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Regard clinique

Les lésions
endo-parodontales
Eric Bonte
Chirurgien-dentiste

1. Ciment canalaire
obturant un canal
latéral sur une
racine mésiale
La dent et le parodonte qui l’entoure sont intimement liés de 46.
anatomiquement et physiologiquement. Une pathologie 2. Tuméfaction
affectant l’une aura donc nécessairement des répercus- gingivale au
contact d’une 46.
sions sur l’autre et réciproquement, sachant qu’il peut
être difficile de déterminer la première lésion causale.

U
ne lésion endo-parodontale est une lésion inté-
ressant le parodonte et/ou l’endodonte, d’ori-
gine pulpaire et/ou parodontale (1). Cette défi-
nition montre la grande diversité que peuvent
revêtir ces lésions et la difficulté diagnostique qui en résulte.
Elles seront soit symptomatiques, ce qui motivera le patient
à venir consulter, soit non symptomatiques et leur décou-
verte sera alors fortuite. Ces lésions concerneront plusieurs
tissus en fonction de leur sévérité et de leur ancienneté :
–– la pulpe ;
–– le cément ;
–– la dentine et ses canalicules ; le canal secondaire est situé dans la région apicale. Le canal
–– le desmodonte ; accessoire est une ramification du canal secondaire (fig. 1).
–– l’os alvéolaire ; Les fêlures et fractures ou les perforations dentaires sont
–– la gencive ; d’autres voies possibles de contamination. Le premier tissu
–– la muqueuse buccale. parodontal atteint au contact de la racine sera le desmo-
donte. La diffusion de l’infection suivra la voie du sulcus
Anatomiquement parlant, les voies de communications gingival ou celle osseuse alvéolaire.
entre l’endodonte et le parodonte seront constituées par
des canaux radiculaires, qu’ils soient principaux, latéraux, Lorsqu’un patient se présente en consultation avec une
secondaires ou accessoires. Un canal latéral est une ramifi- lésion au contact d’une dent (fig. 2), le praticien doit suivre
cation du canal principal située dans la région médiane ou une démarche diagnostique afin de recueillir le maximum
coronaire le reliant au ligament alvéolo-dentaire, alors que d’informations sur la situation clinique :

22 mars - avril 2016 I Profession Assistante Dentaire


3. Sonde parodontale graduée à bout mousse.

4. Fistule d’origine endodontique à la surface muqueuse.

5. Fistule
cutanée d’origine
endodontique.

–– anamnèse et historique bucco-dentaire du patient ; Après ce premier stade, et en l’absence de traitement, la


–– évaluation des symptômes : douleur, gêne fonction- lésion endo-parodontale devient chronique et va se fistuliser
nelle, doléance esthétique ; ou s’évacuer par la poche parodontale. La fistule d’origine
–– état général; dentaire est un conduit d’origine pathologique s’étendant
–– sondage parodontal à l’aide d’une sonde graduée d’une zone inflammatoire chronique interne, cheminant
(fig. 3) de tout le quadrant d’arcade; dans l’os et débouchant sur une surface intra-orale (fig. 4)
–– évaluation des saignements, écoulements, texture, ou extra-orale (peau) (fig. 5) par où s’écoule un exsudat
couleur du parodonte ; (1). Une lésion fistulisée est en général asymptomatique car
–– puis examen dentaire : l’exsudat inflammatoire s’évacue et limite la compression
• de toutes les dents du quadrant intra-tissulaire. Le trajet de la fistule éclairera le praticien
• de la dent supposée en relation avec la lésion : sur l’origine de la lésion.
examen visuel, recherche de fêlure ou fracture,
tests de vitalité et de morsure.
• examen radiographique rétro-alvéolaire et CBCT le cas
échéant.

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Regard clinique

6. Fistule située
entre la 45 et la 46.
Quelle est la dent
causale ?

7 . Cliché rétroalvéolaire de la 46. 8. Cliché de la 46 après insertion d’un cône de gutta
dans la fistule.

Cas clinique n° 1


Un patient en bonne santé générale se présente en consultation pour « un bouton sur la gencive »
en bas à droite (fig. 6). A l’examen clinique, le praticien observe une fistule située entre 45 et
46. Une pression digitale sur le parodonte libère un exsudat par la fistule. La dent présente une
forte lésion d’usure occlusale, le sondage parodontal révèle une perte d’attache localisée et le
test de morsure est douloureux. Les tests thermiques de vitalité sont diminués. Un cliché rétro-
alvéolaire est pris (fig. 7). Il montre une image radioclaire interradiculaire. Le praticien insère
alors un cône de gutta dans la fistule (fig. 8) qui reste confiné dans l’espace interradiculaire.
Le praticien chausse ses loupes et visualise un trait de fêlure sur la crête marginale mésiale de
46. L’origine de la lésion est donc une fêlure coronaire de la 46 qui a partiellement nécrosé la
pulpe et permis le passage des bactéries dans l’espace interradiculaire.

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9 . Fistule en distal de 13. 10 . Insertion d’un cône de gutta 11. Intérêt d’un cliché
dans la fistule. radiographique cône de gutta
dans la fistule. Son origine est
située à distance, à l’apex de 12.

Cas clinique n° 2


Une patiente en bonne santé générale se présente en consultation pour « un bouton sur une dent » au
contact de la 13 (fig. 9). L’examen clinique révèle effectivement une fistule gingivale. Toutes les dents
du secteur antérieur maxillaire sont couronnées et le praticien s’interroge car la 13 est en fait un élément
prothétique en extension, donc sans racine pouvant être à l’origine de cette lésion. Le diagnostic différentiel
pourrait s’établir avec une parulie liée à une grossesse : peu probable pour cette patiente âgée de 70 ans… Le
praticien insère donc un cône de gutta dans la fistule (fig. 10) et prend un cliché radiographique (fig. 11).
La lésion est d’origine endodontique par nécrose pulpaire de la 12.

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12. Arcade dentaire indemne de lésion carieuse 13. Présence de deux fistules : d’origine endodontique
chez un patient âgé de 40 ans. en mésial de 36 et parodontale en distal.

14. Parodontite agressive à l’origine


de la nécrose pulpaire par contamination
bactérienne apicale.

Cas clinique n° 3 Conclusion


Un patient âgé de 40 ans vient consulter car « ses gencives Alors qu’il est établi que les pathologies pulpaires, et en
saignent facilement depuis longtemps et il craint à présent particulier la nécrose, ont une incidence parodontale à
de perdre ses dents ». Il est en bonne santé générale, mais
partir de l’embouchure d’un canal radiculaire, la conta-
travaillant dans la musique, son rythme de vie est plutôt
décalé. Un premier examen occlusal des arcades dentaires mination de l’endodonte par une pathologie parodon-
atteste de l’absence de carie (fig. 12). L’examen du cou- tale ne fait pas consensus. Elle peut s’observer à partir
loir vestibulaire montre un état parodontal dégradé avec de lésions anciennes, actives et associant un support
présence d’une fistule en regard de la racine mésiale de la osseux très dégradé. Le traitement des lésions endo-
36 et une déhiscence parodontale en regard de la racine parodontales sera fonction de l’indication de conserva-
distale (fig. 13). La 36 présente une mobilité 3, le sondage
tion de la dent ou de son extraction. Dans la première
parodontal est très profond au niveau de la racine distale.
Les tests de vitalité sont négatifs. Le diagnostic posé est hypothèse, il comprendra généralement le traitement
celui d’une lésion endo-parodontale d’origine parodontale endodontique de la dent causale et l’assainissement
avec nécrose pulpaire. L’exsudat s’écoule directement par la parodontal en cas de co-implication du parodonte.
poche parodontale en distal alors qu’un trajet fistuleux s’est
créé en mésial en l’absence de poche parodontale (fig. 14). Références :
1-Dictionnaire francophone des termes d’Odontologie
conservatrice, CNEOC. Espace ID, 2010.

26 mars - avril 2016 I Profession Assistante Dentaire