LA DYSTROPHIE MYOTONIQUE DE STEINERT

I-Introduction :
 La dystrophie myotonique de Steinert(DM1) est la plus fréquente des dystrophies
musculaires progressives chez l'adulte.
 Il s’agit d’une affection multi-systémique de transmission autosomique dominante.
 Elle associe sur le plan clinique:
 Une dystrophie musculaire.
 Une myotonie vrai (Clinique et électrique)
 Des anomalies d’autres organes : œil, système nerveux, cœur, appareil digestif, glandes
endocrines.
II-HISTORIQUE :
 Steinert, Batten et Gibbs, 1909, ont individualisé la maladie.
 Ultérieurement, d’autres travaux insistant sur les signes viscéraux.
 Individualisation de la forme néonatale à transmission maternelle.
 Définition de l’anomalie moléculaire.
III-EPIDEMIOLOGIE:
 C’est la plus fréquente des dystrophies musculaires de l'adulte.
 Distribution géographique universelle, touche toutes les races, toutes les populations.
 Prévalence : 5/100.000 habitants.
 Incidence : 13,5/100.000 naissances.
IV-GENETIQUE:
 Transmission autosomique dominante.
 Phénomène d’anticipation
 Anomalie : amplification des répétitions d’un tri nucléotide CTG situé dans la région
3’ non traduite du gène codant pour la myotonine protéine kinase (DMPK) localisé en
19q 13,3(protéine impliquée dans le transfert d’énergie de la cellule).
 Normalement, il y a une répétition de 5 à 37 fois, les sujets atteints : 50 fois et peut
dépasser 2000 fois avec corrélation certaine entre le nombre de répétitions et la gravité
de la maladie.
 Phénomène d’anticipation : augmentation du nombre de répétitions dans les
générations suivantes, la maladie survient de plus en plus tôt et de plus en plus grave
au fur et à mesure des générations.
V-CLINIQUE (FORME COMMUNE DE L’ADULTE):
 La maladie de Steinert débute généralement entre 20 et 30 ans, il s’agit d’une affection
multi systémique dont les principales manifestations concernent l’appareil musculaire,
l’œil, l’appareil cardio vasculaire, le système nerveux central, l’appareil digestif et les
gonades.
1-SIGNES MUSCULAIRES :
A-LE DEFICIT MOTEUR:
 Le déficit moteur intéresse les muscles de la face, du cou et des segments distaux des
membres. L’atteinte des muscles de la face et du cou est une des plus précoces et des
plus constantes mais elle passe souvent inaperçue du patient.
-Face:
 Atteinte des muscles peauciers du visage, notamment l’orbiculaire de la paupière et le
releveur de la paupière supérieure entraine : ptosis symétrique, invariable et discret,
une difficulté a fermé les yeux
 Atteinte des muscles oculomoteurs : discrète, entraine rarement une diplopie
 Atteinte des muscles masticateurs (temporaux, masséters et ptérygoïdiens) : Joue
creuse, mâchoire tombante, difficulté à mâcher, subluxation temporo-mandibulaire
 Atteinte de la langue, du palais, laryngée : Voix nasonnée, trouble de l’acquisition de
la parole chez l’enfant et tardivement, fausses routes.
 Atteinte des SCM : Précoce et de bonne valeur diagnostic, disparition des reliefs,
impossibilité de soulever la tête du plan du lit.
 Atteinte des extenseurs du cou: Tardive entrainant la chute de la tète en avant.
 L’aspect morphologique des patients Steinert est particulier : Un faciès inexpressif,
paupières tombantes, bouche ouverte, Calvitie chez les hommes, Prominauris
(décollement des oreilles qui sont grandes), Rétrognathisme.
-Membres supérieurs :
 Les petits muscles de la main, les fléchisseurs et extenseurs des doigts et les
extenseurs des poignets sont concernés.
 Les muscles proximaux en particulier les triceps sont rarement atteints
 Les muscles de la ceinture scapulaire sont habituellement respectés.
-Membres inferieurs:
 En distal surtout les releveurs du pied et des orteils précoces entrainant un steppage
 Le quadriceps atteint discrètement.
 Les muscles de la ceinture pelvienne sont généralement épargnés.
-Paroi abdominale : hernies ombilicales ou inguinales voir des éventrations.
B-L’AMYOTROPHIE:
 Suit la typographie des déficits affectant de façon symétrique : les muscles de la face,
les masticateurs, SCM et les muscles distaux des membres.
C-LA MYOTONIE :
 Symptôme majeur, lenteur anormale et indolore de la décontraction musculaire
s’atténuant à la répétition, s’aggravant à la fatigue et par le froid, disparait lors du
sommeil ou de l’anesthésie.’est une myotonie vraie : clinique, mécanique et électrique.
 Myotonie clinique
o Spontanée lors d’une commande volontaire: mastication, fermeture forcée des yeux,
main d’accapareur de Grasset, la marche surtout au démarrage (chute en masse).
 Myotonie mécanique
o Provoquée par la percussion des masses musculaires entrainant la formation d’un
sillon large persistant, parfois déplaçant des segments (Percussion de l’éminence
thénar entrainant l’adduction du pouce, Eminence hypo thénar entrainant l’adduction
du Vème doigt…).
2-SIGNES CARDIAQUES:
 Non corrélés à la gravité de la dystrophie.
 Fréquence : 90% des patients, présentent des anomalies à l’ECG.
  Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et inter-ventriculaire : fréquents
 Troubles du rythme (flutter ou fibrillation A) (10 – 30) %.
 Dysfonctionnement du VG, évolue rarement vers l’insuffisance cardiaque.
 Les cardiomyopathies sont plus rares.
3-SIGNES RESPIRATOIRES:
 Déficit moteur, myotonie du diaphragme, déficit des intercostaux.
 Broncho-pneumopathie (fausses routes…)
4-SIGNES DIGESTIFS:
 Dysphagie à l’origine de fausses routes, Reflux gastro-œsophagien, constipation,
diarrhée, douleurs abdominales…
5-SIGNES OCULAIRES:
-Se traduit principalement par une cataracte : de type sous-capsulaire présente chez prés de
100% des patients après 40 ans, peut commencer dés l’âge de 10 ans, bilatérale parfois isolée.
-Hypotonie oculaire.
-Rétinite pigmentaire, dégénérescence maculaire.
-Diminution des sécrétions lacrymales, atteintes palpébrales, conjonctivales et cornéennes.
-Le fond d’œil l’examen à la lampe à fente, angio à la fluorescine, PEV sont systématique, et
font partie du bilan diagnostic de la maladie.
6-SIGNES ENDOCRINIENS:
A-GONADES:
-Homme : Atrophie testiculaire à l’origine d’une azoospermie, Hypogonadisme
hypergonadotrope sans infertilité (la fertilité reste normale ou légèrement en baisse par
rapport à la normale), une baisse de la libido possible voire une impuissance.
-Femme : Anomalies moins fréquentes (15 à 25) % : Troubles menstruels, ménopause
précoce, avortements spontanés, Accouchements prématurés.
B-AUTRES : Hyperinsulinisme + intolérance au glucose, hypothyroïdie, goitre.
7-SYSTEME NERVEUX :
A-SNC :
 Paralysie de la verticalité du regard.
 Surdité centrale totale.
 Hypersomnie diurne.
 Hypoventilation nocturne ± apnée du sommeil
B-SNP :
 Atteinte nerveuse sensitivo-motrice: ROT parfois diminués précocement, sont
cependant conservés chez la plupart des patients, puis ils s’abolissent avec l’évolution,
les troubles de la sensibilité sont occasionnels.
C-SYSTEME NERVEUX VEGETATIF :
 Acrocyanose, Hypersudation, Hypersalivation, Augmentation du larmoiement.
8-TROUBLES AUDITIFS:
 Surdité de perception, s’aggrave avec l’âge.
9-TROUBLES HEMATOLOGIQUES:
 Il existe une diminution du taux sérique des IgG et du taux de lymphocytes T
circulants, en respectant les fractions IgA et IgM.
10-TROUBLES NEUROPSYCHOLOGIQUE:
 Détérioration intellectuelle, apathie, indifférence…
11-TROUBLES CUTANES ET DES PHANERES:
 Alopécie fronto-pariétale : 80% des hommes après 20 ans, rare chez la femme,
proportionnelle à la gravité de la maladie.
 Peau souvent blanchâtre, amincie, sèche, parfois rugueuse et hyperkeratosique.
12-ATTEINTE OSSEUSE
 Épaississement de la voute crânienne, hyperostose frontale, un élargissement des sinus
frontaux, une petite selle turcique et une sub-luxation temporo-mandibulaire.
 Les déformations osseuses s’observent surtout dans les formes infantiles :
cyphoscoliose, thorax en carène
VI-EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
1-Biologie: CK: Augmenté dans les formes à début précoce, Normal dans les autres cas.
2-EMG: Myotonie + atteinte myogène.
 La myotonie électrique se traduit par :
 De salves de potentiels d’unité motrice brefs et très rapprochés.
 Elles apparaissent dès l’insertion de l’aiguille, lors de sa mobilisation ou après une
stimulation mécanique.
 Leur durée: 2-30 sec et leur fréquence : 40-60 Hz, reste stable tandis que leur amplitude
diminue très progressivement.
 Lors de la contraction maximale, le tracé riche, en raison d’une sommation spatiale,
est fait de potentiels peu amples (200-500μV), brefs (1-6 ms), parfois polyphasiques.
 Au cours de l’évolution, le tracé à tendance à s’appauvrir.
3-BIOPSIES MUSCULAIRES:
 Dans un 1er stade  : taille des fibres normales, fibres en dégénérescence, centralisation
nucléaire discrète.
 Dans un 2e temps  : inégalité du calibre des fibres, les unes atrophiques, les autres
hypertrophiques. Augmentation du nombre des noyaux centralisés. Présence de
myofibrilles annulaires et de masses sarcoplasmiques latérales en nombre abondant.
 Au 3e stade  : raréfaction importante des fibres musculaires. Celles qui persistent sont
segmentées dans le sens longitudinal avec toujours la présence de nombreux noyaux.
4-DIAGNOSTIC GENETIQUE : Détection de l’expansion au niveau de l’ADN.
VI-FORMES EVOLUTIVES:
1-FORME COMMUNE CHEZ L’ENFANT:
-La maladie de Steinert débute chez L’Enfant de moins de 16 ans, elle est détectée
précocement dans le cadre d’une enquête familial, ou se révèle par une maladresse, et des
difficultés scolaires.
-Clinique : La myotonie est rarement évidente avant 10 ans cependant on peut la recherché à
l’EMG, Elle est constant cliniquement après l’âge de 10 ans.Diminution de la force
musculaire, Pas de déformations articulaires sévères ou de retard mental, Certains enfants
présentent des troubles auditifs, des troubles intestinaux, La cataracte est tardive n’as jamais
été décrite avant l’âge de 10 ans. Le pronostic est d’autant plus sévère que le début est
précoce.
2-FORME DE L’ADULTE JEUNE (COMMUNE) :
-Habituellement, l’évolution est lentement progressive mais une dégradation rapide parfois à
la faveur d’une infection peut être observée.
-L’espérance de vie est grevée d’une mortalité accrue par cpc pulmonaires et cardiaques.
-Le pronostic dépend srtt du risque de mort subite (par trouble du rythme ou de conduction).
3-LA FORME CONGENITALE:
 Touche les nouveaux nés de mère atteint de dystrophie myotonique.
 Provoque le décès du nouveau-né dans 16 % des cas.
 Début anténatal : diminution des MAF, Hydramnios.
 On peut observer des pieds bots et d’arthrogrypose.
 Le nouveau-né se présente avec : hypotonie globale, faiblesse marquée des muscles de
la face, troubles de la succion et de la déglutition et une détresse respiratoire
 La principale cause de décès chez ces nouveau-nés est l’insuffisance respiratoire
aiguë.
 Un retard mental affecte au moins ⅔ de ces enfants.
 La myotonie clinique est toujours absente à la naissance, rarement détectable avant
l’âge de 5 ans mais constante après 10 ans.
 L’atteinte cardiaque est tardive, en grandissant les enfants présentent très souvent une
atteinte cardiaque avec prédominance des troubles de la conduction, asymptomatique.
 L’évolution de la maladie rejoint ensuite celle de la forme commune.
VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
 Dystrophie myotonique type II : PROMM (proximal myotonic myopathy)
 Myotonies congénitales (Thomsen et Becker)
 Paramyotonie d’Eulemburg
 Paralysies périodiques dyskaliemiques
 Pseudomyotonie : raideur musculaire pouvant passer pour une myotonie
 Syndrome de Schwartz-Jampel ou myotonie Chondrodystrophique.
VIII-PRISE EN CHARGE:
-Surveillance : détecter les atteintes pulmonaires, cardiaques, oculaires par bilans réguliers.
-Contre-indication médicale : bronchodilatateurs et adrénergiques, barbituriques et
benzodiazépines. Eviter le penthotal (anesthésie) et les curarisants
-Traitement de myotonie si plainte du patient Anti-arythmiques (stabilisateurs de membrane)
o MEXILETINE (MEXITIL) : 400 à 600 mg/j, surveillance cardiaque (CI:
bradycardie, BAV, IC, IR IH, Gss T1).E II : nausée, vomissements, sueurs, troubles du
transit, vertige somnolence, diplopie, hypertension, tremblements.
o PHENITOINE:100mg 2 à 3 fois/j. Surveillance hématologique : FNS.E II : aplasie
médullaire, faible risque tératogène, hirsutisme, hyperplasie gingivale, ataxie.
-Kinésithérapie régulière, mobilisation douce, massage, sport sans excès et respiratoire.
-Cardiopathie : anti-arythmiques, pacemaker…
-Douleurs : antalgiques.
-Traitement et prévention des infections.
-Appareillage évitant les déformations et attitudes vicieuses.
-Traitement cataracte : chirurgicale.