Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-351-A-10

22-351-A-10

Chirurgie de la glande parotide

et de la glande sous-mandibulaire
G Malka
A Danino

Résumé. – Les tumeurs des glandes salivaires représentent 3 % des tumeurs de la tête et du cou, et 75 % de
ces tumeurs sont situées dans la glande parotide.
Le traitement des lésions de la glande parotide est le plus souvent chirurgical. Il va nécessiter des exérèses
variables suivant l’importance de la lésion : parotidectomie superficielle, parotidectomie totale avec ou sans
conservation du nerf facial, voire parotidectomie élargie associée à un évidement jugulocarotidien.
Si la pathologie tumorale prédomine à la glande parotide, c’est la pathologie lithiasique et inflammatoire qui
prédomine à la glande sous-mandibulaire. Le diagnostic clinique, confirmé par des examens complémentaires
de qualité, facilite la mise en place d’une véritable stratégie thérapeutique. Si l’objectif de guérir prévaut, il
faut une extrême prudence lors de l’acte opératoire, le risque majeur étant représenté par une lésion du nerf
facial pouvant entraîner une paralysie faciale. La parotidectomie est avant tout une « chirurgie nerveuse ».
Comme celle de la parotide, la chirurgie de la glande sous-mandibulaire est elle aussi bien codifiée. Ces
caractéristiques justifient donc une bonne connaissance de l’anatomie. La glande sous-mandibulaire, la
glande sublinguale et la glande parotide représentent les glandes salivaires principales.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : parotide, sous-mandibulaire, lithiase salivaire, tumeurs salivaires, paralysie faciale.

Chirurgie de la glande parotide La glande est traversée par la carotide externe et la veine
communicante intraparotidienne.

RAPPEL ANATOMIQUE (fig 1A, B, fig 2) CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE (fig 3)

L’étude anatomique nécessaire à une bonne approche chirurgicale
permet de localiser le nerf facial à partir de repères constants. Les
repères constants sont :
– la mastoïde, véritable promontoire du rocher ;
– l’arcade zygomatique, croisée par les filets de la branche
temporofaciale ;
– le tragus ;
– le bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien sur lequel chemine
le plexus cervical superficiel.
On retrouve aussi la jugulaire externe.
Le nerf facial, qui divise la glande parotide en deux lobes, sort du
trou stylomastoïdien, formant un tronc qui se divise en deux
branches : une branche temporofaciale et une branche cervicofaciale.
Le nerf facial est très profond et sa division en deux branches est
variable : aucune systématisation ne peut être faite, ce qui nécessite
une grande prudence lors de son abord.
Il a été décrit une « zone muette » entre les deux branches du nerf
facial, cette « zone muette » ne comportant pas de filets nerveux.
Cette particularité anatomique n’a pas été retrouvée lors des
dissections du facial. Il n’existe donc pas de zone muette, le facial
est profond.
Gabriel Malka : Professeur, chef de service.
Alain Danino : Assistant chef de clinique.
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Hôpital général, 3, rue du Faubourg Raines, BP 1519,
21033 Dijon cedex, France.
Les tumeurs des glandes salivaires peuvent être classées selon leur
type histologique. La classification adoptée est celle définie par
l’Organisation mondiale de la santé en 1972. Celle-ci a l’avantage
d’être simple. L’adénome pléiomorphe, appelé encore « tumeur
mixte », représente environ 50 % des tumeurs des glandes salivaires.
Ces tumeurs se distinguent en adénomes, carcinomes, tumeurs non
épithéliales et tumeurs inclassables. Le contrôle histologique de
toute lésion des glandes salivaires s’impose. La seule possibilité
d’affirmer le diagnostic est représentée par l’exérèse avec contrôle
histologique de la lésion. Les autres types de biopsie (drill-biopsie)
sont à proscrire formellement.
Adénome pléiomorphe
• Affirmer le diagnostic par l’exérèse-biopsie.
• Ponction biopsie : contre-indication.
BILAN PRÉOPÉRATOIRE (fig 4)
Outre les examens biologiques, habituellement demandés dans le
cadre de la consultation d’anesthésie, les examens de choix sont
représentés par l’échographie et la sialographie. Ces examens sont
en général suffisants pour affirmer la nature parotidienne ou sous-
mandibulaire de la lésion :
– peu d’intérêt sauf visualisation des calcifications ;
– opacification de la glande par injection des canaux (diagnostique
que dans 70 % des cas) ;
– permet d’affirmer la nature intraparotidienne ; fiabilité assurée
pour la tumeur inférieure à 2 cm, en faveur de la bénignité : tumeur
homogène ; malignité : absence de ces deux critères.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Malka G et Danino A. Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Stomatologie, 22-351-A-10, 2003, 9 p.
22-351-A-10 Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire Stomatologie

1 A. 1. Carotide externe ; 2.
parotide ; 3. sterno-cléido-
mastoïdien ; 4. artère maxil-
laire interne ; 5. nerf facial ;
6. communicante intraparo-
tidienne ; 7. condyle mandi-
bulaire.
B. 1. Carotide interne ; 2.
parotide ; 3. muscle stylo-
hyoïdien ; 4. ventre posté-
rieur digastrique ; 5. sterno-
cléido-mastoïdien.
7

4
5

3 2

*
B

*
A

INSTALLATION DU PATIENT (fig 5)

2 Schémas anatomiques.
1. Lobule de l’oreille ; 2. ar- Le patient est installé en décubitus dorsal et en position proclive,
cade zygomatique ; 3. tra- position qui permet de réduire le saignement veineux. Un billot est
gus ; 4. bord antérieur du placé sous les épaules et la tête est tournée du côté opposé. La zone
sterno-cléido-mastoïdien ;
chevelue préauriculaire est rasée ; un collyre est instillé dans les
5. angle mandibulaire.
yeux et ceux-ci sont protégés. Après désinfection, les champs
2 opératoires sont mis de façon à ce que l’hémiface correspondante
3 reste visible, permettant un contrôle permanent de la mimique
faciale lors de l’intervention et lors de l’utilisation du
neurostimulateur. Une mèche est mise dans le conduit auditif
1 externe.
L’utilisation du neurostimulateur n’est pas obligatoire, mais il est
préférable de s’en servir car il facilite le repérage du facial au début
de l’intervention et le contrôle en fin d’intervention. La coagulation
bipolaire est utilisée notamment dès que l’on se rapproche du nerf
4 5
facial.

• Position proclive
• Hémiface visible
• Neurostimulateur
Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne se
• Coagulation bipolaire
justifient qu’en cas de lésions importantes ou devant des lésions
ayant des prolongements cervicaux ou pharyngés. L’examen
clinique ayant défini la date d’apparition des signes, l’étude de leur
évolutivité va surtout rechercher les signes de cancérisation : la
INTERVENTION DE PAROTIDECTOMIE
douleur, la paralysie faciale, la fistule cutanée, les adénopathies
cervicales, voire des signes otologiques en cas d’envahissement du
rocher. ¶ Voies d’abord (fig 6)
Celles-ci doivent répondre à trois impératifs :
• Radiographie sans préparation – tout d’abord permettre un accès facile à la région parotidienne et
• Sialographie donc avoir une bonne exposition du champ opératoire ;
• Échographie
• IRM ou scanner – minimiser les séquelles morphologiques et notamment les
séquelles cicatricielles, ainsi que la dépression postopératoire ;

2
Stomatologie Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire 22-351-A-10

Tumeurs épithéliales Tumeurs non épithéliales Lipomes 3 Classification anatomopathologique de l’Organisation

60 % 8-18 % mondiale de la santé.

Bénignes Malignes Bénignes Malignes Tumeurs conjonctives

• Hémangiopéricytome
• Fibromes
Papillomes
Adénolymphome Tumeurs vasculaires Sarcomes
Adénomes cystadénolymphome • Hémangiome Tumeurs secondaires
monomorphes (Tumeur Wharton) • Lymphangiome

Adénomes oxyphiles
oncocytomes
Adénomes à cellules claires
Adénomes trobéculaires
Adénomes basocellulaires
Adénomes sébacés
Adénomes
pléiomorphes
Métastases
• Tumeurs à cellules acineuses Tumeurs nerveuses • Cancer cutané
• Tumeurs mucoépidermoïdes • Neurinome • Cancer buccopharyngé
• Carcinomes • Neurofibrome • Cancer viscéral
à Cylindrome
à Carcinome adénokystique
Adénomes, cancer
à Cancer épidermoïde
à Cancer indifférencié
Cancer développé sur adénome
pléiomorphe

4 A. Échographie parotidienne. 6 Voies d’abord (Redon).

B. Sialographie de la glande parotide.

*
A

*
B
7 Abord du plan de dis-
section.

5 Installation du patient
pour la parotidectomie. Voie
d’abord de Redon.

– mastoïde ;
– permettre d’agrandir et de prolonger l’incision en cervical pour – arcade zygomatique ;
réaliser dans le même temps l’exérèse d’un prolongement tumoral
– vaisseaux temporaux ;
ou un évidement jugulocarotidien.
– bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ;
– angle mandibulaire.
• Voie d’abord camouflée ¶ Infiltration
• Minimiser les séquelles morphologiques : cicatrice, dépression
• Parotidectomie élargie. Incision prolongée en cervical L’infiltration de la voie d’abord est réalisée à l’aide d’une solution
de Xylocaïnet 1 % adrénalinée et diluée avec du sérum
physiologique.
¶ Tracé (fig 6) ¶ Incision (fig 7)
Au crayon dermographique, on repère les éléments anatomiques L’incision comporte un segment préauriculaire vertical, un segment
majeurs : curviligne sous-lobulaire s’arrêtant au bord antérieur de la mastoïde,

3
22-351-A-10 Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire
*
A *
8 A. Repérage du tronc du nerf facial. Le tronc du facial (2) correspond à la bissec-
trice de l’angle dièdre formé par le plan prétragien (1) et le plan présternocléido-
mastoïdien (3).
puis un segment vertical descendant le long du bord antérieur du
sterno-cléido-mastoïdien qui se termine horizontalement dans un pli
du cou. Des variantes ont été proposées, en utilisant l’incision du
face lift et passant derrière le tragus. Un fil de traction est alors posé
sur le lobule de l’oreille, qui peut être ainsi rétracté vers le haut et
l’arrière. Une hémostase des plans sous-cutanés étant réalisée, on
commence la libération sous-cutanée du lambeau cutané antérieur.
Cette dissection peut être menée facilement sans risques de lésions
du nerf facial, celui-ci étant très profond (cf supra). La libération du
lambeau cutané antérieur se fait dans le plan situé entre la peau, le
tissu cellulaire sous-cutané et le fascia préparotidien. Il faut se méfier
de ne pas poursuivre le décollement trop en avant pour ne pas léser
les portions terminales des filets du facial (fig 7).
• Incision de Redon.
• Le facial est très profond.
• Décollement au-dessus du platysma.
¶ Repérage du tronc facial (fig 8)
C’est le temps le plus important de l’intervention. Le nerf facial
forme la bissectrice de l’angle dièdre formé par le plan
préauriculaire et le plan sterno-cléido-mastoïdien (Striker). À l’aide
de ciseaux courbes à bout mousse, on plonge dans le plan
préauriculaire, en haut au voisinage des vaisseaux temporaux que
l’on relève vers l’arrière. Ce plan permet de libérer le bord postérieur
de la parotide en avant et le plan du conduit auditif externe en
arrière. On libère alors le plan présterno-cléido-mastoïdien en
passant en avant du bord antérieur du muscle. Le plexus cervical
superficiel est préservé en général pour permettre de réaliser une
réparation du nerf facial (greffe nerveuse) en cas de lésion de celui-
ci. Ce temps permet en même temps de libérer le pôle inférieur de
la glande et la veine jugulaire externe est liée.
Le tronc facial : la dissection à partir de ce moment se fait de la
superficie vers la profondeur, utilisant les ciseaux courbes, courbure
vers le haut et parallèlement au plan du nerf facial. Le
neurostimlateur facilite le repérage du tronc du nerf facial. Près du
nerf, il existe souvent un saignement correspondant à l’artère
stylomastoïdienne (Fritneau) qui est coagulée à la bipolaire. Ce
saignement, en général, signe la présence du facial. En réclinant la
parotide vers l’avant, on aperçoit le blanc nacré du nerf. La longueur
du tronc étant variable, il faut être prudent avant de commencer à
4
Stomatologie
B *
C
B. Dissection du facial après parotidectomie superficielle.
C. Parotidectomie du lobe profond.
sectionner la glande. Deux écarteurs de Farabeuf réclinent la
parotide vers l’avant, ce qui permet de tendre le tronc du nerf. Les
petits vaisseaux sont coagulés.
Il est à noter que la position du tronc du nerf facial peut être
modifiée du fait du développement d’un processus tumoral, celui-ci
modifiant les rapports anatomiques. Le tronc du nerf facial peut
alors être refoulé en dedans par une lésion du lobe superficiel ou en
dehors par une tumeur du lobe profond.
• Plan préauriculaire
• Plan présterno-cléido-mastoïdien
• Facial dans l’angle dièdre entre ces deux plans
• Bissectrice de l’angle dièdre
¶ Variante : découverte du tronc par voie rétrograde
Dans les cas d’infiltration de la région prétragédienne ou de tumeur
de la gouttière préauriculaire, on peut aborder le facial par voie
rétrograde. La voie d’abord est identique ; on libère le lambeau cutané
vers l’avant, on repère une des branches du facial et, à partir de cette
branche cutanée, on dissèque le nerf en remontant vers le tronc. Le
tronc une fois libéré, on reprend la libération du facial d’arrière en
avant. En général, c’est la branche cervicofaciale qui est isolée ; celle-ci
longe le bord inférieur de la branche horizontale mandibulaire du
massif et, souvent, c’est la position de la veine communicante
intraparotidienne qui permet de retrouver la branche cervicofaciale.
¶ Parotidectomie superficielle (fig 9)
En restant au-dessus du plan du nerf facial, on peut couper la glande
d’arrière en avant, tout en suivant les filets. Cette dissection se
poursuit jusqu’au bord antérieur de la parotide. Les différentes
branches du nerf sont ainsi isolées. Cette dissection nécessite
l’utilisation des ciseaux courbes mousses, la concavité du ciseau
devant rester vers le haut. Le canal de Sténon est repéré en avant de
la glande, celui-ci est en général lié, mais il est possible de ne pas le
faire puisqu’il n’y aura aucune complication.
• Abord du tronc
• Voie d’abord rétrograde
• Parotidectomie superficielle
Stomatologie Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire
9 Parotidectomie superficielle.
10 Ablation du lobe profond.
ABORD DU LOBE PROFOND (fig 8A, 10)
Les filets du nerf facial sont situés sur la face externe du lobe
profond ; la dissection et l’ablation du tissu glandulaire se font à
travers les mailles du réseau nerveux. Le problème majeur est
représenté par la présence de l’artère carotide externe qui peut être
liée en cas de blessure ou préservée. En effet, cette artère, qui
provient de la région cervicale, va se diviser au pôle supérieur de la
glande en artère temporale superficielle et en artère maxillaire
interne. L’exérèse terminée, un contrôle au neurostimulateur du nerf
facial est réalisé pour vérifier l’intégrité de la mimique faciale.
¶ Parotidectomie élargie
Si la parotide est le siège de lésions à extension pharyngée, la voie
d’abord est la même, mais on peut s’aider d’un doigt endobuccal
pour refouler la lésion vers l’extérieur. On peut même s’aider en
réalisant une voie d’abord endobuccale. On élargit la voie d’abord
chaque fois que l’on est en présence de signes de cancérisation pour
réaliser en même temps l’évidement jugulocarotidien permettant
l’ablation de tous les ganglions. En cas de fistule cutanée, le sacrifice
de la peau est nécessaire et une reconstruction par un lambeau
cutané ou musculocutané s’impose.
• Voie d’abord endobuccale
• Lambeau myocutané
• Lambeau cutané
22-351-A-10
¶ Extensions intrapétreuses
En cas d’atteinte de la mastoïde sous forme d’ostéolyse et
d’envahissement rétrograde du facial, il faut envisager un geste
otologique complémentaire.
¶ Récidives
C’est une chirurgie à risque pour le nerf facial car sa dissection au
sein d’un bloc fibreux s’avère d’une difficulté extrême. La chirurgie
des récidives pose en fait deux problèmes :
– celui du décollement cutané, qui doit être prudent ;
– celui de la découverte du tronc facial.
On s’aide alors d’un neurostimulateur. On peut, après toute
intervention sur la parotide, laisser un fil non résorbable près du
tronc du nerf, ce qui facilite sa découverte.
¶ Fermeture
Un drain de type « Jost-Redon » est mis en place. Son ablation a lieu
au troisième jour et les fils sont retirés au sixième jour. Des massages
sont prescrits sur la cicatrice pendant au moins 6 mois.
¶ Complications postopératoires
Les complications peuvent être précoces ou tardives :
– complications précoces :
– une désunion de la cicatrice, qui souvent est traitée en
cicatrisation dirigée ;
– une gêne masticatoire ;
– une hypoesthésie de la région auriculaire ;
– une parésie faciale, notamment dans la région frontale, parésie
en général transitoire et qui récupère dans les quelques jours qui
suivent l’intervention ;
– des hématomes nécessitant parfois des reprises le jour de
l’intervention ;
– la dépression prétragéienne, qui laisse parfois un déficit
morphologique ; cette dépression peut être réparée par un
comblement à l’aide du sterno-cléido-mastoïdien ou à l’aide des
muscles peauciers ;
– complications tardives :
– apparition d’une fistule salivaire, qui peut survenir vers le
huitième jour et qui souvent se tarit spontanément ;
– le syndrome de Frei, qui se traduit par l’apparition de rougeur
et de sudation de la région parotidienne lors des repas ; de
pathogénie discutée, ce syndrome est traité par section du nerf
auriculotemporal ou par traitement médical.
Chirurgie de la glande
sous-mandibulaire
ANATOMIE DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE
Située dans la loge sous-mandibulaire, la glande sous-mandibulaire
est située en avant de la région carotidienne et sous la région
parotidienne. Ses rapports principaux se font essentiellement avec
le pédicule facial, le nerf lingual en dedans et le rameau mentonnier
le long du bord inférieur de la mandibule. En effet, en dehors l’artère
faciale, branche de la carotide externe, contourne le pôle inférieur
de la glande pour cheminer le long du bord basilaire de la
mandibule. La veine faciale, superficielle, est quant à elle située à la
face profonde de l’aponévrose cervicale superficielle. Le rameau
mentonnier cervical chemine entre l’aponévrose et le muscle
peaucier. Le nerf lingual entre en rapport avec la face interne de la
glande et contracte des rapports avec la glande par des fibres
5
22-351-A-10 Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire
sécrétoires parasympathiques. La projection de la glande dans la
région cervicale correspond à une zone située entre le bord basilaire
en haut, le plan de l’os hyoïde en bas, un travers de doigt en avant
de l’angle mandibulaire en arrière.
• Pédicule facial
• Rameau mentonnier
• Nerf lingual
INDICATIONS OPÉRATOIRES
¶ Lithiase sous-mandibulaire
Elle représente l’indication la plus fréquente de chirurgie de la
glande sous-mandibulaire. Il s’agit le plus souvent de sous-maxillite
lithiasique chronique ne réagissant plus au traitement médical. Elle
peut s’accompagner de calculs situés dans le canal de Wharton.
¶ Pathologie tumorale
Les tumeurs de la glande sous-mandibulaire sont nettement moins
fréquentes que celles de la parotide. Elles ne représentent que de 10
à 25 % des sous-mandibulectomies. Si l’on retrouve la possibilité
d’adénome pléiomorphe, les tumeurs malignes sont avant tout des
cylindromes et des lymphomes. Dans le cadre de cancers
locorégionaux, on retrouve souvent des métastases ganglionnaires
par extension de proche en proche ou par voie lymphatique.
¶ Lésions inflammatoires et dysimmunitaires
Si le traitement est avant tout médical, le traitement chirurgical peut
être proposé pour préciser le diagnostic. Il s’agit d’augmentation de
volume de la glande dans le cadre de syndromes secs ou de
sarcoïdose.
• Sous-maxillite chronique
• Métastases de cancers locorégionaux
• Tumeurs primitives : cylindromes
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Outre les examens biologiques demandés dans le cadre de la
consultation d’anesthésie, les examens les plus courants utilisés
sont :
– le film occlusal maxillaire inférieur, qui permet de retrouver la
projection des calculs notamment dans le canal de Wharton ;
6
Stomatologie
11 Scialographie sous-maxillaire.
– sialographie sous-mandibulaire pratiquée en dehors des épisodes
inflammatoires, qui permet d’apprécier l’état fonctionnel de la
glande et d’aider à poser l’indication opératoire ;
– enfin l’échographie, qui peut être utilisée comme examen
complémentaire.
La sialographie (fig 11) permet de préciser l’état de la glande sous-
mandibulaire et éventuellement d’affirmer la nature lithiasique ou
tumorale de la lésion.
INSTALLATION DU PATIENT (fig 12)
Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête légèrement
surélevée, ce qui permet de diminuer le saignement veineux. La tête
est tournée du côté opposé. Les champs sont placés de telle façon
que l’hémiface correspondante peut être observée pendant
l’intervention pour surveiller la mobilité faciale et permettre de
dégager la région antérolatérale du cou.
SOUS-MANDIBULECTOMIE
¶ Repérage des points principaux
Au crayon dermographique, on repère le bord basilaire, l’angle
mandibulaire. L’artère faciale est palpée et dessinée. On trace
l’incision à deux travers de doigt du rebord basilaire, ce qui permet
d’éviter le rameau mentonnier. Cette incision mesure environ 5 cm.
Une infiltration à la Xylocaïnet 1 % adrénalinée est réalisée, ce qui
permet de favoriser l’hémostase et décoller les plans.
– En avant de l’angle mandibulaire
– Deux travers de doigt sous le rebord mandibulaire
– Cervicotomie horizontale
¶ Incision (fig 13)
L’incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le
muscle peaucier. Après libération des deux lambeaux supérieur et
inférieur, on charge le lambeau supérieur sur un écarteur de
Farabeuf, ce qui permet de protéger le rameau mentonnier. La
glande apparaît sous l’aponévrose ainsi que la veine faciale.
• Incision intéressant le peaucier
• Incision à deux travers de doigt du bord basilaire
Stomatologie Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire 22-351-A-10

12 A. Installation du patient pour le sous-maxillaire. 1.Pro-

jection de veine ; 2. angle mandibulaire ; 3. projection de
l’artère faciale ; 4. rameau mentonnier.
B. Repères de la voie d’abord de la glande sous-
mandibulaire.

*
B

*
A

13 Voie d’abord sous-capsulaire de la glande sous-

mandibulaire.
A. L’incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-
cutané et le peaucier.
B. Dissection sous-capsulaire.

*
A

*
B

14 A. Ligature du pédicule facial.

B. Libération du pôle antérieur de la glande.

*
B

*
A

¶ Dissection de la glande (fig 14)

Le lambeau antérieur récliné, la dissection est réalisée en sous-
capsulaire. On libère le pôle inférieur de la glande, en liant en
premier la veine faciale repérée en arrière de ce pôle. Cette libération
se poursuit en avant, en bas jusqu’à la région sous-mentale ; en haut,
la glande est libérée du bord postérieur du mylohyoïdien dans
la région sous-mentale ; des petits vaisseaux doivent être coagulés.
Le pédicule facial est alors abordé au pôle postérieur de la glande ;
l’artère est liée. On poursuit alors la dissection vers le bord basilaire
pour lier le pédicule facial dans sa portion horizontale. Un écarteur
charge le bord basilaire, permettant de récliner en même temps le
mylohyoïdien. Ceci permet d’objectiver le prolongement antéro-

7
22-351-A-10 Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire
15 Projection du canal de
Wharton. 1. Angle mandi-
bulaire ; 2. prolongement
3 3
antérieur de la glande sous-
maxillaire ; 3. canal de
Wharton.
2 2
1
interne de la glande représenté par le canal de Wharton, qui
passe entre le mylohyoïdien et le muscle hyoglosse. Le nerf
lingual apparaît du fait de la traction exercée sur la glande en
dehors. Des éléments vasculonerveux relient la glande au nerf
lingual. Ces éléments vasculonerveux sont sectionnés au ras de
la glande pour ne pas léser le nerf lingual. La glande ne tenant
plus que par le canal de Wharton, on sectionne alors entre deux
pinces ce canal le plus près possible du plancher buccal. Le nerf
grand hypoglosse est aperçu sous l’aponévrose profonde. La
glande est alors adressée au laboratoire pour un examen
anatomopathologique.
• Ligature du pédicule facial à deux niveaux
• Dissection sous-capsulaire
• Éviter la traction sur le nerf lingual
¶ Fermeture
Après vérification de l’absence de saignement dans la loge sous-
mandibulaire, un drain de Redon est mis en place. La fermeture est
réalisée en deux plans, un plan sous-cutané prenant le peaucier au
fil résorbable et un plan cutané sous forme d’un surjet
intradermique. L’ablation du drain a lieu à j2 ou j3, les fils étant
enlevés à j6. Une antibioprophylaxie est le plus souvent préconisée
en peropératoire.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
¶ Complications vasculaires
En cas d’hématome postopératoire, il faut intervenir
immédiatement. Une hémostase soigneuse permet de prévenir ces
complications.
¶ Complications nerveuses
– Paralysie du rameau mentonnier du nerf facial : elle est souvent
transitoire et touche l’hémilèvre inférieure correspondante, ce qui
gène l’élocution et l’alimentation ; la récupération est variable dans
le temps.
– Paralysie du nerf lingual : elle entraîne une diminution de la
sensibilité de l’hémilangue correspondante. Elle peut se traduire par
des paresthésies. Cette complication se retrouve dans 3 à 6 % des
cas.
– Paralysie du grand hypoglosse : elle est très rare.
¶ Complications infectieuses
Elles sont rares. Il est nécessaire d’opérer les sous-maxillites à
distance d’un épisode aigu.
CHIRURGIE DU CANAL DE WHARTON (fig 15)
L’indication de l’abord du canal de Wharton se justifie le plus
souvent par la présence d’un calcul qui obstrue le canal. Cette
8
Stomatologie
*
A *
B
16 A. Kyste sublingual.
B. Traitement du kyste par marsupialisation.
chirurgie est réalisée sous anesthésie locale, rarement sous anesthésie
générale. Il s’agit de la taille du canal de Wharton.
¶ Taille du canal de Wharton
Après anesthésie locale, un fil tracteur est mis sur la pointe de la
langue ou un abaisse-langue récline celle-ci. Elle est tractée du côté
sain. On réalise une incision de la muqueuse buccale centrée sur le
calcul ; deux fils tracteurs sont mis en place sur les berges de la
muqueuse. Le canal de Wharton apparaît et est incisé dans son
grand axe. Le calcul est expulsé. À l’aide d’une sonde à bout
mousse, on vérifie l’absence d’obstacle en amont et en aval. La voie
d’abord peut ne pas être suturée mais il est préférable de rapprocher
les berges du canal de Wharton à l’aide d’un fil résorbable. Des bains
de bouche sont prescrits en postopératoire.
¶ Complications
– Sous-maxillite aiguë, qui est traitée par antibiothérapie et soins
locaux.
– Grenouillette sublinguale : cette complication est observée dans
un nombre variable, entre 5 à 20 % des cas, du fait de la possibilité
de drainage de la sublinguale dans le canal du Wharton et dans la
muqueuse buccale directement. L’indication opératoire va nécessiter
l’ablation de la glande sublinguale. Pour éviter cette complication,
on peut dériver directement le canal de Wharton.
Chirurgie de la glande sublinguale
La glande sublinguale peut être le siège soit d’un kyste rétentionnel,
soit de tumeurs bénignes ou malignes. Nous n’envisagerons que le
traitement de la grenouillette, les tumeurs ne nécessitant qu’une
exérèse simple.
GRENOUILLETTE (fig 16A)
Il s’agit d’un kyste rétentionnel mucoïde. Il est situé sur le plancher
de la bouche et peut évoluer jusque dans la région médiane ou
latérale sus-hyoïdienne.
Deux techniques peuvent être utilisées.
¶ Marsupialisation (fig 16B)
Après anesthésie locale ou générale : incision de la muqueuse
buccale ; évacuation du contenu mucoïde ; résection de la partie
superficielle du kyste ; suture des berges du kyste à la muqueuse du
plancher.
Stomatologie Chirurgie de la glande parotide et de la glande sous-mandibulaire 22-351-A-10

¶ Exérèse du kyste (fig 17)

17 Exérèse du kyste.
Ces kystes possèdent des parois très fines et très fragiles. Il faut
éviter l’exérèse incomplète.

¶ Complications
La complication majeure est représentée par l’hémorragie, à prévenir
par une bonne hémostase à la coagulation bipolaire.
Les lésions du nerf lingual sont plus rares.
La récidive de la grenouillette est possible.
Une plaie du Wharton est très rare (et sans gravité).

Anatomie de la glande sous-mandibulaire et sublinguale

• Rameau mentonnier du facial
• Pédicule facial
• Canal de Wharton

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