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Adénopathies superficielles
T. Papo

Les adénopathies peuvent être asymptomatiques, uniques ou multiples, et survenir à tout âge. La hantise
du praticien est l’adénopathie révélatrice d’un cancer ou d’un lymphome. Une approche clinique
structurée et un panel simple d’examens complémentaires – dont la cytoponction ganglionnaire –
permettent de décider (ou non) du moment de la biopsie à visée histologique.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Adénopathies ; Cytoponction ; Cancer ; Lymphome

Plan • la notion de séjour en zone d’endémie parasitaire ;


• les antécédents médicaux et chirurgicaux proches et lointains
¶ Introduction 1 (cancer, lymphome, maladie vénérienne, exérèse d’un nævus,
infection oto-rhino-laryngologique [ORL], etc.) en recher-
¶ Analyse clinique élémentaire 1 chant particulièrement l’existence d’une dermatose prurigi-
Interrogatoire 1 neuse dans l’anamnèse ;
Examen physique 1
• la nature des traitements médicamenteux et soins dentaires
¶ Diagnostic 2 en cours, vaccinations récentes ;
Questions posées 2 • l’existence de signes généraux : asthénie, amaigrissement,
Tableaux cliniques 2 fièvre, sueurs nocturnes, prurit généralisé (en précisant sa
Diagnostic paraclinique 4 chronologie par rapport à la survenue de l’adénopathie).
¶ Conclusion 4
Examen physique
Il comporte quatre volets.
■ Introduction
Examen des aires ganglionnaires
Le diagnostic positif d’adénopathie superficielle est fait par la
palpation de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Un diamè- • Cervicales (sous-mentale, sous-mandibulaire, mastoïdienne,
tre supérieur à 1 cm est retenu comme pathologique, mais il prétragienne, parotidienne, rétromandibulaire, jugulocaroti-
s’agit d’un chiffre moyen défini arbitrairement. Ainsi, dans dienne sur toute la longueur des axes vasculaires, spinale,
certains territoires (inguinal), un ganglion physiologique mesure occipitale, sus-claviculaire).
jusqu’à 2 cm alors que la présence d’un ganglion infracentimé- • Axillaires sur un sujet assis ou debout, la main posée sur
trique en localisation sus-claviculaire gauche peut être l’épaule de l’examinateur qui racle la paroi thoracique de
alarmante. haut en bas.
• Sus-épitrochléennes sur un sujet au coude fléchi, l’examina-
teur palpant la gouttière située entre biceps et triceps, 3 cm
■ Analyse clinique élémentaire environ au-dessus de l’épitrochlée.
• Inguinales.
Interrogatoire • Rétrocrurales.
Les éléments dont le recueil doit être systématique compren- Caractéristiques des adénopathies
nent :
• l’âge, en sachant qu’une polyadénopathie cervicale haute • Date de début, mode d’installation et évolution (lente ou
persistante, en règle faite d’éléments de petite taille, est rapide, variable, etc.).
banale chez l’enfant. Une localisation carcinomateuse est • Taille, caractère isolé ou groupé.
surtout objectivée après 50 ans ; • Consistance.
• la nature des activités professionnelles ou de loisirs (travaux • Sensibilité, en sachant que la douleur ganglionnaire déclen-
manuels, de jardinage, chasse, contacts avec des animaux chée par l’absorption d’alcool, éventuellement accompagnée
domestiques, etc.) ; de signes transitoires locaux inflammatoires, voire généraux à
• la recherche par l’interrogatoire de facteurs de risque d’infec- type de flush, était considérée comme spécifique de la
tion par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; maladie de Hodgkin. En réalité, ce symptôme mystérieux

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(effet antabuse ?) a été rapporté dans la tuberculose, les Tableau 1.


lymphangites septiques, la sarcoïdose, les cancers, les lym- Diagnostic différentiel d’une adénopathie superficielle.
phomes non hodgkiniens, etc. Dans tous les territoires
• Mobilité par rapport aux plans adjacents.
- neurinome
• Caractère compressif, principalement des veines et des nerfs
- lipome
adjacents.
Il est souhaitable de colliger localisation et taille des gan- - fibrome
glions sur un schéma daté. Territoire cervical
- glande salivaire (parotide, sous-maxillaire, sublinguale), en sachant
Recherche d’une lésion dans le territoire qu’une atteinte mixte, salivaire et lymphatique, est possible
de drainage des ganglions concernés (Gougerot-Sjögren, sarcoïdose, VIH)
- kyste du tractus thyréoglosse
• Les aires cervicales drainent le territoire cutané de la face et - lymphangiome kystique sus-claviculaire
du cuir chevelu, la sphère ORL, la thyroïde. Les adénopathies - kystes branchiaux
sus-claviculaires drainent le médiastin. Le réseau lymphatique
- kystes dermoïdes
des viscères sous-diaphragmatiques aboutit au canal thoraci-
- grenouillette sus-hyoïdienne
que avec la localisation élective des adénopathies superficiel-
les correspondantes dans le creux sus-claviculaire gauche - anévrisme ou glomus carotidien (à ne pas biopsier !)
(ganglion de Troisier). - laryngocèle externe
• Les aires axillaires drainent les membres supérieurs, la paroi - tumeur thyroïdienne (parfois associée)
thoracique et les glandes mammaires. - tumeur musculaire
• Les aires inguinales et rétrocrurales drainent les membres - abcès des parties molles
inférieurs, les organes génitaux externes et la marge anale. - côte cervicale
Territoire axillaire
Recherche d’une atteinte lymphoïde - hidrosadénite (suppuration des glandes sudorales apocrines)
extraganglionnaire
Territoire inguinal
On recherche en particulier une hépato- ou splénomégalie, - hidrosadénite
une hypertrophie amygdalienne, voire une masse thymique - abcès froid
palpable dans la fourchette sternale. - hernie
Un examen physique complet comporte notamment : tou- - kyste du cordon
chers pelviens, examen des organes génitaux externes, examen - anévrisme artériel ou ectasie veineuse (à ne pas biopsier !)
endobuccal pour la recherche d’une lésion initiale, recherche du
signe de la houppe mentonnière. VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

■ Diagnostic ou dentaire et une tuberculose. Une adénopathie « froide » avec


fistulisation évoque une maladie infectieuse traînante, comme
Questions posées les « historiques » (Saint-Louis) écrouelles de la tuberculose qui
n’ont d’ailleurs pas disparu.
Plusieurs questions sont sous-jacentes au diagnostic d’adéno- Une adénopathie volumineuse, dure, indolore, fixée, adhé-
pathie. rente voire infiltrante est hautement évocatrice de malignité,
• S’agit-il ou non d’un ganglion lymphatique (en s’aidant qu’il s’agisse de syndrome lymphoprolifératif (Tableau 3), de
éventuellement d’une imagerie comme l’échographie) cancer, voire d’un syndrome myéloprolifératif en acutisation.
(Tableau 1) ? Une adénopathie cervicale est d’autant plus suspecte que bas
• L’atteinte du système lymphatique est-elle localisée ou située (sus-claviculaire).
généralisée ?
• Question essentielle, la pathologie en cause est-elle bénigne Polyadénopathie
ou maligne ?
• S’agit-il d’une atteinte primitive (syndrome lymphoproliféra- Dans un contexte aigu fébrile, elle fait évoquer d’abord chez
tif) ou secondaire (infection, maladie inflammatoire, cancer) un sujet jeune une mononucléose infectieuse, une primo-
du système lymphatique ? infection par le VIH, une toxoplasmose ou plus rarement une
Ainsi par exemple, dans une série de 543 patients adressés par infection à cytomégalovirus (Tableau 2). Les adénopathies de la
leur généraliste pour adénopathie, 17,5 % avaient une patholo- rubéole débordent rarement le territoire occipital. Une polyadé-
gie maligne (lymphome 11,4 %, métastase d’un cancer solide nopathie est plus souvent accompagnée d’une fièvre subaiguë
6,1 %). dans la brucellose, la syphilis secondaire ou la trypanosomiase
(séjour en zone d’endémie pour la maladie de Chagas). Le
syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (anticonvulsi-
Tableaux cliniques vants, sulfamides, etc.) peut aussi être responsable d’une
On distingue les adénopathies uniques ou groupées dans une polyadénopathie fébrile.
seule aire et les polyadénopathies. En l’absence de fièvre, une infection par le VIH doit être
systématiquement suspectée (syndrome lymphadénopathique).
Adénopathies uniques ou groupées Toute dermatose prurigineuse généralisée peut être responsable
d’une polyadénopathie. Une maladie systémique (lupus, poly-
Schématiquement, une adénopathie sensible, rouge, chaude, arthrite rhumatoïde, sarcoïdose) est plus rarement en cause. Le
mobile et molle ou un paquet douloureux de ganglions noyés syndrome de Gougerot-Sjögren doit être distingué pour son
dans une périadénite évoque une localisation infectieuse, dont le risque particulier d’évolution vers la malignité (lymphome B de
point de départ est à rechercher dans le territoire de drainage. La type mucosa associated lymphoid tissue [MALT]).
porte d’entrée est parfois évidente (morsure, plaie), mais peut Les syndromes lymphoprolifératifs, le plus souvent malins
être ancienne et passer inaperçue (germe banal, maladie véné- (Tableau 3), sont responsables de polyadénopathies, en contexte
rienne, maladie d’inoculation, leishmaniose, etc.) (Tableau 2). fébrile ou non. Les polyadénopathies malignes secondaires sont
Une adénopathie cervicale chronique peu inflammatoire doit surtout représentées par les métastases de carcinome, les
faire rechercher systématiquement une atteinte amygdalienne localisations ganglionnaires des leucémies myéloïdes (chronique

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Tableau 2.
Adénopathies infectieuses (d’après Swartz, 2000).
Agent infectieux Adénopathies Suppuration Adénopathies
responsable localisées généralisées
Bactériennes Streptocoque A + +
Adénite bactérienne Staphylocoque doré
Pharyngite Streptocoque A + ±
Anaérobies
Adénite tuberculeuse ou apparentée Mycobacterium tuberculosis + + +
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium kansasii
Brucellose Brucelles +
Leptospirose Leptospires +
Syphilis Treponema pallidum + +
Chancre mou Haemophilus ducreyi + +
Peste Yersinia pestis + +
Tularémie Francisella tularensis + +
Pasteurellose Pasteurella multocida +
Sodoku Spirillum minus +
Charbon Bacillus anthracis +
Morve Pseudomonas mallei + + +
Mélioïdose Pseudomonas pseudomallei + + +
Maladie de Lyme Borrelia burgdorferi +
Mycobactériose atypique Mycobacterium marinum +
Granulome vénérien Chlamydia trachomatis + + +
Fièvre boutonneuse méditerranéenne Rickettsia conorii +
Fièvre fluviale japonaise Rickettsia tsutsugamushi +
Rickettsiose vésiculeuse Rickettsia akari +
Maladie des griffes du chat Bartonella henselae + +
Maladie de Whipple Tropheryma whippelii +
Granulomatose septique familiale Multiples + +
Mycotiques
Histoplasmose américaine Histoplasma capsulatum +
Histoplasmose africaine Histoplasma duboisii +
Coccidioïdomycose sud-américaine Paracoccidioides brasiliensis +
Sporotrichose Sporotrichum schenckii +
Virales
Rougeole Paramyxovirus +
Rubéole Paramyxovirus + +
Mononucléose infectieuse Virus d’Epstein-Barr + +
Infection à cytomégalovirus Cytomégalovirus +
Dengue Arbovirus +
Fièvres hémorragiques virales africaines Arénavirus +
Fièvre hémorragique avec syndrome rénal Virus de Hantaan +
Herpès génital Herpes simplex virus-2 + +
Pharyngites Rhinovirus
Adénovirus +
Herpes simplex virus-1 +
Influenza
Coxsackie
Sida VIH + +
Parasitaires
Kala-azar Leishmania donovani + +
Trypanosomiase africaine Trypanosoma brucei + +
Maladie de Chagas Trypanosoma cruzi +
Toxoplasmose Toxoplasma gondii + +
Filarioses lymphatiques Wuchereria bancrofti +
Brugia malayi
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; sida : syndrome de l’immunodéficience acquise.

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Tableau 3. (Hodgkin en particulier) dont l’évolution initiale peut être


Principaux syndromes lymphoprolifératifs. variable, entrecoupée de poussées et d’involutions spontanées
Maladie ou lymphome de Hodgkin des adénopathies.
• Une cytoponction préalable se justifie théoriquement
Lymphomes non hodgkiniens dont LLC et macroglobulinémie
de Waldenström d’emblée, soit pour affirmer rapidement la nature lymphati-
que de la masse et éventuellement fournir un dépistage
Syndromes lymphoprolifératifs dits atypiques :
immédiat d’un processus tumoral, soit pour ponctionner une
- lymphadénopathie angio-immunoblastique (en réalité LNH-T) collection purulente (mise en culture). La ponction est
- maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire, infiltrat supérieure à l’empreinte (cf. infra) pour la préservation et
plasmocytaire polyclonal) donc l’analyse de cellules ganglionnaires intactes. Sa rentabi-
Leucémie aiguë lymphoblastique lité est haute en cas de métastase de cancer épithélial, car le
À part : constat de cellules d’origine non lymphoïde est facile. Elle ne
Maladie de Rosai-Dorfman (histiocytose sinusale massive)
permet aucunement l’étude du tissu ganglionnaire (histologi-
que). Deux limites de la ponction méritent d’être soulignées :
Maladie de Kikuchi (lymphadénite nécrosante subaiguë)
d’une part la difficulté de l’analyse cytologique en microsco-
Maladie de Kimura (hyperplasie folliculaire et veinulaire, pie optique qui explique que sa valeur soit « hautement
hyperéosinophilie) dépendante de l’observateur » ; d’autre part, sa fréquente
Pseudotumeur inflammatoire (tumeur myofibroblastique) négativité même en cas de pathologie maligne qui s’explique
LLC : leucémie lymphoïde chronique ; LNH-T : lymphome non hodgkinien de par la possibilité de nécrose du matériel ou le caractère focal
type T. des lésions. La difficulté (voire l’impossibilité) inhérente à
certains diagnostics cytologiques différentiels, entre hyper-
plasie bénigne et lymphome folliculaire par exemple, est un
Tableau 4.
autre problème, en partie contourné par l’utilisation de
Bilan complémentaire ambulatoire minimal d’adénopathie(s) sans cause
l’immunophénotypage en cytométrie de flux, de l’immuno-
locale évidente.
cytochimie, de l’hybridation in situ ou de la polymerase chain
Numération-formule sanguine avec plaquettes reaction (PCR). La ponction a donc l’intérêt de sa faisabilité et
Électrophorèse des protides sanguins, C reactive protein de sa rapidité d’interprétation. En pratique, même positive et
Transaminases, LDH a fortiori négative, elle est le plus souvent complétée par la
biopsie chirurgicale.
Sérologies toxoplasmose, primo-infection EBV, VIH, syphilis
• Toute adénopathie inexpliquée et durable plus de 1 mois doit
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faire l’objet d’une biopsie chirurgicale à visée diagnostique.
Radiographie pulmonaire Cette « règle d’or », même si elle peut être assouplie par la
Échographie abdominale possibilité d’un diagnostic cytologique de bonne qualité après
Ponction ganglionnaire (à discuter) ponction, reste opérante en pratique clinique. Le chirurgien
et le médecin doivent décider de l’exérèse complète du
LDH : lacticodéshydrogénase ; EBV : Epstein-Barr virus ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine. ganglion le plus volumineux dans une polyadénopathie. On
évite dans la mesure du possible la biopsie d’un ganglion
inguinal, en raison de la rentabilité inférieure de la biopsie
ou aiguë) et de l’hématopoïèse extramédullaire de la splénomé- dans cette zone et du risque de lymphœdème définitif du
galie myéloïde. membre. Rarement la biopsie peut s’accompagner de lésion
Il faut noter la possibilité d’atteinte mixte ; ainsi dans la nerveuse : adénopathies périparotidiennes et nerf facial,
pathologie liée au VIH, l’adénopathie peut être le siège de ganglions cervicaux postérieurs et nerf spinal accessoire. En
l’infection virale mais aussi d’une infection opportuniste, d’un cas de ganglions de taille égale, la biopsie s’effectue par ordre
sarcome de Kaposi, d’une maladie de Castleman, voire d’un de préférence décroissant en situation sus-claviculaire,
lymphome. cervicale, axillaire, épitrochléenne et inguinale. Le ganglion
L’existence d’une splénomégalie associée indique la générali- doit être coupé dans son plus grand axe pour donner lieu à
sation de l’atteinte lymphoïde, surtout en cas d’infection virale, une apposition sur lame de la tranche de section (empreinte),
dans les mycobactérioses disséminées, le lupus, la sarcoïdose et lisible en quelques minutes ou heures selon le colorant
les syndromes lymphoprolifératifs. En réalité, la présence d’une utilisé. Le ganglion est alors destiné, selon une demande
splénomégalie est relativement rare, objectivée dans moins de explicite du médecin, aux laboratoires d’anatomopathologie
10 % des cas de polyadénopathie. accompagné des empreintes, et de bactériologie, principale-
Enfin, certaines localisations seraient particulièrement ment pour mise en culture. En ce qui concerne l’étude en
évocatrices. Les adénopathies épitrochléennes sont classique- anatomopathologie, il est indispensable de mentionner au
ment évocatrices de la sarcoïdose et de la syphilis, mais se chirurgien qu’une partie doit être acheminée rapidement
rencontrent aussi dans la mononucléose infectieuse et dans les dans une compresse stérile imbibée de sérum physiologique
syndromes lymphoprolifératifs. L’atteinte occipitale préféren- pour congélation et l’autre partie dans un fixateur classique
tielle de la mononucléose infectieuse, de la syphilis, de la (liquide de Bouin ou formol tamponné). La rentabilité de la
toxoplasmose et de la rubéole accompagnerait aussi la très rare biopsie ganglionnaire, classiquement de l’ordre de 50-60 %,
maladie de Kikuchi (lymphadénite nécrosante non suppurée). n’a pas été étudiée depuis l’avènement des nouvelles techni-
ques d’immunohistochimie et de biologie moléculaire.
Diagnostic paraclinique
Sans détailler les investigations utiles (Tableau 4) à la recher-
che d’une cause ou à la visualisation d’adénopathies profondes, ■ Conclusion
trois principes méritent d’être soulignés.
• Avant d’engager une enquête paraclinique, il faut savoir Le plus souvent, les adénopathies sont transitoires chez un
proposer une simple surveillance de 3 semaines à un sujet sujet jeune ou localisées dans le territoire de drainage d’une
jeune qui présente une adénopathie récente d’allure bénigne lésion patente. En dehors de ces situations évidentes, une
susceptible de régresser spontanément ou sous l’influence approche clinique et paraclinique rigoureuse doit permettre de
d’un traitement antibiotique. Ce principe doit être as- décider de la biopsie chirurgicale à visée diagnostique pour
soupli par la connaissance de véritables lymphomes malins écarter une infection, un cancer ou un lymphome.

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Pour en savoir plus Habermann TM, Syeensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000;
75:723-32.
Rousset H, Vital-Durand D, Dupond JL. Diagnostics diffıciles en médecine
interne (vol 4). Paris: Maloine; 1999 (p. 9-24). Schafernak KT, Kluskens LF, Ariga R, Reddy VB, Gattuso P. Fine-needle
Bazemore AW, Smucker DS. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam aspiration of superficial and deeply seated lymph nodes on patients
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Brown JR, Skarin AT. Clinical mimics of lymphoma. Oncologist 2004; Cytopathol 2003;29:315-9.
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T. Papo, Professeur (thomas.papo@bch.aphp.fr).


Médecine interne, Hopital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75017 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Papo T. Adénopathies superficielles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-0180,
2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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