UE6 - EC 2

Prof : Amory Rono: Laure-Anne et

Natacha

Eclaircissement dentaire des dents pulpes et

dpulpes

Rare sont les mutuelles qui remboursent, donc toujours faire un devis, bien noter
quil sagit dun traitement cosmtique et non esthtique (sinon cahier des
charges qui doit tre durable, cf se faire refaire les seins = durable donc
esthtique) ici comme cosmtologie(cf femme qui se maquille = non durable)

Ne jamais utiliser le terme blanchiment, car on aura jamais de dent blanc lavabo
la sortie.

On parle donc de traitement cosmtique, dclaircissement dentaire.

Traitement esthtique par blanchiment sous-entend :

- Traitement esthtique = ttt durable
- Blanchiment = notion de rsultat (si rsultats non la, patient pourra se
plaindre = pbs)

Donc traitement cosmtique par claircissement :

- Cosmtique = temporaire
- Eclaircissement = absence de rsultat

1. Historique des mthodes de blanchiment

(juste pour info)

Romains : ils utilisaient lure pour blanchir leurs dents

Moyen ge : acide nitrique
1877 : Chapple recommande lacide oxalique
1879 : Tajt et Atkinson suggrent le chlore
1884/1885 : Harlan utilise le bioxide dhydrogne (H 2O2) dnomm actuellement
peroxyde lhydrogne ou eau oxygne
1895 : Le bioxide dhydrogne est associ un courant lectrique
1895 : Westlake prconise lactivation thermique
1911 : Rossental associe le bioxyde aux UV
1918 : Habbot propose une activation thermique et photonique du superoxol
(mlange stable de 30% dH2O2 + 70% dH2O) (technique thermocatalytique)
1924 : Prinz utilise une solution sature et chauffe de perborate de sodium
(BO3Na 4H2O) associe du peroxyde dhydrogne
1938 : Salvas utilise le perborate mlang avec de leau dans la chambre
pulpaire sans activation thermique ou lumineuse

1950 : Pearson traite les dents dpulpes

1961 : Spasser utilise le mlange de Salvas en le plaant dans la dent et cest le
premier traitement ambulatoire dclaircissement
1967 : Nutting et Poe recommandent la technique ambulatoire pour les dents
dpulpes (30% en poids d H2O2 + du perborate de Na)pendant 1 semaine
1968 : Monroe observe les proprits claircissantes du peroxyde de carbamide
H2N-CO-NH2
1980 : Howell affine encore la technique en proposant lutilisation dacide
phosphorique 30% afin douvrir les tubuli dentinaires et dliminer la smear-
layer. Traitement des colorations dues aux ttracyclines par voie interne
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1991 : Cohen et Burns proposent lutilisation de peroxyde dhydrogne 35% sur

un coton avec de la chaleur
Depuis 2000 les tudes se sont concentres sur les effets du Peroxyde d ure ou
peroxyde de carbamide et la diminution des sensibilits par adjonction de nitrate
de potassium et/ou de fluor
Peroxyde dure : CO (NH2)2 , H2O2

Perborate de sodium, encore utilis pour claircissement des dents dpulpes (cf
cours suivant), activation thermique et lumineuse avant, actuellement on ne
lactive plus, on le laisse simplement agir.
1968 : peroxyde de carbamide, vendu aux USA comme antiseptique pour gencive
Actuellement utilis comme produit claircissant
1980 Acide phosphorique pralable pour ouvrir les tubullis et eliminer la smear
layer pour ttt des colorations dues aux ttracyclines par voie interne (uniquement
pour traiter les grosses colorations comme les ttracyclines)
1991 peroxyde dhydrogne a 35% sur un coton avec de la chaleur

2. Etiologie des dyschromies

Dyschromie dorigine extrinsque
Colorants qui se dposent a la surface des dents traitement par brossette et
pate polir suffisant

Dyschromies dorigine intrinsque

Les pigments responsables des colorations internes des dents sont appels
chromophores. Ils donnent la teinte et lintensit des colorations. Plus les
chromophores sont oxyds et plus le contraste de la teinte sera faible

3. Etiologie des dyschromies des dents dpulpes

Les dyschromies rencontres sur dents dpulpes ont toutes pour origine le
passage dans les tubuli dentinaires de pigments dorigine organique ou
minrale :

- Hmorragie intracoronaire
- Ncrose pulpaire (suite a un choc par exemple)
- Endodontie incomplte (mauvaise ouverture de la chambre pulpaire,
persistance de tissu pulpaire se dgradant)
- Irrigation insuffisante
- Endodontie utilisant des produits fort pouvoir colorants (solution iode,
anhydre arsnieux, sels dargent)
- Dfauts dtanchit coronaire (mauvaise restauration coronaire par un
amalgame ou compo)

4. Examens pralables
- Interrogatoire mdical du patient
- Dtermination de la motivation a suivre intgralement les conseils
dhygine et de dittique (arrt du tabac)

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- Lexamen clinique et radiologique rigoureux, dfinition de lorigine de la

dyschromie
- Consentement clair du patient recueilli par crit
- Photographies intra buccales avec nuancier afin denregistrer la teinte de
dpart

(toujours traiter le haut et ne pas toucher le bas, pour voir la couleur

dorigine, puis faire le bas, permet au patient de faire la diffrence, sinon ne
se rend pas compte et va nous le reprocher quil ny a pas de rsultats)

5. Indications

Ces traitements sadressent a des dents saines ou restaures par de petites

obturations, prfrentiellement en compo, et prsentant une dyschromie, de
nature intrinsque, lgre a modre, sans atteinte structurelle pathologique.

Prvenir quils auront un petit mieux, mais jamais du blanc lavabo et que sils
veulent plus, a passera par des facettes plutt.

6. Contre-indications :
Relatives :
* Les cas de dyschromies satures et les atteintes en bandes colores. Les
atteintes les plus colores, trs satures et peu lumineuses, seront efficacement
rsolues par des recouvrements pelliculaires prothtiques (facettes).

* L'claircissement dans ces derniers cas amenant seulement une

attnuation de la teinte dentaire sous-jacente, permettant, outre une possibilit
de moindre rduction de l'paisseur tissulaire, un meilleur aspect global des
restaurations.

* Certaines dyschromies dues essentiellement la diffusion de sels

mtalliques et au pronostic de russite rserv.

Contres indications spcifiques a lclaircissement externe :

* hypersensibilits dentinaires (car les augmentera ++++)

* prsence de lsions carieuses, de reconstitution multiples

* les patients souffrant de maladie paro ou hygine insuffisante (si mauvaise

hygine, ttt navancera pas car a claircira les bactries...)

* Patients jeunes (mineur) et femme enceinte (prcaution) Les patients

prsentant des

Il est ncessaire davoir une hygine irrprochable avant et aprs le traitement

dclaircissement.

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Les patients doivent viter tous les colorants : Eviter les fruits colors, caf th,
rouge lvre

7. Les produits dclaircissement

1/ le peroxyde dhydrogene
Utilis a des concentrations de 10vol a 130 vol soit de 3 a 35% en poids dH2O2
Produit instable conserver au froid et labri de la lumire (chaleur dclenche
la raction)

2/le perborate de sodium (poudre blanche)

Stable ltat sec, mis en prsence deau, il se dcompose lentement, librant
de loxygne naissant

3/ le peroxyde de carbamide ou peroxyde dure (poudre)

Il contient en poids 1/3 de peroxyde dhydrogne
A 35% quivaut a H2O2 a 11%

8. Les produits utiliss en technique ambulatoire

- Le produit choisi par la plupart des marques est le peroxyde de carbamide

utilis en association avec des gouttires thermoformes rigoureusement
adaptes
- La concentration la plus utilises est a 10% de PC (contient 3.6% de PH
actif)
- Le PC se compose de PH pour 1/3 et dure pou 2/3
- La quantit de principe actif entre du peroxyde de carbamide 10% et du
peroxyde d'hydrogne 35% est donc de 1 10.

Bisico Opalescence +F ou PF 10, 15, 20 %

Colgate Platinum 10 %
Dectra Pharm Super White Professionnel 10 , 16, 22%
DenMat Rembrandt Xtra Comfort 16, 22, 30 %
DentalMedical Apollo Secret H2O2
Dentsply-De Trey Illumin Home 10, 15 % +F
Ivoclar-Vivadent Vivastyle 10, 16 %
Odofarm Day White 2 Z H2O2 5,5 - 7,5 %
Odofarm Nite White Excel 10, 16, 22 %
Pred Sanogyl blancheur et soins 10 %
Premier Perfecta trio 11, 13, 16 %
Spectrum Contrast 10, 15, 20 %

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Voco Perfect bleach 10, 17 %

Denmat propose une concentration 9,5 % de peroxyde de carbamide dlivre
directement au public en grande surface.
Les Crest Whitestrips Professional qui nous sont proposes, en cabinet, sont, elles
doses 6,5 % de peroxyde d'hydrogne soit l'quivalent de peroxyde de
carbamide 20 %.

La majorit sont en PC

9. Eclaircissement ambulatoire
1. Realisation de la gouttiere :
tape 1

1 - Prise d'empreinte prcise aux alginates de l'arcade traiter. (bien beurrer les
faces vestibulaires ici, car cest l o lon veut le plus de prcision)

2 - Coule en pltre dur en supprimant l'espace palatin ou lingual pour permettre

la ralisation de la gouttire. Le socle devra avoir une faible hauteur (1 2 cm)
de faon permettre le phnomne d'aspiration lors du thermo-formage.

(demander au labo quel type de machine il utilise car sinon grand socle ou petit
socle a faire en fonction du type de machine)

Ralisation de la gouttire : tape 2

Ralisation de l'espacement :
On ralise, l'aide d'une rsine photopolymrisable, un espacement sur le
modle ce qui permettra d'obtenir dans la gouttire des rservoirs d'une
paisseur moyenne de 0,5 mm.

L'application de la rsine se fera sur les faces vestibulaires des dents claircir.
On apposera la rsine une distance de 1,5 mm environ de la gencive marginale,
des faces proximales, du bord libre ou de la face occlusale des dents concernes.
Photopolymrisation de la rsine d'espacement.

Ralisation de la gouttire : Thermoformage

Un thermoformeur sous vide va dtendre une feuille de vinyl qu'on aura mis en
place.
Lorsqu'on obtient un affaissement d'environ 4 cm on abaisse le cadre du
thermoformeur et on actionne l'aspiration qui va plaquer la feuille de vinyl sur le
modle de pltre.

Ralisation de la gouttire : Finition

Aprs refroidissement, on obtient une gouttire qu'il faudra dgrossir. A l'aide de
ciseaux, on va liminer les excdents de vinyl, puis raliser le dcoupage prcis

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de la gouttire en veillant viter toutes sur extensions gingivales.

On repositionne la gouttire sur le modle et l'aide d'une micro torche on va
rchauffer le vinyl de manire pouvoir lisser les bords de la gouttire.
Aprs nettoyage l'eau froide savonneuse et strilisation froid, on laissera la
gouttire sur le modle jusqu' sa remise au patient.

Nettoyer a leau froide savonneuse, patient devra entretenir sa gouttire avec de

leau froide (sinon la dformera, le prvenir ! )

Strilisation a froid

Port de la gouttire :
Aprs essayage de la gouttire en bouche, on peut remettre celle-ci au patient
avec des seringues de gel de blanchiment .
Le port de la gouttire s'effectuera 1 3 heures maximum par jour (de jour ou de
nuit) suivant le rsultat souhait et la motivation du patient.
Aprs un brossage soigneux, le patient garnira les logettes de la gouttire l'aide
d'un embout mont sur la seringue de gel.

Traitement : de 2 5 semaines, selon la coloration de dpart.

(Patient se brosse les dents + fil dentaire, puis charge sa gouttiere au niveau des
zones prvu a cet effet (mieux vaut peu que trop)
Sinstalle confortablement, pour 1h a 3h (au bout d1h dj la moiti du produit
actif est par l)
Puis rinage gouttire a leau froide et rinage de la bouche.)

NB : Donner que la gouttire du haut, puis aprs lclaircissement du haut, on ne

traite le bas quune fois satisfait du haut.

10. Lalternative : = traitement au fauteuil

1. Pour les faibles colorations :
Le traitement au fauteuil ncessitera une seule application, avec un produit
forte concentration (peroxyde d'hydrogne 35%) et une lampe haute nergie,
alors que le traitement ambulatoire durera quelques semaines (10 21 jours)
mais avec des produits nettement moins concentrs (peroxyde de carbamide
10, 15 ou 20%).

2. Pour les fortes colorations :

Traitement ambulatoire avec des produits faiblement concentrs (peroxyde de
carbamide 10%) pendant 2 5 semaines.

Le traitement au fauteuil dans ces cas ne sera pratiqu que de manire

exceptionnelle, car il ncessiterait de nombreuses sances utilisant du peroxyde
d'hydrogne forte concentration. Il peut tre programm en 1re sance lors
d'un traitement combin, pour acclrer l'obtention du rsultat

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Pour les fortes colorations, uniquement dans cas exceptionnel car necessitera de
nombreuse saces utilisant du PH a forte concentration (trop chronophage pour
nous si toutes les sances sont au fauteuil)

11. Les produits utiliss au fauteuil

Pour une utilisation au fauteuil (avec ou sans lampe ddie) c'est le peroxyde
d'hydrogne qui est principalement choisi.

Son action est plus efficace avec l'utilisation d'une lampe haute nergie plutt
qu'une simple lampe polymriser les composites.

La concentration la plus souvent propose est 30 ou 35 % (sauf Ultradent-Bisico

du moins pour l'Opalescence-Quick et Denmat pour le Quick start qui sont eux
composs de peroxyde de carbamide 35% ).

Ces concentrations importantes permettent de diminuer le temps de contact

ncessaire avec les surfaces dentaires, mais occasionnent galement quelques
risques supplmentaires notamment sur la raction de sensibilit post-opratoire
ressentie par les patients.

L'efficacit est meilleure, au fauteuil, avec le peroxyde d'hydrogne plutt que le

peroxyde de carbamide dont la concentration en H2O2 actif reste 3 fois moins
leve.

Premier Perfection 35 %
Bisico Opalescence Quick 35 % Peroxyde de carbamide
Bisico Opalescence Xtra 35 %
Bisico Opalescence Xtra Boost 38%
DenMat QuickStart 35 % Peroxyde de carbamide
DenMat Rembrandt lightning 35 %
Dental Medical Apollo Secret ?
Dentsply Illumin Office 15 %
Odofarm White Speed 18 %
Shofu Hi Lite dual 35 %

12. Mode dactivation au fauteuil

- Chaleur
- Lum puissante dans les longueurs dondes situes entre 400 et 500nm :
lampes halognes, plasma, LED, LASER
- Lampes UVA puissantes (Zoom-Discus Dental)
-

1 seance au fauteuil par semaine pdt 3 sem = dure plusieurs annes

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13. Les dentifrices blanchissants

Pour obtenir un bon nettoyage afin d'optimiser l'effet du traitement, il est

conseill de prescrire, pendant la dure effective du traitement
d'claircissement, un dentifrice blanchissant ou anti-tches (tableau
n3).

Ces dentifrices contiennent un principe quelque peu abrasif et ne peuvent

tre conseills pour une prophylaxie bi- ou tri-quotidienne au risque, terme,
d'une altration de la couche superficielle de l'mail.

Vaut mieux un dentifrice qui respecte les surfaces plutt quun dentifrice
abrasif, qui rayera lemail.

Quelques marques de dentifrices blanchissants ou anti-taches :

Aquafresh Blancheur multi-action
Aquafresh formule blancheur
Blanx
Clinomint plus
Colgate anti-tartre + blancheur
Colgate sensation blancheur
Colgate formule Total + blancheur
Denivit anti-tches
Elgydium bicarbonate
Email Diamant
Fluocaril blancheur durable
Opalescence
Rapid White
Rembrandt
Sanogyl blancheur et soins
Sensodyne Pro blancheur extrme
Signal plus systme blancheur
Superwhite
Teraxyl
Vademecum blancheur et plantes

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Email et blanchiment

Les procdures dclaircissement produisent une lgre rduction de la micro-

duret de l mail et pour certains systmes une rduction de la rsistance la
fracture

Les tudes rvlent peu ou pas de changement dans la morphologie ou la

structure de l mail

Attention au pH acide de certain gels utiliss

pH de 3,63 11,13

Les possibilits de reminralisation des surfaces dentaires existent.

Dentine et blanchiment

Les tudes relatives aux effets des mlanges dclaircissement au peroxyde sur
la dentine sont peu nombreuses : Outre un changement de teinte, elles voquent
une absence de modification.

Pulpe, sensibilits, et blanchiment

Quelle que soit la technique, apparition de sensibilits transitoires au froid,

durant la premire heure

Le peroxyde de carbamide prsente une pntration pulpaire plus faible que le

peroxyde dhydrogne

Linnocuit pulpaire des claircissements existe ds quils sont raliss sous

contrle du praticien.

Adhsion et blanchiment

Diminution de la qualit dadhsion des composites l mail

Diminution de l adhsion dentinaire tant pour les composites que pour les CVI

Il existe une interfrence des peroxydes rsiduels avec la polymrisation des

rsines composites

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Parodonte et blanchiment

En cas d exposition accidentelle, on note :

- Une irritation associe ou non des ulcrations

- Une modification de la texture gingivale et un blanchiment
- De lgres sensibilits ou douleurs

Ces manifestations sont transitoires.

Indications et contre-indications de
lclaircissement des dents dpulpes

1. Indications

Les dents dpulpes dyschromies prsentant les diffrentes tiologies suivantes

:
- Origines traumatiques,
- Origines endodontiques,
- Origines iatrognes,
- Dfauts dtanchit coronaire

2. Contre-indications absolues

- Anomalies structurales (hypoplasie, hyperplasie, anomalie dysplasique)

- Organes dentaires trs dlabrs
- Colorations inorganiques (amalgame, argent, sels mtalliques)
- Bruxomanes et facettes dusure amlaire dyschromie
- Autres facteurs : support parodontal insuffisant, dnudations radiculaires
svres

3. Contre-indications relatives

- Les enfants trs jeunes dont ldification radiculaire est inacheve

- Les fumeurs invtrs

Peu de contre-indications, il faut surtout regarder si la dent prsente peu ou

beaucoup dobturations.

4. La rsorption cervicale externe (RCE)

Le procd dclaircissement serait responsable de 3,9% des RCE.

Elles (RCE) sont une rsorption radiculaire progressive, asymptomatique,

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dorigine inflammatoire, situe au-dessous de lattache pithliale.

Elles sont dtectes de manire fortuite lors de clichs radiographiques.

Facteurs favorisants :
- Lge du patient lors du traitement endodontique (inf 25 ans)
- Lexistence de traumatismes dentaires, de traitement dODF
- Lanatomie de la jonction amlocmentaire :
Lexposition dentinaire semble tre un facteur ncessaire mais non suffisant pour
entraner lui seul une rsorption

- Le traitement endodontique :
Ne pas employer dH2O2 forte concentration (favorise la pntration
bactrienne dans les canalicules),
Ne pas dpasser une concentration de NaOCl 2,5% (au del, favorise le
pouvoir irritant des agents dclaircissement),
Les solutions concentration EDTA suprieures 17% conduisent un
dgagement plus important de radicaux toxiques lors de lclaircissement,
Il est ncessaire davoir 2 mm dpaisseur de matriau disolement entre lagent
dclaircissement et lobturation canalaire afin dviter toute diffusion dH 2O2
dans la rgion apicale. (mettre 2 mm de fond de cavit avant de mettre le produit
dclaircissement)

- Le type de produit utilis :

H2O2 seul constitue un facteur local important dans la diffrenciation des cellules
ostoclastiques,
Le peroxyde dhydrogne 30% mlang du perborate de sodium (sous forme
de trihydrate) augmente la permabilit dentinaire,
Le perborate de sodium = ce que lon utilise actuellement) mlang de leau
naugmente pas cette permabilit dentinaire. De plus ce mlange a un effet
inhibiteur sur ladhsion des macrophages qui interviennent lors de la premire
phase du processus inflammatoire. (donc protgerait mme la dent contre les
RCE)

- Le type de technique employe

La technique thermocatalytique favorise les RCE.
La chaleur, favorisant la diffusion molculaire, augmenterait la diffusion H 2O2
ainsi que la production des radicaux hydroxyles dgradant le tissu conjonctif
Actuellement on place le produit, on referme et on revoit le patient 15 jours
aprs.

5. Protocole dclaircissement pour dent

dpulpe

- Ouverture pulpaire

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- Mise en place dun fond de cavit (2mm sous le collet (verif avec sonde
paro), en gnral un CVIMAR)
- Mordanage 15s, rinage (ouverture des canalicules)
- Mise en place du mlange perborate de sodium + eau (poudre blanche
vendu en pharmacie = perborate de sodium) avec porte amalgame on
dpose le mlange dans la cavit
- Mise en place dune obturation provisoire tanche
- Aprs lobtention de la teinte dsire, mise en place dun traitement
Ca(OH)2 pendant 1 semaine
- Ralisation de lobturation dfinitive a la rsine composite

Procdure simple, mais prends du temps donc prvenir le patient.

plus les colorations sont anciennes et plus cest compliqu a claircir.

Quand on en mets dans la cavit, on part pour 15 jours de ttt, puis le patient
revient, on regarde si cest suffisant, et si besoin de continuer a claircir, on r-
ouvre, on remet du produit a nouveau, on referme. Et ceci autant de fois quil y a
besoin pour claircir comme on le souhaite.

NB : attendre suffisamment longtemps aprs le traitement dclaircissement pour

refaire les compo car il faut laisser le temps a lO2 prsent de dgazer sinon
empchera un bon collage sur les tissus dentaires.

1. Facteur favorisants lapparition des RCE

Dpendants de loprateur :

- Technique employe (pas de chaleur, pas de lampe ddie, a froid, on

prend son temps, on renouvelle le produit si ncssaire)
- NaClo (inf a 2%)
- Edta (inf a 17%)
- Isolation traitement radiculaire (pour ne pas avoir de fuite en direction de
lapex)
- Contamination bactrienne (obturation provisoire non tanche, travailler
avec salive qui contamine la chambre pulpaire)
- Produit claircissant (QUE DU PERBORATE DE SODIUM MELANGE A DE
LEAU, surtout pas dH2O2)

Si on a le moindre doute de rsorption externe, ne surtout pas faire de

blanchiment sinon empirera.

2. Diagnostic des lsions

Signes cliniques : aucun, ou dent qui bouge mais la cest que cest trs avanc

Signes radiologiques +++

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3. Traitement
Quand la lsion est dbutante, chance ce combler la perte de substance. Doit
tre accessible car en proximal compliqu:/ en vestibulaire et palatin ok

Il faut enlever toute la lsion, tout le tissu de granulation responsable de ce

phnomne et on met un CVI pour restaurer la dent. (Lambeau, curetage, mise
en place dun CVIMAR)

Ttt trs difficile et on ne sait jamais si a sera couronn de succs

Conclusion

- Evaluation du rapport bnfice/risque

- Indications bien poses
- Technique ambulatoire au perborate de sodium : mthode sure, facile a
mettre en uvre, conomique, indolore, sans risques pour la dent (quand
les indications ont t bien poses)

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