou RT courte) pourra être accompagnée d’une

chimiothérapie préopératoire en présence de certains facteurs de risque de rechute, et ce
dans le cadre du traitement néoadjuvant total (TNT).
p. 102
Le tableau suivant résume les situations où un TNT pourrait être indiqué.
Situation (IRM) Schéma long Schéma court
‒ cT3
- RCC préopératoire - RT préopératoire
‒ et/oucN1
‒ cT4 - RCC préopératoire - RT préopératoire

‒ et/oucN2 - Chimiothérapie - Chimiothérapie préopératoire
préopératoire recommandée recommandée (après la RT)
‒ et/ou Tm à
(avant ou après la RCC)
< 5cm / MA
‒ et/ou MRC
< 2 mm
‒ et/ou IVEM
‒ cM1 résécable ‒ RCC précédée (mieux) ou ‒ RT précédée (mieux) ou suivie
suivie de chimiothérapie (si MRC+) de chimiothérapie
(foie et/ou
préopératoire
poumon)
(MRC : marge de résection circonférentielle ; IVEM : invasion vasculaire extra-murale)

NB : Pour les tumeurs T3a et T3b du moyen rectum, il est possible d’utiliser une RT longue
seule sans chimiothérapie concomitante. (Recommandations ESMO)
RT schéma court (5 Gy en 5
fr) avec CMT préopératoire
RCC longue (50 Gy en 25 fr)
(Traitement Néoadjuvant
Total)
Taux de résection R0 Pas de différence significative

Taux de réponse complète
28% 14%
histologique
Morbidité péri-opératoire Pas de différence significative
survie sans rechute locale Pas de différence significative
Survie sans maladie 76% 69%
Survie sans métastase 80% 73%
Survie globale Pas de différence significative
p. 103
b- Radiochimiothérapie concomittante post opératoire :
 Si pas de RCC préopératoire avec présence d’au moins un des éléments suivants :
- Envahissement ganglionnaire (Tous pN1-2 soit stade III),

- Tumeur pT4
- Exérèse R1
Cas particulier : Tm classée T1-T2 après résection endoscopique et refus de la

chirurgie  RT post-opératoire.
c- Radiochimiothérapie concomittante exclusive :
 Si patient inopérable ou tumeur non résécable.
2. POSITION - CONTENTION - ACQUISITION DU SCANNER DE SIMULATION

DOSIMETRIQUE
2.1. Préparation au scanner de simulation :
 Préparation rectale à démarrer 2 à 3 jours avant le scanner de simulation.

 Rectum vidé juste avant la réalisation du scanner de simulation.
 Vessie vidée puis le patient boit ½ L à 1 L d’eau 30 min avant le scanner de simulation,
afin de réduire le volume de l’intestin grêle dans le pelvis.
 Vérification de la fonction rénale pour injection du PDCI.
2.2. Position :
 Décubitus dorsal avec des mains jointes (croisées) sur le thorax au niveau de
l’appendice xiphoïde.
 Option : Décubitus ventral avec mains jointes sous le front, main gauche contre la
table, talons écartés et gros orteils joints.
 Le décubitus ventral est préférable en cas de présence du dispositif d’épargne de
l’intestin grêle « Belly-board ». Autrement, le décubitus dorsal est à préférer.
 Le repérage de la marge anale est recommandé.
 Alignement selon les lasers muraux.
 Matérialisation de repères plombés tridimensionnels sur le patient.
p. 104
2.3. Contention :
 Utilisation de la cale-pieds et du repose-genoux en cas de décubitus dorsal, pour une
position confortable.
 Dispositif d’épargne de l’intestin grêle (Belly-board) en cas de décubitus ventral.
2.4. Acquisition du scanner de simulation :

 La zone d’acquisition s’étend depuis la 3ème vertèbre lombaire (L3) jusqu’au 1/3
supérieur du fémur.
 Première acquisition centrée sur la vessie pour vérifier son remplissage, avant
l’injection du PDCI.
 Acquisition de coupes scannographiques jointives de 3 mm, avec injection de PDCI si
bonne fonction rénale.
 Un rectum distendu doit être évacué avant de refaire l’acquisition.
 Tatouage des 3 points de croisement des lasers sur la peau du patient.
 Transfert des données au système de planification du traitement (TPS).
3.1. Préparation de la délinéation :

 Importation du scanner de simulation au niveau du TPS
 Recalage éventuel avec d’autres imageries diagnostiques (IRM, TEP-CT)

3.2.1. En situation préopératoire ou exclusive :
 GTV-Tumoral (GTV-T) : Tumeur primitive palpable au TR et/ou visible

macroscopiquement à l’endoscopie digestive, l’IRM, la TEP-CT, ou la TDM.
 GTV-Ganglionnaire (GTV-N) : ganglion mésorectal suspect à petit axe > 5 mm,
ou ganglion pédiculaire à petit axe > 10 mm,
ou ganglion avec nécrose centrale,
ou ganglion fixant à la TEP-CT.
p. 105
Le tableau suivant résume les structures à inclure au CTV selon les situations cliniques
Volume Structure incluse Situation clinique
GTV-T + marge cranio-caudale de 2 cm,
Mésorectum en totalité, (depuis la charnière

recto-sigmoïdienne (~ S2-S3) jusqu’à l’angle
recto-anal)
Aires iliaques internes bilatérales (jusqu’à la
bifurcation des iliaques communes) Toujours
Aires obturatrices bilatérales

Aire ganglionnaires présacrée :
(jusqu’à S2-S3 si N0 présacré, et jusqu’à la
CTV –
bifurcation aortique si N+ présacré)
1préop.
GTV-T + Marge de 1 à 2 cm dans l’organe
Si T4
adjacent atteint
Aires iliaques externes bilatérales Si T4
Sphincters anaux interne et externe Si atteinte du canal anal
Si infiltrées, ou si atteinte
Fosses ischio-rectales bilatérales
du canal anal
Si atteinte du canal anal,
Aires inguinales bilatérales du 1/3 inférieur du vagin
ou du 1/3 inf de l’urètre
GTV-T + marge cranio-caudale de 1,5 à 2 cm
Toujours
Pourtour mésorectal et présacré à la hauteur du
GTV.
CTV – 2
préop.
GTV-T + Marge de 1 à 2 cm dans l’organe
Si T4
adjacent atteint en cas de T4
GTV-N + marge de 8 mm Si N+
p. 106
La marge ajoutée au CTV dépend de la précision du repositionnement quotidien, du degré

d’adhésion estimée du patient au conditionnement vésical et rectal avant les séances de
radiothérapie, et de la fréquence des contrôles IGRT pendant le traitement.
Selon les pratiques de chaque centre, le PTV est de :
PTV-1 et PTV-2 = CTV-1 et CTV-2 + marge de 0.5 à 1 cm.
3.2.2. En situation post-opératoire :

GTV : Habituellement absent, sauf en cas de présence de chirurgie R2

(compte-rendu opératoire, clips chirurgicaux et ’imagerie).
Volume Structure incluse Situation clinique
Anastomose + marge de 1 cm
Lit mésorectalen totalité, (depuis la charnière

recto-sigmoïdienne (~ S2-S3) jusqu’à l’angle
recto-anal)
Aires iliaques internes bilatérales (jusqu’à la

bifurcation des iliaques communes) Toujours
Aires obturatrices bilatérales

CTV – 1
post-op Aire ganglionnaires présacrée :
(jusqu’à S2-S3 si N0 présacré, et jusqu’à la
bifurcation aortique si N+ présacré)
Zone de limite R1 + marge de 1 à 2 cm Si chirurgie R1
GTV + marge de 1 à 2 cm Si chirurgie R2
Tout le rectum et mésorectum restants Si résection incomplète
La cicatrice périnéale Si chirurgie de type AAP
p. 107
Aires iliaques externes bilatérales Si T4
Sphincters anaux interne et externe Si atteinte du canal anal
Si infiltrées, ou si atteinte
Fosses ischio-rectales bilatérales
du canal anal
Aires inguinales bilatérales Si atteinte du canal anal,

du 1/3 inférieur du vagin
ou du 1/3 inf de l’urètre
CTV – 2 Zone de limite R1 + marge de 1 à 2 cm Si chirurgie R1

post-op GTV + marge de 1 à 2 cm Si chirurgie R2
Comme en situation préopératoire, le PTV est de :

PTV-1 et PTV-2 = CTV-1 et CTV-2 + marge de 0.5 à 1 cm.
Vessie, intestin grêle, tête fémorales, canal anal.
p. 108
4.1. En situation préopératoire :

PTV-1 : 46 Gy (2 Gy / fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
PTV-2 : Boost de 4 Gy (2 Gy/ fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
Option équivalente : schéma court : 25 Gy (5 Gy / fr), 1 fr / j, 5 j / 7 au PTV-1

(La RT au schéma court est faite sans CMT concomitante)
4.2. En situation post-opératoire :

PTV-1: 45 Gy (1.8 Gy/fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
PTV-2 : si chirurgie R1 : Boost de 5,4 Gy (1,8 Gy/fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
Si chirurgie R2 : Boost de9 Gy(1,8 Gy/fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
4.3. En situation exclusive :

PTV-1: 46 Gy (2 Gy / fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
PTV-2 : Boost de 8 à 14 Gy (2 Gy / fr), 1 fr / j, 5 j / 7.
4.4. Contraintes de dose aux OAR :

 Intestin grêle : en considérant l’ensemble du sac péritonéal : V45Gy < 195 cc
 Vessie : V40 <40 % (IMRT – RTOG 0522)
 Têtes fémorales : V40 <40 % (IMRT – RTOG 0522), V50 < 10%
 Canal anal : dose à documenter

5.1.1. Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle (RC3D):
 En RC3D, les champs sont délimités par le collimateur multilames en conformation sur
le PTV, avec protection optimale des OAR.
 La balistique du traitement fait habituellement appel à 3 ou 4 faisceaux :
‒ Souvent 3 faisceaux : un postérieur et deux latéraux [P/A, LD, LG].
p. 109
‒ En cas de tumeur à développement antérieur : 4 faisceaux [A/P, P/A, LD et LG].
‒ En cas d’irradiation inguinale : 4 faisceaux [A/P, P/A, boost aux aires inguinales
par deux faisceaux réduits OAD et OAG], ou 2 faisceaux de photons [A/P, P/A]
avec 2 faisceaux directs aux électrons pour les aires inguinales.
 Utilisation des photons X de haute énergie : de 6 à 18 MV.
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux volumes à
5.1.2. Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) :
L’utilisation de la RCMI est encouragée dans certaines circonstances (en cas de traitement
des aires iliaques externes et/ou inguinales, en cas de rein pelvien, de tumeur non
résécable ou d’éventuelle ré-irradiation de maladie récurrente), vu ses avantages
dosimétriques par apport à la RC3D en termes de diminution de la dose d’irradiation reçue
par les têtes fémorales, l’intestin grêle, la vessie, et les autres structures voisines (bulbe
pénien, appareil génital féminin).

 Vérification de la distribution de dose et de la bonne couverture du PTV dans les trois
plans de l’espace.
 Analyse de l’histogramme dose-volume (DVH).
 Hétérogénéité de dose acceptable au PTV doit être comprise entre 95% et 107% de la
dose prescrite.
 Validation conjointe du plan de traitement par l’oncologue radiothérapeute et le
physicien médical.
 Détermination des limites des images orthogonales de positionnement (DRR).
 Transfert des différents paramètres vers l’appareil de traitement.
p. 110
6. MISE EN PLACE – CONTROLE DU POSITIONNEMENT – DEROULEMENT DU
TRAITEMENT
6.1 Mise en place :

 Vérification préalable de l'identité du patient et des paramètres de l’irradiation.
 Vérification des conditions de vidange rectale et de remplissage vésical.
 Installation du patient sur la table de l’appareil de traitement en utilisant les mêmes
dispositifs de contention utilisés au scanner de simulation.
 Alignement du patient grâce aux points de tatouage correspondant aux croisements des
lasers muraux de la salle de traitement.
 Contrôle de la position du patient par imagerie portale comparée aux DRR
6.2 Chimiothérapie concomitante si RCC longue :

Capécitabine 825 mg/m², 2 fois / jour, 5j/7, pendant les jours de RT.
6.3 Surveillance au cours du traitement :

6.3.1 A la salle de traitement :
 Surveillance audiovisuelle continue (caméra, interphone) au cours de la séance par les
manipulateurs qui peuvent intervenir à tout instant en cas de besoin.
 Enregistrement des données du traitement à la fin de chaque séance sur la feuille de
traitement du patient ainsi que sur son dossier informatique.
 Réalisation régulière d’imagerie de contrôle du repositionnement : au moins chaque
semaine en cas de RC3D, chaque jour en cas d’IMRT.
6.3.2 En consultation médicale :

Le patient doit être vu pendant son traitement au moins chaque semaine, et en cas de
besoin, afin de :
 contrôler la compliance thérapeutique.
 évaluer les effets secondaires aigus pour les prendre en charge
 NFS hebdomadaire pour surveillance de la chimiothérapie concomitante.
p. 111

comprenant :
 La dose totale délivrée, la dose par fraction et le nombre de fractions
 Le nombre de faisceaux, l’énergie et l’appareil de traitement
 La date de début, de fin de traitement et l’étalement
 Selon le schéma thérapeutique décidé à la RCP, adresser le patient en :
 consultation de chirurgie en cas de RT/RCC préopératoire
 consultation de CMT en cas de TNT
 consultation de contrôle en cas de RCC post-opératoire ou exclusive.
Le délai RT/RCC préopératoire – chirurgie est :
 Si RCC longue : 6 à 11 semaines.

 Si RT courte : ≤ 3 jours ou 4 à 8 semaines (sauf si CMT préopératoire indiquée (TNT) :
chirurgie 2 à 4 semaines après fin de la CMT).
(Recommandations de l’ASTRO Octobre 2020)
p. 112
REFERENCES
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM. Rectal Cancer

V.6.2020https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf . (consulté le
01Nov 2020).
2. Wo JY, Anker CJ, Ashman JB & al. Radiation Therapy for Rectal Cancer: Executive
Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology, 2020
Oct. xx, 1-13.
3. ValentiniV, GambacortaMA, Barbaro B & al. International consensus guidelines on
Clinical Target Volume delineation in rectal cancer. Radiother Oncol. 2016
Aug;120(2):195-201.doi: 10.1016/j.radonc.2016.07.017.
4. Cotte E, Artru P, Christou N, Conroy T, Doyen J, Fabre J, Legoux JL, Hoeffel C, Léonard
D, Meillan N, Paix A, Pioche M, Rivin Del Campo E, Vendrely V. « Cancer du rectum
». Thésaurus National Français de Cancérologie Digestive, Mars 2019, [En ligne]
[http://www.tncd.org].
5. Bazan JG, KoongAC, Chang DT. Rectal Cancer. In: Target Volume Delineation and Field
Setup. A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy.
Lee NY andLu JJ Editors. Springer 2013.
6. Stephens SS, Willett C, Czito B & al. Rectal Cancer. In: Gastrointestinal Malignancies. A
Practical Guide on TreatmentTechniques. Russo S, Hoffe S and Kim E Editors. Springer
2018.
7. Classification TNM du cancer du rectum 8ème édition 2017.
https://www.uicc.org/resources/tnm
8. Hospers G, Bahadoer RR, Dijkstra EA & al. Short-course radiotherapy followed by
chemotherapy before TME in locally advanced rectal cancer: The randomized RAPIDO
trial. J Clin Oncol. 2020 ;38(15)_suppl, p4006-400.
p. 113
– Annexe 1 –
Classification TNM de l’UICC 8ème édition (2017)
p. 114
CANCER DU CANAL ANAL
I. LA RADIOTHERAPIE EXTERNE
1. Indications de la Radiothérapie Externe

 La décision thérapeutique est validée lors des réunions de concertations
pluridisciplinaires onco-digestives.
 La prise en charge est fonction du type histologique et de la classification TNM
8ème édition 2017 (Annexe 1).
1.1 Cancer du canal anal

Les cancers du canal anal sont le plus souvent des carcinomes épidérmoide (75%).
La radiothérapie externe pelvienne est indiquée dans tous les cas, sauf les petits cancers
micro-infiltrants ou inférieurs à 1 cm de grand axe, qui peuvent être opérés. Elle est
associée à une chimiothérapie concomitante pour les tumeurs de plus de 2 à 3 cm de grand
axe ou avec envahissement ganglionnaire.
 Stade 1 : T1 No Mo : (carcinomes épidérmoide)
‒ Standard : Radiothérapie exclusive (± curiethérapie)
‒ Option : L’association radio-chimiothérapie (RCC) pour les tumeurs T1 avec un index
de prolifération élevé et ou d’autres facteurs défavorables.
‒ Situation particulière : découverte fortuite d’un cancer infiltrant à l’analyse
histologique de la pièce d’exérèse de marisque hémorroïdaire ou lésion dysplasique :
 Si marge d’exérèse < 1 mm :
 Soit reprise chirurgicale si pas de risque de compromettre la fonction
sphinctérienne.
 Soit RTE adjuvante.
 Si marge d’exérèse >1 mm et taille > 1 cm : RTE adjuvante
 Stades II et III :
Standard : L’association radio-chimiothérapie(RCC).
Option : Radiothérapie exclusive pour les tumeurs T2 N0 faible <4 cm.
Situation particulière : Les patients mauvais répondeurs ou dans
l’impossibilité de conserver un sphincter fonctionnel se verront proposer une
RCC préopératoire et une amputation abdomino-périnéale 6-8 semaines plus
tard.
p. 115
1.2 Marge anale :
 T1N0 bien et moyennement différencié ou T2N0 n’infiltrant pas le sphincter: exérèse
chirurgicale en marges saines (>1mm) est le traitement de référence. Si:
 R0 : surveillance
 R1 : Réexcision ou RTE ± RCC.
 T1N0 peu différencié ou T2-T4N0 ou N+ : RCC
1.3 Cas particulier :

 les sous-types histologiques rares : Les carcinomes basaloïdes, les carcinomes à petites
cellules, les sarcomes sont à discuter au cas par cas en RCP. Ils sont généralement traités
comme des carcinomes épidermoide sans signification pronostique.
 L'adénocarcinome du canal anal : prise en charge similaire au cancer du bas rectum,
traité par chimio-radiothérapie néo-adjuvante suivie d'une résection abdomino-
périnéale (APR) aboutissant à une colostomie permanente. La préservation des organes
étant un domaine d'intérêt actif dans le cancer rectal, elle peut être raisonnable pour un
adénocarcinome primaire du canal anal.
 Mélanome : Chirurgie d’emblée.
 VIH mal contrôlé avec une charge virale élevée > 10 000 copies, ou un taux de CD4 très
faible: la chimiothérapie à base de cisplatine est acceptable.
1.4 Chimiothérapie concomitante :
Standard:
 5-FU-mitomycine C (MMC) [5].
 Deux cycles de 5--FU 1000 mg/m2 (J1–4 et J29–32, en perfusion continue
intraveineuse) et MMC 10 mg/m2 (J1 et J29, IV) administrés à 28jours
d’intervalle.
Option :
 La capécitabine (825mg/m2 biquotidienne les jours d’irradiation) est une
alternative acceptable au 5FU Capécitabine-mitomycine MMC.
 Le cisplatine est une alternative à la MMC (essais ACT II).
 5-FU-Cisplatine (80 mg/m² IV en une heure à J1). Reprise à J29.
p. 116
2.1. Les données de l’interrogatoire :

 Age, sexe, état général OMS.
 Antécédents personnels et familiaux.
 Comorbidités, notamment celles qui peuvent interférer avec la prise en
charge (sérodiagnostic HIV et immunodéficience).
2.2. Données de l’examen clinique :

 Toucher rectal : parfois examen sous AG si besoin, description de la lésion et
situation (canal anal - marge anale) avec une évaluation de la continence.
 Examen gynécologique chez la femme (toucher, spéculum, état cloison recto-
vaginale par toucher bidigital et lésions associées du col).
 Palpation du périnée ; aires ganglionnaires inguinales.
2.3. Anuscopie – Rectoscopie :
2.4. IRM pelvi-périnéale : Examen de référence++++

 Meilleure précision de l’extension pariétale pour les petites tumeurs,
l’extension aux parties molles et apprécie mieux l’état du sphincter.
2.5. Echo-endoscopie anorectale :

 Est une option pour les Tumeurs T1 et T2.Précise la taille, la profondeur,
l’atteinte du sphincter, les ganglions périrectaux et du promontoire.
2.6. Cytoponction ganglionnaire :

 Si adénopathies inguinales surtout en cas de doute avec les données de la
PET/CT [10].
2.7. PET/CT au 18-FDG :

 A partir de T2 ou N+.
 Sensibilité variant de 89% à 100%.
 Utile à la détection de la tumeur primitive comme des ganglions envahis.
p. 117
 elle amène à modifier le stade dans 13 à 42 %.
 Fusion avec scanner de simulation pour une meilleure délinéatation des
volumes cibles en RTH.
 Prédictive de réponse à la RCC
2.8. Scanner thoraco-abdomino-pelvien :

 Si PET/CT non réalisée.
2.9. Bilan biologique :

 Sérodiagnostic HIV (la charge virale et taux de CD4).
 Sérologies (syphilis, hépatite).
 Bilan rénale, NFS complète.
2.10. FCV :
 Dépistage cancer du col utérin.
2.11. Préparation avant le début de la radiothérapie :

 Expliquer la procédure de RTH.
 Alimentation pauvre en résidu.
 Colostomie de propreté si fistule ou incontinence anale.
 Cryopréservation du sperme chez l’homme jeune.
 Transposition ovarienne chez la femme jeune.
 Transfusion de CG si anémie pour maintenir un taux d’Hb≥10 g/dl.
 Contrôle charge viral et du taux des CD4 chez sujets VIH positifs.
p. 118
3. POSITION - CONTENTION -ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
Acquisition du Scanner dosimétrique en position de traitement :

 Reposes genoux et Cales pieds.
 Vessie pleine : épargner vessie et grêles (vider la vessie 30mn avant
l’acquisition du scanner et boire 500 cc d’eau).
 Rectum vide : distance du rectum à la hauteur de la symphyse pubienne
(antéro –postérieure) ≤ 4,5cm.
 Repère métallique au niveau de la marge anale, possibilité d’entourer
l’extension tumorale par un fil métallique.
 Opacification du grêle (ingestion d’eau), ou du rectum optionnelle.
 Aligner le malade en utilisant les lasers muraux de repositionnement.
 Injection du produit de contraste pour mieux visualiser les pédicules
vasculaires.
 Mise en place des repères radio-opaques à l’entrecroisement des lasers
(un antérieur et deux latéraux) sur la patiente.
 Acquisition de coupes jointives espacées de 2.5 à 5mm de la totalité des
volumes de L2-L3 jusqu’à 2 cm au dessous des petits trochanters.
 Tatouage des repères.
 Transfert des images vers la console de contourage.
 Fusion avec imagerie initiale :
 L'IRM pelvienne peut être fusionnée et recalée à la scanographie de
dosimétrie en utilisant de préférence les coupes axiales en séquences
pondérées T2.
 Une TEP au FDG pour repérer plus spécifiquement les foyers
hypermétaboliques.
p. 119
3.1. Délinéation des Volumes cibles :
Tableau 1 : les volumes d’intérêt dans le cancer du canal anal.
 Volume tumoral macroscopique correspond à la tumeur

macroscopiquement visible,
GTV T + N
 adénopathies visualisées sur l’imagerie (IRM/TEP) et à
l’examen clinique. (ADP≥8mm ou fixant à la TEP).
CTV T1  GTV T+1cm + la marge anale, fosses ischio-rectales.
CTVT
CTVT2 (boost)  GTV T + marge de 10 mm
 Les aires ganglionnaires :

‒ Iliaques externes
‒ Iliaques internes
‒ Ilio-obturatrices bilatéralement
Systématique
(Une marge de 7 mm autour des vaisseaux en excluant le
grêle, l’os et les muscles).
 Périrectales : Correspond au mésorectum.
 Ischio‐rectal : Il s’étend des muscles releveurs de l’anus
CTV 1N
jusqu’au niveau de la marge anale.
 Inclure les présacrées (interligne vertébrale L5-S1 à la
si N ≥ N1 dernière pièce coccygienne une marge de 10 mm en avant
(clinique et du sacrum).
TEP)  Les Aires inguinales (tous les ganglions superficiels et
profonds du triangle fémoral)
pour les  Les iliaques communes (Une marge de 7 mm autour des

tumeurs T3-T4 vaisseaux en excluant le grêle, l’os et les muscles).
et/ou N2/3
CTV2 N  GTVN+ marge de 10mm

PTV  CTV+ 10 mm
 CTV + 5 à 7 mm si IGRT quotidienne
p. 120
3.2. Organes à risque :
Tableau 2 : contraintes de dose dans les organes à risque.
Contraintes de doses
Organes à Risques
RT3D RCMI
V30 Gy ≤ 500 cc
V30 < 300-500 cc V40 Gy ≤ 300 cc
Cavité péritonéale
V40 < 150-350 cc V45 < 100-250 cc
D 2% < 50Gy
D2 % = dose prescrite
V60<50% V60 <50%
Vessie
V70<25% V40 < 40%
(60% pour RTOG)
D2 % = dose prescrite
Sigmoide _ V40 < 40%
(60% pour RTOG)
V50 <10%
Têtes fémorales V50<10%
D max < 30 Gy
Uterus ovaries vagin _ À documenter

V10 < 90%
Moelle hémato- poiétique _ V20 < 75-80%
V40 < 37%
 Dose total : 54-60 Gy en 1,8 – 2Gy/fraction.

CTV1 : 44- 46 Gy.
Option : 36 Gy pour stade 1
45 Gy à 50 Gy si RTE sans chimiothérapie.
CTV2 : 9-15Gy.
 Etalement : pas de split cours. Une durée totale > 75J est délétère.
p. 121
En IMRT :
 La technique de Simultaneous Integrated Boost (SIB) :
CTV 2 : dose standard (1,8–2 Gy par fraction).
CTV 1 : 1,5–1,6 Gy par fraction.
 La technique de Simultaneous Modulated Accelerated Radiationtherapy (SMART)

CTV2 : 2,2 à 2,4 Gy par fraction.
CTV1 : 1,8–2 Gy par fraction.
La RCMI est la technique de référence dans le traitement du cancer du canal anal. Elle
permet de réduire les arrêts en cours de traitement et réduit la toxicité de la RT.
5.1 RT3D :
Balistique :
 Accélérateur linéaire : Photons X de 10 à 18 MV.
 4 faisceaux orthogonaux.
 Protection des OARs par un Collimateur Multilame (MLC).
Dosimétrie:
 Prescription au niveau du point ICRU 50.
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose

aux niveaux des volumes cibles et les contraintes de dose aux niveaux des
OARs.
 Calculer et tracer la distribution de dose résultante par TPS au minimum

dans trois plans orthogonaux principaux.
 Calcul des histogrammes dose-volume.
 Le PTV doit recevoir une dose comprise entre 107% et 95% de la dose
prescrite.
 Calcul des unités moniteur.

p. 122
 Transferts des paramètres vers les appareils de traitement par un réseau

informatique d'enregistrement et de vérification (Record and Verify).
5.2 IMRT/VMAT :
 5 -7 faisceaux coplanaires en IMRT.
 2 ARC en VMAT.
Planification inverse : Chercher la meilleure optimisation

 A partir des objectifs pour les volumes cibles et des contraintes des OARs.
 Calculer et tracer la distribution de dose résultante par TPS au minimum
dans trois plans orthogonaux principaux.
 Calculer les histogrammes dose-volume.
 Prescription sur le DVH (ICRU83).
 Pour le PTV :
D50%= dose prescrite.
D98%= 95% de la dose prescrite.
D2%= 107% de la dose prescrite.
 IC= volume couvert par isodose 95% /volume du PTV.

 OAR : respect des contraintes sus décrit.

 Calcul des unités moniteur.
 Validation et visa du plan de traitement conjointement par l’oncologue
 Détermination des faisceaux orthogonaux de positionnement.
 Transférer les paramètres vers les appareils de traitement par un réseau
informatique d'enregistrement et de vérification (Record and Verify).
p. 123
Mise en place sous l’appareil de traitement :

 Vérification de l'identité du patient et des paramètres de l’irradiation.
 Mettre en place le patient sous la machine de traitement en utilisant les
moyens de contention utilisés lors de la simulation.
 Utilisation du système de coordonnées permettant le repérage et la mise
en place sous l’appareil (X/Y/Z, distance source axe/peau).
Contrôle de la balistique et du positionnement par l’imagerie :

 Les positionnements du patient et de l'isocentre sont habituellement
vérifiés par l’acquisition des images de contrôle au cours des 3 premières
séances, de façon hebdomadaire et à chaque modification du traitement.
 La forme des faisceaux de traitement est vérifiée pour chaque faisceau.
 Deux clichés orthogonaux (KV, MV).
 Des structures de référence sont identifiées pour recaler et calculer la
déviation par rapport au plan de référence. La déviation est corrigée en
fonction de la marge d'incertitude tolérée.
 La radiothérapie guidée par l'imagerie embarquée (IGRT) se fait par :
 CBCT/ IRM pendant les 3 premières séances de traitement puis une
fois par semaine et à chaque modification du traitement.
 KV/KV pour les autres séances.
 La dose résultante des imageries de contrôle (IGRT) doit être prise en
compte dans la prescription et le compte rendu de fin d’irradiation.
 La validation se fait par l’onco-radiothérapeute (avec le radio-physicien si
IMRT/VMAT).
Dosimétrie in vivo :
 Elle est recommandée au début de traitement pour chaque faisceau
techniquement mesurable puis à toute modification du faisceau.

Délivrance du traitement :
 Surveillance permanente au cours de la séance (caméra, interphone)
assurée par les manipulateurs.
 Tous les faisceaux d’une même séquence doivent être traités le même
jour.
p. 124
 Les données de délivrance du traitement sont vérifiées et enregistrées à
chaque séance sur fiche et sur le système informatique d’enregistrement
et de vérification.

Consultation médicale hebdomadaire :

 Enregistrement des toxicités aiguës selon une échelle internationale
validée et datée.
 Traitement médical des effets secondaires.
 Modification éventuelle de la dose totale, de l’étalement selon la toxicité
et de la réponse tumorale.
 Un amaigrissement important peut conduire à refaire la dosimétrie.

IMRT/VMAT :
 Contrôle qualité des plans du traitement par le radio-physicien avant la
mise en route du traitement.
 Vérification de la concordance entre la matrice de doses calculées par le
TPS dans un fantôme (plan hybride) et sous l’accélérateur.
Consultation de fin de traitement par l’Oncologue Radiothérapeute :
7.1. A la fin de la radiothérapie :

 Contrôle de la fiche technique.
 Rédaction du rapport de fin de traitement :
 Les dates de réalisation des actes.
 La procédure du traitement réalisée.
 L(es) appareil(s) de traitement.
 Le(s) système(s) de planification et de traitement (TPS).
 Les doses délivrées aux différents volumes cibles (fractionnement-
étalement) ainsi qu’aux organes à risque concernés par l’irradiation.
 Enregistrement des symptômes, des signes cliniques selon une échelle de
toxicité et les prises médicamenteuses.
 Enregistrement se fait dans le dossier médical (en format électronique ou en
papier).
p. 125
7.2. Surveillance
Tableau 3 : Rythme de surveillance
Examens 1ére et 2éme année 3éme à 5éme année Après 5 ans

TR Tous les 3 à 4 mois Tous les 6 mois 1/an
Examen clinique Tous les 3 à 4 mois Tous les 6 mois 1/an
Anuscopie (option) Tous les 3 à 4 mois Tous les 6 mois _
TDM Tous les 6 mois 1/an _
Option: IRM
Les tumeurs stade III Les tumeurs stade III _
PET/CT
p. 126
II- LA CURIETHERAPIE
1. INDICATIONS DE LA CURIETHERAPIE
 La curiethérapie est une option pour délivrer le complément de dose ou « boost» au

niveau de la tumeur.
 Elle est réservée aux patients atteints d’une tumeur de petite taille (moins de 50 mm
de grand axe) intéressant moins de 50% de la circonférence du canal anale au moment
du diagnostic et n’envahissant pas d’organes de voisinage, avec une bonne réponse au
traitement dans la première série.
 Il n’existe pas d’étude prospective comparant les 2 techniques (RT ou Curiethérapie) :
le choix dépendra du centre de traitement et des disponibilités.
 Le délai entre radiothérapie externe et curiethérapie doit être le plus court possible
(1 à 2 semaines).
2. EXAMENS UTILES A LA PREPARATION DE LA CURIETHERAPIE
2.1. Consultation
 Le patient est reçu en salle de consultation avec son dossier médicale complet et son
bilan radiologique (TDM et / ou IRM initiale PET/CT).
 Il est indispensable de disposer d’une description précise de la tumeur avant le
traitement, notamment clinique, et de préférence que cette évaluation ait été réalisée
par le curiethérapeute qui va réaliser le geste.
 On procédera à :
‒ Un Interrogatoire.
‒ l’examen clinique (inspection, toucher rectal et anuscopie) doit évaluer la réponse
clinique après la radiothérapie, mesurer le résidu tumoral.
2.2. Bilans radiologiques
 Un bilan d’évaluation de la réponse (IRM et/ou échographie endorectale, voire TEP au

[18F]- fluorodésoxyglucose.
p. 127
2.3. Réalisation d’un schéma :
 Description des lésions : extension circonférentielle exprimée en quadrant horaire en

précisant bien la position du patient (décubitus dorsal ou position genu-pectorale);
distance du pôle inférieur par rapport à la marge anale et extension cutanée éventuelle ;
hauteur et estimation de la profondeur (l’IRM et l’échographie endorectale).
 Un schéma des lésions daté et signé est indispensable.
2.4. Informations du patient :

 L’annonce de la décision du staff.
 L’explication du déroulement de traitement.
2.5. Consultation pré-anesthésique :

 Bilan biologique complet : NFS-plaquettes, urée-créatininémie.
 Tests anticoagulants.
 ECG, Radiographie pulmonaire.
2.6. Préparation
 Gérer les effets aigus de la RCC : troubles gastro-intestinales et hydro-
électrolytiques, cytopénie.
 Traitement antibiotique si besoin.
 Préparation intestinale par un lavement par voie basse (habituellement un
la veille et un le jour de la curiethérapie).
 Des conseils diététiques et un régime sans résidu.
3. MODE DE TRAITEMENT
 C’est une curiethérapie interstitielle. Elle peut se faire par curiethérapie à débit pulsé
(PDR), ou à haut débit de dose (HDR) en fonction du plateau technique et de
l’équipement disponible.
 Les techniques de débit pulsé ou de haut débit de dose sont utilisées avec des résultats
comparables à ceux des séries historiques du bas débit de dose (LDR) utilisant des fils
d’iridium.
p. 128
4. TECHNIQUE D’APPLICATION
 L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Une anesthésie

locale seule est possible en cas de contre-indication. Le patient est placé en position
gynécologique.
 Mise en place d’un sondage urinaire.
 Un examen clinique avec toucher rectal et anuscopie est réalisé pour évaluer la
réponse tumorale et définir les modalités d’implantation.
 Mise en place d’un applicateur circulaire (complet ou incomplet) permettant l’insertion
en palissade d’une rangée d’aiguilles vectrices espacées de 10 mm chacune.
 Le geste peut être réalisé sous contrôle échographique ou scopique pour vérifier la
bonne disposition et le parallélisme de l’application. . En cas d’implantation antérieure
chez la femme, un toucher vaginal est également indispensable pour contrôler la
position des aiguilles.
 L’application comporte habituellement un seul plan.
 En fin d’intervention, les aiguilles sont bloquées sur l’applicateur (vis pour chacun des
canaux) et l’applicateur est cousu à la peau (trois à quatre points).
 Un drain de silicone est introduit dans le canal anal et fixé par un point de suture à
l’applicateur ; son utilité est double : évacuer les gaz, et maintenir béant le canal anal
pour réduire la dose à la muqueuse saine. Le chargement de la ou des sources se fait
de manière différée ou avec un projecteur de source.
5. ACQUISITION DES DONNEES ANATOMIQUES
Acquisition TDM ou mieux une IRM avec applicateur compatible.
 Coupes jointives de 3 à 5 mm d’épaisseur,

 Injection de PC,
 Opacification rétrograde de la vessie et instillation de 250 cc solution saline isotonique,
 Si possible : Matching avec Imagerie volumétrique (IRM, CT, US, PET – CT) au moment
de diagnostic et curiethérapie.
p. 129
Le plan de traitement est réalisé sur la base d’un scanner post implantation.
Volumes cibles (VC) :

 Le volume tumoral initial avec une marge de 5 mm.
Les Organes à risque (OAR)

 La muqueuse anale et rectale saine.
 La marge anocutanée saine.
 Le sphincter anal.
D’où l’importance de bien définir le volume tumoral initial pour limiter le volume irradié.
PDR :
 La dose délivrée est comprise entre 15 et 25 Gy.
 Le traitement est délivré selon un mode hypofractionné : 30 à 40 pulses
horaires en 3 à 7 fractions biquotidiennes ce qui réduit le temps de traitement
à quelques jours (7-10).
HDR :
 2 ou 3 fractions de 5 Gy, délivrées sur 1 à 2 jours.
Dosimétrie :
 L’implantation et la dosimétrie sont réalisées selon le système de Paris,
 Les aiguilles devant être parallèles et équidistantes grâce à l’utilisation de la
plaque anale.
 Reconstruction de l’application.
p. 130
Validation du plan de traitement sur des DVHs
Spécification de dose
 Modulation du temps de position de la source d’iridium.
 Spécification sur l’isodose 100 % qui doit couvrir le volume tumoral.
OARs:
Des doses dans des petits volumes: D 0,1cm3 et D 2cm3 à côté de l'applicateur
Pour le vagin : pas de consensus.
 Chargement différé grâce à un projecteur de sources.

 Surveillance médicale deux fois/jour.
 Débit de dose pulsé : Ce traitement doit être réalisé dans une chambre
radioprotégée. Le projecteur de source fait circuler la source radioactive
d’iridium 192 à intervalles réguliers (appelé pulse – 1 pulse toutes les heures
environ) dans les cathéters selon la dose prescrite définie pendant la phase de
dosimétrie. Lorsque la source est sortie du projecteur, un voyant lumineux est
affiché devant la chambre du patient informant qu’il n’est pas possible
d'entrer. Les visites médicales et paramédicales sont possibles entre chaque
pulse. La durée du traitement est de plusieurs jours en continu.
 Haut débit de dose : Le patient est placé en chambre standard non

radioprotégée.
 Pendant les séances de curiethérapie, le patient est transféré dans une salle
radioprotégée (bunker). Le traitement est délivré en une ou plusieurs
fractions, avec un intervalle libre d’au moins 6 heures entre chaque fraction
pour permettre la régénération des tissus sains. Le traitement dure quelques
minutes, conditionné par l’activité de la source au moment de la délivrance de
la dose.
 Une fois le temps de traitement écoulé, la patiente est déchargée.
 Retrait de l’applicateur par le médecin.
 Contrôle de la radioactivité est réalisé pour s’assurer d’absences de sources

en dehors du stockage.
p. 131
9. COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT
La notification doit inclure:

 Les modèles de radionucléides et de sources utilisés.
 La modalité utilisée (HDR, PDR).
 La machine utilise (projecteur de sources).
 Les caractéristiques des sources: débit de Kerma, débit de dose…
 Détermination de l'algorithme utilisé pour la dose absorbée.
 L’applicateur utilise avec nombre de fils.
 Schéma d'administration de la dose (HDR- PDR):
 Débit de dose absorbée / dose par fraction.
 Nombre de fractions.
 Temps entre les fractions.
 Numéro d'impulsion, taille, heure, si PDR.
 Durée totale du traitement.
 Dosage total d'EQD2.
p. 132
REFERENCES
1. Expert Panel on Radiation Oncology–Rectal/Anal Cancer. Hong TS, Pretz JL, Herman
JM, Abdel-Wahab M, Azad N, Blackstock AW, Das P, Goodman KA, Jabbour SK, Jones
WE, Konski AA, Koong AC, Rodriguez-Bigas M, Small W, Thomas CR, Zook J, Suh WW.
ACR Appropriateness Criteria®-Anal Cancer. Gastrointest Cancer Res. 2014 Jan;7(1):4-
14. [PMC free article] [PubMed].
2. Symer MM, Yeo HL. Recent advances in the management of anal cancer. F1000Res.
2018;7 [PMC free article] [PubMed].
3. Nigro ND, Seydel HG, Considine B, Vaitkevicius VK, Leichman L, Kinzie JJ. Combined
preoperative radiation and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the anal
canal. Cancer. 1983 May 15;51(10):1826-9. [PubMed].
4. Mitra S, Crane L. Diagnosis, treatment, and prevention of anal cancer. Curr Infect Dis
Rep. 2012 Feb;14(1):61-6. [PubMed].
5. Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, Quivey J, Rotman M,
Kerman H, Coia L, Murray K. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and
radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of
epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup
study. J Clin Oncol. 1996 Sep;14(9):2527-39. [PubMed].
6. Meulendijks D, Dewit L, Tomasoa NB, van Tinteren H, Beijnen JH, Schellens JH, Cats A.
Chemoradiotherapy with capecitabine for locally advanced anal carcinoma: an
alternative treatment option. Br J Cancer. 2014 Oct 28;111(9):1726-33. [PMC free
article] [PubMed].
7. Thind G, Johal B, Follwell M, Kennecke HF. Chemoradiation with capecitabine and
mitomycin-C for stage I-III anal squamous cell carcinoma. Radiat Oncol. 2014 May
29;9:124. [PMC free article] [PubMed].
8. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, Cunningham D, Myint AS, Saunders MP,
Maughan T, McDonald A, Essapen S, Leslie M, Falk S, Wilson C, Gollins S, Begum R,
Ledermann J, Kadalayil L, Sebag-Montefiore D. Mitomycin or cisplatin chemoradiation
with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma
of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet
Oncol. 2013 May;14(6):516-24. [PubMed]
9. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED, Aranda C, Jessen H, Hillman R,
Ferris D, Coutlee F, Stoler MH, Marshall JB, Radley D, Vuocolo S, Haupt RM, Guris D,
Garner EI. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N
Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1576-85. [PubMed].
10. Noorani A, Rabey N, Durrani A, Walsh SR, Davies RJ. Systematic review of sentinel
lymph node biopsy in anal squamous cell carcinoma. Int J Surg. 2013;11(9):762-6.
[PubMed].
p. 133
11. Trautmann TG, Zuger JH. Positron Emission Tomography for pretreatment staging and
posttreatment evaluation in cancer of the anal canal. Mol Imaging Biol. 2005 Jul-
Aug;7(4):309-13. [PubMed].
12. Mahmud A, Poon R, Jonker D. PET imaging in anal canal cancer: a systematic review
and meta-analysis. Br J Radiol. 2017 Dec;90(1080):20170370. [PMC free article]
[PubMed].
13. Peiffert D., Créhange G., Vendrely V., Baumanna A.-S., Faivrea J.-C., Hugera S.
Radiotherapies des cancers du canal anal. Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S183–
S188. [PubMed].
14. Liboisa V., Mahéa M.-A., Rioa E., Maingonb P.. Détermination des marges du volume
cible anatomoclinique auvolume cible prévisionnel pour la radiothérapie des cancers
ducanal. Cancer/Radiothérapie (2016) CANRAD-3519; No. of Pages 6
http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.096. [PubMed].
15. Nathalie Rouard, Didier Peiffert, Emmanuel Rio, Marc-André Mahé, Gregory Delpon,
Vincent Marchesi, Alexander T. Falk, Julia Salleron, Anne-Agathe Serre. Intensity-
modulated radiation therapy of anal squamous cell carcinoma: Relationship between
delineation quality and regional recurrence. Radiotherapy and Oncology 131 (2019)
93–100[PubMed].
16. Andre Konski, Miguel Garcia Jr, Madhu John, Richard Krieg, Wayne Pinover, Robert
Myerson, Christopher Willett. Evaluation of planned treatment breaks during radiation
therapy for anal cancer: update of RTOG 92-08. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Sep
1;72(1):114-8. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2007.12.027.
17. The international commission on radiation Units and measurements. ICRU Report 50.
Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy Volume21, Issue6 June
1994 Pages 833 834. https://doi.org/10.1118/1.597396
18. The international commission on radiation Units and measurements. Prescribing,
Recording and Reporting Photon-Beam IMRT. Journal of the ICRU Vol 10 No 1 (2010)
Report 83. DOI:10.1093/jicru/ndq001, Oxford University Press.
19. Pommier P., Mirabel X., Hannoun-Lévi J.-M., Malet C., Gérard J.-P., Peiffert D.
Curiethérapie du canal anal. Cancer/Radiothérapie 17 (2013) 143–150
20. Falk A. Curiethérapie pour le cancer du canal anal. La Lettre du Cancérologue, Vol. XXIV
- n° 5 - mai 2015 284-287.
p. 134
– Annexe 1 –
Classification TNM 8éme édition de l'AJCC 2017
 Canal anal :
Tumeur primitive
Tx Tumeur primitive non évaluable
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Carcinome in situ, maladie de Bowen, lésion intra-épithéliale squameuse
Tis
de haut grade, néoplasie intra-épithéliale du canal anal (AIN II-III)
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur >2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur envahissant un ou plusieurs organes de voisinage
N – Ganglion
Nx Envahissement ganglionnaire non évaluable
N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique
N1 Adénopathies régionales métastatiques péri-rectales
N2 Adénopathies unilatérales iliaques internes et/ou inguinales
N3 Adénopathies métastatiques péri-rectales et inguinales et/ou iliaques

internes bilatérales et/ou inguinales bilatérales
M – Métastase
M1 Présence de métastases à distance
 Marge anale
T - Tumeur primitive
Tx Tumeur primitive non évaluable
T0 Pas de signe de tumeur primitive décelable
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 Tumeur ≥ 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
p. 135
T3 Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur envahissant les structures profondes sous dermiques, par
T4
exemple : cartilage, muscle strié ou os
N - Ganglion
Nx Envahissement ganglionnaire non évaluable
N0 Pas d'adénopathie régionale métastatique
Adénopathies régionales métastatiques (ganglions inguinaux
N1
homolatéraux)
M - Métastase à distance
Mx Atteinte métastatique à distance non évaluable
Présence de métastases à distance (toute adénopathie autre que celle
M1
des ganglions régionaux est considérée comme M1)
 Stades anatomique / Groupes pronostiques

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2,T3 N0 M0
IIIA T1, T2, T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T4 N1 M0
tout T N2, N3 M0
IV tout T tout N M1
p. 136
CANCER DU CAVUM
 La radiothérapie est le traitement de base du cancer du cavum du fait de sa grande

radiosensibilité. La décision de la stratégie thérapeutique est validée en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP).
 Les tumeurs localisées (Stade I) sont de bon pronostic et sont contrôlées localement par
la radiothérapie seule tandis que l’association radio-chimiothérapie concomitante est le
standard thérapeutique des tumeurs localement avancées.
 La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie est délivrée selon le Schéma
hebdomadaire (CDDP : 40 mg/m²) ou en J1 J22 et J 43 à la dose de 100mg/m 2. La
carboplatine constitue une alternative à la cisplatine en cas d‘Insuffisance rénale.
 Les indications thérapeutiques :
‒ Stade I (T1–N0) : radiothérapie exclusive.
‒ Stade II (T1–N1/T2N0N1) : RCC.
‒ Stade III (T1T2N2/T3N0N1N2) et IVa (T4∀N / ∀TN3 :
 RCC
 option chimio néo adjuvante suivie de RCC si N3 ou T4
 option: RCC suivie de CMT adjuvante
‒ Stade IV b (∀T ∀ N M1) :
 Chimiothérapie
 Radiothérapie palliative (hémostatique, métastases osseuses, compression

médullaire…).
 Radiothérapie curative sur le cavum et les aires ganglionnaires, après

chimiothérapie, si maladie oligométastatique ou polymétastatique osseuse
après contrôle de la maladie générale.
p. 137
La planification de la radiothérapie du cancer du cavum nécessite la réalisation d’un bilan

préthérapeutique qui comporte :
– Un bilan d’extension locorégionale

 Clinique
 Examen ORL complet : rhinoscopie antérieure et postérieure, examen de la
cavité buccale, examen otologique, audiogramme…)
 Examen des aires ganglionnaires cervico-sus-claviculaires bilatérales à la
recherche d’adénopathies dont on précisera le siège, le nombre, la taille, la
mobilité ou la fixité.
 Examen neurologique
Les données de l’examen clinique doivent être notées sur un schéma signé et daté afin de
permettre le suivi et l’évaluation au cours et après le traitement.
 Radiologique :
 IRM du Cavum : imagerie de référence
 TDM du Cavum avec injection de produit de contraste en complément ou à

défaut de l’IRM
 Endoscopique :
Le compte rendu doit détailler l’aspect macroscopique de la tumeur et son extension
endocavitaire.
 Nasofibroscopie.
 Cavoscopie (Endoscopie rigide)
– Un bilan d’extension à distance
 Clinique :
 Examen du cadre osseux : palpation des épineuses et des extrémités
osseuses.
 Examen abdominal (hépatomégalie, ascite…)
 Examen pleuro-pulmonaire
 Examen des aires ganglionnaires
p. 138
 Paraclinique :
 Radio du thorax, Echo abdominale si stade localisé
 TDM Thoraco-abdominale avec fenêtres osseuses notamment chez les

patients à haut risque (T3-4, N2-3)
 Scintigraphie osseuse si signes d’appel ou stade localement avancé
 Pet scan au 18 FDG (si disponible) : Stade III et IV (extension tumorale,

ganglionnaire et à distance)
– Un bilan du terrain
 Etat général : Performance status (PS)
 Etat nutritionnel
 Bilan stomatologique complet :
 Mise en état bucco-dentaire (Soins dentaires, détartrage)
 Si extraction dentaire il faut vérifier la cicatrisation (15j)
 Confection des gouttières fluorées
– Bilan pré-chimiothérapie : Cisplatine (CDDP)

 Hémogramme bilan rénal (calcul de la clairance de la créatinine), bilan
hépatique.
 Bilan cardiaque : ECG, échocœur
 audiogramme
– Bilan ophtalmologique
– Bilan endocrinien surtout chez l’enfant.
p. 139
3. POSITION - CONTENTION -ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE DE
SIMULATION :
4.
Le scanner dosimétrique doit être réalisé après la mise en état bucco-dentaire. Tous les
objets métalliques (exemple : boucles d'oreilles) et les prothèses dentaires amovibles
doivent être retirés.
Position et contention :
 Décubitus dorsal, bras le long du corps
 Masque thermoformé (5 points ou à défaut 3 points) avec une cale cervicale non
atténuante (IMRT).
 La tête en position neutre si IMRT (en extension si RTH 3D).
Acquisitions des données anatomiques :

 Scanner dosimétrique en position de traitement.
 coupes de 2,5 à 3 mm du vertex à la carène en prenant tout le contour externe du
patient.
 Injection du produit de contraste (PDC) sauf contre indication.
 mise en place de 3 billes à l’entrecroisement des lasers (référence de
repositionnement).
 Transfert des données vers la console de contourage.
p. 140
 La délinéation des volumes d’intérêt se fait après fusion avec l’IRM/TEP.
 Les volumes cibles :
Tumeur :
Tumeur macroscopique à l’examen clinique, endoscopique et à

GTV_T l’imagerie
GTV (T) + 5mm de marge réduit à 1 mm si proximité d’une

CTV Tumoral Haut
structure neurologique majeure, si contourage sur IRM sinon
risque (HR)
inclure la totalité du cavum
Doit recevoir un équivalent de dose de 60 Gy.

- CTV 70 + 5 mm réduit à 2 mm si proximité neurologique
- Fosses ptérygomaxillaires bilatérales
- Espaces para-pharyngés jusqu’au bord latéral de
l’apophyse styloïde
- Espace retrostylien
- Tiers ou moitié inférieure du sinus sphénoïdal ou la
CTV tumoral risque
totalité si T3-T4
intermédiaire (RI)
- Au tiers ou la moitié postérieure des fosses nasales et des
sinus maxillaires
- La totalité du sinus caverneux homolatéral siT3-T4.
- Moitié antérieure du clivus ou la totalité en cas d’atteinte
- Les trous de la base du crane (Foramen ovale, rond et
lacerum).
- Voile du palais jusqu'à C1C2
PTV CTV + marge de 3 à 5 mm
p. 141
Ganglions :
 les adénopathies de plus de 1cm (rétro pharyngé de plus de 5

mm)
GTV_N  Les ganglions qui fixent au PET
 Les ganglions de toute taille nécrosés au centre ou prenant le
contraste
CTVN haut risque
GTVN+5mm (+10mm si extension extracapsulaire)
(HR) (70 Gy)
 Inclure les ganglions rétropharyngés (VIIab), II, III et Va quelque
soit le T et le N
 Inclure le niveau Ib si atteinte :
- De la glande sous mandibulaire homolatérale

- Des structures qui se drainent vers le niveau Ib (ex : cavité
buccale, moitié antérieure de la fosse nasale
CTVN risque
intermédiaire (IR) - Adénopathie du niveau IIa avec extension extra-capsulaire
(60 Gy) - Adénopathie du niveau IIa homolatéral avec un diamètre
axial supérieur à 2 cm
 Si atteinte ganglionnaire en dehors de l’atteinte
retropharyngée : Inclure les niveaux IVa et Vb homolatéraux à
l’atteinte.
 Si N+ à un niveau donné : prendre le niveau atteint +niveau
adjacent.
CTVN faible risque  Niveaux II, III, IVa et Vab + ganglions rétropharyngés et
(50 Gy) rétrostyliens bilatéraux (VIIab)
PTV  CTV + marge de 3 à 5 mm
 Volumes cibles après chimiothérapie néoadjuvante :
‒ Il faut s’assurer que le volume tumoral macroscopique pré-chimiothérapie est couvert

au moins par le CTV intermédiaire.
‒ L'atteinte de la base du crâne reste généralement stable même après la chimiothérapie
d'induction. Il serait recommandé d'irradier l'atteinte de la base du crâne avant
chimiothérapie à des doses thérapeutiques complètes.
‒ L’atteinte des tissus mous, conduit souvent à un déplacement des OAR, il est donc
raisonnable de les délinéer sur le scanner post chimiothérapie.
p. 142
 Organes à risque :
Pas plus de 5% des tissus non cibles peuvent recevoir une dose supérieure à 70 Gy
Organe à risque Contrainte de dose
Tronc cérébral Dmax 54 Gy (acceptable 1% du volume >60 Gy)

Nerf optique, Chiasma Dmax 54 Gy (acceptable 1% du volume >60 Gy)
Moelle épinière D max 45 Gy (acceptable 1 cm3 volume >50 Gy)
Parotides Dmean < 26 Gy
50% d’une glande < 30 Gy
ou ≥20 cm 3 des 2 glandes < 20 Gy
Articulation temporo- <1 cm3 du volume >75 Gy
mandibulaire, mandibules
ou Dmax 70 Gy
Cochlée Dmean < 50 GY (<5% vol ≥ 55 Gy)
Œil Dmax 50 Gy
Dmean < 35 GY
Cristallin Dmax < 25 Gy
Cerveau (lobe temporal) Dmax 60 Gy (1% volume >65 Gy)
Langue Dmax < 55 GY (≤1% vol >65 Gy)
Cavité buccale Dmean < 40 Gy
Larynx glottique Dmean < 45 GY
Larynx supra-glottique Dmax < 66 Gy
Totalité du larynx Dmax <50 Gy ou ≤ 25% du volume > 50 Gy
Plexus brachial Dmax 66 Gy
(Annexe contraintes aux Organes à risque)
p. 143
 Dose :
o Tumeur primitive :
 PTV Risque intermédiaire : 60 Gy
 PTV Haut Risque : 70 Gy
o Ganglions
 PTV faible risque : 50 Gy
 PTV risque intermédiaire : 60 Gy
 PTV haut risque : 70 Gy
 Etalement et fractionnement :
 Fractionnement classique : 1,8-2Gy par séance ; 5 séances par semaines.
 En Boost intégré (SIB) en RCMI :
 Traitement en SIB classique
o PTV HR : 70 Gy en 35 séances de 2 Gy
o PTV IR : 63 Gy en 35 séances de 1,8 Gy
o PTV FR : 56 Gy en 35 séances de 1,6 Gy
 Traitement en SIB modérément accéléré (RTOG 0225)

o PTV HR : 69,96 Gy en 33 séances de 2,12 Gy
o PTV IR: 59,4 Gy en 33 séances de 1,8 Gy
o PTV FR: 54 Gy en 33 séances de 1,64 Gy
 Technique recommandée : RCMI

5 faisceaux à 9 (IMRT à faisceaux fixes) ou un ou plusieurs arcs
(IMRT rotationnelle VMAT)
 Technique acceptable : Radiothérapie 3D
o Des techniques utilisant plusieurs faisceaux sont recommandées notamment
pour les petites tumeurs (5 faisceaux) sinon deux faisceaux latéraux.
o Le complément de dose aux aires ganglionnaires après exclusion de la
moelle se fait par des faisceaux d’électrons pour atteindre la dose de 70Gy
au niveau des ADP macroscopiques.
p. 144
 Imagerie portale (IP) au J1-J2-J3 puis de façon hebdomadaire et à chaque

modification du plan de traitement.
 IGRT (RCMI+++) : Un contrôle quotidien du positionnement du patient 2D (KV)
3D (MVCT/ CBCT de façon hebdomadaire)
 Surveillance hebdomadaire du patient.
 Le compte rendu doit être rédigé par le radiothérapeute référent.

 Rapporter dans le compte rendu de fin de traitement:
o Dose/étalement fractionnement
o les HDV du PTV et du CTV
‒ PTV : D98%, D95%, D50%, D2%
‒ CTV : D50%, D2%
o OAR :
‒ Parallèle : Dose moyenne
‒ Série : D nearmax=D2%
o La technique utilisée
o La Tolérance :
‒ Radiodermite, Radiomucite…
‒ Préciser le grade selon CTCAE Version 5.0 (Common Terminology
Criteria for Adverse Events).
o Chimiothérapie concomitante : nombre de cure, tolérance et
complications.
o L’archivage est automatique dans le dossier médical commun informatisé
quand il est disponible avec une copie dans le dossier papier.
p. 145
REFERENCES
1. Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO, et al. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects
in the Clinic (QUANTEC): An introduction to the scientific issues. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2010; 76:S3-S9.
2. Chan AT, Grégoire V, Lefebvre JL, Licitra L, Hui EP, Leung SF, et al. Nasopharyngeal
cancer: EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol 2012;23:VII 83–5.
3. Blanchard P, Lee A, Marguet S, Leclercq J, Ng WT, Ma J, et al. Chemotherapy and
radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: an update of the MAC-NPC meta-analysis.
Lancet Oncol 2015;16:645–55.
4. Simo R, Robinson M, Lei M, Sibtain A, Hickey S. Nasopharyngeal carcinoma: United
Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol (2016), 130 (Suppl. S2),
S97–S103.
5. Maingon P, Blanchard P, Bidault F, Calmels L. Radiothérapie des cancers du
nasopharynx. Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S104–S109
6. NG, Wai Tong, NGAN, Roger KC, CHAN, Siu Hong, et al. Management of Nasopharyngeal
Carcinoma. Head and Neck Cancer: Multimodality Management, 2016, p. 445.
7. DAHANCA radiotherapy guidelines 2013. Available at: https://www.
dahanca.oncology.dk/uploads/DAHANCA%20Radiotherapy%20Guide
lines%202013%20English%202%200%20jan%202015.pdf. Accessed October 20, 2018.
8. Head and Neck Community of Practice of the Radiation Treatment Program of CCO.
Dose objectives for head and neck IMRTtreatment planning - recommendation report.
Available at: https://www.cancercareontario.ca/ en/guidelines-advice/types-of-
cancer/3186. Accessed October 20, 2018.
9. Yang H, Chen X, Lin S, et al. Treatment outcomes after reduction of the target volume of
intensity-modulated radiotherapy following induction chemotherapy in patients with
locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: A prospective, multi-center,
randomized clinical trial. Radiother Oncol 2018;126:37-42.
10. Anne W. Lee, Wai Tong Ng, Jian Ji Pan, Sharon S. Poh et al. International guideline for
the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal carcinoma.
Radiother Oncol 126 (2018) 25–36.
11. Anne W. Lee, Wai Tong Ng, y Jian Ji Pan, et al. International Guideline on Dose
Prioritization and Acceptance Criteria in Radiation Therapy Planning for
Nasopharyngeal Carcinoma. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 105, No. 3, pp.
567e580, 2019.
12. Limkin EJ, Blanchard P. Does East meet West? Towards a unified vision of the
management of Nasopharyngeal carcinoma. Br J Radiol 2019; 92: 20190068.
13. Zhang Y, Chen L, Hu G.-Q, Zhang N et al. Gemcitabine and Cisplatin Induction
Chemotherapy in Nasopharyngeal Carcinoma. N Engl J Med, 2019 ; 381: 1124-1135.
14. National Comprehensive National Network (NCCN Guidelines). 2020
p. 146
ANNEXE
Classification TNM (UICC 8ème édition 2017)
p. 147
Contraintes aux organs à risque
p. 148
International Guideline on Dose Prioritization and Acceptance Criteria in Radiation
Therapy Planning for Nasopharyngeal Carcinoma. Int J Radiation Oncol Biol Phys- 2019.
p. 149
CANCER DU LARYNX
→ Tumeurs en place :
 Les Tumeurs localisées T1T2N0 (stade I, II) de l’étage glottique et sus-glottique :
Radiothérapie externe (exclusive)
 Les Stades III T3N0/T1T2T3N1 résécables : Une stratégie de préservation
d’organe est une option thérapeutique
2 protocoles
o Chimiothérapie d’induction suivie d’une radiothérapie externe en
cas de bonne réponse
o Radiochimiothérapie concomitante exclusive.
o La chirurgie est réservée aux tumeurs non répondeuses et aux
récidives locales.
 Les stades IVA-B (∀ TN2/ T4 ∀N / ∀ TN3: la radiochimiothérapie concomitante
est indiquée si la tumeur est non résécable ou patient non opérable.
 Tumeurs non résécables : RCC ou RTH seule si Contre indication à la
Chimiothérapie.
→ En situation post-opératoire :
 L’irradiation postopératoire est indiquée en cas de :
o Tumeur classée pT3 pT4
o Résection incomplète (R1, R2)
o Emboles vasculaires ou lymphatiques
o Infiltration péri-nerveuse.
o pN+
 Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie si :
 Marges positives et/ou
 Envahissement ganglionnaire avec effraction capsulaire.
 Le délai optimal entre la chirurgie et le début de la radiothérapie est de 5 à 7
semaines en l’absence de complications postopératoires.
p. 150
La planification de la radiothérapie du cancer du larynx nécessite la réalisation d’un bilan

préthérapeutique qui comporte :
– Un bilan d’extension locorégionale
 Clinique
 Examen ORL complet
 Laryngoscopie directe (souple/rigide) : siège, aspect macroscopique,

extension, mobilité des cordes vocales et biopsie.
 Examen des aires ganglionnaires cervico-sus-claviculaires bilatérales à la
recherche d’adénopathies dont on précisera le siège, le nombre, la taille, la
mobilité ou la fixité.
Les données de l’examen clinique doivent être rapportées sur un schéma

signé et daté afin de permettre le suivi et l’évaluation au cours et après le
traitement.
 Radiologique
 TDM du Larynx avec injection de produit de contraste.
– Un bilan d’extension à distance

 Clinique : examen clinique général
 Paraclinique :
 Scanner thoracique
 Panendoscopie sous AG à la recherche d’une seconde localisation et.
 Pet scan au 18 FDG (si disponible) : TEP-FDG si T3, T4 et /Ou N > N2b ou
adénopathie cervicale basse.
 Options : fibroscopie digestive, bronchoscopie, échographie abdominale
…..si signes d’appel.
p. 151
– Un bilan du Terrain :
 Etat général : Performance status (PS)
 Etat nutritionnel
 Bilan stomatologique complet
 Bilan pré-chimiothérapie : Cisplatine (CDDP)
 Hémogramme bilan rénal (calcul de la clairance de la créatinine), bilan

hépatique.
 Bilan cardiaque : ECG, échocœur
 Audiogramme
– Si patient opéré :
 Compte rendu opératoire
 Compte rendu anatomo-pathologique qui doit comporter le type

histologique, la taille tumorale dans les trois dimensions, l’association à des
lésions de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ et les autres
facteurs pronostiques (Emboles vasculaires ou péri-nerveux, la qualité de la
résection, l’envahissement ganglionnaire avec ou sans rupture capsulaire
 Vérification de la cicatrisation.
 Le scanner dosimétrique doit être réalisé après la mise en état bucco-dentaire et pas
avant.
 Tous les objets métalliques et les prothèses dentaires amovibles doivent être retirés.
 La canule de trachéotomie doit être en plastique.
– Position et contention :
 Décubitus dorsal, bras le long du corps, épaules dégagées
 Masque thermoformé (3 ou 5 points) avec une cale cervicale transparente (ou non
radio-atténuante).
 La tête en position neutre si IMRT ou en hyperextension avec angle de reid = 30-40º (si
radiothérapie 3D).
p. 152
– Acquisition des données anatomiques :
 Scanner dosimétrique en position de traitement

 coupes de 2,5 à 3 mm au dessus de la base du crane jusqu’à la carène en prenant tout
le contour externe du patient.
 Injection du produit de contraste (PDC) sauf contre indication ou quand il s’agit des
tumeurs T1N0.
 Mise en place de 3 billes à l’entrecroisement des lasers (référence de
repositionnement).
 Transfert des données vers la console de contourage.
 La délinéation des volumes d’intérêt se fait après fusion avec l’imagerie réalisée.
 Les volumes cibles :

 Tumeur en place :
Tumeur :
 GTV (T) : Tumeur macroscopique à l’examen clinique, endoscopique et à
l’imagerie
 CTV :
‒ CTV1 : c’est le volume qui reçoit la dose curative (70 Gy); correspond
au GTV plus une marge de 5 mm étendue aux zones détaillées ci-
dessous et doit être inclus dans le CTV2.
‒ CTV2 : c’est le volume qui reçoit une dose prophylactique ou
intermédiaire; correspond au GTV plus une marge de 10 mm étendue
aux zones détaillées ci-dessous.
p. 153
 Tumeur glottique

GTV_T
l’imagerie
GTV + 5 mm dans toutes les directions incluant :
 Dans le plan axial :
o L'espace paraglottique
o La commissure antérieure
o La partie antérieure de la corde vocale controlatérale (si
T1 tumeur de la corde vocale antérieure)
o L’apophyse vocale du cartilage aryténoïde
(si tumeur s'étendant à la corde vocale postérieure)
o Le cartilage thyroïde et la cavité aérienne : à exclure
CTV1  Dans le plan cranio-caudal : la partie sous et supra-glottique de la
corde vocale.
GTV+5 mm dans toutes les directions incluant :
 Dans le plan axial : Idem T1
 ± le cartilage thyroïde
T2
 le cartilage cricoïde et la cavité aérienne sont exclus
 Dans le plan cranio-caudal : la partie supérieure de la sous-glotte,
du ventricule homolatéral et de la partie caudale de la muqueuse
supra-glottique.
T3 GTV+5 mm dans toutes les directions
p. 154
T1 Pas de CTV2 (uniquement CTV1)
 Pas de CTV 2 si tumeur de petite taille et / ou superficielle
T2 (uniquement CTV1)
 CTV2= CTV1 + 5mm
 La partie du cartilage thyroïdien en contact avec le GTV
 Une partie du cartilage cricoïde
 L'espace pré-épiglottique en avant
T3
 La paroi interne du sinus piriforme en postéro-latéral.
 Il ne doit pas être élargi à l'extérieur du cartilage thyroïdien
CTV2 ni à l’oropharynx sauf quand ils sont envahis
 La paroi postérieure du pharynx : à exclure
 La partie du cartilage thyroïdien en contact avec le GTV
 Le cartilage cricoïde
 L'espace pré-épiglottique en avant
T4
 Le cartilage thyroïdien sans dépasser les muscles sterno-
thyroïdien ou thyro-hyoïdien sauf quand ils sont envahis
 Une partie de la glande thyroïde
 Les structures osseuses (les corps vertébraux et l'os hyoïde)
quand elles sont envahis
p. 155
 Tumeur supra-glottique

GTV_T
l’imagerie
 GTV+5 mm dans toutes les directions
 Si tumeur supra glottique T1 de petite taille et / ou
T1 et T2 superficielle :
CTV1
Un seul volume (CTV1)= GTV+ 5 mm étendu aux structures
détaillées dans le CTV2
 L’espace pré-épiglottique
 L'espace para-laryngé
 Le cartilage thyroïde et la cavité aérienne du larynx, de
l'hypopharynx ou de l’oropharynx : à exclure
T1 et T2
 La région glottique si tumeur du ventricule laryngé
 La vallécule si tumeur du pli aryépiglottique et l'épiglotte
supra-hyoïdienne
 La paroi pharyngée postérieure doit être exclue si tumeur
inter-aryténoïdienne
CTV2 GTV + 10 mm dans toutes les directions incluant :
 la partie du cartilage thyroïdien en contact avec le GTV
 L'espace pré-épiglottique.
 Il ne s'étend pas en dehors du cartilage thyroïdien sauf s'il
T3 est envahis.
 +/- L'oropharynx (la face linguale de l'épiglotte et de la
vallécule).
 La paroi pharyngée postérieure : à exclure
T4 Idem T4 Glottique
p. 156
 Tumeur sous-glottique
Il représente moins de 5% des carcinomes du larynx; très peu de données sont donc
disponibles pour élaborer des recommandations de délimitation du volume cible.

GTV_T
l’imagerie
GTV+5 mm dans toutes les directions en excluant le cartilage
T1
thyroïde et la cavité aérienne du larynx.
CTV1
T1 Pas de CTV2
 Le cartilage cricoïde (sans le dépasser)
T2  La partie inférieure du cartilage thyroïdien (sans le dépasser)
 La glotte et la muqueuse de la partie supérieure de la
trachée
CTV2 GTV + 10 mm dans toutes les directions incluant :
 Le cartilage thyroïdien (sans le dépasser)
 Le cartilage cricoïde (sans le dépasser)
T3
 Le muscle crico-thyroïdien (en contact avec le GTV)
 La paroi postérieure du pharynx et l'œsophage cervical
doivent être exclus
T4 Idem T4 Glottique
 La trachéotomie doit être incluse
o Dans le volume à haut risque si

‒ Trachéotomie faite en urgence ou
‒ Extension sous-glottique ou
‒ Invasion tumorale des tissus mous du cou ou
‒ Extension extra capsulaire au niveau VI ou marge positive.
o Dans le volume à faible risque en l’absence de ces facteurs.
p. 157
Ganglions :
 GTVN : les ganglions macroscopiques à l’examen clinique et
paraclinique.
 CTVN :
 CTV N Bas risque (50 à 56 Gy)
Classification Ganglionnaire Niveaux ganglionnaires à inclure dans le CTV N Bas risque

(AJCC 8ème édition) Homolatéraux Controlatéraux
N0-1 (dans les niveaux II, II, III, IVa, + VI si extension II, III, IVa, + VI si extension
III ou IV) glottique ou sous glottique glottique ou sous glottique
N2a-b II, III, IVa, Va-b, +VI si extension II, III, IVa, +VI si extension
trans- glottique ou sous trans- glottique ou sous
glottique glottique
N2c Selon le N sur chaque côté du Selon le N sur chaque côté
cou du cou
N3 Ib, II, III, IVa , Va-b, +VIIb + VI II1 , III, IVa, +VI si extension
trans-glottique ou sous
glottique
o Le niveau IIb peut être épargné si pas d’atteinte ganglionnaire homolatérale.

o En cas d’adénopathie au niveau II le niveau Ib doit être inclus
o En cas d’adénopathie volumineuse au niveau II le niveau VIIb doit être inclus
o En cas d’adénopathie au niveau IVa le niveau IVb doit être inclus
 CTV N Risque Intermédiaire (63 Gy) : Optionnel

Aires ganglionnaires adjacentes à celle(s) envahie(s)
 CTV N haut risque (70 Gy)

o GTV N + 0,5/1cm :
Si ADP > 3cm et/ou suspicion de Rupture capsulaire : prendre 1 cm autour du N à 70 Gy, en
incluant le muscle.
p. 158
 En post opératoire :
Le lit opératoire + une marge de 10 mm si marges tumorales ou

T
CTV Tumoral économique
Haut risque L’aire ganglionnaire où se trouvait l’adénopathie en rupture
N
capsulaire (prendre le muscle si envahi ou proche)
Correspond au risque microscopique en fonction de la sous-
CTV tumoral Bas T
localisation (détaillée ci-dessus)
risque
N en fonction de la localisation de(s) adénopathie(s) envahie(s).
 Organes à risque :
Pas plus de 5% des tissus non cible peuvent recevoir une dose supérieure à 70 Gy
Organe à risque Contrainte de dose
Moelle épinière Dmax 45 Gy
Dmean < 26 Gy
Parotides 50% d’une glande < 30 Gy
ou ≥20 cm 3 des 2 glandes < 20 Gy
Articulation temporo-mandibulaire, < 1 cm3 du volume >75 Gy

mandibules ou Dmax 70 Gy
Langue Dmax < 55 GY (≤ 1% vol > 65 Gy)
Cavité buccale Dmean < 40 Gy
Les muscles constricteurs du
Dmean <50 Gy
pharynx
Plexus brachial Dmax 66 Gy
Thyroïde V45 < 50%
p. 159
 Dose :
→ Tumeur en place :
 T1N0 : 66 Gy
 Les autres stades :
o Volume cible prévisionnel à Haut Risque (T et N macroscopique) : 70 Gy
o Volume cible prévisionnel intermédiaire (régions péri-tumorale et
périganglionnaire) : 63 Gy en SIB
o Volume cible prévisionnel prophylactique: 56 Gy en SIB / 50 Gy (RTH
séquentielle)
→ En post-opératoire :
o Sur le T
 Le lit opératoire : 50 à 54 Gy
 Si chirurgie R1 : 66 Gy
 Si chirurgie R2 : 70 Gy
o Sur le N :
 Si adénopathie résiduelle macroscopique : 70 Gy
 Dans les aires ganglionnaires atteintes avec rupture capsulaire : 66 Gy
 Dans les aires ganglionnaires opérées sans rupture capsulaire : 50 à 54 Gy
 Dans les aires ganglionnaires prophylactiques : 50 Gy
 Etalement et fractionnement
 Fractionnement classique : 1,8-2Gy par séance ; 5 séances par semaines.
En Boost intégré (SIB) en RCMI :
 Traitement en SIB classique
o PTV HR : 70 Gy en 35 séances de 2 Gy
o PTV IR : 63 Gy en 35 séances de 1,8 Gy
o PTV FR: 56 Gy en 35 séances de 1,6 Gy
p. 160
 Traitement en SIB modérément accéléré
o PTV HR : 69,96 Gy en 33 séances de 2,12 Gy
o PTV IR : 59,4 Gy en 33 séances de 1,8 Gy
o PTV FR : 54 Gy en 33 séances de 1,64 Gy
En séquentiel
 Technique recommandée : RCMI

5 faisceaux à 9 (IMRT à faisceaux fixes) ou un ou plusieurs arcs (IMRT
rotationnelle VMAT)
 Technique acceptable : Radiothérapie 3D (T1N0++++).
o 2 faisceaux latéraux couvrant les volumes cibles et un faisceau antérieur.
o Technique monoisocentrique idéalement.
o Des techniques utilisant plusieurs faisceaux (5 faisceaux) peuvent être
utilisés.
o Exclusion de la moelle épinière à la dose de 40 Gy.
o Complément de dose aux aires ganglionnaires par les électrons.
 Vérification de l'identité du patient sur le système de planification et la feuille

de radiothérapie.
 Mise en place du patient en reproduisant la même position que lors du scanner
de simulation avec les mêmes moyens de contention.
 Contrôle du positionnement par Imagerie portale (IP) au J1-J2-J3 puis de façon
hebdomadaire et à chaque modification du plan de traitement.
 IGRT (RCMI+++) : Un contrôle quotidien du positionnement du patient 2D (KV)
3D (MVCT, CBCT de façon hebdomadaire).
 Surveillance hebdomadaire du patient (complications, poids+++)
p. 161
 Le compte rendu doit être rédigé par le radiothérapeute référent.

 Rapporter dans le compte rendu de fin de traitement :
 Dose/étalement fractionnement
 les HDV du PTV et du CTV
o PTV : D98%, D95%, D50%, D2%
o CTV : D50%, D2%
 OAR :
o Parallèle : Dose moyenne
o Série : Dmax
 La technique utilisée
 La tolérance :
o Radiodermite, Radiomucite……
o Préciser le grade selon CTCAE Version 5.0 (Common Terminology
Criteria for Adverse Events)
 Chimiothérapie concomitante : nombre de cure, tolérance et complications.
 L’archivage est automatique dans le dossier médical commun informatisé quand il est
disponible avec une copie dans le dossier papier.
 Programmation des consultations de surveillance post-thérapeutique.
p. 162
REFERENCES
1. Merlotti et al. Technical guidelines for head and neck cancer IMRT on behalf of the
Italian association of radiation oncology - head and neck working grou Radiation
Oncology (2014) 9:264
2. Lewis-Jones H, Colley S, Gibson D. Imaging in head and neck cancer: United Kingdom
National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol 2016;130: S28–31.
3. Ligtenberg H, Jager EA, Caldas-Magalhaes J, Schakel T, Pameijer FA, Kasperts N, et al.
Modality-specific target definition for laryngeal and hypopharyngeal cancer on FDG-
PET, CT and MRI. Radiother Oncol 2017;123:63–70.
4. Pointreau Y, et al. Radiothérapie des cancers du larynx. Cancer Radiother 20 (2016),
131-135
5. Grégoire V et al. Delineation of the primary tumour Clinical Target Volumes (CTV-P) in
laryngeal, hypopharyngeal, oropharyngeal and oral cavity squamous cell carcinoma:
AIRO, CACA, DAHANCA, EORTC, GEORCC, GORTEC, HKNPCSG, HNCIG, IAG-KHT,
LPRHHT, NCIC CTG, NCRI, NRG Oncology, PHNS, SBRT, SOMERA, SRO, SSHNO, TROG
consensus guidelines. Radiother Oncol 126 (2018) 3–24.
6. Grégoire V, Grau C , Lapeyre M, Maingon P. Target volume selection and delineation (T
and N) for primary radiation treatment of oral cavity, oropharyngeal, hypopharyngeal
and laryngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol 87 (2018) 131–137
7. Evans M, Beasley M. Target delineation for postoperative treatment of head and neck
cancer. Oral Oncol 86 (2018) 288–295
8. Biau J, Lapeyre M, Troussier I et al. Selection of lymph node target volumes for
definitive head and neck radiation therapy: a 2019 Update. Radiother Oncol 134 (2019)
1–9.
9. National Comprehensive National Network (NCCN Guidelines). 2020
10. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
p. 163
ANNEXE
Classification TNM (UICC 8ème édition, 2017)
p. 164
p. 165
CANCER DU POUMON
I- CANCER DU POUMON STEREOTAXIE EXCLUE
Tous les dossiers sont présentés à la réunion de concertation pluridisciplinaire onco-

thoracique pour la validation de la stratégie thérapeutique. La prise en charge est fonction
de la classification TNM du cancer du poumon 8ème Edition 2017 (Annexe 1).
1.1. Cancers Bronchiques Non à Petites Cellules :

1.1.1. Tumeur en place :
 Stade I / II chez patients inopérables ou refusant la chirurgie :

- Radiothérapie en conditions stéréotaxiques (RTS) pour les tumeurs T1T2N0M0.
- Radiothérapie exclusive ou radio-chimiothérapie (Stade IIB)
 Stade IIIA :
- Association radio-chimiothérapie concomitante ou séquentielle suivant l’état
du patient dans les situations suivantes :
o Patients inopérables pour des raisons non carcinologiques.
o Patients opérables et tumeurs non résécables.
- Radiothérapie seule si contre-indication à la chimiothérapie.
 Stade III B-C :

o PS 0 ou 1, sans comorbidité, ≤ 70 ans (entre 70 et 75 ans, peut être
discutée) : Association radio-chimiothérapie concomitante.
o PS > 1 et/ou âgés et/ou fragiles : Association radio-chimiothérapie
séquentielle. Radiothérapie seule si contre-indication à la
chimiothérapie.
 Stade IV en cas de maladie oligométastatique.
 Cas particulier des CBNPC de l'apex (syndrome de PANCOAST TOBIAS) :

o T3T4 N0N1 résécables : Radio-chimiothérapie pré-opératoire.
o T3T4 N2N3 : Radio-chimiothérapie exclusive.
p. 166
- Il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de
chimiothérapie et de radiothérapie jusqu'à 46 Gy, avec une réévaluation en
vue d'une chirurgie (hors N2) et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une
dose de 66 Gy.
- Chez les patients fragiles, non opérables, une association radio-
chimiothérapie est réalisée, voire une radiothérapie seule pour les patients
douloureux en mauvais état général.
- En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou ponction), les patients ne tirent
aucun bénéfice d’un acte chirurgical.
2.1.2. En post-opératoire :
 Résection incomplète : microscopique R1 / macroscopique R2 (Annexe 2)

 pN2M0 à discuter au cas par cas en RCP ( Etude Lung ART 2020 négative).
La fonction respiratoire doit être adéquate  VEMS (volume expiratoire maximal en 1

seconde) après la chirurgie > 1L ou > 35% prévu.
1.2. Cancers Bronchiques à Petites Cellules :
 Irradiation thoracique :
 Localisés : Stade (I-III TNM)
Radiochimiothérapie concomitante (séquentielle possible si patient âgé et/ ou
fragile avec PS > 2).
 Diffus : (Stade IV TNM) :
Radiothérapie thoracique : PS 0-1, en réponse significative après la
chimiothérapie et avec une masse tumorale extra-thoracique limitée, à discuter
en RCP.
Radiothérapie thoracique décompressive si compression médiastinale
(syndrome cave supérieur) ou antalgique.
 Irradiation prophylactique cérébrale (IPC) :

 Localisés : Stade (I-III TNM)
- Les patients de moins de 75 ans, PS 0 à 2, et en réponse complète
de la tumeur primitive après le bilan d’évaluation réalisé 6 à 8 semaines.
- Les patients en réponse partielle peuvent bénéficier d’une ICP (option à
discuter en RCP)
p. 167
 Diffus : (Stade VI TNM) :
Elle peut être proposée en cas de réponse à un traitement systémique
mais sans bénéfice sur la survie globale.
Une IRM cérébrale (ou scanner cérébral injecté) est systématique avant
de débuter l’IPC.
- Ne pas réaliser une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie
cérébrale.
Remarque : Dans les rares cas de chirurgie première : discussion en RCP un complément de
traitement par RCC puis IPC.
2. ELEMENTS UTILES A LA PREPARATION DE LA RADIOTHERAPIE
2.1. Clinique :
 Histoire de la maladie
 Antécédents : comorbidités, habitudes toxiques
 L’arrêt du tabac est impératif pour diminuer le risque de second cancer
(consultation de sevrage tabagique).
 Poids – taille – perte de poids – status OMS
 Examen clinique.
2.2. Para clinique :
 Fibroscopie bronchique.
 Compte rendu anatomopathologique de la biopsie ou de la pièce opératoire.
 Compte rendu opératoire.
 TDM thoracique avec injection.
 IRM thoracique en cas de tumeur apicale (pancoast-tobias) ou para
rachidienne.
 TEP-TDM FDG (TDM TAP et scintigraphie si TEP-TDM indisponible)
 Scintigraphie aux analogues de la somatostatine (ASM) (l’octréotide-indium
111, octréoscan) en cas de tumeurs carcinoïdes.
 EFR avec VEMS et DLCO.
p. 168
 IRM cérébrale :
- CBNPC : ≥ tumeurs T2a (optionnel pour T1b) ou signes neurologiques.
- CPC
 Fiche RCP.
3. POSITION – CONTENTION- ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
‒ L’installation du patient :
 Le patient est placé la tête première, en décubitus dorsal avec une
immobilisation par une contention thorax et les bras sont relevés derrière la
tête sauf pour les tumeurs apicales où les bras sont le long du corps. Un
billot est placé sous les genoux.
 Le laser sagittal sera aligné avec le plan sagittal médian du patient (racine et
pointe du nez, menton, fourchette sternale, xyphoïde et pubis).
 En cas de radiothérapie du lit tumoral en postopératoire.
 La respiration doit être lente et calme.
‒ Le scanner :
 Se pré centrer sur le mamelon et mettre des traces à l’entrecroisement des
lasers en avant et latéralement à mi-épaisseur.
 Mettre des repères métalliques (billes) sur les traces.
 Faire un scout antérieur pour vérifier l’alignement du patient.
 L’épaisseur des coupes : fines, moins de 5 mm.
 Champ d’acquisition, déterminé sur le topogramme frontal : du cricoïde
jusqu’à la vertèbre L2.
 Faire deux acquisitions de scanner « en inspiration et expiration », les deux
acquisitions seront fusionnées à défaut de scanner quadridimensionnelle :
‒ Sans injection de produit de contraste iodé.
‒ Et avec injection de produit de contraste iodé surtout si irradiation
médiastinale (Contre indication : insuffisance rénale avec des taux de
créatinine hors normes ou allergie à l’iode). Démarrer immédiatement
l’acquisition en fin d’injection.
 Tatouer l’emplacement des repères pour pouvoir positionner le patient sous
l’accélérateur.
p. 169
 Après l’examen, donner les consignes liées à une bonne hydratation dans les
24h d’au moins 2 l /jour.
 Noter les paramètres du positionnement du patient sur la fiche de
radiothérapie par le technicien.
 Transfert des données anatomiques vers la console de contourage.
 Il est important de bien définir la fenêtre de contourage optimale pour la

scanographie.
 Les valeurs « optimales » retenues pour la visualisation de la tumeur intra-
parenchymateuse sont un niveau de - 600 unités Hounsfield (UH) et une fenêtre de
±1600 unités Hounsfield.
 Pour la visualisation du médiastin, les valeurs optimales sont un niveau de +20 unités
Hounsfield et une fenêtre de ±400 unités Hounsfield.
 Il n’y a pas encore de valeurs recommandées pour la tomographie par émission de
positons.
Fenêtre Médiastinale Fenêtre Parenchymateuse
p. 170
4.1.1. CBNPC : A défaut Scanner 4D
 Tumeur en place :
 Sans chimiothérapie néoadjuvante :
 GTV : contouré sur un scanner et une TEP TDM récents
GTV T : tumeur pulmonaire sur la fenêtre parenchymateuse
GTV N : adénopathie sur la fenêtre médiastinale : ≥ 10 mm (petit axe) /
TEP-TDM + / Biopsie +
 CTV T : expansion entre 5 et 8 mm autour du GTV
 CTV N : 3 mm si le plus petit diamètre du ganglion < 2 cm.
8 mm si le plus petit diamètre du ganglion ≥ 2 cm.
En général 5 à 7 mm.
Le CTV doit être corrigé pour exclure les organes non impliqués (l’os,
cœur par exemple).
 PTV (T+N) : Il est important que chaque centre détermine la valeur de ces
marges en fonction de sa propre technique ou procédure de traitement.
CTV (T+N) + 5 à 10 mm (en l’absence d’ITV). Les marges sont fonction du
siège de la tumeur (lobe supérieur vs lobe inférieur)
‒ Après chimiothérapie néoadjuvante :

Le volume cible macroscopique correspond au volume tumoral d’avant la
chimiothérapie, excepté en cas d’atélectasie importante.
 Post-opératoire :
 pN2R0 :
 CTV : Basé sur l'identification des aires ganglionnaires médiastinales par Rusch
et al. (IASLC).
Comprend :
 Moignon bronchique
 Hile homolatéral
p. 171
‒ Aires ganglionnaires envahies d’après le compte-rendu opératoire
(pN2 +) et l’imagerie, celles reliant deux aires atteintes, et le CTV N
doit être étendu à l’aire au-dessus de la dernière aire atteinte et au-
dessous du premier relais ganglionnaire envahi (mais pas en dessous
de la station 7 « sous-carinaire).
‒ Pour les cancers du côté droit: 4R, 7, 10R
‒ Pour les cancers du côté gauche: 4L, 7, 10L, 5, 6
 PTV : CTV + marge de 10 – 20 mm.
 R1/R2 N0 :
 GTV : Tumeur résiduelle/lit tumoral identifié par le chirurgien,
l’anatomopathologie et l’imagerie pré ou postopératoire.
 CTV : GTV + marge de 5-10 mm.
 PTV : CTV + marge de 10 – 20 mm.
4.1.2. CBPC : A défaut de Scanner 4D
 GTV T :
‒ Volume tumoral macroscopique sur TEP-TDM ou TDM datant de moins
d’un mois du début du traitement.
‒ En cas de chimiothérapie première, le GTV correspond au volume post-
chimiothérapie.
 GTV N : les aires ganglionnaires atteintes sur le scanner et la TEP-TDM avant
chimiothérapie.
 CTV (T+N) : GTV T + 5 à 10 mm + stations ganglionnaires pré-chimiothérapie. Le
hile homolatéral est inclus.
 PTV (T+N) : CTV (T+N) + une marge de 10 à 20 mm en fonction du siège de la
tumeur.
p. 172
4.2. Organes à risque (OAR) : (SFRO – Quantec)
Organe Recommandations de contourage Contraintes de doses
 Tumeur en place :
V5 ≤ 60 %
V13 ≤ 40 %
V20 ≤ 35 %
V30 ≤ 20 %
D moy : 15-20 Gy
Poumon sain :
L’ensemble des deux poumons doit
Poumons – GTV
être délinéé En post-op :
Poumons - CTV
 En cas pneumonectomie:
D moy < 8 Gy
V20Gy < 22%
 En cas de lobectomie :
D moy <20Gy
V20Gy <30%
V30 < 46%
V40 ≤ 30%
Le volume cardiaque doit être
Cœur délinéé jusqu’à l’émergence des V50 ≤ 25%
gros vaisseaux.
D100 ≤ 30 Gy
Dmoy < 20Gy
 Dose maximale de 40 Gy sur
une longueur de 15 cm.
Contouré du cartilage cricoïde à la
Œsophage
jonction oeso-gastrique.  V50 ≤ 35%
 V60 ≤ 17%
Moelle D max < 45 Gy
Emergence des racines de C5 à T1
jusqu’à leur croisement avec les
Plexus brachial Dmax ≤ 66 Gy
arcs antérieurs des 1ers et 2èmes
côtes.
p. 173
5.1. CBNPC :
5.1.1. Tumeur en place :
 RCC ou RT exclusive :
Classique : 60 - 66 Gy ; 2 Gy / fraction ; 5 séances / semaine (30 – 33 séances) en
fonction des contraintes de doses aux OAR.
Hypofractionné : 55 Gy ; 2.75 Gy / fraction ; 5 séances / semaine (20 séances) en cas de
non éligibilité à une chimiothérapie concomitante.
 RCC pré-opératoire (tumeur de l’Apex) : 46 Gy ; 2 Gy / fraction ; 5 séances / semaine
(23 séances).
5.1.2. En post-opératoire :
 pN2 : 46 – 54 Gy ; 2 Gy/ fraction ; 5 séances / semaine.

 R1 : 54 – 60 Gy ; 2 Gy/ fraction ; 5 séances / semaine.
 R2 : 60 – 66 Gy ; 2 Gy/ fraction ; 5 séances / semaine.
5.2. CBPC :
 Stade limité :
45 Gy en 30 fractions deux fois par jour (au moins 6 heures d'intervalle) à 1,5 Gy /
fraction.
60--66 Gy ; 2 Gy/ fraction ; 5 séances / semaine (27 – 30 séances).
 Stade diffus :
RTH thoracique : de 30 Gy (10 fractions) à 60 Gy (30 fractions).
 IPC : 25 Gy ; 2,5 Gy / fraction ; 5 séances par semaine (10 séances).

Option : 30 Gy ; 2 Gy/ fraction ; 5 séances par semaine (15 séances).
p. 174
6. TECHNIQUE D’IRRADIATION – DOSIMETRIE
 La technique de référence : radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle.

Photons de 6-10 MV et photons de 15 à 18 MV si volume entouré par une
atélectasie.
 La dosimétrie doit être réalisée avec un système de planification du traitement qui
prend en compte les hétérogénéités de dose rencontrées dans le thorax.
 Pour une meilleure distribution de dose, il est recommandé de réaliser une
balistique avec trois à cinq faisceaux d’emblée. Cette balistique est à adapter en
fonction de la taille, de la localisation tumorale et aux contraintes de dose.
 Des réductions successives peuvent être proposées au cours du traitement en
fonction de modifications anatomiques ou de la réponse tumorale.
 Prescription de la dose au point ICRU.
 Calcul prévisionnel de la distribution de la dose.
 Calcul et tracé des HDV pour les PTV et OAR.
 PTV doit recevoir entre 95-107% de la dose prescrite.
 Validation conjointe radiothérapeute et physicien.
 Double calcul des UM par une méthode automatique et manuelle.
 En radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) dynamique,
les mouvements des lames du collimateur permettent de moduler l’intensité des
faisceaux pendant l’irradiation. La dosimétrie est habituellement réalisée grâce à un
logiciel spécifique par planification inverse déterminant la fluence de chaque
faisceau en fonction des contraintes de dose imposées préalablement.
 Validation selon ICRU 83 :
 D50= Dose prescrite au PTV.
 D 98 = 95 % de la dose prescrite.
 D2 = 107 % de la dose prescrite.
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité permet de répondre aux

principes d’optimisation de la dose.
p. 175
 Mise en place sous l’appareil de traitement

‒ Installation du patient se fait de façon identique à celle du scanner
‒ Patient positionné avec les mêmes moyens de contention.
‒ Lasers de l’accélérateur superposés avec les repères tracés au scanner
simulateur.
‒ Application des déplacements selon les données de la dosimétrie.
 Contrôle de la balistique par imagerie

‒ Vérifier le bon positionnement selon la technique utilisée par :
 Imagerie portale (IP) ou embarquée type basse énergie (KV) en cas de
radiothérapie conformationnelle.
 Cone Beam CT (CBCT) en cas de VMAT.
‒ Réalisation d’une IP hebdomadaire ou d’une KV / CBCT quotidienne.
 Délivrance du traitement
‒ Surveillance permanente au cours de la séance d’irradiation (caméra,
interphone).
‒ Données du traitement sont vérifiées et enregistrées à chaque séance sur la
fiche, ou mieux sur un système informatique d’enregistrement et de
vérification.
 Traçage et tatouage
Technique Modalités / Machine Fréquence
IP (Varian) (os)
RC3D J1-J2-J3 et Hebdo
KV (Varian ) (os)
RCMI / VMAT KV (os) / CBCT (tissus mous) Quotidien
p. 176
8- COMPTE RENDU DE FIN DE TRAITEMENT – BILAN – ARCHIVAGE
La consultation de fin de traitement comprend :

 Contrôle de la fiche technique et archivage des éléments permettant de
reconstituer les doses délivrées au cours du traitement, y compris aux OAR.
 Rédaction du compte rendu d’irradiation : l’appareil de traitement, les dates de
réalisation de l’irradiation (début, fin et interruption...), la dose délivrée aux
différents volumes cibles (fractionnement-étalement) ainsi qu’aux organes à
risque concernés par l’irradiation.
 Rédaction du compte rendu de la chimiothérapie concomitante (protocole de
chimiothérapie, doses, nombre de cures…).
 Enregistrement des symptômes et des signes cliniques selon une échelle de
toxicité. Ajustement et enregistrement des prises médicamenteuses.
 Prévision des consultations post-thérapeutiques et des examens
complémentaires.
 Le compte rendu est écrit par l’oncologue radiothérapeute, enregistré dans le
dossier médical et transmis au(x) médecin(s) référent(s).
 Le dossier de radiothérapie est archivé selon la réglementation interne du service.
p. 177
REFERENCES
1- Giraud P et al. Radiothérapie des cancers primitifs du poumon. Cancer/Radiothérapie

2016.
2- Leignel D. Argo et al. cancers bronchiques non à petites cellules. Cancer/Radiothérapie
14 Suppl. 1 (2010) S61-S73.
3- Référentiels Auvergne Rhône Alpes en Oncologie thoracique 2020. Cancer Bronchique
Non à petites cellules / Cancer bronchique à petites cellules.
4- NCCN - Clinical Practice Guidelines in Oncology - Non-Small Cell lung Cancer - Version
2020
5- NCCN - Clinical Practice Guidelines in Oncology - Small Cell lung Cancer - Version 2020
p. 178
– Annexe 1 –
p. 179
– Annexe 2 –
Définition de la qualité de la résection
p. 180
p. 181
– Annexe 3 –
 Chimiothérapie concomitante des CBNPC :

Les 2 schémas de chimiothérapie les plus utilisés en concomitant de la radiothérapie sont :
 cisplatine 80 mg/m2 J1 et vinorelbine 15 mg/m2 J1, 8 avec une intercure de 21j
 carboplatine AUC 2, J1,8,15 et paclitaxel 45 mg/m2 J1,8,15 avec une intercure de 21j.
 OPTION :
 Cisplatine (75 mg/m²) – pemetrexed (500 mg/m²) J1-J22 (20) uniquement pour les
cancers non-épidermoïdes
 Cisplatine 50 mg/m2, J1, 8, 29, 36 et etoposide 50 mg/m2, J1-5 et 29-33
Après la phase de radio-chimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg

toutes les deux semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la
radiothérapie, chez les patients dont la tumeur exprime 1% ou plus de PDL1 est
recommandée, en l’absence de progression et de contre-indication.
 Chimiothérapie concomitante des CBPC :

Le protocole le plus communément utilisé est une association de Cisplatine et Etoposide.
Cisplatine 60 mg/m² J1 et étoposide 120 mg/m², IV, J1 à 3 tous les 21 jours (carboplatine
AUC 5, formule de Calvert, si contre-indication au Cisplatine)
p. 182
II- CANCER DU POUMON EN CONDITIONS STEREOTAXIQUES
1- INDICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE
Tous les dossiers sont présentés à la réunion de concertation pluridisciplinaire onco-

thoracique pour la validation de la stratégie thérapeutique. La prise en charge est fonction
de la classification TNM du cancer du poumon 8ème Edition 2017 (Annexe 1).
Tumeurs primitives bronchiques stade I et IIA.
 T1N0M0
 T2bN0M0
 De 5 cm et moins de grand diamètre
Patients médicalement inopérables ou qui refusent la chirurgie.
Confirmation anatomopathologique de CBNPC de préférence.
Les patients qui n’ont pas de diagnostic anatomopathologique peuvent bénéficier de ce
traitement à condition qu’il ait des preuves indirectes de malignité :
 Nodule progressif, hypermétabolique : augmentation de taille sur deux
scanographies successives et une lésion captant de façon intense le marqueur lors
de la TEP-TDM.
 Probabilité appuyé sur l’histoire du patient.
 Eliminer autres étiologies : tuberculose, sarcoïdose…
 Traitement antibiotique d’épreuve.
La décision de traitement doit être basée sur l'imagerie actuelle (TEP-TDM), idéalement
réalisée dans le mois précédent.
Types de lésions :
 Lésion périphérique : tumeur située au-delà de 2 cm de la trachée ou l’arbre trachéo-
bronchique.
 Lésion centrale : tumeur à moins de 2 cm au total dans toutes les directions par rapport
aux structures critiques médiastinales, y compris l’arbre bronchique, l’œsophage, le
cœur, le plexus brachial, les principaux vaisseaux, la moelle épinière, le nerf phrénique
et le nerf laryngé récurrent.
 Lésion ultracentrale : tumeur directement situé au contact de la trachée ou de l’arbre
bronchique proximal.
p. 183
Tumeur ultracentrale
Tumeur ultracentrale
2- POSITION – CONTENTION- ACQUISITION DU SCANNER DOSIMETRIQUE
 Un positionnement stable et reproductible du patient est essentiel.

 Le patient est placé la tête première, en décubitus dorsal avec une immobilisation
par une contention thorax (Wing board) et les deux bras sont relevés au-dessus de la
tête car cette position permet un plus grand choix de positions des faisceaux.
 Un billot est placé sous les genoux.
 Un matelas sous vide peut être utilisé.
 Le laser sagittal sera aligné avec le plan sagittal médian du patient (racine et pointe
du nez, menton, fourchette sternale, xyphoïde et pubis).
 L’acquisition du scanner doit être fait en position de traitement et incorporé des
techniques du contrôle du mouvement de la respiration.
 Champ d’acquisition, déterminé sur le topogramme frontal : du cartilage cricoïde
jusqu’à la vertèbre L2.
 L’épaisseur des coupes : fines, moins de 3 mm.
 Avec et Sans injection de produit de contraste iodé.
p. 184
 Contrôle du mouvement de la tumeur en fonction de l’équipement disponible dans le
plateau technique du centre :
- Scanner quadridimensionnelle (4D-CT) est recommandé.
- Trois scanners : libre ; inspiration et expiration bloquées, non forcées.
- Compression abdominale
- Gating ; Tracking
 Fusion avec les images du TEP-TDM.
 Les paramètres du positionnement du patient sont notés sur la fiche de radiothérapie
par le technicien.
 Transfert des données anatomiques vers la console de contourage.
3- DELINEATION DES VOLUMES
3-1. Volumes Cibles :
 Il est important de bien définir la fenêtre de contourage optimale pour le scanner.

 Les valeurs « optimales » retenues pour la visualisation de la tumeur
intraparenchymateuse sont un niveau de - 600 unités Hounsfield (UH) et une fenêtre de
±1600 unités Hounsfield.
 Pour la visualisation du médiastin, les valeurs optimales sont un niveau de +20 unités
Hounsfield et une fenêtre de ±400 unités Hounsfield.
 GTV / iGTV = tumeur visible sur la fenêtre parenchymateuse.
 CTV / ITV = GTV / iGTV + 0–10 mm (dans les protocoles RTOG, GTV et CTV ont été
considérés comme identiques).
 PTV = CTV / ITV + 3–10 mm (en fonction du type d’IGRT et la technique de gestion du
mouvement disponible au centre).
 Les recommandations de la RTOG actuelles sont :
‒ Planification non-4DCT, PTV = GTV + marges anisotropes 5 mm en axial et de 10
mm en longitudinal.
‒ Planification 4DCT, PTV = ITV + marge isotrope de 5 mm.
p. 185
3.2. Organes à risque (OAR) : (NCCN)
 Basé sur les contraintes utilisées dans les récents essais RTOG SABR (RTOG 0618, 0813
et 0915).
4- DOSE TOTALE ET FRACTIONNEMENT
 La variation de prescription de dose est adaptée au risque en fonction de la proximité de

la paroi thoracique et des structures centrales.
 Le temps entre les fractions doit être compris entre 24 et 96 heures.
p. 186
Localisation Fractionnement BED 10
recommandé
Tumeur périphérique 3 x 15 Gy 113 Gy
Tumeur avec contact large paroi 4 x 12 Gy 107 Gy
thoracique
Tumeur centrale 8 x 7.5 Gy 105 Gy
Tumeur ultracentrale 12 x 5 Gy 90 Gy
BED 10 ≥ 100 Gy pour maximiser le contrôle local

BED 3 ≤ 240 Gy pour maintenir le risque de toxicité mortelle à 1%
5- MISE EN PLACE ET CONTROLE DE POSITIONNEMENT
 Le contrôle d'image volumétrique est obligatoire et le contrôle d'image 4D est la

référence.
Modalité Fréquence Match point
3D CT Quotidien Tissus Mous

4D CT Intra-fraction Tissus Mous
p. 187
ANNEXE
– Annexe 1 –
p. 188
REFERENCES
1- NCCN Guidelines Version 8.2020.

2- Stereotactic Body Radiotherapy. A practical Guide. 2015
3- Stereotactic Body radiotherapy for lung tumors.
p. 189
CANCER DE LA PROSTATE
I- RADIOTHERAPIE EXTERNE
Rappels : classification TNM (Annexe 1) et de D’AMICO (Annexe 2)

Tous les dossiers sont présentés à la réunion de concertation pluridisciplinaire pour la
validation de la stratégie thérapeutique.
a. Radiothérapie des tumeurs prostatiques en place :
La radiothérapie externe s’adresse à tous les cancers prostatiques localisés, quel que soit le
groupe pronostique, selon la classification de D’Amico :
 Pour les cancers de faible risque (T1, T2a, [PSA] ≤ 10 ng/mL et SG 6) avec une espérance
de vie ≥ 10 ans, en alternative à la prostatectomie radicale ou à la curiethérapie ;
 Pour les cancers de risque intermédiaire favorable (SG 3 + 4, ≤ 15 ng/mL et pourcentage
de biopsies positives ≤ 50 %) en alternative à la prostatectomie radicale ;
 Pour les cancers de risque intermédiaire défavorable (SG 4 + 3 ou [PSA] > 15 g/mL ou
pourcentage de biopsies positives> 50 %) ;
 Pour les cancers de haut risque (T2c à T4 ou [PSA] > 20 ng/mL ou SG ≥ à 8 ou N+).
NB :
 Pas d’Hormonothérapie pour les cancers à faible risque;
 Une hormonothérapie courte (6 mois) est proposée pour les tumeurs de risque
intermédiaire défavorable ;
 Une hormonothérapie longue (2 à 3 ans) est recommandée pour les tumeurs à haut
risque ;
 Cette hormonothérapie peut débuter 2 à 3 mois avant ou en même temps que la
radiothérapie et doit être délivrée en concomitance avec la radiothérapie.
p. 190
b. Radiothérapie adjuvante/de rattrapage après prostatectomie radicale :
 En complément de la prostatectomie radicale :

 En situation adjuvante pour des tumeurs à haut risque de récidive locale
(atteinte des tranches de section et/ou pT3) ;
 En cas de PSA qui reste détectable en postopératoire ;
 En situation de récidive biochimique après prostatectomie radicale (PSA] > 0,2
ng/mL sur 2 contrôles successifs espacés d’au moins 1 mois), Il importe de
délivrer cette irradiation le plus tôt possible une fois la récidive diagnostiquée.
NB : Une hormonothérapie courte (6 mois) pourrait être associée à l’irradiation en situation

de rattrapage car elle diminue le risque de récidive biochimique (essai du GETUG 16).
c. Cancer de la prostate oligométastatique :
Une radiothérapie prostatique peut se discuter dans des cancers oligométastatiques (< 5
métastases) après validation en RCP.
 Observation médicale : Histoire de la maladie, antécédents, statut OMS, Examen clinique

(données du Toucher rectal +++) ;
 Dosage du PSA total ;
 Compte rendu anatomopathologique de la biopsie prostatique ou la pièce de
prostatectomie ;
 Compte rendu opératoire ;
 IRM prostatique multiparamétrique :
‒ Bilan d’extension local (atteinte extra-capsulaire, atteinte des VS ou
ganglionnaire) ;
‒ Aide à la délinéation des volumes cibles en utilisant les séquences T2 (Fusion et
recalage) ;
‒ Utile en cas de prothèse de hanche (artéfacts sur le scanner).
 Calcul des nomogrammes
 Évaluation des troubles urinaires par le score IPSS (annexe 3) et la débitmétrie avec
mesure échographique du résidu post-mictionnel
 Évaluation de la fonction sexuelle par le score IIEF5 (annexe 4)
 Bilan optionnel : TEP-scan à la choline ; IRM corps entier ; scintigraphie osseuse.
 Fiche RCP.
p. 191
 Préparation du patient : Expliquer les modalités, le déroulement et les effets secondaires

de la radiothérapie.
 Positionnement en décubitus dorsal, mains croisées sur la poitrine (le patient doit se
mettre en position du traitement, le plus confortable et reproductible possible)
 Moyens de contention : cale-pied et billot sous les genoux
 Alignement avec des lasers muraux
 Vessie pleine : La réplétion vésicale doit être reproductible, évacuer le contenu 1 h avant
scanner puis boire 500 cc d’eau et attendre jusqu’à la sensation de vessie pleine
 Rectum vide : En cas de distension rectale majeure (diamètre rectal antéropostérieur à
hauteur de la symphyse pubienne supérieur à 5cm) une nouvelle scanographie doit être
réalisée après évacuation des gaz et/ou des matières, une préparation antérieure à base
de laxatifs et lavement évacuateur peut être proposée et maintenue pendant toute la
durée du traitement si nécessaire.
 Injection de PDC en IV : sous réserve d’une clairance correcte de la créatinine
 L’acquisition du scanner dosimétrique se fait du niveau L4-L5 à la limite inférieure des

petits trochanters. Dans un volume ganglionnaire étendu auxiliaques primitives, la limite
supérieure de l’acquisition doit être au niveau D12-L1
 Les coupes scannographiques doivent être jointives de 2-3 mm d’épaisseur.
 Des repères sont placés sur la peau du patient, de façon à définir les coordonnées
spatiales de la projection de l’isocentre du volume cible. L’emplacement de ces repères
peut être secondairement tatoué pour pouvoir positionner le patient sous l’accélérateur.
 Les données seront ensuite transférées vers les consoles de contourage et des fusions
avec l’IRM diagnostique peuvent être réalisées afin de mieux définir l’apex prostatique et
le volume tumoral macroscopique.
a. Radiothérapie des tumeurs prostatiques en place :
La définition des différents volumes cibles suit les recommandations des essais du Groupe
d’étude des tumeurs urogénitales « GETUG » et du Radiation Therapy Oncology Group
« RTOG ».
p. 192
 La prostate : Délignée à l’aide de l’IRM fusionnée, l’apex étant au-dessus du diaphragme
uro-génital, identifiée par la convergence du levatorani (habituellement à 1-1,5 cm au-
dessus du bulbe pénien).
 Les vésicules séminales : Généralement bien visibles sur le scanner dosimétrique, elles
sont délignées jusqu’à hauteur de 2 cm si non envahies, ou en totalité jusqu’au plan
vasculaire si elles sont envahies.
Les Volumes Cibles :

GTV : Peut-être délignésur une fusion avec l’IRM.
CTV :
1. Faible risque : CTV 1 : Prostate seule
2. Risque Intermédiaire :
CTV 1 : Prostate
CTV 2: Prostate + VS (2cm)+/- pelvis (formule de Roach)
NB: irradiation pelvienne si le risque métastatique ganglionnaire dépasse 15 % :la
formule de Roach (2/3 PSA + (Score de Gleason–6) × 10).
3. Haut Risque :
CTV 1 : Prostate avec marge de 0 à 5mm
CTV 2 : CTV1+ 2cm des VS ou VS en totalité si atteintes
CTV 3 : CTV2 + pelvis (formule de Roach)
Les aires ganglionnaires pelviennes (cf recommandation de RTOG 2009) :

 Iliaques internes et externes : On commence la délinéation à hauteur de la
bifurcation iliaque, ajouter une marge de 7-8 mm en excluant muscles, os, vessie et
tube digestif. La limite inférieure des aires iliaques externes correspond à la jonction
ilio-fémorale à hauteur de la 1ère coupe passant par les têtes fémorales
 Pré-sacré : contourer du bord supérieur de S1 au bord inférieur de S3, la limite
postérieure correspond au sacrum, limite antérieure située à 10 mm en avant du
sacrum en excluant muscles, os, vessie et tube digestif si possible.
 Obturatrices : Depuis la limite supérieure des têtes fémorales jusqu’à la 1ère coupe
passant par la symphyse pubienne, en traçant une bande de 14 mm en dedans de la
paroi pelvienne.
PTV : CTV+ Marge de 10mm (5-8mm en arrière pour protéger le rectum)

p. 193
b. Radiothérapie adjuvante/de rattrapage après prostatectomie radicale :
CTV : comprend la loge de prostatectomie et éventuellement les ganglions pelviens (cf. les
recommandations de RTOG 2010 et EORTC 2007):
Limites de la loge de prostatectomie :
 Limite inférieure : 1 à 2 coupes au-dessus du bulbe pénien soit 0.5cm pour inclure
l’anastomose urétro-vésicale et la zone de l’apex prostatique.
 Limite post : paroi antérieure du canal anal, rectum puis mésorectum tout en incluant
les angles recto prostatique
 Limite latérale : insertion des corps caverneux et face interne des éleveurs de l’anus
puis muscle du plancher pelvien en haut
 Limite antérieure : corps caverneux et muscle du plancher puis symphyse pubienne
en remontant.
Lit des vésicules séminales :

 Limite post : bord antérieur du mésorectum
 Limite latérale : plans musculaires de la paroi pelvienne
 Limite antérieure : 1 cm de la paroi post de la vessie.
En l’absence d’atteinte des VS : remonter sur 1.5cm
Si atteinte des VS : remonter sur au moins 3cm en incluant les clipschirurgicaux.
NB : Il faut inclure l’anastomose urétrovésicale ainsi que tout l’espace cellulo-graisseux situé
entre l’aponévrose de Denonvilliers et l’os pubien siège de prédilection des récidives locales.
PTV : CTV + 10 mm.
p. 194
5. DELINEATION DES ORGANES A RISQUE
OAR Contourage Contraintes

De l’angle oblique en bas et en arrière et Limiter la dose à 55 Gy sur
la disparition de l’air rectal en haut l’ensemble du canal anal.
Canal anal jusqu’à la marge anale éventuellement
marquée par une bille radio-opaque lors
de la simulation.
5mm. Deux limites de contourage sont SFRO (paroi) :
généralement préconisées :
V60 Gy< 50 %
- Du canal anal à la jonction
V70 Gy< 25 %
rectosigmoïdienne (RTOG).
V74 Gy ≤ 5 %
- Ou 2 cm en dessous et au-dessus du
Rectum volume cible anatomoclinique. Quantec (volume entier) :
(GETUG)
V50 Gy < 50%
V60 Gy < 35%
V70 Gy < 20%
V75 Gy < 15%
GETUG : Délinée comme organe creux V60 Gy < 50%
avec création d'une marge interne de 7
Vessie V70 Gy < 25%
mm +++
RTOG : organe in toto
Délinéer l’ensemble de la cavité D max ≤ 50 Gy
péritonéale en excluant les vaisseaux et
Cavité V45 < 150 cc
les muscles
péritonéale V40 < 200 cc
V30 < 310 cc
Têtes Délinées de leur sommet au bord V50 Gy< 10 %
fémorales supérieur du petit trochanter
Situé à 1cm sous l’apex prostatique, en Pas de contraintes mais
arrière et en dedans des corps dose reçue à documenter.
Bulbe pénien caverneux. Il est bien visible à l’IRM.
p. 195
a) Prostate en place :
En fractionnement classique de 1.8 à 2 Gy,5 séances par semaine, les doses sont :
CTV1 : 78 à 80 Gy en IMRT/IGRT et 74Gy en RC3D
CTV2 : 54 à 60 Gy si VS atteintes
CTV3 : 46 à 50 Gy
La technique du boost simultané intégré peut être utilisée en IMRT

Les fractionnements modifiés, notamment un hypo-fractionnement modéré >2 jusqu’à 6 Gy
par séance, peuvent être utilisés et nécessitent la disposition de techniques d’IMRT et IGRT.
b) Loge de prostatectomie :
La loge prostatique doit recevoir 66 Gy en 33 fractions avec BOOST jusqu’à 70 à 74 Gy
focalisé en cas de maladie macroscopique résiduelle± Ganglions pelviens à la dose de46 à 50
Gy en 23 à 25 fractions. En 5 fractions par semaine.
7. CONTRAINTES DE DOSES
 La couverture des volumes cibles doit être évaluée qualitativement par la visualisation
de la distribution de dose dans les différents plans de l’espace, puis quantitativement
selon les recommandations des différentes sociétés savantes notamment l’ICRU par
l’histogramme dose volume.
 En radiothérapie 3D, et selon le rapport 50 et 62 de l’ICRU le volume cible prévisionnel
doit recevoir entre 95% et 107% de la dose prescrite.
 En IMRT selon le rapport de l’ICRU 83:Dose prescrite doit couvrir 50 % du volume, Near
min (D98%) ≥ 95 % et Near max (D2%)≤ 107 %
 Les contraintes aux organes à risque (Cf. chapitre organes à risque).
p. 196
8.1. RC3D :
 Photons de haute énergie X18.
 3 plans : plan 46 Gy en 4 champs ; plan 54-60 Gy en 6 champs ; plan 74 Gy en 6 champs.
 Normalisation ICRU 50/62
 Protection des OAR par collimateur multilames (MLC)
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose aux volumes à
 Validation conjointe du plan de traitement après vérification de l’HDV et envoi du plan
vers l’appareil du traitement.
8.2. IMRT/VMAT : Technique standard

 Photons X6.
 3 plans: plan 46 Gy: 2 arcs; plan 54-60 Gy : 2 arcs ; plan 78 Gy: 2 arcs.
 L’installation du patient se fait de façon identique à celle du scanner

 Alignement du patient en suivant le plan sagittal médian ;
 Vérification de la bascule du bassin ;
 Centrage sur les points tatoués et application des décalages donnés par la physique
 Vérification de la DSP en Antérieur et Latérale ;
 Réalisation des contrôles de positionnement selon la prescription.
 En cas de IMRT/IGRT : des Kv-CBCT sont réalisés à J1, J2 puis d’une façon hebdomadaire
et à chaque changement du plan de traitement
 En cas de mise en place de fiduciels intra-prostatiques, le recalage se fait par des Kv/Mv
orthogonaux.
 En cas de recalage osseux ou de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, des
imageries portales (IP) orthogonales (face et profile) sont effectuées à J1, J2 pour
s’assurer du bon repositionnement du patient. Ensuite un contrôle hebdomadaire est
réalisé et à chaque modification du traitement.
 Les imageries de contrôle sont réalisées par le manipulateur radio et validées par le
médecin d’astreinte.
p. 197
 Le compte rendu doit contenir les informations suivantes :
 La Date de début et de fin de la radiothérapie

 Les Volumes cibles
 La dose totale / dose par fraction / Étalement
 La technique d’irradiation, nombre de faisceaux et énergie utilisée
 Traitement concomitant : Dates des injections d’hormonothérapie
 Tolérance : toxicités et traitements reçus
 Programmation des consultations à venir
 Le compte rendu est écrit par l’oncologue radiothérapeute, enregistré dans le dossier
médical et transmis au(x) médecin(s) référent(s)
 Le dossier est archivé selon la réglementation interne du service.
p. 198
ANNEXES
– Annexe 1 –
Classification TNM
– Annexe 2 –
Classification de D’AMICO des groupes de risque
p. 199
– Annexe 3 –
Score ISPSS
p. 200
– Annexe 4 –
Score IIEF5
p. 201
REFERENCES
1. Bolla M, Collette L, Blank L, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, et al. Long- term results
with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally
advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet
2002;360:103–6.
2. Chapet O, Enachescu C, Lorchel F. Radiothé rapie pelvienne des cancers de la prostate :
quelle place pour quels volumes ? Cancer Radiother 2013;17:562–5.
3. De Crevoisier R., Pommier P., Latorzeff I., Chapet O., Chauvet B. & Hennequin C. (2016).
Radiothé rapie externe des cancers prostatiques. Cancer/Radiothérapie, 20, S200-S209.
4. Michalski JM, Lawton C, El Naqa I, Ritter M, O’Meara E, Seider MJ, et al. Deve- lopment
of RTOG consensus guidelines for the definition of the clinical target volume for
postoperative conformal radiation therapy for prostate cancer. Int J
RadiatOncolBiolPhys2010;76:361–8.
5. Gay HA, Barthold HJ, O’Meara E, Bosch WR, El Naqa I, Al-Lozi R, et al. Pel- vic normal
tissue contouring guidelines for radiation therapy: a Radiation Therapy Oncology Group
consensus panel atlas. Int J RadiatOncolBiol Phys 2012;83:e353–62.
6. Noë l G., Antoni D., Barillot I. & Chauvet B. (2016). Délinéation des organes à risque et
contraintes dosimétriques. Cancer/Radiothérapie, 20, S36-S60.
p. 202
II- CURIETHERAPIE DE LA PROSTATE
1. DEFINITION
La curiethérapie est un traitement local du cancer de la prostate qui a pour but de détruire
les cellules cancéreuses au moyen de rayons produits par une substance radioactive placée à
l'intérieur de la prostate (curiethérapie interstitielle). Cet implant, sous forme de grains ou
de fils, est temporaire ou permanent. On distingue 2 types de curiethérapie selon le débit de
dose :
‒ bas débit de dose (LDR) de 0,4 à 2 Gy/h delivé par des grains d’iode125.
‒ Haut débit de dose (HDR): plus de 12 Gy/h delivé par une source d’ iridium 192 ou du
cobalt 60.
2. INDICATIONS
 Trois critères principaux doivent être évalués pour décider d’une indication de
curiethérapie :
‒ le groupe pronostique du cancer de la prostate.
‒ le risque de morbidité.
‒ la faisabilité technique de la curiethérapie.
A- Curiethérapie prostatique exclusive :
La curiethérapie exclusive par implants permanents d’iode 125 est indiquée dans :
‒ les cancers de pronostic favorable (T1c–T2a, PSA < 10 ng/mL et score de Gleason
inférieur à 6).
‒ un seul facteur de risque intermédiaire : (T2a- T2b, ou PSA entre 10 et 15 ng/mL
ou score de Gleason égal à 7 (3 + 4 seulement) (1;2)
La curiethérapie exclusive de haut débit de dose ne peut encore être considérée comme un
standard thérapeutique du fait du faible nombre d’études et du faible recul de ces études [3;
4, 5].
p. 203
B- Association de la radiothérapie externe et de curiethérapie prostatique :
La curiethérapie de haut débit de dose en association à la radiothérapie externe est indiquée

dans :
‒ le groupe pronostic à risque intermédiaire : T2b,
10 < PSA < 20 ng/mL, score de Gleason 7.
‒ le groupe pronostic à haut risque :
T3a, PSA >20 ng/mL, score de Gleason >7. [6; 7; 8]
C- la Curiethérapie prostatique de « rattrapage » après une première irradiation :
La curiethérapie de rattrapage est une indication récente. Elle a été évaluée dans plusieurs
séries avec des taux de contrôle biochimique variant de 70 à 90% à 3 ans et de 54% à 10 ans
[9;10]. La curiethérapie délivre des doses de 90 Gy à 144 Gy par une technique de bas débit
de dose ou 32 Gy en quatre fractions ou 36 Gy en 6 fractions par technique de haut débit de
dose. Le risque principal est la fistule, avec un taux de 0 à 12% selon les études [9; 10]
3. LES CONTRE-INDICATIONS DE LA CURIETHERAPIE
 Les pathologies associées contre-indiquant la réalisation d’une anesthésie.
 Un gros volume de prostate rendant difficile ou impossible une implantation de bonne

qualité du fait de l’interférence avec l’arc pubien (classiquement < à 60 cc).
 L’existence de signes obstructifs pré-implantatoires est corrélée avec un risque de
rétention aiguë d’urines ou de symptômes urinaires obstructifs sévères après
curiethérapie par implants prostatiques permanent. On utilise le plus souvent
l’International Prostate Symptom Score (IPSS), qui doit être inférieur à 15 [19]. Il peut être
complété en cas de doute par une débitmétrie et une évaluation du résidu post-
mictionnel.
 Les patients ayant subi une résection transurétrale large de la prostate en moins de 3
mois ont un risque important d’incontinence urinaire.
4. DESCRIPTION DES TECHNIQUES DE CURIETHERAPIE PROSTATIQUE
4.1. Préparation et installation du patient (commune aux deux techniques) :

‒ Une préparation rectale doit être réalisée (habituellement un lavement la veille et le
jour de l’intervention).
p. 204
‒ Une antibioprophylaxie est recommandée, limitée habituellement au seul jour de
l’intervention.
‒ Une contention veineuse peut être proposée pour limiter le risque de phlébite.
‒ L’installation du patient est faite en position de lithotomie, plus ou moins marquée
selon le volume de la prostate et le risque attendu d’interférence avec l’arc pubien.
‒ Un sondage vésical est réalisé permettant de bien visualiser l’urètre par échographie. En
cas de curiethérapie de haut débit de dose, si la vessie est transfixiée, un lavage vésical
par sonde double courant peut être nécessaire pendant 24 à 48 heures pour contrôler le
saignement.
‒ Dans tous les cas, la procédure est réalisée sous contrôle échographique endorectal,
avec un système échographique fixé soit sur la table, soit au sol.
4.2. Curiethérapie prostatique par implants permanents d’iode 125

(bas débit de dose) :
A- Dosimétrie en temps réel :

La dosimétrie prévisionnelle est réalisée en amont de l’intervention afin de limiter la durée
de l’acte sous anesthésie, mais elle est de plus en plus abandonnée au profit de la dosimétrie
dite « en temps réel », réalisée en cours d’intervention. Cette approche permet de mieux
prendre en compte le positionnement réel des aiguilles, et des grains, lors de l’implantation
et conduit, de ce fait, à améliorer la précision de la curiethérapie.
B- Délinéation des volumes cibles et organes à risque en cas de curiethérapie de bas

débit de dose prostatique :
Volumes cibles :
La définition des volumes cibles a fait l’objet de recommandations du groupe « Prostate » du
Groupe européen de curiethérapie–European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology (Gec–ESTRO) [12]. La fusion des images échographiques et de l’IRM peut être utile
pour définir au mieux le volume tumoral macroscopique. Le volume cible anatomo-clinique
(clinical target volume [CTV]) correspond à la prostate seule avec une éventuelle expansion
de 3 mm dans toutes les directions, expansion pouvant être réduite (jusqu’à 0 mm) en
arrière vers le rectum (qui doit être exclu du volume cible anatomoclinique) et en haut vers
le col vésical. Le volume cible prévisionnel (planned target volume [PTV]) correspond au
volume cible anatomo-clinique.
Organes à risque de toxicité :

L’urètre et le rectum doivent être obligatoirement délinéés. Pour l’urètre, on utilise un
diamètre fixe (de 5 à 7 mm) centré sur la sonde urinaire. Il est recommandé de limiter la
délinéation de l’urètre et du rectum à 5 mm en amont et en aval du volume prostatique. le
bulbe pénien et les bandelettes neurovasculaires ne font pas l’objet de recommandations de
contraintes de dose et ne sont pas délinéés en routine.
p. 205
Différents types de grains d’iode 125 : grains liés, grains libres et techniques « mixtes » :
Les premières applications ont été réalisées à l’aide de grains « liés » (intégrés à intervalles
réguliers dans un fil résorbable), puis avec des grains « libres » (isolés), mis en place
individuellement à l’aide d’un applicateur spécifique (l’applicateur Mick). Plus récemment,
des techniques « mixtes » se sont développées, permettant d’implanter des « trains » de
source avec des « espaceurs » intermédiaires mis en place ̧ en extemporanée, dans l’objectif
de limiter le déplacement des grains « libres » tout en conservant la liberté de choisir
l’espacement entre les grains. L’implantation proprement dite des grains est faite
« manuellement », à l’exception d’une technique utilisant un projecteur de source.
Procédures d’implantation des grains d’iode 125 :

Une fois les délinéations réalisées, un « préplanning » peut être réalisé, soit manuellement,
soit par dosimétrie inverse en prépositionnant les aiguilles périphériques et centrales.
Certaines équipes réalisent une implantation « en deux temps » avec d’abord l’implantation
des aiguilles et des grains périphériques, suivie d’une deuxième planification pour la mise en
place des aiguilles et des grains « centraux » pour mieux traiter la base et l’apex. L’imagerie
échographique dans l’axe sagittal permet une visualisation de l’ensemble du trajet de
l’aiguille et un meilleur repérage de l’apex.
C- Dosimétrie de la curiethérapie par iode 125 :

Les recommandations de l’ESTRO, de l’European Association of Urology (EAU) et de
l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) doivent être
respectées [11]. La dose prescrite dans le volume cible anatomoclinique est de 144 Gy. La
dosimétrie est d’abord effectuée lors de l’implantation.
Prescription :
Le volume tumoral macroscopique (s’il est défini) doit être couvert par l’isodose 150 % (de la
dose prescrite), le pourcentage du volume cible anatomoclinique recevant 100 % de la dose
prescrite (V100 % ) doit être au moins de 95 %, la dose reçue par 90 % de volume du volume
cible anatomoclinique (D90 %) doit être supérieure à la dose de prescription (144 Gy), le
pourcentage du volume cible anatomoclinique recevant 150 % de la dose prescrite (V150 %)
ne doit pas dépasser 50 %.
Organes à risque de toxicité :

• Rectum : le volume de rectum recevant la dose de prescription (144 Gy) ne doit pas
dépasser 2 cm3.
• moins de 0,1 cm3 du rectum doit recevoir plus de 200 Gy.

• Urètre : la dose reçue par 10% de l’urètre (D10%) doit être inférieure à 150% de la
dose de prescription.
• la dose reçue par 30% de l’urètre (D30%) doit être inférieure à 130% de la dose de
prescription.
p. 206
La dosimétrie post-implant est effectuée 4 à 8 semaines après l’implantation à
partir d’une scanner pelvien. Elle est actuellement considérée comme la référence
pour évaluer la qualité de la curiethérapie par implants permanents d’iode 125. Elle
pose cependant de difficiles problèmes de délinéation du fait des artéfacts liés aux
grains.
4.3. Curiethérapie prostatique à haut débit de dose :
Le projecteur de source stockant une source d’iridium ou de cobalt délivre une irradiation
« interne » en dose unique ou fractionnée dans une salle de traitement protégée. La
conformation de cette irradiation de la prostate et les organes à risque est définie par une
optimisation du temps d’arrêt (2,5 à 5 mm) dans chaque position d’arrêt de la source.
4.3.1. Avantages de la curiethérapie de haut débit de dose prostatique :

La curiethérapie de haut débit de dose ne nécessite pas de gestion de sources individuelles
par patient (commande, transport, stockage), ni de mesures de radioprotection particulières
après le retour du patient à son domicile. Cette curiethérapie s’affranchit des imprécisions
dosimétriques liées à la migration des implants permanents et au changement des rapports
anatomiques de la prostate et des organes à risque au moment du chargement et durant la
période de résorption des remaniements inflammatoires et hémorragiques après
l’implantation.
L’irradiation temporaire évite, par ailleurs, les migrations de sources peu fréquentes extra
prostatiques, urinaires ou lors de rapport sexuel rencontrées avec la curiethérapie de bas
débit de dose. En outre, la curiethérapie de haut débit de dose, du fait de l’optimisation de
la distribution de la dose qu’elle permet (variation du temps d’arrêt de la source), conduit à
des respects stricts des contraintes de dose urétrales et rectales.
4.3.2. Contraintes et spécificité technique de la curiethérapie de haut débit de dose

prostatique :
Le débit de dose important (de l’ordre de 1,6 à 5,0 Gy/min) nécessite un contrôle de qualité
rigoureux, du conditionnement initial de la source à la délivrance de la dose au patient.
L’International Commission on Radiological Protection (ICRP) recommande la pratique de
l’activité de haut débit de dose dans une unité dédiée (bloc plombé), en limitant au
maximum le déplacement du patient entre la pose des aiguilles vectrices et la délivrance de
la dose [13].
La curiethérapie de haut débit de dose sous échographie en temps réel permet un
placement optimal de la sonde endorectale selon les rapports anatomiques de la
prostate/arche pubien, une optimisation thérapeutique intégrant les modifications du
volume cible et des organes à risque avec une visualisation précise des aiguilles vectrices
transpérinéales. Si le traitement est appliqué dans un lieu distinct de celui de l’anesthésie, il
faut contrôler le déplacement des aiguilles au sein du volume cible prostatique et par
p. 207
rapport aux organes à risque, entre le moment de la mise en place échoguidée des aiguilles
vectrices et celui de la réalisation de la dosimétrie à partir d’une image scanographique tout
en respectant un délai n’excédant pas 1 heure entre l’acquisition des données anatomiques
par scanner et le traitement. Les aiguilles périphériques sont placées en situation
intracapsulaire, voire en extracapsulaire pour les lésions de stades T3a et T3b, à une distance
minimale de 5 mm du rectum. Les aiguilles centrales permettent de couvrir la base et l’apex
de la prostate.
4.3.3. Données dosimétriques de la curiethérapie de haut débit de dose prostatique :

La dose recommandée est de 14-15 Gy en une seule séance, l’isodose de prescription doit
couvrir 90 à 95% du volume cible anatomoclinique, avec une dose urétrale maximale (D0,1
cm3 ) < 120% de la dose prescrite (correspondant à 120 Gy equivalent dose in 2 Gy fractions
[EQD2], comme dose équivalente 2 Gy) et une dose rectale maximale inférieure à 75 % de la
dose prescrite (75 Gy EQD2) [7].
Le rapport standardisé dosimétrique de curiethérapie de haut débit de dose doit finalement
comprendre : le type de curiethérapie (en temps réel sous échographie, différée sous
scanographie), le nombre d’implantations, le nombre de fractions et la dose par fraction, le
nombre d’aiguilles, le débit de kerma, les temps irradiation pour chaque position d’arrêt par
aiguille, pour le volume cible anatomoclinique : la D90%, les V100%, V150% et V200 %
(volume recevant 200% de la dose prescrite), pour la paroi antérieure du rectum : D0,1 cm 3
et D2 cm3 et pour la paroi de l’urètre : D0,1 cm3, D10% et D30% [7]
5. GESTION POST OPERATOIRE IMMEDIATE ET EVALUATION POST-

THÉRAPEUTIQUE
5.1. Ablation de la sonde urinaire et toxicité urinaire immédiate :
La sonde urinaire est habituellement laissée en place jusqu’au lendemain de la

curiethérapie. Une hydratation par voie veineuse et dès que possible orale est poursuivie
pour vérifier la reprise de mictions normales avant le départ du patient du service. En cas de
rétention urinaire (moins de 5 % des implantations par iode), une sonde à demeure urinaire
est remise en place habituellement pour plusieurs jours afin d’attendre la résolution de
l’inflammation ou des hématomes liés à l’implantation des aiguilles. En cas d’hématurie
importante, persistante malgré l’hydratation, il peut être proposé de réaliser des lavages
avec une sonde urinaire à double courant, sous couvert d’une hospitalisation.
5.2. Mesures de radioprotection en cas de curiethérapie par grains d’iode :

Des consignes de radioprotections sont données au patient avant son départ (informations
délivrées oralement et par écrit).
p. 208
5.2.1. Filtrage des urines pendant quelques jours (1 à 2 semaines) :
La mesure la plus simple est de demander au patient d’uriner à travers un filtre. La
procédure de récupération des grains dans un récipient de plomb doit être décrite dans le
document fourni.
5.2.2. Préservatifs :
L’utilisation d’un préservatif lors des cinq premiers rapports sexuels est recommandée.
5.2.3. Entourage–enfants :
Du fait de la très faible énergie des grains radioactifs utilisés, les mesures pour l’entourage
ne concernent que les enfants et les femmes enceintes et sont transitoires (les deux
premiers mois). En pratique, il est demandé au patient de ne pas garder un enfant sur les
genoux plus de 2 heures par jour pendant cette période.
5.2.4. Déclenchement d’alarmes :

Le patient est prévenu du risque de faire sonner des détecteurs de radioactivité lors des
premières semaines postopératoires. Cela se vérifie dans le domaine de l’industrie nucléaire
et peut potentiellement arriver lors de contrôles dans certains aéroports. Dans ces
situations, un certificat médical doit être remis au patient expliquant le traitement réalisé.
5.2.5. Chirurgie–résection prostatique ultérieure :

En cas de geste prostatique (prostatectomie, résection) dans les 3 ans suivant la
curiethérapie, l’urologue et l’anatomopathologiste doivent être prévenus qu’ils doivent
contacter l’oncologue radiothérapeute ayant pratiqué la curiethérapie pour récupérer les
grains.
5.2.6. Toxicité aiguë de la curiethérapie prostatique :

Le patient doit être averti de la survenue de ces effets secondaires et sur la conduite à tenir.
 Toxicité urinaire :
En dehors des rares cas de toxicité immédiate urinaire (rétention aiguë d’urine, infection
urinaire postopératoire), la toxicité urinaire aiguë est retardée. Elle débute 1 à 2 semaines
après l’intervention et est maximale en moyenne 6 semaines après la curiethérapie. Elle
comporte des symptômes d’urétrite, similaire à ceux décrits avec la radiothérapie externe :
pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles et impériosités mictionnelles. L’intensité de ces
symptômes est variable d’un patient à un autre et est corrélée avec les données
dosimétriques. L’utilisation à titre préventif d’un traitement alpha- bloquant et d’un anti-
inflammatoire permet de limiter ces effets secondaires.
p. 209
Deux effets secondaires potentiellement sévères doivent être recherchés :
• l’infection urinaire : par la réalisation systématique d’un examen

cytobactériologique des urines dans les jours suivant la curiethérapie en cas de
symptomatologie urinaire marquée et en cas de fièvre. Le patient doit surveiller
sa température à la sortie de son hospitalisation et être prévenu qu’il doit
recevoir en urgence une antibiothérapie en cas de symptômes urinaires
associés à une fièvre (prostatite postopératoire).
• la rétention ou subrétention d’urine : il faut tout particulièrement se méfier

des subrétentions avec mictions dites « par regorgement ». En cas de
symptomatologie urinaire sévère et/ou de douleurs pelviennes et/ ou de fièvre,
une consultation médicale est indispensable, complétée en cas de doute par
une échographie. En cas de rétention d’urine, la mise en place d’une sonde à
demeure (voire d’un cystocath dans certaines situations, notamment en cas de
sondage prolongé) est nécessaire, mais il ne doit en aucun cas être réalisé de
résection urétrale, ni d’incision du col vésical intempestive.
 Autres toxicité aiguë :

Les autres types de toxicité sont rares :
- sur le plan digestif, il peut exister une symptomatologie anorectale liée à une
irritation mécanique de la muqueuse par la sonde échographique.
- Des hématospermies initiales et transitoires sont fréquentes.
- Enfin, il existe un risque thromboembolique faible et un exceptionnel risque de
rhabdomyolyse (syndrome des loges) qui doivent être prévenus par l’utilisation
systématique de bas de contention veineuse, un contrôle rigoureux de l’absence
de compression veineuse lors de l’installation et si nécessaire l’instauration d’une
anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire.
 Toxicité tardive de la curiethérapie prostatique :

Une évaluation médicale clinique est réalisée de façon systématique 4 à 6 semaines après la
curiethérapie, complétée par la réalisation d’une scanographie à visée dosimétrique en cas
de curiethérapie par implants permanents d’iode 125.
L’objectif principal est d’évaluer et de gérer les effets secondaires aigus et d’organiser la
surveillance ultérieure.
L’IPSS est un outil utilisé en routine pour évaluer la toxicité urinaire. Un dosage de la
concentration sérique d’antigène spécifique de la prostate peut être réalisé 4 à 6 semaines
après l’implantation, servant de « référence » pour le suivi ultérieur.
Il est important de prévenir le patient de la possible élévation de la concentration sérique
d’antigène spécifique de la prostate (« effet rebond », bounce) lié aux phénomènes
inflammatoires et non à une progression tumorale. Le suivi à long terme est similaire à celui
p. 210
de la radiothérapie externe avec évaluation de l’efficacité du traitement à partir des données
de la concentration sérique du PSA, du toucher rectal et l’évaluation et la prise en charge de
la toxicité tardive. La fréquence est habituellement semestrielle les premières années, puis
annuelle. Il peut exister des récidives très tardives, justifiant une surveillance au-delà de 10
ans.
La toxicité urinaire tardive avec apparition (ou majoration en cas de symptômes
préexistants) de pollakiurie, dysurie et impériosités mictionnelles (au froid et au contact de
l’eau) est similaire à celle de la radiothérapie externe en termes de fréquence (5 à 10% des
cas) et de prise en charge.
Pour la curiethérapie, il faut être tout particulièrement vigilant à ne pas réaliser des gestes
invasifs de résection prostatique. Les incisions cervicales a minima itératives sont à
privilégier par rapport aux résections transurétrales de prostate.
La toxicité rectale est rare, sous réserve du respect des règles dosimétriques. Parmi les cas
exceptionnels de toxicité rectale grave, on peut citer les fistules urétrorectales,
habituellement déclenchées par la réalisation de gestes endoscopiques et surtout de
biopsies prostatiques dans un contexte de signes inflammatoires de prostatite.
Bien que beaucoup moins fréquentes que pour la radiothérapie externe et la
prostatectomie, il existe un risque d’impuissance (impossibilité de rapport sans aide
médicamenteuse) de l’ordre de 40 % à 10 ans, augmenté par un âge élevé, l’existence de
troubles de l’érection avant traitement, un antécédent d’hypertension artérielle et un
traitement hormonal.
Pour les patients jeunes de moins de 60 ans et ceux n’ayant pas de dysérection avant la
curiethérapie de bas débit de dose, ce risque à 5 ans est de l’ordre de 25 %. Les traitements
médicamenteux oraux sont habituellement efficaces pendant quelques années. La quantité
de sperme est, par ailleurs, habituellement diminuée.
p. 211
REFERENCES
[1] Davis BJ, Horwitz EM, Lee WR, Crook JM, Stock RG, Merrick GS, et al. American
brachytherapy society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided
permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy 2012;11:6–19.
[2] Wallace M, Bailey Jr D, O’Rourke M, Galbraith M. The watchful waiting management
option for older men with prostate cancer: state of the science. Oncol Nurs Forum
2004;31:1057–66.
[3] Prada PJ, Jimenez I, Gonzalez-Suarez H, Fernandez J, Cuervo- Arango C, Mendez L. High-
dose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy in one fraction and transperineal
hyaluronic acid injection into the perirectal fat for the treatment of favorable stage
prostate cancer: treatment description and preliminary results. Brachytherapy
2012;11:105–10
[4] Demanes DJ, Ghilezan MI. High-dose-rate brachytherapy as monotherapy for prostate
cancer. Brachytherapy 2014;13:529–41
[5] Hoskin P, Rojas A, Ostler P, Hughes R, Alonzi R, Lowe G, et al. High- dose-rate
brachytherapy with two or three fractions as monotherapy in the treatment of locally
advanced prostate cancer. Radiother Oncol 2014;112:63– 7.
[6] Hoskin PJ, Colombo A, Henry A, Niehoff P, Paulsen Hellebust T, Siebert FA, et al.
GEC/ESTRO recommendations on high dose rate after loading brachytherapy for
localised prostate cancer: an update. Radiother Oncol 2013;107: 325–32.
[7] Créhange G, Roach3rd M, Martin E, Cormier L, Peiffert D, Cochet A et al. Salvage
reirradiation for locoregional failure after radiation therapy for prostate cancer: who,
when, where and how? Cancer Radiother 2014;18:524–34.
[8] Burri RJ, Stone NN, Unger P, Stock RG. Long-term outcome and toxicity of salvage
brachytherapy for local failure after initial radiotherapy for prostate cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2010;77:1338–44.
[9] Ash D, Flynn A, Battermann J, de Reijke T, Lavagnini P, Blank L. ESTRO/ EAU/EORTC
recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer.
Radiother Oncol 2000;57:315–21.
[10] Salembier C, Lavagnini P, Nickers P, Mangili P, Rijnders A, Polo A, et al. Tumour and
target volumes in permanent prostate brachytherapy: a supplement to the
ESTRO/EAU/EORTC recommendations on prostate brachytherapy. Radiother Oncol
2007;83:3–10.
[11] Valentin J, International commission on radiation protection. Prevention of high-dose-
rate brachytherapy accidents. ICRP Publication 97. Ann ICRP 2005;35:1–51.
p. 212
TUMEURS DE LA VESSIE INFILTRANT LE MUSCLE
(TVIM)
La radiothérapie est indiquée dans les situations suivantes :

1- Alternative à la cystectomie radicale, dans le cadre d’un protocole tri-modal de
préservation vésicale, incluant une résection trans-urétrale maximale de la vessie
(RTUV) suivie d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie radio sensibilisante.
2- De nécessité, chez les patients non opérables ou refusant la cystectomie radicale,
et/ou en cas de tumeurs localement avancées non résécables
3- Post-opératoire, à discuter en cas de facteurs de risque de rechute locorégionale, tels
que : Résection R1 ou R2,≥ pT3b et / ou pN+.
4- Palliative, au stade métastatique sur les métastases osseuses algiques ou
compressives, et/ou sur la vessie en place en cas d’hématurie macroscopique
importante nécessitant des transfusions à répétition, dysurie, douleur ou obstruction
de l'urètre après échec des traitements urologiques locaux.
a- La préservation vésicale
a-1- Justifications :
 Décès par évolution métastatique plus que par récidive locorégionale
 Atteinte majeure du schéma corporel par cystectomie radicale
 Age avancé et comorbidités importantes
 Conservation d’un réservoir vésical fonctionnel, avec comme
corollaire une meilleure qualité de vie
 Possibilité de rattrapage chirurgical si échec du protocole de
préservation.
a-2- impératif :
 La survie globale au moins égale à celle escomptée après cystectomie
radicale
a-3- Rationnel théorique de la radio chimiothérapie concomitante :

 Coopération temporo-spatiale
 Supra additivité des effets des deux traitements associés
 Synergie d’action et interactivité aux échelles : moléculaire, cellulaire
et tissulaire
p. 213
a-4- Rationnel scientifique de la radio chimiothérapie concomitante :
 Taux de conservation vésicale : 50 à 60%
 Réservoir fonctionnel : 80%
 Taux de survie globale à 5 ans : 60 à 70%
a-5- Indications :
 Carcinome urothelial
 pT2 maximum (possible chez les pT3)
 Uni focal
 < 3cm
 Pas de carcinome in situ associé
 Pas d’urétéro-hydronéphrose
 Pas de diverticule
a-6- Protocoles de chimiothérapie concomitante :

 Cisplatine hebdomadaire : 40 mg/m2/semaine en concomitant avec la
radiothérapie
 Cisplatine :3 cycles deCisplatine 100mg/m2 IV toutes les deux
semaines
 Cisplatine plus 5FU : j1, 2, 3, 15, 16, et 17 : 5-FU 400mg/m2 IV en bolus
puis cisplatine 15mg/m2 IV
 Cisplatine plus paclitaxel : j1, 8, et 15: Paclitaxel 50mg/m2 j1–3, 8–10,
15–17: Cisplatine 15mg/m2.
 5FU+Mitomycine-c :j1 de la radiothérapie : Mitomycine-c 12mg/m2 IV
en bolus, plus 1ère semaine (fractions 1–5) et 4ème semaine (fractions
16–20) : 5-FU 500mg/m2 en perfusion continue
 Gemcitabine faible dose : Gemcitabine 75mg/m 2 IV par semaine en
concomitant avec la radiothérapie
p. 214
b- La radiothérapie ou la radio chimiothérapie de nécessité :
Est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les situations suivantes :

 Patient inopérable
 Patient refusant la chirurgie, malgré explication et information de manière
claire et intelligible de son bénéfice
 Tumeurs localement avancées et non résécables même après chimiothérapie
néo adjuvante : T4 et/ou N+, M0.
c- La radiothérapie post opératoire :
L’absence de données probantes appuyant l’indication d’une irradiation postopératoire, n’en

fait pas un standard thérapeutique. Ainsi, elle doit être discutée, en réunion de concertation
pluridisciplinaire, en présence des facteurs pronostiques sus-cités. Notons que ces mêmes
facteurs pronostiques, devraient faire indiquer une chimiothérapie adjuvante en l’absence
d’une chimiothérapie néoadjuvante. L’association des deux modalités thérapeutiques selon
un mode séquentiel n’est pas un standard non plus.
d- La radiothérapie exclusive palliative :
L’efficacité de la radiothérapie externe à visée non curative moyennant des schémas

hypofractionnés (voir plus loin) est bien connue, dans le contrôle des symptômes
notamment l’hématurie, la douleur, l’obstruction urétrale. Toutefois, elle ne doit être
déployée qu’après échec des traitements urologiques locaux, et à distance de la
chimiothérapie palliative (en particulier les schémas à base de gemcitabine) selon la demi-
vie des drogues utilisées.
Le dossier du patient comprend habituellement :

 L’observation médicale :
 Interrogatoire : antécédents médicaux et comorbidités qui peuvent interférer ou
contrindiquer la radiothérapie, habitudes toxiques (alcool, tabac…), expositions
professionnelles (colorants, teintures, industrie petro chimique.), histoire de la
maladie, traitements en cours, évaluation des fonctions sexuelles urinaires et
anorectales
 Examen clinique complet incluant toucher rectal et palpation abdominale à la
recherche d'une tumeur palpable ou d'une infiltration prostatique
p. 215
 Les comptes rendus de la cystoscopie (décrivant le nombre, le siège, la taille de la,
ou des tumeurs, la qualité́ de la résection transurè trale préalable) et du bilan
d’imagerie permettant de mieux préciser l’extension locorégionale et
métastatique (Uroscanner, Scanner Thoraco-abdominal et pelvien injecté sous
réserve d’une clairance de créatinine correcte et de l’absence d’allergie à l’iode,
Uro-IRM : si contrindication au scanner…). Ces données doivent êtrerécentes.
 Bilan biologique récent, avec évaluation de la fonction rénale.
 Le compte rendu anatomopathologique des prélèvements biopsiques de la
tumeur et, en cas de chirurgie, le compte rendu de l’intervention chirurgicale
assorti du compte rendu anatomopathologique précisant la présence de
musculeuse et le degré́ d'infiltration, le grade et le type histologique.
 Le stade TNM UICC, avec description de l’extension tumorale et ganglionnaire, si
possible avec un schéma daté.
 Le compte rendu de concertation pluridisciplinaire.
3. PREPARATION- POSITION - CONTENTION -ACQUISITION DU SCANNER DE

SIMULATION DOSIMETRIQUE
 Préparation :
 Psychologique : informer le patient de manière claire et intelligible, du
bénéfice attendu de la radiothérapie externe, de son déroulement, des
effets secondaires attendus, et surtout de la nécessité de ne pas
l’interrompre sauf sur avis médical.
 Physique :
- Correction des tares : anémie, infection, insuffisance rénale…
- Prescription d’un régime sans résidu
- Charbon orale pendant trois jours avant le scanner dosimétrique pour
assurer une vacuité rectale
 Choix de la position de traitement et immobilisation :
 Définition de la position de traitement : décubitus dorsal avec bras sur la
poitrine
 Contention : cale sous les pieds, billot sous les genoux, matelas de
contention possible, pas de moule thermoformé.
 Rectum vide
 Vessie vide puis pleine pour quantifier les marges surtout en cranio caudale
p. 216
 Acquisition des données anatomiques :
 Scanographie avec injection sous réserve d’une bonne clairance de créatinine
et d’absence d’allergie à l’iode. Toute scanographie montrant un rectum
anormalement distendu doit être refaite.
Si diamètre antéro-postérieur du rectum à hauteur de la symphyse pubienne
est supérieur à 4 cm, il faut des laxatifs, lavements évacuateurs, puis refaire
scanner
Exemple
‒ solution rectale (une application la veille du scanner dosimétrique et
une application le matin du scanner dosimétrique) puis au besoin
‒ Charbon oral : 1 comprimé trois fois par jour, à utiliser avant le scanner
dosimétrique, et à préconiser pendant toute la durée de la
radiothérapie pour les patients qui présentent une colopathie
fonctionnelle chronique
 Acquisition de la totalité́ des volumes d’intérêt.
‒ Coupes 3 à 5 mm du L2-L3 à 1-2 cm sous les petits trochanters
 Reconstitution des volumes d'intérêt par rapport à un repère tridimensionnel
matérialisé sur le patient ou sur la contention.
 Fusion éventuelle avec d’autres imageries diagnostiques.
p. 217
Volumes cibles :
= Volume cible anatomoclinique « pelvis »:
 Vessie en totalité et toute extension tumorale extra vésicale
 Aires ganglionnaires ilio-obturatrices et hypogastriques bilatérales.
 En cas de tumeur du col ou du trigone ou CIS ou tumeur multifocale :
CTV 1 inclure
o La prostate et l’urètre prostatique chez l’homme.
o L’urètre pelvien et le sphincter de vessie chez la femme.
 En cas d’atteinte vaginale antérieure : inclure toute la paroi vaginale
antérieure.
= Volume cible anatomoclinique « boost »:
CTV 2  Vessie seule en totalité et toute extension tumorale extravésicale.
 Ganglions macroscopiquement envahis.
 CTV + 15 à 20 mm en avant, en arrière et latéralement
PTV 1 / 2 + 20 à 25 mm en haut
+ 10 à 15 mm en bas (peut être réduite à 10 mm si la prostate ou
l'urètre ont été inclus).

Contraintes
Organe Recommandations de contourage
RC3D
Délinées de leur sommet au bord inférieur du
Têtes fémorales V50 < 10 %
petit trochanter.
Délinée comme organe creux avec création d'une
marge interne de 5mm. Deux limites de
contourage sont généralement préconisées : Du
Rectum canal anal à la jonction rectosigmoïdienne V60 Gy < 50 %
(critères du RTOG).
Ou bien le plus souvent 2 cm en dessous et au-
dessus du volume cible anatomoclinique.
D max ≤ 50 Gy
Cavité Délinéer l’ensemble de la cavité péritonéale en V45 < 150 cc
abdominale excluant les vaisseaux et les muscles. V40 < 200 cc
V30 < 310 cc
Dose à
Canal anal à contourer
documenter
En situation post opératoire les volumes cibles ne font pas l’objet d’un consensus et sont
laissés à la discrétion de l’oncologue radiothérapeute, de préférence dans le cadre d’un staff
technique.
p. 218
 A visée curative :
‒ PTV 1 = 45 à 46 Gy – 1,8 à 2 Gy/ fraction, 5 fractions par semaine.
‒ PTV 2 = complément de 20 Gy - 2 Gy/ fraction, 5 fractions par semaine.
 A visée palliative :
‒ 8 Gy, en une seule fraction.
‒ 20 – 25 Gy ; 5 Gy / fraction, 5 séances / semaine.
‒ 20 Gy ; 4 Gy / fraction ; 5 séances / semaine (5 fractions de 4 Gy).
‒ 30 Gy, 3 Gy/ fraction ; 5 séances / semaine (10 fractions de 3 Gy).
 Choix de l’énergie des photons : ≥ 10 MV.

 Orientation des faisceaux : 4 faisceaux orthogonaux (0°, 90°,180° et 270°).
 Protection des OAR par collimateur multilame (MLC) : utilisation de la
fonction Beam Eye View (BEV) du TPS.
 Le MLC est conformé avec une marge automatique de 7 à 10 mm autour
du PTV pour tenir compte de la pénombre.
 Optimisation de la balistique et des pondérations en considérant la dose
aux volumes à irradier et les contraintes de dose aux OAR.
 La dose est prescrite au point ICRU.
 Détermination des faisceaux orthogonaux de positionnement.
 Vérification de la distribution de dose et de la bonne couverture du PTV

dans les trois plans de l’espace.
 Analyse de l’histogramme dose-volume (DVH).
p. 219
 Hétérogénéité de dose acceptable au PTV doit être comprise entre 95% et
107% de la dose prescrite.
 Validation conjointe du plan de traitement par l’oncologue
radiothérapeute et le physicien médical.
 Détermination des limites des images orthogonales de positionnement
(DRR).
 Transfert des différents paramètres vers l’appareil de traitement.
7. MISE EN PLACE ET CONTROLE DU POSITIONNEMENT
7.1. Mise en place :

 Vérification préalable de l'identité du patient et des paramètres de
l’irradiation.
 Installation du patient sur la table de l’appareil de traitement en utilisant
les mêmes dispositifs de contention utilisés au scanner de simulation.
 Alignement du patient grâce aux points de tatouage correspondant aux
croisements des lasers muraux de la salle de traitement.
 Contrôle de la position du patient par imagerie portale comparée aux DRR
 Dosimétrie in vivo recommandée pour chaque faisceau.
 Vérifier que le traitement se déroule à vessie vide : sensibilisation patient
et technicien
7.2. Surveillance au cours du traitement :

7.2.1. A la salle de traitement :
 Surveillance audiovisuelle continue (caméra, interphone) au cours de la

séance par les manipulateurs qui peuvent intervenir à tout instant en cas
de besoin.
 Enregistrement des données du traitement à la fin de chaque séance sur
la feuille de traitement du patient ainsi que sur son dossier informatique.
 Réalisation régulière d’imagerie de contrôle du repositionnement : au
moins chaque semaine en cas de RC3D.
p. 220
7.2.2. En consultation médicale :
Le patient doit être vu pendant son traitement au moins chaque semaine, et en cas de
besoin, afin de :
 Contrôler la compliance thérapeutique.
 Évaluer les effets secondaires aigus pour les prendre en charge :
 Diarrhée : régime pauvre en fibres, ralentisseurs du transit
 Douleur abdominale : prescription d’antispasmodiques,
 Cystite aiguë avec ECBU normal : boissons abondantes, antispasmodiques
urinaires (anticholinergique ou α-bloquants).
 Rectite aiguë : en général modérée. Traitement symptomatique,
antihémorroïdaires, corticoïdes en lavement rectal, sinon avis spécialisé en cas
d’échec.
 Radiodermite aiguë inter-fessière : traitement symptomatique selon le grade
 NFS et fonction rénale hebdomadaires pour surveillance de la chimiothérapie
concomitante.

comprenant :
 La dose totale délivrée, la dose par fraction et le nombre de fractions
 Le nombre de faisceaux, l’énergie et l’appareil de traitement
 La dose délivrée aux différents organes à risque
 La date de début, de fin de traitement et l’étalement
 Selon le schéma thérapeutique décidé à la RCP, adresser le patient en :
 En consultation d’urologie pour cystoscopie de contrôle soit à mi-
traitement (45-46 Gy) avec reprise de la radiothérapie en moins de 3
semaines si bonne réponse, soit en fin de traitement (65-66 Gy).
 Une mauvaise réponse cystoscopique ou radiologique, impose une
cystectomie de rattrapage en fonction du terrain.
p. 221
REFERENCES
1- Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l’AFU — Actualisation

2018—2020 : tumeurs de la vessie. Progrès en urologie (2018) 28, S46—S78.
2- Radiothérapie des cancers de vessie. O. Riou, B. Chauvet, J. et al. Cancer/ Radiothérapie,
Volume 20, Supplement, September 2016, Pages s196-s199.
3- Délinéation des organes à risque et contraintes dosimétriques. Delineation of organs at
risk and dose constraints G. Noël; D. Antoni; I. Barillot; B. Chauvet Cancer/Radiothérapie
; Volume 20, Supplement, September 2016, Pages S36-S60.
p. 222
– Annexe 1 –
Classification TNM de l’UICC 8ème édition (2017)
p. 223

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Royaume du Maroc

Ministère de l’Education Nationale ‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻸﻃﺒﺎء‬

Amaoui Bouchra - Agadir EL Omrani Abdelhamid - Marrakech

Acharki Abdelkader - Casablanca Haddad Houssam - Tanger

Modalités générales ......................................................................................... 2

Protocoles par localisation ............................................................................. 4

Le cancer représente un réel problème de santé publique au Maroc. Le nombre de

1- Objet et objectif du document :

2- Domaine d'application et responsabilités :

- Les recommandations en matière de dose de tolérance, et de dose de contrôle local,

La stratégie thérapeutique est définie en réunion de concertation pluridisciplinaire :

 En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapie

o Après mastectomie totale : Selon les facteurs de risque.

1.1. Indications de la radiothérapie après chirurgie conservatrice :

1.2. Indications de la radiothérapie post mastectomie :

 La radiothérapie n’est indiquée que dans les cancers infiltrants.

1.3.1. Irradiation sus claviculaire :

1.3.2. Irradiation axillaire :

1.4. Indications de la radiothérapie après une chimiothérapie néo-

1.4.1. Traitement conservateur :

 Irradiation ganglionnaire sus claviculaire :

o Si pN+ et/ou N clinique.

o A discuter si ypN-, échographie axillaire avec biopsie ou cytoponction percutanée

 Si pN- : irradiation sus claviculaire si T3/ T4.

2.1. Examen clinique complet :

 Examen clinique du ou des deux seins évaluant :

o Etat de la cicatrice, volume mammaire, résultat esthétique.

2.2. Bilan diagnostique :

2.2.1. Imagerie diagnostique :

 ± IRM mammaire si indication.

2.2.2. Prélèvements cytologique et histologique :

 Prélèvements par micro ou macro biopsies percutanées.

2.2.3. Eléments du compte rendu anatomo-pathologique de la pièce

 Type histo-pathologique, grade histo-pronostique SBR/ Ki67, nombre, taille et

 Evaluation des récepteurs hormonaux et HER2 avec classification moléculaire.

2.3. Bilan d’extension :

 Systématique pour stades III ou si signes d’appel :

2.4. Classification TNM (Annexe 1)

2.5. Traitements reçus :

 Traitement conservateur ou mastectomie.

2.5.2. Chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante :

 Poursuivi au cours de la radiothérapie et après fin d’irradiation.

3.1. Positionnement et contention :

 Le positionnement du patient doit être confortable et reproductible.

 Décubitus dorsal : technique de référence.

3.2. Détermination et repérage des volumes cibles :

3.3. Acquisition des données anatomiques :

 Scannographie de simulation sans injection de produit de contraste est réalisée en

4.1. Volumes cibles :

4.1.1. Volume cible tumoral (CTV T) :

b- En cas de traitement conservateur:

 En arrière, la face antérieure du muscle grand pectoral,

 En dehors, en dedans, en haut et en bas, les racines du sein.

Le lit tumoral est délimité en s’aidant de :

 Remodelage cicatriciel intra-mammaire postopératoire;

 Cavité de sérum postopératoire;

 Clips chirurgicaux placés aux 4 extrémités de la tumeur (supérieure, inférieure, interne,

4.1.2. Volume cible ganglionnaire (CTV N) : Annexe 2

 Aire ganglionnaire sus et sous claviculaire;

 Aire ganglionnaire axillaire ;

 Chaine mammaire interne.

4.1.3. Volume cible de planification (PTV):