Prise en charge du Polytraumatisé

I. Introduction Epidémiologie
• 1ère cause de décès des sujets < 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique.
• 4000 morts en Algérie en 2009
• L’organisation de la PEC diminue la mortalité (27%)
• Importance de la prise en charge Préhospitalière.
• Cette prise en charge est multidisciplinaire.
Lésions touchant toutes les parties du corps : Tête rachis – Thorax – Abdomen - Bassin - membres
Définitions du polytraumatisé
*A la phase initiale : Un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou
fonctionnel, ou bien dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions existent.
*Après Bilan lésionnel : Patient atteint de deux lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital.
Mécanisme du polytraumatisé :
Mécanisme violent = polytraumatisme, même si l’examen
clinique est normal !  + Terrain
 Importance de l’analyse du mécanisme : AVP, Chute,
accident de travail, Accidents sportifs, Accidents dus au
terrorisme et banditisme
Mais en gl le Traumatisé est type AVP:
- Homme (70%) Jeune (15-34 ans, 50%)
- Véhicule léger ou 2 roues (80 %) Citadin (70%)
Facteurs favorisants : vitesse, alcool, toxiques, pas de ceinture
ou de casque
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS
deux phénomènes sont à l’origine des Lésions
- Choc Direct : Atteinte de l’organe sous-jacent. Ce que tout le monde recherche
- Lésions indirects : Décélération brutal  Ce que tout le monde oublie :
Le corps arrêté brutalement par un obstacle est soumis à une décélération qui génère une force gravitationnelle
négative.
Lors d’un AVP la tolérance à la décélération dépend : la vitesse initiale et de la durée de la décélération
Une décélération presque instantanée produit donc des lésions + importantes qu’une décélération progressive.
Ces déplacements internes sont source de lésions de tiraillement, de cisaillement ou d’écrasement des
zones de jonction des différentes structures (Tronc cérébral, isthme aorte, mésentère).
Un choc à 50 km/h est équivalent à une chute du 3 ème étage! On peut donc se tuer même à faible
vitesse !
Physiopathologie de l’état de choc : [l’hypoTA est l’ennemi du polytraumatisé]
 Vasoplégie : lésions du TC et de la moelle ; réactions inflammatoires (dues aux plaies asepsie !) ; drogues
anesthésiques
 Hypovolémie par spoliation sanguine
 Traumatisme cardiorespiratoire : contusion myocardique, hémopéricarde, hémopneumothorax
 Autres : insuffisance surrénalienne ; hypocalcémie…
Classes of hemorrhage
American College of Surgeons Advanced Trauma
Life Support (ATLS) classification of blood loss*
based on initial patient presentation. Table
reprinted with permission from the American
College of Surgeons
 Physiopathologie respiratoire

Physiopathologie cardio-circulatoire

Hypothermie
- Aggrave la mortalité
- Favorise la coagulopathie (pas de catalyse enzymatique)
- Aggrave l’Hypotension (↓dépolarisation diastolique lente bradycardie)
- Prolonge l’action des drogues Anesthésiques
 Impératif : Monitorer la T°

III. Principes du traitement de l’état de choc traumatique

- VV de gros calibre J14-J16 (il a perdu du sg rapidement il faut restituer rapidement)
- Remplissage par les cristalloïdes qui ne doit pas dépasser 1500 cc de cristalloïdes et ou colloïdes
- Emploi précoce de vasopresseurs : noradrénaline
- Réanimation volumique contrôlée
- Transfusion précoce de CGR, PFC, C Plaquettaires.
IV. Étapes de la prise en charge :
02 objectifs contradictoires : Bilan lésionnel précis et complet --- Eviter de retarder les interventions thérapeutiques
SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT = PEC PREHOSPITALIÈRE
- Secours primaires médicalisés et PEC des détresses.
- Notion de Golden Hour ou scoop and run (us) / Stay and play (eu)
PENDANT LE TRANSPORT
Mise en condition et surveillance
A L’ACCUEIL DES URGENCES : PEC HOSPITALIÈRE
- Bilan clinique radiologique biologique initial
- indications opératoires d’urgence
- bodyscanner
- réanimation
V. Prise en charge PréHospitalière doit
durer <60minutes
 02 objectifs
a/Score de triage : glasgow- MGAP- Vittel -
*MGAP  >23 est associé à >5% de mortalité
- Mécanisme
- Glasgow
- Age
- Pression artérielle
*Score de Glasgow
*Critères de Vittel
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité
du traumatisme, sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas par cas.

Le score de gravite le plus utilise et le plus performant en traumatologie est le Trauma Related Injury SeverityScore (TRISS).
b/ Diagnostic et prise en charge des détresses
-Désincarcération du blessé
-Evaluation clinique des grandes fonctions avec PEC des détresses (Hémodynamique, Respiratoire et neurologique).
-Immobilisation du rachis cervical avec un collier cervical : tout traumatisé crânien = traumatisé du rachis jusqu’à
preuve du contraire, Respect de la rectitude de l’axe tête cou tronc, installation sur un matelas coquille si transport
-Mise en place d’une sonde gastrique avec contre-indication de la voie nasale si traumatisme crânien ou maxillofacial.
-Voies d’abord veineuses de gros calibre : G16 – G14 ; sinon abord intra osseux
-Perfusion avec du SSI en 1 ère intention
-Réanimation volumétrique contrôlée : pas de remplissage dépassant les 1500 cc pour éviter l’hémodilution,
remplissage et vasopresseurs EN FCT DE L’HEMODYNAMIQUE  interet du monitorage
-Usage des catécholamines (type noradrénaline) si état de choc
-assistance ventilatoire – drainage thoracique, Intubation / Ventilation (estomac plein, état de choc, GCS < 8,
désincarcération difficile, sd algique, détresse respiratoire malgré O2 au masque et rachis Cervical)
-Immobilisation des fractures
-Pansement compressif si hemorragie, suture ou agrafage de toute plaie du scalp
-Analgésie
-ATBthérapie : amoxicille si fracture ouverte ou traumatisme pénétrant
-Lutter contre l’hypothermie

 dans les 3h
Acide tranexamique : anti fibrinolytique : bloque la fixation de la lysine sur la plasmine (responsable de fibrinolyse) ;
à faible dose : inhibiteur compétitif de la plasmine, à forte dose : non compétitif
Causes des Détresses Vitales
détresse circulatoire détresse respiratoire
- Hypovolémie, hémorragie - Traumatisme crânien avec coma profond
- Pneumothorax suffocant - Obstruction des VAS : corps étranger, fracture du
- Contusion myocardique pharynx
- Infarctus du myocarde - Pneumothorax ou hémopneumothorax
- Épanchement péricardique compressif - Traumatisme pariétal étendu
(tamponnade)
- Embolisation
- Lésions médullaires hautes
Réanimation Initiale
HYPOVOLEMIE HEMOSTASEVOIES HYPOXIE  DESOBSTRUCTION DES VAS
VEINEUSES P/CENTRALE (FEMORALE)  OXYGENATION avec MASQUE HAUT
REMPLISSAGE VASCULAIRE (SSI SANG)  DEBITINTUBATIONDRAINAGE
INOTROPES POSITIFS  CEINTURE THORACIQUE VENTILATIONSURVEILLANCE
PELVIENNE SURVEILLANCE (POULS, PA, (SPO2, CAPNOGRAPHIE)
DIURESE)
VI. PEC Hospitalière du Polytraumatisé : Nécessité d’un médecin superviseur (trauma team leader)
- Plateau Technique : Notion de Trauma Center
- Anesthésiste (ETO, Fibroscopie)
- Chirurgiens (Neuro, Thorax, Vasculaire)
- Radiologie (Echo, Angio, TDM, IRM)
- Radiologie Interventionnelle
- Laboratoire
- Hématologie
L’admission à l’hôpital permettra de :
- Traiter les détresses vitales : circulatoire, respiratoire et neurologique avec les objectifs précédents
- Monitorage du patient
- Bilan lésionnel chez un patient stabilisé et monitoré
- Transfert Directe au bloc si Urgence chirurgicale
DECISION A L’ARRIVEE : Bloc opératoire ? ou Salle de déchoquage ?
Indications opératoires urgentes
- Hémopéritoine évolutif.
- Hémopéricarde avec signes de tamponnade, hémothorax (volume supérieur à 1 500 ml )
- Plaie vasculaire extériorisée (cervicale ou des membres).
- Hématome intracrânien en particulier extradural (avec effet de masse),
- Délabrement majeur d’un membre (décision éventuelle d’amputation sur des critères précoces)
 - RX DU BASSIN : FRACAS Embolisation après Angiographie
 Au déchocage : Quatre périodes
1 Soins immédiats (15 min)
2 Bilan initial (30 min)
3 Bilan extensif (1-2 heures)
4 Ré-évaluation (24 heures)
1/ Soins immédiats (15 min)
- Voies aériennes
- Voies veineuses
- Cathétérisme artériel (a.radiale +svt)
- Bilan biologique
Insuffisance circulatoire à l’accueil du polytraumatisé
Les pièges :
- Choc obstructif (tamponnade et PNO compressif +++)
- Hémorragies extériorisées souvent sous-estimées (plaies du
cuir chevelu, épistaxis)
Réanimation Cardio-circulatoire : Estimation du saignement au niveau
d’une lésion traumatique au cours des 6 à 12 premières heures 
2/ Bilan Lésionnel radiologique Initial (30’)
Objectif : connaître les étiologies des détresses :

Biologie :
FNS
Groupase
TP TCK
GLYCEMIE
CALCEMIE
IONO
TGO TGP
LDH CPK
TROPONINES
LACTATES GDS
AMYLASE
3/ Bilan extensif 1-2h
 - Scanner corps entier et bilan os radiologique
La TDM doit être réalisée chez un patient stable sur le plan hémodynamique
TDM corps entier : LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN LESIONNEL
Obligatoire, améliore la mortalité en permettant le diagnostic de toutes les lésions
Pression Artérielle Invasive (état de choc hemorragique : principale cause de mortalité)
- Alarme, Continue, Fiable
- Prélèvements biologiques
- Monitorage initial de la Réanimation
- La mise en place de cathéters fémoraux, artériel (4F chez les femmes et 5F chez les hommes) et veineux
multivoies. Les deux cathéters sont placés sur le même membre inférieur le plus souvent à droite
- Scope, ETCO2, SPO2, Température
Monitorage biologique : Hb Ht TP, TCA, Plaquettes, Ionogramme sanguin, calcemie, Fct rénal
Agressions secondaires d’origine systémique A.C.S.O.S :
- Hypotension artérielle
- Hypoxémie
- Hypocapnie
- Hypercapnie
- HYPOGLYCEMIE
- Hyperglycémie
- Dysnatrémies : Na+
- Hyperthermie
- Acidose métabolique
Objectifs thérapeutiques de la réanimation cardiovasculaire d’un blessé grave au cours de la phase précoce
- Plaie vasculaire : Hypotension tolérée : 85 mmHg
- Traumatisme SNC ou trauma fermé : PAS optimisée :120 mmHg ; PAM : 80 à 100 mmHg
Sérum antitétanique et Vaccin antitétanique
Transfert du patient en USIEn Réanimation
- Sédation Analgésie des patients
- Ventilation Artificielle
- Stabilité hémodynamique
- Nutrition
- Antibiothérapie
- Anticoagulation
- Prévention de l’hémorragie de Stress
Principales lésions traumatiques habituellement« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé.

DAMAGE CONTROLE AND RESSUSCITATION

C’est la PEC des patients les plus choqués = les plus graves !Le concept
recouvre une stratégie de PEC du choc hémorragique centrée sur une
chirurgie de sauvetage minimaliste associée à une réanimation peropératoire
 Le mieux est l’ennemi du bien
Mortalité : 50 % la 1ère h, 30% dans les 6h et 20 % à distance
La gravite des lesions ne s’additionne pas mais se multiplie, en potentialisant leurs
consequences respectives. Le temps perdu ne se rattrape jamais.
Certaines associations lesionnelles peuvent necessiter des therapeutiques contradictoires,
imposant alors une priorisation des actions, avec des choix strategiques parfois difficiles.