FORMATION PARODONTIE
Alexis GAUDIN
MCU-PH, Département d’odontologie
conservatrice et endodontie
INSERM UMR-S 1229, RMeS,
Université de Nantes
Les lésions endo-parodontales
Évolution des classifications et complémentarité
des approches thérapeutiques
La relation entre maladie parodontale
et pathologie pulpaire a été décrite
pour la première fois par Simring et Goldberg
en 1964 [1]. Les lésions endo-parodontales
constituent des défis pour les cliniciens
en termes de diagnostic et de pronostic des dents
concernées. Si l’étiologie et la physiopathologie
des lésions endo-parodontales sont connues
et bien décrites à l’heure actuelle, l’influence
que peuvent exercer les différentes pathologies
endodontiques et parodontales l’une sur l’autre
est encore une source de controverses. Du fait
de cette dualité, les stratégies thérapeutiques
sont complexes. Le pronostic des lésions endo-
parodontales est inférieur à celui de chacune
des pathologies prises individuellement.
L’objectif de cet article est de comprendre
les étiologies et de connaître la démarche
diagnostique afin d’envisager une thérapeutique
adaptée aux situations particulières
que constituent les lésions endo-parodontales.
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40 L’INFORMATION DENTAIRE
L’INFORMATION n°n°
DENTAIRE 24/25 - 16
24/25 juin
- 16
juin 2021
Voies de communication
endo-parodontales
Sur le plan embryologique, les voies de communication
s’expliquent par le fait que lors du développement de
l’organe dentaire, les futurs tissus pulpaires et parodon-
taux établissent des relations intimes. La principale voie
de communication se situe au niveau du foramen apical
où le parodonte rejoint l’endodonte.
Cette voie de communication évidente constitue le
moyen privilégié de passage des micro-organismes,
d’échange de nutriments et de sous-produits liés à l’in-
flammation [2]. Il existe également de nombreux canaux
latéraux (30 à 40 % des dents ont des canaux latéraux),
accessoires (75 % de ces canaux accessoires se situent
dans le tiers apical) formant un réseau secondaire [3]. De
manière similaire au canal principal, ces canaux secon-
daires peuvent s’infecter.
De plus, avec un diamètre moindre, mais tout de même
suffisant pour être colonisé par des bactéries, les dents
présentent d’autres voies de communication : les tubuli
dentinaires et les canaux pulpo-parondontaux. Les
tubuli dentinaires contiennent le fluide dentinaire et
les prolongements odontoblastiques. Ces tubuli denti-
naires sont recouverts à leur extrémité par une couche
de cément. La pression positive pulpaire et la couche de
cément constituent donc une barrière naturelle.
Cependant, lorsque des récessions parodontales sont
présentes, quand des thérapeutiques parodontales ont
éliminé le cément (séquelles de traitement chirurgical
2021
 LÉSIONS ENDO-PARODONTALES - CLASSIFICATIONS ET COMPLÉMENTARITÉ DES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES
Lésions endo-parodontales Fracture ou fêlure radiculaire
présentant une atteinte Perforation
de l’intégrité radiculaire Résorption radiculaire externe
Lésions endo-parodontales
chez les patients atteints
de parodontites
Lésions endo-parodontales
sans atteinte de l’intégrité
radiculaire Lésions endo-parodontales
chez les patients non atteints
de parodontites
1. Classification des lésions endo-parodontales (d'après [8])
ou non chirurgical) ou dans certaines situations physio-
logiques où la portion coronaire de la racine ne présente
pas de cément, une colonisation bactérienne est envisa-
geable [4].
Enfi n, il existe également une entité anatomique appelée
sillon palato-gingival qui se présente comme un puits
palatin au niveau des incisives maxillaires. Ces sillons
correspondraient à une tentative avortée de formation
d’une racine supplémentaire [5].
Si ces sillons sont profonds, une communication entre la
pulpe dentaire et une poche parodontale est alors pos-
sible et, par conséquent, peut être à l’origine d’une lésion
endo-parodontale [5].
Outre ces voies de communication anatomiques, il en
existe d’autres que l’on peut qualifier de pathologiques
(les résorptions radiculaires) ou liées à un acte iatrogé-
nique de la part du chirurgien-dentiste (les fractures
radiculaires et les perforations).
Microbiologie des lésions
endo-parodontales
Les récentes études microbiologiques ont montré que la
microbiologie des lésions endo-parodontales ( bactéries,
champignons, virus, levures) reflétait celle des lésions
endodontiques d’une part et parodontales d’autre part.
Par conséquent, le profi l microbiologique des lésions
endo-parodontales n’est pas spécifique et il n’y a pas de
thérapeutique ciblant en particulier une espèce bacté-
rienne [6].
Grade 1 Poche parodontale étroite et profonde
sur une surface dentaire
Grade 2 Poche parodontale large et profonde
sur une surface dentaire
Grade 3 Poche parodontale profonde sur plus
d’une surface dentaire
Grade 1 Poche parodontale étroite et profonde
sur une surface dentaire
Grade 2 Poche parodontale large et profonde
sur une surface dentaire
Grade 3 Poche parodontale profonde
sur plus d’une surface dentaire
Classification des lésions
endo-parodontales
De nombreuses classifications des lésions endo-parodon-
tales existent (plus d’une dizaine ont été décrites depuis les
années 1970). La classification admise actuellement cor-
respond à celle établie par un consensus entre les sociétés
européennes et américaines de parodontologie. Elle est
dite classification de « Chicago 2017 » [7, 8]. L’intérêt
de cette dernière classification est de tenir compte de la
sévérité et de l’évolutivité de l’atteinte parodontale, donc
d’envisager les différentes possibilités thérapeutiques
(fig. 1).
Diagnostic des lésions endo-parodontales
Le diagnostic des lésions endo-parodontales peut se
révéler difficile, notamment en cas de dents dépulpées
ou nécrosées. L’objectif est d’établir un diagnostic posi-
tif, un diagnostic différentiel (entre une éventuelle ori-
gine pulpaire pure ou une éventuelle origine pulpaire
parodontale pure) et un diagnostic étiologique. Dans
cette situation de lésion endo-parodontale, l’objectif est
de ne pas retarder la cicatrisation, ni d’empêcher la gué-
rison en utilisant la mauvaise thérapeutique.
Le diagnostic des lésions endo-parodontales débute,
comme tout diagnostic, par l’entretien avec le patient,
un examen exo-buccal puis un examen endo-buccal.
Une fois la dent située, l’examen clinique a pour but de
déterminer l’état de santé pulpaire et péri-apical d’une
L’INFORMATION DENTAIRE n° 24/25 - 16 juin 2021 41
part, et l’état de santé parodontal d’autre part. Pour
cela, les tests classiques de sensibilités pulpaires sont
réalisés et le sondage parodontal associé à un examen
radiologique rétro-alvéloaire 2D est primordial afin
d’obtenir une cartographie mentale tridimensionnelle
du rebord alvéolaire osseux. Dans certaines situations
où l’anatomie endodontique et/ou parodontale doit être
appréhendée de manière plus fine, une radiographie tri-
dimensionnelle de type cone beam peut être réalisée
(tableau 1).
Thérapeutiques des lésions
endo-parodontales
Les options thérapeutiques sont issues du diagnostic ini-
tial. En cas de lésion endodontique avec une extériorisa-
tion parodontale (exemple : fistule au niveau cervical), le
traitement endodontique seul doit permettre la guérison,
donc la disparition rapide de la fistule au niveau du paro-
donte marginal. Il est important de noter que, dans ces
situations, la perte d’attache liée à la fistule est simple et
étroite.
En cas de lésions parodontales n’ayant pas eu de consé-
quences pulpaires et ou péri-apicales, le traitement
parodontal s’impose. Il est important de monitorer
régulièrement le statut pulpaire à l’aide des examens de
sensibilité pulpaire. Une évolution négative associée à
l’apparition d’une symptomatologie clinique entraîne la
réalisation du traitement endodontique. L’évaluation de la
situation est plus compliquée lors de dents présentant déjà
un traitement endodontique. En fonction de la qualité du
traitement endodontique, de l’importance stratégique de
la dent et du projet prothétique, un retraitement endo-
dontique peut être envisagé.
Les situations les plus compliquées de vraies lésions endo-
parodontales qui correspondent à l’association d’une
pathologie endodontique et d’une pathologie parodon-
tale font l’objet de compétences et de plateaux techniques
plus développés, que ce soit en endodontie ou en paro-
dontologie. La règle est de débuter par le traitement ou le
retraitement endodontique afin d’optimiser les chances de
guérison parodontale.
Ce traitement endodontique est associé à un détar-
trage peu profond et un apprentissage des techniques de
contrôle de plaque. Une réévaluation a lieu entre 3 et 6
mois (en fonction de l’évolution de la symptomatologie
clinique et radiologique). Pa la suite, en cas d’évolution
favorable et après sondage parodontal, des thérapeutiques
parodontales complémentaires peuvent être envisagées
(fig. 2).

Tableau 1. Synthèse diagnostique dans le cadre de lésions endo-parodontales

Origine endodontique Origine parodontale Mixte
État pulpaire Nécrosé ou échec Normal Nécrosé ou échec traitement
traitement endodontique endodontique
Antécédents pulpaires Obturations Absents Obturations volumineuses,
volumineuses, lésions carieuses,
lésions carieuses, thérapeutiques de vitalité pulpaire
thérapeutiques
de vitalité pulpaire
État parodontal Normal Parodontite Parodontite
Indices parodontaux Normaux Augmentés Augmentés
(Plaque, tartre,
inflammation,
récessions)
Sondage parodontal Normal ou perte attache Défaut multiple et large Défaut multiple, large et profond
simple et étroite
Présence Oui Non Oui
d’une radioclarté
apicale
Perte osseuse verticale Non Oui Oui

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LÉSIONS ENDO-PARODONTALES - CLASSIFICATIONS ET COMPLÉMENTARITÉ DES APPROCHES THÉRAPEUTIQUESPEUTIQUES

Radiographie préopératoire
Radiographie per-opératoire
Radiographie contrôle à 4 ans
2. Exemple de prise en charge
d’une lésion endo-parodontale
sans atteinte de l’intégrité
radiculaire, chez un patient
atteint de parodontite, de grade 3
(poche parodontale profonde
sur plus d’une surface dentaire).
Le traitement endodontique est
réalisé dans un premier temps.
Après réévaluation à 6 mois,
une contention a été placée et
une thérapeutique parodontale
complémentaire a pu être réalisée
(surfaçage et mise en place
de matériaux de comblement).
La maintenance parodontale
est effectuée régulièrement afin
de maintenir le résultat obtenu.

Conclusion
Les lésions endo-parodontales peuvent représenter de
véritables défis pour les chirurgiens-dentistes. Une col-
laboration interdisciplinaire est nécessaire pour obtenir
un résultat favorable.
Les difficultés concernent les vraies lésions endo-paro-
dontales (perte de la vitalité pulpaire avec complication
au niveau du péri-apex et rupture du système d’attache
parodontal).
Le succès de la thérapeutique est lié à la qualité du dia-
gnostic et à l’atteinte parodontale associée.
BIBLIOGRAPHIE
1. Simring M, Goldberg, M. The pulpal pocket approach : retrograde periodontitis.
J Periodontol 1964 ; 35 : 22-48.
2. Rotstein I, Simon JH. The endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease
condition. Endod. Top 2006 ; 13 : 1-23.
3. Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and
periodontal tissues. J Clin Periodontol 2002 ; 29 : 663-71.
4. Dakó T, Lazãr AP, Bicã CI, Lazãr L. Endo-perio lesions : diagnosis and
interdisciplinary treatment options. Acta Stomatol Marisiensis J 2020 ; 3 : 257-61.
5. Gupta KK, Srivastava A, Srivastava S, Gupta J. Palatogingival groove - a silent killer:
Treatment of an osseous defect due to it. J Indian Soc Periodontol 2011 ; 15 : 169-72.
6. Rovai E da S et al. Microbial Profile and Endotoxin Levels in Primary Periodontal
Lesions with Secondary Endodontic Involvement. Braz Dent J 2019 ; 30 : 356-62.
7. Caton G et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant
diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification.
J Clin Periodontol 2018 ; 45 : S1-S8.
8. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions
(periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal
lesions. J Clin Periodontol 2018 ; 45 : S78-S94.

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