Prise en charge

des foyers infectieux Recommandations de pratique clinique

texte court
bucco-dentaires

Introduction
Le spcialiste de la cavit buccale reoit frquemment des patients adresss par des praticiens de Population gnrale
diffrentes spcialits pour une recherche de foyers infectieux bucco-dentaires (FIBD).
Pour lensemble de la population, indpendamment de toute notion de pathologie :
La recherche de FIBD est demande par le correspondant dans plusieurs circonstances :
1 Il est recommand dliminer les FIBD (APF) ainsi que les SRIP (CR).
en raison dun tat gnral particulier, pour prvenir lapparition dune infection secondaire ou pour
2 La dcouverte dun FIBD doit faire lobjet dune information dlivre au patient, prcisant les
stabiliser une pathologie gnrale ;
consquences ventuelles de cette infection. (APF)
pour rechercher le point de dpart dune infection secondaire ;
3 La dcouverte dune SRIP doit faire lobjet dune information dlivre au patient (APF), contenant
avant dinstaurer une thrapeutique mdicale (chimiothrapie, thrapies immunosuppressives) ou lvaluation du risque de dveloppement dune infection (CR) et prcisant les consquences
physique (radiothrapie) susceptible de favoriser ou daggraver un processus infectieux ; ventuelles de cette infection (APF).
pour prparer le patient une intervention chirurgicale.

Seuls sont traits dans ces recommandations les foyers infectieux dorigine bactrienne. En sont par ailleurs
exclues les pathologies infectieuses muqueuses et salivaires.
On peut dfinir :
des FIBD (actifs ou latents) : prsence effective de foyers bactriens, quil sagisse dune infection
avre ou quil ny ait pas de rpercussion clinique au moment de lobservation ;
des situations risque infectieux potentiel (SRIP) : susceptibles de devenir des foyers infectieux dans le
futur du fait des conditions runies lchelon local.
Conduite de la recherche de foyers infectieux
4 Un bilan bucco-dentaire doit imprativement comprendre un examen clinique (interrogatoire,
sondage parodontal, tests de vitalit, percussion, palpation des chanes ganglionnaires ) (APF).
Voir aussi la recommandation N 28
5 Le bilan initial doit imprativement comprendre un examen radiographique panoramique (APF).
6 En cas de doute la lecture de lexamen panoramique, lexamen radiographique doit tre complt
par dautres examens : clichs rtro-alvolaires, tomographie volumique faisceau conique (cone-
beam), tomodensitomtrie (scanner) (APF).

Bactrimie, virulence infectieuse (voir diagramme )

Il y a beaucoup plus de bactrimies induites par les actes de la vie quotidienne (brossage dentaire,
mastication) que par des soins dentaires (Niveau de preuve 2). Abrviations
FIDB : foyer infectieux bucco-dentaire
Une dent vitale atteinte dune carie dont le traitement ne comporte pas de risque deffraction pulpaire ne
SRIP : situation risque infectieux potentiel
reprsente pas un foyer infectieux susceptible de dissmination (APF). Niveau de preuve 1 : preuve scientique tablie
Niveau de preuve 2 : prsomption scientique
Par comparaison avec le traitement endodontique dune dent vitale,
Niveau de preuve 3 : faible niveau de preuve scientique
le traitement endodontique dune dent ncrose APF : accord professionnel fort
une reprise de traitement endodontique CR : accord professionnel avec consensus relatif
reprsentent un risque major dentraner une bactrimie (APF).

Une dent ncrose reprsente un FIBD ou une SRIP (APF).

Les dents en dsinclusion reprsentent des foyers infectieux actifs ou latents (APF).

1
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bucco-dentaires
Attitude gnrale chez les patients prsentant un risque
infectieux particulier (autre que dentaire) :
7 Un contact pralable avec le mdecin responsable du suivi du patient est recommand pour
valuer le risque mdical (APF).
8 En cas de survenue dune dinfection bucco-dentaire, le contexte mdical gnral (radiothrapie, faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant le dbut de la radiothrapie (APF).
chimiothrapie, chirurgie cardiaque) ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale et/ou Aprs irradiation (et quel que soit le dlai) :
mdicale de lurgence infectieuse. En particulier, un abcs doit tre drain (APF).
Dcision thrapeutique chez les patients prsentant un risque infectieux particulier :
9 Dans les cas de FIBD, comme dans les SRIP, le choix de la thrapeutique bucco-dentaire doit
intgrer des notions multiples, en particulier (APF) :
le pronostic vital du patient li laffection gnrale
le risque li labstention thrapeutique, en fonction notamment de la virulence prsume du
foyer infectieux
la morbidit inhrente chaque solution thrapeutique
le bnfice attendu de chaque proposition thrapeutique pour le confort de vie du patient
lobservance prvisible du patient aux manuvres dhygine et aux visites de contrle.
10 Dans tous les cas, les diffrents traitements doivent tre expliqus au patient et son
consentement clair doit tre recueilli (APF).
Contrle de la cicatrisation chez les patients prsentant un risque infectieux particulier
11 La cicatrisation muqueuse aprs avulsion dentaire ncessite une dure minimale dune semaine.
Elle doit tre value par un contrle clinique (APF).
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Recommandations de pratique clinique
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Radiothrapie cervico-faciale
Avant irradiation
12 Avant toute radiothrapie cervico-faciale (APF) :
un bilan bucco-dentaire doit tre entrepris au plus tt
il est impratif dliminer les FIBD situs dans les faisceaux (champs) dirradiation.
13 Les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent tre entrepris au plus tt de
14 Il ny a pas lieu de prendre des mesures particulires si la dose dirradiation reue par le
maxillaire et/ou la mandibule est infrieure 30 Gy (CR).
15 Afin de diminuer le risque dosto-radioncrose, les avulsions dentaires ventuellement
ncessaires doivent tre effectues :
aprs information sur la dose reue et les faisceaux (champs) dirradiation (APF).
dans un plateau technique chirurgical adapt la situation et apportant les garanties de
qualit et de scurit (APF) ;
16 Devant un risque dosto-radioncrose, un traitement antibiotique doit tre institu en cas de
geste invasif (avulsion dentaire, curetage ) (APF). Il convient de dbuter cette prescription au
moins 1h avant le geste (APF) (pas de consensus pour un dlai plus long) et de la poursuivre
jusqu la cicatrisation de la muqueuse (APF).
17 Aprs irradiation suprieure 30 Gy, un suivi bucco-dentaire est recommand avec une frquence
de 4 6 mois (CR).
Corticothrapie
18 Une corticothrapie par voie gnrale ne justifie pas une prise en charge particulire du fait de sa
seule prsence :
si elle a une posologie infrieure 10 mg/j quivalent prednisone
ou
si elle a une dure de moins de 8 jours pour une posologie infrieure ou gale 1 mg/Kg/j
quivalent prednisone (APF).
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Transplantation, Immunodpression
Situations haut risque dendocardite infectieuse
19 Avant une transplantation ou linstauration dun traitement immunosuppresseur, et
Prothse valvulaire cardiaque
dans la mesure o lurgence instaurer le traitement ly autorise :
un bilan bucco-dentaire doit tre effectu au plus tt (APF). Antcdent dendocardite
il est impratif dliminer les FIBD (APF). Cardiopathie congnitale :
les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent tre entrepris au plus cyanogne non rpare, y compris shunts et conduits palliatifs
tt, de faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant la transplantation ou compltement rpare avec matriel prothtique, plac par cathtrisme ou
chirurgicalement, pendant les 6 mois suivant la procdure
linstauration dun traitement immunosuppresseur (APF).
rpare avec dfauts rsiduels sur le site ou adjacent au site du patch prothtique
20 Chez les patients transplants, un suivi bucco-dentaire est recommand avec une frquence
de 4 6 mois (CR).

21 Lors de la dcouverte dune sropositivit VIH, il est souhaitable de raliser un bilan bucco- Patient risque dendocardite infectieuse
dentaire la recherche de FIBD (APF).
27 Un bilan bucco-dentaire doit tre entrepris au plus tt avant chirurgie valvulaire (APF).
22 Chez les patients atteints dun SIDA, un suivi bucco-dentaire est recommand avec une frquence
28 Lors de lexamen clinique chez les patients haut risque dendocardite infectieuse, le sondage
de 4 6 mois (CR).
parodontal doit tre ralis sous antibioprophylaxie (APF).

29 Il est particulirement (*)

* recommand dliminer les FIBD chez les sujets risque modr
Chimiothrapie dendocardite infectieuse (APF).
Avant la chimiothrapie
30 Il est impratif dliminer les FIBD chez les sujets haut risque dendocardite infectieuse (APF).
23 Avant une chimiothrapie anticancreuse et dans la mesure o lurgence instaurer le traitement
ly autorise : 31 Les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent tre entrepris au plus tt de
Un bilan bucco-dentaire doit tre entrepris au plus tt (APF). faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant chirurgie valvulaire (APF).
Avant une chimiothrapie non aplasiante, il est particulirement (*)
* recommand dliminer 32 Chez les patients haut risque dendocardite infectieuse, un suivi bucco-dentaire est recommand
les FIBD (APF).
avec une frquence de 4 6 mois (CR).
Avant une chimiothrapie aplasiante, il est impratif dliminer les FIBD (APF).
33 Chez les sujets risque modr dendocardite infectieuse, la frquence de suivi peut tre
24 Les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent tre entrepris au plus tt, de identique celle recommande pour la population gnrale (annuelle) (CR).
faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant le dbut de la chimiothrapie (APF).

Pendant la chimiothrapie Prothses articulaires

25 Les gestes thrapeutiques invasifs (avulsion dentaire ...) doivent tre pratiqus
en connaissance du bilan biologique (hmogramme, hmostase) (APF)
seulement sils sont urgents (CR)
sous antibioprophylaxie poursuivie jusqu la cicatrisation muqueuse de la plaie si le taux
de polynuclaires neutrophiles (PN) est infrieur 500 /mm3 de sang (APF). Il ny a pas de
consensus pour une antibioprophylaxie pour un taux de PN suprieur 500/mm3 (PC).
34 Avant la mise en place dune prothse articulaire :
il est recommand deffectuer un bilan bucco-dentaire (APF).
il est impratif dliminer les FIBD (CR).
35 Les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent tre entrepris au plus tt de
faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant la pose de la prothse articulaire (APF).

26 En dehors des cas durgence, les gestes chirurgicaux peuvent tre pratiqus dans une phase de 36 Chez le sujet porteur de prothse articulaire, la frquence de suivi bucco-dentaire peut tre
normalit des polynuclaires neutrophiles (APF). identique celle recommande pour la population gnrale (annuelle) (CR).

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Patients diabtiques
Thrapies biologiques cibles vise immunosuppressive Lradication des FIBD amliore le contrle de la glycmie chez les patients diabtiques (Niveau de preuve 1).
(anticorps monoclonaux : anti-TNF alpha, anti-lymphocytaires, ) 44 Ds le diagnostic dun diabte, il est recommand de pratiquer un bilan bucco-dentaire (APF).
37 Il est impratif dliminer les FIBD avant instauration dune thrapie biologique cible vise 45 Les patients diabtiques peuvent faire lobjet dune prise en charge en cabinet domnipratique
immunosuppressive (CR). dentaire, aprs vrification de lquilibre du diabte (APF).
38 Si des soins invasifs (avulsions dentaires, pose dimplants ) sont envisags pendant le 46 Il est particulirement (*)
* recommand dliminer les FIBD chez les patients diabtiques quilibrs (APF).
traitement, une attention particulire doit tre porte la survenue potentielle dinfections post-
opratoires : vigilance, information du patient. La dcision thrapeutique sera prise au cas par cas 47 Chez les patients diabtiques non quilibrs (hmoglobine glyque > 7%) :
en pesant le rapport bnfice/risque avec le mdecin prescripteur, qui proposera ventuellement il est impratif dliminer les FIBD (CR).
une mise en condition du patient (pouvant comprendre la suspension du traitement) (APF). en cas de geste invasif, il faut commencer le traitement antibiotique prophylactique dans
lheure qui prcde le geste et le poursuivre jusqu cicatrisation muqueuse de la plaie (CR).
un suivi bucco-dentaire est recommand avec une frquence de 4 6 mois (CR).
Traitements bisphosphonates
39 linstauration dun traitement par bisphosphonates (quelle quen soit lindication), il est Grossesse
recommand de pratiquer un bilan bucco-dentaire (CR). Le traitement parodontal est ralisable pendant la grossesse (de prfrence au 2me trimestre) mais ne
permettrait pas une diminution des naissances prmatures ou des insuffisances pondrales du nouveau n
40 Il est particulirement (*)
* recommand dliminer les FIBD avant traitement par bisphosphonates
(Niveau de preuve 2).
(quelle quen soit lindication) (APF).
48 Chez les femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse, il est recommand de pratiquer un
41 Chez les patients traits ou ayant t traits par bisphosphonates dans le cadre dune pathologie
bilan bucco-dentaire (APF).
maligne :
il est recommand de pratiquer les avulsions dans un plateau technique chirurgical adapt 49 Il est particulirement (*)
* recommand dliminer les FIBD chez une femme ayant un projet de
la situation et apportant les garanties de qualit et de scurit (APF). grossesse (APF).
un suivi bucco-dentaire est recommand avec une frquence de 4 6 mois (CR).

42 Chez les patients traits ou ayant t traits par bisphosphonates en dehors du cadre dune Situations sans niveau de preuve
pathologie maligne : Il ny a pas de preuve pour affirmer quun FIBD peut tre lorigine dune tendinite.
les avulsions peuvent faire lobjet dune prise en charge en cabinet domnipratique dentaire, De mme, un consensus se dgage pour considrer quil ny a pas lieu de rechercher une origine bucco-den-
dans le respect des rgles de prise en charge (CR). taire devant un cas de pelade ou duvite.
la frquence de suivi dentaire peut tre identique celle recommande pour la population
gnrale (CR).

Pathologies respiratoires chroniques

43 Il est particulirement(*)
* recommand dliminer les FIBD chez les patients prsentant des
pathologies respiratoires chroniques (bronchopneumopathie obstructive chronique, asthme ) (APF).

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Virulence prsume dans diverses situations cliniques
En labsence de donnes de la littrature, les experts du groupe de pilotage et de cotation proposent
ce diagramme destin clairer le praticien dans son choix thrapeutique

Cellulite pri-maxillaire, sreuse ou suppure

Pricoronarite aigu, sreuse ou suppure
Parodontite agressive
10
Sinusite aigu dorigine dentaire
Foyers infectieux dorigine endodontique non accompagn de cellulite, mais avec manifestation clinique : parodontite apicale ou latro-radiculaire aigu, abcs sous-priost ou sous-muqueux

9 Dent prsentant une lsion radiculaire (perforation, faux canal, fracture ) avec manifestation clinique, mais non accompagne de cellulite

Dent avec pulpe ncrose, mais sans symptomatologie clinique, avec ou sans obturation canalaire, prsentant une image radio-claire apicale ou latro-radiculaire > 5mm
Pricoronarite chronique
8 Parodontite chronique
Pri-implantite
Dent prsentant une lsion radiculaire (perforation, faux canal, fracture ) avec manifestations radiographiques mais sans symptomatologie clinique
Apex rsiduel, instrument endodontique fractur, prsence dun dpassement de matriau dobturation avec radio-clart priphrique mais sans manifestation clinique
7 Dent avec pulpe ncrose, mais sans symptomatologie clinique, avec ou sans obturation canalaire, prsentant un simple paississement de la radio-clart correspondant au desmodonte

Apex rsiduel, instrument endodontique fractur, prsence dun dpassement de matriau dobturation dans la lumire du sinus maxillaire, mais sans signe clinique de sinusite aigu
Dent avec pulpe ncrose, mais sans symptomatologie clinique, avec ou sans obturation canalaire, prsentant un simple paississement de la radio-clart correspondant au desmodonte
6
Dent avec pulpe ncrose, sans symptomatologie clinique ni radiologique
Gingivite (sans prcision)
Dent sans symptomatologie clinique ni radiologique prsentant une obturation canalaire radiologiquement incomplte
5
Dent prsentant une lsion radiculaire (perforation, faux canal, fracture ) sans manifestation clinique ni radiographique
Alvolite sche

4
Dent en dsinclusion, sans signe clinique ni radiologique
Apex rsiduel, instrument endodontique fractur, prsence dun dpassement de matriau dobturation sans radio-clart priphrique ni manifestation clinique

2 Dent sans symptomatologie clinique ni radiologique prsentant une obturation canalaire radiologiquement complte, sans dpassement de matriau dobturation

Dent prsentant une obturation coronaire non tanche, avec pulpe vitale
Prothse fixe sur implant sans pathologie particulire
1 Dent prsentant une carie de lmail et de la dentine, avec pulpe vitale
Risque infectieux supplmentaire par rapport
une dent saine sur larcade, de 0 10
Dent incluse, sans risque de dsinclusion, sans antcdent pathologique ni signe clinique ni radiologique

Dent prsentant une carie de lmail isole
0 Faible Moyen Elev Trs fort

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Synthse des recommandations
Le risque infectieux li aux actes pratiqus en cabinet dentaire doit tre relativis. Il y
a en effet beaucoup plus de bactrimies induites par les actes de la vie quotidienne
(brossage dentaire, mastication) que par des soins dentaires.
Le spcialiste de la cavit buccale reoit frquemment des patients adresss par des
praticiens de diffrentes spcialits pour rechercher et radiquer les foyers infectieux
bucco-dentaires avant transplantation, instauration dun traitement immunosuppres-
seur, chimiothrapie, radiothrapie, chirurgie valvulaire.
Le bilan bucco-dentaire doit imprativement comprendre un examen clinique complet
(interrogatoire, sondage parodontal, tests de vitalit, percussion, palpation des chanes
ganglionnaires ) ainsi quun examen radiographique panoramique, qui doit tre com-
plt en cas de doute par dautres examens (clichs rtro-alvolaires, cone-beam, scan-
ner).
Dans tous les cas, les gestes chirurgicaux destins assainir la cavit buccale doivent
tre entrepris au plus tt, de faon ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant
lapparition du risque infectieux supplmentaire.
Chez les patients prsentant un risque infectieux particulier, la cicatrisation muqueuse
aprs avulsion dentaire ncessite une dure minimale dune semaine. Elle doit tre va-
lue par un contrle clinique.
Certaines situations sont susceptibles de majorer le risque infectieux tant quune plaie
nest pas referme. Cest le cas des patients prsentant un risque dosto-radioncrose,
des diabtiques non quilibrs (hmoglobine glyque > 7%), ou des sujets chez qui le
taux de polynuclaires neutrophiles est infrieur 500 /mm3 de sang. Dans ces situa-
tions, un traitement antibiotique doit bien entendu tre institu avant le geste invasif,
mais aussi poursuivi jusqu la cicatrisation de la muqueuse.
En cas dinfection bucco-dentaire survenant chez un patient fragile par ailleurs (radio-
thrapie, chimiothrapie, risque infectieux valvulaire), le contexte mdical gnral ne
doit jamais constituer un prtexte pour retarder la prise en charge de lurgence infec-
tieuse (en particulier, un abcs doit tre drain).
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Une corticothrapie par voie gnrale ne justifie pas une prise en charge particulire du
fait de sa seule prsence si elle a une posologie infrieure 10 mg/j quivalent predni-
sone ou si elle a une dure de moins de 8 jours pour une posologie infrieure ou gale
1 mg/Kg/j quivalent prednisone.
De la mme faon, il ny a pas lieu de prendre des mesures particulires si la dose dir-
radiation reue par le maxillaire et/ou la mandibule est infrieure 30 Gy.
Lors de lexamen clinique chez les patients haut risque dendocardite infectieuse, le
sondage parodontal doit tre ralis sous antibioprophylaxie.
Chez les patients traits ou ayant t traits par bisphosphonates en dehors du cadre
dune pathologie maligne, les avulsions peuvent faire lobjet dune prise en charge en
cabinet domnipratique dentaire, dans le respect des rgles de prise en charge.
De mme, les patients diabtiques peuvent faire lobjet dune prise en charge en cabinet
domnipratique dentaire, aprs vrification de lquilibre du diabte. En revanche, chez
les patients traits ou ayant t traits par bisphosphonates dans le cadre dune patho-
logie maligne, ainsi que chez les patients prsentant un risque dosto-radioncrose, il
est recommand de pratiquer les avulsions dans un plateau technique chirurgical adapt
la situation et apportant les garanties de qualit et de scurit (par exemple en milieu
hospitalier).
En cas de risque infectieux particulier (autre que dentaire), les diffrentes possibilits de
traitements des foyers infectieux bucco-dentaires doivent tre expliques au patient, et
son consentement clair doit tre recueilli.
Le choix de la thrapeutique retenue doit intgrer en particulier :
le pronostic vital du patient li laffection gnrale
le risque li labstention thrapeutique
la morbidit inhrente chaque solution thrapeutique
le bnfice attendu de chaque proposition thrapeutique sur le confort de vie
lobservance prvisible aux manuvres dhygine et aux visites de contrle.
Afin dclairer le praticien dans son choix thrapeutique et en labsence de donnes
de la littrature, les experts ont exprim dans un diagramme leur estimation du risque
infectieux dans les situations les plus frquentes. Le risque le plus important correspond
aux cellulites pri-maxillaires, aux pricoronarites aigus et aux parodontites agressives.
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