Orthod Fr 2021;92:141–157

© SFODF, 2021
https://doi.org/10.1684/orthodfr.2021.44 Article original

Réduction amélaire proximale : apport au contrôle

des effets iatrogènes parodontaux
Olivier Sorel1,2*, Adam Aïfa2
1
UFR d’Odontologie, Université de Rennes 1, 2 avenue du Pr Léon Bernard, 35043 Rennes cedex, France
2
CHU de Rennes, Pôle d’Odontologie et de Chirurgie Buccale, 2 place Pasteur, 35000 Rennes, France

MOTS CLÉS : RÉSUMÉ – Introduction : La gencive et le feston gingival en particulier sont

Diagnostic / des éléments incontournables de la bonne santé parodontale et de l’harmonie du
Pronostic / sourire. En quoi cela engage-t-il l’orthodontie ? Les orthodontistes sont direc-
Risque iatrogène / tement concernés par la position verticale des collets qu’ils doivent prendre en
Anatomie dentaire / compte. Plus indirectement, ils peuvent avoir une influence sur le feston gingival
Feston gingival / et notamment sur les papilles. Matériels et méthodes : L’analyse de la littérature
Papilles inter-dentaires / des effets indésirables de l’orthodontie sur le parodonte est fournie mais avec des
Triangle noir conclusions limitées qui ne constituent pas des évidences scientifiques. Il reste très
important de les analyser afin d’en tirer un guide de conduite clinique. La version
vestibulaire et l’expansion alvéolaire présentent des risques de récession gingivale
qu’il faut prendre en compte. La présence des papilles répond à des conditions
anatomiques précises qu’il faut maîtriser sous peine de créer de désastreux triangles
noirs lors de l’alignement dentaire. La forme des dents est directement impliquée
dans ces phénomènes. Discussion : La réduction amélaire proximale (RAP) peut
être une réponse thérapeutique adaptée pour prévenir ou limiter ces effets iatro-
gènes. La démarche est tout d’abord diagnostique (identification de la forme des
dents, analyse de la dysharmonie dento-dentaire (DDD), évaluation de la RAP et
de ses conséquences sur la DDD), puis pronostique afin d’aboutir à l’établissement
du plan de traitement… L’auteur illustrera cette démarche par les enseignements de
la littérature et par des illustrations cliniques de cas traités. Conclusion : L’équilibre
d’un sourire repose sur le respect des formes, des proportions anatomiques et des
conditions nécessaires à la bonne santé des tissus. C’est notre rôle de les respecter
dans le projet d’établir l’harmonie. La beauté du sourire reflète la personnalité propre
du patient : « Les orthodontistes sont les techniciens du sémaphore de l’âme », Axel
Kahn, Journées de l’Orthodontie, 2007.

KEYWORDS: ABSTRACT – Stripping: contribution to the control of iatrogenic periodontal effects.

Diagnosis / Introduction: The gum and the gingival festoon in particular are essential elements of the
Prognosis / good periodontal health and the harmony of the smile. How does this engage orthodontics?
Iatrogenic risk / Orthodontists are directly concerned by the vertical position of the collars which they must consider.
Tooth shape / More indirectly, they can have an influence on the gum festoon and in particular on the papillae.
Gingival festoon / Materials and Methods: The analysis of the literature of the undesirable effects of orthodontics on
Interdental papillae / the periodontium is provided but with limited conclusions which do not constitute scientific evidence.
Black triangle It remains very important to analyze them in order to draw a guide of clinical conduct. The vestibular
version and the alveolar expansion present risks of gingival recession that must be taken into account.
The presence of the papillae responds to precise anatomical conditions that have to be controlled to
avoid disastrous black triangles when aligning the teeth. The shape of the teeth is directly involved in
these phenomena. Discussion: Stripping may be an appropriate therapeutic response to prevent or
limit these iatrogenic effects. The approach is first of all diagnostic (identification of the shape of the
teeth, analysis of the dento-dental disharmony (DDD), evaluation of the amount of stripping and its

* Correspondance : sorelolivier@wanadoo.fr

141
142 Orthod Fr 2021;92,141–157

consequences on the DDD) and then prognostic in order to establish the treatment plan... The author
will illustrate this approach by the teachings of the literature and by clinical illustrations of treated cases.
Conclusion: The balance of a smile is based on the respect of shapes, anatomical proportions and
the conditions necessary for healthy tissue. It is our role to respect them in the project of establishing
harmony. The beauty of the smile reflects the patient’s own personality: « Orthodontists are the technicians
of the semaphore of the soul », Axel Kahn, Journées de l’Orthodontie, 2007.

1. Introduction radiculaire, sous forme de cémentoïde non calcifié.

L’analyse de l’architecture dento-parodontale
répond au besoin de considérer les dents et le
parodonte comme un organe unique et non d’ap-
préhender les dents et le parodonte comme deux
entités indépendantes.
L’orthodontie n’existerait pas sans les capacités
quasi magiques du parodonte de modeler l’os alvéo-
laire. Deux théories permettent d’expliquer le dépla-
cement dentaire49: la théorie piézoélectrique, où les
contraintes transmises au cristal d’hydroxyapatite de
l’os alvéolaire génèrent des phénomènes électriques
qui modifient le métabolisme des cellules osseuses
et la théorie de la variation des pressions avec, du
côté de l’application de la force, une extension des
fibres ligamentaires et, de l’autre, une compression
des fibres du ligament. Meikle56 propose un modèle
où, du côté en tension, les fibroblastes par diffé-
renciation ostéoblastique (ostéoblastes quiescents)
synthétisent une matrice ostéoïde51 et, du côté en
pression, les fibroblastes comprimés synthétisent
des cytokines favorisant la diapédèse de mono-
cytes et l’expression, par les ostéoblastes, du ligand
RANKL impliqué dans la différenciation ostéoclas-
tique... La résorption osseuse va alors se produire2,5,39.
L’intensité des forces, leur application continue ou
discontinue jouent un rôle important dans le dépla-
cement dentaire50. La transformation des forces en
réponse cellulaire par le biais de la déformation du
ligament dentoalvéolaire (mécano-transduction) se
fait selon un cycle décrit par Baron : le cycle ARIF7
(Activation - Résorption - Inversion – Formation).
Ce cycle se reproduit à chaque activation de l’appareil
orthodontique.
Le génie humain a compris qu’il pouvait orienter
ce phénomène pour déplacer les dents et corriger
certaines imperfections de l’occlusion dentaire...
La mise en œuvre du déplacement dentaire est
précédée d’une réaction inflammatoire qui est le
résultat de l’altération des tissus lors de l’application
d’une force orthodontique. Outre les effets décrits
précédemment, la traction des fibres desmodontales
active aussi la néoformation de cément sur la surface
Ce phénomène peut être impliqué dans un retard
voire un arrêt de l’évolution dentaire, la coudure des
racines64.
Les rapports occlusaux semblent ne pas affecter
le déplacement dentaire, même si une occlusion
traumatique peut entraîner des lésions au sein du
ligament parodontal60.
Avec le développement de l’orthodontie, des
effets iatrogènes indésirables sont apparus comme
les résorptions radiculaires, les pertes de papille
inter-proximale ou de parodonte marginal18,29.
Rapidement, dès le début du 20e siècle, les pion-
niers de l’orthodontie ont mis en cause la récidive
de l’encombrement25,49,51. La notion de dyshar-
monie dento-maxillaire (DDM) positive avec
comme réponse l’extraction de dents saines est une
solution toujours actuelle et toujours discutée20.
La dent n’est alors considérée que comme un
volume dans l’équation et les prémolaires sont les
premières victimes19,55. Le taux d’extractions a forte-
ment évolué, la tendance actuelle est d’y avoir de
moins en moins recours (Fig. 1).
À la fin du 20e siècle, après avoir acquis une
grande expérience des traitements orthodontiques,
de nombreux auteurs ont consacré leurs
travaux à préciser ces effets iatrogènes. Un bilan
parodontal est indispensable afin de prévenir les
risques de récession gingivale33. L’anatomie du
complexe dento-gingival permet de comprendre
la physiologie, notamment la vascularisation.
L’anatomie parodontale38 mais aussi dentaire a une
influence sur la santé de l’ensemble. L’orthodontiste
doit prendre en compte le parodonte et ses
rapports avec l’anatomie dentaire afin de limiter ou
d’éviter les conséquences iatrogènes à son niveau.
La forme des dents, l’épaisseur et le niveau de l’os
alvéolaire, la qualité du parodonte, la distance inter-
radiculaire, la distance du point de contact à la crête
osseuse sont des paramètres diagnostiques qui ont
une influence majeure dans la prise de décision
thérapeutique.
La nature des mouvements dentaires est aussi
un facteur de risque26,27. La version est souvent
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux 143

Pourcentage d’extraction
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020

Figure 1
Pourcentage d’extraction en fonction des auteurs sur une centaine
d’années (1900, Angle 0,2 % - 1913, Case 6,5 % - 1931, Friel 8 % -
1953, Proffit 30 % - 1963, Proffit 70 % - 1966, Tweed 80 % - 1993,
Proffit 42 % - 2000, Damon < 5 % - 2010, Greefield < 1,5 %).

évoquée comme étiologie de la récession parodon-
tale vestibulaire23. L’alignement dentaire est systé-
matiquement impliqué dans la perte des papilles
inter-proximales et l’apparition de triangles noirs
après traitement orthodontique44.
Nous consacrons une première partie aux géné-
ralités et aux affections parodontales. Nous expo-
sons ensuite les effets iatrogènes du déplacement
dentaire sur le parodonte en nous appuyant sur les
données de la littérature. Et, dans une troisième
partie, nous précisons la conduite à tenir face au
risque iatrogène, l’intérêt du bilan parodontal de
dépistage par l’orthodontiste, l’apport de la réduc-
tion amélaire proximale (RAP) dans le contrôle de
ces effets iatrogènes, mais aussi les limites de son
indication. Nous concluons ce chapitre en illustrant
par un cas clinique la démarche à suivre afin d’as-
surer les conditions requises pour un traitement
orthodontique.
2. Généralités
Le parodonte (paro : autour - odonte : dent)
est l’ensemble des tissus de soutien de la dent.
Il comprend l’os alvéolaire, le ligament alvéo-
dentaire, la gencive, le cément de la racine dentaire,
ainsi que des éléments nerveux et sanguins.
La gencive marginale est cliniquement repré-
sentée par une ligne festonnée qui suit le contour
de la jonction amélo-cémentaire, 1 à 2 mm en coro-
naire. La notion « d’arc dentaire antérieur » recouvre
l’entité morphologique constituée par les six dents
antérieures maxillaires50. Cet arc est limité en haut
par la gencive marginale ou découpe gingivale et vers
le bas par la ligne ou découpe incisale45. Un décalage
(vertical) des collets gingivaux crée une asymétrie
qui perturbe l’harmonie du sourire. La symétrisation
peut se faire par une chirurgie parodontale ou par
orthodontie.
2.1. La récession gingivale
La récession gingivale est un déplacement apical
de la gencive marginale avec exposition de la surface
de la racine. La physiopathologie de la récession
gingivale peut être divisée entre les causes directes
et les facteurs prédisposants. Dans les cas de réces-
sion gingivale, le premier mécanisme de la migration
gingivale apicale est une perte de la crête osseuse
alvéolaire71. Suivent les causes traumatiques, un
brossage inadapté, des prothèses en surcontour mal
adaptées, des objets contondants comme les pier-
cings, mais aussi les dysfonctions ; ainsi, une contrac-
tion du sillon labio-mentonnier peut constituer une
bride musculaire qui écrase le parodonte vestibulaire
des incisives mandibulaires9 (Fig. 2). Cette pertur-
bation limite la vascularisation et ainsi affaiblit son
potentiel de régénération, ce qui peut provoquer
localement une inflammation (Fig. 3). Nous devons
aussi être vigilants aux étiologies bactériennes ou
virales (herpès simple) liées à une inflammation
marginale.
La situation clinique est souvent complexe avec
une situation chronique engendrée par un cercle
vicieux : la récession peut commencer par un
traumatisme de la gencive et/ou de la surface
144 Orthod Fr 2021;92,141–157
Figure 2
Dysfonction de la sangle labio-mentonnière, le sillon labio-mentonnier est très marqué. En regard, le parodonte semble écrasé
avec une récession au niveau de la 41, l’incisive la plus en avant. À son niveau, il y a peu de gencive kératinisée, les tissus
sont inflammatoires.
radiculaire qui deviennent hypersensibles avec une
répercussion négative sur le brossage, l’accumula-
tion de plaque donc de bactéries…
2.2. La perte des papilles inter-proximales
La perte des papilles inter-proximales est un
phénomène qui suit la perte de hauteur de l’os
alvéolaire, notamment marquée au niveau de la
crête osseuse inter-proximale. Cette perte repré-
sente pour les patients une disgrâce qui affecte
négativement leur sourire31,32. L’association d’une
absence de papille et d’une ligne de sourire haute
affecte l’esthétique du sourire42. Le vieillissement
naturel affecte plus les personnes qui présentent
des dents triangulaires ou ovoïdes57. De nombreux
travaux ont montré le lien entre la distance qui
sépare le point de contact de la crête osseuse (DPC)
et la présence des papilles. Tarnow ajoute à cette
Figure 3
Déhiscence naturelle chez un enfant de 8 ans qui présente
un encombrement important, la 41 est en vestibulo-
position et un sillon labio-mentonnier contracté et hyperto-
nique comprime le parodonte.
mesure la distance inter-radiculaire (DIR) afin de
préciser le cadre optimal pour la présence des
papilles65. Plus les distances point de contact – crête
osseuse et inter-radiculaires augmentent et moins
les papilles sont présentes15. La perte des papilles
peut apparaître avec le vieillissement naturel qui
s’accompagne d’une perte de hauteur de l’os alvéo-
laire, notamment en inter-proximal (Fig. 4).
La zone inter-proximale est particulièrement
sensible d’un point de vue tissulaire, notamment
parce que sa vascularisation à son niveau est termi-
nale, comme du point de vue de l’harmonie du
sourire, point critique dans l’estime de soi.
2.3. La prévalence des problèmes parodontaux
La prévalence des problèmes parodontaux chez
2 110 adultes québécois de 35 à 44 ans examinés
entre septembre 1994 et juillet 1995 au Québec
est de plus de 80 % ; 5,2 % des personnes n’avaient
besoin d’aucun traitement et une personne sur cinq
avait besoin d’un traitement complexe10. En France,
le rapport de l’ANAES de 2002 révèle que la gingi-
vite est retrouvée dans 80 % de la population adulte.
La conclusion de ces statistiques est : pas de traite-
ment orthodontique sans contrôle parodontal strict.
3. Effets iatrogènes sur le parodonte
Les effets iatrogènes sur le parodonte superficiel
sont essentiellement de deux ordres : des récessions
gingivales et des pertes de papilles avec apparition
de triangles noirs disgracieux auxquelles s’ajoutent
les hypertrophies gingivales qui récupèrent avec
l’arrêt du traitement11.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux 145

Figure 4
Vues intrabuccales. À l’arcade maxillaire, l’encombrement est estimé à 3,5 mm, il est caractérisé au niveau de la 12 qui est
en infra-vestibulo-version. À l’arcade mandibulaire, le manque de place est plus marqué, estimé à 5,5 mm. On note de légers
triangles noirs entre 11-21, 32-31 et au niveau des secteurs latéraux 1, 2 et 4.

Au niveau du parodonte profond, on retrouve les
déhiscences, les fenestrations osseuses et les résorp-
tions radiculaires29.
3.1. Récessions gingivales iatrogènes
Le traitement orthodontique peut favoriser le
développement de récessions. Le mécanisme par
lequel le traitement orthodontique influence l’ap-
parition de récessions reste incertain. Le change-
ment d’inclinaison de l’incisive mandibulaire est
souvent impliqué dans le développement de réces-
sions gingivales labiales. Les études sur le sujet sont
nombreuses, elles ne concluent pas à l’existence d’un
lien statistiquement significatif entre la modification
de l’inclinaison des incisives inférieures pendant
le traitement et la survenue de récessions gingi-
vales vestibulaires. Toutes ces études relèvent une
augmentation de la hauteur des couronnes cliniques
pendant le traitement3,39,58,59,70. Les facteurs pouvant
entraîner une récession gingivale après un mouve-
ment de bascule et/ou de translation orthodontique
ont été identifiés comme une épaisseur réduite de
la gingivale, une symphyse mandibulaire étroite, un
contrôle inadéquat de la plaque dentaire et un bros-
sage de dents agressif6,52. L’évaluation de la tonicité
musculaire de la sangle labiale n’est pas rapportée
dans ces études.
L’expansion transversale orthopédique de l’ar-
cade maxillaire est susceptible de développer des
récessions gingivales. L’expansion assistée chirur-
gicalement des maxillaires montre une efficacité
équivalente à la disjonction classique chez l’enfant
et le jeune adolescent. Elle est plus sûre en ce qui
concerne les récessions gingivales au niveau des
prémolaires et des molaires13.
Le risque de développer une déhiscence osseuse
et une récession gingivale peut conduire les clini-
ciens à préférer l’extraction à l’expansion dans les cas
limites4. Bassarelli8 compare deux groupes traités,
l’un avec expansion et l’autre sans. La première
remarque est que l’expansion est plus importante
chez les hommes, la deuxième est que l’expansion
est corrélée à la version vestibulaire et la troisième
qu’aucun effet iatrogène n’a pu être démontré.
L’expansion semble toutefois avoir ses limites12.
La corticotomie combinée à une régénération osseuse
guidée, en maintenant le volume osseux alvéolaire, a le
potentiel d’augmenter la portée du traitement ortho-
dontique conventionnel en permettant des mouve-
ments d’expansion au-delà des limites traditionnelles.
L’association entre le traitement orthodontique
et la récession gingivale est d’un grand intérêt pour la
spécialité. Ceci est particulièrement vrai à la lumière
du changement vers une approche d’expansion des
arcades dentaires afin de repousser les extractions.
La prévalence à long terme de la récession gingivale,
après les mouvements de vestibulo-version des inci-
sives mandibulaires et l’expansion maxillaire, montre
que le traitement orthodontique n’est pas un facteur
de risques majeurs (statistiquement non significatifs)
pour le développement de la récession gingivale.
Je crains que ces conclusions soient optimistes car
146 Orthod Fr 2021;92,141–157
elles disent en fait qu’il n’y a pas assez de récession
pour que le risque soit important ou significatif.
C’est donc un choix thérapeutique que nous devons
faire qui dépend de notre sensibilité à l’échec.
Déplacer les dents dans un rempart alvéolaire
souvent fin constitue un risque de récession diffi-
cile à mettre en évidence statistiquement d’où la
recherche de solutions connexes.
3.2. Perte de papilles iatrogènes
La perte des papilles n’est malheureusement pas
un effet iatrogène discuté44. Le facteur morpholo-
gique de l’espace inter-proximal est une donnée
ancienne qui explique la fragilité de cette zone17.
La présence de la papille est déterminée par deux
distances essentielles : la distance inter-radicu-
laire (DIR) et la distance entre la crête osseuse et
le point de contact (DPC)14,43. Après un traitement
orthodontique, la prévalence des triangles noirs
qui marquent l’absence des papilles est nette-
ment augmentée40. Avec l’alignement des dents,
les deux distances DIR et DPC augmentent. Cette
augmentation est d’autant plus marquée que les
faces proximales de ces dents sont divergentes. Il
est alors nécessaire de dépister les formes à risque63.
Les formes à risque sont les formes triangulaires
(21 %) et ovoïdes (21 %), elles peuvent être carac-
térisées par l’indice de Le Huche qui mesure le
surplomb du point d’intersection entre le bord
libre et la face proximale et le point qui se situe au
niveau de l’émergence radiculaire61. La préférence
du public concernant la forme des dents va vers les
dents rectangulaires (faces proximales relativement
parallèles) avec des angles arrondis31,66. Ces formes
sont celles qui présentent le moins de potentiel de
perte de papille. Lors de grandes réhabilitations
prothétiques, les prosthodontistes choisissent ces
formes qui ont le grand avantage d’avoir un point
de contact inter-dentaire très proche de la gencive,
ce qui favorise une distance DPC courte et donc la
présence des papilles24. L’égression orthodontique,
avant reconstruction prothétique, entraîne une trac-
tion parodontale qui remonte le niveau de l’os alvéo-
laire, ce que Kokich appelait le nivellement de l’os
alvéolaire41. Cette technique rapproche le sommet
de la crête osseuse du (futur) point de contact35,36. La
perte des papilles peut être compensée par un trai-
tement chirurgical par greffes notamment tunne-
lisées72 ou par infiltrations d’acide hyaluronique22.
Dans certaines conditions, une solution avec réduc-
tion amélaire proximale peut être envisagée.
La fragilité de la papille inter-proximale exige une
attention particulière tant sur le plan diagnostique
que sur le plan clinique avec une estimation précise
des risques.
4. Conduite à tenir face au risque
iatrogène : apport de la réduction
amélaire proximale
Cette partie clinique est consacrée à l’apport de
la réduction amélaire proximale dans un plan de
traitement où l’on doit gérer un risque parodontal
marqué. Afin d’estimer ce risque, un bilan de dépis-
tage est nécessaire.
4.1. Bilan parodontal de prétraitement
orthodontique
Ce bilan parodontal de dépistage avant un trai-
tement d’orthodontie est indispensable afin de
prévenir les risques de récession gingivale et de perte
de papille. Il doit être pratiqué par l’orthodontiste
qui, en cas d’inflammation, doit adresser le patient
au chirurgien-dentiste ou vers un parodontologue.
Une analyse préalable du phénotype paro-
dontal permet de qualifier le type de parodonte
et sa susceptibilité à la maladie parodontale21,54,56.
L’examen de dépistage systématique permet de
déceler une inflammation nécessitant l’intervention
soit du dentiste généraliste soit d’un parodonto-
logue34. Il est basé sur une méthode binaire.
À ce stade, le praticien ne se concentre pas sur
l’intensité des signes cliniques mais sur l’existence ou
non de signes de maladie parodontale. Cet examen
est divisé en quatre étapes : inspection, palpation
gingivale, palpation dentaire et sondage.
– Inspection : le praticien recherche des zones
d’érythème et d’œdème notamment au niveau des
papilles, ainsi que la présence de plaque dentaire.
– Palpation gingivale : la palpation bucco-gingivale
de l’apical au coronal sur toutes les dents permet
d’exprimer l’exsudat contenu dans la poche paro-
dontale et/ou de vérifier la présence de sang et
de pus, marqueurs d’activité pathogène16 (Fig. 3).
– Palpation dentaire : la palpation dentaire permet
d’évaluer les stades de la mobilité dentaire.
L’absence des signes et des symptômes décrits
précédemment ne permet pas à l’examinateur d’ex-
clure la présence de poches parodontales.
– Sondage : à ce stade, la « détection par sondage »
est le seul examen qui permette de valider la
présence de poches parodontales.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux
Grâce au mode binaire, l’orthodontiste détermine
s’il y a ou non des poches. L’absence d’infection
parodontale est validée par l’absence totale de
poches. À l’inverse, dès que l’examen montre
qu’il y a des poches parodontales sur au moins
quatre dents, l’examinateur arrête le sondage car
les résultats du test sont positifs pour la présence
d’une maladie parodontale.
L’examen radiologique complète la détection
et aide le praticien à établir un diagnostic basé sur
les faits. Un examen panoramique numérique est
recommandé à ce stade1. Il présente l’avantage
d’être simple et rapide. Comme il est reproductible,
il présente une vision globale et multidisciplinaire de
la cavité buccale. Si nécessaire, cet examen peut être
complété par des radiographies rétro-alvéolaires.
La maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire tout au
long du traitement et l’élimination des facteurs
aggravants (piercing, brossage traumatique, inser-
tion de frein) permettront de stabiliser les tissus
parodontaux. Pour les patients en maintenance
parodontale, un suivi régulier, tous les deux à trois
mois, est indispensable. Les mouvements orthodon-
tiques devront être contrôlés et adaptés à la situa-
tion anatomique. Une attitude paro-consciente est
ainsi préconisée.
Engager un traitement sur un parodonte inflam-
matoire engage la responsabilité de l’orthodontiste,
même si le correspondant assure, par écrit, que les
conditions sont parfaites pour déplacer les dents.
4.2. RAP et récession
Le potentiel de gain de place avec la RAP est
dépendant de la forme des dents. Plus les faces
proximales sont divergentes (dents triangulaires
et ovoïdes) et plus la RAP peut être indiquée avec
un potentiel de gain d’espace pouvant aller jusqu’à
8 mm sur une arcade mandibulaire. Avant, il faut
s’assurer que la proportion des dents reste dans
une certaine norme. S’il n’y a pas d’encombrement
et que la courbe de Spee n’est pas à mettre à plat,
la possibilité de repositionnement de l’incisive infé-
rieure est donc d’une dizaine de degrés.
Mais, comme il y a toujours un peu d’encom-
brement ou la nécessité de porter des tractions
élastiques intermaxillaires..., la possibilité de reposi-
tionnement est très faible, non significative.
De plus, un gain d’espace de 8 mm demande
des conditions anatomiques dentaires extrêmes
avec des faces proximales très divergentes qui se
147
Présence de pus
Figure 5
Palpation gingivale vestibulaire d’apical en
coronaire sur toutes les dents. La pression
digitale d’apical en coronaire permet d’ex-
térioriser l’exsudat contenu dans la poche
parodontale et/ou de mettre en évidence
les saignements et suppurations, marqueurs
d’activité pathologique.
retrouvent dans peu de cas. Pour les dents rectan-
gulaires que l’on retrouve chez 58 % des personnes,
le gain d’espace est négligeable et la RAP très peu
indiquée.
Le risque de pratiquer une RAP sur une dent qui
a des proportions harmonieuses est de rompre cet
équilibre et rendre les dents étroites. Prendre en
compte ce risque nous amène à limiter la RAP afin
d’optimiser l’harmonie globale.
Compter sur la RAP pour repositionner les inci-
sives mandibulaires est une vision théorique sédui-
sante qui n’a que très peu d’indications pratiques.
4.3. RAP et prévention de la perte des papilles
Depuis les articles de Kokich41 et Zachrisson67-69,
il n’est pas possible d’ignorer les effets de l’ortho-
dontie sur la création des triangles noirs. Est-ce
une faute ou une mauvaise manœuvre des ortho-
dontistes ? Nous ne le pensons pas. Le triangle noir
est le résultat de paramètres propres à l’anatomie
dentaire du patient dans la très grande majorité des
cas. Ces paramètres sont liés à l’anatomie des dents
quand leurs faces proximales sont divergentes. Plus
la divergence est marquée et plus la probabilité de
créer une perte de papille lors de l’alignement des
dents est forte. C’est un problème de géométrie
défini par la distance entre le point de contact et la
crête osseuse, et la distance inter-radiculaire (Fig. 5).
Il devient important de prendre en compte ces
données afin d’optimiser les résultats de traitement.
La discrimination des formes des dents permet de
repérer les formes à risques.
Les formes rectangulaires sont sans risque
important de développer des triangles noirs après
la phase d’alignement. Les faces proximales sont
148 Orthod Fr 2021;92,141–157

DPC 1
DPC 2
DPC 3

1. 2. 3.

DIR 1 DIR 2 DIR 3

Figure 6
La forme des dents est ici schématiquement triangulaire. Sur le schéma 1, les dents
se chevauchent, le point de contact est bas, la DPC 1 est faible comme la DIR 1;
les conditions de présence de la papille sont bonnes. La correction du chevauche-
ment propulse le point de contact au niveau du bord occlusal. Sur le schéma 2,
la DPC 2 et la DIR sont très augmentées; les conditions de présence de la papille
sont mauvaises. Sur le schéma 3, la RAP est simulée, ce qui permet de limiter la
migration du point de contact et donc l’augmentation de la DIR 3 et de la DPC 3;
les conditions de présence de la papille sont contenues et limitent l’effet iatrogène.

naturellement parallèles, ce qui se traduit par un
point de contact très gingival (Fig. 6).
Les formes triangulaires et ovoïdes sont à risque ;
plus leurs faces sont divergentes et plus le risque
est important. Il faut alors travailler au projet final
et estimer les répercussions du traitement. Nous
sommes accoutumés à mettre en œuvre cette
démarche dans nos traitements, mais peut-être
pas assez pour la prise en compte des formes des
dents. La mesure des dents permet de façon globale
de prendre en compte l’harmonie dento-dentaire
(HDD), de calculer l’indice de Le Huche qui peut
être un élément d’alerte, d’envisager la RAP et ses
conséquences sur l’HDD...
Ces éléments ont été publiés dans l’Orthodontie
Française en 202063.
Le set up au niveau des incisives semble un
élément incontournable qui permet de figurer le
résultat de traitement, mais est aussi un élément
de communication pour expliquer au patient l’im-
portance du remaniement des formes de ses dents
pour l’harmonie de son sourire (Fig. 7).
L’illustration de cette démarche par la présen-
tation d’un cas clinique permet de fixer notre
réflexion sur la notion de prise en compte des
facteurs prédisposant aux effets iatrogènes sur le
parodonte.
Nous avons choisi le cas d’une patiente de 37 ans
adressée par son parodontiste afin de répondre à
une demande d’alignement dentaire.
L’examen intrabuccal révèle une hygiène irré-
prochable, de belles dents qui paraissent longues

Figure 7
L’alignement de ces dents à la forme rectangulaire n’a pas créé l’ouverture de triangles noirs bien que le parodonte de cette
patiente de 45 ans soit fragile. La 43 a été extraite par le parodontiste pour des raisons de déhiscence parodontale marquée.
La correction de la rotation de la 32 a mis à jour une récession gingivale corrigée en fin de traitement par greffe de conjonctif
enfoui1,62.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux 149

b
Figure 8
(a) iSetup où le résultat de traitement apparaît tout à fait correct. Il faut quand même se méfier de l’image virtuelle où la gencive
suit le traitement. (b) La divergence des faces proximales de 11 et 21 doit nous alerter car tout est réuni pour que le minime
triangle noir préexistant évolue vers un horrible triangle noir disgracieux.

et de formes triangulaires. Le parodonte est fin,
classé comme fragile dans la nouvelle classifica-
tion en parodontologie de Chicago 2017. On note
la présence de triangles noirs aux deux arcades
ainsi qu’un encombrement aux deux arcades. À
l’arcade maxillaire, l’encombrement est estimé à
3,5 mm ; il est caractérisé au niveau de la 12 qui
est en infra-vestibulo-version. À l’arcade mandibu-
laire, le manque de place est plus marqué, estimé à
5,5 mm ; il est réparti de canine à canine. Les arcades
sont en classe I d’Angle, le surplomb et le recouvre-
ment sont corrects (Fig. 8). Le groupe incisivo-canin
madibulaire présente une asymètrie : à droite, les
dents présentent un encombrement et, à gauche,
32 et 31 sont relativement alignées. Côté encom-
brement, les papilles sont présentes alors qu’à
gauche nous observons des triangles noirs (Fig. 9).
La patiente explique la fragilité de ses gencives par
ses grossesses, elle est consciente des problèmes et
reste très motivée.
La correction orthodontique ne semble pas
compliquée mais un traitement d’alignement sans
précaution pourrait conduire à des effets iatro-
gènes irréversibles sur un parodonte aussi fragile.
On imagine alors gagner la place nécessaire par RAP
mais les proportions dentaires sont déjà défavo-
rables en raison des récessions qui commencent à
découvrir les racines. Par exemple, la proportion de
la 11 est de 66 % par rapport à la norme qui est de
86 %, d’où cet aspect de dents hautes. La RAP risque
d’augmenter la disproportion ; par exemple, si l’on
soustrait 0,25 mm par face proximale sur la 11, la
proportion passerait à 62 %. La récession gingi-
vale étant généralisée, cela nous interdit de réduire
la hauteur des incisives car la répercussion serait
un déséquilibre au niveau des hauteurs du feston
gingival.
Nous avons choisi d’utiliser une technique par
aligneurs30 qui nous semble être particulièrement
adaptée à cette situation ; d’une part, le type de
mouvements à effectuer est compatible avec cette
technique et, d’autre part, les gouttières sont les
appareils les moins sensibles à la contamination bacté-
rienne des complexes orange et rouge (Fusobacterium
nucleatum plus souvent présent sur les brackets
linguaux, Fusobacterium periodontium sur les brackets
vestibulaires et Tannerella forsythia et Campylobacter
rectus sur tous les dispositifs)28. À ce stade, nous
proposons un plan de stripping à Orthocaps® afin de
concevoir un iSetup® (Figs. 7 et 10). Nous acceptons,
en retour, le iSetup même si nous craignons que la
RAP entre 11 et 21 soit insuffisante et favorise un
triangle noir. La situation sera réévaluée en finition.
Nous avons choisi une fréquence de réévalua-
tion tous les huit aligneurs. Au huitième aligneur,
une nouvelle empreinte optique est enregistrée et
envoyée à Orthocaps®. Nous recevons en retour un
rapport de suivi qui nous permet de valider ou d’in-
fléchir nos prescriptions pour la nouvelle phase d’ali-
gneurs (Fig. 11). Une nouvelle phase de stripping est
validée (Fig. 12). À la fin de la phase 2, l’ensemble des
résultats attendus est en place (Fig. 13).
150 Orthod Fr 2021;92,141–157

Point de contact très

Point de contact abaissé occlusal dû à
en raison du l’alignement et à des
chevauchement faces proximales
divergentes

41 et 42 se chevauchent, la DPC est 31 et 32 sont alignées, la DPC (6,5 mm)

et la DIR (4 mm) sont importantes et, à 37
courte (5 mm), pas de triangle noir
ans, il y a apparition d’un triangle noir
à déplorer.
La malposition de 41 resserre l’espace
inter-proximal; la DIR (2 mm) est faible,
présence de la papille

Figure 9
L’encombrement protège la papille et l’alignement des dents la met en danger.

Protocole de la RAP (Phase-I)

Maxillaire (OK)

Étapes Espace inter-dentaire

du traitement
18-17 17-16 16-15 15-14 14-13 13-12 12-11 11-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 26-27 27-28
Stage 1 - - - - 0.3 - - 0.4 0.4 - 0.3 - - - -
Stage 2 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 3 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 4 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 5 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 6 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 7 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 8 - - - - - - - - - - - - - - -
Mandibule (UK)

Étapes Espace inter-dentaire

du traitement
48-47 47-46 46-45 45-44 44-43 43-42 42-41 41-31 31-32 32-33 33-34 34-35 35-36 36-37 37-38
Stage 1 - - 0.5 0.4 0.3 - - - - 0.3 - 0.5 0.5 - -
Stage 2 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 3 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 4 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 5 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 6 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 7 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 8 - - - - - - - - - - - - - - -

Figure 10
Plan de réduction amélaire proximale maxillaire et mandibulaire. Phase 1. Dans le cas de notre patiente, la RAP est pratiquée
dès la première gouttière. Au maxillaire, l’encombrement se concentre au niveau de la 12, ce qui ne permet pas de pratiquer
le stripping à son niveau comme à la mandibule au niveau des incisives.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux 151

Rapport de suivi Rapport de suivi

Figure 11
Un rapport de suivi est fourni à chaque étape de traitement, c’est-à-dire toutes les 8, 10 ou 12 gouttières.
La couleur verte marque un écart 0 par rapport à la position prévue. La visualisation des résultats peut
être appréciée sur une reconstruction 3D en pratiquant des coupes où l’on souhaite.

Protocole de la RAP (Phase-2)

Maxillaire (OK)

Étapes Espace inter-dentaire

du traitement
18-17 17-16 16-15 15-14 14-13 13-12 12-11 11-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 26-27 27-28
Stage 1 - - - - - - 0.4 - - - - - - - -
Stage 2 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 3 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 4 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 5 - - - - - 0.3 - - - 0.3 - - - - -
Stage 6 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 7 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 8 - - - - - - - - - - - - - - -
Mandibule (UK)

Étapes Espace inter-dentaire

du traitement
48-47 47-46 46-45 45-44 44-43 43-42 42-41 41-31 31-32 32-33 33-34 34-35 35-36 36-37 37-38
Stage 1 - - - - - 0.3 0.4 0.3 - - - - -
Stage 2 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 3 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 4 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 5 - - - - - - - - 0.3 - 0.3 - - - -
Stage 6 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 7 - - - - - - - - - - - - - - -
Stage 8 - - - - - - - - - - - - - - -

Figure 12
Plan de réduction amélaire proximale maxillaire et mandibulaire. Phase 2. La progression du traitement permet d’avoir la
possibilité de pratiquer le stripping dans les zones qui étaient encombrées.
152 Orthod Fr 2021;92,141–157

Figure 13
Photographies intrabuccales en fin de phase 3. L’ensemble des résultats attendus est en place. Comme nous le craignions,
entre 11 et 21, la papille s’est rétractée et laisse apparaître un triangle noir disgracieux. Avec le léger stripping, les incisives
centrales gardent un aspect triangulaire marqué. Nous envisageons donc de reprendre la RAP à ce niveau.

Comme nous le craignions, entre 11 et 21, la la forme de 11 et 21 a déplacé le point de contact

papille s’est rétractée et laisse apparaître un triangle
noir disgracieux. Avec le stripping léger que nous
avons effectué, les incisives centrales gardent un
aspect triangulaire marqué. Nous envisageons donc
de reprendre la RAP à ce niveau et nous l’effectuons
avant de prendre les empreintes numériques pour la
dernière phase de finition (Fig. 14). Après cinq gout-
tières, l’espace inter-incisif est fermé et le traitement
terminé. La contention est assurée par un fil collé en
lingual de 3 à 3 à la mandibule et une gouttière de
contention au maxillaire (Fig. 15). La rectification de
apicalement et réduit totalement le triangle noir.
La RAP a autorisé un traitement qui répond à nos
objectifs, c’est-à-dire la maîtrise des formes, des
effets iatrogènes sur le parodonte et du contrôle
des formes d’arcades en contenant l’expansion
(Fig. 16). Durant la contention, nous avons proposé
à la patiente de régulariser le rebord incisif de la 21,
ce qu’elle avait refusé à la fin du traitement. Nous
avons prévisualisé le résultat directement en bouche,
ce qui lui a permis d’accepter le geste (Fig. 17, 18).
Le résultat hors contention est satisfaisant (Fig. 19).
Le sourire de la patiente est harmonieux (Fig. 20).

a b c
Figure 14
(a) Après alignement et une RAP trop légère, ni la forme ni le triangle noir n’ont été corrigés. (b) Un nouveau stripping a été
pratiqué afin de rendre les faces proximales très verticales à partir du sommet de la papille. (c) Après fermeture de l’espace
avec de nouvelles gouttières de finition, le résultat est obtenu : le triangle noir est éliminé et les incisives centrales ont une
forme plus rectangulaire. Au total, 3 mm ont été éliminés à l’arcade maxillaire et 4,1 mm à la mandibule.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux 153

Figure 15
La RAP a visiblement réduit la taille des incisives qui, une fois alignées, présentent de légers triangles noirs.
La proportion des dents est modifiée et il est difficile d’aller plus loin dans la RAP qui a permis un alignement sans
ouverture notable de triangles noirs ni de déhiscences vestibulaires.

Figure 16
Notre objectif était de trouver une solution d’alignement en limitant au maximum l’expansion dento-alvéolaire
pourvoyeuse de risques de récession. Les superpositions numériques de fin de traitement montrent un objectif
atteint grâce à la RAP qui a ouvert l’espace nécessaire.
154 Orthod Fr 2021;92,141–157

b c
Figure 17
(a) On marque la partie d’émail que l’on souhaite éliminer avec un marqueur noir à alcool. (b) Puis le patient avec
un contrasteur en bouche regarde ses dents dans un miroir. (c) La zone marquée au feutre noir se confond avec
la plaque noire, ce qui permet de visualiser le résultat.

Avant Après

Figure 18
La régularisation du bord libre de la 21 par meulage se justifie par l’alignement des collets des incisives centrales
et par des dents déjà hautes.

Figure 19
Photographies intrabuccales prises après deux années de contention.
 Sorel O, Aïfa A. Réduction amélaire proximale : apport au contrôle des effets iatrogènes parodontaux
Figure 20
Sourire de la patiente en fin de traitement. L’harmonie du sourire naît de la correc-
tion orthodontique, mais aussi de l’harmonie de la forme des dents, des tissus
gingivaux et de l’absence de triangles noirs.
5. Conclusion
La maîtrise des effets iatrogènes est toujours diffi-
cile et reste une de nos préoccupations majeures.
Cette difficulté globale, notamment due à un travail
d’orthodontie compliqué, ne doit pas occulter
certains effets annexes, notamment au niveau paro-
dontal. Une attitude « paro-consciente » est néces-
saire afin d’optimiser les résultats de traitement.
La réduction amélaire proximale fait partie de
notre arsenal thérapeutique. Quand elle est indi-
quée, elle répond à trois objectifs convergents qui
sont l’optimisation des formes, le gain d’espace
et la prévention d’effets iatrogènes parodontaux.
Attention ! Elle a ses limites et la maîtrise de son
exécution est nécessaire.
Liens d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
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