Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-750-A-10

23-750-A-10

Urgences dentaires dans la pratique

quotidienne
JJ Robinson
O Giraud
Résumé. – Les urgences dentaires en pratique quotidienne n’engagent pas le pronostic vital. Elles sont
JM Fieschi
dérangeantes parce qu’elles demandent au praticien de gérer une situation inhabituelle ou de répondre
S Dos Santos
rapidement à l’angoisse, certes légitime, d’une « patientelle » devenue exigeante. Parmi les très nombreux cas
S Turlotte
qui peuvent se présenter, le choix s’est porté sur ceux qui peuvent poser problème, car n’appartenant pas
toujours à la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se présentant rarement, ce qui a pour effet
d’émousser ses réflexes.
Sont évoqués successivement les pulpites, les urgences d’origine parodontale, les infections locorégionales
– cellulites et abcès sous-périostés –, les accidents d’éruption, les avulsions difficiles, les hémorragies après
avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvéolodentaires, enfin des pathologies buccales et
péribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire, dysfonctions
craniomandibulaires et sinusites maxillaires.
Calme affiché et maîtrise du geste permettent presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de
tels patients dans l’urgence.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : urgence dentaire, pulpite aiguë, parodontite, cellulite, hémorragies après avulsion, accident
d’éruption, accident d’évolution, avulsion difficile, traumatisme dentaire, traumatisme
alvéolodentaire.

Introduction possibilité de contamination du périapex (évolution vers un

L’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale
traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu. Elle est
« dérangeante » car elle peut imposer au chirurgien-dentiste une
pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que la
demande d’un traitement spécialisé immédiat par une « patientelle »
dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence va croissant avec
le temps. Seules les situations peu habituelles méritent d’être
envisagées dans le cadre de l’étude de l’urgence. Ce qui relève de la
pratique quotidienne, le traitement devrait-il en être réalisé
rapidement, sort du sujet et est traité par ailleurs dans cet ouvrage.
Même si la réaction affective du patient ou de son entourage confine
parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que le praticien
doit envisager son action. Maître de son art, il peut presque toujours
assurer la prise en charge de tels patients.
granulome puis un kyste périapical) [20].
HYPERHÉMIE PULPAIRE
C’est une atteinte pulpaire réversible [21] qui intéresse une pulpe
enflammée mais vivante, répondant à une stimulation (état
préinflammatoire de la pulpe). On lui connaît quatre étiologies [24],
traumatique (fracture amélodentinaire sans exposition pulpaire),
infectieuse (aggravation d’une dentinite), mécanique (réalisation
d’une obturation métallique sans protection juxtapulpaire) et
thermique (préparation cavitaire ou prothétique sans irrigation).
¶ Traitement
Suppression de la cause traumatique (soin de la carie, dépose de
l’obturation...) après anesthésie locale ou locorégionale à la
mandibule afin d’obtenir une sédation complète. Réalisation d’un
scellement hermétique des tubuli dentinaires par mise en place
d’une obturation étanche type eugénol-oxyde de zinc [6, 24].

Pulpites
La douleur est la conséquence de l’inflammation pulpaire qui peut
avoir plusieurs origines (traumatique, infectieuse, mécanique,
physique ou chimique) et qui peut évoluer, soit de façon aiguë, soit
de façon chronique vers la nécrose pulpaire (mort pulpaire) avec
Jean-Jacques Robinson : Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service.
Olivier Giraud : Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint.
Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie.
Stéphane Dos Santos : Adjoint.
Serge Turlotte : Chef de service.
Service d’odontologie ; hôpital d’instruction des Armées Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier,
BP 41, 29240 Brest Naval, France.
Jean-Marc Fieschi : Chef du service d’odontologie, centre hospitalier des Armées René Le Bas, 61, rue de
l’Abbaye, 50115 Cherbourg Naval, France.
PULPITE
C’est l’aggravation du stade d’hyperhémie pulpaire. Elle se
caractérise par des douleurs spontanées intenses mais brèves et des
douleurs provoquées qui cessent avec une certaine latence après
l’arrêt de la stimulation. La réponse à tous les tests de vitalité est
exacerbée [15].
On distingue la pulpite aiguë de la pulpite chronique par sa chaîne
évolutive rapide et douloureuse. La pulpite évolue vers la mort
pulpaire, les germes occupent la pulpe et essaiment en envahissant
le desmodonte périapical. La pulpe est morte mais il subsiste des
douleurs spontanées et des douleurs à la percussion. La pulpite
chronique se caractérise, au contraire, par son évolution lente et non
douloureuse vers une nécrose asymptomatique puis un essaimage
au niveau périapical (granulome puis kyste périapical décelables
radiologiquement).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Robinson JJ, Giraud O, Fieschi JM, Dos Santos S et Turlotte S. Urgences dentaires dans la pratique quotidienne. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Odontologie, 23-750-A-10, 2001, 8 p.
23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
¶ Traitement
Le traitement d’urgence consiste en l’éviction de la pulpe dentaire.
Elle est partielle ou camérale dans le cas d’une pulpite aiguë
(pulpotomie), totale dans le cas d’une pulpite chronique
(pulpectomie) [ 2 0 ] . Ces gestes sont réalisés sous anesthésie
locorégionale à la mandibule et locale au maxillaire afin d’assurer
une sédation totale.
Entre deux séances, l’opérateur peut placer dans la chambre pulpaire
une boulette de coton imprégnée d’un antiseptique volatile
(monoparachlorophénolcamphre seul ou en association avec un
corticoïde) et recouverte par un pansement hermétique [24].
Le traitement définitif intervient ultérieurement et consiste en une
obturation la plus complète et la plus dense possible des canaux
radiculaires [3].
DESMODONTITE APICALE AIGUË
Elle résulte de la dissémination vers le périapex des bactéries issues
de la nécrose pulpaire et contenues dans les canaux radiculaires
d’une dent qui a été le siège d’une pulpite aiguë ou chronique. Les
douleurs sont osseuses et ligamentaires et non plus pulpaires. Elles
sont d’intensité variable, continues, exacerbées par la percussion et
la stimulation par le chaud, diminuées par le froid et la palpation de
la région de l’apex est douloureuse. Les signes radiologiques sont
inconstants et variables en fonction de l’évolution (granulome, kyste
périapical).
Le granulome n’est pas une tumeur, c’est une réaction inflammatoire
anti-infectieuse, et les germes y sont en général peu nombreux. Le
kyste résulte de l’évolution habituelle du granulome. Il est le siège
d’hémorragies et d’expansion épithéliale (il se développe et se
ramifie). L’épithélium bordant le granulome se déplace vers sa
périphérie, comportant en son sein une zone nécrotique vide qui se
remplit peu à peu de liquide (débris cellulaires, bactéries,
macrophages, paillettes de cholestérol).
La radiographie ne permet pas de différencier un granulome d’un
kyste (sauf si sa taille est supérieure à 1 cm). Elle ne donne qu’une
indication sur l’évolution de la lésion (limite floue : lésion en
expansion ; limite nette : lésion stable avec de l’os dense
périphérique). C’est l’analyse de l’échantillon qui fournit le
diagnostic positif.
¶ Traitement
Le traitement d’urgence est endodontique. Il faut trépaner la dent
causale en la maintenant entre la pulpe du pouce et celle de l’index
afin d’éviter les vibrations à l’origine de douleurs [3].
L’anesthésie est inutile en raison de la mortification pulpaire. La
dent doit être mise en sous-occlusion et laissée ouverte entre deux
séances. Qu’il y ait ou non écoulement purulent à l’ouverture de la
chambre pulpaire, il faut rincer les canaux à l’hypochlorite de
sodium et s’assurer d’une couverture antibiotique adaptée [3].
Traumatismes de l’odonte
Ils sont fréquemment pris en charge par le praticien dans un
contexte d’agitation, en particulier chez l’enfant, et l’inquiétude,
voire l’affolement des parents contribue à entretenir ou à majorer le
désarroi de la jeune victime. Ces lésions concernent essentiellement
les dents antérieures et surtout les incisives supérieures que leur
position en surplomb avancé érige en pare-chocs antérieur de la face
et expose particulièrement aux chocs antéropostérieurs et verticaux ;
cette situation est naturellement aggravée s’il existe une proalvéolie.
En dehors de la douleur, le problème posé par ce type de lésion est
celui du pronostic fonctionnel et esthétique. Ceci explique
l’importance du traitement initial qui doit être le plus précoce
possible.
La conduite à tenir dépend de la nature et de l’importance des
lésions mais aussi du type de denture intéressée, fonction de l’âge
du patient.
2
Odontologie
FÊLURES
Il s’agit de lésions acquises à distinguer des fissures qui
correspondent à un défaut de coalescence des prismes de l’émail. La
fêlure est souvent difficile à mettre en évidence, nécessitant un
examen à la loupe avec coloration préalable [7] ou en lumière
rasante [1], ou encore par transillumination à l’aide d’une lampe à
polymériser. La recherche à la sonde ne la retrouve pas toujours
directement mais cette manipulation peut provoquer une
hyperesthésie.
Elle peut également se manifester de façon spontanée en réalisant
une dentinite ou une pulpite, en fonction de l’atteinte anatomique
initiale et de ses irradiations éventuelles. Quant à l’examen
radiologique (cliché rétroalvéolaire), il n’apporte pas de
renseignement probant.
Hors le cas de guérison spontanée, le traitement habituel consiste,
selon l’intensité de la douleur et en fonction d’une éventuelle
atteinte pulpaire, soit en une obturation simple, soit en une
dévitalisation avec traitement radiculaire [1]. L’évolution se fait
cependant, en règle générale, vers l’aggravation aboutissant à plus
ou moins long terme à une fracture de l’organe dentaire. Celle-ci
peut être évitée, ou au moins retardée, par la mise en place d’une
couronne prothétique mais, de manière générale, le pronostic de ce
type de traumatisme demeure imprévisible et la surveillance de la
vitalité doit être régulière [5].
FRACTURES
Elles constituent des solutions de continuité, localisées à des niveaux
variables de l’organe dentaire.
Les dents lactéales ne se fracturent que très rarement [14]. En fonction
de leur stade d’évolution et du niveau de la rhizalyse physiologique,
on réalise, soit une pulpectomie avec obturation canalaire, soit, et
c’est le cas le plus fréquent, l’avulsion de la dent, surtout si la
résorption radiculaire est avancée. Le traitement des dents
permanentes varie selon le siège et l’importance des fractures qui
peuvent être coronaires, radiculaires ou coronoradiculaires.
¶ Fractures coronaires
Elles concernent tout ou partie de la couronne avec ou sans
exposition de la pulpe. On ne doit pas omettre de vérifier
systématiquement l’absence de pénétration d’un fragment dentaire
dans les parties molles voisines, en particulier dans la lèvre [14]. Le
contrôle radiologique, quant à lui, s’assure de l’intégrité de la racine
de la dent et de l’os alvéolaire.
Les fractures simples ou partielles ne concernent pas la pulpe et se
situent au niveau d’un bord libre ou d’un angle dentaire entraînant
une sensation immédiate d’irrégularité. Lorsque l’émail est atteint
de façon isolée ou associée avec celle d’un petit fragment dentinaire,
on observe une douleur temporaire de type arthritique. La sensibilité
de la dentine, en particulier au froid [1] et au contact, gêne un peu
l’alimentation et l’élocution [7].
Leur traitement comporte tout d’abord le meulage et le polissage
des aspérités tranchantes pour éviter les lésions des muqueuses
voisines, l’arête d’un biseau pouvant, par exemple, ulcérer la lèvre [7].
La perte de substance de l’émail peut faire l’objet d’une
reconstitution par composite. Lorsque la dentine est atteinte, on
assure sa protection par de l’hydroxyde de calcium, puis on réalise
une reconstitution étanche à l’aide d’un composite.
Dans tous les cas, la vitalité pulpaire doit être surveillée. Lorsque la
perte de substance dentinaire est importante, on recherche tout
particulièrement une extension verticale de la fracture jusqu’à la
racine. La conduite à tenir varie selon l’âge de la victime :
– chez l’adulte, on effectue un traitement endodontique avant la
reconstitution prothétique ;
– chez l’enfant, on adopte une attitude plus nuancée : soit
expectative armée en contrôlant régulièrement la vitalité pulpaire,
soit traitement prudent. En effet, la reconstitution par matériau
composite ou par couronne céramométallique est susceptible de
provoquer une atteinte de la pulpe en raison de la proximité et du
volume de celle-ci. Pour certains, ceci justifie le report du traitement
définitif de la dent à l’âge adulte, lorsque la pulpe se sera quelque
peu rétractée.
Odontologie Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
Les fractures compliquées exposent la pulpe, ce qui entraîne son
infection et sa nécrose secondaire par pénétration microbienne [5]. La
douleur, après parfois une courte période de sidération, est intense,
permanente, difficilement supportable, avec une sensibilité extrême
à tout contact. L’examen clinique du reliquat coronaire en place
retrouve une corne pulpaire marquée par un petit point
hémorragique ou bien laisse apparaître une pulpe largement
ouverte, selon l’importance de la solution de continuité.
Le traitement consiste en une dévitalisation de la dent suivie d’une
obturation coronaire avec reconstitution prothétique. Chez
l’enfant [1], on peut tenter un coiffage pulpaire. Ce geste délicat
permet de sauvegarder la vitalité d’une dent dont la minéralisation
apicale peut alors se poursuivre. Ultérieurement, un traitement
radiculaire différé précédera une solution prothétique.
¶ Fractures cervicales
La couronne est séparée du reste de la dent au niveau du collet. Il
faut rechercher un éventuel trait de fracture vertical associé.
On réalise le traitement endodontique afin de conserver la racine en
vue d’une future reconstitution prothétique à tenon radiculaire [1].
¶ Fractures radiculaires
Selon les cas, elles peuvent passer inaperçues ou provoquer des
accidents infectieux retardés. L’examen clinique note une mobilité
anormale de la couronne avec parfois une discrète extrusion de la
dent et une hémorragie au collet. L’examen radiologique situe la
position du trait de fracture qui peut n’être repéré que
secondairement, 1 à 2 semaines plus tard [5]. L’intégrité osseuse est
également contrôlée.
Le traitement varie selon la topographie du trait de fracture :
– au tiers apical, la pulpe est fréquemment mortifiée. On réalise un
traitement radiculaire et une résection apicale [1, 14], ce qui ne
compromet pas, à ce niveau, la stabilité de la dent [14] ;
– au tiers moyen, si la dent reste vivante, on peut exceptionnellement
assister à une consolidation par la constitution d’une sorte de cal
autour de la racine [14]. Le risque de rhizalyse à long terme reste
cependant majeur ; si la dent est mortifiée, on procède à son avulsion
ou on tente un traitement radiculaire suivi d’un embrochage des
deux fragments par un tenon intracanalaire. Le pronostic reste
cependant très réservé ;
– au tiers cervical, le traitement est là encore, soit conservateur avec
reconstitution prothétique sur tenon radiculaire [14], soit radical [1, 7]
si la conservation s’avère impossible.
¶ Fractures coronoradiculaires verticales et fractures
comminutives
En raison de l’étendue des lésions et de l’impossibilité d’une
restauration stable, elles imposent presque toujours l’avulsion.
Urgences parodontales
La douleur, le saignement soudain, la découverte d’une tuméfaction
ou d’une érosion gingivale d’apparition récente sont les points
cardinaux de l’urgence parodontale. Le praticien, ici comme ailleurs,
doit calmer, rassurer et éclairer. Mais une pathologie que
n’expliquent pas les nombreux facteurs étiologiques locaux doit être
rapportée sans trop tarder à une pathologie générale [18], afin de
confier le patient au praticien compétent.
Rappelons que la dent n’est pas plantée dans les maxillaires à la
manière d’un clou. Elle est « supportée » au niveau des maxillaires
par les tissus parodontaux. Ce sont des fibres de collagène (tissu
conjonctif) qui contribuent à l’attache des tissus mous à la dent. L’os
alvéolaire, lui, naît et disparaît avec la dent. Il en constitue le support
par l’intermédiaire du desmodonte. Il est constitué des tables
corticales externe et interne, de l’os spongieux trabéculaire et de l’os
des parois alvéolaires. L’os spongieux contient des vaisseaux qui
vont en direction du desmodonte et de la gencive marginale [10, 18, 27].
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En sachant bien qu’il existe souvent une interaction entre elles [18],
les urgences parodontales peuvent être classées en trois catégories,
traumatiques, infectieuses et iatrogènes, ces dernières comprenant
les hémorragies postopératoires faisant suite à un acte de chirurgie
parodontale.
TRAUMATISMES
¶ Traumatismes directs
La majorité des patients venant consulter en urgence sont des
enfants ou des adultes jeunes et plutôt sportifs. En effet, certains
sports actuels sont souvent à l’origine de chutes violentes nous
intéressant plus particulièrement. En dehors des sports
classiquement dits « violents » comme le rugby, le judo, le hockey
sur glace, nous voyons souvent arriver dans nos cabinets des
pratiquants de « rollers » et de vélo tout-terrain [16]. La majorité
d’entre eux sont jeunes, présentant souvent une denture mixte dont
les incisives permanentes sont immatures, à croissance radiculaire
débutante ou largement incomplète. Parmi elles, sont plus
particulièrement exposées les incisives centrales et latérales
supérieures [16, 18]. En effet, chez le préadolescent, les couronnes
cliniques des incisives centrales et latérales (celles des canines aussi
d’ailleurs, mais moins exposées) ont leur dimension définitive sur
un maxillaire et une mandibule qui n’ont pas terminé leur
croissance. Ces dents paraissent « énormes » par rapport à la taille
du visage. Elles représentent donc une espèce de « pare-chocs » lors
des chutes avec traumatisme direct. Ils peuvent être isolés ou
associés aux atteintes spécifiques de l’organe dentaire.
Contusion
Elle se traduit par des signes d’arthrite radiculodentaire avec
mobilité discrète, douleur à la percussion axiale et à l’occlusion et
avec, dans ce dernier cas, sensation de dent longue. Les tests de
vitalité thermique sont à renouveler, en raison d’un risque de
mortification secondaire en rapport avec une lésion initiale du
paquet vasculonerveux nourricier qui peut survenir même en cas
de choc modéré.
Un léger meulage permet de mettre la dent en sous-occlusion. Si la
vitalité pulpaire est conservée, le traitement est symptomatique,
c’est-à-dire antalgique. En cas de mortification, on réalise le
traitement radiculaire.
Luxation
C’est la séparation partielle ou complète de la dent d’avec son
support représenté par l’alvéole. Son déplacement peut avoir une
orientation strictement axiale ou non.
Dans le cas d’une luxation incomplète, la dent reste partiellement
dans l’alvéole et le paquet vasculonerveux peut n’être pas lésé.
Parfois cependant, le cisaillement apical de la pulpe provoque sa
nécrose. Il y a ingression lorsque la dent s’enfonce plus ou moins
profondément dans l’os alvéolaire entraînant une diminution de la
hauteur de la couronne. La dent, qui peut même être enfouie sous la
gencive, n’est pas mobile ; sa percussion est douloureuse. La
radiographie montre une disparition de l’interligne alvéolodentaire.
Il y a égression lorsque la dent se déplace partiellement en dehors
de l’alvéole avec une augmentation clinique de sa hauteur. La
radiographie montre un élargissement de l’interligne
alvéolodentaire. Dans les autres cas, le déplacement est
antéropostérieur, en version ou en rotation.
En dehors de l’ingression, la dent est mobile, entraînant une gêne à
l’élocution et à la mastication. La mortification pulpaire est la règle
générale, mais des tests de vitalité devront être réalisés
régulièrement. Les radiographies sont effectuées systématiquement
à la recherche de lésions osseuses associées.
La conduite à tenir est la réduction manuelle du déplacement sous
anesthésie locale, suivie de contention pendant 3 à 4 semaines par
ligature en « échelle », arc vestibulaire ou attelle en résine. En cas de
mortification constatée lors du retrait du matériel de contention, on
effectue un traitement secondaire avec pulpectomie et obturation
radiculaire. Cependant, si le déplacement est peu important, la dent
3
23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
1 Contention par attelle en résine autopolymérisable.
luxée peut reprendre spontanément sa place sur l’arcade sous l’effet
conjugué des différents équilibres en présence (lèvres, langue, joues,
dents antagonistes), mais le risque de mortification secondaire
demeure important et impose, là encore, un contrôle régulier de la
vitalité pulpaire.
Chez l’enfant porteur d’une denture temporaire, les déplacements
latérotransversaux et les égressions aboutissent en règle générale à
l’avulsion de la dent dont la contention est particulièrement difficile.
En cas d’impaction, le contrôle radiologique systématique vérifie la
position de la dent luxée et ses rapports avec le germe définitif
adjacent [14]. L’abstention peut ici permettre à la dent en cause de
retrouver sa position initiale, mais l’avulsion est nécessaire en cas
de risque d’atteinte du germe.
Dans le cas d’une luxation complète, la dent est totalement expulsée
de son alvéole. Une radiographie de contrôle recherche un fragment
radiculaire laissé en place et d’éventuelles lésions osseuses associées,
ainsi qu’une possible atteinte des dents adjacentes.
Une réimplantation est toujours possible. Son pronostic est d’autant
meilleur qu’elle est rapidement effectuée (moins de 1 heure si
possible, 30 minutes représentant la situation optimale). La dent doit
être récupérée, même souillée, en la prenant par la couronne et au
mieux placée dans une solution antibiotique (type pénicilline), à
défaut dans du sérum physiologique, dans du lait, ou dans la
bouche du patient lui-même ou dans celle d’un des parents s’il s’agit
d’un enfant. La réimplantation immédiate est réalisée après
traitement radiculaire a retro. La contention a longtemps été réalisée
par une ligature en « berceau », contention souple que certains
privilégient encore, afin d’éviter « les phénomènes assimilables à la
constitution d’une arthrodèse » [16, 18]. Il est vrai que, actuellement,
on utilise plus volontiers une grille ou une attelle en résine (fig 1)
qu’on laisse en place pendant 4 à 6 mois. Mais l’évolution se fait
cependant presque toujours vers la rhizalyse, en quelques années.
Le terme est imprévisible, ce qui rend le pronostic particulièrement
réservé.
En ce qui concerne les dents temporaires, on ne pratique pas de
réimplantation, qui serait par ailleurs illusoire, mais on doit veiller
au maintien de l’espace occupé par la dent luxée. Ceci évite un
déplacement secondaire et progressif des dents voisines qui
viendrait gêner l’éruption normale du germe sous-jacent. Pour cela,
on peut utiliser un dispositif orthodontique (bagues, attachements),
ou bien encore une petite prothèse dentaire adjointe [17].
Ces accidents sont souvent accompagnés de plaies transfixiantes ou
non de la lèvre (ou des lèvres) avec possibilité de fractures des
procès alvéolaires, avec déchirure et contusion de la gencive
attachée. Un traitement parodontal est entrepris, plusieurs mois
après la réimplantation (surveillance du phénomène de rhyzalyse),
afin de restaurer une gencive en partie détruite.
Lésions osseuses
Selon l’importance du traumatisme, une fracture du rempart
alvéolaire peut survenir et être associée à une luxation ou à la
fracture d’une ou de plusieurs dents. Le groupe incisif ou
incisivocanin est particulièrement concerné par cette association.
4
Odontologie
2 Ulcération par succion d’un stylo.
Le diagnostic est clinique avec la découverte d’une déchirure de la
gencive attachée et libre et une mobilité manifeste et douloureuse
de l’os alvéolaire.
Le traitement consiste en une immobilisation du complexe
alvéolodentaire traumatisé par solidarisation avec les dents voisines.
On peut utiliser ici une grille ou une attelle, comme dans le cas de
luxation dentaire. Cependant, cette stabilisation ne permet pas
toujours l’obtention d’une consolidation définitive.
L’os compact maxillaire ou mandibulaire peut également être atteint.
Le traitement de telles fractures peut être orthopédique, par
contention unimaxillaire ou blocage intermaxillaire, ou bien
chirurgical par ostéosynthèse à l’aide de miniplaques métalliques.
Ici, il est préférable d’adresser d’emblée le patient au chirurgien
maxillofacial, d’autant que des lésions osseuses de cette nature sont
rarement isolées et s’accompagnent, le plus souvent, de dégâts
tégumentaires.
La présence d’une dent dans le foyer de fracture impose
généralement son avulsion.
Lésions des parties molles endobuccales
Gencives, lèvres, joues, langue, plancher ou palais peuvent présenter
des lésions à type de plaies simples ou dilacérées et être le siège
d’hématomes. Après la recherche d’éventuels fragments dentaires
inclus et parage éventuel, ces plaies, parfois source d’hémorragies
abondantes, doivent être suturées. Le patient est donc adressé au
stomatologiste.
Quel que soit le type lésionnel, la couverture antitétanique est
systématiquement vérifiée. Une antibiothérapie est instituée, à visée
prophylactique, en association avec des antalgiques. Enfin, on rédige
un certificat descriptif des lésions en précisant par leur numéro les
dents impliquées, l’évolution pouvant être défavorable et aboutir à
des séquelles nécessitant une réparation dans le cadre légal de la
réparation du préjudice corporel.
¶ Traumatismes « autogènes »
À côté des traumatismes balistiques, il est fréquent de voir en
urgence des traumatismes « autogènes ». Il s’agit de patients qui ont
cassé un cure-dent entre deux dents. Le morceau de bois est entré
dans le desmodonte et représente un véritable « coin » inséré entre
les deux couronnes, d’où la douleur et l’affolement de la victime qui
n’arrive pas à en retirer l’extrémité. On le voit aussi avec des arêtes
de poisson, des morceaux de carcasse de crustacé ou des fragments
d’os de poulet. Il faut craindre une infection toujours possible et
une antibiothérapie est instaurée après extraction du corps étranger.
Il faut ajouter à cela des manies peu avouées par le patient, en
particulier des traumatismes de la gencive marginale palatine lors
de la succion régulière d’un stylo [8, 10, 18] (fig 2).
INFECTION
C’est ici qu’on peut rencontrer une imbrication entre les problèmes
traumatiques, infectieux et iatrogènes. L’infection vient compliquer
un problème préexistant, et l’essentiel des consultations a rapport
avec un abcès parodontal (fig 3). Il survient le plus souvent en
Odontologie Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
3 Abcès parodontal.
4 Surinfection d’une poche parodon-
tale.
l’absence de traitement parodontal d’un problème ancien, poche
infectée, amalgame débordant ou couronne mal ajustée, dispositif
orthopédique défaillant... Le problème infectieux qui alerte le patient
s’exprime sous forme de parulie (car il n’y a pas d’espace celluleux
pour accueillir une cellulite). La gencive est gonflée, rouge, lisse et
laisse entrevoir par transparence une accumulation de pus. Cet abcès
parodontal est une infection aiguë qui se déclare lors de
l’augmentation de la concentration en micro-organismes de la flore
dentaire ou lorsque la virulence de ceux-ci s’accroît [4, 13]. Il faut
évoquer ici les atteintes parodontales des furcations des
pluriradiculées. En effet, souvent chez l’adulte se produit une fonte
de l’os alvéolaire à la suite de l’installation et de la surinfection
d’une poche parodontale à un ou plusieurs murs (fig 4). Cette
résorption osseuse peut être verticale, horizontale ou mixte et libère
l’espace interradiculaire [9]. L’appréciation de la lésion est donnée par
la radiographie et le sondage de la poche. La gencive marginale
recouvrant cette zone favorise l’accumulation de débris alimentaires,
de tissu de granulation et de germes qui prolifèrent, tout ceci
aboutissant à la formation d’un abcès parodontal douloureux,
motivant la consultation en urgence. Certaines infections
endodontiques peuvent provoquer des atteintes parodontales
secondaires (cf infra) [13].
Le traitement de cet abcès en est le curetage avec élimination des
débris inflammatoires et surfaçage de la zone interradiculaire (quand
son anatomie le permet) [19]. On réalise une ostéoplastie, voire une
radiculoplastie de cette zone, complétées par un repositionnement
apical du lambeau réalisant ainsi une tunnellisation qui permet au
patient de contrôler l’hygiène de cette région dorénavant mise à nu.
Mais, dans certains cas, ce traitement n’est pas réalisable (présence
de perles d’émail, caries profondes), et une amputation radiculaire
reste indiquée, ceci étant valable pour une monoradiculée (fig 5)
[2, 12, 18, 19]
. surtout lors d’intervention à lambeaux importants, et plus
Parfois, l’étiologie de l’infection n’est pas purement parodontale
mais endodontique. Le sondage d’éventuelles poches, l’examen
radiologique faisant appel au marquage du trajet d’une fistule
(pointe de gutta-percha ou fistulographie par injection de produit
de contraste) peuvent déterminer la topographie de la lésion
observée [18, 19, 25]. Il est parfois très difficile d’affirmer avec certitude
qu’il s’agit d’un problème endodontique, parodontal ou mixte [22].
Les résorptions osseuses se situent à l’apex ou latéralement à lui si
la lésion est endodontique et plus coronairement si elle est
parodontale [9].
URGENCES D’ORIGINE IATROGÈNE
Lors de traitements de racines, de faux canaux peuvent être créés
par l’instrumentation, avec ensemencement septique du desmodonte
lorsqu’il s’agit de la préparation d’une dent infectée. De même, lors
de l’obturation radiculaire, il peut y avoir « remplissage » du faux
23-750-A-10
5 Dénudation radiculaire.
6 Desmodontite aiguë par remplissage
d’un faux canal.
canal qui crée une desmodontite aiguë nécessitant par la suite
l’avulsion de la dent (fig 6). De la même manière, la préparation
canalaire pour recevoir un tenon peut suivre une fausse route et
aboutir à une catastrophe. On peut également décrire des lésions
parfois dramatiques survenues à la suite d’un traitement de la pulpe
dentaire par un pansement arsénieux, procédé devenant fort
heureusement obsolète. Les « fusées » arsenicales se produisent à la
suite d’un mauvais contrôle de la cavité pulpaire qui peut avoir été
perforée par une quantité trop importante d’arsénieux, et enfin par
l’absence d’étanchéité du pansement d’obturation créant un
suintement de la solution dans le desmodonte qui détruit en
quelques jours l’attache épithéliale, le desmodonte et l’os alvéolaire
(expulsion de séquestres), et peut même atteindre l’os basal.
Le traitement consiste à déposer l’obturation et à rincer les parties
atteintes au sérum physiologique, à réaliser parfois un curetage. Le
traitement général est basé sur une antibiothérapie adaptée,
complétée par la prescription d’antalgiques [18, 19, 26]. Il est donc
fondamental de s’assurer du retour de son patient après la pose d’un
arsénieux.
HÉMORRAGIES POSTOPÉRATOIRES
L’essentiel des problèmes hémorragiques postopératoires survenant
à la suite d’une chirurgie parodontale tient à la nature de l’anesthésie
locale qui a été utilisée. En effet, l’abus de produit anesthésique
adrénaliné est souvent responsable de ce genre de déboires. La
vasoconstriction qui en résulte, tellement confortable durant le
temps chirurgical, provoque souvent lors de la levée de l’anesthésie
(comme dans le cas des avulsions difficiles), une hémorragie
postopératoire d’importance variable. Ces hémorragies surviennent
particulièrement dans les suites des greffes gingivales avec
prélèvement du greffon au niveau du palais, qui est richement
vascularisé. Le risque hémorragique est réduit par l’utilisation des
vasoconstricteurs à dose modérée, ou en leur préférant une
anesthésie sans vasoconstricteurs, qui certes rend l’intervention
moins confortable pour le praticien, mais autorise des suites plus
« confortables » pour le patient. De plus, l’utilisation de dispositifs
tels que gouttières compressives au palais et pansements
chirurgicaux au niveau du site receveur limite ces risques.
Infection locorégionale
Cellulites à la mandibule et dans le vestibule supérieur, abcès sous-
périostés au niveau du palais, ces infections font poser trois
questions lorsqu’on y est confronté.
5
23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
– Quelle est la dent causale ?
– Quel traitement instaurer ?
– Quelle est l’évolution prévisible ?
La recherche de la dent causale relève du diagnostic topographique
sur lequel il n’est pas utile de revenir ici.
Les indications thérapeutiques sont fonction du stade évolutif de
l’infection. Il en existe quatre :
– au stade de crudité, il existe une tuméfaction ferme, voire dure, et
souvent douloureuse à la pression. Il convient de prescrire une
antibiothérapie par amoxicilline ou pristinamycine à dose efficace,
c’est-à-dire 3 g en trois prises par 24 heures chez l’adulte, en
association avec un anti-inflammatoire et, sauf contre-indication, on
préfère les corticoïdes aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) dont l’efficacité est moindre et qui exposent quand même au
risque de diffusion [11]. On peut utiliser la méthylprednisolone per
os à la dose de 1 mg/kg répartie en deux ou trois prises par
24 heures, à absorber bien au milieu d’un repas, et ce pendant
3 jours. Ainsi prescrite, la corticothérapie n’impose pas de régime
particulier et autorise un sevrage brutal. Un antalgique est le plus
souvent nécessaire : le paracétamol, codéiné si besoin et à la dose
maximale de 3 g/24 h chez l’adulte, peut être prescrit avec profit ;
– au stade de collection, il existe une zone de ramollissement au
centre de la tuméfaction. Il est trop tôt pour inciser. Le traitement
est identique à celui mis en œuvre au stade de crudité et on y ajoute
un bain de bouche ;
– au stade de maturité, la collection constituée est fluctuante. Il faut
l’inciser sous anesthésie locale en réalisant toujours, à la mandibule,
une anesthésie tronculaire. L’anesthésie est souvent imparfaite ; cela
justifie un geste rapide et précis. Le drainage est assuré par une
mèche de gaze éventuellement renouvelée au bout de 48 heures. Le
traitement antibiotique reste de mise ici pour la plupart des
praticiens. S’il est instauré à ce stade, on peut se contenter de
prescrire de l’amoxicilline ou de la pristinamycine à la dose de
2 g/24 h chez l’adulte. On prescrit un bain de bouche. En revanche,
l’usage des anti-inflammatoires n’est plus utile à ce stade. Un
antalgique est prescrit en fonction des besoins ;
– au stade de suppuration, la collection s’évacue spontanément, que
ce soit par voie muqueuse ou par voie cutanée. C’est une forme de
guérison qu’il convient d’assister. L’antibiothérapie n’est pas
systématique, les anti-inflammatoires n’ont en principe pas de place
ici. Il faut simplement explorer la cavité à la pince sous anesthésie
locale afin d’effondrer d’éventuelles logettes, la nettoyer en utilisant,
par exemple et successivement, de l’eau oxygénée officinale et de
l’hypochlorite de sodium (Dakint), enfin empêcher sa fermeture
prématurée par un méchage à renouveler si nécessaire au bout de
48 heures.
Généralement, la cellulite reste circonscrite. Mais il faut se méfier
des terrains particuliers, diabète, grand âge, immunodépression, qui
peuvent favoriser l’apparition de cellulites diffusées, dangereuses
même sous nos latitudes. Par ailleurs, avec la montée en puissance
des organisations non gouvernementales (ONG) et leur implication
toujours plus grande dans les conflits et les détresses, un nombre
croissant de chirurgiens-dentistes va se retrouver sur le terrain pour
y exercer son art en situation précaire, et être ainsi confronté à des
pathologies évoluées, parfois historiques, en particulier infectieuses.
Si l’infection tend à diffuser, cela se caractérise par l’augmentation
des signes fonctionnels et l’apparition de fièvre et/ou de signes à
distance. Dans le pire des cas, un embole septique pénètre dans le
crâne par voie veineuse et colonise le sinus caverneux. C’est
l’apparition de troubles oculomoteurs sur le territoire des IIIe, IVe et
VIe paires de nerfs crâniens qui signe cette atteinte. Mais il ne faut
pas en arriver là. Devant une cellulite diffusée ou en voie de
diffusion, ou bien de grand volume comme certains phlegmons du
plancher buccal qu’on voit généralement au stade de crudité
(phlegmons ligneux), et plutôt sur des terrains fragiles, le traitement
ambulatoire ne suffit plus. L’hospitalisation permet l’administration
du traitement par perfusion veineuse. Classiquement, on associe la
pénicilline G à des doses, chez l’adulte, de l’ordre de 1 million
d’unités toutes les 2 heures, voire plus, au métronidazole à la dose
6
Odontologie
de 500 mg toutes les 8 heures et à une corticothérapie type
méthylprednisolone à raison de 1 mg/kg/24 h. On a tendance
actuellement à remplacer l’association pénicilline G-métronidazole
par l’association amoxicilline-acide clavulanique à des doses de
l’ordre de 1 g d’amoxicilline et 200 mg d’acide clavulanique toutes
les 4 heures. La dose d’amoxicilline peut être augmentée jusqu’à
12 g/24 h dans les infections particulièrement sévères, mais celle
d’acide clavulanique ne doit pas dépasser, chez l’adulte aux
fonctions non altérées, 1 200 mg/24 h.
Enfin, il faut envisager le traitement de la dent causale. Qu’elle soit
« sauvable » ou non, le mieux est d’en aléser les canaux dès que
possible pour combattre l’anaérobiose du foyer [11], mais cela peut
s’avérer difficile s’il existe un trismus serré. La dent est laissée
ouverte sauf au moment des repas où une boulette de coton est
placée dans la chambre. Si la dent est délabrée, son avulsion est
réalisée après 2 ou 3 jours de traitement médical.
Accidents d’éruption
CHEZ L’ENFANT
Sans doute ne faut-il parler ici que d’éruption un peu bruyante, tant
la présence de signes locaux et généraux est fréquente. Chez le jeune
enfant, la petite poussée fébrile et l’érythème fessier annoncent la
dent qui, parfois précédée d’un hématome, se présente d’abord sous
la forme d’une tuméfaction bleutée déformant la gencive. Un sédatif
léger et un antalgique-antipyrétique, aspirine ou paracétamol, font
l’affaire à condition de calmer les angoisses parentales. On peut y
ajouter la prescription d’un gel à appliquer doucement au doigt sur
la gencive. Enfin, un anneau de dentition permet à l’action
antalgique de la morsure de s’exercer.
Seule l’éruption difficile d’une dent de 6 ans, avec son cortège
douloureux et inflammatoire, voire infectieux, peut entrer dans le
cadre de l’urgence et conduire à la prescription d’un traitement
antibiotique.
CHEZ L’ADULTE
Il s’agit le plus souvent des accidents d’évolution des dents de
sagesse inférieures.
Inflammatoires, ils se manifestent sous la forme de péricoronarites
aiguës qui peuvent évoluer vers la suppuration lorsque le capuchon
muqueux, rompu, admet des fragments alimentaires, « enfermant
ainsi le loup dans la bergerie ».
On peut également rencontrer une forme particulière de stomatite,
dont l’étiologie demeure incertaine malgré son nom : la stomatite
neurotrophique odontiasique de Rousseau-Decelle, étendue de la
zone d’évolution de la dent de sagesse à la canine de l’hémiarcade
controlatérale, et qu’on reconnaît à sa topographie bien particulière.
Infectieuses, elles réalisent des cellulites dont l’une, caractéristique,
mérite d’être citée : l’abcès buccinatomaxillaire migrateur de
Chompret et Lhirondel, cellulite en « diabolo » ou en « bouton de
chemise » dont la forme particulière est déterminée par les trajets
musculaires qui organisent des zones de faiblesse au niveau de la
sangle jugale. La fluxion, trompeuse, se développe alors en regard
des prémolaires. Il peut arriver que cette cellulite soit le signe
d’appel révélateur d’un accident d’évolution qui conduit un patient,
qui avait négligé quelques douleurs supportables
angulomandibulaires, à consulter.
Avulsions difficiles
Il s’agit la plupart du temps d’une dent de sagesse inférieure
enclavée ou d’une grosse molaire ayant déjà fait l’objet de soins.
Malgré tous les efforts, la dent est un peu mobilisée mais ne cède
pas aux sollicitations conjuguées de l’élévateur et du davier, et
l’alvéolectomie ou la division se heurtent à des obstacles techniques,
ou bien la tentative d’avulsion traîne depuis une demi-heure, et c’est
une durée qu’il faut savoir ne jamais dépasser en matière d’avulsion
dentaire au fauteuil. Sauf cas particulier, hémorragie, fracture d’une
Odontologie Urgences dentaires dans la pratique quotidienne
table osseuse, il faut mettre fin à la tentative, d’autant que chaque
coup d’élévateur génère de l’œdème postopératoire. Il convient alors
de prescrire une antibiothérapie type amoxicilline et un anti-
inflammatoire aux doses adaptées, en tenant compte des contre-
indications éventuelles. En l’absence de contre-indication, il faut
toujours préférer les corticoïdes aux AINS, et les utiliser à la dose de
référence pendant 2 à 3 jours, l’arrêt brutal étant dans ce cas
parfaitement licite et la restriction sodée inutile. On ajoute bien
évidemment à ce traitement un antalgique type paracétamol à la
demande, mais en en précisant la dose quotidienne maximale, et un
bain de bouche à réaliser après chaque repas. Le patient est
reconvoqué 1 semaine plus tard pour terminer l’avulsion qui est
généralement beaucoup plus facile en raison de la résorption
osseuse péridentaire induite par la première tentative. Il est bien
évident que le praticien qui n’est par sûr de maîtriser le geste peut
et doit adresser son patient à un confrère plus aguerri ou à un
stomatologiste, mais en respectant de toutes façons le schéma
indiqué s’il y a eu tentative d’avulsion sans succès.
Hémorragies après avulsion dentaire
Neuf fois sur dix, au moins, l’hémorragie est de cause locale. Si le
patient est inconnu, l’interrogatoire est minutieux, recherchant
d’abord une cause générale qui peut constituer une urgence vraie. Il
dépiste ainsi l’existence de troubles connus de la coagulation,
d’antécédents analogues. Il établit la prise éventuelle
d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires, telle l’aspirine. Il
détermine enfin les conditions de réalisation de l’intervention, sa
durée et la notion d’éventuelles difficultés rencontrées. Si le patient
est connu, ses antécédents sont établis, et c’est donc une cause locale
qu’il faut privilégier.
HÉMORRAGIE PRÉCOCE
Elle est contemporaine de l’avulsion ou lui fait rapidement suite.
Elle est presque toujours en rapport avec une cause traumatique :
saignement en « jet » d’une artériole de la muqueuse ou d’une
perforante osseuse, saignement en « nappe » en provenance du
paquet alvéolodentaire, ou en rapport avec une fracture alvéolaire
ou tubérositaire.
HÉMORRAGIE SECONDAIRE
Ici, l’hémorragie est retardée de quelques heures. Ce sont les
avulsions du matin qui vont donner les hémorragies du soir ou de
la nuit. Diverses hypothèses étiologiques ont été formulées : le
décubitus, la vasodilatation secondaire à l’utilisation d’un
anesthésique avec vasoconstricteur. Il faut également prendre en
compte les étiologies des hémorragies précoces dont l’expression
clinique peut être retardée, sans oublier un apex restant
« abandonné ». Mais il faut sûrement évoquer ici, ce qui l’est
rarement, un défaut de rétraction secondaire du caillot qu’on
attribue le plus souvent à un trouble local de la coagulation. Cette
étiologie est, dans notre expérience, beaucoup plus fréquente qu’on
ne le pense et se rencontre généralement, mais non exclusivement,
lorsque l’alvéole est laissé « à ciel ouvert ».
HÉMORRAGIE TARDIVE
Beaucoup plus rares que les précédentes, elle se présente
généralement sous la forme d’une suffusion hémorragique discrète
qui ne tarit pas, et fait évoquer une infection secondaire.
TRAITEMENT
Classiquement, le traitement d’une hémorragie locale relève de trois
procédés : la compression, la suture et la ligature. Il convient d’y
ajouter la « forcipressure », le matage et la révision alvéolaire.
¶ Hémorragie précoce
Si le saignement est d’origine muqueuse et qu’on en voit la source,
la mise en place sur le vaisseau blessé d’une pince hémostatique
fine, genre Halstead, est une solution de choix. Laissée en place 5 à
23-750-A-10
10 minutes et déposée avec douceur, cette pince réalise une
hémostase dite par « forcipressure ». Cette technique rend de grands
services, en particulier lors de l’avulsion des dents de sagesse
inférieures incluses.
Si le saignement provient d’une perforante osseuse, donc sans
possibilité de pincer le vaisseau responsable, et en l’absence de
fracture, il est indiqué dans un premier temps de réaliser un matage.
À l’aide du dos arrondi d’une petite rugine, d’un brunissoir ou bien
d’une curette, on réalise une sorte de « laminage » de la table
osseuse, en exerçant une forte pression tant d’avant en arrière que
de haut en bas. Il est toutefois préférable de s’abstenir de ce geste au
fond d’un alvéole en raison du risque d’effondrement et de
pénétration sinusienne au maxillaire ou d’écrasement du paquet
dentaire inférieur à la mandibule.
S’il s’agit d’un saignement des berges muqueuses, leur suture est
alors indiquée en levant si besoin un lambeau muqueux, sauf s’il
existe une contre-indication à la fermeture, telle une infection
préexistante. La technique de Rehrmann-Houpert peut ici rendre de
grands services. Elle est habituellement destinée à fermer les
communications buccosinusiennes en assurant l’apport conjoint de
périoste et de muqueuse, mais elle peut trouver dans cette indication
un bon champ d’application.
Si, à la levée d’une hémostase par « forcipressure », le vaisseau se
remet à saigner, la pose d’une ligature est alors indiquée lorsqu’elle
est possible, technique qu’il faut sans doute préférer à celle d’une
électrocoagulation, certes efficace, mais susceptible d’entraîner une
nécrose locale avec constitution d’une escarre si elle ne reste pas
légère et très ciblée.
Sinon, c’est une compression qui est mise en œuvre. On fait mordre
le patient sur une compresse, patient qui est mis au repos et au
calme dans toute la mesure du possible et recontrôlé au bout d’un
quart d’heure. Si le saignement est d’origine alvéolaire et qu’il
persiste au-delà du contrôle à un quart d’heure, il est licite de
renouveler la compression après mise en place d’un hémostatique
local.
En raison des possibles complications générales, il n’est pas
envisageable de laisser repartir un patient qui saigne avant obtention
de l’hémostase, et cela même au prix d’un dispositif de compression
par prothèse conjointe, gouttière ou autre. La plupart des dispositifs
antérieurement décrits, telles les gouttières de compression, sont
obsolètes dans les conditions d’exercice actuelles et dans ces
indications. Toute anomalie de la coagulation doit être dépistée par
l’interrogatoire précédant le geste ou entraîner une prise en charge
médicale rapide.
Toutefois, certaines hémorragies proviennent de la lésion souvent
iatrogène de vaisseaux plus importants, tels l’artère antroalvéolaire
de Jasques à la partie postérieure de la tubérosité du maxillaire ou
les vaisseaux faciaux au niveau de la région angulomandibulaire.
Outre la dépose d’un éventuel fragment libre tubérositaire, c’est la
compression qui, dans la plupart des cas, résout le problème. En cas
d’échec, il faut confier sans trop attendre le patient au chirurgien
maxillofacial, de même et sans attendre s’il s’agit d’une plaie de la
langue ou de la joue consécutive à un dérapage d’instrument.
Quoi qu’il en soit, le praticien doit combattre l’angoisse légitime du
patient par des paroles d’apaisement, un grand calme apparent, des
gestes mesurés, doux et précis.
¶ Hémorragie secondaire
L’inspection et la palpation douce et prudente peuvent mettre en
évidence une mobilité anormale traduisant l’existence d’une
fracture. Un cliché rétroalvéolaire précise la topographie et l’étendue
de la lésion. Tout fragment libre ou de petite taille doit être déposé,
car susceptible d’évoluer vers la nécrose et vers l’ostéite par
surinfection.
L’inspection fait souvent le diagnostic lorsqu’il s’agit d’une anomalie
de la rétraction du caillot. Celui-ci apparaît souvent volumineux,
terne et friable, et il adhère imparfaitement aux parois de l’alvéole.
L’hémorragie se manifeste le plus souvent par un saignement
périphérique en « nappe » qui ne tarit pas.
Après réalisation d’une anesthésie locale ou locorégionale, selon la
topographie, il faut déposer le caillot défectueux en réalisant une
7
23-750-A-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne Odontologie

révision alvéolaire à la curette, puis faire mordre sur une compresse,
que l’on ait ou non suturé les berges muqueuses. Le patient n’est
renvoyé qu’une fois l’hémostase obtenue. Là encore, la mise au repos
du patient et le calme du praticien sont des éléments importants du
traitement.
Urgences buccales non dentaires
LITHIASE SOUS-MAXILLAIRE
Elle peut en imposer pour une cellulite du plancher buccal. Si la
lithiase siège dans le canal de Wharton, l’interrogatoire peut orienter
le diagnostic s’il retrouve les deux signes classiques que sont la
hernie de Garel, fluxion qui survient au début d’un repas et qui
cède généralement concomitamment à l’émission d’un jet de salive
marquant le retour d’une certaine perméabilité du canal et de son
ostium, et la colique de Morestin, douleur aiguë qui accompagne la
hernie de Garel, irradiant souvent en arrière vers le conduit auditif,
et qui marque l’enclavement du calcul dans le canal. La palpation
douce bidigitale du plancher buccal, réalisée à l’aide d’un doigt
endobuccal et d’un doigt exobuccal, peut permettre de reconnaître
la concrétion. Un cliché mordu fait le diagnostic, sauf si le calcul est
radiotransparent. Si ce calcul affleure l’ostium, un massage doux,
réalisé d’arrière en avant, en permet parfois l’accouchement. Le plus
souvent, la périwhartonite rend caduque cette manœuvre et il
convient d’adresser le patient au stomatologiste, aux fins
d’extraction du calcul par taille du Wharton.
LUXATION DE LA MANDIBULE
Il s’agit le plus souvent d’une luxation dynamique antérieure
bloquée bilatérale qui reste réductible, pendant quelques heures, par
la manœuvre de Nélaton. En l’absence de notion de traumatisme, et
en raison de l’inconfort notoire qui résulte d’une telle luxation, il est
licite de la réduire sans attendre un contrôle radiologique, à moins
d’avoir la possibilité de réaliser un panoramique des maxillaires au
cabinet. La réduction obtenue, il est préférable de mettre en place
une fronde mentonnière à conserver 48 heures. L’alimentation est
semi-liquide puis hachée dès la levée de la contention, et ce pendant
quelques jours. Un contrôle radiologique est prescrit, une
radiographie panoramique des maxillaires, pourvu qu’elle montre
les condyles mandibulaires, est suffisante. La survenue de spasmes
musculaires fait utilement prescrire un décontracturant. Il ne faut
toutefois pas s’en tenir là. Une enquête étiologique s’impose, à la
recherche d’une dysfonction craniomandibulaire concomitante et
facilitante ; la présence de signes dysfonctionnels, douleur,
craquements, claquements, ressaut, fermeture buccale incomplète ou
sensation « caoutchouteuse » en fin de fermeture, trismus sine
materia, doit conduire à inventorier le système discoligamentaire de
l’articulation par la réalisation d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM).
Dysfonctions craniomandibulaires
Ce sont leurs formes algiques qui peuvent être trompeuses et qui
constituent souvent leur symptomatologie d’appel. Elles ont été
décrites antérieurement dans le cadre du syndrome
algodysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM), avant le
regroupement de l’ensemble de ces manifestations sous la bannière
des dysfonctions craniomandibulaires. La douleur est parfois aiguë
et souvent déroutante, d’autant plus qu’un geste récent (soin ou
avulsion dentaire, mise en place d’une prothèse...) peut contribuer à
égarer le diagnostic. L’interrogatoire est donc attentif et l’examen
méticuleux, à la recherche des anomalies du cheminement
mandibulaire et de la douleur exquise au niveau des insertions des
muscles élévateurs. Les antalgiques n’ont pas toujours l’efficacité
souhaitée, mais on peut prescrire souvent avec bonheur un
décontracturant musculaire en attendant une prise en charge
spécifique de la dysfonction.
La prise en charge d’une dysfonction craniomandibulaire est
souvent multidisciplinaire et peut parfois aboutir à un geste
chirurgical. En cas de doute, il est préférable de s’octroyer la
collaboration de spécialistes aguerris.
SINUSITES MAXILLAIRES
D’origine dentaire dans 50 à 75 % des cas, elles sont classiquement
unilatérales et caractérisées par une cacosmie, odeur nauséabonde
perçue par le patient dans la fosse nasale située du côté de
l’infection, et le jetage purulent, mouchage du matin qui ramène un
produit jaunâtre, toujours du côté infecté. Si le traitement de la dent
causale est nécessaire, il n’est pas suffisant. Antibiothérapie per os et
par aérosols peuvent résoudre le problème, mais, le plus souvent, il
faut ponctionner le sinus et mettre en place un drain à demeure afin
de réaliser des lavages in situ, drain qui n’est déposé qu’après
stérilisation de la sinusite. Le mieux est de collaborer avec le
stomatologiste afin d’harmoniser les séquences thérapeutiques.

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