Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-071-A-10

22-071-A-10

Fractures des maxillaires

JP Dandrau
S Aubert
D Cantaloube Résumé. – Les fractures du maxillaire correspondent à une solution de continuité qui intéresse le maxillaire
en partie ou en totalité. Elles représentent en particulier les fractures décrites par Le Fort.
Leur diversité tient au nombre de leurs combinaisons entre elles et avec d’autres formes cliniques plus rares à
traits verticaux, mais aussi à la violence des traumatismes. Elles peuvent induire des troubles fonctionnels et
morphologiques difficiles à résoudre. Les moyens radiologiques actuels aident efficacement à leur exploration.
Si les ostéosynthèses par plaques miniaturisées-vissées et les greffes osseuses immédiates s’avèrent
intéressantes, l’arsenal thérapeutique classique reste toujours d’actualité car tributaire des conditions
variables d’exercice et des perturbations anatomopathologiques.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture, maxillaire, dentaire, troubles occlusaux, ostéosynthèses.

Introduction
Les fractures du maxillaire supérieur correspondent à une solution
de continuité qui intéresse le maxillaire supérieur en partie ou en
totalité. Elles représentent en particulier les fractures décrites par Le
Fort.
Leur diversité tient au nombre de leurs combinaisons entre elles et
avec d’autres formes cliniques plus rares à traits verticaux. Bien que
moins fréquentes aujourd’hui, en raison de l’élaboration de moyens
de protection efficaces, néanmoins la violence des traumatismes leur
associe des fractures des autres régions de la face et peut induire
des troubles fonctionnels et morphologiques. Les moyens
radiologiques actuels aident efficacement à leur exploration.
Si les ostéosynthèses par plaques miniaturisées-vissées et les greffes
osseuses immédiates s’avèrent intéressantes, l’arsenal thérapeutique
classique reste toujours d’actualité, car tributaire des conditions
variables d’exercice et des perturbations anatomopathologiques.

Données anatomiques

MORPHOLOGIE
Le maxillaire supérieur, pair et symétrique, pièce maîtresse du
massif facial supérieur, participe à la constitution des principales
1 Maxillaire : vue de trois quarts.
cavités de la face : fosses nasales, palais osseux de la cavité buccale, 1. Maxillaire supérieur ; 2. frontal ; 3. malaire ; 4. os propre du nez ; 5. unguis ; 6. os
cavité orbitaire, fosse ptérygomaxillaire (fig 1, 2). planum ; 7. foramen infraorbitaire ; 8. canal infraorbitaire ; 9. fente sphénomaxillaire ;
Formé d’une pyramide quadrangulaire à base antéroexterne, 10. foramen ethmoïdal antérieur ; 11. foramen ethmoïdal postérieur ; 12. arcade alvéo-
couchée horizontalement, il est creusé d’une cavité, le sinus lodentaire.
maxillaire, à laquelle se trouvent soudées plusieurs apophyses en
rapport étroit avec les 13 os du massif facial supérieur (malaire,
unguis, palatin, cornet inférieur, os du nez, vomer et indirectement
Jean-Pierre Dandrau : Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service de chirurgie maxillofaciale et
stomatologie. os zygomatique) [5, 6, 29].
Serge Aubert : Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Legouest, 27, avenue de Plantières,
57070 Metz, France. Ces apophyses sont représentées par :
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie plastique et
maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex,
France. – l’apophyse montante du maxillaire ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dandrau JP, Aubert S et Cantaloube D. Fractures des maxillaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés), Stomatologie,
22-071-A-10, 2001, 13 p.
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

compacts déterminant verticalement des piliers, horizontalement des

2 Maxillaire : vue inférieure.
1. Maxillaire inférieur ; 2. malaire ; 3. os zygomatique ; 4. apophyse montante
du maxillaire ; 5. lame palatine du maxillaire ; 6. bord supraorbitaire du frontal ;
7. foramen infraorbitaire ; 8. foramen palatin antérieur ; 9. foramen palatin posté-
rieur.
– l’apophyse palatine qui s’unit par son bord interne avec son
homologue controlatéral pour former la partie antérieure du palais
osseux ;
– le rebord alvéolaire formant avec celui du côté opposé l’arcade
alvéolodentaire.
De par sa position de base au sein du massif facial supérieur, cette
structure aérique contribue à son renfort par un système d’os plus
entretoises, et sagittalement un système de lames verticales (travaux
d’Ombrédanne, Shapiro, Lieber, Cowley) (fig 3).
Dans le plan vertical
– Le pilier antérieur ou canin naît de la zone canine supérieure,
remonte le long de l’orifice piriforme pour se terminer à la partie
interne du rebord supraorbitaire.
– Le pilier externe ou maxillomalaire naît de la première et de la
deuxième molaire, suit le cintre maxillomalaire et se prolonge par le
pilier externe malo-orbitofrontal pour se terminer à la partie externe
du rebord supraorbitaire de l’os frontal.
– Le pilier postérieur ou ptérygoïdien naît à la zone de jonction
ptérygomaxillaire puis remonte vers le corps du sphénoïde pour
s’épuiser à la partie interne et inférieure de la grande aile du
sphénoïde.
Dans le plan horizontal
– Le rebord orbitaire inférieur unit le corps du malaire et la partie
supérieure du pilier canin.
– Dans le prolongement du cintre maxillomolaire, l’apophyse
zygomatique unit le corps du malaire au temporal par
l’intermédiaire des racines transverses et longitudinales du
zygomatique.

"
A3

"
A2

"
A1

3 A. Lignes de renfort dans les trois plans de l’espace.

B. Résistances osseuses maximales avant fracture des dif-
férents pare-chocs de l’étage moyen mesurées en G-unit
(d’après Sweringen).

B2

B1

2
Stomatologie Fractures des maxillaires
4 Coupe transversale passant par la deuxième molaire.
1. Frontal ; 2. apex crista galli ; 3. cellules ethmoïdales ; 4. cornet supérieur ; 5. lame
perpendiculaire de l’ethmoïde ; 6. cornet moyen ; 7. vomer ; 8. cornet inférieur ; 9. ma-
laire ; 10. tissu cutané ; 11. masséter ; 12. petit zygomatique ; 13. nerf facial (VII) ; 14.
grand zygomatique ; 15. canal de Sténon ; 16. buccinateur ; 17. sinus maxillaire.
– Le plateau palatin constitue en quelque sorte un point d’appui
des trois piliers verticaux.
Dans le plan sagittal
Le système vomer-lame perpendiculaire de l’ethmoïde unit la ligne
médiane maxillopalatine à l’ethmoïde et au sphénoïde, constituant
une cloison sagittale verticale de résistance médiocre.
Ce squelette osseux présente quelques insertions musculaires
particulières :
– le ptérygoïdien latéral inséré en partie sur la tubérosité maxillaire ;
– le canin et le buccinateur traversés par le canal de Sténon ;
– le masséter par ses insertions les plus antérieures.
Au-delà, le maxillaire supérieur présente des rapports étroits avec
ses plans de couverture : la peau et les éléments sous-jacents que
sont le tissu cellulocutané et le système musculoaponévrotique
superficiel (SMAS) sous lequel cheminent les branches terminales
du nerf facial (fig 4).
¶ Vascularisation du maxillaire supérieur
Mieux connue depuis les travaux de Bell et Cadenat, elle est fragile.
Son mode de distribution conduit à utiliser des voies d’abord
limitées, des décollements prudents et des mobilisations douces,
guidées, pour la préserver (fig 5).
*
A
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Artérielle
Elle est assurée à droite et à gauche par les branches d’une seule et
même artère : la maxillaire interne, branche de division terminale de
la carotide externe.
Adossée à la tubérosité maxillaire, elle distribue plusieurs branches
à destinée maxillaire avant de traverser le foramen sphénopalatin,
au-delà duquel elle prend le nom d’artère sphénopalatine.
• Artère sphénopalatine
Elle assure la vascularisation du palais :
– par la palatine descendante qui emprunte le canal palatin
postérieur et se termine en :
– branche antérieure à destinée palatine le long du rempart
alvéolaire ;
– branche postérieure à destinée vélaire ;
– par la nasopalatine qui irrigue le plafond, la cloison et le plancher
des fosses nasales avant de gagner le canal palatin antérieur.
• Artère sous-orbitaire
Elle naît dans la fosse infratemporale emprunte la fente
sphénomaxillaire, la gouttière puis le canal sous-orbitaire avant de
distribuer des branches terminales jugales et palpébrales inférieures,
donnant sur son trajet intraosseux des branches alvéolodentaires à
destinées incisivocanines.
• Artère antroalvéolaire de Jasques
Elle aborde le maxillaire au niveau de la tubérosité et assure la
vascularisation prémolomolaire et buccinatrice. Les différentes
branches alvéolodentaires de ces deux dernières artères
s’anastomosent entre elles en un réseau sous-apical.
Drainage veineux
Il est assuré par les veines homologues des artères, se drainant dans
les plexi veineux ptérygoïdiens (appliqués sur les reliefs
tubérositaires et les muscles ptérygoïdiens externes par des gaines
vasculaires décrites par Champy). Les plexi s’individualisent en
veines maxillaires qui se drainent dans le réseau jugulaire interne.
Innervation
Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur,
branche du trijumeau qui se distribue en : nerfs palatins antérieur et
inférieur, nerf nasopalatin, nerf alvéolaire supérieur (deux
postérieurs, un inférieur, un antérieur) anastomosés en un plexus
sus-apical et le nerf sous-orbitaire, sources de dysesthésie
post-traumatique.
¶ Physiopathologie
En 1901, René Le Fort, chirurgien militaire français publie la
description princeps des trois niveaux de « fractures de la mâchoire
supérieure », à la suite de son étude expérimentale [16].
5 Vascularisation artérielle : vue antéro-interne.
1. Artère maxillaire interne ; 2. artère infraorbitaire ; 3. artère
antroalvéolaire de Jasques ; 4. artère jugale ; 5. artère sphéno-
palatine et son épanouissement ; 6. artère nasopalatine ; 7. ar-
tère du cornet moyen ; 8. artère du cornet inférieur ; 9. artère
palatine supérieur ; 10. nerf dentaire moyen ; 11. nerf infraor-
bitaire ; 12. nerf dentaire antérieur ; 13. nerf maxillaire supé-
rieur ; 14. nerf dentaire postérieur.
A. Vue antéro-interne.
B. Vue externe.
*
B
3
22-071-A-10 Fractures des maxillaires
Leurs dénominations discutées et sources d’erreurs amènent à les
appeler :
– Le Fort bas ou de type I ;
– Le Fort moyen ou de type II ;
– Le Fort haut ou de type III.
Ainsi, le maxillaire supérieur est un pare-chocs médian de la face,
par la région prémaxillaire et le bloc incisivocanin.
Ces deux régions ont une résistance durimétrique élevée selon
Swearingen, supérieure aux malaires, mais inférieure à celles des
régions sus-orbitaires [4, 30].
En traumatologie, le maxillaire supérieur peut être intéressé par un
traumatisme direct ou indirect entraînant des déplacements, source
de modifications morphologiques et surtout fonctionnelles.
Les caractéristiques de l’agent traumatisant (force, énergie, sens,
point d’application, durée et surface d’application) induisent les
lésions osseuses (siège, nombre de traits, déplacement des
fragments). Elles peuvent en grande partie être déduites de
l’anatomie et de la biomécanique de l’étage moyen de la face.
– Traumatisme direct : un choc sur le prémaxillaire entraîne plutôt
des fractures de type Le Fort I, celui exercé sur le bloc incisivocanin
entraîne des dégâts alvéolodentaires associés à des fractures de Le
Fort I parfois plurifragmentaires.
– À distance : un choc frontolatéral sur la pyramide nasale, dans sa
partie supérieure, peut entraîner des fractures de Le Fort II ou III.
Un choc sur le corps de l’os zygomatique peut provoquer sa
fracture, et son impaction éventuelle dans le squelette facial avec
toute forme de fracture de Le Fort.
– Un choc latéral sous le corps de l’os zygomatique est le plus
souvent à l’origine d’une fracture de Le Fort II avec translation
latérale.
– Les déplacements : peu dépendants des effets musculaires, ils sont
essentiellement de type primaire car sous la dépendance seule et
directe de l’agent traumatisant.
Les fractures de Le Fort II et III glissent en bas et en arrière le long
du plan incliné basicrânien.
Ces lésions vont avoir des conséquences :
– morphologiques : l’étage moyen de la face est reculé, élargi ou
allongé ;
– fonctionnelles : elles sont occlusales à type de déplacements ou de
déformations de l’arcade dentaire (les fractures de Le Fort déplacent
l’arcade, alors qu’une disjonction intermaxillaire [DIM] la déforme).
On peut observer :
– une classe III dentosquelettique par recul maxillaire ;
– une béance antérieure ou latérale par contact molaire prématuré ;
– un décalage des points interincisifs médians et articulé croisé en
cas de rotation maxillaire.
La DIM crée des segmentations médiane ou paramédiane de
l’arcade, source de diastème interdentaire, d’élargissement de
l’arcade et de déchirure de la muqueuse palatine.
Étude clinique
GÉNÉRALITÉS
¶ Sur le plan anatomique
Les fractures de Le Fort réalisent une séparation d’une partie
variable du maxillaire supérieur par rapport au reste du squelette
craniofacial supérieur et intéressent, de la même manière, les deux
maxillaires supérieurs.
Cependant, différentes formes anatomocliniques peuvent être
associées voire combinées.
4
Stomatologie
*
B
*
A
6 Recherche de la mobilité maxillaire et alvéolodentaire par rapport aux structures
fixes sus-jacentes.
Elles s’accompagnent constamment d’une fracture des ptérygoïdes
à un niveau variable.
¶ Sur le plan clinique [4, 5, 9, 25]
Tant au moment du ramassage qu’à l’arrivée dans le service
d’urgence, s’impose la recherche de troubles respiratoires,
neurologiques ou d’hémorragie qui justifient des gestes d’urgence
appropriés.
Après le recueil des données circonstancielles de l’accident et des
antécédents quand il est possible, sont réalisées sans délais, en
fonction des signes d’orientation, les investigations complémentaires
nécessaires au dépistage d’atteintes de voisinage ou à distance
engageant le pronostic vital ou fonctionnel.
Ainsi, sont recherchés :
– une fracture du rachis, en particulier cervical, impliquant des
précautions de manipulation ;
– des troubles de la conscience, témoins d’une lésion endocrânienne
imposant en urgence un examen tomodensitométrique en coupes
axiales larges, au même titre que des lésions abdominothoraciques
en particulier hémorragiques ;
– une atteinte du squelette périphérique.
En milieu spécialisé maxillofacial, l’examen clinique particulier est
souvent gêné par un œdème d’apparition rapide, mais il doit
cependant s’attacher à inspecter et à palper avec méthode et de
manière comparative (fig 6).
Exobuccal
L’inspection relève de face et de profil, en vue plongeante et en
contre-plongée : asymétries et déformations du massif facial, en
particulier médian et des os propres du nez, plaies, ecchymoses et
hématomes en « lunette ». Un trouble de la statique et de la
dynamique oculaire et de l’acuité visuelle sont toujours recherchés.
La palpation douce bilatérale et symétrique explore la sensibilité de
la face, les contours osseux et leur mobilité possible ; elle apprécie la
cinétique articulaire temporomandibulaire (ATM).
Endobuccal
L’inspection et la palpation recherchent des fractures
alvéolodentaires, des lésions muqueuses, ecchymoses vestibulaires
supérieure tandis qu’une mobilité du prémaxillaire, du (des)
maxillaire(s) entre eux et par rapport aux éléments fixes du massif
facial supérieur sont mis en évidence.
Cet examen est complété en fonction des besoins sans délais, ou
ultérieurement par un bilan oto-rhino-laryngologique (ORL) et
ophtalmologique.
Sur le plan radiologique [3, 21]
En urgence, il est nécessaire de réaliser des clichés standards simples
à valeurs de débrouillage et d’orientation.
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

7 Guide de lecture des

incidences radiographiques
antéropostérieures.
a : ligne supraorbitaire ; b :
ligne infraorbitaire ; c : cin-
tre zygomatomalaire ; d : li-
gne d’occlusion ; e : bord
basilaire ; f : axe de symé-
trie.

*
A
*
B

Les incidences de base Blondeau, Waters, La Louisette se partagent

la faveur des auteurs français.
McGregor, Campbell, Rowe-Killey ont ainsi isolé cinq courbes qui
aident à l’interprétration de ces incidences (fig 7) :
– ligne orbitaire supérieure : suture frontomalaire, arcade orbitaire,
glabelle ; elle croise la zone des sinus frontaux ; *
D
– ligne orbitaire inférieure : tubercule zygomatique antérieure,
arcade zygomatique, corps du malaire, margelle infraorbitaire,
apophyse montante du maxillaire, cloison nasale ;
– ligne palatonasale : col du condyle coroné, plancher des sinus *
C
maxillaires et des fosses nasales ;
– ligne des bords occlusaux dentaires ;
– ligne du bord inférieur de la mandibule.
Ces clichés sont utilement complétés par d’autres de type « mordu »
et rétroalvéolaire pour explorer arcade dentaire et palais osseux,
mais aussi par un profil voire une téléradiographie de profil pour
apprécier des déplacements postérieurs, notant au passage une
opacité postérosupérieure du cavum, témoin d’un hématome en
regard des ptérygoïdes.
Les coupes tomodensitométriques axiales et coronales sont
essentielles. Mais la réalisation de ces dernières nécessite l’intégrité *
E *
F
du rachis cervical, parfois difficile à apprécier en urgence et qu’il 8 Le Fort I : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
faut rechercher au moindre doute. cloison sinusonasale.
À noter l’existence de logiciels de reconstruction coronale à partir
Le déplacement, s’il existe, se fait en arrière et en bas.
des coupes axiales.
L’examen intrabuccal authentifie le diagnostic :
La tomodensitométrie 3D vient compléter, sans la remplacer, la
tomodensitométrie 2D. Elle permet d’obtenir une vue globale des – ecchymose palatine en « fer à cheval » ;
déformations, des déplacements osseux, mais la technique employée – ecchymose vestibulaire supérieure ;
laisse trop de faux négatifs et de faux positifs pour permettre une – trouble de l’articulé avec contact molaire prématuré, béance
étude fine du traumatisme. antérieure et latérodéviation sont possibles.
La palpation montre des points douloureux : épine nasale antérieure,
FORMES CLINIQUES bords latéraux de l’orifice piriforme.
On retrouve le signe de Guérin : douleur à la pression des
¶ Fracture de Le Fort I ou de Guérin (fig 8) ptérygoïdes.
Enfin, l’arcade dentaire est facilement mobilisée par rapport aux
Son siège bas, son bon pronostic, ses manifestations essentiellement malaires fixes.
intrabuccales la caractérisent. Ce sont les coupes coronales, perpendiculaires au plan fracturaire,
Les traits détachent l’arcade dentaire en passant au-dessus des apex, qui montrent le mieux les lésions.
par-dessus le plancher sinusonasal ; ils coupent la partie inférieure Les coupes axiales situées dans le plan fracturaire sont insuffisantes,
des apophyses ptérygoïdes et luxent plutôt qu’ils ne sectionnent le sous-estimant les lésions : elles montrent, en revanche, les fractures
bord inférieur de la cloison osseuse nasale. irradiées à la voûte palatine ou à la région alvéolodentaire.

5
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

Clinique
L’examen extrabuccal retrouve :
– des ecchymoses périorbitaire en « lunettes » ;
– un œdème facial avec rétrusion médiofaciale ;
– une épistaxis.
La palpation objective des points douloureux et une « marche
d’escalier » sur la racine du nez, l’apophyse zygomatique ainsi que
la margelle infraorbitraire.
Une hypo- ou anesthésie des nerfs sous-orbitaires est habituelle.
L’examen intrabuccal montre :
– des ecchymoses vestibulaires et palatine postérieure ;
– un trouble de l’articulé à type de béance incisive et contact molaire
prématuré.
La palpation retrouve un signe pathognomomique : la mobilité
palatonasale par rapport au crâne et aux zygomatiques fixes.
*
A
*
B ¶ Fracture de Le Fort III (fig 10)

Traits de fracture
– Le premier trait va du nez à la fente sphénomaxillaire sur la face
interne de l’orbite, il chemine au-dessous de la suture frontonasale,
coupant la partie haute des os propres du nez, l’apophyse orbitaire
interne du frontal ou disjoignant la suture fronto maxillaire ; il
traverse l’unguis et l’os planum, passe en dessous du canal optique
qui est respecté, et se dirige vers la partie postéro-interne de la fente
sphénomaxillaire, il coupe enfin les racines des apophyses
*
D ptérygoïdes.
– Le deuxième trait chemine sur la face externe de l’orbite, à partir
de l’extrémité antérieure de la fente sphénomaxillaire, court au
voisinage de la suture sphénomalaire et aboutit au niveau de la
*
C suture frontomalaire.
– Le troisième trait sectionne le zygoma en un ou deux fragments,
en arrière de la suture temporomalaire.
– Le quatrième trait, médian, sectionne le septum nasal, l’épine
nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde près de la
lame criblée, le vomer à sa partie haute, et atteint les choanes à ce
niveau.
Il existe des variantes extrêmement importantes : vers le haut avec
atteinte de la lame criblée et rhinorrhée cérébrospinale, et extension
du trait vers le canal optique.

*
E *
F L’ensemble de l’étage moyen recule et glisse en bas et en arrière sur
9 Le Fort II : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
cloison sinusonasale.
¶ Fracture de Le Fort II (fig 9)
Traits de fracture
– Le trait externe coupe la partie moyenne des OPN, l’apophyse
montante du maxillaire supérieur (MS), l’unguis croise la margelle
infraorbitaire près de la jonction maxillomalaire ; il traverse la face
antérieure du sinus maxillaire, sa face postérieure, les ptérygoïdes à
leur partie moyenne, la paroi interne du sinus (entre cornet moyen
et inférieur) et revient à son point de départ sur l’apophyse
montante du MS.
– Le trait médian est un trait septal coupant la cloison osseuse
depuis les os propres du nez jusqu’au milieu du bord postérieur du
vomer.
Déplacements
le plan incliné basicrânien.
Clinique
– L’inspection de face montre un important œdème périorbitaire qui
devient rapidement panfacial avec ecchymoses sous-conjonctivales,
épistaxis, chémosis. On note également : une augmentation de
hauteur de l’étage moyen, une augmentation de largeur de la face,
un faux prognatisme par recul et impaction du massif facial, une
racine du nez effondrée.
– La palpation trouve des points douloureux frontozygomatiques,
zygomatotemporaux et glabellaires. Elle met en évidence la mobilité
anormale de la face par rapport au crâne. La sensibilité, dans le
territoire du V2, est modifiée.
– L’examen intrabuccal retrouve un trouble de l’occlusion avec
béance incisive et contact molaire prématuré.
¶ Fractures de la région dento-alvéolo-palatine [4, 8]

– Il n’y a pas de trait zygomatique. De face, le fragment disjoint se Ce sont des fractures partielles du maxillaire, aux traits peu
présente comme une pyramide à sommet glabellaire et base complexes, dont l’exploration radiologique de base est suffisante,
dentoalvéolaire, d’où le terme de fracture pyramidale des complétée par des clichés « mordus » et rétroalvéolaires à la
Anglo-Saxons. demande.

6
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

Clinique
Les signes endobuccaux dominent la scène :
– plaie palatine antéropostérieure ;
– diastème médian ou paramédian entraînant une déformation de
l’arcade dentaire. La dent située au niveau du trait s’est luxée.
Si les déplacements sont importants, il peut exister une
communication buccosinusienne.
Dans le cadre des fracas faciaux, elle se manifeste comme une
dislocation de la voûte palatine en deux ou trois fragments
principaux :
– un antérieur, répondant au bloc incisivocanin ;
– deux latéraux, grossièrement symétriques, porteurs des groupes
prémolomolaires.
Ces disjonctions rompent la muqueuse du plancher au sinus
maxillaire, des fosses nasales, moins souvent la muqueuse palatine
plus résistante.
*
A
*
B La mobilité est très importante.
Tous ces blocs osseux sont séparés, en haut, du reste de la face par
un trait de type fracture de Le Fort I.

Exploration radiographique
– Sur les clichés standards, la fracture est rarement visible.
– En TDM, les coupes sagittales fines, ou mieux, les coupes
coronales visualisent la fracture.
*
D Une rotation est possible dans les fractures complexes.
Avant l’âge de 15-19 ans, date de la synostose de la suture palatine,
des disjonctions suturaires peuvent survenir, plutôt que des fractures
parasagittales.

*
C ¶ Fractures combinées
Les fractures du maxillaire supérieur sont fréquemment associées
entre elles ainsi qu’à d’autres traits verticaux, obliques ou
horizontaux :
– la fracture de Richet associe une fracture de Le Fort III à une DIM ;
– la fracture de Walther, associe des fractures de types Le Fort III,
Le Fort I et une DIM ;
– la fracture de Bassereau comporte deux traits verticaux,
paramédian, séparant en tout l’os propre du nez et les branches
montantes du maxillaire, et libérant en bas le bloc incisif ;
*
E *
F – la fracture de Huet, présente deux traits verticaux plus externes
10 Le Fort III : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
que la précédente, passant par la zone canine prémolaire, et ouvrant
cloison sinusonasale. les sinus maxillaires.

Elles réalisent des fractures du maxillaire supérieur à l’état pur, se
caractérisent par leur trouble morphologique discret et leur gravité
vitale nulle.
Elles s’accompagnent fréquemment de lésions dentaires (luxations,
subluxations, contusions, fractures corono- ou radiculodentaires,
lésion du paquet vasculonerveux dentaire.
Cliniquement, une ou plusieurs dents sont douloureuses et mobiles
avec l’os adjacent, entraînant une déformation de l’arcade dentaire.
L’orthopantomogramme est suffisant et permet de juger de
l’existence des traits.
¶ Disjonction intermaxillaire [20]
Fractures sagittales essentiellement visibles en tomodensitométrie
(TDM), caractérisées par un trait qui est classiquement médian ou
¶ Fractures associées
Les fractures du maxillaire supérieur peuvent s’associer à des fracas
centrofaciaux (fractures du complexe central naso-ethmoïdo-maxillo-
fronto-orbitaire (CNEMFO), avec risque de brèche ostéoméningée),
à des fractures mandibulaires, et participer à des fractures
panfaciales. Nous ne les reprendrons pas car elles font l’objet d’un
chapitre particulier de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
Traitement
– Buts : ce sont le rétablissement fonctionnel de l’occlusion
préexistante et la restauration morphologique par une bonne
projection du massif facial.
– Moyens : ils sont orthopédiques et/ou chirurgicaux [2, 7, 8, 9, 10, 13, 21,
.
22, 23]

paramédian. Si les circonstances le permettent, le traitement doit être d’emblée

Cette fracture est toujours associée à une autre fracture. complet et total.

7
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

11 Intubation sous-men-
tale : incision muqueuse
paramédiane ; incision sous-
mentale.

*
A

En dehors des urgences absolues (que sont l’hémorragie et

l’asphyxie), le moment de l’intervention peut être différé de
quelques jours. Ce qui permet de traiter un patient stable
hémodynamiquement et complètement exploré sur le plan
radiologique.
Ensuite, plusieurs possibilités existent quant à l’intubation, la voie
d’abord, les méthodes de réduction et de contention.

[1, 15, 26]

INTUBATION
La voie nasotrachéale est la méthode la plus fréquente, la plus
classique [18].
Mais, deux éventualités la récusent :
– l’association ou la suspicion de fracture de l’étage antérieur de la
base du crâne ;
– l’association des fractures déplacées des os propres du nez.
La voie orotrachéale interdit la réalisation du blocage intermaxillaire
(BIM), donc la possibilité de rétablir l’articulé dentaire.
La trachéotomie réglée, classique, restait alors la méthode de choix
avant la description de l’intubation par voie sous-mentale.
La voie sous-mentale (fig 11). En effet, ce moyen simple sur le plan
*
B
chirurgical, fiable sur le plan anesthésique, et sans séquelle sur le
plan morphologique, permet de traiter en un seul temps les dégâts 12 Voies d’abords et régions accessibles.
du maxillaire supérieur avec trouble de l’articulé dentaire associé à a : voie canthale externe ; b : voie sous-ciliaire ; c : voie palpébrale inférieure ; d : voie
transconjonctivale ; e : voie vestibulaire supérieure.
des fractures déplacées de l’étage moyen.

– Coronale extracrânienne de Unterberger, hémicoronale de Stricker

VOIES D’ABORDS (fig 12) pour l’abord des parois supérieures et latérales de l’orbite, avec
Elles peuvent être cutanées, muqueuses ou mixtes, ou emprunter éventuellement un abord intracrânien (Cairns) pour le traitement
les plaies existantes. des lésions à distance associées (fractures du toit de l’orbite, brèche
ostéodurale).
– Cutanées : canthale externe (« patte-d’oie » ou « S » de Champy)
– Muqueuses : vestibulaire supérieure. Il s’agit d’une incision en
pour l’abord du pilier orbitaire externe.
muqueuse libre au fond du vestibule de 17 à 27. Elle permet la
– Sous-ciliaire, médiopalpébrale, palpébrojugale : pour l’abord du meilleure exposition des lésions du maxillaire supérieur d’un os
plancher orbitaire. zygomatique à l’autre.

8
Stomatologie Fractures des maxillaires
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A1
"
A3
13 A. Davier de Rowe-Killey : mobilisation.
B. Traction par sonde nasale ou urinaire.
– Conjonctivale (Tessier) pour des lésions localisées de la margelle
infra-orbitaire ou de la partie médiane du plancher.
RÉDUCTION
Elle peut être orthopédique à distance, ou directe à ciel ouvert,
manuelle ou instrumentale (crochet de Ginestet, spatule de Gillies,
ballonnet de Franchebois, sondes urinaires) (fig 13).
CONTENTION
Moyens
• Orthopédique
Elle repose sur la mise en place d’arcs mandibulaire et maxillaire
solidarisés aux arcades par des ligatures péridentaires en fil d’acier
ou la pose de ligatures de type Ivy.
La réduction permet d’obtenir un articulé dentaire en
intercuspidation maximale et les deux arcs ou les ligatures d’Ivy sont
unis par des fils d’acier verticaux (fig 14).
22-071-A-10
"
A2
B1
B2
Ce moyen, particulièrement fiable, doit être accompagné d’une
instruction particulière du patient (hygiène buccale, port permanent
de ciseaux de Bebee).
Le BIM est dans la plupart des cas avec déplacements, le préalable
indispensable avant l’ostéosynthèse.
• Moyens chirurgicaux
Ils sont actuellement dominés par les plaques miniaturisées vissées.
– Méthodes parafocales : les suspensions internes d’Adams dont le
but est d’immobiliser les fragments mobiles à des structures
osseuses fixes, plus haut situées (fig 15). Ce système est très peu
utilisé aujourd’hui en raison de trois inconvénients majeurs :
– un recul du maxillaire supérieur (par sa traction en haut et en
arrière) ;
– une réduction de hauteur de la face ;
– une stabilité pas toujours parfaite.
– Méthodes intrafocales :
– le fil d’acier : cette méthode est davantage un moyen de
coaptation que de contention osseuse. Le fil d’acier procure une
9
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

– les plaques miniaturisées vissées (PMV) (micro- et

miniplaques) [20] sont les plus utilisées aujourd’hui. Elles
permettent une excellente stabilité tridimensionnelle.
L’emploi de longues PMV est le mode de contention idéal des
grands fracas comminutifs dès lors que la plaque peut être fixée de
chaque côté sur des segments osseux stables et que chaque fragment
comminutif peut être accroché à la plaque à l’aide de vis.
Le maxillaire supérieur, fortement pneumatisé, porteur de dents, se
*
A
prête malgré tout, parfaitement à l’ostéosynthèse.
Les zones électives sont :
– le pilier canin ;
– le cintre maxillomalaire ;
– le rebord infraorbitaire.
L’ostéosynthèse de la paroi antérieure du sinus maxillaire est tout à
fait réalisable sous forme de microplaques.
Le forage et le vissage doivent respecter les organes dentaires et
l’ostéosynthèse peut être impossible si le trait de fracture est trop
B1 B2 proche des apex.

• Greffe osseuse [5, 13, 14, 19, 29]

Elle est indiquée devant :
– toute perte de pilier ;
C1
– toute comminution incontrôlable ;
C2 – tout défaut de projection osseuse.
Elle est immédiate chaque fois que possible ; ses résultats sont
constamment meilleurs que les greffes secondaires.
La greffe osseuse n’est retardée qu’en présence d’une blessure très
souillée ou infectée.
Le site de prélèvement peut être local, régional ou à distance.
C3 – local : la symphyse mentonnière en mono- ou bicortical, mais ne
fournit qu’un volume limité ;
– régional : la calvaria au niveau du pariétal, en unicortical, se
caractérise par sa très faible résorption, mais le greffon est difficile à
D1 modeler et en quantité limitée ;
– à distance : os iliaque. Il autorise des prélèvements de grande taille
avec une grande quantité de spongieux, et facile à modeler.
Quel que soit le greffon, une contention correcte est essentielle pour
prévenir infection et résorption. Celle-ci est réalisée au mieux par
mini- ou microplaques.

[5, 10, 11, 19, 25, 28, 30]

D2
*
E
14 Moyens de fixation orthopédique.
A. Différents types d’arcs. a : arc plat souple, à portemanteaux
de Ginestet-Servais ; b : arc plat souple, à portemanteau de Erich ; c : arc demi-
jonc, souple ou rigide, à portemanteau de Jacquet ; d : arc à goupilles qui peuvent
se retirer rapidement en cas de déblocage urgent (Dupuis).
B. Ligature de Ivy. B1 : préparation de la ligature (1 : ne faire que deux ou trois
torons au fil d’acier 3,5 ou 4/10) ; 2 : ligatures réalisées sur un groupe de deux
dents (prémolaire et/ou molaire), le fil vestibulaire passe entre les brins et non
dans la boucle. B2. Les boucles sont solidarisées au fil 3 ou 3,5/10.
C. Différents types de ligatures dentaires. C1 : Ligature dentaire sur un arc ; C2 :
ligature de Duclos-Farouz ; C3 : ligature de Dingman.
D. Ligature en « berceau ». D1 : Sur une incisive, vue vestibulaire et palatine ;
D2 : sur une canine, vue vestibulaire.
E. Blocage intermaxillaire : ligatures simples et en « X » ou « U » chez un sujet
normalement denté.
stabilité bidimensionnelle et, pour éviter tout déplacement,
l’utilisation de trois points de fixation est nécessaire ;
INDICATIONS
¶ Principes généraux
Pour la plupart des auteurs français, l’exposition des foyers fracturés
doit se limiter aux zones d’ostéosynthèse, sans dépériostage excessif.
Le traitement chirurgical est conduit selon les principes généraux de
chirurgie craniofaciale :
– reconstruction de la périphérie vers le centre, de haut en bas ou
de bas en haut (selon les possibilités de rétablissement occlusal) :
– reconstruction de proche en proche, des régions intactes aux
régions fracturées ;
– en tenant compte de la septicité des zones cavitaires centrofaciales
et en réalisant l’ostéosynthèse de la région centrale en dernier.
¶ Fracture de Le Fort I
Dans le meilleur des cas, si toutes les dents sont présentes et si la
mandibule est indemne de lésions, le BIM avec serrage sur fils
d’acier ou élastiques, en position d’intercuspidation maximale,
permet la réduction et la contention.
Les ostéosynthèses par PMV permettent la reconstruction
anatomique des piliers antérieurs, le repositionnement précis du

10
Stomatologie Fractures des maxillaires
*
A
maxillaire par rapport à la base du crâne, la reconstruction de la
dimension verticale et de la projection horizontale du maxillaire.
Tout pilier instable est réparé à l’aide de PMV, et un pilier détruit
doit être remplacé par une greffe osseuse immédiate. Si le montage
osseux est solide, le BIM peut être levé, sinon le patient le gardera
entre 4 et 30 jours.
L’édentation ôte toute précision à l’appréciation des déplacements
et gêne la réduction.
Les ostéosynthèses par PMV, en permettant une reprise alimentaire
rapide ont remplacé les méthodes de réduction utilisant les
prothèses fixées au maxillaire (méthode de Paoli) et à la mandibule
(méthode de Black-Ivy).
Les suspensions internes d’Adams peuvent aussi être utilisées dans
ces cas-là.
Il est toujours possible de compenser une insuffisance de réduction
par l’adaptation de nouvelles prothèses.
¶ Fracture de Le Fort II
Le rétablissement de l’occlusion est obtenu par :
– la mise en place des moyens de contention orthopédique ;
– réduction de la rétrusion faciale par traction sur l’arc supérieur,
en traction à l’aide du davier de Rowe-Killey ;
– contention par BIM.
Le traitement de la partie centrofaciale nécessite le plus souvent des
ostéosynthèses infraorbitaires, maxillozygomatiques, et la
restauration des planchers orbitaires.
¶ Fracture de Le Fort III
La réduction et la stabilisation occlusale sont identiques à la
précédente, souvent complétées par des ostéosynthèses
frontozygomatiques.
¶ Disjonction intermaxillaire
La restauration de l’arcade dentaire supérieure se fait par BIM, soit
par ostéosynthèse au-dessus des apex des incisives.
¶ Fracture maxillaire et fracture mandibulaire
La mandibule sert de guide au maxillaire pour rétablir l’occlusion ;
il faut reconstruire l’arc mandibulaire en premier. Pour cela, un BIM
est toujours nécessaire ; ensuite, les ostéosynthèses mandibulaires
sont réalisées.
22-071-A-10
15 Suspensions faciales.
A. a : à l’épine nasale du frontal fixée sur plaques ou vis ;
b. à l’apophyse frontale, elle passe derrière l’arcade zygo-
matique ; c : à l’épine nasale ; d : à l’orifice piriforme,
mise en place par voie vestibulaire ; e : périzygomatique ;
f : sur le rebord orbitaire inférieur par une voie d’abord
et un trou de foret.
B. Mise en place de suspensions à l’apophyse orbitaire
du frontal par une voie d’abord canthale externe.
*
B
¶ Fracture panfaciale
Le traitement comporte successivement la reconstruction de la
mandibule et du complexe dento-alvéolo-palatin, la reconstruction
frontale, puis l’étage moyen.
Chez ces polytraumatisés associant fractures complexes de la face et
lésions neurochirurgicales l’ostéosynthèse par plaque miniaturisée
vissée représente le traitement idéal.
Elle assure une stabilisation immédiate du squelette, élimine le
risque d’asphyxie qui accompagne le BIM, facilite l’accès au
carrefour aérodigestif supérieur et permet une intubation trachéale
en cas d’urgence.
¶ Fractures combinées
Elles compliquent le traitement en raison de l’existence de fragments
intermédiaires difficiles à contenir. Elles comprennent les fractures
de Le Fort combinées entre elles, qui mettent en œuvre les
traitements précédemment décrits, mais aussi les formes cliniques
qui associent des traits de fracture à direction verticale ou oblique
dont le traitement plus difficile doit s’efforcer de retrouver une
occlusion stable, équilibrée et une restructuration tridimensionnelle.
¶ Fractures associées
Elles sont traitées dans des chapitres particuliers de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale.
Il s’agit :
– des fracas centrofaciaux ;
– des atteintes fracturaires mandibulaires ;
– des fractures dentaires et alvéolodentaires.
Dans tous les cas, un rétablissement fonctionnel satisfaisant doit
présider au traitement primaire sans pour autant négliger l’aspect
cosmétique.
¶ Formes cliniques particulières
Le sujet édenté et le jeune enfant en denture mixte amènent à des
particularités thérapeutiques :
– chez le sujet édenté total, si les prothèses complètes sont retrouvées
et utilisables, la pose de merlons noyés dans de la résine permet
d’effectuer un BIM sur fils d’aciers entre prothèses, ou entre arcade
dentée et prothèse après avoir immobilisé chaque type de prothèse
complète par suspension et/ou par cerclage périmandibulaire
(fig 16) [8] ;
11
22-071-A-10 Fractures des maxillaires
"
A1 "
A2
B1
– chez l’édenté partiel, lorsque l’occlusion entre les dents restantes
s’avère impossible ou instable l’emploi de prothèse(s) selon le même
schéma est utile quand il est possible, sinon le rétablissement de
l’occlusion sera un rétablissement prothétique de convenance après
consolidation fracturaire ;
– chez l’enfant en denture mixte, l’immobilisation fracturaire osseuse
par BIM sur arcs n’est pas toujours possible mais reste
contraignante. On peut s’aider de moyens orthodontiques (brackets
associés à des arcs rigides munis de crochets). Des microplaques
vissées trouvent aussi leur utilité à condition de ne pas
compromettre l’évolution des germes dentaires en devenir ;
– en ce qui concerne les lésions dentaires (luxation et fracture
alvéolodentaire) associées aux fractures maxillaires, l’utilisation de
composites auto- ou photopolymérisables renforcés par l’association
de treillis métalliques, voire de fils d’acier, rend de grands services
(cf chapitre particulier de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale).
Suites opératoires
Dans les suites opératoires immédiates : selon les écoles, l’extubation
se fait dès la reprise de la ventilation spontanée ou de manière
différée à la reprise de conscience du patient.
De même, l’emploi d’une sonde nasogastrique est fréquent mais pas
systématique.
En revanche, la plupart des auteurs prônent :
– un traitement antibiotique et anti-inflammatoire pendant 8 jours ;
– des instillations nasales ;
– quand le BIM est réalisé, ce dernier est maintenu par fils d’aciers :
10 à 15 jours si les ostéosynthèses sont solides ; 30 à 45 jours si le
montage est fragile, complété éventuellement par la pose
d’élastiques pour retrouver un articulé de convenance.
Des ciseaux de Bebee ou une pince coupante sont toujours à portée
de main pour lever le blocage en cas de nausées et vomissements, à
moins de disposer d’un système d’arcs à déblocage rapide.
12
Stomatologie
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A3 "
A4
16 A. Cerclage périmandibulaire.
A1 : le passe-fil charge le fil 4 ou 5/10 du côté lingual.
A2 : le fil passé sous la mandibule, est ramené en avant
en gardant le contact osseux. A3 : la gouttière est perfo-
rée au foret, le fil passé dans le trou et la gouttière ou la
prothèse ligaturée.
B. Blocage sur prothèse. B1 : fixée à la mandibule. B2 :
fixée au maxillaire et à la mandibule.
B2
L’hygiène buccale repose sur un brossage dentaire soigneux et des
bains de bouche après chaque prise alimentaire.
Le déblocage et la dépose des arcs réalisés après contrôle
radioclinique de la consolidation osseuse, se font avec ou sans
anesthésie locale. S’impose alors une rééducation des ATM.
Dès que l’ouverture buccale est suffisante, un détartrage est réalisé
et les soins dentaires nécessaires entrepris.
Les cicatrices faciales sont l’objet de massages.
À DISTANCE DU TRAITEMENT PRIMAIRE
Même bien conduit, les séquelles sont fréquentes et de traitement
secondaire difficile, renforçant l’idée de bien traiter d’emblée toutes
les lésions à retentissement tant fonctionnel que morphologique ou
cosmétique. Objets de chapitres particuliers dans l’Encyclopédie
Médic-Chirurgicale, nous ne les détaillons pas mais les évoquons en
soulignant ici les principaux.
RETARDS DE CONSOLIDATION
Au-delà de 6 semaines, ils doivent faire rechercher une infection
sous-jacente (sinusite, ostéite) et déposer le matériel d’ostéosynthèse.
La stabilité des fragments englués mais non consolidés est assurée
par un BIM aidé parfois de suspensions. Une antibiothérapie
adaptée après prélèvement in situ s’impose.
Les pseudarthroses vraies sont exceptionnelles au même titre que les
nécroses maxillaires, dues en général à un dépériostage excessif ou
maladroit lors de délabrements déjà importants. Leur traitement
s’avère long, difficile et délicat.
SÉQUELLES OCCLUSALES
Elles traduisent une consolidation en position vicieuse associant des
troubles fonctionnels masticatoires et des troubles morphologiques
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

réalisant au pire une déformation faciale globale avec un excès Les communications buccosinusiennes ou bucco-sinuso-nasales
vertical antérieur et une rétrusion de l’étage moyen de la face restent en général séquellaires d’une DIM.
(dish-face).

SÉQUELLES NASALES
SÉQUELLES SINUSIENNES À l’origine de troubles morphofonctionnels, elles peuvent associer :
À type de sinusites post-traumatiques, elles sont associées élargissement de la racine du nez, télécanthus, ensellure nasale,
fréquemment à une ostéite des parois minces du sinus. déviation du dorsum et de la cloison.

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